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ANATOMIA
p a r te d e l e s q u e l e to d e l c o r a z n . E n s u s b o r d e s s e i n s e r t a n l a s c u e r d a s te n d i n o s a s q u e l i m i t a n
s u m ov i m i e n t o y p e r m i te n q u e l a v l v u l a c i e r r e s i n f u g a s .
2.- Un anillo fibroso que est en continuidad con la vlvula ar tica y latricspide. Es la
estructura que separa la aurcula del ventrculo .
3 . - M l t i p l e s c u e r d a s te n d i n o s a s q u e s e o r i g i n a n e n l a p u n t a d e l o s m s c u l o s p a p i l a r e s y s e
inser tan en los velos
4 . - D o s m s c u l o s p a p i l a r e s , a n te r i o r y p o s te r i o r, c o n u n a o va r i a s c a b e z a s . S o n p r oye c c i o n e s
m u s c u l a r e s d e l v e n t r c u l o y c o n s t i t u ye n l o s p i l a r e s d e s u j e c i n d e l a s c u e r d a s te n d i n o s a s .
5 . - E l v e n t r c u l o i z q u i e r d o s o b r e e l q u e s e a s i e n t a n to d a s l a s e s t r u c t u r a s .
A l a h o r a d e a c t u a r s o b r e e s t a e s t r u c t u r a h ay q u e te n e r e n c u e n t a s u e s t r e c h a r e l a c i n c o n :
DEFINICION
Es el conjunto de
cambios funcionales y
clnicos que acompaan
a la reduccin del
area valvular Mitral por
engrosamiento
o
endurecimiento de la
vlvula mitral
ESTENOSIS MITRAL
distole
sstole
CLASIFICACION DE LA ESTENOSIS
MITRAL
Normal
GRADIENTE VS REA
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Reumtica
95%-99%
Congnita
1%
Vlvula mitral en
paracadas
Estenosis
supravalvular
Estenosis
subvalvulares
inflamatorios e
infiltrativos
Lupus
Artritis reumatoide
Amiloidosis
Mucopolisacaridosi
s
Farmacolgicos
Degenerativa
Tumorales
ETIOLOGA EM
Fiebre reumtica es la causa ms frecuente en 95% de los
casos (50% episodios subclnicos )
Estenosis mitral congnita
Deformidad en paracadas de la vlvula
Mixoma atrial
Vegetaciones y trombos
Calcificacin
Sndrome de Luttembacher: asociada con CIA
FIEBRE REUMTICA
Enfermedad inflamatoria multisistemica aguda de
mecanismo autoinmunitario.
Aparece despus de un episodio de faringitis por
Estreptococos B-hemolticos del grupo A.
Cardiopata reumtica:
inflamacin de las vlvulas,
del miocardio o pericardio.
Cicatrizacin difusa y
densa de las vlvulas
CRITERIOS DE JONES
REUMATICA
La afectacin valvular reumtica produce
engrosamiento, distorsin y calcificacin
de velos valvulares y aparato subvalvular
con fusin de comisuras, cuerdas y
disminucin del orificio mitral
Con el paso del tiempo se produce
fibrosis,
engrosamiento,
calcificacin
valvular y subvalvular.
Estos
cambios
provocan
un
estrechamiento del orificio mitral, con la
consiguiente obstruccin al flujo en
distole.
CARDIOPATA REUMTICA
Engrosamiento de los
velos
Fusin y acortamiento
de las comisuras
Engrosamiento y fusin
de
las
cuerdas
tendinosas.
BOCA DE PEZ
Se desarrolla tejido de
granulacion y fibrosis
progresiva
ESTENOSIS MITRAL
Endocarditis reumtica las valvas y las cuerdas tendneas se
cicatrizan y contraen
Adhesin y fusin de las comisuras
Acor tamiento e las cuerdas
La vlvula se retrae hacia atrs
El aparato valvular parece un tnel
FISIOPATOLOGA
Estenosis
mitral
Aumento
de presin
en la AI.
Obstruye
el libre
flujo hacia
el VI.
Limita el
gasto
cardiaco.
Dilatacin
de la AI
EDEMA PULMONAR
Presin
retrograda
venas
pulmonares
Presin
hidrosttica
en capilares
pulmonares
Liquido se
drena hacia
el intersticio
Drenado
linftico
insuficiente
Hipertensin
pulmonar
Resistencia
en arterias
pulmonares
Sobrecarga
sistlica VD
Dilatacin
Insuficiencia
tricspide funcional
F I S I O PAT O L O G I
A
PATOFISIOLOGA
ESTENOSIS MITRAL
Fisiopatologa
La obstruccin al flujo de entrada al VI crea un gradiente
transmitral diastlico que eleva la presin en la AI el cual se
transmite a la circulacin venosa pulmonar = produciendo una
disminucin crnica de la precarga = afectacin miocardica por
el proceso reumtico y alteracin de la motilidad septal por
sobrecarga de presin ventricular derecha y la disfuncin
llevando as a la dilatacin ventricular y regurgitacin
tricuspidea secundaria
CLASIFICACIN
J ou r n a l of t he
A mer ic a n
S oc iet y of
E c hoc a r d i o g r a p
hy,
CUADRO CLNICO
Elevacin de las
presiones auricular
izquierda, presin
venosa y capilar
pulmonar.
Disnea
Edema pulmonar
tos
Hemoptisis
Hipertensin arterial
pulmonar
Insuficiencia
tricspide
Insuficiencia
ventricular
derecha
Fatiga
Edema perifrico
Ascitis
Cianosis
Diagnostico clnico
Historia
Manifestaciones clnicas
Sntomas
Disnea
Disnea de esfuerzo
Disnea paroxstica nocturna
Ortopnea
Edema pulmonar franco
Hemoptisis
Esputo rosceo o manchado de
sangre
Hasta hemoptisis franca
Dolor torcico opresivo
Manifestaciones clnicas
Sntomas
Palpitaciones
Arritmia completa por
fibrilacin auricular
Afona o disfona
Por compresin del nervio
larngeo recurrente
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin: estenosis
grave: rubor malar, cara
congestionada, cianotica,
ingurgitacin yugular.
Palpacin: reborde
esternal izquierdo se
palpa choque de punta
VD
Diagnostico clnico
Exploracin fsica
Facies Mitral
Diagnostico clnico
Exploracin fsica
Palpacin cardaca
Frmito diastlico en
pex
Latido ventricular
vigoroso en regin
paraesternal izquierdo
Auscultacion:ritmo de
Durozies
S1 intenso
Chasquido de apertura
Retumbo diastlico
Reforzamiento
presistlico:
S2 es normal
Diagnostico clnico
Exploracin fsica
Estertores pulmonares hmedos
En edema pulmonar .
Ingurgitacin yugular
Edemas
Si existe insuficiencia cardiaca derecha
AUSCULTACIN
Ritmo de Durodiez:
Primer ruido cardiaco (S1) se acenta, intenso y es un
chasquido ligeramente retrasado.
Segundo ruido (S2) duplicado por un chasquido de apertura
mitral.
*el retumbo y el chasquido de apertura a menudo se
reducen durante la inspiracin y aumentan en la espiracin
en presencia de HTAP: hay acentuacin del segundo ruido
en toda el area precordial/ soplo de insuficiencia
tricuspdea y un soplo diastlico de insuficiencia pulmonar.
CUADRO CLNICO
Sntomas
Disnea
Ortopnea
Disnea paroxstica
nocturna
Palpitaciones
Hemoptisis
Nauseas
Vomito
Dolor abdominal
Signos
Rubicundez facial
Pulso celer
Onda A prominente del pulso
venoso
Fremito diastlico precordial
Aumento del 1er ruido cardiaco
Chasquido de apertura diastlico
Retumbo protodiastolico
Reforzamiento presistolico
SNTOMAS
EXMEN FSICO
A la palpacin el choque de punta es normal
Frmito distolico en el pex
Levantamiento paraesternal izquierdo si est complicada con
severa hiper tensin pulmonar
Choque de cierre de la pulmonar
Hepatomegalia e IY
Pulso normal o cler
AUSCULTACIN
S1 intenso: cierre de la vlvula calcificada
Chasquido de aper tura: despus del S2
Retumbo diastlico: con la campana sin presin sobre la
pared torcica y en decbio lateral izquierdo
Reforzamiento presistlico: contraccin auricular
S2 es normal
RITMO DE DUROZIEZ
DIAGNSTICO
RX DE TRAX
Dilatacin de auricula izquierda.
Dilatacin de venas pulmonares superiores con
imgenes de edema intersticial o alveolar.
Acumulacin de lquido en los septum
interlobulares con distensin de linfticos, lo que
produce lneas de 1 a 3 cm horizontales, en las
bases, que se extienden a pleura (lneas B de
Kerley).
Infiltracin de lquido en zona perivascular o
peribronquial (lneas A de Kerley).
Depsito crnico de hemosiderina intersticial con
mayor radiodensidad y que no desaparece tras
resolverse la EM severa.
Prominencia del segundo arco (arteria pulmonar) y
de sus ramas derecha e izquierda, asociada a
crecimiento del VD.
Silueta del VI de aspecto normal
ESTENOSIS MITRAL
RX TORAX
Auriculilla
izquierda
DIAGNOSTICO
ELECTROCARDIOGRAFA
- Signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P ensanchada
en D2 y deflexin negativa profunda en V1).
- En hiper tensin pulmonar signos de hipertrofia ventricular
derecha (eje elctrico mayor a +80 y relacin R:S mayor a
1 ,0 en V1).
- Fibrilacin auricular es un hallazgo frecuente en la EM severa
DIAGNOSTICO
ECOCARDIOGRAMA
Aorta
Ventrculo
izquierdo
Aurcula
izquierda
EKG
en pacientes con estenosis leve el EKG revelar un ritmo
sinusal normal y no es muy especifico.
EM moderada a severa:
Onda p >.12 seg.
Onda p negativa en V1
Onda P mitral en DII, DIII y
aVF.
EKG
RADIOGRAFA DE TRAX
Crecimiento de la aurcula izquierda.
Datos radiologicos de hipertensin
venocapilar pulmonar:
Lineas de Kerley
Edema alveolar
RADIOLOGA
Aurcula izquierda
Densidad doble
RADIOLOGA
Rectificacin de la silueta
RADIOLOGA
ECOCARDIOGRAMA
Piedra angular para el diagnostico de estenosis mitral.
Permite evaluar:
Grado de estenosis
Evaluacin de posible etiologa
Severidad hemodinmica
NDICE DE WILKINS
movilidad
Grado 1: valvas
completamente
mviles.
Grado 2: valvas con
movilidad normal en
sus regiones basal y
media
Grado 3: movilidad
solo en distole, en
base.
Grado 4: mnimo
movimiento de valvas
en distole
Engrosamiento de las
valvas
Engrosamiento
subvalvular
Grado 1: ligero
aumento en el
engrosamiento de las
valvas. (3-4mm)
Grado 2:
engrosamiento
nicamente en las
orillas de las
valvas.(5-8mm)
Grado 3: el
engrosamiento se
extiende a toda la
valva. (5-8mm)
Grado 4: marcado
engrosamiento de
toda la valva(810mm)
Grado 1: mnimo
engrosamiento
debajo de las valvas.
Grado 2:
engrosamiento de las
cuerdas tendinosas
que se extiende hasta
el tercio proximal de
las cuerdas.
Grado 3:
engrosamiento se
extiende hasta el
tercio distal
Grado 4: importante
engrosamiento y
acortamiento de
todas las cuerdas
tendinosas hasta los
musculos paipilares
Calcificacion
Grado 1: aumento
de la ecogenicidad
en una pequea
area
Grado 2: aumento
en la ecogenecidad
en las orillas de las
valvas
Grado 3: aumento
de la ecogenicidad
hasta el tercio
medio de las valvas.
Grado 4: importante
aumento en la
ecogenicidad de
toda la valv
ECOCARDIOGRAMA
Bidimensional: en
eje largo
(paraesternal)
crecimiento de la AI.
Engrosamiento de
vlvula mitral
Bidimensional en eje
corto (paraesternal)
imagen en boca de
pez por valvas
engrosadas.
ECO
BIDIMENSI
ONAL
APICAL DE
4
CMARAS.
A pert ura en
dom o de l a
v al v ul a m i t ral ,
c rec i m i ent o de
l a A I.
ECOGRAFA DOPPLER.
Permite valorar la
severidad
hemodinmica de la
obstruccin.
Indican:
Gradiente valvular
mitral
rea valvular mitral
Presiones de la A.
Pulmonar.
El gradiente valvular
mitral es medido
obteniendo la
velocidad del flujo
mitral.
TRIDIMENSIONAL
Diagnostico Imagenologico
Electrocardiograma
Ecocardiografa doppler
bidimensional
Radiografa de trax
Cateterismo cardaco
Electrocardiograma
En ritmo sinusal
Signos de crecimiento auricular izquierdo
onda P ancha y mellada visible en DII,
aumento de componente final negativo en
V1
Fibrilacin auricular F. A.
Desviacin del eje elctrico a la derecha
Signos de crecimiento ventricular derecho
si existe hipertensin pulmonar
significativa
Radiografa de trax
Signos de congestin pulmonar
a. Aumento de arterias pulmonares
b. Crecimiento ventricular derecho
c. Edema intersticial o alveolar
d. Lneas B y A de Kerley
Diagnostico Imagenologico
Ecocardiografa doppler bidimensional
Mtodo no invasivo sensible y especfico
Permite medir
Valorar caractersticas anatmicas de la vlvula, movilidad,
engrosamiento y calcificacin
Tamao de las cavidades
Evaluar la funcin ventricular izquierda y derecha
Valorar gradiente transmitral y regurgitacin mitral
Estimar la presin pulmonar
DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
ECOCARDIOGRAFA DOPPLER
BIDIMENSIONAL
Diagnostico Imagenologico
Cateterismo cardaco
Su indicacin actualmente esta
restringida a
Realizacin de valvuloplastia mitral con baln
Duda diagnostica clnica y ecocardiografca
Valoracin del estado del rbol coronario
Factores de riesgo
Varones > 60 aos
Mujeres posmenopusicas
Sospecha clnica de
enfermedad coronaria
Complicaciones
Embolismo
Desarrollo de fibrilacin
auricular
Endocarditis infecciosa
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL PACIENTE ASINTOMATICO
EM leve: rea valvular mitral >1.5 cm2
Gradiente medio <5mmHg
TRATAMIENTO MEDICO
Esta dirigido a prevenir los episodios recurrentes de fiebre
reumtica y endocarditis bacteriana.
Medidas generales:
Restriccin salina
Profilaxis de
endocarditis infecciosa
Limitacin de actividad
fsica
BETABLOQUEADORES Y
CALCIOANTAGONISTAS
Digitales: para
control de FC
ventricular, en
pacientes con
fibrilacin
auricular.
Reduce el
grado de
hipertensin
auricular.
Diltiazem : .25 mg/kg
Metoprolol
Digoxina : .5-.75 mg
ANTICOAGULANTES
Warfarina :
Inicial: 2-5 mg VO/IV por 2 das
Mantenimiento: 2-10/mg/dia
Heparina:
IV: 8000-10,000 unidades,
luego 50-70 unidades/kg
Excrecin de N+
y agua
Disnea y
presion
venosa
Furosemide
20-80mg/da PO
Se puede
incrementar de
20-40 mg/ en
intervalos de 6-8
horas .
<600 mg/da
ESTATINAS?
Un estudio reciente en Europa muestra que en 315
pacientes con estenosis mitral por fiebre reumtica
mostraron una significativa disminucin de la progresin
siendo tratados con estatinas a comparacin con los que no
fueron tratados con.
TX INTERVENCIONISTA Y QUIRURGICO
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
Morbilidad y mor talidad que el remplazo valvular.
Valvulotomia percutnea con
baln
Complicaciones:
insuficiencia mitral severa
Perforacin del VI
Eventos embolicos
Infarto al miocardio
Se realiza en sala de
hemodinmica con
anestesia local
Indicaciones:
- Clnicas: presencia de
sntomas
- Anatmica: vlvula
apropiada
Estenosis moderada a
severa
Vlvulas flexibles poco
calcificadas Wilkins <8
INDICACIONES
VPMB
TRATAMIENTO QUIRRGICO
RECAMBIO VALVULAR
Mortalidad operatoria vara entre 3 y 10%
Edad
Clase funcional
Hipertensin pulmonar
Enfermedad arterial coronaria
Edad
Clase funcional
Fibrilacin auricular
Hipertensin pulmonar
Funcin ventricular izquierda
Complicaciones de vlvula protsica
REEMPLAZO DE VALVULA
1. Prevencin de embolismo.
Tratamiento quirrgico
Valvuloplastia percutnea con baln
La
1.
2.
3.
MANEJO
MANEJO
ESTENOSIS MITRAL
ASINTOMATICA
MANEJO
ESTENOSIS MITRAL SINTOMATICA CF
II
MANEJO
ESTENOSIS MITRAL SINTOMATICA CF
III/IV