Hta y Embarazo

Clases de Residentes 2010
Manejo de los estados hipertensivos del embarazo
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
MANEJO DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO.
M Dolores Moreno Martnez
21 de Octubre de 2010
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial es el problema mdico ms comn durante el
embarazo. A pesar de los avances en su deteccin y tratamiento, los
trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo una de las principales
fuentes de mortalidad materna.
Conceptos bsicos
Hipertensin inducida por la gestacin (HIG): Tensin arterial (TA) sistlica
140 mmHg y/o diastlica 90 mmHg, despus de las 20 semanas de
gestacin, determinadas en dos ocasiones separadas un mnimo de 4-6
horas (1,2,3,4), pero no ms de 7 das (1,4), en una mujer previamente
normotensa.
La valoracin de la TA debe hacerse de la siguiente forma (Grado de
recomendacin A) (7, 8, 9, 10):
a) La gestante sentada o reclinada en un ngulo de 45 y el brazo
descansando a nivel del corazn habiendo permanecido en esta posicin al
menos 5 minutos antes de la medicin. Lo importante es que siempre se
haga en la misma posicin y mismo brazo.
b) El manguito debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del brazo
y quedar bien ajustado en el brazo a la altura del corazn.
c) La bolsa de aire debe insuflarse rpidamente y vaciarse a razn de 2-3
mmHg por segundo. Se tomar como presin definitiva la media de dos
lecturas.
M Dolores Moreno Martnez / M Paz Carrillo Badillo
-1-
d) Es preferible utilizar la fase V de Korotkoff (desaparicin del ruido

auscultado) para definir la presin arterial diastlica. Algunas publicaciones
proponen la utilizacin de la fase IV de Korotkoff (atenuacin del ruido) (11,
12), sin embargo existe evidencia a favor de la utilizacin de la fase V (13).
Podra, no obstante, considerarse la utilizacin de la fase IV en aquellas
mujeres que muestran una diferencia grande entre el amortiguamiento y la
desaparicin.
e) Los instrumentos automticos para la toma de la TA deben utilizarse con
precaucin ya que pueden dar lecturas errneas (ms bajas sobre todo la
TA sistlica) (Grado de recomendacin B)
Proteinuria (rango de preeclampsia)
300 mg en orina de 24 horas (de eleccin) 30 mg/dl 2+ en tira
reactiva (18) en dos muestras de orina separadas un mnimo de 4-6 horas
pero no ms de 7 das (2,3,4,19,20).
ndice protena/creatinina 30 mg/mmol (5, 9, 14, 15, 16) o un ratio >
0,193, (17) en una muestra aislada
Clasificacin
Los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en 4 categoras,
segn las recomendaciones del National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (20):
1.- Hipertensin gestacional:
Hipertensin arterial constatada por primera vez despus de la 20 semana
de gestacin, sin proteinuria y con retorno de la presin arterial a la
normalidad antes de las 12 semanas posparto. Afecta al 6% de las
gestaciones.
Puesto que la proteinuria puede aparecer tardamente, en esta clasificacin
el diagnstico de este trastorno hipertensivo slo puede hacerse despus
del parto.
Estas mujeres pueden tener otros signos propios de la preeclampsia, como
por ejemplo, epigastralgia o trombopenia.
Las mujeres que desarrollan hipertensin gestacional de forma temprana
en el embarazo (antes de las 30 semanas) tienen un mayor riesgo de
desarrollar preeclampsia conforme el embarazo avanza (47).
-2-
2.- Preeclampsia- eclampsia:

Preeclampsia: Hipertensin arterial, con proteinuria, constatada por primera
vez despus de la 20 semana de gestacin. Afecta entre el 3 y el 14 % de
las gestaciones.
La presencia de los signos y sntomas de la preeclampsia antes de las 20
semanas de gestacin es inusual. Cuando estn presentes, son indicativos
de un embarazo molar subyacente o la presencia de sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos. Tambin se debe considerar el consumo de
drogas o la existencia de aneuploidas cromosmicas en el feto. (5,6)
Se clasifica como leve cuando la TA 140/90 y < 160/110 mmHg y la
proteinuria 5 g/24 horas y severa cuando hay uno o ms de los siguientes
signos:
TA 160/110 mmHg (antes de haber iniciado el tratamiento
hipotensor).
Proteinuria > 5 g/24 horas (1, 2, 3, 4, 19, 22, 23, 24). Por encima de
5 gr, el grado de proteinuria no se correlaciona ni con la gravedad ni
con los resultados maternos o perinatales (23, 25, 26)
Creatinina srica mayor de 1,2 mg/dl (a menos que se sepa que

estaba previamente elevada).
Plaquetas < 100.000/l
Aumento de las transaminasas
Hemlisis (Bilirrubina>1,2 mg/dl, LDH>600 UI y /o presencia de
esquistocitos)
Oliguria: < 500 ml/24 horas
Clnica neurolgica, dolor epigstrico o alteraciones visuales
Edema pulmonar
CIR
El cido rico no constituye una herramienta diagnstica. Aunque la
preeclampsia se asocia con hiperuricemia, la concentracin srica de cido
rico es un pobre predictor del desarrollo de complicaciones maternas y
fetales en mujeres con preeclampsia (21).
Eclampsia: Preeclampsia con convulsiones que no pueden ser atribuidas a
otras causas. Las convulsiones aparecen en aproximadamente el 0.5% de
-3-
las mujeres con preeclampsia leve y el 2 al 3 % de las mujeres con

preeclampsia grave.
3.- Hipertensin crnica
Hipertensin conocida antes de la gestacin o diagnosticada antes de las
20 semanas. Tambin se habla de HT crnica cuando se diagnostica por
primera vez despus de las 20 semanas de gestacin y persiste despus
de las 12 semanas posparto. Afecta al 3% de las gestaciones
4.- Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica
Signos o sntomas de preeclampsia despus de las 20 semanas de
gestacin en pacientes con hipertensin crnica. Tambin si se produce un
aumento brusco de la TA o de la proteinuria o el recuento de plaquetas es
<100.000/mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20
semanas de gestacin.
FACTORES DE RIESGO
Algunos factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia son (48):
1.
Nuliparidad: En las primigestas existe mayor riesgo de desarrollar
preeclampsia (RR 2.91, IC: 1.28-6.61).

2.
Diabetes: La diabetes pregestacional tambin aumenta el riesgo de
preeclampsia (RR 3,56, IC: 2,54 a 4,99), puede estar relacionado con los
niveles plasmticos elevados de insulina y el metabolismo anormal de los
lpidos.
3.
Antecedentes personales de preeclampsia: El antecedente
obsttrico de preeclampsia es un factor de riesgo importante para

desarrollar esta patologa en un embarazo posterior. Una revisin
sistemtica de estudios controlados inform de que el riesgo relativo de
preeclampsia en mujeres con antecedentes de este trastorno en
comparacin con mujeres sin antecedentes fue de 7,19 (IC: 5,85-8,83) (48).
4.
Antecedentes familiares de preeclampsia: Una historia familiar de
preeclampsia en un familiar de primer grado se asocia con un aumento en

el riesgo de padecerla (RR 2.90, IC: 1,70-4,93), lo que sugiere un
mecanismo hereditario en algunos casos.
5.
Edad: Las gestantes menores de 18 y las mayores de 35 aos
tienen mayor incidencia de preeclampsia (Edad materna 40 RR 1.96, IC:

-4-
1,34 a 2,87 para las mujeres multparas). Las mujeres mayores tienden a
tener factores de riesgo adicionales, tales como la diabetes mellitus y la
hipertensin crnica.
6.
Gestacin mltiple: Los embarazos mltiples aumentan el riesgo
de preeclampsia (En gestaciones gemelares el RR es 2,93, IC: 2.04 a

4.21). El riesgo aumenta con el nmero de fetos.
7.
SAAF: El sndrome antifosfolpido se ha asociado con mltiples
complicaciones del embarazo como la preeclampsia, la prdida fetal y la

trombosis materna.
8.
Raza: La raza negra tiene tasas ms altas de preeclampsia
principalmente porque tienen una mayor prevalencia de hipertensin

crnica subyacente.
9.
Otros: La obesidad; la insuficiencia renal; la trombofilia; el lupus;
intervalo entre gestaciones < 2 aos > 10 aos y la enfermedad vascular

tambin estn descritos como factores de riesgo maternos. Como factores
fetales se han descrito la triploidia, el hidrops fetal o la enfermedad
trofoblstica gestacional.
COMPLICACIONES GESTACIONALES POR LA HIPERTENSIN

Hipertensin crnica:
Varias revisiones sistemticas demuestran un aumento en la mortalidad
perinatal (OR 3,4, IC: 3,0-3,7), en el riesgo de desprendimiento prematuro
de placenta (OR 2.1,IC: 1,1-3,9), en el bajo peso al nacer (RR 5,5, IC: 2.6 a
11.9) y una mayor frecuencia de retraso del crecimiento fetal intrauterino
(CIR) en comparacin con las mujeres normotensas, incluso en ausencia
de preeclampsia aadida (31)
Preeclampsia:
En este caso se ha demostrado aumento de las tasas de disfuncin
heptica y renal maternas, de parto inducido, de parto por cesrea, de
parto prematuro, de crecimiento fetal restringido y de distress respiratorio
en el recin nacido. (46) No hay aumento significativo en la tasa de muerte
fetal o neonatal.
Las pacientes con preeclampsia-eclampsia y sndrome de HELLP tienen
mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Las caractersticas
-5-
clnicas de estas pacientes se analizaron en una revisin de 28 pacientes

sin factores de riesgo para ACV (49). Los principales resultados de esta
serie retrospectiva fueron que la causa ms frecuente de ACV fue la
hemorragia arterial (93%) y que la TA sistlica media inmediatamente antes
del ACV fue de 175 mmHg y la diastlica fue de 98 mmHg. Estos datos
sugieren que la TA sistlica puede ser mejor predictor del riesgo de ACV
que la TA diastlica.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica
Adems de realizar la toma de tensin arterial como se ha expuesto
anteriormente, debemos preguntar por los siguientes sntomas y signos:
Afectacin
visual:
Las
alteraciones
visuales
tpicas
de
la
preeclampsia son destellos y escotomas.
Cefalea: No hay signos patognomnicos, pero una caracterstica que
sugiere que el dolor de cabeza est relacionado con la preeclampsia en

lugar de otro tipo de cefalea es que persiste a pesar de la administracin de
los analgsicos habituales. Si, a pesar del tratamiento antihipertensivo y
analgsico el dolor fuerte de cabeza persiste o aparecen alteraciones
neurolgicas, est indicada la realizacin de pruebas de imagen, siendo de
eleccin la resonancia magntica.
Las crisis convulsivas en el embarazo sin que nunca antes se
hubiesen producido, sugieren preeclampsia-eclampsia, pero se deben

descartar en primer lugar otros trastornos neurolgicos.
Dolor abdominal: en el cuadrante superior derecho o epigstrico por
distensin e inflamacin de la cpsula heptica.
Aparato locomotor: Movimientos reflejos rpidos y repetitivos
(clonus)
Edemas: De aparicin o empeoramiento sbito y en zonas no
declives (cara y manos). Tambin puede manifestarse como aumento

rpido de peso.
Es importante hacer hincapi en datos clnicos en pacientes con
hipertensin crnica sugerentes de causa secundaria (Obesidad centrpeta,
-6-
"joroba de bfalo" o estras abdominales violceas sugieren exceso de

corticoides; un soplo sistlico odo en el abdomen o en los flancos sugiere
estenosis de la arteria renal; retraso o disminucin de pulsos femorales en
comparacin con las extremidades superiores sugiere coartacin de
aortaS..)
Pruebas complementarias
Sirven para ayudarnos a:
Distinguir
entre
hipertensin
crnica
(incluyendo
causas
secundarias) y estados hipertensivos del embarazo.

Distinguir entre preeclampsia e hipertensin gestacional.
Valorar la evolucin y presencia de complicaciones.
Las pruebas de laboratorio habituales son:
-
Anlisis de orina / Proteinuria en orina de 24 horas
Hemograma
Bioqumica para conocer los niveles sricos de sodio, potasio,

creatinina, glucosa, bilirrubina y enzimas hepticas.
En mujeres con hipertensin crnica se deben obtener pruebas de

laboratorio (Electrolitos, urea, creatinina, enzimas hepticas y protenas y
creatinina en orina de 24 horas) en el primer trimestre para tener un
referente basal que comparar a posteriori en el embarazo y descartar que
se haya aadido una preeclampsia.
Otras pruebas como la radiografa de trax, la resonancia magntica, la
ecografa abdominal o el electroencefalograma pueden ser necesarias para
evaluar el grado de afectacin de diversos rganos por la hipertensin en
funcin de la clnica que presente la paciente. Para determinar el bienestar
fetal es fundamental la realizacin de las siguientes pruebas (10):
-
Cardiotocografa (test basal): desde el diagnstico. Su frecuencia

estar condicionada por la gravedad del cuadro. Tambin hay que
realizarlo siempre que haya un empeoramiento brusco del estado
materno. La informacin aportada sobre el bienestar fetal es puntual
y no tiene valor predictivo (grado de recomendacin B).
Perfil biofsico: al diagnstico y ante un test basal no reactivo.
-7-
Ecografa: para valoracin del crecimiento fetal y del volumen de

lquido amnitico. La cadencia de realizacin depender de la
gravedad (grado de recomendacin A).
Doppler umbilical (grado de recomendacin A).
Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una de las indicaciones

para su realizacin, sobre todo en los casos asociados a CIR. Sin
embargo, su valor an no ha sido totalmente clarificado (grado de
recomendacin C).
Amniocentesis: siempre que se considere necesaria la valoracin del

grado de madurez pulmonar fetal.
MANEJO
Hipertensin arterial crnica: Se realiza control ambulatorio. El
tratamiento consiste en:
Hipotensores: Se recomienda la alfametildopa como frmaco de primera
lnea (Grado 2B) (22,27,28).
Alfametildopa (Aldomet comprimidos de 250 mg): 250 mg/8-12
horas va oral, aumentando hasta 500 mg/6 horas. Dosis mxima
diaria 3 g. Esperar la respuesta a partir del segundo da.
Interacciones: Los efectos pueden disminuir con la administracin
concomitante de barbitricos y antidepresivos tricclicos. Se puede
producir
aumento
de
la
TA
con
la
coadministracin
de
suplementos de hierro, los IMAO, las fenotiazinas, y los betabloqueadores.

Contraindicaciones: Enfermedad heptica aguda.
Efectos adversos: Clase B en el embarazo. Somnolencia y
sequedad de boca.
Labetalol (Trandate comprimidos de 100 y 200 mg): 50-600 mg/6 horas
va oral.
-
Interacciones: Disminuye el efecto de los diurticos. Aumenta
la toxicidad del metotrexate, el litio y los salicilatos.
-8-
Contraindicaciones: Shock cardiognico, edema pulmonar,
bradicardia, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia cardiaca

congestiva no compensada.
-
Efectos adversos: Embarazo: Clase C. Precaucin en
insuficiencia heptica y en pacientes de edad avanzada.

Hidralazina (Hydrapres comprimidos de 25 y 50 mg): 10-50 mg/6
horas va oral. Puede asociarse a cualquiera de las anteriores (1)
-
Interacciones: los IMAO y beta-bloqueantes pueden aumentar
la toxicidad de la hidralazina. La indometacina puede disminuir los

efectos farmacolgicos de la hidralazina
-
Contraindicaciones: Enfermedad de la vlvula mitral reumtica
del corazn.
-
Efectos adversos: Embarazo: Clase B. La hidralazina se ha
implicado en el infarto de miocardio, por lo que se debe emplear con

precaucin ante la sospecha de enfermedad coronaria.
La necesidad de incrementar las dosis de hipotensores administrados
previamente, debe hacernos sospechar el desarrollo de una
preeclampsia aadida.
No deben utilizarse atenolol ni inhibidores de la enzima convertasa
de la angiotensina (IECA) ni los bloqueantes de los receptores de la
angiotensina pues son teratgenos.
Diurticos: Su uso est restringido a mujeres con estados de
sobrecarga de volumen (enfermedad renal o cardaca). Estn
contraindicadas las tiazidas (Clase C en el embarazo).
Control
Vigilancia semanal de la TA
Proteinuria semanal a partir de la semana 20
El incremento del cido rico puede ser de utilidad en la
identificacin de pacientes con mayor probabilidad de desarrollar
una preeclampsia aadida (21).
Finalizacin de la gestacin: A trmino.
-9-
Hipertensin gestacional o transitoria: Se realiza control ambulatorio. No

es necesario administrar hipotensores (Grado de recomendacin 2B)
Control
TA dos veces por semana
Proteinuria semanal
Si evoluciona a hipertensin grave (TA 160/110), se orientar
como si fuera una preeclampsia
Finalizacin de la gestacin
40 semanas (Grado de recomendacin 2C)
37 semanas si test de Bishop>6
Si est indicada una cesrea (por otra causa), sta se practicar a
partir de la semana 37.
Preeclampsia leve: Se realiza control ambulatorio (1, 29).

Tratamiento
No administrar diurticos
Dieta sin restriccin de sal. La restriccin de sodio es til en la
hipertensin primaria, sin embargo, durante la gestacin reduce el
volumen sanguneo sin disminuir la frecuencia de HTA (54)
Restriccin de la actividad fsica (no es necesario el reposo en
cama) (1, 30)
Hipotensores: Su uso es controvertido, la nica indicacin para este
tratamiento es la prevencin de ACV (Grado de recomendacin 1A)
(1, 31, 32, 33, 34). Se propone
utilizarlos slo cuando la TA
150/100, umbral a partir del cual aumenta el riesgo de hemorragia

cerebral (10, 20, 31, 35, 36). En caso de utilizarse, el objetivo es
mantener la TA alrededor de 140/90.
Se usan los mismos frmacos que en la hipertensin crnica pero en
este caso el Labetalol es el de primera eleccin (Grado de
recomendacin 2B). Inicialmente se emplea a dosis de 100 mg/12
horas va oral, aumentando de 100 en 100 mg/12 horas hasta un
mximo de 2400 mg/dia. A partir de 400 mg/12 horas se puede
fraccionar la dosis en 2 3 tomas al da.
- 10 -
Control
Control peridico de TA, peso y proteinuria.
Proteinuria cuantitativa, recuento plaquetario, enzimas hepticas y
creatinina una vez a la semana (1, 3, 19, 20)
En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepticas normales
no es preciso estudio de la coagulacin (1, 2, 37)
El cido rico no es til para predecir una mala evolucin de la
preeclampsia (38)
Recuento diario de movimientos fetales
Test no estresante cada 7-15 das desde de las 28 semanas y
semanal por encima de las 34 semanas (grado de recomendacin B)
y perfil biofsico si no es reactivo.
Tras el diagnstico, valoracin ecogrfica de biometra y Doppler
(cada 7-15 das).
Control del crecimiento fetal y volumen de lquido amnitico cada 15
das (1).
Finalizacin de la gestacin: Igual que la hipertensin gestacional.
Preeclampsia grave: Requiere ingreso hospitalario. El
tratamiento
consiste en la administracin de hipotensores para conseguir mantener la

TA diastlca entre 90-105 mmHg y la TA sistlica entre 140-155 mmHg (1).
Una vez alcanzado el control de la TA debe mantenerse la menor dosis
efectiva. Se administran los mismos frmacos hipotensores, pero la va de
eleccin es la intravenosa.
Parece existir cierta evidencia sobre el beneficio del labetalol frente a la
hidralazina (1,4, 9, 16, 39, 40, 41, 42)
Labetalol (Trandate: ampollas de 5 mg/ml de clorhidrato de
labetalol en una ampolla de 20 ml.)(Grado de recomendacin A)
Dosis de ataque: Bolo intravenoso de 20 mg en 2-3 minutos.
Si la TA no se controla, administrar otro bolo de 40 mg al cabo de 10
minutos y posteriormente 80 mg,. Cada 10 minutos dos veces ms
(20, 40, 80, 80: mximo 220 mg.) Si la TA sigue sin controlarse,
pasar a otro agente antihipertensivo (3).
- 11 -
Continuacin: Infusin de 30-120 mg/hora (2,43). Se emplean

5 ampollas en 500 ml de suero glucosado al 5% (1mg/dl) a un ritmo
de 30-120 ml/hora. 5 ampollas en 500 ml de suero
-
Mantenimiento: Inicialmente 100 mg/12 horas va oral,
aumentando de 100 en 100 mg/12 horas, cada 2 das, hasta un

mximo de 2400 mg/dia.
-
Evitar su uso en pacientes asmticas o con insuficiencia
cardiaca congestiva y frecuencia cardiaca materna<60 latidos/minuto

(3, 10).
Hidralazina (Hydrapres: ampollas de 25 mg y comprimidos de 25 y
50 mg)(Grado de recomendacin A)
Dosis de ataque: 5 mg i.v. en 1-2 minutos. Si no hay efecto,
repetir cada 15 minutos hasta un mximo de 6 dosis (30 mg) (1,
43). Si no hay respuesta, pasar a otro agente (1, 2, 3, 5, 43).
Continuacin: 0.5-10 mg/hora.
Mantenimiento: 12.5-50 mg/6 horas, oral.
Dosis mxima: 200 mg/da.
Nifedipino (Adalat): Se desaconseja el uso de este frmaco va
sublingual (10 mg) para el tratamiento de las urgencias hipertensivas
debido a que se ha asociado con una reduccin excesiva de la
presin arterial que conduce a morbilidad cardiovascular grave. (50)
-
Dosis: Va intravenosa: 10 a 30 mg tres veces al da, sin
exceder de 120 a 180 mg al da. Si la PA> 170/110 mm Hg: 10 mg

de dosis inicial y repetir cada 30 minutos hasta dosis mxima. Va
oral: 30-60 mg por va oral una vez al da, que no exceda de 90 a
120 mg / da.
-
Interacciones:
Hay
que
tener
precaucin
con
la
coadministracin de cualquier agente que pueda reducir la PA.

-
Efectos adversos: Embarazo: Clase C. Puede causar edema
de extremidades inferiores
Pueden adicionarse ms tratamientos ante la falta de control de los

siguientes sntomas:
- 12 -
Convulsiones: Sulfato de magnesio (5) (Sulmetn simple: ampollas

de 1,5 mg en 10 ml): Es el frmaco de eleccin para el tratamiento y
prevencin de convulsiones en preeclampsia y eclampsia (Grado de
recomendacin 1A). Es un frmaco de clase A en el embarazo. Puede no
utilizarse si las cifras tensionales son lmites o si la hipertensin se controla
rpida y fcilmente. En caso de duda deber utilizarse y siempre que se
prevea el parto en menos de 24-48 horas o rpida y fcilmente o haya
signos de prdromos de eclampsia. La va de eleccin es la intravenosa
(Grado de recomendacin 2C). Una vez iniciado el tratamiento puede
suspenderse despus de las primeras 24 horas si se decide prolongar la
gestacin.
-
Dosis de carga: 4g i.v. en 5-15 minutos (3,5). 3 ampollas en
70 ml de suero glucosado al 5% (extraer 30 ml de un envase de

100) a un ritmo de 400 ml/hora
-
Mantenimiento: 1 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en
funcin de los controles. 10 ampollas en 400 ml de suero glucosado

al 5% (extraer 100 ml de un envase de 500) a un ritmo de 34
ml/hora. Se excreta por va renal, por ello la dosis debe ajustarse en
mujeres con insuficiencia renal (Reciben una dosis de carga
estndar, pero una dosis de mantenimiento menor). Un rgimen
alternativo es administrar 5 g por va intramuscular en cada nalga
seguido de 5 g por va intramuscular cada cuatro horas. Sin
embargo, este mtodo se asocia con ms efectos secundarios,
particularmente el dolor en el sitio de inyeccin. Las convulsiones
recurrentes que acontecen
en las pacientes con terapia de
mantenimiento con sulfato de magnesio pueden ser tratadas con un

bolo adicional de 2 gramos de sulfato de magnesio durante 15 a 20
minutos, con vigilancia cuidadosa para detectar posibles signos de
toxicidad por magnesio.
-
Niveles teraputicos: 4-8 mg/dl.
Controles:
Reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis horarios
Magnesemia cada 2-6 horas
- 13 -
- Signos de toxicidad:
Disminucin o abolicin del reflejo rotuliano (dosis 912,0 mg / dl)
Frecuencia respiratoria inferior a 12/minuto (dosis 1218 mg/ dl)
Parada cardaca (dosis 24-30 mg/dl)
Diuresis < 25 ml/hora durante ms de 4 horas
En caso de toxicidad: Gluconato clcico (Sandostn
calcio ampollas de 5 ml al 10%): 1 gr i.v. (2 ampollas)
en 2 minutos
El tratamiento con SO4Mg se mantendr por un periodo de 48 horas
postparto. En casos de normalizacin de la TA y sin signos prodrmicos
de eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si transcurridas 48
horas persisten los signos o sntomas prodrmicos, se mantendr el
tratamiento 24 horas ms (10).
Cefalea (en mujeres sin historia de migraa):
- Investigacin del origen de la cefalea
- Asociar al tratamiento hipotensor
Paracetamol
Reposo en cama
Si persiste cefalea intensa:

- Control estricto de la TA
- Iniciar tratamiento con sulfato de magnesio
Control
-
Monitorizacin contina de la TA hasta lograr su estabilizacin.

Posteriormente cada 4 horas (9), respetando el sueo nocturno
Peso y diuresis diarios
Recuento plaquetario, enzimas hepticas y creatinina diario (1, 19,

20)
En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepticas normales

no es preciso estudio de la coagulacin (1, 2, 9, 37).
El cido rico no es til para predecir una mala evolucin de la

preeclampsia (38)
- 14 -
Perfil biofsico fetal en presencia de oligoamnios y/o CTG no

reactivo.
Ecografa / 48horas (10) (ILA y doppler umbilical y fetal).
Control del crecimiento fetal cada 2 semanas
Finalizacin de la gestacin (1, 2, 4, 9, 10, 23, 24, 44)

1. < 24 semanas: Debe ofertarse la terminacin de la gestacin.
2. 24-33 semanas: Tratamiento conservador con administracin de
glucocorticoides y extraccin fetal en la semana 34.
3. 34 semanas: Administracin de glucocorticoides y extraccin fetal
en 48 horas.
4. >34 semanas: Finalizacin de la gestacin
5. Independientemente de la edad gestacional, desde que se
establece el diagnstico y en el plazo mximo de 72 horas : con uno
o ms de los siguientes datos
A. Indicaciones maternas
-
Hipertensin 160/110 a pesar del tratamiento a dosis

mximas de al menos 2 agentes antihipertensivos (23)
Plaquetas < 100.000/l
Oliguria (< 5 ml/Kg/hora) que no revierte tras fluidoterapia

(23).
Aumento de transaminasas por encima del doble del lmite

superior de la normalidad, si se acompaa de dolor
epigstrico o en hipocondrio derecho
Edema pulmonar
Aumento de la creatinina de 1 mg/dl sobre los niveles basales
Cefalea persistente o alteraciones visuales
B. Indicaciones fetales
-
Deceleraciones tardas o variables severas, persistentes
Perfil biofsico 4 en dos ocasiones con un intervalo de 4

horas
Oligoamnios moderado-seveero o ndice de lquido amnitico

50 mm.
CIR con doppler de arteria umbilical con distole ausente (10).
Flujo diastlico reverso en arteria umbilical.
- 15 -
La va de parto de eleccin es la vaginal. La cesrea se reservar para

las indicaciones obsttricas habituales.
Eclampsia: Ingreso en la planta de obstetricia. El tratamiento consiste

en:
Soporte de las funciones vitales maternas
Asegurar va area (tubo de Mayo) y correccin de la hipoxemia en
caso de existir.
Cateterizacin venosa
Sondaje vesical
Hipotensores: El objetivo es mantener la TA diastlica entre 90-100
mmHg. Se usarn los mismos agentes que en la preclampsia grave.
Anticonvulsivos:
1.- Sulfato de magnesio (Sulmetn simple)
-
Dosis de carga: 6 g i.v. en 15 minutos (46). Corresponde a 4
ampollas en 100 ml de suero glucosado al 5% (extraer 40 ml de un

envase de 100) a un ritmo de 400 ml/hora. Si tras esta primera dosis
de carga presenta otro episodio convulsivo, se administran 2 g en 35 minutos (una o dos veces) (5,46). S con dos bolos no se controlan
las convulsiones, se puede aplicar diazepam o lorazepam.
Inyeccin lenta de 14 ml del contenido de 2 ampollas
(20 ml) o
14 ml disueltos en 100 ml de suero glucosado al 5% a
un ritmo de 1500 ml/hora

-
Mantenimiento: 2 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en
funcin de los controles (46). Corresponde a 10 ampollas en 400 ml

de suero glucosado al 5% (extraer 100 ml de un envase de 500) a un
ritmo de 67 ml/hora
-
Resto igual a la preeclampsia grave
2.- Fenitona: Menos eficaz que el sulfato de magnesio pero puede

ser utilizada si hay insuficiencia renal. Es de clase C en el embarazo.
Se emplea a dosis de 1000 mg intravenosos durante 1 h, seguido de
500 mg por va oral 10 horas ms tarde, que no exceda de 1.500
- 16 -
mg/24 h, la velocidad de infusin no debe exceder de 50 mg / min

para evitar la hipotensin y las arritmias.
3.- Diazepam: Alternativa al sulfato
de magnesio. Por va
intravenosa se administran 0,1 a 0,3 mg / kg cada 60 segundos

(mxima dosis acumulada 20 mg). Acta en pocos minutos
controando la convulsin en el 80 % de los casos. Tambin est
disponible en forma de gel para ser administrado va rectal a dosis
de 0,2 mg / kg. A causa de la redistribucin posterior del frmaco en
el tejido adiposo, la duracin del efecto es menor de 20 minutos. Es
de clase C en el embarazo.
4.- Lorazepam: Por va intravenosa se administran 0,02 a 0,03 mg /
kg. Se evala su efecto en el primer minuto y si los ataques
continan, se pueden administrar dosis adicionales hasta una dosis
acumulada de 0,1 mg / kg. La velocidad mxima de administracin
es de 2 mg / minuto para el tratamiento agudo. Tan eficaz como el
diazepam, pero su accin dura de 4 a 6 horas debido a que su
redistribucin en el tejido adiposo es menor.
Finalizacin de la gestacin:
Tras haber estabilizado a la paciente.
No es imperativo la prctica de una cesrea (46).
Si no se consigue la estabilizacin, extraccin fetal por la va ms
rpida.
TRATAMIENTO DURANTE LA LACTANCIA

Los bloqueantes beta-adrenrgicos y los bloqueantes de los canales de
calcio llegan a la leche materna, sin embargo, la mayora de ellos han
demostrado ser
seguros durante la lactancia (51). El labetalol y el
propranolol son los ms usados para iniciar la terapia antihipertensiva

porque no se concentran en la leche materna. Si existe contraindicacin
para realizar el bloqueo beta, una alternativa razonable es el nifedipino de
liberacin mantenida o el verapamilo.
Los IECA y los ARA II en general deben ser evitados durante la lactancia
en el perodo neonatal precoz, pero pueden ser usados ms adelante.
- 17 -
Los diurticos en teora pueden reducir el volumen de leche, hecho que

parece no ocurrir si se emplean dosis de 50 mg o menos al da
PRONSTICO
Morbilidad:
Hipertensin gestacional:
La hipertensin gestacional tiende a recurrir en embarazos posteriores. Se
asocia con el desarrollo de hipertensin a lo largo de la vida, y
posiblemente tambin se asocia con el desarrollo de enfermedades
relacionadas con la hipertensin. Un estudio de cohortes retrospectivo de
ms de 3500 mujeres estudi a las que haban tenido hipertensin
gestacional y analiz las condiciones especficas para su ingreso en el
hospital y la causa de muerte en las dcadas siguientes a su embarazo
(52). Se encontr una asociacin positiva significativa entre la hipertensin
gestacional y el desarrollo de hipertensin ms adelante en la vida en
comparacin con las mujeres del grupo control que fueron normotensas
durante el embarazo (odds ratio ajustada 2,47; 95% IC 1.74 a 3.51). Sin
embargo, no hubo un aumento estadsticamente significativo en la tasa de
ingresos hospitalarios y la mortalidad debido a ACV o enfermedades del
corazn
Preeclampsia:
Las mujeres que desarrollan preeclampsia tienen un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular a lo largo de su vida (52),
este riesgo parece mayor si la enfermedad es de inicio temprano en la
gestacin, es grave o recurrente. Lo que an no ha sido determinado, es si
la preeclamspia es la que determina un mayor riesgo cardiovascular o es
una causa subyacente de riesgo cardiovascular
Mortalidad:
Los trastornos hipertensivos en el embarazo se encuentran entre las
principales causas de mortalidad materna, junto con tromboembolismo y
las hemorragias.
Se han demostrado tasas de mortalidad materna de 0 a 14 % en las
pacientes con eclampsia. Las tasas ms altas se encuentran en pases en
- 18 -
desarrollo, donde el control prenatal, intraparto y la atencin neonatal se

ven comprometidas por los recursos limitados. La mortalidad perinatal en
los embarazos con eclampsia oscila entre el 9% y el 23 % y est
estrechamente relacionada con la edad gestacional.
SEGUIMIENTO
Hay pocos datos sobre los patrones de tensin arterial en el puerperio. En
ocasiones, la presin arterial puede ser significativamente mayor en el
postparto inmediato que antes o durante el parto. Esto puede ser debido a
una combinacin de factores, incluyendo la administracin de solucin
salina en las mujeres que han tenido una cesrea, la prdida de la
vasodilatacin asociada al embarazo despus del parto, la movilizacin de
lquido extracelular despus del parto y la administracin de AINES para la
analgesia posparto (53)
El tiempo medio de normalizacin de la presin arterial despus del parto
en embarazos con preeclampsia es de unas dos semanas. Aunque en
ocasiones la hipertensin arterial debida a la preeclampsia puede empeorar
o incluso continuar en el perodo posparto; por ello se debe controlar
cuidadosamente la TA de estas pacientes en este perodo.
Las alteraciones analticas relacionadas con la preeclampsia (por ejemplo,
la proteinuria, la trombocitopenia, la elevacin de enzimas hepticas)
deben ser evaluadas hasta la normalizacin. Esto es vital para asegurar
que ningn otro trastorno mdico materno subyacente con potenciales
consecuencias a largo plazo pasa desapercibido.
Seguimiento postparto de la eclampsia: Se deben controlar las
constantes maternas y la diuresis para detectar cambios en la presin
arterial y posibles desequilibrios de fluidos. Las convulsiones por eclampsia
se resuelven despus del parto, por lo general dentro de un par de horas a
das.
- 19 -
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Clases de Residentes 2010

Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

MANEJO DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL

M Dolores Moreno Martnez / M Paz Carrillo Badillo

Clases de Residentes 2010

Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

d) Es preferible utilizar la fase V de Korotkoff (desaparicin del ruido

Clases de Residentes 2010

Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

2.- Preeclampsia- eclampsia:

Creatinina srica mayor de 1,2 mg/dl (a menos que se sepa que

M Dolores Moreno Martnez / M Paz Carrillo Badillo

Clases de Residentes 2010

Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

las mujeres con preeclampsia leve y el 2 al 3 % de las mujeres con

Nuliparidad: En las primigestas existe mayor riesgo de desarrollar

preeclampsia (RR 2.91, IC: 1.28-6.61).

Diabetes: La diabetes pregestacional tambin aumenta el riesgo de

Antecedentes personales de preeclampsia: El antecedente

obsttrico de preeclampsia es un factor de riesgo importante para

Antecedentes familiares de preeclampsia: Una historia familiar de

preeclampsia en un familiar de primer grado se asocia con un aumento en

Edad: Las gestantes menores de 18 y las mayores de 35 aos

tienen mayor incidencia de preeclampsia (Edad materna 40 RR 1.96, IC:

Clases de Residentes 2010

Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

Gestacin mltiple: Los embarazos mltiples aumentan el riesgo

de preeclampsia (En gestaciones gemelares el RR es 2,93, IC: 2.04 a

SAAF: El sndrome antifosfolpido se ha asociado con mltiples

complicaciones del embarazo como la preeclampsia, la prdida fetal y la

Raza: La raza negra tiene tasas ms altas de preeclampsia

principalmente porque tienen una mayor prevalencia de hipertensin

Otros: La obesidad; la insuficiencia renal; la trombofilia; el lupus;

intervalo entre gestaciones < 2 aos > 10 aos y la enfermedad vascular

COMPLICACIONES GESTACIONALES POR LA HIPERTENSIN

Clases de Residentes 2010

Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

clnicas de estas pacientes se analizaron en una revisin de 28 pacientes

preeclampsia son destellos y escotomas.

Cefalea: No hay signos patognomnicos, pero una caracterstica que

sugiere que el dolor de cabeza est relacionado con la preeclampsia en

Las crisis convulsivas en el embarazo sin que nunca antes se

hubiesen producido, sugieren preeclampsia-eclampsia, pero se deben

Dolor abdominal: en el cuadrante superior derecho o epigstrico por

distensin e inflamacin de la cpsula heptica.

Aparato locomotor: Movimientos reflejos rpidos y repetitivos

Edemas: De aparicin o empeoramiento sbito y en zonas no

declives (cara y manos). Tambin puede manifestarse como aumento

M Dolores Moreno Martnez / M Paz Carrillo Badillo

Clases de Residentes 2010

Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

"joroba de bfalo" o estras abdominales violceas sugieren exceso de

secundarias) y estados hipertensivos del embarazo.

Anlisis de orina / Proteinuria en orina de 24 horas

Bioqumica para conocer los niveles sricos de sodio, potasio,

En mujeres con hipertensin crnica se deben obtener pruebas de

Cardiotocografa (test basal): desde el diagnstico. Su frecuencia

Perfil biofsico: al diagnstico y ante un test basal no reactivo.

M Dolores Moreno Martnez / M Paz Carrillo Badillo

Clases de Residentes 2010

Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

Ecografa: para valoracin del crecimiento fetal y del volumen de