Plan de ngrijire

I.

CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor:

-directe: pacientul;
-indirecte: foaia de observaie, echipa medical;

Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale,

colaborarea cu echipa de ngrijire;

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE
Iniialele pacientului: M.P
Vrsta: 60
Sex: F
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Stare civil: Cstorita
Ocupaie: Pensionar
Grup sanguin: AII
Rh: -

DATE VARIABILE
Domiciliul: Urban
Condiii de via i munc: Locuin salubr, locuiete mpreun cu soul, a lucrat n mediu toxic
Gusturi personale i obiceiuri: Nefumtoare, Neag consumul de buturi alcoolice
Mod de petrecere a timpului liber: Munc n gospodrie, urmrete emisiuni tv

DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 68kg
nalime: 1,60m

LIMITE SENZORIALE
Alergii: Algocalmin, No-Spa
Proteze: Dentar
Acuitate vizual: Poart ochelari ( de distan)
Acuitate auditiv: Medie
Somn: 7ore/noapte
Mobilitate: Bun
Alimentaie: Consum alimente sntoase, are 3 mese pe zi i 3 gustri , respect un regim fr
sare
Eliminri: -miciuni: 5-6 ori/zi
-scaun: 1/zi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- so aparent sntos

ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE: Menarha: 15ani
Avort: 1
Nateri: 4 (natural)
Menopauz: 48ani
PATOLOGICE: HTA
AVC 2014 luna a VIa
Apendicectomie (1974)
Operatie chist ovarian (2010)

INFORMAII LEGATE DE BOAL:

 MOTIVELE INTERNRII:
-

Vertij
Cefalee
Vrsturi bilioase

ISTORICUL BOLII:
-

Pacient n vrst de 60ani cu AVC n luna aVIa n teritoriul vertebro-bazilar, este

internat prin serviciul de urgen pentru vertij, grea, vrsturi alimentare i
bilioase.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
-

Sindrom vertiginos, sechele AVC n teritoriul vertebro-bazilar

DATA INTERNRII:
-

12.07.2014
Ora: 2120

EXAMENUL CLINIC PE APARATE:

Starea general: Modificat

Starea de contien: Pstrat
Tegumente: Normal colorate
Mucoase: aspect normal
Fanere: normale
esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: fr adenopatii superficiale
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Aparat respirator: torace emfizematos, murmur vezicular diminuat
Aparat cardio-vascular: AVC, oc apexian spaiul V intercostal stang, zgomote
cardiace ritmice ( AV: 75 b/min, T.A: 110/80 mmHg)
Aparat digestiv: Abdomen mobil cu micri respiratorii
Ficat, ci biliare, splina: ficatul i colecistul sunt uor crescute
Aparat uro-genital: miciuni spontane, Giordano absent, Diurez ~ (1200mL/ 24h)
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: contient, cooperant, ROT,RFM prezente
bilateral,OTS

EXAMEN ONCOLOGIC:
Negativ oncologic
15.07.2014 Examen ORL Otomastoidit stnga n observaie
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE:

 Diagnostic: Otit extern ureche stnga

Adenit laterocervical stnga
Recomandri: Continu tratamentul cu antibiotic
Instilaii cu rivanol 1% pe me
S-a efectuat aspiraie,

EXAMENE DE LABORATOR:
Analize

Valori

VSH (1h)

135mm

Colesterol

118L mg/dl

TGL

155 mg/dl

FA (ALK PHOS)

142 U/l

Ex. urinii

d = 1.010
Ph = 6
Rare epitelii
Foarte rare leucocite

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)

Radiografie coloan cervical: rectitudinea col. cervicale
Radiografie pulmonar: plmn de staz

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia
fundamental

Manifestari de
independen

Manifestari Surse de
de
dificultate
dependen
-

1.A respira i a
avea o bun
circulaie

-R=18 r/min
-ambele hemitorace prezinta
acceasi miscare de ridicare si
coborare in timpul inspiratiei
si expiratiei
-mucoasa respiratorie este
umeda, cu secretii reduse si
transparente
-tegumentele prezinta
coloratie roz i sunt calde
-T.A= 110/80 mmHg
-A.V = 75 b/min;

2.A bea i a
mnca

-proteza dentara adaptata,

mucoasa bucala roz si umeda,
limba roz
-reflex de deglutitie prezent

-greturi;
-varsaturi
alimentare
i bilioase;
-scdere
ponderal
(3kg);

3.A elimina

-urina=1200mL/24ore;
-6 miciuni pe zi: 5 ziua i 1
noaptea;
-urina are culoare galbena;
-scaunul: 1/zi, 1/zile;

4.A se mica
i a avea o
bun postura

-TA si pulsul se modifica in

functie de efortul depus;
-postur adecvat n
ortostatism i clinostatism;
-micri adecvate de
abductie, adductie, flexie,
extensie, rotatie;
-durata somnului: 7h/noapte
-peroade de relaxare si timp
liber

5.A dormi i a
se odihni

Problema

ALIMENTARE SI
HIDRATARE
INADECVATE
PRIN DEFICIT

alterarea
cailor
biliare;
alterarea
mucoasei
gastrice;
proces
inflamator;
-

6.A se
mbrca i
dezbrca

-Veminte alese dup gust i

potrivite vrstei;
-Purtarea de bijuterii
semnificative: verighet;
-Capacitate fizic de a se
mbrca i dezbrca;
7.A-i menine -tegumente integre, roz;
temperatura
corpului n
limite normale
8.A fi curat i -parul are lungime adecvata;
de a proteja
-cavitate bucala umeda si roz;
tegumentele i -deprinderi igienice: dusuri
mucoasele
frecvente, spalarea dintilor;

-febr
ridicat
( T0 = 400C)
-frisoane;
-tegumente
transpirate;

proces
HIPERTERMIE
infecios la
nivelul
urechii;
procesul
ALTERAREA
infectios;
TEGUMENTELOR
I A FANERELOR

9.A evita
pericolele

-securitate sociologic:
salubritatea mediului, fr
poluare fonic, chimic
-apartenenta la o religie;
-respectarea ritualurilor
(nastere,botez,inmormantare)
;
-valori: adevarul, binele;
-libertatea de a actiona
conform propriilor dorinte;

-integritate psihica;
-manifestari de bucurie si
fericire;
-luarea de decizii;
-stima de sine;
-folosirea timpului liber;
-ambitia;
-motivatia;
- amuzamentul:
divertismentul;
-destinderea: starea de
relaxare, de incetare a unei
tensiuni nervoase;
-sentiment de multumire,

10. A aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, a
practica
religia
11.A fi
preocupat n
vederea
realizrii

12.A se recrea

placere
13.A nvaa
cum sa i
pstreze
sntatea

-pacienta este constienta de

necesitatea formarii de
atitudini si deprinderi corecte
pentru a obtine o stare de
bine;
-dorina de acumulare de
cunostinte;

14.A
comunica

-debit verbal: uor, concis,

clar;
-micri i mimic bune;
-finee gustativ;

Probleme de dependen:
Hipertermie
Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit
Alterarea tegumentelor i a fanerelor
Stabilirea gradului de dependen:
17 (nivelul 2) => dependen moderat
Diagnostice de nursing:
Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin
febr ridicat (T0 = 400C), tegumente calde, transpiratie.
Alimentare i hidratare inadecvata prin deficit datorita alterarii mucoasei
gastrice, manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere
ponderala.
Alterarea tegumentelor si a fanerelor din cauza procesului inflamator , manifestata prin
tegumente transpirate.

III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

Obiective i intervenii

OBIECTIVE

INTERVENII

1.Pacienta sa prezinte temperatura

corporala normala in termen de 24 ore.

-salonul a fost aerisit;

2.Pacienta sa aiba o stare de bine fara

greturi si varsaturi in termen de 2 zile.

-pacienta a fost ajutata, sprijinita in timpul

varsaturilor;
-a fost asezata in pozitie semisezand,
decubit dorsal cu capul intr-o parte;
-lenjeria de pat a fost protejata cu musama
si aleza;
-a fost invatata sa inspire profund
-dupa incetarea varsaturilor pacienta a fost
hidratata treptat cu cantitati mici de lichide;
-i-a fost adusa la cunostinta importanta
regimului alimentar in vederea mentinerii
sanatatii;
- pacientei i-a fost asigurata igiena locala
dupa fiecare eliminare;
-i-a fost schimbata lenjeria de pat ori de
cate ori a fost nevoie;

3.Pacienta sa prezinte tegumente si

mucoase integre si curate.

-a purtat lenjerie lejera;

-i-au fost aplicate comprese reci;
-lenjeria de pat a fost schimbata periodic;
-pacienta a fost servita cu lichide;
-i-a fost masrata temperatura zilnic in axila
timp de 10 minute;
-administrarea medicamentelor;

IV. APLICAREA NGRIJIRILOR

EVALUARE

Problema
Hipertermie

Obiective
Pacienta sa
prezinte
temperatura
normala in 24
ore

Intrventii autonome
-salonul a fost aerisit;

Interventii
delegate
-la indicatia
medicului se
recolteaza VSH,
acid uric,
glicemie,
colesterol;
-examen sumar
de urin;
-pregatesc
pacienta pentru
EKG;

-a purtat lenjerie lejera;

-i-au fost aplicate
comprese reci;
-lenjeria de pat a fost
schimbata periodic;
-pacienta a fost servita cu
lichide;
-i-a fost masrata
temperatura zilnic in axila
timp de 10 minute;
-se noteaza in F.O;
12.07.2014

-se administreaz
tratamentul
prescris de catre
medic: ser
fiziologic 500Ml,
Scobutil 1fiola,
metoclopramid
1fiola, Arnetine
50 mg 1
fiola,Prazolex
0.5 mg 1tableta;
Alterarea
tegmentelor
si a fanerelor

Pacienta sa
aiba
tegumente si
mucoase
curate, integre

-ajut pacienta sa-si faca baia

generala sau sa se spele pe
regiuni;
-pregatesc materialele pentru
baie;
-asigur temperatura camerei la
20-220C si a apei 37-380C;
-o ajut sa se imbrace, sa se
pieptene, sa-si faca toaleta
cavitatii bucale, sa-si taie
unghiile;

-se recolteaza
hemocultura;
13.07.2014
-continuarea
tratamentului cu
Lucetam cap
D si cap S,
Arnetin 1fiola,
Novaget 20mg
1tab, Preductal 2
tab/zi, Betaserc
2tab/zi, Tritace

Evaluare
12.07.2014
Pacienta prezinta
stare generala
alterata
T0=400C
T.A=110/80mmH
g
P =50 p/min
13.07.2014
T0=400C
T.A=120/80mm
Hg
P =60 p/min

tab (In fct de

T.A), Prazolex
0.5 mg 1tab,
Paracetamol
Hipertermie

Alimentare si
hidratare
inadecvate
prin deficit

Pacienta sa
prezinte
temperatura
normala in 24
ore

Pacienta sa
prezinte o
stare de bine
fara greturi si
varsaturi

-salonul a fost aerisit;

14.07.2014

16.07.2014

-a purtat lenjerie lejera;

-i-au fost aplicate
comprese reci;
-lenjeria de pat a fost
schimbata periodic;
-pacienta a fost servita cu
lichide;
-i-a fost masrata
temperatura zilnic in axila
timp de 10 minute;

Lucetam cap
D si cap S,
Arnetin 1fiola,
Novaget 20mg
1tab, Preductal 2
tab/zi, Betaserc
2tab/zi, Tritace
tab (In fct de
T.A), Prazolex
0.5 mg 1tab,

Pacienta prezinta
o usoara scadere
a temperaturii
corporale :
T0=37,50C
T.A=130/80mm
Hg
P =70 p/min

-pacienta este
alimentata
parenteral la
indicatia
medicului,

12.07.201418.07.2014

-asez pacienta in decubit

dorsal cu capul intr-o parte cat
mai aproape de margine
patului,
-protejez lenjeria cu musama
si aleza,
-ajut pacienta in timpul
varsaturilor sprijinind-o,
-o invat sa respire profund,
-o incurajez,
-opresc aportul de lichide si
alimente,
-dupa incetarea varsaturilor
rehidratez pacienta treptat cu
cantitati mici de lichide reci
oferite cu lingurita,

-se aplica
tratamentul
medicamentos

-se continua
tratamentul cu
Lucetam cap
D si cap S,
Arnetin 1fiola,
Novaget 20mg
1tab, Preductal 2
tab/zi, Betaserc
2tab/zi, Tritace
tab (In fct de
T.A), Prazolex
0.5 mg 1tab,

se administreaz
tratamentul
prescris de catre
medic: ser
fiziologic 500Ml,
Lucetam cap
D si cap S,
Arnetin 1fiola,
Novaget 20mg
1tab, Preductal 2
tab/zi, Betaserc

-fac bilantul lichidelor ingestaexcreta,

-ii explic pacientei rolul
interventiilor;

2tab/zi, Tritace
tab (In fct de
T.A), Prazolex
0.5 mg 1tab
-In urma
ingrijirilor
acordate pacienta
are o stare de
bine fara greturi
si varsaturi.

EXAMENE PARACLINICE
Examenul cerut

Mod de recoltare

Valori normale

Valoare obtinuta

Colesterol

5-10ml sange

140-220

118L mg/dl

Trigliceride

35-160

155 mg/dl

Alk Phos (Fosfataza

alcalina)

42-298

142 U/l

Bilirubina totala

0.1-1 mg/dl

0,57

Bilirubina directa

0-0.3 mg/dl

0,17

Glicemie

Punctie venoasa, 5 ml, 70-100 mg/dl

sange fara
anticoagulant

79 mg/dl

TGL

35-160 mg/dl

155 mg/dl

INR

0.8-1.2

1,00

12,0-16,0 g/dl

11,1 g/dl

Hb (Hemoglobina)

Punctie venoasa, 2ml

sange + 0,2 ml EDTA

VSH

0.4 ml citrat Na 3.8%,

se aspira sange pana
la 2ml

-Examen EKG;
-Rx. Coloana cervical;

EXTERNAREA PACIENTULUI

135 mm/h

Data externarii: 21.07.2014

Starea la externare: Pacienta se externeaza cu simptomele otice diminuate, dar
necesita multiple ingrijiri si revenirea pentru corectarea deficitului auditiv. Pacienta
se externeaza vindecata, cu disparitia febrei, a vertijului, a greturilor si varsaturilor,
mucoasele si tegumentele au aspect normal.
Bilanul autonomiei:
Pacientei i s-a explicat necesitatea respactarii actelor medicale si a tratamentului
medical.
n urma supravegherii i a interventiilor aplicate, pacienta prezinta:
1)Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
-mucoasa respiratorie umeda, fara secretii;
-respiratie ritmica;
-T.A i puls in limite fiziologice: T.A = 130/80 mmHg, AV= 72 b/min, R= 18 r/min;
2) Nevoia de a bea si a manca:
-hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare;
-apetit prezent;
-alimentatie corespunzatoare;
3)Nevoia de a elimina:
-mictiuni fiziologice;
-diureza prezenta;
-pacienta utilizeaza toaleta singura, fara ajutor;
-scaune prezente;
4)Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura:
-pacienta se poate deplasa singura, nu prezinta vertij;

5)Nevoia de a dormi si de a se odihni:

-pacienta doarme 7h/noapte fara treziri;
-foloseste tehnici de relaxare si odihna ( consuma ceai de tei, citeste);
-are un somn odihnitor;
6)Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
-pacienta se imbraca cu tinute potrivite varstei;
7)Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
- temperatura corpului in limite fiziologice T0= 370C
8)Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele:
-aplica masurile de igiena corespunzatoare;
9)Nevoia de a evita pericolele:
-manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios;
10)Nevoia de a comunica:
-prezinta interes in a primi informatii pentru pastrarea sanataii;
-poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire;
11)Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica
religia:
-apartenenta religioasa;
12)Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii:
-nu prezinta sentiment de devalorizare;
-este increzatoare in sine;
-interes pentru independenta;
13)Nevoia de a se recrea:

-participa la activitati recreative

14)Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi sanatatea:
-prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor;
-administrarea corecta a tratamentului;
-prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare.

Recomandri la externare:
-sa evite curentul, sa respecte regulile de igiena a urechilor in mod strict evitand sa
ajunga apa in conducturile auditive externe cu ocazia bailor;
-sa evite pe cat posibil consumul de alimente si lichide reci;