HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

Nombre: Osvaldo Alarcon Perez

Edad: 85 aos
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Grado de instruccin: primaria incompleta
Estado civil: viudo
Ocupacin: trabajo independiente, aserradero de madera
Religin: catlico
Lugar de nacimiento: huambos - chota
Procedencia: la victoria - Chiclayo
Motivo de ingreso: dolor abdominal
Fecha de ingreso: 23/10/14

MOTIVO DE CONSULTA: disnea, edema generalizado

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1mes FORMA DE INICIO: insidioso

CURSO: progresivo

RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere que desde hace un mes aproximadamente inicia con agitacin y
disnea progresiva que primero era a grandes esfuerzos y luego a moderados esfuerzos,
adems refiere que 15 das antes del ingreso paciente inicia con ortopnea, por lo que
le era difcil conciliar el sueo y para ello tena que utilizar ms almohadas, junto a ello
se inicia tambin edema en miembros inferiores que aumenta progresivamente hasta
hacerse generalizado, respecto a la disnea paciente refiere que apareca a los mnimos
esfuerzos. 5 das entes del ingreso paciente inicia con tos seca, disnea progresiva y
aumento del edema que le impeda movilizarse. Tres das antes del ingreso paciente
presenta hiporexia y se mantuvo con la misma sintomatologa hasta el da del ingreso
FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: contabilizado por paal
Deposiciones: normales, conservadas
Estado basal: dependiente
Variacin ponderal: no refiere
Sueo: disminuido1

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS:

FISIOLGICOS
Nacimiento: parto eutcico
Desarrollo fsico: normal
Desarrollo psquico: acorde con la edad
Inmunizaciones: refiere inmunizaciones completas

PATOLOGICOS

Enfermedades previas: ICC hace un ao sin tratamiento, TBC pleural con

tratamiento ccompleto.
Accidentes y secuelas: niega.
Intervenciones quirrgicas: niega intervenciones quirrgicas.

MEDICACIN HABITUAL O TRANSFUSIONES: niega.

ALERGIAS: niega alergias a alimentos y a medicamentos.
MODO DE VIDA ACTUAL

Aspecto socieconomico: vive en casa propia, de material noble, cuenta con todos
los servicios bsicos de luz, agua, desage, crianza de mascota (perro), vive con
familiares
Residencias y viajes anteriores: no refiere viajes anteriores en el ltimo mes
Hbitos y costumbres: consumo de alcohol, 1 vez por semana desde hace 30 aos
aproximadamente
o ALIMENTACION: variada
o ADICCIONES: alcoholismo crnico, niego tabaco
EXAMEN FISICO

PA: 90/50 mmHg;

FC: 59 lpm;

FR: 18 rpm;

T: 36C

APRECIACION GENERAL: paciente en decbito dorsal, despierto, orientado en tiempo,

espacio y persona, en regular estado general, regular estado de nutricin, regular
estado de hidratacin, afebril, plido y quejumbroso, colaborador al examen.
PIEL Y ANEXOS: piel plida ++/+++, turgente, equimosis en ambo brazos y en pies, piel
con frialdad distal, llenado capilar menor de 2 segundos.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: de distribucin normal. No edema.

SISTEMA LINFTICO: no se palpan adenomegalias

REGIONAL:
CRANEO: crneo normocefalo no deformidades, no traumatismos, buena implantacin
de cabello.
OJOS: pupilas fotorreactivas, conjuntivas plidas ++/+++.
NARIZ: simtrica, no epistaxis, no deformidad de tabique nasal, fosas nasales
permeables.
OIDOS: conducto auditivo externo permeable, cerumen abundante, no signos
inflamatorios.
BOCA: mucosa oral hmeda y palida ++/+++, no gingivorragia, no petequias
FARINGE Y LARINGE: no dolorosa, no eritematosa, no disfagia
CUELLO: cuello simtrico, trquea central, no se palpa glandula tiroides, no
adenomegalias, no ingurgitacin yugular.
APARATO RESPIRATORIO:

Inspeccin: trax simtrico, palidez ++/+++, no cianosis, no se aprecia

circulacin colateral, movimientos respiratorios conservados.
Palpacin: trax de ampliacin conservada, frmito vocal presente
Percusin: trax resonante en ambos campos pulmonares, no se percuten
reas de matidez.
Auscultacin: se auscultan crepitantes en bases de ambos hemitrax, no
taquipneico.

CARDIOVASCULAR

Inspeccin: no se evidencia choque de punta en lnea medio clavicular quinto

espacio intercostal, ingurgitacin yugular (+)
Palpacin: choque de punta en lnea medio clavicular quinto espacio
intercostal izquierda.
Auscultacin: ruidos cardiacos impresionan bradicardicos, no se auscultan
soplos ni ruidos agregados
Pulsos perifricos: Pulsos perifricos presentes, simetricos, conservados en
frecuencia, no existe disociacin de pulso arterial con latidos cardiacos

ABDOMEN:

Inspeccin: abdomen simtrico, globuloso, piel plida ++/+++, no circulacin

colateral, no telangiectasias

Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y frecuencia

conservadas
Percusin: abdomen resonante, matidez heptica hasta 3 cm por debajo del
reborde costal derecho.
Palpacin: hgado palpable hasta 3 cm por debajo del reborde costal derecho,
no dolor a la palpacin superficial ni profunda, no signos de resistencia
abdominal al examen.

GENITOURINARIO:

Puo percusio lumbar negativo

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Reflejos osteotendinosos conservados, fuerza muscular conservada en todas las

extremidades, movilidad conservada, no dolor articular, no signos inflamatorios
en articulaciones.

SISTEMA NERVIOSO

Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona, colaborador al

examen, no signos menngeos, fuerza motora conservada, no alteraciones de la
sensibilidad, no cefalea.

CONCIENCIA: paciente en estado de alerta

FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES: conservadas