Captulo

40

Sndrome de Bays, un sndrome

nuevo: bloqueo interauricular
avanzado asociado con arritmias
supraventriculares

OBJETIVOS

Adrin Baranchuk, MD, FACC, FRCPC

Diego Conde, MD
Antoni Bays de Luna, MD, FESC, FACC

Describir la asociacin entre el trastorno de conduccin interauricular detectado en el ECG convencional

de 12 derivaciones y las taquiarritmias supraventriculares. Describir la fisiopatologa, mecanismos, tipos y
clasificacin y asociacin con fibrilacin auricular y
aleteo atpico.

RESUMEN
El bloqueo interauricular (BIA) puede ser parcial (P 120
ms) o avanzado (P 120 ms y morfologa en derivaciones
II, III, aVF). El BIA avanzado es un trastorno de conduccin
que se asocia muy a menudo con el desarrollo de arritmias
supraventriculares, fundamentalmente, aleteo atpico y
fibrilacin auricular (FA), como bien lo describiera a fines
de la dcada del 70 el Dr. Bays de Luna. Sus fundamentos fisiopatolgicos demostrados por electrocardiografa de
superficie y vectocardiografa fueron luego confirmados por
mapeo endocrdico, tanto en estudios animales como en
humanos. Postulamos el uso del epnimo sndrome de Bays
en reconocimiento al gran electrocardiografista cataln, uno
de los grandes maestros de la especialidad, con gran influencia en la cardiologa latinoamericana.
INTRODUCCIN
Las evidencias anatmicas sobre la existencia de fibras que
conectan ambas aurculas, data de principios del siglo XX.

Sin embargo, existan muy pocos estudios sobre alteraciones de la conduccin a nivel auricular, al mismo tiempo que
los libros de texto no mencionaban a estos trastornos como
independientes de otras entidades diferentes, e incluso no
haba unificacin de criterios con respecto a la terminologa
y definiciones de los mismos. En el ao 1979 se public un
artculo en la Revista Espaola de Cardiologa donde el Dr.
Bays de Luna propuso que los trastornos de la conduccin
a nivel auricular podran dividirse en bloqueos intraauriculares e interauriculares (BIA). Estos ltimos deberan clasificarse, a su vez, en bloqueos parciales y avanzados.
En el BIA parcial el retraso existira en la zona del haz
de Bachmann pero el estmulo avanzara lentamente por
el mismo, lo que originara una onda P 120 ms pero sin
componente negativo final en las derivaciones inferiores.
En el BIA, avanzado el estmulo, queda bloqueado en la
zona media-alta yuxtaseptal por donde discurre el Haz de
Bachmann y la despolarizacin de la aurcula izquierda se
produce por la estimulacin a partir de la parte media-baja
de la aurcula derecha (seno coronario y en menor parte por
la fossa ovallis) con una direccin retrgrada caudocraneal,
generando tambin una onda P 120 ms pero con un componente negativo final de la onda P en las derivaciones inferiores (P positiva/negativa) (Figura 40-1). Desde entonces,
esta clasificacin prevaleci y comenz a ser universalmente
utilizada, sin embargo no todos los mdicos, ni an los cardilogos, manejan con precisin las definiciones electrocardiogrficas, ni las consecuencias clnicas de la distorsin de
la onda P que acompaan al sndrome de Bays. El objetivo
de este captulo es revisar la evolucin histrica de este sn559

ELECTROCARDIOGRAFA CLNICA - DE LO BSICO A LO COMPLEJO

drome, clarificar la fisiopatologa del mismo y revisar los

ltimos y ms recientes estudios sobre esta entidad.
Esquema de la activacin auricular

Asa de P en el PF

Onda P en el PF

Y
A
Activacin normal

X
0,10 s

Y
B
Bloqueo
interauricular parcial

X
0,12 s

Y
C
Bloqueo interauricular
avanzado

X
>0,12 s

Y
D

Probable bloqueo
interauricular derecho

Figura

40-1

0,12 s

A: diagrama de la conduccin auricular en condiciones

normales; B: en el bloqueo parcial interauricular; C: en el
bloqueo avanzado interauricular con conduccin retrgrada
auricular izquierda; D: y probable bloqueo intraauricular.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE BIA AVANZADO

En 1985, el Dr. Bays de Luna y su equipo analizaron 81
000 electrocardiogramas de superficie (ECG) en un hospital general entre 1974 y 1982 determinando que la prevalencia de BIA avanzado era del 0,1%, mientras que cuando
se tuvieron en cuentan solo los pacientes con enfermedad
valvular o miocardiopata la prevalencia ascenda al 2%. La
mayora de los pacientes con valvulopata y miocardiopata ( 65%) tenan imagen de BIA parcial porque muchos
presentaban crecimiento auricular izquierdo; en esta situacin, el retraso de la conduccin interauricular forma parte
del diagnstico del agrandamiento auricular. Este trabajo
utiliz el ECG de superficie, el vectorcardiograma (VCG)
en 35 pacientes y el ECG con derivaciones ortogonales
en otros 29 pacientes. Estos grupos fueron comparados
con otros dos grupos controles, uno con cardiopata (30
pacientes) y otro sin cardiopata (25 pacientes). Este trabajo
muestra, al igual que los trabajos de Waldo y colaboradores
previamente (en un modelo canino), que en los casos con
BIA avanzado (Figura 40-1), la despolarizacin auricular
izquierda se diriga en direccin retrgrada y caudocraneal.
Esto explica la presencia de una onda P en derivaciones
II, III y aVF. La segunda parte de la activacin dirigida de
forma caudocraneal est dirigida a -30 o ms, de forma que
el BIA avanzado puede ya diagnosticarse si hay P en III y
aVF y en II hay una onda P nica corta, seguida de una lnea
isoelctrica (Figuras 40-2 y 40-4).
560

Figura

40-2

Con un electrocardigrafo de tres canales se puede medir

muy fcilmente la relacin exacta de la onda P. Se mide desde
el inicio de la onda, visto en el canal que aparece antes, hasta
el final de la misma en cualquiera de los tres canales. En este
ejemplo se ve bien cmo la segunda parte de las ondas P
en derivacin II es isodifsica, porque el eje de la segunda
porcin de la onda P est alrededor de -30.

Hasta ese momento, muchos autores cuando hacan referencia al bloqueo interauricular avanzado implcitamente
incluan el concepto de agrandamiento auricular izquierdo
(AAI). Sin embargo la sensibilidad del ECG para detectar
AAI en presencia de BIA avanzado es del 75%. El ECG
tuvo una sensibilidad mayor al VCG, 75% frente a 56%,
utilizando el ecocardiograma como Gold Standard para el
diagnstico de AAI.
ASOCIACIN DE LOS BIA CON ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Algunos aos despus, el Dr. Bays de Luna public un nuevo
trabajo donde compar 16 pacientes con BIA avanzado portadores de diferentes cardiopatas, con un grupo control de
iguales caractersticas clnicas y ecocardiogrficas pero con
BIA parcial (P 120 ms sin onda P en II, III, aVF). A todos

Captulo 40 - Sndrome de Bays, un sndrome nuevo: bloqueo interauricular avanzado asociado con arritmias supraventriculares

>0,12 s

-60

220

EA
I

I
ADA

120

II

ADB

III

QRS

p
a

+ 60

0,12 mV

Figura

40-3

Figura

40-4

PF

PSD

PH

Arriba: onda P en II, III y aVF tpico de bloqueo interauricular (BIA) avanzado por bloqueo en el haz de Bachman, con conduccin retrgrada
a la aurcula izquierda. Obsrvese cmo se puede medir el P y el ngulo entre la direccin de activacin en la primera y segunda porcin
de la onda P. A la derecha, los registros esofgicos ECG (EA) y los registros endocavitarios (ADA: aurcula derecha alta; ADB: aurcula derecha
baja) demuestran que el estmulo elctrico va de arriba hacia abajo primero (ADA-ADB) y despus hacia arriba (ADB-EA). Abajo: morfologa
del asa de la onda P en los tres planos, con la inscripcin de la segunda porcin dirigida hacia arriba. PF: plano frontal; PH: plano horizontal;
PSD: plano septal derecho.

ECG tpico de bloqueo avanzado interauricular (P en II, III y aVF con una duracin >120 ms) en un paciente con cardiopata isqumica. En
la imagen ampliada se puede ver el comienzo de P en las tres derivaciones.

561

ELECTROCARDIOGRAFA CLNICA - DE LO BSICO A LO COMPLEJO

los pacientes se les realiz estudios Holter mensualmente.

El 93,7% de los pacientes con BIA avanzado presentaron en
el seguimiento a 30 meses taquicardias supraventriculares,
mientras que solo las padecieron el 27,7% de los pacientes del grupo con BIA parcial (p<0,01) (Figura 40-5). Al
mismo tiempo que el grupo con BIA avanzado present
mayor incidencia de extrasstoles supraventriculares (75%)
en comparacin al grupo control con BIA parcial (16,6%)
con una alta significancia estadstica (p <0,01). Basados en
los hallazgos del Dr. Bays, otros investigadores se abocaron
a la tarea de demostrar la asociacin del BIA con distintos
eventos clnicos. Ms tarde, se public una revisin del tema
en Europace y un artculo que demostraba que posiblemente
el tratamiento antiarrtmico en pacientes con BIA avanzado
y sin evidencia de arritmia previa prevendra su aparicin.
Un estudio de semejantes caractersticas, pero con una serie
ms larga, debera realizarse para confirmar estos resultados,
lo cual abrira un nuevo campo al tratamiento preventivo de
las arritmias.

1,0
0,9

Grupo control

0,8

Libres de TSV

0,7
0,6
0,5
p <0,0001

0,4

Grupo de bloqueo
interauricular avanzado

0,3
0,2
0,1
0

Figura

40-5

12 16 20 24 28 32
Seguimiento

Los pacientes con bloqueo interauricular avanzado y

activacin retrgrada de la aurcula izquierda presentan
muchas ms arritmias paroxsticas supraventriculares
durante el seguimiento, que los pacientes del grupo control
con las mismas caractersticas clnicas y ecocardiogrficas
(reproducida con permiso).

Agarwal, del grupo de Spodick, public un estudio donde

compararon dos grupos (308 pacientes cada uno). Un
grupo presentaba fibrilacin auricular de novo y el grupo
control que continuaba en ritmo sinusal ajustado por edad
y sexo, lo que determin que la prevalencia de BIA (sin cla562

sificarlo) en un 52% en el grupo con nueva FA frente a 18%

en el grupo con ritmo sinusal (p <0,001) en un seguimiento
a 16 meses sin especificarse, si el BIA era parcial o avanzado.
Ariyarajah (nuevamente el mismo grupo) demostr en 66
pacientes con diagnstico de probable accidente cerebrovascular, definido por tomografa computada o resonancia
magntica nuclear y la evaluacin de un neurlogo, que
aquellos que presentaban BIA en el ECG tenan una probabilidad mayor de presentar AAI o trombo en la aurcula
izquierda (OR: 7,44; 95%; CI: 2,162-25,61; p <0,001; r =
0,3). La visin del grupo, comandado por el grupo del Dr.
Spodick, fue recientemente publicada en un estupendo
trabajo de revisin coordinado por el Dr. Baranchuk de
reciente aparicin en un volumen especial del Current
Cardiology Reviews.
Bloqueo interauricular en el ao 2015 - a la
bsqueda de un consenso
Los bloqueos interauriculares, por analoga con otros tipos
de bloqueos (sinoauricular, auriculoventricular) pueden ser
clasificados como de primer grado (parcial), de segundo
grado (bloqueo transitorio interauricular o aberracin auricular), o de tercer grado (avanzado) (vase Figura 40-1).
Nuestro grupo en Canad, que ha iniciado una serie de
estudios sobre esta entidad, utiliza el trmino parcial para
los casos de onda P 120 ms y avanzado cuando adems, la
onda P es en las derivaciones II, III y aVF. (Figura 40-3).
El bloqueo llamado de segundo grado equivaldra a un tipo
de aberrancia auricular.
A pesar de estos contundentes hallazgos y publicaciones,
an persista una importante diversidad a la hora de concordar definiciones, fisiopatologa y, fundamentalmente, un
acuerdo en la asociacin con arritmias supraventriculares.
Esto motiv al Dr. Bays a coordinar un consenso internacional sobre BIA que fue publicado en 2012 en el Journal
of Electrocardiology. Dicho consenso, determin que el BIA
cumple con los 3 criterios que definen un patrn electrocardiogrfico como bloqueo o deterioro de la conduccin:
a. El patrn del ECG puede aparecer de forma transitoria,
y puede cambiar de forma brusca o progresiva a formas
ms avanzadas
b. El patrn del ECG puede aparecer sin estar asociado con
otros procesos patolgicos como el agrandamiento de
cavidades cardacas, isquemia, aunque en muchos casos,
una o ms de estas condiciones pueden coexistir
c. El patrn electrocardiogrfico puede ser reproducido
experimentalmente en modelos animales.
En cuanto a la reproducibilidad, estudios experimentales
han demostrado que al cortar el haz de Bachmann se produce

Captulo 40 - Sndrome de Bays, un sndrome nuevo: bloqueo interauricular avanzado asociado con arritmias supraventriculares

un patrn en el ECG de superficie con una onda P >120 ms

y de morfologa bifsica () en las derivaciones inferiores;
idntico al encontrado en los estudios clnicos por Bays
de Luna. Tambin se ha demostrado que un retraso de la
conduccin interauricular, sin afectar la conduccin auriculoventricular, puede ocurrir despus de la ablacin a lo largo
del tabique auricular derecho produciendo un bloqueo de la
conduccin interauricular con aumento de la duracin de la
onda P a valores iguales o mayores a 120 ms.
Todos estos hallazgos previamente publicados, utilizando
ECG y VCG, fueron ulteriormente validados de manera invasiva a travs del mapeo endocrdico. Sin embargo, los electrofisilogos invasivos debemos tener presente la gran ayuda
que produce una adecuada lectura del ECG de superficie, y
aplicar este conocimiento durante los procesos invasivos.
Contribuciones de la escuela canadiense
Recientemente, hemos publicado distintas series que analizan el rol del BIA en la prediccin de FA. Uno de estos trabajos tuvo como objetivo determinar si el BIA avanzado era
predictor de FA recurrente en el seguimiento a 1 ao de 61
pacientes, luego de haber sido sometidos a una cardioversin
farmacolgica debido a una FA paroxstica. Los hallazgos
arrojaron como resultado que los pacientes con FA recurrente
al ao tenan BIA avanzado en el 90% de los casos; p <0,001,
persistiendo el BIA como una variable altamente predictora
de recurrencia de FA en el anlisis multivariado.
Otro de nuestros trabajos incluy 100 pacientes sometidos a una ablacin de FA, el cual demostr una fuerte asociacin entre BIA avanzado y recurrencia de FA posprocedimiento al ao de seguimiento. Esta informacin, no solo
convalida la asociacin entre BIA avanzado y FA, sino que,
por lo tanto, el uso del epnimo de sndrome de Bays propuesto por nuestro grupo, sino que brinda al electrofisilogo
invasivo una herramienta de uso rpido y muy econmica
(el ECG de superficie) que le permite estimar el riesgo de
recurrencia de FA luego de una ablacin exitosa. En este trabajo, postulamos que frente a la presencia de BIA avanzado,
la sola desconexin de las venas pulmonares puede no ser
suficiente para eliminar la FA, y que ablaciones ms extensas
atacando el sustrato anatmico pudieran ser necesarias.
En otra poblacin sometida a ciruga de revascularizacin
miocrdica, nuestro objetivo fue determinar la prevalencia
de BIA y su posible asociacin con el desarrollo de FA en
el posoperatorio inmediato. Los resultados de este estudio
demostraron una alta prevalencia de BIA en el grupo sometido a revascularizacin miocrdica electiva; sin embargo,
no encontramos una asociacin entre BIA y FA posoperatoria. Estos hallazgos no nos sorprendieron, ya que en una
ciruga cardaca y en su posoperatorio inmediato inter-

vienen muchsimas variables que pudieron diluir el valor

predictivo del BIA, como puede ser el tipo de cardioplejia
utilizado, la duracin del tiempo de bomba, la temperatura
auricular, etc.
En un subestudio del trabajo multicntrico FECHA
(Fragmented ECG in patients with Chagas cardiomyopathy,
del cual participaron varios centros de la Argentina y
Latinoamrica) determinamos que existe una fuerte asociacin entre BIA avanzado y nuevo desarrollo de FA en
una poblacin de pacientes chagsicos con miocardiopata
avanzada, portadores de cardiodesfibrilador automtico
implantable. El BIA avanzado tambin se asoci con un
incremento significativo de las terapias inapropiadas debido
a FA. Este trabajo aporta una invaluable contribucin al
entendimiento de la fisiopatologa del dao estructural auricular en la enfermedad de Chagas. Al mismo tiempo, sirve
para explicar una de las comorbilidades poco estudiadas en
esta entidad, que es la alta prevalencia de accidente cerebrovascular. Es posible, que la alteracin de la conduccin auricular contribuya al sustrato anatomoelctrico del desarrollo
de FA, y que la misma sea responsable del accidente cerebrovascular criptognico. Resta continuar investigando, si los
cambios de conduccin elctrica auricular preceden o no,
a las alteraciones clsicas de la conduccin ventricular que
se observan en la enfermedad de Chagas (bloqueo de rama
derecha + bloqueo fascicular anterosuperior). Al momento
de escribir este captulo nos encontramos diseando un estudio para determinar la relacin temporal del BIA con respecto
de los trastornos de conduccin intraventricular.
IMPLICACIONES CLNICAS
Existe suficiente evidencia la cual est siendo confirmada
con trabajos ms amplios, que una vez instaurado el sndrome de Bays, la posibilidad de que la cardioversin
(farmacolgica, elctrica o por ablacin) sea exitosa se
reduce drsticamente y aumentan las recidivas, incluso
si se acompaa de tratamiento antiarrtmico adecuado.
Por otra parte, la ablacin de la arritmia auricular es en
estos casos mucho ms difcil y compleja, porque en
general la aurcula izquierda presenta fibrosis extensa y
hay muchas zonas que pueden servir de sustrato para un
aleteo atpico o una FA. En estos casos lo ms aconsejable
es tener al paciente anticoagulado y con la frecuencia ventricular media controlada. Sin embargo, ablaciones extensivas corrigiendo el sustrato, siguen estando indicadas.
Adems, ante un paciente valvular o con una miocardiopata que presente signos electrocardiogrficos en ritmo
sinusal, de BIA avanzado, debe practicarse una buena
anamnesis y realizar un registro de Holter, buscando si
el paciente ya ha sufrido crisis de arritmias paroxsticas
563

ELECTROCARDIOGRAFA CLNICA - DE LO BSICO A LO COMPLEJO

(sndrome de Bays). En dicho caso, el tratamiento antiarrtmico enrgico estara recomendado.

CONCLUSIONES

PUNTOS CLAVE

La evidencia que el BIA avanzado representa un sustrato

anatomoelctrico para el desarrollo de arritmias supraventriculares, como bien lo describi a fines de la dcada de los
aos 70 el Dr. Bays de Luna, lo cual se ha confirmado en

estudios mltiples posteriores, nos ha llevado a postular que

esta asociacin (BIA avanzado + arritmia supraventricular,
predominantemente aleteo atpico y FA) debiera conocerse
con el epnimo de sndrome de Bays.
Invitamos a los estudiantes a aprender tempranamente
este sndrome, y a los colegas que puedan beneficiarse de la
lectura de este captulo, a utilizar el epnimo de sndrome
de Bays, para describir la asociacin entre BIA y arritmias
supraventriculares.

El bloqueo interauricular (BIA) puede ser parcial (P 120 ms) o avanzado (P 120 ms y morfologa en derivaciones II, III, aVF).
Los bloqueos interauriculares, por analoga con otros tipos de bloqueos (sinoauricular, auriculoventricular) pueden
ser clasificados como de primer grado (parcial), de segundo grado (bloqueo transitorio interauricular o aberracin
auricular), o de tercer grado (avanzado).
Existe suficiente evidencia de que una vez instaurado el sndrome de Bays, la posibilidad de que la cardioversin
(farmacolgica, elctrica o por ablacin) sea exitosa se reduce drsticamente y aumentan las recidivas, incluso si se
acompaa de tratamiento antiarrtmico adecuado.
La ablacin de la arritmia auricular es en estos casos mucho ms difcil y compleja.

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