You are on page 1of 16

STATUS UJIAN

KEDOKTERAN KELUARGA

INFEKSI SALURAN KEMIH

DISUSUN OLEH:
Indriyanti Natasya Ayu Utami Kotten
0961050038

PEMBIMBING:
dr. Dina Wijayanti

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA


PERIODE 21 JULI 2014 30 AGUSTUSTUS 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2014

PERSETUJUAN 1
(Dokter Penanggung Jawab Klinik)

Tanda Tangan

NAMA LENGKAP: dr.Dina Wijayanti

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Nomor rekam medis

: 0857/06/14

Pasien ke

:2

DATA ADMINISTRASI
Tanggal 14 Agustus 2014

Diisi oleh: Indriyanti Natasya A


Pasien

NIM: 09-038

Keterangan

Nama

Ny. Aprellia Frederick

Umur

49 tahun

Alamat

Jl. Mawar Merah 1 Gang 8 No

Rumah sendiri milik anak

219 Perumnas Klender Kelurahan

pertama

Malaka Jaya Kecamatan Duren


Sawit, Jakarta Timur
Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Pendidikan

D3

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

Menikah

Tamat

Mempunyai 2 orang anak


dan 1 cucu

Suku

Sulawesi Selatan

Kedatangan yang ke

Pasien datang dengan putri


dan cucunya

Telah diobati sebelumnya

Dengan obat warung

Alergi obat

Tidak

Sistem pembayaran

BPJS

Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Keluhan Utama
Anyeng-anyengan (disuria)

B. Keluhan Tambahan
Meriang.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan anyeng-anyengan atau nyeri seusai berkemih
sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan setiap selesai berkemih. Pada awalnya
pasien tidak menyadari adanya rasa sakit sehabis berkemih, tetapi lambat laun nyeri
sehabis berkemih semakin terasa. Sensasi nyeri dirasakan pada bagian bawah saluran
kencing, terasa seperti menyengat. Kencing pasien tidak terputus-putus. Pasien juga
tidak perlu mengejan untuk memulai berkemih ataupun saat berkemih. Pasien
mengaku 3 hari belakangan ini menjadi lebih sering untuk berkemih dari yang
biasanya sekali hingga dua kali sehari, kini menjadi tiga sampai empat kali sehari.
Namun, keluhan sering berkemih pada malam hari disangkal. Keluhan maupun
riwayat kencing berwarna merah disangkal. Nyeri di bagian pinggang disangkal.
Keluhan kencing menetes disangkal. Pasien mengaku sering menahan keinginan
untuk berkemih, terutama bila harus kencing di tempat umum. Pasien juga mengaku
jarang meminum air putih setiap harinya.
Keluhan ini sudah pasien atasi dengan mengonsumsi obat warung merk
Kaltrofen. Keluhan teratasi setiap pasien mengonsumsi obat, tetapi akan kembali
muncul bila obat dihentikan. Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh 1 hari
terakhir mengalami demam. Demam tidak diukur, pasien hanya merasakan bahwa
badannya terasa lebih hangat dari biasanya. Demam tidak sampai menggigil dan
hilang ketika sudah mengonsumsi obat warung. Keluhan mual muntah disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
yang sama seperti pasien. Pasien merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara. Ayah dan

ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol. Di keluarga pasien tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit DM, kanker, jantung, dsb. Pasien menikah dengan
suami pasien dan mempunyai 2 orang anak, 1 orang anak perempuan yang sudah
berkeluarga dan memiliki seorang putri, serta 1 orang anak laki-laki.

GENOGRAM

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

DATA ANGGOTA KELUARGA SERUMAH


No.

Nama

Umur

Status

(tahun)

Jenis

Penyakit

kelamin

1.

Tn. Supriatna

56

Suami

Laki-laki

Sehat

2.

Ny. Aprillia

48

Pasien

Perempuan

ISK

(Ibu)
3.

Villy

30

Anak

Perempuan

Sehat

4.

Heri

33

Menantu

Laki-laki

Sehat

5.

Ava

2,5

Cucu

Perempuan

Sehat

6.

Febrian

22

Anak

Laki-laki

Sehat

E. Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Sebelumnya pasien tidak
memiliki riwayat sakit berat. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, dan sebagainya. Pasien juga belum pernah
dirawat di rumah sakit dan tidak pernah mengalami trauma atau cedera yang berat.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi


Pasien mengaku sering menahan keinginan untuk berkemih, terutama apabila
sedang berada di tempat-tempat umum. Pasien mengaku mengetahui cara
membersihkan kemaluan yang baik setelah berkemih, yaitu membasuh dari arah
depan ke belakang kemaluan.
Pasien berolahraga setiap hari jalan pagi mengelilingi daerah rumah. Pasien
mengikuti senam seminggu sekali. Pasien tidak minum kopi dan tidak mengonsumsi
alkohol. Pasien mengaku pola makan pasien teratur 3 kali sehari. Pasien juga tidak
pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang maupun narkoba suntik. Pasien mengaku
akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.

Pasien mengaku memiliki hubungan yang harmonis dengan suaminya. Pasien


mengaku berhubungan intim dengan suaminya rutin mereka lakukan, 1 kali dalam
seminggu. Sampai saat ini pasien belum memasuki masa menopause dan masih haid
setiap bulan, 3-5 hari.

G. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal bersama suami pasien serta kedua anak pasien dan seorang cucu
perempuannya. Pasien memiliki 1 anak perempuan dan 1 anak laki-laki dari
pernikahannya dengan suami pasien. Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga, yaitu mengerjakan aktivitas rumah tangga. Dahulu pasien bekerja sebagai
guru dan aktif sebagai ibu Bhayangkari. Suami pasien bekerja sebagai anggota
Angkatan Darat dan masih aktif sampai sekarang. Anak pasien yang pertama bekerja
di perusahaan asuransi. Pendapatan utama keluarga pasien berasal dari suami, anak
pertama serta suaminya yang bekerja di sebuah bank swasta. Rumah yang mereka
tempati adalah rumah pribadi milik anak pertama pasien. Luas tanah milik pasien
sebesar 80m2 dengan luas bangunan 76m2. Di dalamnya terdapat 3 kamar tidur, 2
kamar mandi, dapur, ruang makan, ruang tamu, teras kecil, gudang dan tempat cuci
dan menjemur pakaian. Atap rumah tertutup oleh genteng. Langit-langit atau plafon
dalam rumah pasien nampak cukup terawat tertutup oleh triplek dan lantai rumah
pasien terbuat dari keramik. Masing-masing kamar mempunyai satu ventilasi yang
selalu terbuka dan mendapat penyinaran yang cukup baik. Sumber air yang mereka
gunakan berasal dari air tanah. Septic tank jaraknya 12 m dari sumber air. Sampah
keluarga pasien diangkut oleh truk sampah setiap 2 hari sekali. Pasien memiliki 3 unit
sepeda motor dan 1 unit mobil.
Hubungan sosial pasien dengan keluargannya baik, begitu juga dengan
tetangga dirumah pasien dan lingkungan sekitar. Pasien aktif dalam perkumpulan
organisasi kemasyarakatan di lingkungan.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Tinggi badan

: 160 cm

Berat Badan

: 68 Kg

IMT

: 26,563
BB/ (TB2) = 68/(1,6x1,6) = 26,563
Kriteria :
Kurang
: < 18,5
Normal
: 18,5-22,9
Lebih
: >23
Pra obes
: 23-24,9
Obese kelas I : 25-29,9
Obese kelas II : >30

Status Gizi

: Obese kelas I

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Pernafasan

: 22 x / menit

Suhu

: 36,5 C

B. Status Generalis
Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung


+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor, lensa jernih +/+

Telinga

: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Hidung

: Tidak ada deformitas, cavum nasi lapang/ lapang, konka eutrofi, tidak
hiperemis, sekret -/-, krusta -/-

Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring hiperemis,


tonsil hiperemis, T1-T1

Gigi dan mulut: bibir tidak sianosis, lidah ditengah, gusi tidak tampak hiperemis,
tidak ada karies gigi
: JVP 5 2 cm, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal

Leher

KGB : Suprasternal

: -/-

Colli anterior

: -/-

Colli posterior

: -/-

Paru
Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris

Palpasi

: Vokal fremitus teraba simetris

Perkusi

: Paru kiri dan kanan sonor/sonor

Auskultasi

: Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba 2 jari dibawah areola mamae sinistra

Perkusi

: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra


Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 4 garis parasternal sinistra
Batas Jantung kiri: ICS 5 garis midclavicula sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

: S1=S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: tampak datar, umbilikus tidak menonjol, distensi vena (-), gerakan

hiperperistaltik (-), jejas (-), kelainan kulit (-), baji (-).


Auskultasi

: Bising usus (+), normal 5x/menit

Perkusi

: Timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi

: Hepar, limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastirum (-),

defence muscular (-), balotement -/-.


Pemeriksaan Urologi
Inspeksi

: suprapubik tampak datar, hiperemis (-)

Palpasi

: nyeri tekan suprapubik (+)

Perkusi

: pekak, nyeri ketuk suprapubik (+), nyeri ketok costovertebra (-/-)

Ekstremitas

Atas

: Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-).

Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-)

Tulang belakang

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologi

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan refleks :
- Refleks fisiologis: ++/++
- Refleks patologis : -/- Rangsan Meningen : -/- Kekuatan motorik : 55555 55555
55555 55555
Anus dan rektum

: Tidak dilakukan pemeriksaan (karena tidak ada indikasi)

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan (karena tidak ada indikasi)

Status Lokalis

:-

C. Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)

Urinalisa

Dipstick urin

D. Tatalaksana awal
o Non medikamentosa (KIE)
- Istirahat yang cukup
- Tidak menahan kemih
- Banyak minum air putih
- Melanjutkan kebiasaan jalan pagi setiap hari selama minimal 30 menit
o Medikamentosa
- Ciprofloxacin 500 mg, 2x1
- As. mefenamat 500 mg, 2x1

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN


DIAGNOSTIK HOLISTIK
A.

ASPEK PERSONAL

Keluhan utama : Anyeng-anyengan

Kekhawatiran

: Pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan semakin berat.

Harapan

: Pasien berharap agar keluhannya segera hilang sehingga dapat


beraktivitas dengan normal kembali.

B.

C.

D.

E.

ASPEK KLINIS

Diagnosa Kerja : Infeksi saluran kemih (ISK)

Status Gizi

: Obesitas kelas I, tidak ada defisiensi

Terapi

: Ciprofloxacin 500 mg, 2x1; as. mefenamat 500 mg, 2x1

ASPEK RESIKO INTERNAL

Usia pasien diatas 45 tahun

Pasien memiliki kebiasaan menahan keinginan untuk berkemih

ASPEK PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

Pasien dalam keadaan ekonomi yang baik

Pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak menyita tenaga dan pikiran

DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktivitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN


No

Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran

Waktu

Aspek Personal

Evaluasi :

Pasien

40 menit

-Keluhan,

Sasaran
diharapkan
-

kekhawatiran dan

dan harapan pasien.

yang

Keluhan

dan

kekhawatiran

Keluarga

keluarga

pasien

Pasien

dapat berkurang.

Edukasi :
Memberikan

informasi

Pasien dan keluarga

mengenai penyakit yang

dapat

mengerti

dialami pasien, penyebab,

tentang

penyakit,

gejala klinis, pengobatan,

pencegahan

dan

prognosis,

pengobatan

atas

serta

pencegahannya.

penyakit

yang

dialami pasien.
Menyakinkan
bahwa

pasien
penyakitnya

diberikan pengobatan dan


memberi

edukasi

untuk

meminum

obat

secara

rutin
2

Aspek Klinis

Pasien

Evaluasi :
- Pemeriksaan tanda vital

Infeksi

saluran

dan fisik umum.

1
minggu

Pasien benar-benar
menjalankan
terapinya

kemih (ISK)

dengan

baik dan benar.


Terapi
Medikamentosa :

Ciprofloxacin 500
mg,

2x1,

mefenamat
mg, 2x1
Edukasi:

as.
500

Menginformasikan
cara minum obat

Melanjutkan
kebiasaan
pagi

setiap

jalan
hari

minimal 30 menit
3

Aspek

Resiko Edukasi :

Internal

Pasien

2 hari

dan
keluarga
pasien.

Usia

pasien Memberitahukan kepada

diatas 45 tahun

Pasien memiliki

pasien untuk menjaga gaya

kesadaran untuk

hidup pasien, mengontrol

memperbaiki gaya

makanan, dan pola makan

hidup pasien.

serta olahraga pasien.


Memberitahukan resiko
resiko penyakit yang
muncul pada usia lanjut.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI


Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 1

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

16 Agustus 2014

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang


baik dengan pasien.
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan
alat yang akan dipergunakan.
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial
ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.
Intervensi yang diberikan:
1. Memberi tentang penyakit, faktor resiko dan cara pencegahan
2. Memberikan semangat, dan menenangkan pikiran pasien
3. Memberitahukan bahwa obat yang diberikan diminum secara rutin
4. Mengedukasi gaya hidup pasien.

Pertemuan ke 2
19 Agustus 2014

Intervensi yang diberikan:


1. Memeriksa kembali keadaan fisik pasien untuk mengetahui apakah
sudah terjadi perubahan atau belum.
2. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya.
3. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.
4. Memantau terus pasien agar obat diminum rutin
5. Mengedukasi tentang kebersihan diri pasien

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama


Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal: anyeng-anyengan. Pasien khawatir keluhan yang dirasakan


akan semakin berat. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat
beraktivitas dengan normal kembali.

Aspek Klinis: Infeksi saluran kemih (ISK)

Diagnosa gizi: Obesitas kelas I

Aspek Resiko Internal : Usia pasien diatas 45 tahun; Pasien memiliki kebiasaan
menahan keinginan untuk berkemih

Aspek psikososial, dan ekonomi: Pasien dalam keadaan ekonomi yang baik;
Pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak menyita tenaga dan pikiran

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk tidak lagi menahan keinginan untuk
berkemih

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan datang kembali ke
Puskesmas untuk kontrol

Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah kesehatan
pasien.

Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang baik, pasien tidak sedang dalam
kondisi yang banyak menyita tenaga dan pikiran

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memonitor gaya hidup pasien dan konsumsi gizi pasien

Memonitor pengobatan pasien

Dokumentasi Kegiatan