Abordaje general del paciente excitado

Hay una amplia variedad de circunstancias en la que los pacientes pueden

presentar agitacin psicomotriz, razn por la cual se torna difcil determinar reglas
estrictas o conductas fijas para la atencin de estos casos. Ms all de este
aspecto es necesaria la protocolizacin mnima que permita disminuir el impacto
institucional y profesional que estos pacientes presentan.
Control de la conducta/medidas de seguridad: como primer medida hay
que tener en cuenta la seguridad tanto del personal como del paciente.
Antes de tomar contacto por primera vez con el paciente se deber intentar
conocer todo lo posible sobre el mismo, a fin de valorar el riesgo de la
situacin y adoptar las medidas de seguridad pertinentes al caso. Entre
ellas:
Evitar el uso de todo artefacto que pueda ser utilizado como un arma (ej.
Lapicera)
Advertir al equipo tratante sobre entrevista con posible riesgo
Nunca darle la espalda a un paciente con excitacin psicomotriz o violento
Dirigirse al paciente en forma calma, escuchando su relato y evitar criticarlo;
dejar las manos a la vista para evitar sospechas
Nunca intentar tocar al paciente
Intervencin para el control de la conducta (contencin):
Contencin verbal: si fuese posible constituye el primer paso. Debe transmitirse al
enfermo que se lo est tratando de ayudar frente a su enfermedad, evitando
mostrar miedo para lo que se torna esencial disponer de las medidas de seguridad
ya enunciadas, mostrndose permanentemente en control de la situacin.
Presentarse siempre como mdico, sin mirar fijo a los ojos, usando un tono de voz
calmo y neutro, escuchando y dejando hablar al paciente, utilizando preguntas
cortas y directas, sin confrontar, discutir o desafiar al paciente.
Contencin fsica/mecnica: es un procedimiento que permite limitar los
movimientos mediante sistema de inmovilizacin fsica. Se aplica ante fracaso de
la medida anterior, o por seguridad, tanto del paciente como el entorno. Debe ser
siempre temporal hasta lograr el control conductual o el resultado farmacolgico
esperado. Es bueno contar con un equipo de por lo menos 5 personas para la
contencin.
Es imprescindible registrar minuciosamente en la historia clnica todos los motivos
y circunstancias que motivaron el procedimiento de contencin. Ante un cuadro de
violencia extrema, la inmovilizacin debe ser realizada por personal de seguridad
o policial.
Tratamiento farmacolgico: se utiliza en la mayora de los casos. En general se
inicia cuando los abordajes anteriores no son posibles o son dificultosos. El
tratamiento farmacolgico del paciente agitado resulta complejo. En primer lugar la
necesidad de una estabilizacin sintomtica limita la posibilidad de arribar al
diagnstico etiolgico previo a la intervencin con los consiguientes riesgos de
prescribir en un contexto clnico incierto. En segundo trmino el mbito de la
emergencia dificulta las investigaciones clnicas, lo cual genera una relativa
escasez de evidencia emprica que gue la prctica clnica. Las conductas

teraputicas para el manejo de la excitacin psicomotriz, por lo tanto, presentan

una gran variabilidad. Consideraremos dos aspectos fundamentales que inciden
en la decisin del abordaje teraputico: la va de administracin a utilizar; y la
eleccin de la/s droga/s de acuerdo a la presuncin diagnstica y perfil de efectos
adversos.

 Vas de administracin:
La via EV es la ms rpida de accin pero su uso depende de que el estado del
paciente permita su aplicacin y que se cuente con personal entrenado y material
necesario para la aplicacin y monitorizacin
La va IM combina los beneficios de una fcil aplicacin y un relativo inicio rpido
de su accin por lo que es la va ms utilizada.
Los consensos actuales aconsejan siempre simpre ofrecer en primer lugar la va
oral cuestin que se ve imposibilitada en la mayora de los casos por falta de
cooperacin por parte de los paciente y por la carencia en nuestro medio de
formulaciones orales de inicio rpido. Los pacientes tratados por va oral
necesitaron una segunda intervencin ms frecuentemente que los tratados por
via IM.
Eleccin de la/s droga/s:
Los grupos farmacolgicos utilizados (con pocas excepciones) son las
benzodiacepinas, antipsicticos tpicos y antipsicticos atpicos. No existe un
consenso unnime sobre que droga utilizar ni en que dosis.
- EPM relacionada con sustancias de abuso:
Las benzodiazepinas sern de eleccin cuando se sospechen abstinencia por
benzodiazepinas y/o alcohol, o intoxicacin con estimulantes (cocana,
anfetaminas), por sus beneficios especficos y su seguridad. Debern evitarse en
el caso de que exista intoxicacin por cualquier sustancia sedativa, prefirindose
en estos casos los antipsicticos tpicos.
- EPM secundaria a enfermedad mdica:
El antipsictico tpico haloperidol es considerado el tratamiento de eleccin por
varios autores, por su probada efectividad en los casos de delirium, la escasa
afectacin del umbral convulsivo en los casos de dao cerebral, y su relativa
seguridad en enfermos severos como insuficientes cardacos o renales, o EPOC.
Las benzodiacepinas seran la opcin ms adecuada si hay un diagnstico previo
de epilepsia, si bien el uso de haloperidol en esos casos no est contraindicado.
- EPM en trastornos psiquitricos primarios:
Para la agitacin en el contexto de un trastorno psiquitrico primario, en ausencia
de sntomas psicticos, las benzodiazepinas sern suficientes, por va oral o
intramuscular. Si el cuadro se acompaa de sntomas psicticos, los antipsicticos
estaran especficamente indicados, solos o en combinacin. En nuestro medio
son ms utilizados los antipsicticos tpicos.
La combinacin de haloperidol y lorazepam por va intramuscular es sinrgica, con
baja incidencia de efectos extrapiramidales, y sigue siendo una opcin de primera
lnea para el tratamiento de la excitacin psicomotriz en el contexto de un trastorno
psiquitrico adems de encontrarse disponible en nuestro medio. La combinacin
haloperidol/prometazina (5-10/25-50 mg) por va intramuscular demostr ser mejor
que el haloperidol solo, tanto por su mayor rapidez de accin, como por la menor
incidencia de extrapiramidalismo.
Benzodiazepinas:
Lorazepam: va oral, intramuscular (buena absorcin, ampolla de 4 mg) o
endovenosa (slo en situaciones donde estn dadas las condiciones citadas

anteriormente y donde el cuadro clnico lo requiera, por ejemplo agitacin por

abstinencia alcohlica, realizndose con dilucin en suero fisiolgico en goteo
lento), dosis mnima por toma de 1 a 2 mg, y mxima de 4 mg, con
administracin cada 30 o 60 min, y una dosis mxima diaria de 10-15 mg.
Diazepam: intramuscular (absorcin lenta y errtica) o endovenosa (riesgo de
flebitis), dosis de 5 a 10 mg cada 1 a 2 horas.
Clonazepam: va oral dosis de 0,5 a 1 mg cada 2 a 4 horas.

Antipsicticos tpicos:
Haloperidol: va oral o intramuscular (ampolla de 5mg), dosis mnima por
dosis de 2 a 5 mg y mxima de 10 mg con una dosis diaria total no superior a
10 a 20 mg.
Levomepromacina: va oral o intramuscular (ampolla de 25mg), dosis diaria
de 25 a 100 mg. Frecuentemente se lo combina con haloperidol y/o lorazepam.
Prometazina: va oral o intramuscular (ampolla de 25 mg), dosis diaria de 25 a
100 mg.
Acetato de Zuclopentixol: va intramuscular, dosis de 50 a 150 mg (ampolla
50mg), latencia para inicio de accin, el efecto dura 48 a 72 hs.
Clotiapina: va oral, 20 a 40 mg, se utiliza por su perfil sedativo.
Antipsicticos atpicos:
Risperidona: va oral, en general combinada con benzodiazepinas por latencia
para la accin, dosis mnima por toma de 0,5 mg y mxima de 2 mg, dosis
mxima diaria 6 a 10 mg.
Olanzapina: va oral o intramuscular (ampolla de 10mg), dosis mnima de 2,5
mg y mxima de 10 mg, con una dosis mxima diaria de 20 a 30 mg (no
combinar con benzodiacepinas por va intramuscular).
Ziprasidona: va intramuscular (ampolla de 20mg), dosis de 10 a 20 mg
repitiendo cada 2 o 4 hs. respectivamente. Dosis mxima diaria de 40 mg.
Quetiapina: poco til en urgencia por lenta titulacin para alcanzar el rango
teraputico, va oral 25 a 100 mg por dosis, dosis mxima diaria de 300-575
mg/da.