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UNIVERSIDAD
CATLICA DE
CHILE
RESPIRATORIO
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Ventilacin
Ventilmetro de Wright
Si se efecta una inspiracin mxima y luego una espiracin mxima, se puede medir la capacidad vital.
Permite medir el volumen acumulado en el de tiempo. Por lo tanto permite medir el volumen espirado en un minuto =
VE.
VE / frecuencia = volumen corriente promedio
Ventilacin alveolar y volumen minuto
Volumen minuto es el volumen de aire espirado en un minuto.
Ventilacin alvelolar es el volumen de aire fresco que llega a los alveolos en un minuto.
NO TODO EL AIRE FRESCO INSPIRADO LLEGA A LOS ALVEOLOS.
UNA PARTE DEL AIRE FRESCO INSPIRADO (ESPACIO MUERTO) QUEDA EN LAS VIAS AEREAS
VA = (VC VEM ) x FRECUENCIA RESPIRATORIA.
Ventilacin alveolar
Definicin: Cantidad de aire fresco que llega a los alvolos en la unidad de tiempo.
Valor normal: volumen necesario para mantener una PaCO2 entre 35 y 45 mmHg (variable segn el estado metablico).
Se mide la PaCO2
En el examen fsico, la magnitud del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria permiten estimar la ventilacin
alveolar.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Elasticidad
Es la respuesta de los cuerpos cuando se les aplica tensin, hay un
cambio en la longitud.
Distensibilidad: un cuerpo es ms distensible cuando necesito
aplicarle menos tensin para lograr el mismo cambio en la
longitud.
El pulmn es un cuerpo elstico.
Factores que influyen en la elasticidad del pulmn:
1. Fibras elsticas
2. Fibras colgenas
3. Vasos
4. Interfase aire-lquido
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Resistencia de la va area
= /
8
=
Resistencia de la
va area
Mecanismos
activos
Contraccin del
mm liso
Mecanismos
pasivos
Cambios en la
traccin elstica
Contraccin
Acetilcolina
Histamina, leucotrienos, PG F2
Metacolina, bloqueadores adrenrgicos
Relajacin
Adrenalina
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Funcin muscular
Funcionamiento del diafragma
El diafragma se mueve como un pistn:
1. > del dimetro cefalocaudal.
2. > de dimetros anteroposterior y lateral.
La longitud muscular ptima es la que genera una mxima tensin CRF.
En la hiperinsuflacin disminuye la capacidad para generar tensin por:
1. Prdida de la zona de aposicin < la capacidad de generar el cambio de volumen.
2. Posicin horizontal de las fibras
3. Acortamiento
Evaluacin de los mm inspiratorios: presin inspiratoria mxima (PIM)
PIM
Mide la presin negativa ejercida por todos los msculos inspiratorios durante un esfuerzo mximo.
Valores normales muy variables: es mayor en los hombres y disminuye con la edad.
Se considera anormal bajo 70 cmH20 en hombres y 55 cmH2O en mujeres.
Es entrenable.
Se ocupa en las UCI.
Cargas de los mm inspiratorios
1. Elasticidad pulmonar
2. Elasticidad torcica
3. Peso del trax (incluido abdomen)
4. Resistencia de las vas areas
5. Autopeep en obstructivos: p intraalveolar al final de la espiracin normalmente es 0.
AutoPEEP
Para iniciar la siguiente inspiracin, los msculos deben:
1.- contraerse para llevar la presin alveolar a cero antes de generar flujo.
2.- seguirse contrayendo para generar flujo inspiratorio.
A esta presin se le llama autopeep (positive end expiratory pressure
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
VEF1 (% terico)
65
84
VEF1/CVF (%)
63
80
Trastorno obstructivo moderado que mejora con uso de BD.
Gases en sangre arterial:
P a O2
84 mmHg
PaCO2
40 mmHg
pH
7,40
Bic act.
24,0 mEq/L
Bic st.
24,0 mEq/L
BE
0
GUA DE ANLISIS DEL ALUMNO
1. Qu tipo de trastorno ventilatorio identifica usted en este paciente?
Trastorno obstructivo moderado que mejora con uso de BD.
2. Calcule la PA-aO2 al ingreso y al alta post terapia esteroidal. Puede calcularla para los resultados con O2 2 L/min por
naricera?
PA = (PB 47)x 0,21 PaCO2/0,8
Al ingreso: 104. PA-aO2= 52 mmHg
Post-terapia esteroidal: 114. PA-aO2= 46 mmHg
No se puede calcular porque no sabemos la FiO2.
3. A qu mecanismo se debe la hipoxemia del ingreso y cmo se explica el buen efecto del O2 administrado?
A un trastorno V/Q por obstruccin bronquial. Responde a O2 porque hay areas que pueden ventilar.
4. Cmo se explica el descenso de la PaCO2? Qu consecuencias tiene esto sobre la PAO2 y la PaO2?
Desciende por aumento de la ventilacin por estmulo hipxico (afecta ms a la PCO2).
Contina hiperventilando por ansiedad y por alteracin mecnica.
5. Qu sucedera si no se produjera el mecanismo fisiolgico que mantiene baja la PaCO2?
La insuficiencia respiratoria sera mayor < el recambio y hay desplazamiento del O2.
6. Por qu se normalizaron los gases arteriales despus de la terapia esteroidal?
Por disminucin del edema y la infiltracin celular que se sumaban al broncoespasmo.
ANAMNESIS CASO 24
Obrero de 49 aos, casado, no fumador, sin antecedente de exposicin laboral. Padece diabetes mellitus tipo II,
bien controlada con rgimen e hipoglicemiantes orales. Ingres al hospital por un cuadro de obstruccin intestinal por
bridas que requiri tratamiento quirrgico. En el postoperatorio se indic tratamiento con metronidazol y ampicilina.
Permaneci conectado a ventilacin mecnica durante 48 horas, requiriendo apoyo hemodinmico para desconectarse.
Estando sin respirador, evolucion durante 72 horas con febrculas y leve dificultad respiratoria, presentando luego
calofros, temperatura elevada hasta 39 C y grave compromiso del estado general. Se traslada a la Unidad de Cuidados
Intensivos.
EXAMEN FISICO
Paciente grave, vigil, agitado, desorientado en tiempo y espacio. Pulso 124 lat/min, PA 90/50 mmHg, FR 40
resp/min, Temperatura 39,5 C.
Cianosis central y perifrica, turgor y elasticidad de la piel disminuidos. Con uso de musculatura respiratoria accesoria,
sin movimientos paradjicos.
El examen pulmonar revela crepitaciones difusas y respiracin soplante bilateral, ms acentuada a derecha. El abdomen
est levemente sensible a la palpacin, la herida operatoria est en buenas condiciones, los ruidos abdominales estn
normales. No tiene signos de irritacin peritoneal.
EXMENES DE LABORATORIO
- Recuento de leucocitos 3.800 por mm3 leucopenia
- Glicemia
3,4 g/L
RESPIRATORIO
-
Nitrgeno ureico
Protrombinemia
pH
Na+
K+
Javiera Libuy
95 mg/dL
38%
7,30 Acidosis
146 mEq/L
5,1 mEq/L
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
REPOSO
PIO2
PaCO2/0,8
PAO2
PaO2
PA-aO2
PaO2/FIO2
PaCO2
Aumento PA-aO2
Aumento PaCO2
=
=
140
70
70
38
32
180
56
O2 4 L/min
95
110
75
O2 28%
ALTA AIRE
187
75
112
78
34
278
60
140
52,5
87,5
62
25,5
295
42
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Descenso pH
=
por hipercarbia reciente.
Hipoxemia marcada cuya gravedad depende del grado de hipoxemia previa al que est adaptado el paciente.
Contrastar con el caso de hipoventilacin secundaria a depresin del centro respiratorio por barbitricos. Ambos tienen
hipoventilacin alveolar, pero en el primer caso hay hipoventilacin alveolar global que compromete homogneamente
al pulmn por lo que la PA-aO2 es normal (indemnidad pulmonar). En este caso, la hipoxemia se debe tanto a
hipoventilacin alveolar como a un trastorno V/Q con inhomogeneidad de la ventilacin que se manifiesta por aumento
de la PA-aO2.
2. Interprete la PaO2. Ser real? Si lo es, por qu el paciente tolera una PaO2 tan baja?
Instalacin paulatina de la hipoxemia en pacientes crnicos permite desarrollo de mecanismos de compensacin:
poliglobulia, mayor extraccin tisular, adaptaciones enzimticas, etc.
3. Qu sucede al administrar 4 litros de oxgeno por minuto? Qu valor le asigna al clculo de la P A-aO2? Cmo se
explica el aumento de la PaCO2? Qu pasara si se suspende de inmediato la administracin de O2?
Gases arteriales con O2 4 L/min por bigotera
- Mala indicacin porque no es posible conocer la FIO2 que recibe el paciente y sta puede ser excesiva. Puede
llegar hasta un 50% segn el patrn ventilatorio del paciente. Es necesario considerar que de acuerdo a la curva
de disociacin de la hemoglobina, basta subir la PaO2 a 60 mmHg para alcanzar 90% de saturacin.
- Aumento de la hipercarbia se debe a:
Efecto vasodilatador del O2 administrado en alvolos mal ventilados con aumento de la admisin venosa
(60%). Anula la vasocontriccin hipxica.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
ANAMNESIS CASO 45
Mujer de 57 aos, no fumadora, duea de casa, sin antecedentes de enfermedades respiratorias. Consulta por
presentar desde hace 6 meses, tos irritativa y disnea de esfuerzos progresiva. En la actualidad refiere disnea al subir un
piso de escaleras y caminar 2-3 cuadras. No tiene antecedentes de exposicin laboral, ingestin de drogas o contacto
con aves.
EXAMEN FISICO
Signos vitales: FC 84 lat/min, PA 140/85, Taquipnea 30 resp/min, afebril.
Piel tibia, rosada, sin cianosis. Hipocratismo digital marcado.
Examen pulmonar: crepitaciones finas bilaterales, especialmente en las bases.
Corazn: ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. No tiene cardiomegalia.
EXMENES DE LABORATORIO
Radiografa de Trax: Lesiones intersticiales especialmente en las bases pulmonares, con disminucin del volumen
pulmonar. Silueta cardiaca en lmites normales.
Gases arteriales:
P a O2
(mmHg)
PaCO2 (mmHg)
SaO2 (%)
pH
HCO3 (mEq/L)
BE (mEq/L)
Reposo
60
35
91
7,42
22
-1,2
Ejercicio
45
29
84
7,47
20,6
-1,2
o2 40%
128
36
98
7,42
24
0
BD (% terico)
60
60
90
- Gases reposo
- Diferencia alvolo-arterial aumentada (Normal: 13).
EJERCICIO
140
36,25
103,75
58,75
45
O2 40%
267
45
222
95
128
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
3
2
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Bicarbonato estndar
Es el HCO3 que tendra un individuo si la PaCO2 fuese normal.
Anula de esta forma el efecto respiratorio, veo slo el componente metablico.
N: 24 mEq2
Base excess
Diferencia entre la cantidad de bases que el paciente tiene y que debera tener.
Otras bases: Hb.
N: 3 mEq/L
Si est alto o bajo significa que hay un componente metablico que lo explica.
La deteccin de los cambios es pH es realizada por receptores en el SNC. Los cambios en el bicarbonato no se pesquisan
rpidamente en el SNC.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
45 mm Hg
70 mm Hg
7,20
26,2 mEq/L
24,0 mEq/L
-3,3
G U A D E A N L I S I S D E L A L U M N O
1 . Qu alteracin cido-base identifica en esta paciente?
Acidosis respiratoria aguda.
2 . Cmo corregira la alteracin del equilibrio cido-base de esta paciente?
Correccin de la ventilacin (VM) corrige PaCO2 y el pH.
3 . Qu otras condiciones clnicas pueden ocasionar este mismo trastorno cido-base?
Falla neuromuscular, dolor que limita la ventilacin.
A N A M N E S I S C A S O 2
Hombre de 30 aos, no fumador, sin antecedentes respiratorios, que trabaja en una oficina y relata disnea
desde hace un mes, no claramente relacionada con los esfuerzos. Presenta ocasionalmente palpitaciones y parestesias
especialmente en las extremidades superiores. Consult a un cardilogo quien no encontr alteraciones cardiacas. ECG
normal. Radiografa de trax normal. Espirometra normal.
Consult durante un episodio de disnea, ocasin en que se le midi la frecuencia respiratoria (20 resp/min) y el
volumen corriente (700 ml). Su peso es de 74 kg y su espacio muerto de 150 ml. Los gases en sangre arterial mostraron:
PaO2:
PaCO2:
pH:
Bic. real:
Bic. standard:
BE:
90 mm Hg
25 mm Hg
7,52
19,9 mEq/L
23,9 mEq/L
-0,6
G U A D E A N L I S I S D E L A L U M N O
1.
Qu alteracin cido-base identifica en este paciente?
Alcalosis respiratoria aguda. El rin no ha tenido tiempo para compensar excretando bicarbonato. (HCO3 disminuye 2
mEg/Lt por 10 mmHg de cada de la PaCO2)
2.
Cmo corregira la alteracin del equilibrio cido-base de este paciente?
Corregir hiperventilacin asociada a trastornos psicolgicos y ansiedad. Sin causa orgnica psicognica.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
BE:
0
Preguntas:
4. Qu ocurri con el paciente? Se habr deteriorado la funcin pulmonar?
Alcalosis respiratoria aguda.
Se deterior la funcin pulmonar ( 2)
5. Qu medida(s) adoptara para corregir el problema?
Debe corregirse el volumen corriente y/o frecuencia respiratoria del VM. Adems > el espacio muerto.
Condicin D: Durante los dos das siguientes, el paciente mejor progresivamente su condicin general y se plante
desconectarlo del ventilador. Antes de desconectarlo, el examen de gases en sangre mostr:
Gases arteriales (FiO2 0,30):
PaO2:
62 mm Hg
PaCO2:
56 mm Hg
pH:
7,34
Bic. real:
29,3 mEq/L
BE:
2,6
Pregunta:
6. Interprete los hallazgos del examen de gases arteriales.
Acidosis respiratoria crnica (adaptacin). Hipoventilacin.
Condicin E: El enfermo es desconectado del ventilador y tolera bien el procedimiento. Dos horas despus de la
desconexin, sus gases en sangre arterial muestran:
Gases arteriales (FiO2 0,40):
PaO2:
58 mm Hg
PaCO2:
62 mm Hg
pH:
7,32
Bic. real:
30,5 mEq/L
BE:
3,0
Pregunta:
7. Interprete los hallazgos del examen de gases arteriales.
Retiene + CO2 acidosis respiratoria compensada.
Condicin F:
Dos das despus, se obtiene los siguientes resultados:
Gases arteriales (FiO2 0,30):
Electrolitos plasmticos:
PaO2:
61 mm Hg
Na+:
142 mEq/L
PaCO2:
51 mm Hg
Cl :
94 mEq/L
pH:
7,45
Bic. real:
34,8 mEq/L
BE:
-9,5
Pregunta:
8. Interprete estos resultados. Qu hara para corregir el problema?
Acidosis respiratoria + alcalosis metablica.
Aumenta la ventilacin pero no de forma satisfactoria.
Corregir: NH4Cl (otras opciones: KCL, NaCl).
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Patogenia
En si no es una enfermedad, sino una alteracin morfolgica. Se le toma como enfermedad cuando es el sntoma
predominante.
Parte importante de las bronquiectasias se inicia como
consecuencia de una inflamacin que afecta a los bronquios y
Inflamacin
se perpeta por liberacin de mediadores y colonizacin
bacteriana bronquial mixta con predominio de hemophilus
inluenzae y, en los casos ms avanzados de pseudomonas
Necrosis de
Liberacin de
aeruginosa. La proliferacin y adhesin bacteriana implica un
pared bronquial
mediadores
aumento sostenido de factores quimiotcticos con
acumulacin de neutrfilos que liberan enzimas proteolticas
(colagenasa y elastasa) y especies reactivas derivadas del
oxigeno que, junto a otros productos de la inflamacin,
conducen a la necrosis de la pared bronquial. El tejido
pulmonar circundante normal o con fibrosis cicatricial,
Factores
ejercera traccin sobre las paredes bronquiales debilitadas,
Colonizacin
quimiotcticos
determinando las dilataciones permanentes.1
El hecho que desarrollen bronquiectasias solo una minora de los enfermos afectados por las enfermedades que causan
bronquiectasias, ha llevado a plantear que la alteracin presupone un dficit sub-clnico de los mecanismos de defensa.
A favor de esta visin est el hecho que los pacientes con deficiencias inmunitarias o con alteraciones del mecanismo
mucociliar presentan una importante incidencia de bronquiectasias.
La recurrencia de infecciones, retencin de secreciones y los mediadores inflamatorios generan un dao pulmonar
progresivo.
Tratamiento
1. Disminucin de las secreciones
2. Control precoz de infecciones
1
Cruz-Moreno
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Clasificacin
Sd de Kartagener
Congnita
Fibrosis qustica
Adenovirus, VRS
Infecciosa
Bronquiectasias
TBC, Staphylo,
Klebsiella
Aspiracin de
cuerpo extrao
Adquirida
Obstruccin
bronquial localizada
Linfonodos de gran
tamao
Tumor
Tapn mucoso
Vapores qumicos
Inhalacin qumica
cido estomacal y
alimentos
Causas infecciosas:
1. Sarampin.
2. Tos ferina.
3. Infeccin por Adenovirus.
4. Infeccin bacteriana: Klebsiella , Staphylococco.
5. Gripe.
6. Tuberculosis.
7. Infeccin por hongos.
8. Infeccin por micoplasma.
Anatoma patolgica
Bronquios dilatados y tortuosos, con paredes inflamadas y fibrticas, llenas de secreciones purulentas.
Edema+ inflamacin Ulceraciones y abscesos.
Frecuente es la neoformacin de vasos.
Se clasifican segn su morfologa y la extensin.
Morfologa:
1. Cilndricas: regulares, dimetro distal ensanchado, luz bronquial ocluda, bronquios rectos.
2. Varicosas o fusiformes: irregulares. Contorno irregulares, terminaciones bulbares, obliteracin de luz bronquial,
bronquios ms dilatados.
3. Saculares o qusticas: ~ a quistes. Contorno abombado, terminan en estructuras abombadas, los bronquios se
dilatan hacia la periferia.
Extensin:
1. Localizada: se puede resecar el segmento o lbulo
2. Difusa: varios lbulos, ambos pulmones (30%)
Hay hipertrofia de la mucosa, donde los cilios estn muy afectados, lo que dificulta la eliminacin de secreciones.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Formas de presentacin
1. Respiratorias: tos con expectoracin crnica, hemoptisis, disnea, infecciones a repeticin.
2. Generales: Astenia, fiebre, anorexia, baja de peso, hipocratismo digital, retraso del crecimiento.
Examen fsico
1. Crepitaciones gruesas
2. Hipocratismo digital
3. Cianosis
4. Enflaquecido
5. Signos de obstruccin bronquial
Diagnstico diferencial
Tos+expectoracin+hemoptisis
1. TBC
2. Neoplasias fuma?
3. Abscesos pulmonares
Exmenes complementarios
1. Rx de trax: crculos llenos de aire o con un nivel (secreciones).
2. Espirometra obstructiva
3. Esputo: baciloscopa o cultivo de Koch. Gram y cultivo cuando no responde a terapia
4. Fibrobroncoscopa: deteccin de cuerpos extraos, sitios de hemoptisis.
5. Test de sudor: fibrosis qustica en nios y jvenes
6. Biopsia bronquial o nasal: cilio inmvil
7. Ig Sricas
Examenes para el diagnstico
1. Broncografa: no se ocupa en clnica. Medio de contraste en los bronquios.
2. TAC de trax. Se ve el signo del anillo, donde el vaso sanguneo es ms pequeo que el bronquio acompaante2.
Dilatacin es muy perifrica se ve como lneas de tren. Distal a las bronquiectasias hay bronquiolitis
(inflamacin), donde hay peor ventilacin.
Tratamiento
1. Medidas generales:
1.1. Educacin
1.2. Vacunacin: influenza, neumococo
1.3. Nutricin/hidratacin: < la consistencia de las flemas.
1.4. Evitar irritantes.
2. Mejorar remocin de secreciones:
2.1. Esquema de posiciones: drenaje postural es muy efectivo
2.2. Vlvula flutter: una bola de acero choca en las paredes, generando una vibracin y esto tos.
3. Control de infecciones: grmenes tpicos: Neumococo, Haemophilus, Staphylococcus aureus, Klebsiella
neumona. B lactmicos, macrlidos, quinolonas, cefalosporinas de 2 o 3. Es muy importante el tiempo de uso,
debe ser prolongado (3-4 semanas), permitiendo la erradicacin de la flora y con ello evito la progresin.
No responde:
- Mal drenaje
- Foco sinusal asociado
- Reflujo GE
- Resistencia a ATB
2
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
- No es bacteriano
Ah necesito el estudio del esputo y tto de 2da lnea guiada por cultivos.
4. Revertir obstruccin de la va area: NO anticolinrgicos ya que < el clearence mucociliar. 2 agonistas y
corticoides.
5. Otros: oxgeno, mucolticos y vacunas.
6. Quirrgico: indicado en:
- Bronquiectasias localizadas
- Hemoptisis no bilaterales, graves y recurrentes
- Neumona recurrente.
- Trasplante pulmonar.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Cuadro clnico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Disnea
Tos y expectoracin
Opresin en el pecho
Sibilancias
Estacional
Relacin con ejercicio
Diagnstico de asma
Cul es el problema principal del paciente? Disnea sibilante episdica con factores desencadenantes.
Examen fsico
1. Hipersonoridad torcica
2. Espiracin prolongada
3. MP <
4. Sibilancias bilaterales
Este examen fsico nos indica obstruccin bronquial difusa. Dg ms probable Asma
Dg diferenciales:
1. Sd de hiperventilacin
2. Ataques de pnico
3. Obstruccin de la va area superior
4. Inhalacin de cuerpo extrao
5. Disfuncin de cuerdas vocales
6. Exposicin a agentes inhalados
7. EPOC
8. Enf pulmonar difusa: disneico
9. Insuficiencia cardaca
Diagnstico es clnico.
1. Silbido al pecho
2. Tos molesta o silbidos en la noche
3. Tuvo asma en la infancia
4. Reconoce estmulos desencadenantes:
4.1. Tos o sibilancias al rerse o con ejercicio o con contaminacin, alrgenos, ambiente laboral.
5. Episodios de bronquitis
6. Episodios diurnos o en reposo
7. Pecho apretado sin infeccin
8. Entre crisis es asintomtico
Ex fsico: normal intercrisis. Signos de obstruccin bronquial difusa.
Si todo es normal se las hace el test de provocacin con metacolina donde veo si el paciente tiene hiperreactividad
bronquial. NO es especfico de asma, otras cosas pueden aumentar la reactividad bronquial. Inflamacin crnica con
estrechamiento de la va area.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Mecanismos involucrados
Enfermedad inflamatoria crnica, hiperreactividad bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
tos.
Reversible en forma espontnea o con tto.
Alteraciones anatmicas en el asma
Inflamacin crnica de la va area con ocasiones de obstruccin bronquial: contraccin del mm liso.
Disnea: Por un > de R de la va area lo que > el trabajo respiratorio. Hiperinsuflacin en casos graves.
> R:
1. Broncoespasmo
2. Edema de la pared
3. Secreciones en el lumen
4. Clulas inflamatorias
Problemas del intercambio gaseoso.
Estmulos desencadenantes de una crisis de asma
Medidas ambientales para evitarlo
Espirometra
Debemos comparar con valores normales.
VEF1 disminudo, mejora con broncodilatador (cambio significativo cuando es >15%).
LIN: bajo el cul est el 5% de la poblacin estudiada sana. Es un n absoluto.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Sntomas diurnos
< 1 da a la semana
Crisis breves
> de 1 da por semana pero no diario
Crisis pueden afectar la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos
< 2 veces al mes
> 2 veces al mes
Frecuentes
Funcin pulmonar
VEF1 o PEF>80%
Variabilidad PEF <20%
VEF1 o PEF>80%
Variabilidad PEF 2030%
VEF1 o PEF 60-80%
Variabilidad PEF >30%
VEF1o PEF <60%
Variabilidad PEF >30%
Sntomas
nocturnos
X
Con o Sin
Si
Broncodilatadores Funcin
pulmonar
2 semana
Normal
> 2 semana
VEF1 o PEF
<80%
2 por semana
VEF1 o PEF
<80%
Exacerbaciones
X
1 ao
1 semanal
Estable vs crisis
Crisis asmticas o exacerbaciones
Episodios de aumento progresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresin al pecho.
Inicio de la crisis sintomtico.
Luego hay disminucin del flujo espiratorio.
ndice de gravedad flujo (no intensidad de sntomas).
El tto con broncodilatadores mejora primero los sntomas y luego el flujo.
Crisis
Leve
Moderada
Grave
Disnea
Al caminar
Al hablar.
Sentado, habla
en frases,
agitado
Reposo. Sentado,
inclinado hacia
delante, habla en
palabras, agitado
FR y FC
>
>; 100-120x
PEF
>80%
60-80%
SatO2 y PaO2
>95%
91-95%
>60 mmHg
Otros
Sibilancias al final de espiracin
Uso de mm accesorios y > sibilancias
30x; >120x
<60% o
<100L/min
<90%
<60 mmHg
PaCO2 >45mmHg
Uso de mm accesorios y retraccin
supraesternal. Sibilancias intensas.
Pulso paradjico >25 mmHg
RESPIRATORIO
3. Neumomediastino
4. Paro respiratorio y muerte: sntomas y signos:
- Confuso
- Respiracin paradjica
- Sin sibilancias
- Bradicardia
- Pulso paradjico ausente fatiga muscular respiratoria.
Causa de muerte Status asmtico.
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
ANAMNESIS CASO 9
Domingo Cerda es un paciente de 35 aos de edad, quien desde los 8 aos ha tenido crisis de disnea y tos
desencadenadas por la exposicin a polvo de habitacin, plenes, ejercicio fsico e infecciones del tracto respiratorio
superior. Trabaja en una oficina en un cargo administrativo y sus sntomas no cambian al salir de su lugar de trabajo. Se
ha mantenido asintomtico y sin limitaciones en la actividad fsica con tratamiento diario con corticoides inhalatorios y
uso de agonistas 2-adrenrgicos inhalatorios cuando tiene sntomas de obstruccin bronquial. Su ltima crisis fue hace
un ao y cedi con tratamiento broncodilatador asociado a 30 mg diarios de prednisona por va oral durante una
semana.
Hace 7 das, en relacin con exposicin a plenes, present disnea de medianos esfuerzos y tos seca. Aument
la dosis de broncodilatador, sin notar alivio. La noche anterior despert varias veces por ahogo, por lo que consulta en el
Servicio de Urgencia. No ha tenido fiebre, expectoracin ni dolor torcico.
EXAMEN FSICO
En decbito ortopneico, con disnea al referir la historia, vigil, orientado, con agitacin leve. Buen estado
nutritivo. Mesomorfo. Piel tibia, rosada.
Pulso 96 lat/min regular. PA 130/80 mmHg. FR 26 resp/min. Temperatura 36,5C. Contraccin activa de los msculos
esternocleidomastoideos y tiraje intercostal. No se ausculta estridor.
Pulmonar: Hipersonoridad, murmullo pulmonar disminuido con espiracin prolongada y sibilancias difusas bilaterales.
Corazn: Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. No tiene cardiomegalia. Abdomen: Depresible, no doloroso, con
contraccin activa de la musculatura abdominal durante la espiracin. Extremidades: Bien perfundidas, no tiene edema,
dolor, ni cianosis.
EXMENES DE LABORATORIO
PEF: 150 L/min (valor normal: 500 L/min). Despus de recibir 400 g de salbutamol va inhalatoria el PEF
aument a 380 L/min.
Gases en sangre arterial
P a O2
(mmHg)
SaO2
(%)
PaCO2 (mmHg)
pH
Bic act. (mEq/L)
Bic st. (mEq/L)
FiO2 0,21
52
88
29
7,48
21,2
23,9
O2 2L/min
68 Insuficiencia respiratoria
93
32
7,44 Alcalosis respiratoria
21,2
23,5
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
BE (mEq/L)
- 0,5
- 1,0
Mejora con administracin de O2.
Despus de recibir 2-adrenrgicos y corticoides, se da de alta del Servicio de Urgencia con indicacin de 30 mg de
prednisona oral/da por 7 das, 2 adrenrgicos y corticoides inhalatorios y control en el consultorio en siete das con
exmenes.
EXAMENES CONTROL POST TERAPIA ESTEROIDAL (14 das)
Espirometra
Basal
Post BD
L
%
L
%
CVF
4,84
107
4,88
108
VEF1
3,05
81
3,90
103
VEF1/CVF (%)
63
80
Espirometra restrictiva leve.
Gases en sangre arterial:
PaO2 (mmHg)
84
Sat Hb (%)
96
PaCO2 (mmHg)
40
pH
7,40
Bic act. (mEq/L)
24
Bic st. (mEq/L)
24
BE (mEq/L)
0
LIN
%
81
79
72
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
3. Enumere tres medidas teraputicas, con las dosis correspondientes, que usted le indicara de inmediato, si este
paciente lo consulta en el Servicio de Urgencia.
i.
O2 2-3 lt por cnula binasal. La hipoxia es causa de muerte.
ii.
Agonistas b2 adrenrgicos en aerosol: 1 inhalacin cada 2 min hasta llegar a 4 inhalaciones. 1 inh cada 5 min
hasta lograr un PEF>60% del terico o del mejor valor intercrisis o aparicin de temblor o taquicardia.
iii.
Corticoides: Oral o EV. Mejora funcin ventilatoria: 15-20%; < las hospitalizaciones: 30%; < las recadas. Si el
paciente se normaliza antes que el corticoide comienza a actuar (4-6 hr) se descontina. Mejor sobretratar
que subtratar.
4. A qu atribuye la mejora del flujo espiratorio mximo a 380 L/min despus de la administracin de 400 g de
salbutamol?
Modifico transitoriamente el espasmo bronquial, pero persiste la inflamacin.
Importante es el indicador objetico de la magnitud de la obstruccin PEF.
5. Seale en qu circunstancias dejara al enfermo hospitalizado y en cul lo enviara a su casa.
Lo hospitalizo cuando:
i.
Persistencia de los sntomas de intensidad moderada, con antecedentes de riesgo, PEF<60% terico,
inseguridad del cumplimiento de indicaciones.
ii.
Persistencia de signos de gravedad, antecedentes de crisis graves, PEF<30% terico, PaCO2 >45 mmHg,
PaO2<60 mmHgUCI.
iii.
Factores adicionales: comorbilidades, complicaciones agudas asociadas, trastornos psiquitricos.
iv.
Uso actual o reciente de corticoides sistmicos.
v.
Hospitalizacin o consulta de urgencia de asma en los 12 meses previos.
vi.
Antecedentes de VM por asma
vii.
Razones socioeconmicos que impidan tto ambulatorio
viii.
Embarazo
6. Comente las indicaciones al alta del Servicio de Urgencia.
i.
Corticoides orales: 8-12 das.
ii.
Control perentorio en 1 semana o antes si hay molestias o segn gravedad de la crisis.
iii.
Educacin: signos de alarma:
- >tos
- pecho apretado
- sibilancias o dificultas respiratoria nocturna
- > requerimiento de medicamentos o ineficacia de tto actual
Grave e ir al SU:
- Antecedentes de crisis graves
- Sensacin de miedo o angustia
- Crisis de iniciacin brusca
- Disnea en reposo o al hablar
- PEF <60% terico o intercrisis
7. Qu objetivos quiere lograr con estas indicaciones?
i.
Mantener control de los sntomas
ii.
Mantener actividad normal
iii.
Prevenir mortalidad
8. Cmo puede medir en el control clnico si el paciente est bien tratado?
i.
Uso BD SOS
ii.
Sntomas nocturnos
iii.
Actividad diaria
iv.
PEF
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Epidemiologa
El consumo de cigarro ha aumentado ao a ao.
China: 1/3 de los fumadores del mundo entero. 67% de los hombres fuman. 11 cigarrillos/da promedio. 1998: casi
800.000 hombres murieron (Liu y cols.).
El tabaco produce alrededor de 3 millones de muertes y produce 26 mill de aos de vida perdidos.
1 de cada 2 fumadores morirn de una causa asociada al tabaco.
Todas las causas de muerte por cncer se han mantenido relativamente estables, excepto por el ca pulmonar, que ha
aumentado incidencia. Esto tambin ha ocurrido en las mujeres.
Muertes atribuidas al tabaco:
1. Ca pulmonar
2. Enfermedad isqumica
3. EPOC
4. AVE
5. Otros ca
El consumo de tabaco est en directa relacin con la economa (> $ > tabaco).
Alrededor de un 42% de la poblacin de Chile fuma (4,8 mill de fumadores activos). Regiones con mayor prevalencia:
RM, V, IV.
El inicio del consumo de tabaco es cada vez a edades ms tempranas (13 aos). Mientras antes comience el consumo,
mayor probabilidad de adiccin.
En los adolescentes hay mayor consumo en las mujeres.
NOTITA: a mayor puntaje en la PAA menor es el consumo de tabaco. Carreras relacionadas con la educacin tienen gran
consumo de tabaco, no as las relacionadas con el rea salud.
Riesgo de tabaco
1. Cncer: bronquial, larngeo, pncreas, vejiga, etc
2. Enfermedades vasculares: coronarias, cerebro, extremidades
3. Enfermedades respiratorias: EPOC, bronquitis crnica
4. Enfermedades perinatales
5. Gingivitis, periodonditis
6. Leucemia mieloide aguda
7. Cataratas
8. Envejecimiento piel
9. Interaccin medicamentos
10. Contaminacin intradomiciliaria
11. Riesgo incendio
En mujeres est relacionado con < de la fertilidad, < peso del RN y muerte sbita infantil. 11% de la mortalidad infantil
est indirectamente relacionada con el tabaquismo.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
1.
2.
3.
4.
RESPIRATORIO
Sistemticamente
en cada paciente y
consulta
Javiera Libuy
Paquetes/ao
Averiguar
Evaluacin del
consumo de
tabaco
Escala de
Fagestrom
Dependencia a la
nictorina
Clara, firme y
personalizadamente
Escala de
Richmond
Motivacin para
dejar de fumar
Aconsejar
Importancia del
consejo mdico
Si
Fijar da D,
anticipar
dificulatades
Ayudar
Frmacos y
material
suplementario
Segumiento: 1era
semana, 1, 3 y
6 mes
Acordar
Quiere dejar de
fumar
Recadas
Motivacin
especfica
Sexo, edad,
enfermedades,
situacin
Corto plazo
Riesgos
Largo palzo
Cardiovasculares,
cncer, EPOC
Recompensas
Ambientales
Repeticin
Al menos 5
intentos
Relevancia
No
Farmacoterapia
Reemplazantes de nicotina
Su uso aumenta las tasas de abstinencia a largo plazo (para todos los productos: Evidencia tipo A).
Alivia los sntomas de abstinencia y el craving por la nicotina.
Teraputicamente seguros incluso en presencia de enfermedad cardiovascular conocida.
No se recomienda su uso si persiste el tabaquismo.
Nicotina: Es una potente droga psicoactiva, comparable a las anfetaminas y la cocaina.
Produce euforia. Efectos sobre el SNC se relacionan con: niveles en sangre y la velocidad de aumento de la
concentracin a nivel de los receptores del cerebro.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Los chicles de nicotina hay que aprender a usarlos, ya que su consumo rpido produce efectos adversos (mareos). Son la
primera lnea del tto. Efectos adversos: locales y GI. Hasta por 12 semanas, no ms de 24 chicles/da.
Parches de nicotina: dependiendo del tamao es la dosis. Son la primera lnea del tto. Efectos adversos: rx cutneas,
cardiovasculares. Dosis: 4-8 semanas. Se aplican en zonas no vellosas del tronco o del brazo.
Vereniclina o champix
Apoyo en el tratamiento para la cesacin del tabaquismo.
Agonista parcial del receptor nicotnico de la acetilcolina.
Efectos adverso: frecuentes e incluyen nauseas, alteraciones del sueo y constipacin.
Se usa durante 12 a 24 semanas.
Vacuna antitabaco
La vacuna actuara formando anticuerpos contra la nicotina, que la secuestraran una vez ingresada al organismo e
impidiendo que esta acceda al sistema nervioso.
Se administrara en una o varias dosis iniciales y luego requerira un refuerzo cada dos aos.
La vacuna sera til:
En la prevencin del inicio del hbito
Para ayudar a dejar de fumar, sumado a otras terapias ya existentes
En la prevencin de las recadas
En la prevencin del dao del tabaco sobre el feto
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Epidemiologa
EEUU es la 4ta causa de muerte.
Chile: stgo: prevalencia de 6,3% en mayores de 40 aos.
Histopatologa: engrosamiento de la va area, ruptura de parnquima pulmonar (enfisema) prdida de traccin
elstica, < del calibre. Estas alteraciones estaran en alrededor de una 20-30% de los fumadores. > de resistencia de la
va.
Fisiopatologa
Obstruccin de la va area: > de la R, en ejercicio no alcanza a soplar su aire y va quedando con volumen retendido
> VR y VRE capacidad inspiratoria es menor hiperinsuflacin aumento de la carga inspiratoria y < del PIM <
aposicin del diafragma > de la demanda inspiratoria disnea.
Hay una alteracin del intercambio V/Q.
VEF1 < 50% reas suficientemente alteradas para que se manifiesten en < de PaO2 hipoxemia e incluso insuficiencia
respiratoria.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Clnica
Sospecho en:
1. Pacientes con factores de riesgo con o sin sntomas
2. Disnea con o sin tos con expectoracin
3. Obstruccin irreversible
4. Progresivo aumento del dao respiratorio y sistmico y exacerbaciones
Evaluacin
1. Clnico: disnea, objetivarla (MMRC, segn el paciente). Signos de obstruccin, crepitaciones. Exacerbaciones y su
gravedad. Comorbilidades buscarlas y calidad de vida
2. Nutricin: predictor por IMC
3. Radiolgico
4. Pruebas pulmonares: Espirometra (VEF1, es buen ndice de mortalidad) y caminata en 6 min (mejor predictor de
sobrevida)
5. GSA: VEF1<60%
Escala MMRC:
Grado 0: disnea con ejercicio extenuante.
Grado 1: caminar rpido plano o en pendiente.
Grado 2: camina en plano ms lento que personas de su edad, hace pausas.
Grado 3: se detiene para caminar 100 mt.
Grado 4: mucha disnea para realizar actividades en su casa.
Capacidad funcional: Caminata en 6 minutos.
Fundamental la distancia caminada. ndice predictor, mejor que VEF.
Mm respiratorios: PIM, en quienes medirla:
1. Hiperinsuflacin pulmonar
2. Disnea que se acenta al cargar peso con los brazos necesidad de uso de mm accesorios.
RESPIRATORIO
Hombres < 60; Mujeres < 50 entrenamiento. No mejor el VEF1, si la disnea y la capacidad de ejercicio.
Clasificacin de EPOC
Espirometra: dg de EPOC
Gravedad
En riesgo
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC grave
EPOC muy grave
Gravedad: pronstico y tto.
VEF1 % terico
> 80
> 80
50-80
30-50
<304
Tratamiento
Riesgo
Leve
Dejar de fumar
Prevenir las infecciones
Manejar las comorbilidades
Control de contaminantes
Actividad fsica
BD de AC SOS
Moderado
Grave
Muy grave
BD AC horaria
BD AP
Entrenamiento mm5
Oxigeno terapia6
Corticoides
Teofilina
Ciruga/transplante
Oxgeno + cese del tabaco < la mortalidad
Corticoides: < el n y gravedad de exacerbaciones. Indicada para:
1. > de 2 exacerbaciones al ao
2. Prueba esteroidal +
Oral o EV en exacerbaciones.
Anticolinrgicos como BD.
Objetivos del tto:
1. Prevenir la aparicin de la enfermedad
2. Aliviar los sntomas
3. Mejorar la calidad de vida
4. Prevenir y tratar exacerbaciones y complicaciones
5. Reducir la mortalidad
Causas de muerte:
1. Cardiovascular
2. Cncer
3. Exacerbaciones
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Basal
Postbroncodilatador
L
%
L
%
CVlenta
2,85
81
3,12 88
CVF
2,8
79
2,8
79
VEF1
1,16
42
1,08 39
VEF1/CVF
41
39
Trastorno obstructivo moderado que no responde a uso de BD.
LIN
%
73
73
77
EXAMEN FSICO
Sin alteracin de conciencia. Piel y mucosas de color normal. Con aparente dificultad respiratoria moderada al
caminar hacia la consulta.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
87
92
1
0
Final
84
112
6
6
El mdico que vio al paciente evalu los sntomas, el examen fsico, los exmenes de laboratorio y se asegur
que la tcnica de inhalacin de medicamentos empleada fuera la correcta. Consider que el paciente estaba en una
condicin estable, con tratamiento broncodilatador adecuado y discuti con el paciente las posibilidades de manejo de
su enfermedad.
GUA DE ANLISIS DEL ALUMNO
Respecto de los antecedentes e historia actual de este paciente:
1.
Seale los fundamentos del diagnstico de EPOC en este paciente. Cual sera el diagnstico diferencial
i.
Espirometra: muestra limitacin del flujo, con VEF1<70%
ii.
Disnea progresiva
iii.
Fumador
Dg diferencial:
RESPIRATORIO
i.
ii.
iii.
Javiera Libuy
Asma: paroxismo
Bronquitis crnica
Cncer
2.
Comente cmo objetivar su disnea y por qu ha aumentado
Con una escala MMRC
Ha aumentado por la progresin de la enfermedad debido principalmente en este caso a infecciones agregadas.
3.
Analice e interprete las espirometras y los exmenes de gases en sangre arterial. Que alteraciones anatmicas y
funcionales condicionan estos resultados? Por qu se ha ido deteriorando funcional y clnicamente?
Anlisis en cada espiro y GSA.
Alteraciones:
Irreversibles:
i.
Remodelacin de las vas areas perifricas < lumen
ii.
Disminucin de la traccin elstica > volumen residual
iii.
Colapso espiratorio de los bronquiolos
Modificables:
i.
Broncoespasmos por liberacin de mediadores de inflamacin e irritantes.
ii.
Edema e inflamacin
iii.
Tapones mucocelulares en la va area pequea.
Deterioro: infecciones, progresin de factores irreversibles, continuacin del hbito tabquico.
4.
Seale los factores responsables de la disminucin de su PIM
Disminuye la fuerza del diafragma por < de la aposicin de este y porque el msculo no est en la longitud ideal para
ejercer la fuerza. Adems en etapas ms tardas hay fatiga muscular.
5.
Cmo tratara a este paciente?
i.
Dejar de fumar. Evito la progresin.
ii.
Evitar infecciones: vacunacin y uso de AB en caso necesario no profilctico. Evito progresin.
iii.
Control de irritantes inhalatorios o domiciliarios. Evito exacerbaciones.
iv.
Aumento de actividad fsica: mejoro sobrevida del paciente.
v.
Broncodilatadores: modifico el componente reversible y < de hiperinsuflacin. Lo uso de forma escalonada
segn sntomas y limitaciones. Anticolinrgicos y b2 adrenrgicos.
vi.
Hidratacin: para fluidificacin de secreciones.
vii.
Corticoides inhalatorios: < las exacerbaciones y sntomas. Prueba de 6-12 meses. Modifico la inflamacin.
viii.
Entrenamientos mm inspiratorios. Mejoro la ventilacin, evito fatiga muscular hipercarbia e hipoxemia
2aria.
ix.
Oxigenoterapia: 18 hrs-da. Prolonga la sobrevida del EPOC: > tolerancia al ejercicio, capacidad cognitiva. Se
indica en pacientes con hipoxemia <55 mmHg o con signos de hipoxemia.
x.
Ciruga: < el volumen. Distribucin homogneo del enfisema. Disminuye la hiperinsuflacin.
6.
Explique los mecanismos que se intenta corregir con cada una de las medidas teraputicas implementadas
Arriba
7.
Identifique los problemas que ha presentado este paciente a lo largo de la evolucin de su enfermedad
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Disnea MRC 3
TBQ
5 aos
EPOC moderado
20 aos
Bronquitis crnica
Disnea MRC 4
65 aos
Insuficiencia
respiratoria
EPOC muy grave
PIM bajo
8.
Cul es la evolucin esperable de sus problemas respiratorios? Seale qu otras complicaciones pueden
presentar estos pacientes, y las manifestaciones clnicas que permiten sospecharlas.
HT pulmonar
Hipoxemia crnica
HT por vasoconstriccin
Cor pulmonale
Secundario a HTP
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Bronquitis y EPOC
EPOC: Enfermedad inflamatoria por contaminacin. La inflamacin de la va area produce una limitacin del flujo
areo.
Va area superior: inflamacin catarral.
Va area inferior: bronquiolitis con linfocitos y macrfagos.
Bronquitis crnica: es destructiva y necrotizante, produciendo fistulaciones. Si estas son a nivel traqueoesofgico
pueden perforar con una lcera.
Bronquitis pseudomembranosa: se produce por una infeccin bacteriana gran (+) (ej: difteria) o por intubacin.
Bronquitis aguda purulenta o mucopurulenta: comn luego de una infeccin, se produce una sobreinfeccin bacteriana.
Los bronquios y bronquiolos tienen exudado purulento. Es ms frecuente en las infecciones bacterianas.
Bronquitis aguda purulenta qumica: inhalacin de alimentos. Ej: RGE, prdida de conciencia.
La bronquitis afecta la va area pequea.
El pulmn se ve oscuro, por la lesin hemorrgica.
Bronquitis necrotizante: producida por Staphylococcus, se puede confundir con asma (por el compromiso del
bronquiolo.
Por CMV en inmunosuprimidos.
Bronquiolitis obliterante: producida por virus. Tienen una gran destruccin, lo que genera un tapn de tejido conjuntivo.
Esta obstruccin es irreversible despus de la inflamacin.
Bronquitis crnica: inflamacin en pared del bronquio. La mucosa tiene infiltracin de linfocitos, macrfagos y clulas
plasmticas. La va area pequea se inflama y la mayor tb disminuye su dimetro,
Bronquiolitis crnica folicular: tej linfoide con centro germinal.
Bronquiolitis constrictiva: constriccin del bornquiolo. Es muy grave. Frecuente en asiticos. Producida por infeccin con
virus HTLV-1.
Enfisema y EPOC
Es una complicacin del EPOC.
Hay una ampliacin de los espacios areos distales al bronquiolo terminal y desaparicin de tabiques alveolares.
Hay una atrofia luminal numrica pulmonar por aumento de las proteoenzimas y los neutrfilos.
Los enfisemas se clasifican segn localizacin del dao respecto al acino.
RESPIRATORIO
Tipo
Acinar proximal o centrolobulillar
Acinar distal o paraseptal
Difuso o panlobulillar
Irregular o paracicatrizal
Agentes causales
TBQ
TBQ
Congnito: dficit de 1 antitripsina7
TBC, secuela de inflamacin y traccin. ~ a tela de
araa.
Enfisema buloso o bula enfisematosa: Complicacin neumotrax espontneo, generacin de atelectasias de forma
aguda y al paciente se ve azul.
No es en s un enfisema, son quistes pleurales. La mayora son congnitos.
Problemas:
1. Manifestacin en adolescencia/adultez, pasa inadvertido
2. Mltiples y bilaterales: recurrencia
Tto: extraccin quirrgica.
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
ii.
iii.
iv.
v.
Javiera Libuy
No fumar
Sintomtico: de cefalea, mialgia y fiebre. Analgsico, antipirticos. Paracetamol 1 gr/8-6 hrs.
Evita contagio familar
Amantadina en las 1eras 24 hrs (100 mg/da por 3-7 das). < la duracin de los sntomas. Contraindicaciones:
falla renal, aosos. Influenza A.
vi.
Relenza (zanamavir, 2 puf x 12 hrs x 5 das) y Tamiflu (oseltamivir, 75 mg x 12 hrs < 5 das). Inhibidores de la
neuroaminidasa, influenza A y B.
vii.
ATB en caso de complicaciones
6.
Qu complicaciones podra presentar esta paciente?
i.
Neumona bacteriana o viral
ii.
Miocarditis y pericarditis
iii.
Sd de Reye: adenopatas, fiebre.
iv.
Sinusitis aguda
v.
Otitis media aguda
vi.
Descompensacin de enf crnicas
7.
Discuta las principales causas de muerte durante las epidemias de influenza.
Las complicaciones de enf de base, ojo con:
i.
> 65 aos
ii.
Enf pulmonar o cardiovascular crnica.
iii.
Enf renal crnica
iv.
Enf metablica
v.
Residentes de hogar de ancianos
vi.
Inmunodeprimidos.
8.
Analice la utilidad de la terapia antiviral.
Evita complicaciones.
Uso < 48 hrs de iniciado el cuadro, importante el inicio precoz. Indicado para enf grave o complicada por edad y
enfermedades concomitantes.
9.
Discuta la utilidad de la vacunacin antiinfluenza y qu individuos se benefician con la vacunacin.
Vacuno a:
i.
> 65 aos
ii.
Portadores de enf crnicas
iii.
Inmunocomprometidos: VIH/SIDA, embarazadas 2 y 3 trimestre.
iv.
Trabajadores de la salud.
Eficacia:
Adultos: 70-90%, Ancianos: 30-50%
< la morbimortalidad, gastos y complicaciones.
10. Qu diagnstico planteara y qu indicaciones le dara a esta paciente al dcimo da de evolucin?
Influenza, complicada con sinusitis.
10 da:
- bronquitis aguda
- sinusitis aguda: ATB por 15-21 das (NO menos de 10 das, ATB porque es postviral) amoxicilina, descongestionantes.
Si no responde derivar a otorrino.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Resfro comn
Faringitis,
faringoamigdalitis
Alta
Otitis mediasinusitis
Laringitis
Infeccin
respiratoria
Influenza o gripe
Baja
Bronquitisbronquiolitis
Neumona
Patogenia
2 ms comunes:
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Infecciones
respiratorias de
origen viral son el pp
MC
10% se solicita rx de
trax para descartar
neumona
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
NAC
Corresponde a la 7ma causa de muerte especfica en Chile.
El retraso en el diagnstico e inicio del tratamiento en el paciente con neumona empeora el pronstico del enfermo.
El uso indiscriminado de antibiticos en infecciones respiratorias virales ha sido determinante en la aparicin de cepas
resistentes a los antibiticos8.
Diagnstico de NAC
Es clnico-radiogrfico.
Elementos clnicos
Anamnesis, signos vitales, examen pulmonar.
Sntomas respiratorios:
1. Tos, expectoracin
2. Dolor torcico
3. Disnea
4. Fiebre
5. Calofros
Sntomas sistmicos:
1. CEG
2. Anorexia
3. Mialgia
4. Compromiso de conciencia
Signos vitales:
1. Taquicardia
2. Taquipnea
3. Fiebre
Examen pulmonar:
1. < expansin de trax
2. Matidez
3. < MP
4. Broncofona
5. Roncus
6. Crepitaciones
Problema: hay gran variabilidad interobservador.
Patrn radiogrfico
Conformacin. Infiltrados pulmonares de aparicin reciente en Rx de trax.
CONSENSO NACIONAL DE NEUMONA:
1. DG DE NAC ES CLNICO RADIOLGICO
2. SOLICITAR RX DE TRAX EN:
I.
PACIENTE QUE CONSULTA POR SNTOMAS RESPIRATORIOS Y/O FIEBRE DE INICIO AGUDO, Y PRESENTA ALGN SIGNO FOCAL
EN EL EXAMEN PULMONAR.
II.
> 65 AOS CON COMPROMISO DE CONCIENCIA, FIEBRE, Y/O DESCOMPENSACIN DE ENFERMEDAD CRNICA DE CAUSA
DESCONOCIDA.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
III.
PACIENTES CON ENFEREMEDAD PULMONAR O CARDIOVASCULAR CRNICA, QUE CONSULTAN POR SNTOMAS RESPIRATORIOS
O FIEBRE, INDEPENDIENTE DE LOS HALLAZGOS EN EL EXAMEN PULMONAR.
3. SI EL CLNICO SOSPECHA DE NAC Y NO DISPONE DE RX DE TRAZ DEBE INICIAR EL TTO CON AB LO ANTES POSIBLE (RETRASO >
COMPLICACIONES Y MUERTE).
4. LOS HALLAZGOS EN LA HISTORIA, EL EXAMEN FSICO Y LA RX DE TRAX NO PERMITEN PREDECIR CON CERTEZA EL AGENTE CAUSAL DE LA
NEUMONA.
5. LA RX DE TRAX PERMITE CONFIRMAR EL DG CLNICO Y ESTABLECER SU LOCALIZACIN, EXTENSIN Y GRAVEDAD, ADEMS PERMITE
DIFERENCIAR LA NEUMONA DE OTRAS PATOLOGAS Y DETECTAR POSIBLES COMPLICACIONES EN LA EVOLUCIN.
Diagnstico microbiolgico
1. Tincin de gram y cultivo de expectoracin (> 25 PMN y < 10 clulas epiteliales por campo).
2. Tincin de gram y cultivo de lquido pleural.
3. Hemocultivos aerobios: rendimiento limitado por uso de antibiticos.
4. Panel de virus respiratorios: influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, sincicial respiratorio, metapneumovirus.
5. Serologa de atpicos: Mycoplasma, Chlamydia.
6. Antgenos urinarios de Legionella y neumococo
7. Procedimientos invasivos: FBC, LBA, CTP9.
En NAC ambulatoria NO se precisa el dg microbiolgico.
Etiologa de NAC
Depende de:
1. Edad
2. Comorbilidades: EPOC, cardiopatas, diabetes, alcoholismo, etc.
3. Estado inmune del husped
4. Lugar de manejo: Ambulatorio, Sala y UCI.
5. Factores geogrficos: ej: Hanta.
6. Factores estacionales
Principales microorganismos:
1. Streptococcus pneumoniae (30-50%)
2. Haemophilus influenzae (5%)
3. Virus respiratorios: influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, VRS, metapneumovirus (20-30%).
4. Microorganismos atpicos: Mycoplasma pneumoniae (UCI, jvenes), Chlamydia pneumoniae (hospital),
Legionella pneumophila (UCI)(5-15%).
5. Bacilos gram negativos: Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas sp.
6. Desconocida (30-50% de los casos)
NOTITA: Los virus tb pueden causar neumonas graves.
Indicaciones de estudio microbiolgico:
1. No se recomienda realizar exmenes microbiolgicos en los pacientes de bajo riesgo manejados en el ambiente
ambulatorio.
2. La gravedad y riesgo de muerte (10-30%) de los enfermos hospitalizados por NAC justifica la realizacin de
estudios microbiolgicos bsicos que intentarn pesquisar el agente causal de la infeccin pulmonar y orientar
el tratamiento antimicrobiano especfico (gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos, cultivo lquido pleural).
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Estudio de laboratorio
Los exmenes de laboratorio hematolgicos y bioqumicos no son de utilidad para precisar el agente causal de la
neumona. Sin embargo, pueden ser importantes para establecer el pronstico de la neumona y ayudar a decidir la
hospitalizacin y el tipo de tratamiento.
En general, en pacientes jvenes con NAC sin factores de riesgo de manejo ambulatorio no es necesario solicitar
exmenes de laboratorio complementarios.
En los pacientes hospitalizados con NAC se recomienda obtener muestras para hemograma, pruebas de funcin renal y
heptica, gases arteriales, glicemia y protena C reactiva.
Factores de riesgo
Variables sociodemogrficas
1. Factores sociales desfavorables: ruralidad, educacin incompleta, falta de adherencia al tratamiento, trastornos
psiquitricos.
2. Imposibilidad de recibir tratamiento por la va oral.
3. Considerar las motivaciones, deseos y preocupaciones de los enfermos.
Clnicas
1. > 65 aos
2. Hospitalizacin en ltimos 12 meses
3. Disnea
4. Compromiso de conciencia: confusin, somnolencia, sopor, coma.
5. Comorbilidades:
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
i.
Cardiopata coronaria
ii.
Insuficiencia cardiaca congestiva
iii.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
iv.
Bronquiectasias
v.
Diabetes mellitus
vi.
Enfermedad cerebrovascular
vii.
Neoplasia
viii.
Insuficiencia renal crnica
ix.
Enfermedad heptica crnica
x.
Alcoholismo
xi.
Desnutricin
6. Examen fsico:
i.
Taquicardia 120 latidos/min
ii.
Hipotensin arterial 90/60 mmHg
iii.
Taquipnea 20 resp/min
iv.
Ausencia de fiebre o Temp > 40 C
v.
Confusin mental
Rx trax
1. Neumona multilobar o bilateral*
2. Cavitacin - Absceso pulmonar
3. Derrame pleural *
4. Rpida progresin radiolgica (< 72 h)
Exmenes de laboratorio
1. Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL
2. Leucocitosis > 30.000/mm3
3. Leucopenia < 4.000/mm3
4. Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg
5. BUN > 20 mg/dL
Exmenes microbiolgicos
Tratamiento de la neumona
Grupo 1: pacientes menores de 65 aos sin comorbilidad de manejo ambulatorio. M: <1%
Grupo 2: pacientes mayores de 65 aos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. M: <5%
Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada. M: 5-15%.
Grupo 4: pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos. M:20-50%.
Ambulatorios
S. pneumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
Virus respiratorios
RESPIRATORIO
Grupo 4: Ms duradero y EV.
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
1.
Describir el cuadro clnico que orienta a la presencia de una neumona y los principales diagnsticos
diferenciales de una neumona adquirida en la comunidad.
2.
Revisar la patogenia de las infecciones respiratorias bajas.
3.
Identificar los factores de riesgo para adquirir una neumona.
4.
Reconocer los probables patgenos que causan una neumona comunitaria de acuerdo a criterios clnicos y
epidemiolgicos.
5.
Revisar los criterios clnicos y de laboratorio que permiten estimar la gravedad de un paciente con neumona.
6.
Reconocer las indicaciones de hospitalizacin de un paciente con neumona.
7.
Describir el manejo general del paciente con neumona adquirida en la comunidad, incluyendo las
indicaciones y utilidad de los exmenes de laboratorio complementarios e imgenes radiogrficas, y las bases del
tratamiento antimicrobiano.
8.
Interpretar los exmenes microbiolgicos y de laboratorio solicitados al adulto hospitalizado por neumona
adquirida en la comunidad.
9.
Describir las principales complicaciones de la neumona comunitaria.
10. Describir el manejo general del paciente con neumona comunitaria grave.
11. Revisar las medidas preventivas de la neumona comunitaria del adulto.
ANAMNESIS CASO 20
Paciente de 52 aos, portador de hipertensin crnica, que hace aproximadamente una semana comenz con
leve malestar general, coriza, mialgias y tos con expectoracin mucosa, por lo que utiliz paracetamol SOS. Anoche, en
forma brusca, se agreg dolor punzante en la base del hemitrax derecho, que aumentaba con la tos y con la inspiracin
profunda. Refiere calofros, sensacin febril y se control la temperatura axilar que fue 38,5 C. La tos aument en
intensidad y la expectoracin fue blanco-verdosa, con algunas estras de sangre. Hoy present leve disnea al subir la
escala del hospital.
Tiene antecedentes de ser fumador de 10 cigarrillos al da desde su juventud y de presentar tos con expectoracin
matinal escasa durante casi todo el ao. Sin sntomas obstructivos. Capacidad funcional normal para su edad.
EXAMENES FISICO
Se observa bien hidratado, conciente, orientado, piel sudorosa, sin cianosis. FC 108 latidos/min, presin arterial
130/80 mmHg, frecuencia respiratoria 24 resp/min, temperatura axilar 38,1 C. Sin uso de msculos respiratorios
accesorios, el trax y el abdomen se mueven en la misma direccin, simultneamente. En el examen segmentario
destaca la dentadura en mal estado; matidez, aumento de las vibraciones vocales, respiracin soplante, crepitaciones y
aumento de la transmisin de la voz en la base del hemitrax derecho.
EXAMENES DE LABORATORIO
SaO2:
Recuento de leucocitos:
Nitrgeno ureico:
Glicemia:
Gram de expectoracin:
93%
17.800 por mm3
18 mg/dL
125 mg/dL
Menos de 25 leucocitos por campo
ANAMNESIS CASO 22
Abogado de 68 aos, casado, portador de una EPOC tabquica severa, que consulta en policlnico porque hace 4
das presenta aumento de su expectoracin habitual, que se torna mucopurulenta, junto a un aumento de su disnea
basal, que llega a ser de reposo. Refiere dolor sordo en la base pulmonar derecha, que aumenta con los movimientos
respiratorios. Sensacin febril, escalofros y temperatura controlada hasta 37,8C.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Tiene antecedentes de tabaquismo crnico, fumador de 50 paquetes/ao, con una EPOC diagnosticada hace
cuatro aos, ocasin en que dej de fumar. Bloqueo AV completo tratado con marcapaso.
Los siguientes exmenes funcionales fueron obtenidos en un periodo estable de su EPOC:
CVF
:
54%
P a O2 :
56 mm Hg
VEF1 :
32%
SaO2 :
88%
VEF1/CVF:
48%
PaCO2 :
44 mm Hg
PImax :
74 cm H2O
pH
:
7,38
Se encuentra en tratamiento con Tiotropio 18 g/da (Spiriva )inhalado, Salbutamol ms Bromuro de Ipratropio
(Combivent ) 2 inhalaciones cuatro veces al da con aerocmara, y Teofilina de liberacin sostenida 250 mg cada 12
horas.
EXAMEN FSICO
Paciente en regulares condiciones generales, conciente, orientado en tiempo y espacio, decbito ortopneico
obligado, cianosis labial.
Signos vitales: FC 100 lat/min, presin arterial 120/70 mm Hg, FR 36 resp/min, T axilar 38,8 C, SaO2 82% con aire
ambiente.
Uso de msculos escalenos y esternocleidomastoideos. A ratos existen movimientos abdominales normales,
alternados con periodos en que la pared abdominal no se desplaza. En el examen pulmonar destacan la disminucin
global del murmullo pulmonar, sibilancias aisladas y crepitaciones diseminadas en ambos campos pulmonares. El
ventrculo derecho es palpable, impulsivo en el epigastrio. No hay ingurgitacin yugular ni edema perifrico.
EXMENES DE LABORATORIO
FiO2
:
0,21
P a O2 :
46 mm Hg
PaCO2 :
64 mm Hg
pH
:
7,32
Leucocitos
:
17.000 por mm3
Nitrgeno ureico:
28 mg/dL
Gram de expectoracin :
Clulas epiteliales < 10 por campo.
Leucocitos: 40 por campo.
Bacilos Gram negativos cortos ++++
Cocceas Gram positivas +
Radiografa de trax: Se aprecia un trax con su dimetro longitudinal aumentado, diafragmas aplanados, corazn en
gota, aorta elongada, pulmn con trama vascular disminuida, especialmente en base izquierda y algunas imgenes
lineales en la base derecha. En la radiografa lateral se observan los diafragmas planos, casi invertidos, aumento del
espacio areo retroesternal y una condensacin no homognea segmentaria hacia posterior, probablemente en la zona
retrocardiaca.
Dg diferencial:
1. Influenza
2. Bronquiectasias
3. ICC descompensada edema pulmonar
4. < probable: TEP, neumona criptognica (autoinmune)
GUA DE ANLISIS DEL ALUMNO
En cada uno de los casos clnicos de neumona analice los siguientes hechos:
RESPIRATORIO
1.
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
iii.
iv.
v.
10.
Quinolona
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
10. Describir el tratamiento emprico de la neumona intrahospitalaria basado en los antecedentes epidemiolgicos y
microbiolgicos locales.
ANAMNESIS CASO 24
Obrero de 63 aos, casado, sin antecedentes de exposicin laboral, no fumador, portador de diabetes mellitus
tipo II bien controlada con rgimen e hipoglicemiantes orales. Ingres por un cuadro de obstruccin intestinal por bridas
que requiri tratamiento quirrgico. En el postoperatorio qued en tratamiento con Metronidazol y Cefazolina EV.
Permaneci conectado a ventilacin mecnica durante 48 horas, requiriendo apoyo hemodinmico para desconectarse;
sin ventilador evolucion con febrculas y leve dificultad respiratoria durante 72 horas, presentando luego aumento de
la temperatura hasta 39 C, calofros y compromiso acentuado de su estado general por lo que se traslad a la Unidad de
Cuidados Intensivos.
EXAMEN FSICO
Paciente somnoliento, desorientado, con agitacin psicomotora. Mesomorfo. Piel seca, turgor disminuido,
cianosis perifrica. Llene capilar lento.
Signos vitales: FC 124 lat/min, presin arterial 90/50 mmHg, FR 38 resp/min, Temp axilar 39,2 C.
Uso de musculatura respiratoria accesoria, sin movimientos paradjicos. Examen pulmonar con crepitaciones
difusas y respiracin soplante bilateral, ms acentuada a derecha. Abdomen levemente sensible a la palpacin, la herida
operatoria est en buenas condiciones, los ruidos abdominales estn normales.
EXMENES DE LABORATORIO
Leucocitos:
3.800 / mm3
BUN: 95 mg/dL
Na+:
146 mEq/L
Glicemia:
340 mg/dL
Protrombinemia:
38%
+
K:
5,1 mEq/L
Radiografa de trax (efectuada en decbito): Opacificacin de todo el hemitrax derecho por condensacin pulmonar
homognea, con un claro broncograma areo, y borramiento de las siluetas del diafragma y corazn. Adems hay una
condensacin menos densa de la mitad inferior del hemitrax izquierdo, sin borramiento de la silueta cardiaca.
Gases arteriales antes del traslado a la UCI
Aire
pH
7,30
PA-aO2 mmHg
57
PaO2 mmHg
48
PaCO2 mmHg
28
Bic act. mEq/L
13,2
Bic st. mEq/L
15,8
BE
-10,5
O2 40%
7,31
178
53
29
13,9
16,5
-10,6
O2 100%
7,31
559
73
29
13,9
16,5
-10,6
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
vi.
Crepitaciones difusas y respiracin soplante bilateral
vii.
BUN alto, hipernatremia, hiperglicemia, hiperkalemia.
viii.
Sd de condensacin
ix.
Acidosis metablica no compensada. Insuficiencia respiratoria.
2. El paciente probablemente tiene una neumona Cul es su diagnstico diferencial?
Edema pulmonar, Distrs respiratorio, TEP, TBC, Neumona aspirativa.
3. Qu factores predisponentes de neumona nosocomial reconoce en este paciente?
i.
Ventilacin mecnica
ii.
Uso de ATB
iii.
< defensas: edad, DM
iv.
Ciruga
v.
Anestesia: aspiracin
vi.
Hospital: gram (-) y sthaphylos
4. Qu exmenes microbiolgicos solicitara en este paciente?, Con qu propsito?
i.
Gram y cultivo de expectoracin o lavado broncoalveolar.
ii.
Hemocultivo
iii.
NO para este paciente: Ag urinario para neumococo, IgM/IgG para mycoplasma, Ig para Legionella, Hanta.
5. Cules son los microorganismos causales ms probables de esta infeccin pulmonar?
i.
Staphylococcus: DM
ii.
Gram /-) como Klebsiella
iii.
Anaerobios: ciruga, aspiracin.
6. Evale la gravedad de la neumona.
Factores de gravedad:
i.
>60 aos
ii.
DM
iii.
BUN alto
iv.
Leucopenia (<4000)
v.
Taquipnea >30
vi.
PA <90/60
vii.
Compromiso de conciencia
viii.
PaO2 <60
ix.
Cianosis
Paciente est grave
7. Qu exmenes solicitara para evaluar el estado del paciente?
i.
Rx de trax
ii.
Expectoracin
iii.
Generales: hemograma, perfil bioqumico, perfil heptico, coagulacin, cretainina, GSA.
8. Qu tratamiento indicara en este enfermo?
i.
Ventilacin mecnica
ii.
Estabilizacin hemodinmica
iii.
ATB: cefalosportinas 3 (gran + y -)+ clindamicina/metronidazol (anaerobios)
9. Qu medidas preventivas de neumona nosocomial conoce usted?
i.
Lavado de manos
ii.
Evitar uso de ATB de amplio espectro
iii.
Avitar uso de bloqueadores H2 y anticidos
iv.
Prevenir aspiracin
v.
Soporte nutricional
vi.
Aislamiento
vii.
Comit de vigilancia
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Factores de riesgo
1.
2.
3.
4.
5.
Etiologa
1.
Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae, gram negativas, S. aureus, S. epidermidis, Mycobacterium
tuberculosis, M. avium-intracellulare, Nocardia, Actinomyces.
2.
Hongos: Candida sp, Aspergillus sp, Mucor sp, Cryptococcus, Pneumocystis jiroveci.
3.
Virus: influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, VRS, CMV, herpes, varicela.
4.
Parsitos: cryptosporidium, toxoplasmosis
Cuadro clnico
Cuadro clnico muy variable e inespecfico.
1.
Evolucin aguda o subaguda.
2.
Compromiso del estado general, fatigabilidad.
3.
Fiebre, escalofros, sudoracin, mialgias.
4.
Tos, expectoracin, dolor torcico, disnea.
5.
Sntomas generales: cefalea, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea.
6.
Signos vitales: taquicardia, taquipnea, fiebre.
7.
Examen pulmonar: normal o signos de focalizacin.
Infiltrados pulmonares en husped inmunodeprimido
Factores a considerar:
1.
Gran diversidad de agentes causales.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
2.
Origen variado del foco infeccioso.
3.
Posibilidad de infecciones polimicrobianas.
4.
Alteracin de la respuesta inmune.
5.
Deterioro clnico rpido con hipoxemia.
6.
Posibilidad de complicaciones no infecciosas.
7.
Efectos adversos de los medicamentos.
8.
Interaccin entre los frmacos inmunosupresores y antimicrobianos
Causas de infiltrados pulmonares:
1. Infecciosas: bacterias-virus-hongos- parsitos
2. Dao pulmonar por frmacos
3. Neumonitis actnica
4. Compromiso neoplsico
5. Edema pulmonar cardiognico o SDRA
6. Hemorragia alveolar
7. Enfermedad injerto versus husped (GVH)
8. Neumonitis inespecfica
Diagnstico
1. Defecto del sistema inmune: neutropenia, inmunidad humoral o celular, dficit de complemento.
2. Cuadro clnico: sntomas y signos. Diverso.
3. Exmenes de laboratorio: hemograma, PCR, perfil bioqumico, gases arteriales, funcin renal y heptica,
coagulacin, etc.
4. Tcnicas de imgenes:
- Radiografa de trax
- Tomografa computada de trax
- Otros: RM, PET.
Defecto del sistema inmune
1. Tipo especfico de inmunodepresin:
a. Alteracin de los neutrfilos: neutropenia,aplasia, leucemia.
b. Dficit inmunoglobulinas: mieloma mltiple.
c. Alteracin clulas T: SIDA, linfoma, trasplante
2. Tipo, dosis y duracin tto. inmunosupresor.
3. Intervalo entre trasplante y aparicin de la complicacin pulmonar.
4. Infeccin por inmunomoduladores: CMV, VEB. Se afecta ms el sistema inmune.
5. Alt. metablicas: diabetes, insuficiencia renal.
Mecanismo
Enfermedad
Microorganismo
Disfuncin
Leucemia
S. aureus
granulocitos
Quimioterapia
Gram negativos
Aspergillus sp
Candida sp
Monocitos
Linfoma
P. jiroveci
Macrfagos
SIDA
Mycobacterium sp
Linfocitos
Corticoides
Nocardia Candida
Ciclosporina
Virus: CMV, VEB.
Dficit de
Mieloma
S. pneumoniae
anticuerpos
Leuc. linftica cr
H. influenzae
Corticoides
RESPIRATORIO
Complicaciones en pacientes trasplantados
< 1 mes
2-6 mes
Infecciones bacterianas y fngicas
Virus respiratorios, herpes
Virus inmunomoduladores:
CMV, VEB
Complicaciones no infeccionas
Oportunistas: P. jiroveci, L.
monocytogenes
Javiera Libuy
> 6 meses
Virus respiratorios y bacterias
Oportunistas
Diagnstico microbiolgico
1. Exmenes microbiolgicos:
Tincin de gram y cultivo: expectoracin, hemocultivos, lquido pleural, tejido.
Serologa: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella
Deteccin de antgenos: Legionella sp, virus respiratorios, Mycobacterium spp, hongos (Candida, Aspergillus,
Pneumocystis).
2. Tcnicas invasivas: LBA CTP11 Biopsia transbronquial y pulmonar. No si raros estos mtodos, ya que el cultivo
es difcil y hay que demostrar que los infiltrados son o no infeccin.
Causas ms frecuentes:
1. Bacterias: 24%
2. Hongos : 17%
3. Virus: 10%
4. Polimicrobianas: 7%
5. Otras infecciones: 5%
6. Edema pulmonar: 8%
7. Hemorragia alveolar: 5%
8. Bronquiolitis obliterante: 2%
9. Sin diagnstico: 19%
Catter telescpico protegido
Ventajas:
1. Muestra no contaminada.
2. Sitio anatmico.
3. Patrn de referencia.
Desventajas:
1. Costo elevado
2. Disponibilidad
Cultivos cuantitativos
1. Expectoracin Aspirado traqueal: 106 ufc/ml
2. Lavado broncoalveolar: 104 ufc/ml
3. Catter telescpico protegido: 103 ufc/ml
Sobre ese nmero de colonias se les considera como el agente causal.
Neumona por P. jiroveci
P. jiroveci es un hongo que coloniza ser humano.
Dficit inmunidad celular: SIDA, linfoma, corticoides, QT del cncer y trasplantes.
Cuadro clnico: evolucin subaguda, disnea y tos seca. Ex. pulm: normal o escasas crepitaciones.
Rx. Trax: infiltrados intersticio-alveolares.
GSA: hipoxemia progresiva. LDH: elevada.
11
RESPIRATORIO
Recto. CD4 < 200 clulas/mm3.
Tratamiento: Cotrimoxazol (sulfa)- Pentamidina.
Tratamiento
1. Medidas generales:
a. Oxigenoterapia.
b. Hidratacin.
c. Nutricin.
d. Kinesiterapia respiratoria.
2. Tratamiento antimicrobiano.
Pronstico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Bronconeumona
Inflamacin del tejido pulmonar que no afecta grandes areas. Puede estar en 1 o en ambos pulmones y pueden
confluir. Afecta bronquios y alvelos, sus focos no son sincrnicos.
NO tiene etapas.
Macro: zonas solevantadas blanquecinas separadas, pueden confluir pero no afectan a todo un lbulo.
Micro: exudado edema, neutrfilos, comienza en bronquiolos y termina en alvolos, < fibrina, necrosis del epitelio
alveolar.
Causas:
1. Bacteriana
2. Viral
3. Aspiracin masiva de meconio de lquido amnitico por el RN.
4. Aspiracin de contenido gstrico: inflamacin importante, con digestin y necrosis del tejido pulmonar. Hay un
rx a cuerpo extrao.
Absceso pulmonar
Supuracin localizada y necrotizante en el tejido pulmonar.
Centro: detritus necrtico.
Periferia:
- Agudo: tejido pulmonar friable
- Crnico: fibroso
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Los abscesos pueden drenarse de forma espontnea, generando una cavidad que puede ser colonizada por bacterias
(actinomices) u hongos (aspergillus + aire= apergiloma)
Mecanismo de generacin de un absceso
1. Obstruccin de un bronquio: por neoplasia o aspiracin de cuerpo extrao (pp el bronquio fuente derecho).
Generalmente es nico.
2. Complicacin de neumona: nico o mltiple.
3. Complicacin de infeccin hematgena: embolas spticas (mltiples) endocarditis del lado derecho.
4. Complicacin de fenmeno infeccioso cercano: mediastino.
5. Contigidad: abscesos sufrnicos.
El absceso puede generar gangrena pulmonar, dependiendo del grado de destruccin y presencia de bacterias
(anaerobios).
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
TBC
Enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), responsable de variados
cuadros clnicos, pulmonares y extrapulmonares, que incluyen manifestaciones generales y locales, asociadas a secuelas
morfo-funcionales y mortalidad.
A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, an no ha logrado ser erradicada, dado que est asociada a
factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VIH-SIDA.
Epidemiologa
La Tuberculosis es un problema de Salud Pblica a nivel mundial, estimndose que infecta a ms de un tercio de la
poblacin del mundo, con una incidencia anual de 8 millones de casos nuevos y cada ao fallecen 2 millones de personas
por tuberculosis.
La mayor parte de los pases en vas de desarrollo tienen una endemia severa, con tasas de incidencia altas (50 a >350
casos por 100.000 habitantes).
Algunos pases desarrollados y unos pocos en vas de desarrollo tienen tasas bajas (menores de 25 por 100.000
habitantes) y se encuentran en fase de eliminacin de la transmisin de la tuberculosis.
En Chile, actualmente, la incidencia anual de casos es de 18,5 por 100.000 habitantes, con una tendencia a la reduccin,
y una mortalidad inferior a 2 por 100.000 h.
Nuestra baja incidencia ha permitido entrar a la fase epidemiolgica de eliminacin de la transmisin de la enfermedad
y gracias a la sostenida tendencia descendente, se espera que hacia el ao 2020, la incidencia sea inferior a 5, con lo que
se habr eliminado la tuberculosis como problema de salud pblica.
Estancamientos: desensibilizacin por parte de los mdicos.
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
Etiopatogenia
Las caractersticas del bacilo de Koch son importantes para entender su patogenicidad: es un parsito estricto, aerobio,
muy sensible a la luz, posee muchos antgenos, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta
multiplicacin.
Por esto, el dao que produce depender principalmente de la respuesta inmune del husped.
Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea dificultades teraputicas.
El bacilo de Koch se transmite por la va area, siendo la fuente de contagio los enfermos con tuberculosis pulmonar,
con una poblacin bacilar lo suficientemente abundante como para que se eliminen microorganismos al toser y en
menor grado, al hablar o respirar.
El paciente bacilfero, muy importante desde el punto de vista de salud pblica, se identifica al demostrar la presencia
de bacilos en expectoracin mediante baciloscopa o cultivo de Koch.
El reservorio de la enfermedad es la poblacin humana infectada.
Factores de riesgo
Infeccin
Contacto con bacilferos:
1. Hacinamiento
2. Vivienda oscura y mal ventilada
Condiciones del husped:
1. Tabaquismo
2. Desnutricin
3. Edad
4. Inmunodepresin
Calidad del programa antiTBC
Riesgo de muerte:
1. Condiciones del husped:
Edad avanzada
12
Dificulta el tto
Enfermedad
Edad: <1 ao, >65 aos
Vacuna BCG (-); quimioprofilaxis (-)
TBQ, OH, drogas
VIH-SIDA
Desnutricin
Silicosis12
DM
Gastrectoma
Neoplasias
Corticoides, inmunosupresores
RESPIRATORIO
2.
3.
4.
5.
Javiera Libuy
Adicciones
Marginalidad
Desnutricin
Inmunodeficiencias
Comorbilidades
Diagnstico tardo con secuela grave.
Tratamiento irregular y abandono de tratamiento.
Fracaso de tratamiento: < 1%.
Deficiente calidad Programa de Control de TBC.
Primoinfeccin
La primo-infeccin ocurre cuando el bacilo inhalado llega al alvolo donde es capturado por el macrfago alveolar, en
cuyo interior se multiplica generando un proceso inflamatorio exudativo con acumulacin de macrfagos y monocitos, y
posteriormente la formacin de un granuloma caseoso.
Los bacilos pueden ser transportados por los macrfagos por va linftica hasta los ganglios pulmonares, provocando
una linfoadenitis.
Se denomina complejo primario a la reaccin local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linftico
tributario.
Cuadro clnico
En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmn. Las formas extrapulmonares pueden ser de cualquier
localizacin, siendo las ms frecuentes la ubicacin pleural, ganglionar, menngea, peritoneal genitourinaria y cutnea.
En 5% de los casos la enfermedad pulmonar es acompaada por alguna localizacin extrapulmonar.
La enfermedad tuberculosa puede cursar en forma subclnica o ser evidente a travs de manifestaciones inespecficas.
La intensidad del cuadro clnico es variable, de acuerdo a la localizacin, extensin y gravedad del dao orgnico.
Constitucionales:
a. Sndrome febril
b. Sudoracin nocturna
c. Astenia
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
d. Anorexia
e. Baja de peso
Respiratorios: ~ a neumona subaguda o crnica.
a. Tos: sntoma ms frecuente. Puede ser seca o productiva.
b. Expectoracin: serosa, mucosa, purulenta
c. Hemoptisis: enfermedad necrotizante, respuesta del individuo.
d. Dolor torcico
e. Disnea
La tuberculosis pulmonar suele tener evolucin subaguda con manifestaciones generales y del aparato respiratorio.
El sntoma ms frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego productiva.
El compromiso de vasos sanguneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede ocasionar hemoptisis.
La presencia de focos subpleurales o invasin de la pleura origina dolor torcico y derrame pleural.
El cuadro clnico habitual es lentamente progresivo, caracterizados por perodos de progresin y regresin de la
sintomatologa.
No existe un cuadro clnico radiolgico especfico de tuberculosis pulmonar.
TBC miliar
Es una forma grave, mortal sin tratamiento, caracterizada por una invasin hematgena de todo el organismo por
bacilos.
Se observa de preferencia en nios no vacunados con BCG, ancianos debilitados y en pacientes con infeccin VIH.
Se caracteriza por un sndrome febril, al que se agrega compromiso del estado general, baja de peso, sudoracin, tos
seca o hmeda y disnea
Se trata rpidamente con rx sugerente (micronodular), no necesito dg microbiolgico.
Diagnstico
El diagnstico de la TBC es bacteriolgico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por baciloscopa o cultivo de Koch.
Ocasionalmente el diagnstico se efecta a travs de histopatologa caracterstica.
Los exmenes radiolgicos y la reaccin tuberculnica (PPD) slo sugieren el diagnstico.
Baciloscopa
La baciloscopa (tincin de Ziehl-Nielsen) es la tcnica de rutina para el diagnstico de la tuberculosis que permite
identificar bacilos alcohol-cido resistentes en mltiples muestras biolgicas (expectoracin, orina, lquido cfaloraqudeo, lquido peritoneal, lquido articular, LBA y biopsias).
Es sencilla, rpida, de bajo costo y amplia cobertura.
Su mayor inconveniente est en sus limitaciones de sensibilidad y especificidad. Se requieren 5.000 a 10.000 bacilos por
mililitro de expectoracin para que sea positiva.
Sensibilidad BK esputo: (1) 76% y (2) 83%.
En inmunodeprimidos no es dg.
BK (-)+Clnica (+) grave no espero el cultivo.
Cultivo de Koch
Es el mtodo ms sensible (>90%) y especfico (100%) se considera el mtodo diagnstico de referencia.
Permite diagnosticar la enfermedad an en pacientes con escasa eliminacin bacilar (paucibacilares).
Su principal inconveniente es su lentitud, ya que habitualmente requiere 30-60 das de espera.
Es un procedimiento ms complejo y de alto costo relativo.
Requiere 500-1.000 bacilos/mL de expectoracin para que sea positivo.
Radiografa de trax
Es el examen de mayor sensibilidad para el diagnstico de tuberculosis pulmonar, si bien es inespecfico y ms costoso
que la baciloscopa.
RESPIRATORIO
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Las lesiones TBC se incluyen en el diagnstico diferencial de prcticamente todas las patologas pulmonares (infiltrados
alveolares o intersticiales, ndulos pequeos, cavidades, calcificaciones, fibrosis, engrosamiento pleural, < de volumen y
retracciones localizadas).
La ubicacin de las lesiones en los vrtices pulmonares es muy sugerente pero inespecfica.
En la diseminacin hematgena el compromiso pulmonar se caracteriza por innumerables ndulos 2 mm repartidos en
ambos campos pulmonares: TBC miliar.
Examenes complementarios
El examen histopatolgico est especialmente indicado en las localizaciones extrapulmonares. El diagnstico es
altamente sugerente en presencia de granulomas con necrosis caseificante.
Adenosindeaminasa (ADA) en lquidos orgnicos: esta enzima se encuentra elevada en el lquido pleural, pericrdico,
peritoneal y LCR en casos de tuberculosis. Con un valor de ADA en lquido pleural inferior de 44 U/L el diagnstico de
tuberculosis pleural es improbable.
Un valor superior plantea el diagnstico diferencial entre tuberculosis, empiema, linfoma y artritis reumatoidea.
Prueba tuberculnica (PPD): consiste en la medicin de la respuesta de hipersensibildad celular del organismo a la
inyeccin intradrmica de derivado proteico purificado.
Un PPD reactivo (induracin de ms de 5 milmetros) se observa en individuos vacunados, infectados y enfermos.
Nios que giran su prueba a + en menos de 4 aos se les trata como enfermos de TBC. En adultos no tiene utilidad.
La existencia de condiciones anergizantes determinan resultados falsos negativos.
La ayuda diagnstica de esta prueba es muy relativa y depende de su adecuada interpretacin.
Pronstico
La tuberculosis es una afeccin totalmente curable, salvo casos terminales.
Los fracasos rara vez se deben a la enfermedad misma o a ineficacia de la terapia: la gran mayora de las veces
corresponden a pacientes que no cumplen el tratamiento o al mdico que lo indica mal.
En los pacientes que cumplen su tratamiento, el pronstico es excelente, ya que la tasa de curacin es de 99% y la tasa
de recadas de aprox. 1%
Tratamiento
Caractersticas del tto:
1. Asociado: para evitar la seleccin de formas resistentes.
2. Prolongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparicin de resistencia.
3. Controlado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa.
4. Normado: de acuerdo a las pautas pre-establecidas
Fase diaria (50 dosis) Fase bisemanal (32 dosis)
Isoniacida
300 mg
800 mg
Rifampicina
600 mg
600 mg
Etambutol
1200 mg
Pirazinamida 1500 mg
Bacteriologa (-): sin etambutol.
Estudio de los contactos
1. Baciloscopas de expectoracin (2).
2. Cultivo de Koch esputo.
3. Radiografa de trax.
4. PPD en menores de 15 aos.
Fracaso del tto
El fracaso se caracteriza por persistencia o reaparicin de bacilos de Koch viables en la expectoracin durante el
tratamiento.
RESPIRATORIO
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Mecanismos:
- Resistencia primaria elevada.
- Ingesta inadecuada de medicamentos.
- Tto. irregular por inasistencia, incumplimiento o toxicidad.
El fracaso debe siempre comprobarse con cultivo de Koch (mientras se contina con tto habitual).
La evolucin de las baciloscopias de control mensual sugiere un fracaso en las siguientes condiciones:
a) Persistencia BK positivas hasta el cuarto mes.
b) Reaparicin dos BK positivas obtenidas en meses consecutivos despus de tener BK negativas por lo menos durante
dos meses.
El cultivo negativo simultneo a una baciloscopa positiva indica eliminacin espordica de bacilos muertos.
Recadas
Es la reaparicin de bacilos de Koch viables en expectoracin una vez finalizado exitosamente un tratamiento anti-TBC.
El diagnstico debe efectuarse con cultivo, pues es posible la eliminacin de grmenes no viables, visibles en la
baciloscopia, an despus de terminado el tratamiento.
Las recadas se deben a la multiplicacin de BK durmientes que persisten despus de finalizado el tratamiento.
En estos casos, el BK es sensible a las drogas utilizadas y por ello las recadas se tratan reiniciando el mismo esquema,
pero prolongando la fase diaria a 2 meses y la intermitente a 7 meses (2 HRZE/7 H2R2E2).
RESPIRATORIO
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RESPIRATORIO
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RESPIRATORIO
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Cncer bronquial
Epidemiologa
20 aos de latencia entre TBQ y Ca bronquial.
Es la 10ma causa de muerte especfica en Chile tasa 14/100000.
El 90% de los casos son prevenibles, ay que se deben al consumo de tabaco.
Es la neoplasia de mayor prevalencia (12,7% mundial). Es la primera causa de muerte oncolgica en hombres y mujeres
en el mundo desarrollado. En los prximos aos tambin lo ser en los
pases en desarrollo.
Prevencin
Quimioprevencin
No recomendad, sin resultados. Ej: budesonida?
Prevenir y cesar el consumo de TB
Recomendar a toda la poblacin que no fume.
Identificar a los fumadores, aconsejarles que dejen de fumar y ofrecerles tratamiento farmacolgico si corresponde.
Reducir el tabaquismo pasivo y evitar el inicio del tabaquismo en nios y adultos jvenes (ambientes libres de
humo de cigarrillo).
Incluir a todos los individuos, en la comunidad y en colegios (campaas con mensajes breves y recurrentes;
aumento de los impuestos y restricciones en los lugares de trabajo).
Diagnstico
El cncer pulmonar no tiene sntomas y signos propios que permitan su deteccin precoz.
La mayora de los pacientes se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad (IIIB or IV), cuya sobrevida a 5 aos
en <15%.
Aunque virtualmente todos los pacientes mueren por la enfermedad, un porcentaje importante podra curarse si se
pesquisan en una etapa precoz.
No se recomiendan:
1. Rx de trax anual.
2. Citologa aislada o seriada.
El diagnstico precoz con TAC se recomienda solamente en estudios clnicos formales:
1. Detectan ms cnceres en etapas tempranas.
2. Detectan ms ndulos no calcificados.
3. No se sabe si habr mayor morbi-mortalidad
Presentacin
El cncer pulmonar puede tener mltiples formas de presentacin (incluyendo NPS).
Es importante tener un alto ndice de sospecha en todo fumador.
Ante la sospecha o confirmacin de cncer pulmonar, el paciente debe recibir cuidados mdicos oportunos y eficientes.
La evaluacin inicial incluye:
1. Historia y examen fsico cuidadoso.
2. Exmenes de laboratorio generales y orientados a la bsqueda de metstasis.
Importante en el dg
1. Tipo histolgico.
2. Tamao del tumor y localizacin.
3. Compromiso ganglionar y pleural.
RESPIRATORIO
4. Certificar el diagnstico por el mtodo ms fcil segn cada caso:
i. citologa de expectoracin.
ii. aspiracin con aguja fina.
iii. broncoscopa.
iv. puncin transtorcica.
v. puncin de derrame pleural.
vi. puncin o biopsia de metstasis.
vii. mediastinoscopa.
viii. toracoscopa.
El dg de cncer bronquial es histolgico.
Clulas pequeas
(CCP)
Adenocarcinoma
No clulas pequeas
(CNCP)
Carcinoma de
clulas grandes
Cncer
Carcinomas
epiteloideo o
escamoso
Frecuencia:
CCP: 10-15%
CNCP: 90-95%
Etapificacin TNM
La etapificacin apropiada es crtica ya que el tratamiento y pronstico es muy diferente en cada etapa.
Se utiliza el sistema TNM:
i.
Tumor.
ii.
N compromiso ganglionar.
iii.
Metstasis a distancia.
La lnea divisoria ms significativa:
- Pacientes candidatos a reseccin quirrgica. Generalmente hasta IIIa.
- Pacientes inoperables que se beneficiarn con quimioterapia y/o radioterapia
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RESPIRATORIO
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RESPIRATORIO
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iii.
Detectar ganglios mediastnicos.
La bsqueda de metstasis se realiza con imgenes:
i.
TAC o RMN cerebral
ii.
Cintigrama seo
iii.
TAC abdominal
iv.
PET-CT
NOTITA: no espero compromiso ganglionar para buscar metstasis.
Tratamiento
Los principios del tratamiento han cambiado poco en los ltimos 50 aos: ciruga, radioterapia y quimioterapia.
La ciruga es la principal modalidad que ofrece curacin y es de bajo riesgo.
La radioterapia actual utiliza dosis ms altas con mejor planificacin del campo y blancos ms precisos.
La quimioterapia ha mejorado, se han optimizado los esquemas, con menos efectos secundarios y mejor calidad de
vida.
El tratamiento del cncer de clulas pequeas es difcil y ha progresado muy poco en los ltimos aos.
La sobrevida es mayor en pacientes con mejor performance status
PERFORMANCE STATUS Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982
Grado ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
0
Totalmente activo, capaz de realizar sin restricciones todas las actividades que efectuaba antes del diagnstico.
1
Restringido fsicamente en actividades extenuantes, pero ambulatorio y capaz de realizar trabajo liviano o
sedentario (trabajo liviano de casa o trabajo de oficina).
2
Ambulatorio y capaz de autocuidarse, pero incapaz de realizar cualquier trabajo. Se levanta ms del 50% del da.
3
Capaz de un autocuidado limitado, confinado a la cama o silla ms del 50% del da.
4
Completamente dependiente. Incapaz de autocuidarse. Totalmente confinado a la cama o silla.
5
Muerto.
Adems del cncer el paciente presenta ms sntomas, que deben ser evaluados y tratados por un equipo
multidisciplinario.
i.
Dolor: Analgsicos, opioides, radiacin.
ii.
Depresin.
iii.
Disnea (obstruccin VA, derrame pleural, TEP, EPOC, Insuf. Card.): opiodes, oxgeno, broncodilatadores,
corticoides.
iv.
Tos (causas tratables o no tratables): opiodes.
v.
Dolor de metstasis seas: Radiacin, bifosfonatos, ciruga.
vi.
Metstasis cerebral: Dexametasona.
vii.
Hemoptisis: Broncoscopa con o sin argn, lser, electrocauterio.
viii.
Derrame pleural: Toracocentsis y pleurodesis.
ix.
Obstruccin VCS: quimioterapia, radioterapia, stent.
x.
Fstula traqueo o broncoesofgica: stent esofgico/traqueal
RESPIRATORIO
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RESPIRATORIO
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TAC de trax: Masa de 6 x 5 cm en el lbulo superior derecho con disminucin del lumen de los bronquios segmentarios
basales. Adenopatas hiliares, subcarinales y mediastnicas de ms de 2 cm. Derrame pleural bilateral escaso.
Fibrobroncoscopa: Bronquio fuente derecho disminuido de calibre, mucosa de aspecto granular y friable; disminucin
del lumen de los bronquios segmentarios del lbulo superior derecho que no permiten el paso hacia distal. Se practic
biopsia de la mucosa bronquial.
Informe de la biopsia: mucosa bronquial infiltrada por adenocarcinoma.
GUA DE ANLISIS DEL ALUMNO
1.
Cul es la relacin entre tabaquismo y cncer bronquial? Qu otros factores de riesgo conoce? Qu
estrategias de prevencin han demostrado ser efectivas?
90% de los ca pulmonares son causados por el tabaco.
Otros factores de riesgo: radn, aldehdos, asbesto, arsnico y cromo. Factores genticos.
Prevencin: TAC de trax (pesquisa en poblacin de > riesgo), control del hbito tabquico.
2.
Cul es la importancia del tabaquismo como causa de mortalidad? Cul es la prevalencia del tabaquismo y
cncer bronquial en Chile y el mundo?
Es la neoplasia maligna ms frecuente 1 milln de muertes/ao.
Tasa de mortalidad en EEUU: 5/100000 hab
Tasa de mortalidad en chile: 13,8/100000 hab
Ca pulmonar es muy letal 50% son operables 25% se realiza ciruga. > metstasis. Sobrevida a 1 ao < 20%, 5 aos
es <13%.
Prevalencia de TBQ en Chile: 43%.
Incidencia (por cada 100000 hab):
No fumadores: 3,4
10-20 cigarros/da: 60
21-40 cigarros/da: 217
3.
Qu elementos de la historia deberan haberle permitido sospechar un cncer bronquial en este paciente? En
qu momento de la evolucin pudo haberse sospechado este diagnstico?
Elementos de sospecha:
1. Fumador
2. Progresin de la disnea
3. Tos de gran cuanta que lo despierta en la noche (cambio de caractersticas) poco productiva
Hace 4 meses se podra haber sospechado, sin necesidad de hemoptisis.
4.
Qu exmenes hubiera solicitado usted a este paciente en la primera consulta hace 4 meses?
1. Radiografa de trax
2. Baciloscopa
3. Espirometra
5.
Cul hubiera sido su conducta si en esa oportunidad la radiografa y la TAC de trax hubieran sido similares a
los actuales pero la biopsia obtenida durante la fibrobroncoscopa hubiera sido negativa?
Derivar a servicio especializado donde se le har TAC trax y posiblemente estudio citolgico de expectoracin, cuyo
rendimiento es variable en distintos centros. Series extranjeras comunican sensibilidad de hasta 90% en tumores
centrales (3 muestras en alcohol al 50%). La citologa si bien puede confirmar la presencia de neoplasia, puede no
precisar el tipo histolgico entre los tumores de clulas no pequeas. No obstante SI permite diferenciar los tumores de
clulas pequeas vs clulas no pequeas, que es lo que importa desde el punto de vista pronstico y teraputico.
En este caso la biopsia de mucosa bronquial demostr un adenocarcinoma.
6.
Qu otras enfermedades podran haber provocado la expectoracin hemoptoica en este paciente?
1. Bronquiectasias
2. TBC
3. Bronquitis
RESPIRATORIO
4.
5.
6.
7.
8.
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RESPIRATORIO
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ii.
Estado general
iii.
Morbilidad del paciente
iv.
Tolerancia a las drogas
Alternativas de tto:
i. Quirrgicas: reseccin
ii. Radioterapia
iii. Paliativo
10.
En qu situaciones el paciente debera ser derivado a un equipo de especialistas?
Etapas de la evolucin este paciente debera ser derivado a un especialista.
1. Cuando sospecho un tumor y no puedo descartarlo o confirmarlo.
2. Confirmada la presencia de un tumor para completar su etapificacin.
3. Si la etapificacin muestra que no est diseminado, derivarlo para tratamiento.
4. Si el tumor est diseminado o el paciente una vez tratado est en etapa avanzada, con indicacin slo de
tratamiento paliativo, debe saber efectuarlo el mdico no especialista.
11.
En qu consiste el tratamiento paliativo?
Tratamiento paliativo = broncodilatadores, analgesia progresiva, sedacin, si tiene anemia se puede transfundir, etc.
i.
Radioterapia: obstruccin bronquial con atelectasua o neumonitis obstructuva, hemoptisis, metstasis, sd de
VCS, metstasis seas dolorosas.
ii.
Mejorar estado general, apoyo psicolgico, tto del dolor, complicaciones, sd paraneoplsicos, obstruccin
bronquial.
RESPIRATORIO
Patologa pleural
Signos clnicos
1.
2.
3.
Cundo sospechar?
Derrame pleural Ex fsico: Signologa de derrame.
Neumotrax Anamnesis: Dolor sbito, disnea de intensidad variable
Fisiopatologa
Presin intrapleural
Posicin de reposo del trax aislado: 55% CV
Posicin de reposo del pulmn aislado: VR
Hay una permanente renovacin del lquido pleural, el cul es reabsorbido por el drenaje linftico.
Toracocentesis
Es diagnstica y evacuadora.
Diagnstica
Transudado vs exudado
Evacuadora
Siempre sacar derrame paraneumnico.
Exudado
1. Protenas > 3 g/dL
2. Protenas pleura/protenas plasma >0,5
3. LDH pleura/LDH plasma >0,6
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RESPIRATORIO
4. LDH pleura > 2/3 LNS
5. Colesterol >45 mg/dL
Causas de exudado:
1. Infecciones bacterianas
2. TBC
3. Neoplasias: primario o metstasis
Agudo vs crnico
Agudo: PMN derrame paraneumnico
Crnico: linfocitos TBC y neumona
Agudo: complicado vs no complicado
1. Complicado: o infeccin pleural
i. pH <7,2
ii. Lactato > 5 mmol/L
Otras causas de pH <7,2 y lactato >5 mmol/L:
- TBC de larga data
- Cncer
- Enf del tejido conectivo: AR, lupus
2. No complicado o inflamacin pleural
DRENAJE URGENTE!
Cuadro clnico: Neumona
Examen fsico: Derrame pleural
Laboratorio:
Exudado polinuclear
pH < 7,20
Lactato > 5 mM /L
y/o Gram con grmenes
Cmo drenar?
1. Toracocentesis evacuadora
2. Toracotoma mnima: Tubo Trampa de Agua. Cuando tengo organizacin del exudado.
3. Ciruga
Crnico: cncer vs TBC
Baciloscopa: S 20%
Citologa: S 60%
Cmo los diferencio?
ADA:
<30: cncer
>80: TBC
30-80 cuadro clnico o biopsia:
1. Aguja: Sensibilidad para TBC: 75-85%; Cncer: 60-75%
2. VAT
Otras causas de ADA >80:
1. Linfoma
2. AR
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RESPIRATORIO
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Neumotorax
< 15%: reposo, espero que se reabsorba.
>30%: drenaje con trampa de agua
Derrames pleurales subpulmonares: se confunden con ascenso diafragmtico. Las diferencio acostndolos o con
ecografa.
Derrame tabicado: lo certifico con ecografa.
Derrame pleural extenso: veo desplazamiento del mediastino.
RESPIRATORIO
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RESPIRATORIO
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a) Anamnesis: en este caso no aporta indicios. Antecedente de complejo primario detectado no tiene mayor
significacin.
- Dolor tipo pleural o puntada de costado: diferenciacin semiolgica de otros dolores; indica compromiso pleural sin
identificar la enfermedad causal.
- Disnea: baja sensibilidad, es proporcional a la magnitud del derrame y aplanamiento del diafragma.
b) Examen fsico: el derrame es detectable sobre 300-500 ml; volmenes menores son infrapulmonares.
- Matidez: ascenso axilar, desplazamiento con los cambios de posicin.
- Disminucin del murmullo pulmonar y transmisin de la voz.
- Soplo pleurtico (no es especfico).
c) Rx Trax:
- Rx frontal: sensible sobre 300 ml; primero compromete el seno costofrnico posterior y luego el lateral, con ascenso
axilar aparente. Para diferenciarlo de un ascenso diafragmtico se puede recurrir a la ecografa pleural o radiografa en
decbito lateral. Recordar algunas formas especiales de derrame pleural: imagen de derrame tabicado sugiere
empiema, derrame extenso con desplazamiento mediastnico ipsilateral sugiere atelectasia pulmonar subyacente
(atelectasia + derrame = sospechar cncer), derrame extenso sin desplazamiento mediastnico contralateral sugiere
compromiso metastsico que fije el mediastino, derrame intercisural sugiere insuficiencia cardiaca.
2.- Mencione posibles etiologas del derrame pleural de este paciente.
Anamnesis y examen fsico sugieren un cuadro infeccioso (neumona - TBC).
3.- Efectuara una toracocentesis diagnstica y/o evacuadora? Por qu?
Si, el paciente no tiene contraindicaciones y nos ayuda para identificar la etiologa del derrame.
4.- Qu exmenes de laboratorio solicitara que se efectuaran en el lquido pleural de este paciente para confirmar o
descartar los diagnsticos diferenciales que Usted ha planteado?
Lquido pleural:
Lquido pleural
Transudado
Exudado
Prot <3g/dL
PMN
Protenas
pleura/protenas<0,5
Mononucleres
Derrame
pareneumnico
Complicado
TBC
Simple
ADA >80
Neoplasia
ADA <30
pH <7,2
Lactato >5 mmol/L
1. Citoqumico: combinacin convencional de mediciones que sirve bsicamente para diferenciar transudados de
exudados, diferenciando estos ltimos en polimorfonucleares y linfocitarios: polimorfonuclear = agudo y
mononuclear = crnico. En cuanto a etiologa puede ayudar (glucosa baja = consumo por bacterias, clulas o
bloqueo (artritis reumatoide o invasin neoplsica de linfticos). Segn el cuadro clnico el examen citoqumico
RESPIRATORIO
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puede complementarse con exmenes ms especficos e incluso biopsia pleural ya sea en la primera puncin o
en una segunda.
2. pH: muestra anaerobia transportada rpidamente en hielo, si se mantiene sospecha neumona. Interpretacin
ms adelante.
3. Lactato: sirve slo si hay una neumona para diferenciar entre derrame paraneumnico complicado y no
complicado (> 5 mMol/L = complicado), ya que puede elevarse en Ca, TBC, linfoma. Ventajas sobre el pH: no
necesita muestra anaerbica y su transporte es ms simple. El valor del paciente fue 6 mMol, no sirve si no se ha
comprobado una neumona.
4. ADA: < 30 U/L: TBC muy improbable, > 80 U/L: diagnstico de TBC si se excluye empiema, artritis reumatoide y
linfoma. Las 38 U de este paciente no son concluyentes; en reas de alta prevalencia de tuberculosis los valores
entre 40 y 50 U/L tienen buen valor predictivo positivo en personas jvenes con cuadro clnico compatible.
Baciloscopas y cultivo: poco sensibles (20%) pero muy especficos, pero el cultivo es demoroso. En este caso las
baciloscopias fueron negativas, y el cultivo de Koch est pendiente.
Citologa: sensibilidad para neoplasia: 50 - 90%, especificidad alta en manos de expertos. Block celular: se centrifuga un
volumen grande de lquido obteniendo un pellet que se fija y estudia como si fuera biopsia: aumenta la sensibilidad en
comparacin a un frotis simple. Fue negativa en este caso.
Biopsia pleural por puncin: 1ra biopsia: sensibilidad 60% para neoplasia y 75% para TBC. 2da biopsia (utilidad desgaste)
mejora la sensibilidad a 70-75% para neoplasia y 85-90% para TBC. 3ra biopsia no mejora rendimiento diagnstico, ergo
no se efecta. En este paciente la biopsia pleural percutnea con aguja de Cope demostr granulomas caseificados.
Biopsia toracoscpica: visin directa de las lesiones mejora considerablemente el diagnstico pero es ms compleja y
costosa.
Informacin complementaria del caso:
Protenas plasma: 6,3 gr/dl (relacin protenas pleura/plasma 3,6 / 6,3 = 0,57).
LDH plasma: 250 U/L (relacin LDH pleura/plasma 210/250 = 0,84).
5.- Cules hubieran sido sus planteamientos diagnsticos si hubiera recibido el informe A del examen de lquido
pleural? y Qu etiologas hubiera descartado?
Exudado crnico:
i.
TBC
ii.
Neoplasias
Descarte: Agudo Neumonas
6.- Cmo avanzara en el proceso diagnstico luego de haber analizado el informe A?
i. Baciloscopa
ii. ADA
iii. Biopsia pleural
7.- Cules hubieran sido sus planteamientos diagnsticos si hubiera recibido el informe B del examen de lquido
pleural?
Exudado aguda derrame paraneumnico simple.
8.- Cul debe ser su conducta si recibe el informe B del lquido pleural?
i.
Tratamiento ATB: amoxi/clavulnico; cefalosporinas 2; fluorquinolonas
iii.
Hospitalizacin: neumona 3
iv.
Seguimiento: pH y lactato, parmetros hemodinmicos y condiciones del paciente.
RESPIRATORIO
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Adenocarcinoma
Macro: perifrico, centro antractico, tiende a formar glndulas, conductos con secrecin de mucus (mucina +).
Adenocarcinoma bronquiolo-alveolar
~ a neumona o bronconeumona. Bilateral
Macro: focos blanquecinos, bilaterales, presencia de mucus (sd de hipersecrecin mucosa). Arquitectura del alvolo
revestida con tumor. No desplaza el tejido normal. Es como el esqueleto.
Tiene mal pronstico: multifocal, extenso. Tto QX no lo cura. Adems resiste quimio/radio.
Carcinoma de cl grandes
Masa con necrosis y cavitacin en la perifrica. Es un dg por exclusin (no tiene diferenciacin escamosa ni glandular).
Es el ms agresivo de los CNCP.
80-1000 um de dimetro.
Canivalismo celular: fagocitosis.
RESPIRATORIO
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Patologa pleural
Inflamatorias
1. Pleuritis fibrinosa: causada pp por una neumona subyacente. Primarias se asocian a infecciones por virus.
Otras causas: enfermedades del tejido conectivo (lupus).
2. Pleuritis granulomatosa: tejido granulatorio y granulomas en la pleura.
Evolucin:
- Reabsorcin: la mayora.
- Cicatriz hialina: fibrosis densa paquipleuritis, engrosamiento de la pleura. Tejido pleural reemplazada.
Componentes de la pleura: Mesotelio+tej conectivo
Infecciosas
1. Pleuritis tuberculosa: granulomas cl epiteloideas, caseificacin, cl gigantes de Langhans. Se pueden
presentar asociada a TBC pulmonar o TBC pleural (+ frecuente).
2. Granulomas con focos supurativos: se deben a infecciones por hongos. Ej: aspergillus. Importante el examen del
lquido pleural.
Neoplasias primarias
1. Mesotelioma pleural: tumor asociado a exposicin a asbesto (75% de los casos), resto asociado a virus simiano
40 SV-40 (25%)13. Latencia entre el carcingeno y el cncer son dcadas (>30 aos). El mesotelioma tiene la
capacidad de invadir el tejido pulmonar. Macro: pleura engrosada. Micro: aspecto epiteloideo, ~ a serosa,
microvellosidades largas con puentes intercelulares. Calretinina es el marcador especfico del mesotelioma (no
est en tu pulmonares)14, se encontr en el tejido nervioso.
Metstasis
Los ms frecuentes: son los carcinomas:
- Adenocarcinoma de distintos orgenes
- Ca de mama
- Ca de tiroides
CCP es ~ a carcinoma de Ewing (necesito confirmacin) o ~ a linfoma no hodgkin.
13
14
Infecta a las clulas renales. Infeccin latente en carcinognica. Vacuna para la polio creci en monos contaminacin con SV40.
Adenocarcinoma tiene antgeno carcinoembrionario
RESPIRATORIO
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Causas
Drogas
Causa
conocida
Inhalatorio
Colgenovasculares
EID
IPF
Causa
desconocida
No IPF
Cundo sospechar?
1. Tos crnica
2. Disnea de esfuerzos
3. Tratamientos(s) ATB ineficaces Rx Trax
Rx de trax: compromiso inicial corazn peludo.
Qu se debe investigar?
Anamnesis dirigida
1. Cuantificar disnea: cuanto camina hasta tener disnea.
2. Tiempo de evolucin
3. TBQ: EPOC, enf intersticial asociada a TBQ.
4. Causa conocida?
a. Anamnesis remota
Neumonias
intersticiales
RESPIRATORIO
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Pronstico
Diferenciacin en UIPy y no UIP tiene implicancias terapeticas y pronsticas.
Esto NO se hace con la historia, sino que con TAC y biopsia.
TAC UIP: compromiso perifrico y basal. Predominio de fibrosis (panal
de abejas) sobre inflamacin (vidrio esmerilado).
TAC no UIP: Predominio de vidrio esmerilado, bilateral, simtrico
subpleural. Opacidades lineales o reticulares (50%), bronquiectasias
por traccin.
Clnica + Rx + TAC
1. Caracterstico de IPF: no hago biopsia
RESPIRATORIO
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Tratamiento
1. Causa conocida Retirar contacto con agente causal, eventualmente corticoides.
2. Enfermedad colgeno-vascular Tratamiento especfico de la enfermedad sistmica
3. Enfermedad intersticial difusa de causa desconocida
- Fibrosis pulmonar idioptica (Patrn UIP) Mltiples terapias intentadas: Corticoides, Inmunosupresores,
Antifibrticos, Combinaciones, Considerar trasplante pulmonar.
- Otras N. intersticiales idiopticas (Patrn NO UIP) Corticoides y/o inmunosupresores.
MENSAJES:
1. SOSPECHAR EN TODO CUADRO CRNICO DE TOS SECA IRRITATIVA Y DISNEA PROGRESIVA
2. CONOCIDA VS DESCONOCIDA VS ENFERMEDAD SISTMICA
3. ANAMNESIS DIRIGIDA: BUSCAR AGENTES CAUSALES: INHALATORIOS, DROGAS, ENF COLGENO-VASCULARES, ANTECEDENTES
MRBIDOS (INMUNOSUPRESIN, NEOPLASIA, TBC).
4. CONFIRMAR SOSPECHA CON: ESPIROMETRA, GSA EN R Y E (> PA-AO2, O DESATURA), RX DE TRAX Y TAC DE > RESOLUCIN.
5. DERIVAR A ESPECIALISTA: DIAGNSTICO ES CLNICO-RADIOLGICO-HISTOLGICO.
6. IDIOPTICA: UIP VS NO UIP. IMPLICANCIA PRONSTICA Y TERAPETICA.
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RESPIRATORIO
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ANAMNESIS CASO A
Paciente de 62 aos, no fumador, sin antecedentes mrbidos, que refiere tos seca irritativa y disnea de grandes
esfuerzos de ocho meses de evolucin. Consult mdico al inicio del cuadro, quin por encontrarle ruidos pulmonares,
le diagnostic una neumonitis y le indic tratamiento antibitico (macrlidos) durante una semana sin que se
modificara la sintomatologa. Evolucion con persistencia de la tos y disnea de curso lentamente progresivo. El paciente
no tiene antecedentes de riesgo inhalatorio, es bibliotecario y realiza trabajo de oficina. No refiere compromiso del
estado general, artralgias, mialgias o Raynaud. Solamente usa Paracetamol SOS y diferentes antitusivos.
EXAMEN FSICO
Conciente, lcido, orientado. Mesomorfo. Buenas condiciones generales y nutritivas. FC 90 lat/min regular; PA 140/85
mmHg; FR 28 resp/min, sin respiracin paradjica; T 36,8 C. No tiene ingurgitacin yugular.
Examen pulmonar: Murmullo pulmonar conservado y crepitaciones finas tipo velcro en tercio inferior de ambos
campos. Corazn: RR en 2 T, tonos timbrados, sin soplos. Extremidades: Hipocratismo digital (+). Sin cianosis. Edema (-).
Resto: sin hallazgos significativos.
Radiografa de trax reciente: que muestra lesiones intersticiales bilaterales de predominio basal, con disminucin de
volumen pulmonar. Silueta cardiaca dentro de lmites normales.
GUA DE ANLISIS DEL ALUMNO
1. Qu elementos de la historia y examen fsico le permiten sospechar una enfermedad pulmonar intersticial? Analice
su especificidad.
i.
Tos seca irritativa
ii.
Disnea
iii.
Taquipnea: por la hipoxemia y por estimulacin de rc de distensin.
iv.
Crepitaciones finas
v.
Hipocratismo digital
RESPIRATORIO
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RESPIRATORIO
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Se utiliza cuando TAC no es concluyente, ya que implica cambios en el tto sin tto, corticoides, inmunosupresores, etc Con
toracoscopa o toracostoma, se sacan muestras de ms de un lbulo y se realizan estudios inmunolgicos y microbiolgicos.
LBA: en definicin su utilidad.
RESPIRATORIO
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RESPIRATORIO
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Linfangiosis carcinomatosa
Simula enfermedad insterticial.
Dg diferencial: sarcoidosis.
Engrosamiento por dilatacin de vv linfticos.
RESPIRATORIO
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Tromboembolismo pulmonar
El lecho vascular pulmonar retiene mecnicamente las partculas slidas que normalmente se forman o ingresan al
sistema venoso.
Cuando en condiciones patolgicas stas son de mayor tamao o muy abundantes, se produce una oclusin vascular
patolgica llamada embolia.
La embolia trombtica es la ms frecuente.
Origen
Trombosis: 90% viene de las vv profundas de las extremidades inferiores, sobre la fosa popltea.
Trombos pequeos vienen despus de la popltea, que generan embolismos a veces totalmente asintomticos.
Aproximadamente un 15% de estas trombosis se extienden a las venas del muslo entre los 7 a 10 das desde su
formacin.
Las vv ilacas tb pueden formar trombos grandes. Sus fragmentos pueden ocluir grandes ramas de la arteria pulmonar.
Ocasionalmente, pueden originarse en venas:
1. Uterinas
2. Prostticas
3. Renales
4. Catteres
Factores de riesgo
Trada de Virshow.
RIESGO ALTO
Ciruga mayor
Abdominal y pelviana
Reemplazo de cadera/rodilla
Con postoperatorio en UCI
Obstetricia
Embarazo tardo
Cesrea
Puerperio
RIESGO MENOR
Ciruga
Ciruga laparoscpica
Ciruga artroscpica de rodilla
Obstetricia
Uso de estrgenos
Anticonceptivos orales
Reemplazo hormonal
RESPIRATORIO
Extremidades inferiores
Fracturas
Vrices
Cncer
Abdominal/pelviano
Avanzado/metastsico
Movilidad reducida
Hospitalizacin
Casa de reposo
Miscelneas
Trombosis previa comprobada
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Cardiopulmonares
Malformacin cardiaca congnita
Insuficiencia cardiaca congestiva
EPOC reagudizada
Catter venoso central
Cncer
Neoplasia oculta
Movilidad reducida
Reposo > 3 das
Viaje prolongado
Miscelneas
Enfermedad neurolgica
Obesidad
Efectos
Efectos
Respiratorios
Al V/Q
Shunt
Hipoxemia y
disnea
Cardiovasculares
Espacio muerto
> R vascular
pulmonar
Disfuncin del VD
Hipotensin
arterial
Shock
Efectos cardiovasculares le dan gravedad al cuadro. Aumento sbito de la resistencia vascular pulmonar. < contractilidad
del VD por sobrecarga de presin.
Mecanismo de hipoxemia
1. Sobre perfusin pulmonar
2. Obstruccin bronquial
3. Atelectasias
4. Reduccin del gasto cardaco
5. Apertura del foramen oval
RESPIRATORIO
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RESPIRATORIO
Efectos cardiovasculares
Llegada del trombo > R vascular pulmonar.
Clasificacin
Radiogrfica
1. Tronco de aa pulmonar
2. Segmentarias
3. Subsegmetarias: distal a la a popltea.
Poca importancia clnica. Sumativa de segmentarias tronco.
Importante la cantidad de mbolos y no el lugar que estn ocupando.
Clnica
Gravedad depende del compromiso cardiovascular.
Sobrecarga
Disfuncin
ventricular derecha ventricular derecha
Masiva
+
+
Sub masiva
+
+
Bajo riesgo
Con shock > la mortalidad ~ 65%.
Hipotensin
arterial
+
-
Mortalidad
30%
5-10%
< 4%
Mortalidad
Importante identificar pacientes en riesgo de desarrollar embolas, para evitar la gran mortalidad.
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RESPIRATORIO
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Clnica
Sntomas
Disnea aguda de causa
desconocida
Hemoptisis y/o dolor pleurtico
Shock en paciente previamente
sano
Shock en paciente con
enfermedad cardiopulmonar
previa
Descripcin
30% de los casos. Disnea sbita, sin hemoptisis ni compromiso
hemodinmico.
50% de los casos. Tambin llamado sndrome de infarto pulmonar.
10% de los casos. Manifestacin clnica de la embolia masiva.
10% de los casos. Pacientes con reservas disminuidas. Embolias no
masivas pueden producirlo.
3. Dmero-D: Producto de degradacin del fibringeno. Mltiples condiciones lo elevan21. Slo til si es normal (<
500 g/L), pues valor predictivo negativo es elevado.
21
Embarazo, edad avanzada, enfermedad inflamatoria grave, traumtaismo, cncer, ciruga reciente, infarto al miocardio,
RESPIRATORIO
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4. Ecografa doopler: Utilidad muy discutible. Embolia generalmente se acompaa de trombosis venosa
asintomtica, en que sensibilidad de la ecografa es baja. El signo ms confiable es la ausencia de
compresibilidad de un segmento venoso. Se ha reducido su uso
5. Cintigrama pulomar: necesito rx normal para usarlo (no puede tener enfermedad cardiopulmonar previa).
Radiografa de trax debe ser normal; paciente sin enfermedades cardiopulmonares concurrentes. Puede ser
normal, indeterminada o de alta probabilidad.
Una cintigrafa normal descarta embolia si sospecha clnica baja. Una cintigrafa de alta probabilidad permite
diagnosticar con certeza embolia si la sospecha clnica es alta.
6. AngioTAC: Visualiza directamente el trombo. Si no demuestra embolia, puede diagnosticar enfermedades
alternativas22.Defectos de llenado parcial o completo de arterias centrales o perifricas. Defectos de llenado con
aumento del dimetro del vaso afectado. Defecto de llenado completo y opacidad en cua del parnquima
pulmonar con base en la pleura (infarto). Permite evaluar las condiciones del sistema venoso profundo,
incluyendo vena cava inferior, venas ilacas y femorales.
22
RESPIRATORIO
Tratamiento
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RESPIRATORIO
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Insuficiencia respiratoria
Incapacidad del aparato respiratorio para mantener una PaO2 y PaCO2 adecuados para satisfacer las demandas del
metabolismo celular.
Criterios
1. Convencionalmente se acepta
PaO2 60 mmHg
PaCO2 50 mmHg
2. Tener presente que con esta definicin slo se valora la respiracin externa o funcin pulmonar.
3. No podemos inferir cmo est la respiracin tisular.
Clasificacin
Es segn gases arteriales
1. Parcial: PaO2 alterada. Hipoxmica o tipo 1
2. Global: PaO2 y PaCO2 alterada. Hipercpnica o tipo 2.
1. Aguda. Instalacin rpida en un pulmn previamente sano. Sin tiempo suficiente para desarrollar mecanismos
de adaptacin y compensacin.
2. Crnica. Prdida paulatina de la funcin respiratoria. El organismo tiene tiempo para poner en juego
mecanismos de adaptacin. Reserva funcional disminuida.
3. Aguda sobre crnica. Mezcla de las condiciones anteriores. Enfermo crnico sacado bruscamente de su
normalidad por un factor agudo sobreagregado. Reservas escasa para enfrentar la nueva carga.
Mecanismo
Insuficiencia respiratoria hipoxmica Falla del parnquima pulmonar (vas areas includas)
Insuficiencia respiratoria hipercpnica Falla de la bomba torcica.
Causas
Hipoxmica
Localizacin
Vas areas
Parnquima
Vasos pulmonares
Pleura
Enfermedad
Asma bronquial, EPOC
Neumona, Edema pulmonar cardiognico, SDRA
TEP
Neumotrax, derrame pleural
RESPIRATORIO
Alteraciones del
fuelle
toracopulmonar
Alteracin V/Q
Alteraciones del
parnquima
pulmonar
Shunt
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Hipoxemia
Limitacin de
difusin
SHUNT: El cortocircuito intrapulmonar o shunt corresponde a un trastorno VA/Q en que existe perfusin de alvolos no
ventilados.
Juega un rol primario en la hipoxemia del SDRA, el edema pulmonar agudo y la neumona.
Participa secundariamente en la hipoxemia del TEP y, ocasionalmente, en la enfermedad intersticial difusa.
Alteracin V/Q: Los desequilibrios VA/Q son trastornos del intercambio gaseoso en que, estando presentes ventilacin
y perfusin, se distribuyen desigualmente.
Juegan un rol primario en la hipoxemia asociada a la EPOC, al asma bronquial, al TEP.
Generalmente tiene una participacin preponderante en la hipoxemia de las enfermedades intersticiales difusas.
Participan secundariamente en la hipoxemia del edema pulmonar agudo, el SDRA y la neumona.
RESPIRATORIO
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Hipercpnica
Condicin
Depresin del centro respiratorio
Enfermedades del bulbo raqudeo
Lesiones de la mdula espinal
Enfermedades de las astas anteriores
Enfermedades de los nervios perifricos
Enfermedades de la unin neuromuscular
Enfermedades de los msculos respiratorios
Anormalidades de la caja torcica
Obstruccin de la va area alta
Patrones respiratorios:
1. Lento: cae la ventilacin alveolar por < de la FR, volumen corriente y alveolar es el mismo. Intoxicacin por
drogas.
2. Rpido superficial: < el volumen alveolar, < el volumen corriente y > FR. EPOC, enf neuromuscular, dolor
postoperatorio (abdominal). A mayor FR > trabajo fatiga no mantiene ventilacin alveolar adecuada.
VA= 4-7 L/min.
< 4= ascenso del CO2.
Hay que actuar rpidamente.
PAO2=PIO2 -
QR
RESPIRATORIO
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Formacin de edema
Ley de Starling.
> de la permeabilidad salida de lquido (necesito poca presin para
salida de lquido)
Prdida de surfactante> de tensin superficial colapso alveolar
RESPIRATORIO
Causas
Bacterias, TBC
Infeccin
pulmonar difusa
Hongos
Virus
Directa
Neumonitis
qumica
Aspiracin de
contenido
gstrico
Aspiracin de
agua
Humo
Inhalacin de
txicos
SDRA
Cloro
Oxido nitroso
Rx sistmica a
infeccin
extrapulmonar
Indirecta
Rx sistmica a
inflamacin
extrapulmonar
Sepsis
Pancreatitis
Politraumatismo
Transfusiones
Otras
Drogas
By pass
cardiopulmonar
Criterio
ALI
Oxigenacin
PaO2/FIO2 < 300 mmHg
Radiografa
Infiltrados bilaterales
Capilar pulmonar
< 18 mmHg ausencia clnica de
insuficiencia cardiaca
SDRA
Infiltrados bilaterales
Tiempo de instalacin
Entre el 1-2 da. Independiente de la causa: pulmonar o extrapulmonar.
Aspiracin de contenido gstrico distrs ms agudo.
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RESPIRATORIO
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Etapas
2do da: etapa proliferativa.
Fibrosis progresiva es ~ a fibrosis intersticial.
Reparacin depende del neumocito tipo II:
1. Migrar en la pared y recubrir donde cay el neumocito
tipo I. Primeros das.
2. Desdiferencian y forman neumocitos tipo 1.
Produccin de surfactante.
Neumocito tipo II puede no migrar ni diferenciarse, hay
apoptosis y descamacin, que en vez de poblar la pared
generan detritus mb hialinas fibroblastos fibrosis.
Tratamiento
RESPIRATORIO
Javiera Libuy
RESPIRATORIO
pH
HCO3- (mEq/L)
7,38
25
7,50
29
Javiera Libuy
7,43
19
24
RESPIRATORIO
Pulmn
rgido
Disminucin
de la CV
Hipoxemia
Menor
No es medido
Alteracin V/Q
distensibilidad por Inicial: edema
Shunt
edema
intesticial.
Posterior: relleno
alveolar
Alteracin
radiolgica
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Insuficiencia
respiratoria
Refractaria a
administracin de
O2
RESPIRATORIO
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