Hepatitis A Final

HOSPITAL DE NIOS RICARDO GUTIERREZ
CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones

Buenos Aires - Argentina
VACUNASHNRG
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HEPATITIS A
Dr. Alejandro Ellis
La infeccin con el virus de hepatitis A, virus ARN no capsulado perteneciente a la familia
Picornavirus, fue hasta hace pocos aos, la etiologa predominante de la hepatitis fulminante en
nios en Argentina.
De acuerdo a las diferentes experiencias, coincida el neto predominio de la infeccin con el virus
A en nios menores de 10 aos tanto en hepatitis aguda como en la forma fulminante, un patrn
caracterstico de las zonas de endemicidad intermedia a alta como lo fue nuestro pas previo a la
introduccin de la vacuna en el Calendario Nacional.
Situacin epidemiolgica en Argentina y Latinoamrica
- En Argentina
Los datos del SINAVE mostraban una tasa promedio pas para el ao 2003 de 72/100.000
con diferencias segn rea.
En el grupo de 1 a 5 aos, los nios de buen nivel socioeconmico presentaron una
prevalencia de anticuerpos de alrededor del 20%, mientras que a igual edad, la
prevalencia en el grupo de mal medio fue del 42%.
En Argentina, previo a la introduccin de la vacuna, existan reas de baja endemicidad,
como Capital Federal, donde a travs de estudios sero-epidemiolgicos en menores de 10
aos, se registraron prevalencias puntuales del 29.4%, alternando con zonas de
endemicidad intermedia, como Rosario, y otras de alta endemicidad, por ejemplo
Tucumn, donde super el 80% para ese grupo etreo.
En 1997 se efectuaron estudios en Crdoba y Capital Federal, la prevalencia global fue del
67% con diferencias segn nivel socioeconmico.
En la Ciudad de Mar del Plata, Provincia de Buenos Aires, en el ao 2001 se
documentaron reas de endemicidad baja de acuerdo a la condicin socioeconmica y
acceso a servicios.
En el ao 2003 las defunciones segn edad de la Repblica Argentina fueron de 302.064
casos. De stos 15.130 correspondieron a menores de 15 aos de edad (5%). En el
mismo perodo la cantidad de defunciones por grupos de edad, segn causas
seleccionadas, fue de 189 pacientes para hepatitis virales, de los cuales 10 casos
ocurrieron en menores de 15 aos para ambos sexos (5.29%). De estos 10 pacientes, 7 se
presentaron en el grupo de 5 a 14 aos (5 nios de 5 a 9 aos), 2 en el grupo de 1 a 4
aos (2 aos) y 1 menor de 1 ao. La distribucin por sexo fue 50% para cada uno. Entre
las causas, 4 casos fueron debidos a hepatitis aguda A y 4 hepatitis virales no
especificadas, ambas sin coma heptico.
Las tasas mostraron una disminucin global, con variantes segn provincias, a partir de la
introduccin de la vacuna en el Calendario Nacional en 2005, an cuando no se hubieran
alcanzado rpidamente altas coberturas. Ya en 2006 y 2007 sobre todo, la diferencia de
tasas de incidencia de enfermedad es significativa. Segn datos del Programa Nacional de
Inmunizaciones el nmero de casos reportados en el ao 2005 (27.621) es
significativamente inferior a 2004 (62.498).
Mdulo Nro. 5: Hepatitis A
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Segn datos del Ministerio de Salud se produjeron los siguientes brotes a partir de 2005:
a. En el ao 2005 (marzo) 44 casos en General Pinto y en diciembre 14 casos en Jos
Feliciano
b. En el ao 2006 (Julio) se presentaron 14 casos en una escuela de San Martn de los
Andes.
c. En 2007 fueron denunciados 3 brotes: 1 3 casos en Viedma (junio), 5 casos en Villa
Regina en Septiembre y 3 casos ms en9 de Julio en Noviembre. Ninguno de estos
pacientes haba recibido la vacuna hepatitis A.
d. En el 2008 fueron notificados 25 casos en Tucumn en marzo, Tampoco haban
recibido la vacuna.
e. El nmero de transplantes por hepatitis A fulminante descendi bruscamente a partir
de la incorporacin de la vacuna en el Calendario Nacional.
f. No hubo casos de trasplante heptico por hepatitis A fulminante en nios argentinos
desde el ao 2008.
Datos del Ministerio de Salud, publicados en 2011, muestran tambin que luego de la
introduccin de la vacuna, los casos variaron del grupo de 5 a 9 aos en 2007 a 15 a 44
aos en 2010. Esto no pudo haber sido explicado en tan poco tiempo sino por la
vacunacin universal, ya que a la fecha todos los nios menores de 10 aos pudieron
haber recibido la vacuna gratuita como parte del Calendario Nacional.
La circulacin del virus de hepatitis A (genotipo I, subgenotipo IA) no ha sufrido
modificaciones por la introduccin de la vacuna y son stos, los que se encuentran en
estudios realizados en ros argentinos desde 2005 a 2012. Ello representa de alguna
manera tambin la posibilidad de adquirir la enfermedad a partir de aguas contaminadas a
la poblacin susceptible (no vacunados en Argentina o viajeros de otros pases
susceptibles). Los estudios ambientales pueden tambin contribuir a monitorear el impacto
de la introduccin de la vacuna en el pas.
- En Latinoamrica:
En Latinoamrica debemos considerar que no todos los estudios se han realizado en poblaciones
homogneas. Los mayores cambios en la seroprevalencia de hepatitis A se deben a mejoras en
el sistema de servicios pblicos tales como provisin de agua potable y adecuada eliminacin de
excretas.
Latinoamrica tiene una poblacin de ms de 500 millones de habitantes, con una tasa de
incidencia de notificacin de enfermedad de 40-50/100.000 habitantes. La endemicidad es
intermedia en el Cono sur y alta en la zona tropical.
Hace algunos aos se publicaron datos de alta endemicidad en Guatemala, Salvador, Ecuador,
Bolivia y Repblica Dominicana, mientras que otros pases mostraron una transicin a
endemicidad intermedia tales como Mxico, Costa Rica, Colombia Venezuela. Argentina, Chile y
Uruguay previo a la introduccin de vacuna en los dos primeros se consideraban como pases de
endemicidad intermedia. Un trabajo de Uruguay de hace algunos aos muestra que la prevalencia
global de infeccin por HAV en los nios de 2 a 14 aos y en adultos de 18 a 49 aos de
Montevideo muestra un patrn intermedio con diferencias directamente relacionadas a la edad y a
las condiciones sanitarias de la poblacin. Se detect la existencia de una poblacin de nios con
baja prevalencia y riesgo aumentado de contraer la enfermedad en contacto con otro grupo que
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presenta una elevada circulacin del virus. En el caso de las personas adultas es mayor la
prevalencia en los manipuladores de alimentos, grupo considerado de riesgo.
En Latinoamrica se calcula que la cantidad de casos estimados puede rondar de 200.000 a
250.000 casos anuales, con una proporcin de casos fulminantes de 0,3-0,4% en pediatra.
Algunos pases como Uruguay, ya introdujeron la vacuna contra hepatitis A en 2 dosis: 15 y 21
meses. Colombia tambin introdujo la vacuna en su calendario.
Otros lo estn evaluando, y es probable que nuestro continente sea un destinatario adecuado de
la prevencin de la hepatitis A por vacunas, debido a su condicin epidemiolgica.
Brasil ya cuenta con estudios de costo-efectividad a favor de su introduccin, lo mismo que
Mxico.
Es probable que la disponibilidad de vacuna y su menor costo a travs de los aos, cambie el
concepto de a quien debe ser dirigida la misma en el contexto de un programa nacional. Si
consideramos los pases de mediana endemicidad como casi toda Latinoamrica, estos sean
particularmente pases destinatarios de la vacunacin universal, como bien result en la Argentina
en primera instancia. Los pases de alta endemicidad tienen la mayora de las infecciones en
edades tempranas donde el porcentaje de complicaciones y hepatitis fulminante es menor.
Probablemente en estos pases la introduccin de la vacuna sea muy costosa en relacin a otras
intervenciones de salud. No obstante hay algunos pases en los que su mejora en el estado
sanitario lleva las reas de alta incidencia a mediana incidencia y en stos debe considerarse la
introduccin de la vacuna en Calendario Nacional. Son ejemplos que ya han hecho su aporte al
respecto, pases como India.
En los pases de baja incidencia, ya tampoco se puede aceptar que parte de su poblacin
adquiera la enfermedad, cuando verdaderamente existen factores de riesgo. Holanda es un
ejemplo en ello, donde los habitantes de segunda generacin de inmigrantes adquieren la
enfermedad cuando van de vacaciones a tierras de sus padres en frica o Turqua, por ejemplo.
Este es un target que debe ser tenido en cuenta al momento de disear las polticas de salud,
cuando se cuenta con una buena herramienta de prevencin.
Para la Argentina los datos se reflejan mejor en las tablas y grficos a continuacin:
Tabla 1. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos consolidados 2004 y

2005-Fuente: SINAVE. Ministerio de Salud de la Nacin
Hasta
PROVINCIA
semana
Sin especificar
2004
2005
2004
2005
ZONA I
52
666
495
ZONA II
52
191
138
ZONA III
52
231
252
ZONA IV
52
944
295
ZONA V
52
9869
2033

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ZONA VI
52
5387
1302
ZONA VII-A
52
894
751
ZONA VII-B
52
1538
705
ZONA VIII
52
1488
1228
ZONA IX
52
212
31
ZONA X
52
182
191
ZONA XI
52
2532
977
BAI-CAP (**)
41
52
2051
598
52
0 26.185
8.996
BUENOS AIRES
CAP.FED. (G.C.B.A.)
52
74
794
299
CATAMARCA
52
66
882
785
CORDOBA
52
155
5348
2754
CORRIENTES
52
1398
482
174
46
CHACO
52
970
588
219
179
CHUBUT
52
11
11
70
174
ENTRE RIOS
52
445
212
2923
1365
FORMOSA
52
214
98
41
27
JUJUY
52
526
758
35
192
LA PAMPA
52
227
75
315
40
LA RIOJA
52
590
51
MENDOZA
52
2501
572
499
143
MISIONES
52
436
307
78
74
NEUQUEN
52
654
414
RIO NEGRO
52
235
214
1923
269
SALTA
52
18
1279
1843
SAN JUAN
52
127
1086
489
SAN LUIS
52
891
308
1604
126
SANTA CRUZ
52
13
40
76
SANTA FE
52
2128
982
2256
862
SGO. DEL ESTERO
52
20
2937
1013
T. DEL FUEGO
52
15
11

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TUCUMAN
52
218
267
2495
2350
10.362 5.266 52.430 22.578

(**) Casos de Provincia de Buenos Aires, atendidos en C.A.B.A
DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA
Las tasas de incidencia de notificacin en los aos 2008-2009 se asemejaron a las de

Israel, a tres aos de haber introducido la vacuna en su calendario nacional, y an
habiendo partido de tasas elevadas.
No hay provincias que tengan tasas de ms de 15 casos/100.000 habitantes en 2009,
cuando en el ao 2004, previo a la introduccin de la vacuna al Calendario Nacional en
forma universal en la infancia, las tasas fueron mayores de 70/ 100.000 y en algunos
casos mucho mas elevadas. (Tabla 3)
El noroeste argentino baj 4 veces la cantidad de casos notificados entre 2007 y 2009.
El sur argentino, partiendo de tasas de incidencia de notificacin inferiores al noroeste,
redujo a la mitad la cantidad de casos notificados entre 2007 y 2009.
Las notificaciones pueden no tener la misma rigurosidad en todas las jurisdicciones.
Depende tambin de poder realizar bloqueos desde el sector pblico (aumenta la
notificacin).
La falla heptica fulminante por hepatitis A, se ha reducido significativamente, lo que
representa una manera indirecta de medir el impacto de la introduccin de la vacuna en el
Calendario Nacional en 2005.
La tendencia en la notificacin de casos de hepatitis A en los ltimos 3 aos es
significativamente a la baja, si bien an ocurren brotes espordicos en poblaciones no
vacunadas.
Tabla 2. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos consolidados 2006 y

2007-Fuente: SINAVE. Ministerio de Salud de la Nacin
Entidades
segn
regiones y provincias
Zona I
Zona II
Zona III
Zona IV
Zona V
Zona VI
Zona VII-a
Zona VII-b
Zona VIII
Zona IX
Zona X
HEPATITIS A Y SIN ESPECIFICAR

2006
Casos
Tasa
88
14,02
171
68,82
209
85,86
248
47,46
494
15,46
521
15,29
356
15,95
163
23,69
571
54,90
39
13,15
50
16,42
2007
Casos
39
21
28
51
214
167
485
91
117
3
62
Tasa
6,22
8,45
11,50
9,76
6,70
4,90
21,73
13,22
11,25
1,01
20,36

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Zona XI
Provincia de Buenos
Aires
Centro
Buenos Aires *
G.C.B.A.
Crdoba
Entre Ros
Santa F
Cuyo
La Rioja
Mendoza
San Juan
San Luis
NEA
Corrientes
Chaco
Formosa
Misiones
NOA
Catamarca
Jujuy
Salta
Santiago del Estero
Tucumn
SUR
Chubut
La Pampa
Neuqun
Ro Negro
Santa Cruz
Tierra del Fuego
Total pas
158
15,47
63
6,17
3.068
5.216
3.068
380
703
331
734
1.592
195
255
1.114
28
1.067
222
573
84
188
1.892
57
374
591
521
349
504
64
26
160
164
74
16
10.271
22,19
21,89
22,19
13,69
22,92
28,58
24,46
55,71
67,25
16,14
179,67
7,61
31,69
23,85
58,21
17,26
19,47
45,39
17,04
61,12
54,77
64,76
26,07
24,74
15,49
8,69
33,74
29,67
37,57
15,83
28,33
1.341
1.911
1.341
135
216
42
177
588
201
244
124
19
200
36
97
34
33
920
20
162
111
176
451
197
10
12
31
114
12
18
3.816
9,70
8,02
9,70
4,86
7,04
3,63
5,90
20,58
69,31
15,45
20,00
5,16
5,94
3,87
9,85
6,99
3,42
22,07
5,98
26,48
10,29
21,88
33,69
9,67
2,42
4,01
6,54
20,62
6,09
17,81
10,52
* * Se incluyen los casos de Buenos Aires, atendidos y notificados por el G.C.B.A.

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Tabla 3
Tabla 4

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Mapa 1 y 2
Grafico 1
Casos por semana. Hepatitis A y Sin especificar.
Argentina. 2007- 2009
140
120
80
60
40
20
51
49
47
45
43
41
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
Casos
100
Semanas
2007
2008
2009

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Grfico 2
Grfico 3

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Grfico 4
Grfico 5

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Grfico 6
Grfico 7

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Grfico 8
Grfico 9

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Tabla 5
Grfico 10

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Grfico 11
Ms all del grfico 14, no hubo tampoco trasplantes hepticos en 2011 y 2012 en pediatra.
Debemos recordar que:
La infeccin por el virus A fue la etiologa predominante de la hepatitis fulminante en nios en

nuestro pas.
De acuerdo a las diferentes experiencias, coincide el neto predominio de la infeccin con el
virus A en nios menores de 10 aos tanto en hepatitis aguda como en la forma fulminante, un
patrn caracterstico de las zonas de endemicidad intermedia a alta. Esto se modific
abruptamente luego de la introduccin de la vacuna al Calendario Nacional en 2005.
El transplante heptico es un recurso escaso y de alto costo, aplicable solo en algunos casos.
La experiencia mostr la prcticamente intervencin del mismo por esta causa a partir de
2008.
- En Latinoamrica:
En pases en vas de desarrollo, donde la enfermedad es altamente endmica, las mejoras en

las condiciones de vida de la poblacin han generado un desplazamiento de la enfermedad a
nios de mayor edad, adolescentes y adultos. Esto ha ocurrido particularmente en
Latinoamrica las ltimas dos dcadas.
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Este desplazamiento lleva a mayor susceptibilidad de la enfermedad en los adultos, donde las
complicaciones son mayores.
Estudios recientes en Brasil muestran prevalencia de 46% para los grupos de 10-14 aos de
edad y 64% para el grupo de 15-19 aos, lo que sugiere la posibilidad de adquisicin de esta
enfermedad en la adolescencia.
Se observan asimismo marcadas diferencias en la seroprevalencia esta enfermedad en
regiones con menores condiciones socio-sanitarias an dentro del mismo pas, como
muestran estudios de Argentina, Bolivia y Brasil.
Uruguay y Colombia introdujeron la vacuna de hepatitis A como vacunacin universal gratuita
en sus calendarios nacionales.
Caracteres del agente y sus aspectos epidemiolgicos

Agente etiolgico
El HAV es un virus ARN no capsulado perteneciente a la familia Picornavirus. Se identific un
nico serotipo. Las diferentes cepas de este serotipo, (HM175, CR326, MS-1, SD11, HAS15)
aisladas de individuos de diferentes regiones del mundo, son muy similares y reaccionan
igualmente con anticuerpos monoclonales. El virus se excreta por materia fecal; identificndose a
partir del periodo de incubacin y en la fase sintomtica temprana, se detecta hasta el periodo
inicial de la ictericia. Es lbil al calor, inactivndose a 60 C, resiste al congelamiento y sobrevive
hasta 1 mes en materiales desecados y hasta 1 ao en medio lquido. El dao a los hepatocitos
es causado por los L-T Killer que atacan las clulas infectadas con el virus.
Formas de transmisin de la enfermedad
El virus de hepatitis A tiene como huspedes los humanos y los primates. La transmisin de este
virus se realiza:
Por contacto persona a persona, lo que comnmente se llama transmisin fecal-oral.
Por ingestin de alimentos o agua contaminada, lo que puede provocar brotes. Debemos
tomar en cuenta que en Argentina, donde la vacunacin ha disminuido enormemente las
tasas de incidencia de enfermedad, an se observa la circulacin del virus, tal como fue
estudiado en 5 ros del pas y publicado recientemente por Blanco Fernndez y
colaboradores.
Por exposicin con sangre contaminada, que es mucho ms rara y de menor proporcin.
Periodo de incubacin
El periodo promedio de incubacin es de 1 mes con un rango de 15 a 50 das. El periodo de
incubacin es ms prolongado en nios, quienes tienen mayor cantidad de virus. El virus se
comienza a excretar en heces 1 a 2 semanas antes del comienzo de los sntomas clnicos
Manifestaciones clnicas
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La infeccin por el virus de la hepatitis A ocurre en forma asintomtica en alto porcentaje de nios
y esta caracterstica de presentacin se relaciona directamente con la edad. Segn la edad el
predominio de las formas asintomticas es de 70% en menores de 6 aos y 30% en nios
mayores y adultos.
En el caso de las formas sintomticas de hepatitis A, luego de la incubacin el periodo prodrmico
suele presentarse como cuadro gastrointestinal o seudo gripal. La duracin es de 1 semana a 10
das. Al examen es orientadora la presencia de dolor en hipocondrio derecho, y con frecuencia
moderada hepatomegalia. El periodo de estado o ictrico se caracteriza por la presencia de
coluria e ictericia de piel y mucosas, al comienzo poco manifiesta, con hipo o acolia. La duracin
total es de 2 a 3 semanas en las formas comunes, que representan la gran mayora de los casos.
Es comn hallar hepatomegalia, que se registra en el 85% de los casos, as como dolor del
hipocondrio derecho, y esplenomegalia en el 5 a 15% de los casos. Se puede acompaar de
anorexia, astenia, fiebre y prurito. La acolia solo se presenta en los mayores de 6-7 aos, en los
nios de menor edad podemos solo encontrar un ascenso de enzimas hepticas en el laboratorio.
En la convalecencia se recupera el estado general, en forma gradual. El 60 70% de los
pacientes normalizan los test de funcin heptica en dos a tres semanas. En el 90% de los nios
las pruebas de funcin heptica se normalizan dentro de los 3 meses, aunque hasta el 10 15%
de los nios pueden presentar anormalidades bioqumicas entre 6 meses y 1 ao.
Los nios sintomticos pueden cursar con o sin ictericia. Los signos y sntomas de la forma
anictrica son semejantes a los de la ictrica, aunque pueden ser de menor intensidad y duracin.
La hepatitis fulminante es una complicacin rara de la enfermedad, pero lo suficientemente grave
como para requerir en algunos casos trasplante heptico.
Epidemiologa
El virus es de distribucin universal con grandes diferencias de incidencia en las diferentes
regiones del mundo y a su vez tambin en un mismo pas.
Segn la OMS las reas de incidencia de la enfermedad se clasifican en:
Alta incidencia: los casos ocurren en los primeros aos de vida cuando los nios han perdido la
proteccin de los anticuerpos maternos. Dada esta situacin, la mayora de los casos cursan en
forma asintomtica por lo que hay una endemia alta y sostenida.
Una poblacin se considera de alta endemicidad cuando ms del 80% de los menores de 10 aos
presenta IgG anti-HAV en suero.
En estas reas no es habitual la aparicin de brotes ya que los casos de hepatitis A ocurren
tempranamente y es habitualmente asintomtica. Las familias que viven en estas reas son de
bajo nivel socioeconmico, con dificultades de acceso a la provisin de agua potable y adecuada
eliminacin de excretas. Los pases del frica muestran alta endemicidad con infeccin dentro de
los primeros aos de vida y escasos recursos disponibles para inversin en salud La
Organizacin Mundial de la Salud considera hasta el presente, que en estas regiones la
vacunacin masiva no estara indicada.
Incidencia intermedia: en estas reas los casos ocurren en los nios preescolares o escolares, la
aparicin de brotes es habitual ya que coexisten nios con regular o mal medio socioeconmico
(fuentes de infeccin activa) con otros de mejor situacin socioeconmica (generalmente
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susceptibles), medida esta por la posibilidad de acceder a agua segura y adecuada eliminacin
de excretas.
Una poblacin se considera de endemicidad intermedia cuando se encuentra el 80% de
positividad de IgG anti HAV a los 25 aos de edad.
Los brotes epidmicos, se producen cada 5 a 10 aos. Situaciones que generan irregularidades
en el suministro de agua y saneamiento, favorecen estos brotes. La OMS considera que en estas
reas, junto con una poltica de saneamiento ambiental debera considerarse la vacunacin en la
poblacin infantil.
Baja incidencia: los casos ocurren en nios adolescentes o adultos jvenes que al vivir en
condiciones socioeconmicas ms favorables, llegan a esta edad como susceptibles.
Una poblacin se considera de baja endemicidad cuando se encuentra ms del 80% de IgG anti
HAV positivos en los mayores de 50 aos.
La aparicin de brotes no es habitual ya que los casos son adecuadamente diagnosticados y
controlados evitando la diseminacin del virus.
La OMS considera que la poltica de vacunacin debe estar dirigida exclusivamente a grupos de
riesgo. La efectividad de la vacuna y los menores costos de la misma, obligando a revisar esta
indicacin. Algunos pases ya han introducido la vacuna en forma universal.
Argentina, previo a la introduccin de la vacuna contra la hepatitis A, era considerado un pas de
endemicidad intermedia, con grandes reas de alta endemicidad y otras de baja endemicidad.
Muchos de los casos notificados como sin especificar corresponden a casos de hepatitis A
(aproximadamente 95%) ya que en ellos no ha podido establecerse un diagnstico confirmatorio
por laboratorio o nexo epidemiolgico. (Tabla 1) La situacin epidemiolgica se modific
sustancialmente a partir de la vacuna (grficos 1 a 17) Las coberturas de vacunacin, si bien no
homogneas en el pas, fueron creciendo rpidamente a partir de la introduccin de la vacuna
universal en la infancia. (Grfico 18)
Grfico 12. Tasas de notificacin de Hepatitis A y sin especificar por 100.000 habitantes por
regiones, perodo 2003-2007.
300
Tasa / 100 mil
250
200
150
100
50
0
NEA
Centro
2003
Sur
2004
Pas
2005
2006
NOA
Cuyo
2007

Dr. Alejandro Ellis
Grfi
co
13.
Porc
entaj
es de
caso
s de
Hepa
titis
A, y
17
VACUNASHNRG

sin especificar por grupo de edad en el pas, entre los aos 2001 y 2006.
45,0
40,0
35,0
Porcentaje
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
0a4
5a9
10 a14
15 a 49
50 y +
2001
21,7
41,9
18,8
14,8
2,7
2002
23,1
41,4
17,6
15,5
2,4
2003
20,9
39
22,01
16,04
2004
18,8
38,9
20,3
20,2
1,7
2005
20,4
36,2
20,3
20,4
2,7
2006
22,4
30
20,3
22
Agente inmunizante
Las vacunas hepatitis A son vacunas a virus inactivados. Las vacunas disponibles en nuestro
medio son:
-
Cepa viral HM175: la actividad antignica es referida a un enzimoinmunoensayo (ELISA),

siendo entonces expresada en Unidades ELISA (UE). La cepa viral crece en MRC-5, es
inactivado luego con formalina y adsorbido en hidrxido de aluminio. Tiene 2-fenoxietanol
como preservativo. Cada dosis peditrica es una solucin que contiene al menos 720 UE y
la dosis para adultos 1.440 UE del antgeno HAV.
Cepa viral CR326: el virus es purificado en sobrenadante de los cultivos en clulas MRC-5.
La actividad est referida en unidades de radioinmunoensayo teniendo la dosis peditrica
25 U, que contienen 400 nanogramos de virus adsorbido en 300 g de aluminio. No tiene
sta ltima preservativos.
Cepa viral GBM: esta cepa ha sido aislada de pasajes en clulas de rin humano y luego
en chimpanc. La vacuna se produce en clulas diploides humanas MRC-5. El antgeno es
inactivado con formalina y adsorbido con hidrxido de aluminio en dosis de 80 U y 160 U.
Cepa viral RG-SB: consiste en una formacin de esferas lipdicas (liposomas) que
trasportan el virin de la hepatitis A y los antgenos potenciadotes del virus de la Influenza,
es decir es una vacuna virosmica constituida por virus ensamblados en una estructura
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18

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lipoproteica. La hemaglutinina del virus de la Influenza acta como adyuvante. Contiene

como mnimo 500 unidades RIA de antgeno de HAV.
Conservacin: la vacuna se debe conservar entre 2 y 8 C en la parte central de la heladera. No
debe congelarse ni exponerse a la luz.
Indicaciones
Considerando los pases como la Argentina y Latinoamrica de mediana endemicidad con
regiones de alta endemicidad, la indicacin universal de la vacuna a partir del ao de vida
depender de la magnitud del problema, prioridades sanitarias del pas, percepcin de la
gravedad del problema por el equipo de salud y la comunidad, costo-efectividad de la vacuna que
incluye las acciones derivadas de la falta de vacunacin (atencin de pacientes con falla heptica
aguda y trasplante), la factibilidad econmica de destinar recursos pblicos a la prevencin y la
fortaleza de los Programas Nacionales de Inmunizaciones. Argentina decidi incorporar la vacuna
en forma universal en mayo de 2005.
La vacuna puede ser indicada a partir de los 12 meses de vida. En edades ms tempranas
pudiera ser interferida por los anticuerpos maternos de pasaje tras placentario en madres
inmunes a la enfermedad.
Los grupos de riesgo en un pas o regin de baja endemicidad (que corresponden a los pases
desarrollados) deben recibir la vacuna contra la hepatitis A en caso de:
a. Viajeros a reas de alta o mediana endemicidad (ver profilaxis pre-exposicin)
b. Pacientes con enfermedad heptica crnica. Estos pacientes corren el riesgo de
desarrollar una hepatitis A con mayor morbilidad que en la poblacin general. En la Ciudad
de Buenos Aires, la aplicacin de la vacuna para estos grupos, con determinacin de
serologa previa est garantizada en forma gratuita por la Ley 629/01 reglamentada por el
Decreto 2808/04 en enero de 2004.
c. Drogadictos.
d. Conductas sexuales de riesgo.
e. Riesgo ocupacional: personal mdico (especialmente en reas peditricas y de laboratorio)
En nuestro pas se recomienda la vacunacin con serologa previa.
f. Personal que trabaja en jardines maternales y jardines de infantes.
g. Instituciones penitenciarias: empleados y residentes.
h. Trabajadores de la salud: como recomendacin general est indicado en brotes como
profilaxis post-exposicin (esta situacin no corresponde en un pas como el nuestro donde
la mayora de la poblacin adulta tiene anticuerpos contra la hepatitis A) En estos casos la
indicacin debe realizarse con criterio individual.
i. Personas que manipulan alimentos (en instituciones tales como hospitales, centros de
salud y educacin. En los pases de baja endemicidad para hepatitis A los brotes de
transmisin alimentaria se asocian a la contaminacin de alimentos no cocidos por parte
de un individuo que est cursando la enfermedad. La indicacin de la vacuna en este tipo
de personal depender de la naturaleza del alimento, las caractersticas demogrficas, la
duracin promedio del empleo y del nmero de personas que manipulan los alimentos.
Dr. Alejandro Ellis
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j. Personal de limpieza de servicios sanitarios de instituciones de salud y educacin.

k. Trabajadores de sistemas cloacales.
l. Personas con enfermedades tales como hemofilia que reciben concentrados de factores
tratados con solventes-detergentes.
m. Personas VIH positivas.
n. Huspedes inmunocomprometidos en general.
An en pases desarrollados con baja endemicidad, tales como Estados Unidos, los resultados
luego de la introduccin de la vacuna en forma universal, han disminuido tambin las tasas de
incidencia de notificacin de la enfermedad de manera significativa. La experiencia del estado de
Nevada es elocuente con respecto a ello.
Esquema. Va y dosis.
La vacuna contra la hepatitis A puede administrarse a partir del ao de vida (coincidente con el
momento de la de ambulacin), por lo que la aplicacin de la misma corresponde en la regin
deltoidea por va intramuscular.
Es preferible completar el esquema con la misma marca comercial, no obstante es aceptable el
intercambio de vacunas en caso de faltante de la misma.
Cuando se utiliza la vacuna contra hepatitis A exclusivamente, las dosis recomendadas son 2. La
ltima aumenta brevemente la eficacia, pero garantiza la inmunidad a largo plazo.
Cuando se utiliza la vacuna contra la hepatitis A combinada con la vacuna contra hepatitis B en el
mismo vial, las dosis a utilizar tanto en la presentacin peditrica como de adultos son tres.
Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin debe completarse con las dosis faltantes, no
importando el tiempo transcurrido entre dosis.
Tabla 6. Vacunas anti-hepatitis A disponibles.

Vacuna
Cepa viral HM 175 *
Cepa viral CR326
Cepa viral GBM
Cepa viral RG-SB
Edad
1-18 aos
19 aos
1-17 aos
18 aos
1-17 aos
18 aos
1 ao
Dosis
720 UE **
1440 UE
25 U
50 U
80 U
160 U
500 RIA
Esquema
0-6 a 12 meses
0-6 a 12 meses
0-6 a 18 meses
0-6 a 18 meses
0-6 a 12 meses
0-6 a 12 meses
0-6 a 12 meses
* Est disponible tambin en forma combinada con vacuna contra hepatitis B.

** Si por disponibilidad de dosis es necesario utilizar la forma de presentacin de 720 UE
en la poblacin 19 aos, el esquema consiste en 3 dosis con intervalo 0-1-6 a 12 meses.
El esquema de 2 dosis garantiza la inmunidad a largo plazo. Esta es la razn principal de este
esquema para un plan completo de vacunacin. Hay estudios que demuestran mayor costoefectividad con un esquema de 2 dosis a nivel poblacional, comparado con 1 dosis o ninguna
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20
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dosis, en un pas con las caractersticas epidemiolgicas de la Argentina en particular y de

Latinoamrica en general.
Administracin con otras vacunas: la vacuna contra la hepatitis A puede ser administrada
simultneamente con otras vacunas, pero en sitio de inyeccin diferente. Est disponible una
vacuna hepatitis A combinada con hepatitis B (presentacin para uso peditrico y para adultos).
Tabla 7. Dosis y Esquemas de administracin de vacuna combinada

hepatitis A y B.
Edad *
1-15 aos
16 aos
Dosis
Esquema
360 UE para hepatitis A

10 g para hepatitis B
0-1-6 meses
720 UE para hepatitis A

20 g para hepatitis B
0-1-6 meses
* Segn laboratorio productor.

Inmunogenicidad y eficacia clnica
La aplicacin de la 1 dosis de vacuna muestra una seroconversin de 88-93% a los 15 das y de
94-99% al mes. La inmunidad de la vacuna 30 das despus de aplicada la 2 dosis es del 100%.
Las diferentes vacunas contra hepatitis A tienen similar inmunogenicidad.
La efectividad de la vacuna en situaciones clnicas de brote o epidemia es del 94 al 100%.
La inmunoglobulina M puede ser detectada en los primeros 15 das de aplicacin de la vacuna.
No ha sido detectada ms all del mes de la aplicacin de la misma.
La respuesta de la vacuna en los pacientes inmunocomprometidos incluidos los pacientes VIH
puede ser sub-ptima.
La inmunogenicidad puede ser menor con la administracin simultnea de gammaglobulina, pero
esta situacin parece no ser clnicamente relevante. En el caso de ser necesario la aplicacin
simultnea de vacuna + gammaglobulina, debe aplicarse la dosis mnima de esta ltima: 0,02
ml/kg de peso.
Utilidad de la realizacin de la serologa pre-vacunacin: en pases de endemicidad intermedia o
alta, la realizacin de serologa pre-vacunacin puede ser til para evitar vacunacin innecesaria.
Esta est en relacin con la edad de la persona, y riesgo de exposicin. En nuestro pas, la
serologa pre-vacunacin en adolescentes y adultos es altamente recomendable.
No obstante en caso de haber padecido hepatitis A, la aplicacin de la vacuna, sin determinacin
serolgica previa, no provoca mayores efectos adversos en el individuo inmune a la misma.
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Utilidad de la realizacin de la serologa post-vacunacin: Debido a la elevada inmunogenicidad

de la vacuna en el husped inmunocompetente, no es necesario realizar serologa postvacunacin. En estudios de campo en Israel, se ha demostrado no encontrar ningn caso de
hepatitis A en nios vacunados con 2 dosis de vacuna, luego de la introduccin de la misma en el
Calendario Nacional a partir de 1999. Se justifica la serologa post-vacunacin en el husped
inmunocomprometido, especialmente en aquellos con patologa heptica y riesgo de exposicin a
la hepatitis A. En los casos de encontrarse ausencia de anticuerpos se recomienda la repeticin
del esquema de vacunacin, preferentemente en momento de menor inmunosupresin.
Revacunacin: la inmunogenicidad con la aplicacin de 2 dosis de vacuna persistira ms all de
20 aos, por lo que hasta el momento no est indicada la revacunacin si recibi el esquema
completo.
Efectos adversos
Como vacunas virales inactivadas, tiene escasos efectos adversos generalmente leves y de corta
duracin.
-
Locales: los efectos adversos locales incluyen dolor y/o tumefaccin en el sitio de inyeccin
que ocurren generalmente dentro de los 3 das de aplicada la vacuna. Estos son ms
frecuentes en adultos que en nios. En adultos, la induracin en el sitio de inyeccin puede
ocurrir en ms del 50% de los casos.
Generales: el efecto adverso ms referido son las cefaleas (14%) y malestar general (7%)
en adultos. En nios puede agregarse dificultades para la alimentacin. Tambin han sido
referidos nuseas, vmitos y mareos con resolucin en pocos das.
Efectos adversos graves: es de destacar que los potenciales efectos adversos graves de la
vacuna contra hepatitis A denunciados en la etapa post-comercializacin de la misma, lo
han sido en el marco de aplicacin simultnea con otras vacunas en un 30% de los casos.
Para aquellos efectos adversos coincidentes con la aplicacin de la vacuna, la tasa de
incidencia de enfermedad grave tal como sndrome de Guillain-Barr no es superior a la
tasa de incidencia de esta enfermedad en la poblacin, lo cual no implica ningn riesgo
atribuido a la vacuna.
Contraindicaciones
Se contraindica la vacuna si existiera una reaccin alrgica grave posterior a una dosis previa o a
sus componentes (Ej.: aluminio, fenoxietanol)
Precauciones:
-
Enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre.

Embarazo. No hay datos de seguridad de la aplicacin de la vacuna en el embarazo, pero
al ser una vacuna inactivada el riesgo se considera bajo o nulo, si por razones
epidemiolgicas es importante evitar la enfermedad en este periodo.
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Uso de la vacuna en situaciones de brote y manejo de contactos

La aparicin de brotes se realiza por la transmisin por va fecal-oral de esta infeccin a travs
de:
Contacto de persona a persona
Por contaminacin del agua.
Por alimentos
Es necesario tener en cuenta algunas definiciones:

1. Definicin de caso
Caso sospechoso: Caso que rene la descripcin clnica y epidemiolgica.
Caso probable: Caso sospechoso con transaminasas elevadas.
Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por laboratorio especfico (IgM anti -VHA) en
pacientes agudos o convalecientes, o caso probable con nexo epidemiolgico con otro caso
confirmado por laboratorio.
Caso secundario: Es todo caso confirmado o probable de infeccin por virus de hepatitis A, que
aparece entre los 15 y 50 das de la deteccin del caso primario o caso ndice.
2. Definicin de brote
Jardines maternales e infantes (menores de 5 aos): la presencia de un caso confirmado.
Escuelas: dos casos confirmados o uno confirmado y otro probable sin nexo familiar. De acuerdo
a esta definicin, la aparicin de 2 ms hermanos o convivientes con infeccin por virus de
hepatitis A, no define brote en esa escuela.
Comunidad: cuando se duplica la tasa de incidencia media en el rea considerada.
Metodologa para el manejo de brote
1. Definicin de caso: (ver definiciones ya mencionadas)
2. Definicin de brote: (de acuerdo a que los casos se presenten en jardines maternales,
colegios o comunidades).
3. Bsqueda de nuevos casos:
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Bsqueda de casos que pasaron inadvertidos. (no deben realizarse estudios de laboratorio
en forma indiscriminada)
Vigilancia en el hogar del enfermo a los fines de detectar nuevos casos. En un brote de
fuente comn, bsqueda de las personas expuestas al mismo riesgo.
4. Definicin de contacto.
5. Aplicacin de las medidas de control:
5 A. Generales:
5 A1. Para el paciente:
Precauciones entrica en las primeras dos semanas de la enfermedad. Estas precauciones
deben considerar los siguientes aspectos:
Adecuada higiene personal con lavado meticuloso de manos.
Utilizacin de utensilios personales.
Adecuado manejo de la eliminacin de materia fecal.
5 A2. Para el ambiente inmediato:
Se recomienda el lavado intensivo con agua lavandina al 1% de locales sanitarios, vajilla,
prendas, ropa interior, todo material o ambiente que pueda estar en contacto con materia fecal.
5 A3. Para la comunidad:
Educacin sanitaria con relacin a higiene personal, manipulacin de alimentos y
disposicin final de excretas.
Uso de agua segura, y sistemas adecuados de distribucin y de eliminacin de aguas
servidas. Si no se dispone de agua potable clorar la misma con 2 gotas de lavandina por
litro de agua.
En la industria alimenticia se aconseja la identificacin del personal susceptible (anti-VHA
negativo) y vacunacin a los susceptibles.
5 B. Medidas especficas.
5 B1. Contactos personales o jardines maternales.
5B1a: Contactos personales ntimos de un caso confirmado:
grupo conviviente (familiares y no familiares)
contactos sexuales
usuarios de drogas
Se recomienda el uso de gammaglobulina y/o vacuna para:

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Neonatos hijos de madres infectadas por el virus de hepatitis A. La transmisin perinatal es

rara. Algunos expertos recomiendan administrar gammaglobulina al neonato de madre que
haya adquirido la hepatitis A entre 2 semanas antes y 2 semanas despus del momento del
parto. La enfermedad grave en lactantes sanos es infrecuente. No debe suspenderse la
lactancia materna.
Menores de un ao de vida.
Embarazada.
Contactos domiciliarios y sexuales no vacunados.
Inmunocomprometidos en general, enfermedad heptica crnica, o todo aquel individuo con
enfermedad de base donde que justifique la aplicacin de la gammaglobulina en estos casos
puede asociarse con la administracin de la vacuna.
5B1b: Contactos en Jardines maternales

En Salas de nios menores de 1 ao: se recomienda la aplicacin de gammaglobulina
cuando se presenta uno o ms casos de hepatitis A, a todos los nios del jardn que
compartan el rea de cambio de paales o de preparacin de biberones. (unidad
epidemiolgica)
En Salas de nios de 1 ao o ms: se recomienda el uso de vacuna solamente dado que la
eficacia es semejante a la gammaglobulina + vacuna cuando se aplica dentro de los 14
das de producido el contacto.
Inmunizacin pasiva:
El uso de la gammaglobulina debe ser prudente, recordar que una vez aplicada contraindica la
utilizacin de vacunas a virus vivos por tres a cinco meses segn la dosis administrada. En este
grupo, es muy importante recordar que cuando un nio recibi gammaglobulina, no se debe
administrar vacunas con agentes vivos atenuados (sarampin-rubola-parotiditis y varicela) por 35 meses de acuerdo a la dosis administrada y a la vacuna que corresponda. No interfiere con la
vacuna antipoliomieltica oral ni contra la fiebre amarilla. No debe administrarse gammaglobulinas
antes de las 2 semanas de la aplicacin de la vacuna triple viral o 3 semanas de la aplicacin de
vacuna varicela. Si se hubiese administrado dentro de dicho perodo debe revacunarse luego del
perodo correspondiente.
En reas donde ha habido una gran ocurrencia de casos de hepatitis A, no se aconseja el uso de
gammaglobulina en forma rutinaria y en todos los grupos de edad, dado que gran parte de la
poblacin ya no es susceptible y tiene inmunidad natural.
El personal docente no debera recibir, dada estas consideraciones, gammaglobulina en forma
rutinaria.
La gammaglobulina se administra por va IM profunda. Posee una eficacia mayor del 85% para
prevenir la infeccin sintomtica.
La concentracin mxima de anticuerpos sricos se logra 48 72 horas despus de su
administracin.

Dr. Alejandro Ellis
25

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Tabla 8. Inmunoprofilaxis post-exposicin de la infeccin por Hepatitis A

Tiempo desde la
exposicin
14 das
> 14 das
Edad del paciente
Profilaxis recomendada
< 1 ao
Ig 0.02 a 0,06 ml/kg
----------------------------------- ----------------------------------Vacuna anti HAV
1 ao
< 1 ao
Ninguna profilaxis
1 ao
Ninguna profilaxis *
* Se puede indicar vacuna anti-HAV en el paciente no vacunado previamente ya que lo proteger para futuros
episodios. (Criterio individual)
Los pacientes que, por su enfermedad de base (por ejemplo: enfermedad de Kawasaki),
recibieron gammaglobulina endovenosa a dosis altas, estn protegidos para hepatitis A durante
por lo menos 6 meses.
Los nios y los adultos con HAV deben ser excluidos de la institucin hasta 1 semana despus
del comienzo de la enfermedad o hasta que se haya iniciado el programa de profilaxis, en los
contactos.
Los receptores de gammaglobulina o vacuna pueden regresar al jardn maternal o jardn de
infantes inmediatamente despus de recibir las mismas.
Consideraciones particulares:
Si hubiese nuevos ingresos de nios o personal durante las 6 semanas posteriores al
ltimo caso detectado, se administrar gammaglobulina o vacuna segn corresponda.
La proteccin de la gammaglobulina se extiende por 5 meses. Si hubiera una nueva
exposicin al virus de hepatitis A pasado dicho lapso y la persona no hubiera sido
vacunada, debe recibir nuevamente gammaglobulina o vacuna segn edad y condicin de
base.
En el caso de los docentes y personal de la institucin, la utilizacin de gammaglobulina o
vacuna (segn condicin de base) es controvertida, debido a la alta prevalencia de
anticuerpos para hepatitis A en la poblacin adulta en la Argentina. En condiciones ideales
sera recomendable que el personal de estas instituciones conociera su estado inmunitario.
Inmunizacin activa: se puede indicar a partir del ao de edad. La aplicacin de vacuna para
situaciones de brote considera 1 sola dosis. La dosis de refuerzo, con criterio individual garantiza
la inmunidad del individuo a largo plazo.
5B2. Contactos en Escuelas
Se debe valorar la situacin epidemiolgica local:

Dr. Alejandro Ellis
26

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Si se producen casos probables y/ o confirmados con diferencias en el inicio de los

sntomas entre uno y otro caso, mayor a 50 das; se extremarn los cuidados de higiene
personal y ambiental. No se debe utilizar gammaglobulina ni vacuna.
Si ocurren dos o ms casos de alumnos o personal de un mismo grupo familiar que
concurren a la misma escuela, slo se vacunar al grupo familiar.
Si ocurren dos o ms casos en nios o personal no familiares que concurren a la misma
escuela (dentro del mismo perodo de incubacin), o si se detectara la propagacin de la
enfermedad por la ocurrencia de uno ms casos secundarios, se evaluar si concurren al
mismo turno o al mismo grado; en esos casos se vacunar todo el turno o slo el grado
respectivamente.
Cuando ocurren 2 ms casos en nios o personal de diferentes turnos se deber vacunar
a toda la institucin.
Vacunacin en instituciones educativas: en la ltima dcada se ha afianzado la posibilidad de

utilizar vacuna inactivada para atenuar un brote de hepatitis A, cuando ste no haya tomado
dimensiones alarmantes. La utilizacin de vacuna en el mbito de los Jardines de Infantes,
colegios, institutos de menores, responde a la posibilidad de cortar un brote en una institucin, en
tanto complemento de medidas bsicas de higiene respecto a la provisin de agua, preparacin
de alimentos y adecuada eliminacin de excretas que conllevan a extremar las medidas antes de
considerar la aplicacin de la vacuna en forma indiscriminada.
5B3. Contactos en Instituciones cerradas y hospitales: cuando ocurre un brote en una institucin
cerrada se recomienda a los contactos gammaglobulina y/o vacuna segn corresponda por edad
o condicin de base y caractersticas del brote. En las instituciones hospitalarias se debe enfatizar
las medidas generales de control cuando hay pacientes con hepatitis.
Introduccin de la vacuna contra la hepatitis A

en el Calendario Nacional en 2005
En Argentina, el Ministerio de Salud decidi en 2005, la introduccin de la vacuna en el
Calendario Nacional en el mes de junio con 1 dosis a los 12 meses de vida. Hoy, ya 9 aos
despus tenemos algunas respuestas.
Para esto se disearon dos estudios en ejecucin:
1. Evaluacin de la seroprevalencia de anticuerpos anti HAV en nios luego de la implementacin
de la vacunacin universal, cuyo objetivo general fue: evaluar el impacto luego de 4 aos, de la
introduccin de una dosis de vacuna hepatitis A en el calendario nacional de inmunizaciones en
Argentina.
Los objetivos especficos por otra parte fueron:
Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en nios que recibieron 1 dosis de
vacuna HAV al ao de edad, y que tengan por lo menos 4 aos de vacunados.

Dr. Alejandro Ellis
27

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Analizar la tendencia de la notificacin de hepatitis A, hepatitis fulminante y transplante

heptico en Argentina antes y despus de la introduccin de la vacuna HAV en el
calendario nacional de inmunizaciones.
2. Evaluacin de la circulacin del virus HAV en Argentina.

El objetivo general es evaluar la circulacin del virus hepatitis A en Argentina y su objetivo
especfico es estimar la prevalencia de anticuerpos anti-HAV en nios de 12 meses, no
vacunados con vacuna hepatitis A.
Estos dos estudios nos permitirn tener acceso a datos que puedan establecer diferentes
polticas de vacunacin con la vacuna de hepatitis A y, eventualmente, modificar el momento de
introduccin de una posible 2 dosis en el Calendario
Nacional.
La Sociedad Argentina de Pediatra present al Ministerio de Salud en su oportunidad el
documento sobre la inclusin en el Calendario Nacional la vacuna contra hepatitis A en dos dosis:
Vacuna a los 12 meses de vida (1 dosis) como ocurre en la actualidad.
Refuerzo a los 18 meses de vida, coincidente con la aplicacin de otras vacunas del
Calendario Nacional.
Fundamentos:
La hepatitis A es una enfermedad que potencialmente puede ser erradicada, por lo que se debe
favorece la mejor opcin disponible hasta el momento para llegar a ese punto. En la experiencia
de introduccin de vacunas en los pases a lo largo del tiempo, se puede evaluar si lo realizado
fue suficiente o se necesitarn dosis adicionales.
La evidencia internacional de 2 dosis en Calendario disminuy drsticamente la ocurrencia de
brote de enfermedad. Para situaciones de brote la evidencia de 1 dosis es suficiente.
La experiencia de Crdoba al respecto avala esta postura.
La efectividad de esta vacuna permite que los costos en su implementacin se vean
ampliamente disminuidos al calcular las ventajas reales de la disminucin de la carga de
enfermedad.
La disminucin de los casos de HF que han llegado a requerir transplante heptico son
elocuentes, luego de la introduccin de la vacuna en forma universal.
Dado el xito del programa de una sola dosis en el pas es altamente deseable que los estudios
de seroprevalencia en marcha al igual que la vigilancia epidemiolgica intensificada de los casos
permita sostener esta estrategia de vacunacin o bien modificarla si la evidencia lo considera
necesario. En ese caso, si se debiera utilizar una segunda dosis, habra que evaluar el mejor
momento para administrarla.
La SAGE (Stategic Advisory Group of Experts on Immunization) recomienda la incorporacin de la

vacuna contra hepatitis A en los programas nacionales de inmunizacin si estos estuvieran
sostenidos por carga de la enfermedad, los patrones epidemiolgicos y los datos econmicos. La
vacunacin contra hepatitis A debe ser parte de un plan que abarque el control y la prevencin de
las hepatitis virales. Aquellos pases que con el desarrollo socioeconmico puedan pasar de tasas
de alta endemicidad a tasas de mediana endemicidad, son pases a los que se les recomienda
considerar la inclusin de la vacuna hepatitis A.
Dr. Alejandro Ellis
28

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Para estimar la carga nacional de la enfermedad hepatitis A, los pases deben escoger examinar
sus datos de los registros vitales, supervisin de la enfermedad aguda, estudios de prevalencia
de anticuerpos en diferentes poblaciones e informaciones del sistema de salud que documenten
los casos fulminantes y aquellos que requieran trasplante heptico. Todos estos datos la
Argentina los tuvo antes de considerar la incorporacin de la vacuna en 2005.
Luego de la introduccin de la vacuna, la documentacin del impacto de la vacuna es importante,
utilizando informacin de tasas de incidencia de morbilidad y mortalidad generadas por los
estudios de vigilancia epidemiolgica y tambin por trabajos en particular.
Deben ser tambin considerados en pases donde las tasas de incidencia son bajas, la
vacunacin de grupos especiales, como beneficiarios individuales de la vacuna. Los sistemas de
salud con la capacidad de seguimiento individual de los casos documentados y su entorno, deben
considerar la profilaxis post-exposicin en los casos relacionados en vez de la utilizacin de la
gammaglobulina como medida preventiva en aquellos pacientes que la puedan recibir.
La SAGE recomienda que un documento de posicin de la OMS debe ser un borrador para guiar
a los pases para tomar la mejor decisin en la introduccin de la vacuna hepatitis A, incluyendo
la referida a la vacunacin en grupos de riesgo (Ej.: VIH). La SAGE requiri al grupo de trabajo
considerar con mucho cuidado todos los datos obtenidos de los esquemas nacionales de 1 dosis,
y evaluar para que esto pueda ser incluido como recomendacin en un nuevo documento de
posicin.
En noviembre de 2011, SAGE elabor un documento con las recomendaciones del uso de la
vacuna hepatitis A. Basados en la informacin presentada en un estudio controlado y aleatorizado
en Nicaragua y la evaluacin de los datos del Programa Nacional de Argentina con la utilizacin
de 1 dosis de vacuna, la SAGE not que la utilizacin de una dosis nica de vacuna podra ser
una alternativa costo-efectiva para los programas de inmunizaciones. No obstante, dada la
limitada evidencia presentada, SAGE requiere que el grupo de estudio de hepatitis A revea y
considere en forma cuidadosa todos los datos obtenidos de la utilizacin de 1 dosis de vacuna
inactivada, particularmente con relacin a la inmunidad prolongada y seroproteccin, incluida la
proteccin a las enfermedades relacionadas a hepatitis A y hepatitis fulminante.
Argentina present informacin detallada del monitoreo de impacto de una sola dosis de hepatitis
A en su programa de inmunizaciones incluyendo el impacto en el trasplante heptico en nios.
Tras la incorporacin de la vacuna en el Calendario Nacional de inmunizaciones, se registr una
declinacin marcada de las tasas que disminuyeron de 113,3/100000 en el ao 2004 a
1,4/100000 en 2011. Durante todo este periodo la cobertura de vacunacin fue superior al 90% en
todo el pas. La proporcin de notificaciones, independientemente de una reduccin importante de
casos en todas las edades, muestra un claro desplazamiento de los casos confirmados hacia los
grupos de mayor edad a partir de la introduccin de la vacuna. (Junio 2005)
Ocho aos despus de la introduccin de la vacuna de hepatitis A en el Programa Nacional a los
12 meses de vida, muestra un impacto duradero en la prevencin de la enfermedad y ausencia de
Dr. Alejandro Ellis
29

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casos detectados en vacunados, como as tambin la ocurrencia de pocos casos en la poblacin

no vacunada expuesta al virus.
La SAGE concluye que si bien el rgimen de 2 dosis de vacuna es el habitualmente utilizado en la
mayora de los pases que introdujeron la vacuna en sus calendarios, los programas nacionales
pueden considerar incluir 1 sola dosis en su calendario. La proteccin a largo plazo debe
realizarse en estudios con 1 2 dosis de vacuna en cada pas y revisado por la SAGE.
Por otra parte, nosotros consideramos que la inversin en salud est ampliamente justificada
cuando los estudios existentes muestran que una intervencin en salud es altamente costo/
efectiva. La disminucin de los costos en relacin a sus potenciales beneficios permite utilizar los
recursos remanentes para otras intervenciones en salud.

Dr. Alejandro Ellis
30

VACUNASHNRG
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* Est disponible tambin en forma combinada con vacuna contra hepatitis B.

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360 UE para hepatitis A