Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):220-1

Editorial
Original version accepted in English

PANDAS - Pediatric
Autoimmune
Neuropsychiatric
Disorders Associated
with Streptococcal
Infection - constitui-se
num transtorno clnico
especfico?
PANDAS - Pediatric
Autoimmune
Neuropsychiatric
Disorders Associated
with Streptococcal
Infection - is it a specific
clinical disorder?

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"H um terrvel conjunto de mentiras circulando ao redor

do mundo, e o pior que a metade delas verdadeira"
Sir Winston Churchill - poltico britnico (1874 - 1965)
Em 1998, Swedo et al 1 propuseram a existncia de um
subconjunto de crianas com transtorno de tiques e/ou transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) que tinham incio/exacerbao
abrupta de sintomas temporalmente associados infeco por
estreptococos. Foi denominada pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection
(acrnimo PANDAS) e seus critrios diagnsticos incluem: presena de TOC e/ou transtorno de tiques; idade de incio prpuberal; incio abrupto, "explosivo" de sintomas e/ou um curso
de exacerbaes e remisses abruptas; uma relao temporal
entre os sintomas e infeco pelo estreptococo beta-hemoltico
do grupo A (GABHS); e a presena de anormalidades neurolgicas, incluindo hiperatividade e movimentos coreiformes. Em
relatos subseqentes, os proponentes tm clarificado vrios requisitos.2 Por exemplo, o diagnstico necessita de pelo menos
duas exacerbaes de sintomas neuropsiquitricos com diferentes perodos intervenientes de remisso - durante os quais culturas de garganta e ttulos de anticorpos antiestreptoccicos so
negativos. Exacerbaes explosivas de tiques so definidas como
a apario simultnea de vrios tiques motores e fnicos diferentes com uma intensidade que faz com que os pais procurem
ateno mdica imediata. Essas recorrncias agudas devem comear simultaneamente com uma cultura de garganta positiva
ou no perodo de 7 a 14 dias aps a infeco. Por ltimo, os
movimentos coreiformes so descritos como finos movimentos
de pianista. A existncia dessa entidade permanece controversa;
no entanto, partidrios e oponentes adotam posies firmes nas
suas respectivas apreciaes da questo clnica.2-5
A evidncia interpretada para apoiar a existncia de PANDAS
provm de estudos clnicos, radiogrficos e laboratoriais. Coortes
adicionais tm sido relatadas indicando que os critrios podem
definir coortes de pacientes com caractersticas comuns e um
curso previsvel. Infelizmente, na opinio deste autor, o rigor do
diagnstico proposto no alcanado na maior parte das publicaes. ndices mais elevados de transtornos de tiques e TOC
em parentes de primeiro grau de crianas com PANDAS so
geralmente citados como evidncia da presena de um ativador
ambiental em uma populao geneticamente vulnervel. No
entanto, possvel que o probando desenvolva tiques mesmo
sem nenhuma infeco prvia. Anlises volumtricas de ressonncias magnticas em crianas com PANDAS demonstraram
um maior tamanho mdio de caudado, putmen e globo plido,
mas uma variedade de diferenas regionais tambm ocorre em
crianas e adultos com sndrome de Tourette (ST) clssica. Um
marcador de trao para suscetibilidade na febre reumtica, o
anticorpo monoclonal D8/17, demonstrou ter uma expresso
expandida em indivduos com PANDAS. Infelizmente, a

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reprodutibilidade e preciso dos sistemas de anlise tm sido

questionadas e o teste permanece como um instrumento de pesquisa. Por ltimo, apesar das alegaes de analogia clnica com
a febre reumtica, a associao entre GABHS e PANDAS ainda
no foi confirmada por estudos epidemiolgicos ou pela preveno com penicilina. Alm disso, vrios estudos longitudinais recentemente publicados no conseguiram demonstrar que as crianas so mais propensas a terem exacerbaes de tiques associadas a infeces por estreptococos.
Este pesquisador tambm acredita que preocupaes legtimas e inconsistncias permanecem nos cinco critrios requeridos para o diagnstico de PANDAS. Diagnstico de tiques ou TOC: Se PANDAS fosse verdadeiramente similar
coria de Sydenham (CS), ento a maioria dos pacientes afetados estariam livres de problemas neuropsicolgicos antes da
"ativao" inicial da infeco GABHS. Ao contrrio, a maioria
das crianas diagnosticadas com PANDAS possui tiques ou
sintomas de TOC preexistentes antes de qualquer exacerbao
aguda. apropriado limitar os sintomas clnicos a tiques e
TOC ou dever-se-ia ento, como outros tm sugerido, incluir
outros transtornos de movimento e comportamentais? Por outro
lado, se tudo permissvel, constitui-se PANDAS numa entidade realmente definvel?
Incio pr-puberal: Limitar PANDAS a um transtorno prpuberal compreensvel, mas essa restrio etria somente o
coloca dentro do perodo mais comum para o incio de transtornos de tiques. Tero os adultos com relatos de sintomas
similares a PANDAS um subtipo dessa sndrome ou um transtorno diferente?
Exacerbaes explosivas: Ainda que a definio operacional
de uma exacerbao de PANDAS tenha sido melhorada, alteraes fulminantes abruptas no so incomuns em pacientes
com tiques que no tenham PANDAS. Alm disso, uma variedade de fatores externos, tais como estresse, ansiedade, fadiga, infeces virais, temperatura e uso de medicao, podem todos afetar drasticamente a gravidade dos tiques. Associao temporal entre incio de tiques/TOC e uma infeco
GABHS: Tanto os tiques como GABHS so comuns em crianas e h uma possibilidade distinta de sobreposio unicamente devida ao acaso. O perodo latente permissvel entre
GABHS e a primeira exacerbao aguda de sintomas permanece mal definido. Na CS, o modelo freqentemente citado
para PANDAS, a coria aparece tipicamente de 3 a 5 meses
aps a infeco estreptoccica, quando as evidncias
microbiolgicas e sorolgicas de uma infeco estreptoccica
esto em geral ausentes. Portanto, por analogia, poderia ser
possvel haver o incio abrupto de tiques em PANDAS sem a
confirmao clara de infeco. Os mdicos que diagnosticam
PANDAS devem reconhecer que os criadores do conceito estabeleceram critrios estritos para confirmar uma associao
entre sintomas e GABHS, i.e., ttulos crescentes/cultura positiva de garganta com exacerbao de sintomas e ttulos decrescentes/cultura negativa de garganta com remisso de sintomas em duas ocasies distintas. Diagnsticos realizados sem
dados longitudinais apropriados de laboratrio no devem ser
permitidos e todos os portadores assintomticos de
estreptococos e pacientes com ttulos antiestreptoccicos persistentemente elevados devem ser excludos. Presena de
anormalidades neurolgicas: Esse critrio requer a co-ocorrncia de tiques, hiperatividade ou movimentos coreiformes durante as exacerbaes. A definio proposta de "coreiforme" no
est de acordo com a terminologia padro.
Em resumo, este autor acredita que o transtorno auto-imune
ps-estreptoccico PANDAS proposto merece um estudo cuida-

PANDAS, transtorno especfico / Singer HS

doso, mas at agora sua validade permanece no provada. Ainda que o foco deste editorial seja nas questes relacionadas aos
critrios clnicos, existem tambm significativas controvrsias ligadas ao seu hipottico mecanismo imune-mediado. Aos clnicos que consideram fazer este diagnstico, eu sugeriria a adeso estrita aos critrios formais publicados, o reconhecimento de
que o diagnstico requer avaliaes longitudinais, a admisso
de que uma nica medio de anticorpos antiestreptoccicos
tem valor limitado e que o tratamento com antibiticos profilticos
ou terapias imunomodulatrias controverso e acompanhado
por efeitos colaterais potencialmente graves. At que uma clarificao maior esteja disponvel, sugiro que a terapia deva continuar centrada nos enfoques padres para controlar os sintomas
de tiques e de TOC. Juntamente com a comunidade cientfica,
aguardamos ansiosamente o resultados de estudos controlados
de casos que esto sendo desenvolvidos.
Harvey S Singer
Johns Hopkins University School of Medicine
Referncias
1. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter
S, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated
with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am
J Psychiatry. 1998;159(2):264-71.Commented in: Am J Psychiatry.
2002;159(2):320.
2. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL. The pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS)
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Commented on: Pediatrics. 2004;113(4):907-11.
4. Singer HS, Loiselle CR. PANDAS, A commentary. J Psychosom Res.
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central nervous system. Curr Opin Neurol. 2003;16(3):359-65.

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