ESTUDIANTE: LAURA OTERO CURE

IX SEMESTRE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTE
CONSULTA EXTERNA
DRA: CRISTINA MUOZ
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Alejandra Boneth R.
EDAD: 5 aos.
SEXO: Femenino
RAZA: Mestizo
DIRECCION: Barrio el silencio, Atlntico.
RELIGION: Cristiana
ESCOLARIDAD: Preescolar.
INFORMACION SUMINISTRADA POR: Madre del paciente.
CONFIABILIDAD: buena.

MOTIVO DE CONSULTA -Cita control para tratamiento de Artritis juvenil idioptica.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 5 aos de edad quien acude a consulta acompaada de su madre
por presentar un cuadro clnico de aproximadamente 11 meses de evolucin
caracterizado por dolor, inflamacin, rigidez poliarticular y uvetis. La cual fue diagnostica
en el mes de diciembre del ao 2013 con artritis idioptica juvenil.
Actualmente la madre refiere que desde hace dos das su hija presenta irritacin en la
parte frontal del ojo (uvetis), para lo cual medica con colirios 1 gota cada 24 horas, con lo
que observa mejora de los sntomas. Refiere adems que la paciente se encuentra en
mejores condiciones de salud, sin limitacin al movimiento, sin inflamacin de las
articulaciones anteriormente comprometidas (muecas, rodillas, tobillos).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

HOSPITALIZACIONES: Neumona a los 3 aos de edad, 10 das de hospitalizacin

en la institucin.
QUIRURGICOS: Operada a los 3 aos de edad por presentar una hernia umbilical.
TRAUMATICOS: Niega
TRANSFUSIONALES: Niega
ALERGICOS: Cefalexina, azitromicina y Eritromicina.
FARMACOLOGICOS: -Metrotexate 2,5 mg , suministrando 3 tabletas y media a la
semana.
- Prednisolona: 0,5 mg , suministrando tableta da por medio.
-cido flico.
-Omeprazol.

VACUNACION: esquema de vacunacin completo hasta la edad.

GRUPO SANGUINEO: O positivo.

VIDA SOCIOECONMICA
Barrio: Barrio Silencio Barranquilla, Atlntico
Estrato: 2
Servicios pblicos (agua, luz, alcantarillado, telfono, gas, internet): Si
Ganancia: Madre Independiente
Vivienda: Propia
Nmero de ventanas: Mas de 1
Nmero de habitantes: 2 personas
Nmero de baos: 1 bao
Zoocontacto: Niega
Otros (cocina, sala, patio, comedor): 1 Cocina, 1 Comedor, 1 Sala, 1 Terraza y 2
habitaciones
SALUD
Bao: Todos los das, 2 - 3 vez al da
Cambio de ropa: 2 veces al da y la Interior 3
Defecacin: 1 vez por da
Lavado de dientes: 2 veces al da
Horas de sueo: 11 - 12 horas aproximadamente y siestas de 2 horas en las
tardes

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes: Abuela materna.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PRENATALES: Embarazo de 39 semanas, sin complicaciones, ni traumatismos

durante el embarazo, serologa de la madre negativa, controles obsttricos
completos.
PERINATALES: Parto natural sin complicaciones, sin requerimiento de oxgeno, ni
estancia en UCI.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
-Motor fino: Aprendi a escribir a los cinco aos, sabe hacer figuras como
rectngulos, cuadrados y escribir palabras.
-Motor grueso: Aprendi a levantar objetos desde los tres aos de edad, realiza
actividades acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses.
-Lenguaje: tiene un lenguaje fluido con buena pronunciacin.
-Social-adaptativo: se relaciona muy bien con compaeros de su edad.
-Alimentacin: dejo el seno al ao, consume todo tipo de alimentos.
-Denticin: posee sus piezas dentarias completas, sin caries.

REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: Ardor ocular.

CABEZA: No refiere cefalea, sensacion de mareos.
OJOS: Uveitis ( inflamacion de la uvea bilateral).
OIDOS:No Refiere otalgia,sensacion de cuerpo extrao ,ruido sin causa
externa,perdida del equilibrio.
NARIZ: No Refiere epistaxis, rinorrea.
BOCA: No Refiere odinofagia, halitosis.
OROFARINGE: No Refiere dificultad para la deglucion, reflujo gastroesofagico.
CUELLO: No refiere dolor ganglionar ni glandular.
CARDIORESPIRATORIO: Actualmente no refiere disnea, palpitaciones,dolor
cardiotoraxico.
GASTROINTESTINAL: No refiere alteraciones del metabolismo gastrointestinal.
GENITOURINARIO: No refiere disuria,Poliaquiuria,tenesmo.
EXTREMIDADES: No refiere parestesias en miembros superiores e inferiores, no
refiere rigidez.

NEUROMUSCULAR: Niega insomnio, cambios mentales, amnesia, desorientacin,

paresia, convulsiones, trastorno de la sensibilidad.
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES:

Tensin Arterial: 110/70 mmHg

Frecuencia Cardaca: 103 lpm
Frecuencia Respiratoria: 22 rpm
Peso: 20 kg
Talla: 113 cms

EXPLORACION GENERAL
Paciente orientado en las tres esferas, en buenas condiciones nutricionales, hidratado,
con edad somtica correspondiente a la edad cronolgica, con buena memoria,
colaborador, lenguaje acorde para su edad, en buen estado general.
EXPLORACION REGIONAL

CABEZA Paciente normoceflica, crneo sin alteraciones ni hematomas, ni cicatriz,

cabello bien implantado. Rostro simtrico, ojos bien implantados, cejas bien
implantadas, parpados con ubicacin habitual, conjuntivas rosadas
normocromicas. Boca simtrica, mucosa oral hmeda, con piezas dentarias sin
caries. Pabellones auriculares normoconfigurados otoscopia: conducto auditivo
con leve secrecin serosa, reflejo luminoso presente, sin signos de inflamacin.
CUELLO simtrico cilndrico sin alteraciones del movimiento, sin vibraciones ni
masas palpables en regiones anteriores y posteriores, glndula tiroidea palpable.
Pulso carotideo presente.
TORAX Inspeccin: Trax simtrico, sin circulacin colateral, sin traumas ni
cicatrices, ni tirajes. Palpacin: no hay dolor, no hay frmitos, no hay adenopatas,
vibraciones vocales presentes sin disminucin de ninguna regin del trax.
Auscultacin: presencia de murmullo vesicular, no presenta soplos, frotes
pulmonares ni ruidos agregados.
ABDOMEN Inspeccin: se observa abdomen no globoso, sin cicatrices, no presenta
lesiones primarias, ni circulacin colateral. Auscultacin: no hay soplos renales ni
articos y se auscultan ruidos peristlticos normales. Palpacin: Abdomen blando
depresible, sin masas y sin dolor a la palpacin superficial o profunda. Percusin:
Timpanismo en todos los puntos.
MIEMBROS Inspeccin: no se evidencian masas, ndulos, ni alteraciones
anatmicas de las articulaciones. Palpacin: no se palpa edema, masas, ndulos.
Motilidad propiamente dicha: paciente con buena fuerza, tono y tropismo
muscular. Fuerza evaluada en la escala de fuerza 5/5.

SISTEMA NERVIOSO Examen mental: Paciente consciente, con buena atencin, sin
dificultad en el lenguaje hablado y escrito. Sin alteracin en el reconocimiento de
objetos y en la realizacin de actividades procedidas por rdenes anteriormente
enseadas. Orientado en las tres esferas (persona, tiempo, espacio), con capacidad
para el juicio, calculo, abstraccin y sin cambios en la percepcin. Pares Craneales
no evaluados, pero sin dao aparente.

IMPRESIN DIAGNSTICA
1) Diagnostico Artritis idioptica juvenil.
PLAN
1) Teraputico:

Metrotexate 3 mg , suministrando 3 veces a la semana.

Prednisolona: 0,5 mg , suministrando tableta da por medio.
cido flico 200 mcg /da.

EVOLUCION
La paciente se encuentra respondiendo satisfactoriamente al tratamiento instaurado para
su enfermedad, en buenas condiciones generales, sin limitacin al movimiento de las
articulaciones, disminucin de la rigidez en las mismas, sin edema, ni rubor, calor o
eritema.
Sabes que esta es una enfermedad que si es manejada adecuada y oportunamente, no
genera limitaciones funcionales para los pacientes y el cuadro clnico inicial comparado
con el de su evolucin ser completamente distinto.