AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL

COMPROMISO CLIMTICO

APELLIDOS Y NOMBRES:

- DIAZ VALDEZ LEYDI

CICLO:
IV

CURSO:
FARMACOLOGIA APLICADA

PROFESOR:
PABLO MILLONES

TRUJILLO PER
2014

Manejo Odontolgico de pacientes que se encuentra bajo

tratamiento mdico con bifosfonatos
Dental management of patients who are under medical treatrnent with
bisphosphonates
Leydi Diaz Valdez
INTRODUCCIN
El cido alendronico perteneciente a la familia de los bifosfonatos se indicaba en sus inicios
como tratamiento para la enfermedad de Paget y la hipercalcemia maligna, pero gracias al
potencial de los mismos como inhibidores de los osteoclastos, se consideraron eficaz como
terapia de primera opcin de las osteopatas con alteraciones en el metabolismo seo, entre
ella tenemos: la osteoporosis postmenopusica y el tratamiento de patologas neoplsicas,
como cncer de prstata y de mama con metstasis en el tejido seo.
Sin embargo, pese a la gran lista de beneficios ya mencionados de este frmaco; entre los
aos 2003 y 2004 se han descrito evidencias de efectos adversos argumentado a la relacin
entre bifosfonatos y la aparicin de necrosis en los huesos maxilar (con inclinacin a la
mandbula) y casos menos graves en relacin con erosiones y ulceraciones crnicas de la
mucosa oral, lcera gstrica, esofagitis y estenosis esofgica.1
Ante el balance de los beneficios y efectos adversos cada tener en cuenta que existirn
pacientes a los que es inevitable retirar el tratamiento con estos frmacos. Por lo que es
todo un reto tener alternativas de cmo prevenir estos efectos en cuanto al manejo
odontolgico refiere: desde una extraccin hasta una rehabilitacin con implantes.
El objetivo de este estudio es definir un correcto manejo odontolgico, saber los
principales causantes de los efectos adversos de los bifosfonatos, los riegos que corre el
paciente que recibe un tratamiento odontolgico antes, durante y posterior a su consumo

ANTECEDENTES
En la actualidad, se indican para el tratamiento de la osteoporosis en las mujeres
posmenopusicas; como forma de aumentar la masa sea en hombres con osteoporosis y en
osteoporosis inducida por glucocorticoides. Tambin son administrados para el tratamiento
de la enfermedad de Paget, en la hipercalcemia tumoral maligna, en metstasis seas y en
lesiones osteolticas del mieloma mltiple.4
Echeveste nos menciona algunos efectos adversos de dichos frmacos, especialmente en
relacin con erosiones y ulceraciones crnicas de la mucosa oral, lcera gstrica, esofagitis
y estenosis esofgica, que se han vinculado a su capacidad antiangiognica. Sin embargo, la
complicacin ms severa del uso de bifosfonatos es la osteonecrosis de maxilares. 2
En su estudio Vaserman (1) afirma los principales factores de riesgo ; estos son 1) Los
pacientes oncolgicos con tratamientos que incluyan bifosfonatos intravenosos. 2)
Pacientes con osteoporosis y tratamiento que contenga bifosfonatos por va bucal, por ms
de 3 aos. 3) Pacientes con tratamientos concomitantes con corticoides parecen tener mayor
riesgo de osteonecrosis. 4) Pacientes tratados con bifosfonatos a los que posteriormente se
les efecto intervenciones de ciruga dento-maxilar.
Adems este mismo nos menciona que las concentraciones en hueso de los bifosfonatos
para inducir a una necrosis, dependen de la dosis, el tiempo de administracin y su va
usada.1
Giribone y Catagnetto 4 suman otros factores entre ellos: edad mayor de 60 aos, sexo
femenino, consumo de corticoides, inmunosupresin, quimioterapia, anemia, diabetes,
tabaquismo, alcohol, obesidad, infeccin oral activa y pobre higiene bucal
La incidencia de osteonecrosis por bifosfonatos orales se estima que est alrededor del
0,01-0,04%4, siendo bastante superior para los pacientes tratados con bifosfonatos
intravenosos, as mismo el 60% de casos descritos con osteonecrosis por bifosfonatos son
de mujeres . 2
En su investigacin Dez M. et al. 3 nos dice que en cuanto a su mecanismo de accin
presentan una potente accin antiangiognica, ya que disminuyen los niveles circulantes del
factor de crecimiento endotelial vascular en casos de metstasis seas. Asimismo, durante
la reabsorcin del hueso tratado con bifosfonatos, el osteoclasto que ha captado el
bifosfonato, va a ver impedida su adhesin a la superficie sea y la capacidad de producir
sustancias necesarias para continuar con la reabsorcin.
Dez M. et al. 3 incluye que En funcin de su composicin qumica se emplean dos tipos de
bifosfonatos: Nitrogenados y No Nitrogenados. El primer grupo incluye el pamidronato,
zoledronato, alendronato, ibandronato y risedronato; stos son ms potentes, acumulndose
en el hueso, pudiendo causar necrosis sea. Dentro de los No Nitrogenados se encuentra el
etidronato, clodronato y tiludronato; son rpidamente metabolizados por los osteoclastos
induciendo su apoptosis.

Giribone y Catagnetto 4 aportan en su artculo que entre las propiedades biolgicas y los
mecanismos de accin de los bifosfonatos se encuentran los siguientes: 1) inhibicin de la
reabsorcin sea osteoclstica; 2) induccin de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la
secrecin sea mediada por osteoclastos; 3) induccin de apoptosis en los osteoclastos
(muerte celular programada); 4) prevencin de la apoptosis de osteocitos y clulas de la
lnea osteoblstica, evitando la liberacin del contenido celular y sus efectos y 5) efecto
antiangiognico que reduce el factor de crecimiento endotelial (EGF), lo que puede ser
insuficiente en situaciones de curacin y/o infeccin.
Adems, estos mismos aaden que los bifosfanatos presentan propiedades antitumorales:
inhibicin de la proliferacin e invasin de las clulas tumorales; inhibicin de la adhesin
de las clulas tumorales al tejido seo; induccin de apoptosis en varias lneas celulares
malignas e inhibicin de la actividad proteoltica de las metaloproteinasas de la matriz.4
Giribone J y Catagnetto P (4) afirma que se estima , luego de un perodo de 3 aos (30 a 52
meses), el paciente entra en una zona de riesgo debido al depsito sucesivo incremental a
nivel seo, establecindose un tiempo medio para el Zolendronato menor de 12 meses, para
el Pamidronato de 14 meses y para el Alendronato de 24 meses .Concidiendo con
Vaserman (1) quien adems afirma que los procedimientos odontolgicos no-quirrgicos
como restauraciones dentales, prtesis, endodoncia, profilaxis periodontal, son seguros,
pues los pacientes con menos de 3 aos detratamiento con bifosfato, no tienen alterada la
capacidad de cicatrizacin sea .Donde la endodoncia segn Bert y Milana(6) ; la
endodoncia debe ser el tratamiento de eleccin ante cualquier tipo de tratamiento quirrgico
(extracciones, implantes, ciruga periodontal).
Finalmente todos los autores citados apuntan al mismo tratamiento para la osteonecrosis
producido por osteofosfonatos ; el odontlogo debe informarle al paciente que s contina
tomando BFs se agravar la situacin Posteriormente ser deber del paciente recurrir a su
mdico tratante para que evale la continuidad o el reemplazo del tratamiento. Si la zona
del hueso expuesto no es dolorosa se indican enjuagues con digluconato de clorhexidina
0,12% en solucin acuosa, puro. Si el paciente refiere dolor, agregar antiinflamatorios no
esteroides (AINES) y realizar tratamiento con antibiticos durante 14 dias Amoxicilinaclavulanico. En los alrgicos a la penicilina Clindamicina 300 mg cada 6 hs. De no notar
control de la sobreinfeccion agregar Metronidazol 500 mg cada 8 hs. No realizar
desbridamientos, ni curetaje. En caso de secuestros seos, eliminarlos de la forma menos
traumtica posible. Controles peridicos, cuantificando radiolgicamente la necrosis para
evaluar si mejora.

DISCUSIN
Algunos efectos adversos de dichos frmacos, especialmente en relacin con erosiones y
ulceraciones crnicas de la mucosa oral, lcera gstrica, esofagitis y estenosis esofgica,
que se han vinculado a su capacidad antiangiognica. Sin embargo muchos autores
coinciden que, la complicacin ms severa del uso de bifosfonatos es la osteonecrosis de
maxilares.2
Los maxilares son ms susceptibles, debido a que la tasa de recambio del hueso alveolar es
10 veces mayor que en los huesos largos. Adems en la mandbula, la tasa de recambio en
el proceso alveolar es 2 veces mayor que en la zona del conducto mandibular y 3 a 5 veces
mayor que en la basal. Estudios indican que en la mandbula la tasa de remodelado puede
alcanzar el 40 % cada ao, lo que lo hace ms sensible a su accin. 4
MECANISMO DE ACCION
Dez M. et al. 3 explica en cuanto a su mecanismo de accin, presentan una potente accin
antiangiognica, ya que disminuyen los niveles circulantes del factor de crecimiento
endotelial vascular en casos de metstasis seas. Asimismo, durante la reabsorcin del
hueso tratado con bifosfonatos, el osteoclasto que ha captado el bifosfonato , va a ver
impedida su adhesin a la superficie sea y la capacidad de producir sustancias necesarias
para continuar con la reabsorcin.
PROPIEDADES
Giribone y Catagnetto 4 aportan en su artculo que entre las propiedades biolgicas y los
mecanismos de accin de los bifosfonatos se encuentran los siguientes:
Inhibicin de la reabsorcin sea osteoclstica
Induccin de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secrecin sea mediada
por osteoclastos
Induccin de apoptosis en los osteoclastos (muerte celular programada)
Prevencin de la apoptosis de osteocitos y clulas de la lnea osteoblstica, evitando
la liberacin del contenido celular y sus efectos
Efecto Antiangiognico que reduce el factor de crecimiento endotelial (EGF), lo que
puede ser insuficiente en situaciones de curacin y/o infeccin.
Adems presentan propiedades antitumorales 4:
Inhibicin de la proliferacin e invasin de las clulas tumorales
Inhibicin de la adhesin de las clulas tumorales al tejido seo
Induccin de apoptosis en varias lneas celulares malignas e inhibicin de la
actividad proteoltica de las metaloproteinasas de la matriz.

CLASIFICACION DE LOS BIOFOSFANATOS

En funcin de su composicin qumica se emplean dos tipos de bifosfonatos: Nitrogenados
y No Nitrogenados. 3
El primer grupo: Nitrogenados incluye el pamidronato, zoledronato, alendronato,
ibandronato y risedronato; stos son ms potentes, acumulndose en el hueso, pudiendo
causar necrosis sea. 3
Dentro de los No Nitrogenados se encuentra el etidronato, clodronato y tiludronato; son
rpidamente metabolizados por los osteoclastos induciendo su apoptosis.3

Fuente : Giribone J. (4)

Fuente : Giribone J. (4)

FACTORES DE RIESGOS
Para que las concentraciones en hueso de los bifosfonatos para inducir a una necrosis,
dependen de la dosis, el tiempo de administracin y su va usada.1
A ello se le suman ciertos factores de comorbilidad, destacndose entre ellos: edad mayor
de 60 aos, sexo femenino, consumo de corticoides, inmunosupresin, quimioterapia,
anemia, diabetes, tabaquismo, alcohol, obesidad, infeccin oral activa y pobre higiene
bucal. 4
Giribone J y Catagnetto P (4) afirma que se estima , luego de un perodo de 3 aos (30 a 52
meses), el paciente entra en una zona de riesgo debido al depsito sucesivo incremental a
nivel seo, establecindose un tiempo medio para el Zolendronato menor de 12 meses, para
el Pamidronato de 14 meses y para el Alendronato de 24 meses .Concidiendo con
Vaserman (1) quien adems afirma que los procedimientos odontolgicos no-quirrgicos
como restauraciones dentales, prtesis, endodoncia, profilaxis periodontal, son seguros,
pues los pacientes con menos de 3 aos de tratamiento con bifosfato, no tienen alterada la
capacidad de cicatrizacin sea .Donde la endodoncia segn Bert y Milana(6) ; la
endodoncia debe ser el tratamiento de eleccin ante cualquier tipo de tratamiento quirrgico
(extracciones, implantes, ciruga periodontal).
Es importante mencionar que este periodo de 3 aos puede ser reducido en pacientes que
usan corticoides. 1
Vaserman (1) , Diez (3) y Giribone (4) coinciden que el efecto del bifosfonato sobre el
hueso puede persistir ms de 10 aos suspendido su tratamiento.
La incidencia de osteonecrosis por bifosfonatos orales se estima que est alrededor del
0,01-0,04%4, siendo bastante superior para los pacientes tratados con bifosfonatos
intravenosos, esto se da ya que la mayora de personas consume bifosfonatos por va oral
como prevencin de la osteoporosis .2
Sin embargo la incidencia de estas lesiones est creciendo en los ltimos aos, tanto en
pacientes con cncer de mama y prstata (que toman bifosfonatos intravenosos) y en
pacientes con osteoporosis, que los toman por va oral.3
As mismo el 60% de casos descritos con osteonecrosis por bifosfonatos son de mujeres; ya
que estos se indican para el tratamiento de la osteoporosis en las mujeres posmenopusicas;
como forma de aumentar la masa sea en hombres con osteoporosis y en osteoporosis
inducida por glucocorticoides. Tambin son administrados para el tratamiento de la
enfermedad de Paget, en la hipercalcemia tumoral maligna, en metstasis seas y en
lesiones osteolticas del mieloma mltiple. 4

MANEJO DEL PACIENTE

Todos los autores coinciden que si el paciente consume los bifosfonatos hace ms de 3
aos, se recomienda evitar todo tipo de maniobras quirrgicas electivas.1
Ante la presencia de un foco infeccioso periapical, el tratamiento endodntico debe ser la
primera eleccin, se debe minimizar el trauma en el margen gingival al aislar al paciente y
procurar un mnimo trauma periapical y periodontal, con cobertura antibitica simultnea.6
Control minucioso de las prtesis removibles existentes y/o rebasados con material blando
de base, con la finalidad de evitar lceras. 1
En el caso de realizar una extraccin dental, es muy importante hacer hincapi en la
asepsia, constatando la formacin del cogulo para minimizar la probabilidad de infeccin,
evaluar la posibilidad de proteccin del rea intervenida y no dejar espculas seas que
puedan llegar a provocar lceras por trauma a futuro.4
La posibilidad de aparicin de ONMB para procedimientos de colocacin de implantes
dentales, es poco probable. No se observan variaciones en los porcentajes de
oseointegracin. Se recomienda realizar una tcnica quirrgica atraumtica, con mnimo
decolado del periostio y evitar la cicatrizacin por segunda intencin. Se recomienda no
realizar injertos seos.4
Siempre administrar antibiticos sistmicos previos y posteriores al tratamiento. De
eleccin amoxicilina/clavulnico 875/125 mg cada 8 horas, desde 2 das antes hasta 10 das
despus.4
Enjuagues con colutorio de clorhexidina (CHX) al 0,12% tres veces al da durante 15 das,
comenzando los mismos 48 hs antes de la intervencin y programar revisiones semanales,
hasta los 30-45 das para comprobar la reepitelizacin completa del lecho quirrgico. 6
La Sociedad Espaola de ciruga oral y maxilofacial (SECOM) recomienda suspender la
ingesta del frmaco 3 meses antes, hasta 3 meses despus del tratamiento, con el aval del
mdico tratante. 4
Finalmente todos los autores citados apuntan al mismo tratamiento para la osteonecrosis
producido por osteofosfonatos ; el odontlogo debe informarle al paciente que s contina
tomando BFs se agravar la situacin Posteriormente ser deber del paciente recurrir a su
mdico tratante para que evale la continuidad o el reemplazo del tratamiento. Si la zona
del hueso expuesto no es dolorosa se indican enjuagues con digluconato de clorhexidina
0,12% en solucin acuosa, puro. Si el paciente refiere dolor, agregar antiinflamatorios no
esteroides (AINES) y realizar tratamiento con antibiticos cos durante 14 dias Amoxicilinaclavulanico. En los alrgicos a la penicilina Clindamicina 300 mg cada 6 hs. De no notar
control de la sobreinfeccion agregar Metronidazol 500 mg cada 8 hs. No realizar
desbridamientos, ni curetaje. En caso de secuestros seos, eliminarlos de la forma menos

traumtica posible. Controles peridicos, cuantificando radiolgicamente la necrosis para

evaluar si mejora

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Vaserman C. Osteonecrosis maxilar por bifosfonatos diagnstico, prevencin y
tratamiento. RAAO.2012; Vol. 50 (1)
2. Echeveste J y Martinez M. Osteonecrosis mandibular relacionada con la toma de
bifosfonatos por va oral: a propsito de un caso. SEMERGEN- Medicina de
familia. 2011; Vol. 37 (08)
3. Dez M, Dashti S y Esmaeili H. Osteonecrosis inducida por bifosfonatos:
metodologa experimenta. Reduca. 2014; vol. 6 (1)
4. Giribone J y Catagnetto P. Osteonecrosis de los maxilares inducida por
bifosfonatos; lo que el odontlogo debe saber hoy: pautas y protocolos.
Odontoestomatologa vol.15 (21)
5. Hernndez S, Salas J , Prez R Y Lpez J. La osteonecrosis de los maxilares
Asociada al USO de bifosfonatos: Revisin de 491 Casos. Avances en
Odontoestomatologa. 2012; vol.18 (4)
6. Bert A, Milana M Miana R . ONJ (Osteonecrosis de los maxilares relacionada
con bifosfonatos). Gua para el tratamiento y prevencin en Endodoncia. Gaseta
Dental. 2011