SISTEMADENOTIFICACIONYAPRENDIZAJEPARALASEGURIDADDELPACIENTE

SiNASP

ANLISIS CAUSA RAZ:

RAZ
Error de
lateralidad en IQ de meniscectomia
Publicadoen:23diciembre2010

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE

El paciente ingresa en Hospital de Da Quirrgico para intervencin quirrgica de meniscectoma
en la rodilla derecha va artroscpica. En el Hospital de Da se verifican los datos del paciente y
la intervencin quirrgica que se va a realizar.
Entra al bloque quirrgico,
quirrgico en la zona de preanestesia se corroboran los datos (paciente,
(paciente pulsera
identificativa, ayuno, historia clnica, preoperatorio y lateralidad de la intervencin quirrgica a
realizar).
g
incidencia.
Se le realiza anestesia intradural sin ninguna
El paciente entra en el quirfano de trauma. Se le coloca en la mesa de operaciones, con ayuda
del celador, la enfermera circulante y el traumatlogo (recordemos que requiere la ayuda de los
profesionales porque est bajo anestesia regional y, por lo tanto, parlisis motora y sensorial de
las extremidades inferiores).
inferiores)
El Quirfano ya est preparado para realizar una artroscopia (posicin torre/ imagen), mesa de
instrumentacin, estaba todo ordenado para intervenir la rodilla derecha.
Cuando se monta la mesa quirrgica (donde el paciente ya est tumbado) con los accesorios
correspondientes para la intervencin, es cuando se produce el error y se prepara los accesorios
del lado izquierdo para intervenir mediante artroscopia, sin que nadie se de cuenta que se est
produciendo un error de preparacin de lateralidad.
Durante la intervencin quirrgica se est operando la extremidad inferior izquierda con una
preparacin y colocacin del instrumental y de la enfermera instrumentista de derecha. Esto
implica incomodidad del traumatlogo y la enfermera, pero eso no se evidencia hasta la
finalizacin de la intervencin quirrgica. Una vez retirado el campo quirrgico del paciente,
ste manifiesta dudas y evidencia el error que se ha producido al ver que tiene un vendaje en la
extremidad inferior izquierda cuando ella entraba al quirfano para una intervencin quirrgica
en la derecha.

FASE 1: PLANIFICACIN DEL ACR

Datos bsicos
del evento a
analizar

Detalles del
evento

rea o servicio
afectado
Integrantes
del grupo de
trabajo

Error de lateralidad en una intervencin de meniscectoma p

por
artroscopia. Tras haber confirmado correctamente la lateralidad
en la zona de preanestesia, al montar la mesa quirrgica se
prepara los accesorios del lado equivocado y, a partir de ah, se
realiza la intervencin en la rodilla equivocada.
q
- rea quirrgica de traumatologa

Rol

Cargo

Facilitador o coordinador

Responsable de calidad

Lder clnico

Jefe de servicio de traumatologa

Representante de direccin

Supervisora del Bloque Quirrgico

Otros integrantes del grupo

relacionados con el evento

Traumatlogo
Enfermera quirrgica
Celador

FASE 2:
2 RECOGIDA DE DATOS Y COMPRENSIN DEL EVENTO
Recogida de informacin relevante para el anlisis
Entrevistas con el personal involucrado: Cirujanos, Anestesista, Enfermeras

FASE 3: IDENTIFICACIN DE CAUSAS SUBYACENTES

DIAGRAMA CAUSA EFECTO

Profesionales
Extremidadaintervenirnoidentificada
Ausenciadesistemticaparaelmarcajedelsitioquirrgico

Equipoquirrgiconoinformadodelcambiodeordenen
q p q
g
laprogramacinquirrgica
Intercambiodeinformacinrelevanteentreelequipoescaso

Noseverificaenquirfanolalateralidad,
No
se verifica en quirfano la lateralidad,
posicinniexposicindeimgenes
Ausenciadeprotocolodecirugasegura

Elequipoquirrgiconoidentificaelerrordepreparacin
porquenoestinformadodelcambiodeprogramacin

Preparacindelosaccesoriosdelamesa
quirrgicaparaelladoincorrecto
Encargadosdelapreparacinnoinformadosdel
cambiodeordendelaprogramacindequirfano

Organizacin

Errordelateralidad
enIntervencin
quirrgica de
quirrgicade
meniscectomia

FASE 3: IDENTIFICACIN DE CAUSAS SUBYACENTES

PROTOCOLOS,
NORMAS

Hechos, causa inmediata

Causa raz o factores contribuyentes

Preparacin incorrecta de la
extremidad a intervenir: la extremidad
a intervenir no est identificada.

El centro no cuenta con un sistema de trabajo

estandarizado para el marcaje del sitio quirrgico

El cirujano, anestesilogo y enfermera

circulante no verifican:

Ausencia de un protocolo de ciruga segura que

garantice la verificacin de aspectos relevantes
antes de iniciar el procedimiento.

ASPECTOS
ORGANIZATIVOS

Lateralidad/lugarcorrecto
Posicin correcta
Posicincorrecta
Marcaje
Exposicincorrectade
imgenesradiolgicas

Hechos, causa inmediata

Preparacin incorrecta de los

accesorios de la mesa quirrgica: se
prepara los accesorios del lado
izquierdo en lugar del lado derecho
derecho,
que sera el correcto.

Causa raz o factores contribuyentes

Fallo en la comunicacin del cambio de
programacin quirrgica: Tocaba, segn la
programacin, operar a un paciente rodilla
izquierda y al hacer el cambio se paso paciente de
rodilla derecha con quirfano preparado para
rodilla izquierda.

FASE 3: IDENTIFICACIN DE CAUSAS SUBYACENTES

FACTORES
HUMANOS
Comunicacin

Hechos, causa inmediata

Causa raz o factores contribuyentes

Falta de comunicacin verbal y

comprobacin entre los miembros
q p
del equipo.

Dentro del quirfano no hubo comunicacin, ya

que se supona que le tocaba operar la rodilla
problema es q
que hubo un cambio de
derecha. El p
programacin (orden de paciente ) y se saba
que primero se operaban 3 intervenciones del
lado izquierdo y la ltima era del lado derecho.
No se verific dentro del quirfano que haba
h bid un cambio
habido
bi d
de orden
d d
de paciente
i t y se
supuso que era an la izquierda por operar.

Equipo quirrgico mal informado

sobre
b lla programacin
quirrgica

Se cambi el orden de programacin sin aviso al

personall del
d l quirfano.
f

FASE 4. ELABORACIN DEL PLAN DE ACCIN

Responsable (cargo)

Medida
evaluacin

Formalizar el protocolo de aplicacin de un listado

de verificacin con la firma de los directivos, jefes
de servicio y supervisoras correspondientes para
ser un protocolo oficialmente aprobado por el
centro.
t
R
Realizar
li
sesiones
i
previas
i iinformativas
f
ti
a llos
responsables implicados.

Responsables de todas las

disciplinas implicadas:
Ciruga, Anestesia y
Enfermera

Revisin de historias
clnicas cada 3 meses
Cortes
observacionales.

Accin 2:

Responsable medico del rea

quirrgica y Jefes de servicio

de las diferentes cirugas

Revisin del listado

de verificacin
Cortes
observacionales

Responsable medico del rea

quirrgica
Supervisora de enfermera
del rea quirrgica

100% de los
profesionales del
rea quirrgica
conocen la
aplicacin del
protocolo de ciruga
segura

Descripcin de las acciones de reduccin del riesgo

Accin 1:

Fomentar la sealizacin de la zona a intervenir

con el fin de prevenir errores de lateralidad
Accin 3:
Realizar la difusin
y formacin
del protocolo de
ciruga segura a todos los profesionales del rea
quirrgica.
Accin 4:
Realizar la difusin y formacin del protocolo de
ciruga a los profesionales de nueva incorporacin
al rea quirrgica.

Responsable medico Supervisora de enfermera

del rea quirrgica
Responsable de acogida de
nuevos profesionales