GUA DE PRCTICA CLNICA SINUSITIS AGUDA

1. Cdigo CIE 10 J01-J01.9

J01
J010
J011
J012
J013
J014
J018
J019

Sinusitis aguda
Sinusitis maxilar aguda
Sinusitis frontal aguda
Sinusitis etmoidal aguda
Sinusitis esfenoidal aguda
Pansinusitis aguda
Otras sinusitis agudas
Sinusitis aguda no especificada

2. Definiciones

Sinusitis bacteriana aguda (Rinosinusitis bacteriana aguda)

ci

Sinusitis bacteriana subaguda

Pa

fic

EP

Infeccin bacteriana de los senos paranasales que se caracteriza por la persistencia y/o
empeoramiento de los signos y sntomas respiratorios superiores ms all de los 7 - 10
das esperados en el curso de una infeccin respiratoria viral pero menos de 30 das
dentro de los cuales los signos y sntomas se resuelven completamente. El signo clave
es la rinorrea persistente.

Infeccin bacteriana de los senos paranasales que dura de 30 das a 90 das dentro de
los cuales los signos y sntomas se resuelven completamente.

Sinusitis crnica
Episodios de inflamacin de los senos paranasales que duran ms de 90 das. Los
pacientes tienen signos y sntomas respiratorios residuales y persistentes (tos, rinorrea,
congestin nasal)

Sinusitis bacteriana aguda recurrente

Por lo menos tres episodios de sinusitis bacteriana aguda en 6 meses o 4 episodios en
12 meses que duran menos de 30 das y estn separados por intervalos de al menos
10 das durante los cuales el paciente se encuentra asintomtico.

Sinusitis bacteriana aguda sper impuesta sobre una sinusitis crnica

Los pacientes con signos y sntomas respiratorios residuales desarrollan nuevos signos
y sntomas respiratorios. Con el tratamiento antibitico, estos signos y sntomas
desaparecen, pero los signos y sntomas residuales subyacentes continan.

2.1. Etiologa

La etiologa de la sinusitis bacteriana aguda es igual a la encontrada en la otitis

media aguda bacteriana.

TABLA 1. SINUSITIS BACTERIANA AGUDA - ETIOLOGA

Bacteria
Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae no tipificable
Moraxela catarrhalis
Otros

Porcentaje
30 - 66
20 - 30
12 - 28

2.2. Fisiopatologa - patognesis

fic

Los senos paranasales terminan su neumatizacin a diferentes edades y estn en

la comunicacin directa con la nasofaringe y normalmente son estriles, sin
embargo, debido a la proximidad de la flora nasofaringea, la obstruccin
inflamatoria de su drenaje puede causar una infeccin bacteriana.
La patognesis y etiologa de la sinusitis aguda bacteriana es similar a las
observadas en otitis media bacteriana aguda.

EP

TABLA 2. DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES

Presentes al momento del nacimiento

Senos maxilares

Presentes al momento del nacimiento

Seno esfenoidal

Neumatizacin completa a los 5 aos de edad

Senos frontales

Aparecen a los 7-8 aos y completan su desarrollo en la adolescencia tarda.

Pa

ci

Senos etmoidales

2.3. Aspectos epidemiolgicos importantes

Los nios desarrollan aproximadamente 3 - 8 infecciones respiratorias altas cada

ao y se estima que un 5 - 13 % de las infecciones respiratorias superiores de
origen viral pueden complicarse con una sinusitis bacteriana aguda.

Generalmente, una infeccin respiratoria viral precede (80 % de casos), y

condiciona, la aparicin de una sinusitis bacteriana aguda.

En nios, el pico de incidencia de infecciones respiratorias altas de origen viral y

de sinusitis bacteriana ocurre entre los 3 - 6 aos de edad.

La sinusitis es rara y ms difcil de diagnosticar en < 1 ao debido a que los senos

paranasales estn pobremente desarrollados antes de esa edad.

Un 20 % de sinusitis bacterianas agudas son condicionadas por una enfermedad

alrgica de las va respiratoria alta.

Los nios atendidos provenientes de guarderas tienden a tener infecciones

respiratorias altas ms frecuentes y ms prolongadas debido a superinfecciones.

3. Factores de riesgo asociados

Infeccin viral del tracto respiratoria superior (la ms comn).

Inflamacin alrgica (rinitis, asma bronquial).
Infeccin dental.
Trauma facial.
Plipos nasales.
Tumor nasal.
Inmunodeficiencia o inmunosupresin.
Cuerpo extrao intranasal.
Vegetaciones adenoideas.

4. Cuadro clnico

Historia clnica

ci

fic

Es comn la historia de una infeccin respiratoria viral alta precedente.

A pesar de haber pasado un tiempo suficiente para empezar a observar la
autolimitacin de la infeccin respiratoria viral, los signos y sntomas
respiratorios altos persisten, y eventualmente pueden empeorar.
Aparentemente, la infeccin respiratoria viral alta no mejora y esta durando mas
de lo usual.

EP

4.1.

Signos y sntomas respiratorios persistentes (rinorrea o goteo postnatal, tos diurna

y con tendencia a empeorar en la noche) por mas de 10-14 das pero menos de
30 das.
Los sntomas severos incluyen temperatura de al menos 39 C y secrecin nasal
purulenta presente comnmente por al menos 3 o 4 das consecutivos en nios
que parecen enfermos.

4.2.

Una infeccin respiratoria viral alta no complicada por lo comn ha

desaparecido a los 5-7 das; sin embargo, los signos y sntomas pueden
durar unos pocos das ms, pero, mientras ms de 10 das hayan pasado
desde su inicio, la mejora tiene que ser evidente y progresiva.

Pa

Por lo general, la fiebre (de estar presente) debida a la infeccin respiratoria

viral alta precedente aparece en los primeros das de la enfermedad y no se
prolonga por varios das, ni aparece tardamente en el curso de la
enfermedad, ni reaparece despus de varios das.

Signos y sntomas

Rinorrea mucopurulenta persistente (en 80 % de casos)

Goteo postnasal de secrecin mucopurulenta
Congestin nasal persistente
Tos persistente (con tendencia a ser nocturna)
Fiebre (persiste o reaparece)
3

Cefalea (en episodios severos )

Edema periorbitario
Dolor en los pmulos (sinusitis maxilar)
Dolor entre las cejas y la zona frontal (sinusitis frontal y etmoidal anterior)
Dolor bitemporal ( compromiso etmoidal posterior o esfenoidal)
Halitosis
Prdida de olfato
Dolor a la percusin o presin directa de los senos maxilar y frontal
Hiporexia
Vmitos
Diarrea (en nios pequeos)

5. Diagnstico

Objetivos diagnsticos

5.2.

Diagnostico de la sinusitis bacteriana propiamente dicha.

Diagnostico de co-morbilidades subyacentes o asociadas.
Diagnostico de posibles complicaciones.

Criterios de diagnstico

EP

5.1.

5.3.

Pa

ci

fic

El diagnstico de sinusitis es fundamentalmente clnico en un nio con una historia

previa de una probable infeccin respiratoria alta de origen viral que persiste con
signos y sntomas respiratorios altos por ms de 7 - 10 das, o en pacientes con
rinorrea y tos que empeoran luego de 5 - 7 das.

Un correcto diagnstico clnico predice con mucha exactitud la presencia de

alteraciones radiolgicas relacionadas con sinusitis bacteriana aguda.
Historia clnica compatible de infeccin respiratoria viral precedente.
Historia clnica compatible (determina probabilidad de sinusitis bacteriana).
Hallazgos fsicos compatibles: rinorrea o goteo postnasal (determinan probabilidad
de sinusitis bacteriana).
Diagnostico diferencial (aleja la probabilidad de otras patologas).

Diagnstico diferencial

Infecciones respiratorias altas de origen viral

Hipertrofia de adenoides
Rinitis alrgica, medicamentosa o vasomotora
Plipos nasales
Cuerpo extrao
Sndrome de cilio inmvil

6. Exmenes auxiliares
6.1.

Aspiracin por puncin directa

Se debe considerar o reservar en caso de:
4

Pacientes que no respondan al tratamiento antibitico

Sinusitis severa que pone la vida del paciente en peligro
Pacientes inmunodeprimidos.

6.2.

Exmenes radiolgicos
Por lo general, los exmenes radiolgicos no son necesarios para el diagnstico de
sinusitis bacteriana aguda en nios menores de 6 aos .
Radiografa de senos paranasales

EP

Debe considerarse en nios mayores de 6 aos con sospecha clnica

fundada de sinusitis bacteriana aguda severa o complicada.
Incidencia de Waters (occipito-mentoniana): evala el seno maxilar;
tambin podra visualizar el seno esfenoidal
Incidencia de Caldwell (ngulo postero-anterior): evala los senos etmoidal
y frontal.
Incidencia lateral: evala el seno esfenoidal y confirma enfermedad de los
senos maxilar, etmoidal y frontal.
Submento-vertex: evala los senos esfenoidal y etmoidal; tambin es til
para examinar la pared lateral de seno maxilar.

6.2.1.

La incidencia de Waters sola seria suficiente y las otras vistas podran ser
aadidas si la incidencia de Waters es no concluyente.

TAC de senos paranasales

Pa

6.2.2.

ci

fic

Debe reservarse para pacientes en quienes la ciruga es considerada como

una estrategia de manejo, pacientes con infecciones persistentes o recurrentes
que no responden al manejo medico, o en nios que presentan complicaciones
de sinusitis bacteriana aguda.

TABLA 3. EXAMENES AUXILIARES - SINUSITIS BACTERIANA AGUDA

Necesidad
Radiografa de senos paranasales
DACC
Puncin-aspiracin
TAC de senos paranasales
DACC
Otros
O = obligatorio, DACC = de acuerdo a circunstancias clnicas

Necesidad
DACC
DACC

7. Manejo
7.1.

Objetivos

Controlar tempranamente el proceso infeccioso y retornar el seno paranasal a su

estado normal.
Evitar complicaciones.
Manejar oportunamente las complicaciones.
Manejo de las comorbilidades subyacentes o asociadas.
5

7.2.

Medidas generales

Hidratacin por va endovenosa si est deshidratado y con vmitos y/o diarrea.

Manejo de la fiebre y del dolor

Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis VO STAT y luego cada 6 horas condicional a la

presencia de fiebre y/o dolor.
Paracetamol: 15 mg/kg/dosis VO STAT y luego cada 4-6 horas condicional a la
presencia de fiebre y/o dolor.
Excepcionalmente emplear Metamizol *: 10-15 mg/kg/dosis VO o IM STAT, y
luego cada 6 horas VO condicional a la presencia de fiebre y/o dolor.
Opcionalmente emplear medios fsicos en nios muy pequeos (eficacia no
demostrada y causa de llanto y disconfort en el paciente).

Metamizol - precauciones

EP

Evitar su empleo rutinario como antipirtico de primera eleccin,

especialmente en pacientes crticamente enfermos (traumatismo
encefalocraneano severo, insuficiencia cardiaca, sepsis, shock, etc.);
historia de enfermedad gastrointestinal (sangrado o ulcera), disfuncin
heptica, insuficiencia renal.

Tratamiento especfico

Pa

7.3.

ci

fic

Se recomienda un estricto control mdico en nios menores de 1 ao y no

debe utilizarse en lactantes menores de 3 meses o nios de menos de 5 kg
de peso; si se decide utilizar la va parenteral en nios de 3 - 11 meses de
edad la nica va de administracin es IM.

El manejo antibitico de sinusitis no complicada varia dependiendo de la historia

previa de exposicin antibitica (1-3 meses) y la edad del paciente.
En la ausencia de algn factor de riesgo, aproximadamente el 80 % de nios con
sinusitis bacteriana aguda responderan al tratamiento con amoxicilina.
Factores de riesgo para la presencia bacterias probablemente resistentes a la
amoxicilina: tratamiento antibitico reciente (en los ltimos 90 das), edad < 2
aos y paciente proveniente de una guarderia.
La respuesta clnica luego de las 48-72 horas define el xito del tratamiento
antibitico.
Cuando hay falla en la respuesta con amoxicilina, ni el trimetropin-sulfametoxazol
ni la eritromicina son apropiados.
La duracin ptima de la terapia para pacientes con sinusitis bacteriana aguda no
ha recibido estudio sistemtico, sin embargo, se propone como suficiente un
curso de 10 das de tratamiento.
TABLA 4. FRACASO CON DOSIS ESTANDARD DE MOXICILINA - SINUSITIS AGUDA *

Bacteria

Prevalencia

Cura espontnea
(%)

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus Influenza
Moraxella catarrhalis

30
20
20

15
50
50-75

Prevalencia de
resistencia
(%)
25
50
100

Falla a la amoxicilina
(%)
3
5
5-10
6

* Esta tabla esta basada en datos obtenidos del tratamiento de otitis media aguda
Considerar que el 50 % de cepas resistentes son altamente resistentes a penicilina y slo ellas fallaran
en responder a la dosis estndar de amoxicilina (45mg/kg/da)

La decisin de iniciar antibiticos y la dosis a emplear se debe basar en:

10 das de tratamiento antibitico implica que el recibir unos tres das de

tratamiento hasta observar el inicio de la mejora clnica (pudiendo estar
asintomtico en ese momento) y 7 das ms a partir de ese entonces.

fic

EP

La seguridad del diagnstico de sinusitis

La edad del paciente
La severidad de la infeccin
Recomendaciones generales de la AAP
Factores de riesgo para la presencia de Streptococcus pneumoniae resistente
a drogas
La sensibilidad antibitica conocida o presunta en el medio local.
La experiencia del mdico con los diferentes antibiticos de uso potencial en
sinusitis.
En nuestro pas no existen grandes estudios de eficacia antibitica.

TABLA 5. ANTIBIOTICOTERAPIA - SINUSITIS BACTERIANA AGUDA - AAP - AAFP

Pa

ci

Uso de antibiticos el mes previo: No

Nios con sinusitis bacteriana aguda no complicada leve-moderada y < 2 aos que no asisten a una
guardera.
Amoxicilina
45 mg/kg/da VO dividido en cada 12 horas por 10 das
Paciente con riesgo elevado de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina
Amoxicilina
90 mg/kg/da VO dividido en cada 12 horas por 10 das
Ausencia de mejora luego de 48-72 horas de amoxicilina o uso de antibiticos el mes previo: SI o
sinusitis bacteriana aguda moderada- severa o paciente asiste a una guardera
Amoxicilina
90mg/kg/da de amoxicilina con 6.4 mg/kg/da de Acido Clavulnico VO
Acido Clavulnico
dividido cada 12 horas por 10 das
50 mg/kg/da IM o IV cada 24 horas hasta el inicio de la mejora clnica; luego
Ceftriaxona
rotar a un antibitico oral para completar 10 das de tratamiento.

TABLA 6. ALERGIA A PENICILINA

Reaccin alrgica no de tipo I a -lactmicos
Cefuroxima
30 mg/kg/da VO dividido cada 12 horas por 10 das
Reaccin alrgica severa (Tipo I o anafilctica) a -lactmicos
Azitromicina
10 mg/kg/da VO una vez al da por 4 das
Claritromicina
15 mg/kg/da VO dividido cada 12 horas por 10 das
7

Alergia a la penicilina e infeccin con Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina

Clindamicina
30-40 mg/kg/da VO dividido en cada 8 horas por 10 das

Azitromicina y claritromicina tienen una efectividad limitada contra los principales

patgenos responsables de la sinusitis bacteriana aguda pudiendo existir hasta un
20-25 % de fracaso teraputico.

De los macrolidos, la claritromicina es ms activa que la azitromicina, por lo tanto,

la claritromicina es de eleccin en pacientes con alergia a penicilina/amoxicilina.

TABLA 7. FACTORES DE RIESGO - STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTE A DROGAS

Exposicin reciente a antibiticos

Paciente < 2 aos
El paciente asiste a una guardera

Signos y sntomas relacionados con actividad de infeccin.

Signos de alarma.

7.5.

Signos de alarma

7.6.

Consultorio externo
Emergencia
Sala de hospitalizacin
Consultorio de Otorrinolaringologa

Criterios de hospitalizacin

7.8.

Ausencia de mejora clnica luego del tercer da de antibiticoterapia

Aspecto txico
Alteracin del estado mental
Convulsiones
Respuesta inflamatoria sistmica (sepsis en progreso)
Extensin de signos inflamatorios a piel y tejido celular subcutneo.

Nivel de atencin intrahospitalario

7.7.

Pa

ci

Monitoreo

fic

7.4.

EP

Nios que parecen txicos

Pacientes con complicaciones

Interconsulta al Servicio de Otorrinolaringologa

Pacientes quienes no mejoran con un segundo curso de antibiticos o estn

agudamente enfermos
8

7.9.

Consideracin de aspiracin de seno maxilar para obtener secrecin para cultivo

y sensibilidad
Si el paciente no mejora con el tratamiento intravenoso.
Paciente con recurrencias frecuentes.
Las complicaciones supurativas generalmente requieren drenaje quirrgico.

Criterios de alta

Paciente hospitalizado

Evidencia de mejora clnica luego de 48-72 horas de tratamiento antibitico

Hidratacin adecuada
Buena tolerancia oral

Atencin ambulatoria

Paciente asintomtico luego de 10 das de tratamiento antibitico

7.10. Pronstico

Celulitis periorbitaria y orbitaria

Abscesos orbitarios
Neuritis ptica
Meningitis
Abscesos epidurales y subdurales
Trombosis del seno cavernoso o longitudinal
Osteomielitis

Pa

ci

8. Complicaciones

fic

Un tratamiento oportuno y adecuado por lo general aseguran la resolucin

completa y un buen pronstico.
Las complicaciones supuradas empeoran el pronstico.

EP

9. Criterios de referencia y contrarreferencia

9.1.

Referencia

9.2.

No disponibilidad de camas para hospitalizar un paciente con sinusitis complicada.

Necesidad de manejo de complicaciones por sinusitis en Instituto de Salud del
Nio (Servicio de Otorrinolaringologa y otros)

Contrarreferencia

Sinusitis no complicada en condiciones de alta y seguimiento por consultorio

externo.

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