ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover Hbitos de Vida y Trabajo

Saludables.
Esta informacin ser manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
No deje espacios en blanco
DATOS GENERALES
FECHA
12/07/2014
NOMBRE
Jairo Rodriguez
NOMBRE DE LA EMPRESA SOMECIN LTDA
CIUDAD:CARTAGENA
SEXO:M
HOMBRE X
MUJER
EDAD (aos) 40
ESTATURA. (m) 1.72
PESO (k) 64
IMC:
OFICIO ACTUAL
ASISTENTE
ACTIVIDAD QUE REALIZA: MANEJO DE FACTURAS Y CORREO
ELECTRONICO
TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL

AOS 1 Y
MEDIO

MESES

DEPENDENCIA

Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en

blanco
1. EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1.1 Enfermedades del corazn?
1.2 Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
1.3Diabetes (azcar alta en la sangre)?
1.4Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
1.5 Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
lupus, reumatismo, osteoporosis?
1.6Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco,
compresin de races nerviosas, citica, escoliosis o fractura?
1.7 Enfermedades digestivas?
1.8 Enfermedades de la piel?
1.9 Alergias en piel o vas respiratorias?
1.10Trastornos de audicin?
1.11Alteraciones visuales?

NO
X
X
X
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X
X
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X
X
X

ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

2. EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS

SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
2.1 Hipertensin arterial o tensin alta?
2.2 Colesterol o Triglicridos elevados?

3. HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS

ULTIMOS 6 MESES?
3.1Dolor en el pecho o palpitaciones
3.2 Ahogo o asfixia al caminar
3.3Tos persistente por ms de 1 mes
3.4Prdida de la conciencia, desmayos o alteracin del equilibrio

4. TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O

COSTUMBRES?
4.1Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
4.2Toma bebidas alcohlicas semanal o quincenalmente (no importa
la cantidad)
4.3 Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol,
ftbol, tenis, squash, ping pong, beisbol, otros mnimo 2 veces al
mes?
4.4 Realiza actividad fsica o deporte menos de 3 veces por semana?

SI

5. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6

MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN
MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
5.1 Enfermedades de los msculos, tendones y ligamentos como
desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
5.2 Enfermedades de los nervios (sndrome del tnel del carpo u otros)
5.3. Fracturas
6. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES?
5.1 sufre de amputaciones en los brazos y/o piernas?
5.2 Acortamiento de una pierna?
5.3Hernias (inguinal, abdominal)?
5.4 Vrices en las piernas
7HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS,
PIES O PIERNAS?
7.1 Adormecimiento u hormigueo?
7.2 Disminucin de la fuerza?
7.3 Dolor o inflamacin?

SI

8.DURANTE SU TRABAJO SIENTE

NO
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NO
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X
NO
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NO

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SI

NO
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SI

NO
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SI

NO

ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

8.1 Dolor en el cuello

8.2 Dolor en los hombros
8.3Dolor en los codos, muecas o manos
8.4Dolor en la espalda
8.5Dolor en la cintura
8.6Dolor en las rodillas, tobillos o pies
8.7 El dolor aumenta con la actividad
8.8 El dolor aumenta con el reposo
8.9 El dolor es permanente
9. ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
9.1 Dificultades para dormirse (insomnio)?
9.2 Necesidad de estar solo y desinters por las cosas?
9.3 Cansancio, aburrimiento o desgano?
9.4 Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
9.5 Consumo de algn medicamento para los nervios o para dormir?
9.6 Siente que no puede manejar los problemas de su vida?
9.7 Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos
intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?
9.8 Tiene dificultad en la comunicacin con sus compaeros y jefes?
9.9 Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
9.10 Tiene problemas con sus familiares?

X
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X
X
X
X
X
X
X
SI

HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO ___X__

CUAL?
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBSERVACIONES:
El dolor en la espalda es posiblemente causado por la postura en la que
desarrolla sus actividades, se le recomienda reacomodar el lugar y tomar
una buena posicin.

FIRMA DEL EVALUADOR: Juan Otero lvarez

NO
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