DETERMINANTES DE LA SALUD

EN EL PER EN EL SIGLO
PASADO
DOCENTE:

Martin Lamadrid Benites

CURSO:

Historia de la Medicina

ALUMNOS:

Arrascue Delgada, Rosa

CarbonelMonteza,Jorch
Curioso Caldern, Maryleide
Chero Caldern, Karina
Colina Yesquen,Genaro
Gil Campos, Milagros
Pintado Cerna, Katherine Lisset

LozadaVidaurre, Stephany
Pimentel, Octubre 2014

OBEJTIVOS
OBJETIVOS GENERALES:
Proporciona un panorama general de la situacin de salud en el Per de los
ltimos cinco aos, su influencia en el estado de salud de la poblacin y la
respuesta social.
Identificar los grandes problemas existentes en nuestro pas y realizando su
priorizacin, con la finalidad de proporcionar conocimiento para la toma de
decisiones en los diferentes niveles del sector.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Servir de insumo los procesos de toma de decisiones en salud,
particularmente en la formulacin de polticas y el planeamiento en salud.
Seguir los lineamientos del sector salud, viene contribuyendo a un mejor
conocimiento de la realidad sanitaria, brindando los elementos necesarios
para el mejoramiento y fortalecimiento de las polticas sanitarias en todos los
niveles del pas.

INTRODUCCIN
Se comenzaron a hablar de los grandes determinantes de la salud de los individuos
y de las poblaciones, a partir del estudio presentado por Marc Lalonde en 19741.
Lalonde era un abogado y poltico que desempeaba el cargo de Ministro de Salud
Pblica de Canad y encarg un estudio a un grupo de epidemilogos para que
estudiaran, en una muestra representativa, las grandes causas de muerte y
enfermedad de los canadienses. Al final del estudio Lalonde present un Informe
denominado: New perspectivesonthehealth of Canadians, que marc uno de los
hitos importantes dentro de la Salud Pblica, como disciplina orientadora del
accionar los servicios de salud encargados de velar por la salud de la poblacin.
Se denominan determinantes de la salud al conjunto de factores tanto personales
como sociales, econmicos y ambientales que determinan el estado de salud de los
individuos o de las poblaciones. Se pueden dividir a estos determinantes de la salud
en dos grandes grupos:Aquellos que son de responsabilidad multisectorial del
estado y son los determinantes econmicos, sociales y polticos. Y los de
responsabilidad del sector Salud, dentro del accionar del estado en beneficio de la
salud de la poblacin, en lo que se refiere a vigilancia y control en unos casos y de
promocin y actuacin directa en otros.
Estos factores determinantes de la salud son:Aquellos relacionados con los estilos
de vida, los llamados factores ambientales, los factores relacionados con los
aspectos genticos y biolgicos de la poblacin y por ltimo, los relacionados con la
atencin sanitaria o sea los relacionados con los servicios de salud que se brindan a
las poblaciones.

DETERMINANTES DE LA SALUD
Sobre la salud actan diversos determinantes o factores, que es necesario tener en
cuenta a la hora de delimitar el concepto de salud, y que hacen referencia a
aspectos tan variados como los biolgicos, hereditarios, personales, familiares,
sociales, ambientales, alimenticios, econmicos, laborales, culturales, de valores,
educativos, sanitarios y religiosos. La casi totalidad de estos factores pueden
modificarse, incluidos algunos factores de tipo biolgico, dados los avances en el
campo gentico, cientfico, tecnolgico y mdico. La incidencia de unos sobre otros
es tal que no pueden disociarse, a no ser que se quiera tender al reduccionismo
simplista que no conduce a parte alguna.
En 1974 Marc Lalonde, entonces Ministro de Salud Pblica de Canad, public un
antolgico informe que proporciono un moderno marco conceptual para analizar los
problemas y determinar las necesidades de salud, as como elegir los medios que
puedan satisfacerlas. Dicho marco se basa en la divisin de la salud en cuatro
elementos generales: Biologa Humana (Gentica, Envejecimiento), Medio Ambiente
(Contaminacin Fsica, Qumica, Biolgica y Sociocultural); Estilo de Vida
(Conductas de Salud); y Sistemas de Asistencia Sanitaria.

ANLISIS DE LOS DETERMINANTES

DEMOGRFICOS
La situacin de Salud es el resultado de la interaccin de mltiples factores de gran
dinamismo que modifican el perfil epidemiolgico de un territorio y,
concomitantemente, el escenario en el cul los tomadores de decisiones, los niveles
operativos y la comunidad deben desplegar sus esfuerzos en bsqueda de alcanzar
el ideal de salud para todos.
Estructura Poblacional
La poblacin peruana ha experimentado un crecimiento sostenido en el tiempo, sin
embargo, la velocidad de dicho crecimiento viene disminuyendo paulatinamente. La
tasa de crecimiento poblacional disminuy cerca de 3% entre los censos del ao
1961 y 1972, y 1,6% en el ltimo perodo censal (2007). Durante el ao 2011, la
poblacin tuvo una tasa de crecimiento promedio anual de 1,1%.
Desde el ao 1995 se registran cadas generalizadas en la tasa de crecimiento en
todo el pas, con excepcin de Ayacucho que registra un incremento sostenido
(+59,5%). Las regiones que muestran cadas en la tasa de crecimiento mayor al
50% en el periodo 1995 al 2012, son: Amazonas (-66,1%), Cajamarca (-64,3%),

Ucayali (-59,2%), Lambayeque (-56,8%), Piura (-52,7%), Tacna (-52,0%), Cusco (50,9%), Hunuco (-50,5%). Cadas inferiores al 30% se observaron en Pasco (27,8%), Madre de Dios (-26,2%), Huancavelica (-15,3%).
La densidad de poblacin en el pas es de 23,4 hab. /km; siendo mucho mayor en el
Callao (6 593,9 hab. /km), seguida de Lima (265,9 hab. /km), Lambayeque (85,7
hab. /km), La Libertad (69,4 hab./km) y Piura (49,7 hab./km). En la Selva la
densidad poblacional no llega a los 5 hab. /km: Madre de Dios (1,5 hab. /km),
Loreto (2,7 hab./km) y Ucayali (4,6 hab./km).

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI)

Elaboracin: Ministerio de Salud - Oficina General de Estadstica e Informtica

Poblacin urbana y rural

La poblacin urbana y rural del pas ha sufrido variaciones ostensibles en el tiempo.
En 1940 la poblacinperuana era predominantemente rural; en 1961 ambas
poblaciones casi representaban el 50%; sin embargo, a partir de los aos setenta
empieza a predominar la poblacin residente en el mbito urbano. Es decir que en
67 aos el pas ha pasado de ser eminentemente rural a eminentemente urbano.
Para el ao 2007 la poblacin rural representa menos de la cuarta parte.
El acelerado proceso de urbanizacin ocurrido en el Per, ha determinado que se
formen conglomerados urbanos con poblaciones superiores a 20 mil habitantes. De
este modo, existen 45 ciudades en la que residen entre 20 y 50 mil habitantes
(clasificadas como ciudades pequeas), 30 ciudades que albergan a poblaciones
entre 50 y 500 mil habitantes (ciudades intermedias) y tres ciudades que tienen
entre 500 mil y menos de 1 milln de habitantes (ciudades grandes). Solo existe una
ciudad considerada como metrpoli, que es Lima (1 milln a ms de habitantes).
Entre los aos 1940 y 2007 la poblacin del Per se ha multiplicado por 4,4 veces; la
poblacin que reside en ciudades de 20 mil o ms habitantes durante el mismo
periodo se ha multiplicado por 18 veces. Sin embargo los centros poblados que
cuentan con menos de 2 mil habitantes (considerada prcticamente poblacin rural)
no llego ni siquiera a duplicarse en los ltimos 67 aos; solo se increment 1,8
veces, pasando de 4,6 millones a 8,2 millones.

FUENTE: INEI - Censos Nacionales

de Poblacin y Vivienda 1940,

1961, 1972, 1981, 1993 y 2007.

Composicin Poblacional
En el 2013 la poblacin femenina en promedio representa el 49,9%; hasta los 45
aos el porcentaje de mujeres es levemente menor al de los varones; despus de
los 45 aos esta situacin se invierte y mientras ms edad se tenga, mayor es la
tendencia de la poblacin femenina. A los 80 aos de edad representan el 58,4% de
la poblacin. La poblacin de 65 a ms aos de edad representa el 6,1% de la
poblacin total; las personas octogenarias superan la cifra de 317 mil y la mayora
son mujeres.
En las pirmides poblacionales se puede ver que la poblacin de 15 a 64 aos ha
venido presentado un ensanchamiento, con tendencia a ser una pirmide recta,
generando por un lado la disminucin considerable de la poblacin de 0 a 14 aos, y
por otro, el crecimiento de la poblacin adulta mayor. Las Pirmides de Poblacin
2010 y 2020 evidencian una tendencia al envejecimiento relativo de la poblacin,
aunque en trminos absolutos la poblacin joven y en edad de trabajar seguir
siendo la ms numerosa.
Asimismo, se advierte un aumento en la proporcin de personas mayores, la cual se
incrementa ms rpidamente que el conjunto de la poblacin, creciendo a un ritmo
continuo, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida en todas las
edades. Por ello, cada vez es mayor la proporcin de las personas de cada
generacin que superan el umbral de los 60 aos.

DINAMICA POBLACIONAL
Nacimientos
Para el 2013, se estima que en el Per ocurren ms de 600 mil nacimientos por ao.
Lima concentra casi el 30% de los nacimientos que ocurren en el pais, y le siguen
las regiones de La Libertad y Piura con un 6,5% cada uno. La menor cantidad de
nacimientos ocurren en Madre de Dios, Moquegua, Tacna y Tumbes cuya
proporcin representa en cada uno menos del 1% del total de nacimientos.
Segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDES) durante el periodo de
1986 al 2012 se observ una disminucin de la Tasa Global de Fecundidad (TGF),
pasando de 4,3 hijos por mujer a 2,6; evidencindose adems que la fecundidad
desciende rpidamente a partir de los 35 aos de edad.
En el 2012, las mayores tasas de fecundidad se ubican en Loreto (4,6 hijos por
mujer), Amazonas (3,4) y Ucayali (3,3); adems estn Huancavelica y Tumbes con
(3,2 cada uno). Las menores tasas se ubican en Tacna (1,8) y Moquegua (2,0).
En el periodo 1995-2012, el mayor descenso en la TGF (superior a 2 hijos por mujer)
se observ en la regin de Huancavelica (-2,15). Por otra parte disminuyo en un hijo
por mujer en 15 regiones tales como Cusco, Loreto, Madre de Dios, Ucayali,
Ayacucho, Puno, Junn, Amazonas, Cajamarca, Pasco, Piura, Hunuco,
Lambayeque, Ancash y San Martin.
En el 2012, la tasa bruta de natalidad a nivel pais fue de 19,7, siendo ms baja en el
ambito urbano (18,5 por mil) que en el rural (22,5 por mil). Las regiones de
Huancavelica (28,8) y Ayacucho (23,9) conservan las ms altas cifras de este
indicador.

Defunciones
La Tasa Bruta de Mortalidad para el ao 2012 se estima en 5,32 muertes por mil
habitantes. Las regiones que registran tasas superiores al promedio nacional son las
de Puno (6,83), Cusco (6,68), Apurmac(6,58), Ayacucho (6,01), Junn (5,98),
Ancash (5,91), Amazonas (5,87), Hunuco (5,77), Huancavelica (5,69), Ucayali
(5,5), Pasco (5,38) y Arequipa (5,34).
Al analizar la tendencia de la mortalidad en el Per, se observa una disminucin de
la tasa en el periodo 1995-2005 (de 6,07 a 5,18), a partir del 2006 se observa un
ligero ascenso, llegando a 5,32 el ao 2012. Este mismo comportamiento se
observa en la mayora de las regiones del pas (Ver grfico N1.5).

N 1.5. Evolucin de la tasa bruta de mortalidad (por mil habitantes). Per

Aos
Fuente: INEI.
Migraciones
Migracin externa
Entre la dcada de los noventa y el ao 2010 la salida de peruanos al exterior se
multiplico casi por seis (de 46 596 a 235 541 respectivamente). El 74,3% de los
emigrantes al extranjero correspondieron al grupo de 15 a 49 aos de edad. El
50,6% fueron mujeres, el 22,7% estudiantes, 13,6% empleados de oficina, 12,3%
trabajadores de servicios, vendedores de comercio y mercado, 10,9% amas de
casa, 9,4% profesionales, cientficos e intelectuales y un 5,5% tcnicos, entre los
principales. En dicho periodo emigraron 269 081 profesionales y tecnicos peruanos,
los cuales no han retornado.
Del grupo de profesionales, un 21% fueron profesores, 13,7% ingenieros, 8,9%
administradores de empresas, 7,5% enfermeros, 6,6% contadores y un 5,1% fueron
mdicos.
Para el mes de Noviembre del 2012, el flujo migratorio total de entradas y salidas de
peruanos y extranjeros, alcanzo ms de un milln de movimientos, que represento
un aumento de 10,0% respecto al alcanzado en noviembre de 2013.

Para ese mismo periodo, los principales pases de destino de los peruanos son:
Chile (48,9%), Bolivia (12,5%), Estados Unidos (10,3%), Ecuador (6%), Panam y
Argentina (3,3% cada uno)
El principal punto de emigracin de los peruanos es el aeropuerto Internacional
Jorge Chvez, que durante el periodo 1994-2010 registr la salida de 880 912
peruanos (44% del total de los peruanos migrantes). En segundo lugar se encuentra
el puesto de control fronterizo Santa Rosa (Tacna) en la frontera con Chile que
registro el 43,6% del total del movimiento migratorio, le sigue Desaguadero (Puno)
con un 5,3%, Tumbes con 3,1%, Aguas Verdes (Tumbes) con 1,1% y el resto de
puestos concentran solo el 1,3%.
Migracin Interna
Las regiones que presentaron una tasa de migracin negativa (mas emigrantes que
inmigrantes) para el ao 2012 fueron: Huancavelica (-14,9), seguido por Amazonas
(-1,8), Cajamarca (-11,7), Apurmac(-11,1), Hunuco (-9,3), Pasco (-8,7), Junn (8,7), Ancash (-8,4), Piura (-7,6), Loreto (-7,4), Cusco (-6,9), Ayacucho (-6,4), Puno (6,1), Lambayeque (-4,4), Ica (-2,5), La Libertad (-1,7), Ucayali (-1,2), San Martin (1,0) y Arequipa (-0,5).
Las regiones con mayores tasas de migracin positiva (ms inmigrantes que
emigrantes), es decir con mayor recepcin de poblacin fueron: Moquegua (0,3),
Tacna (0,7), Tumbes (1,0), Callao (3,0), Lima (3,1) y Madre de Dios (10,2).Esta
ltima principalmente debida a las actividades madereras y de minera (Ver grfico
N1.6).
Grfico
N
1.6.
Esquema
de
la
migracin interna en el
Per.

10

Los migrantes tienen su propia cultura, religin, tradiciones y creencias, que pueden
ser diferentes y/o desconocidos a los de la comunidad husped. Esto podra
ocasionar no solamente, problemas de adaptacin cultural, social y psicolgica, sino
tambin problemas en el uso de los servicios ofertados.
De manera especfica en salud, no podran usar lo brindado en este sector si no los
conocen, si no los entienden, o si estos servicios son extraos para sus creencias
culturales y religiosas.
Asimismo, los patrones de movilidad, sea regular o irregular y la condicin legal
relacionada ello, a menudo definen el nivel de vulnerabilidad de los migrantes en
una sociedad. El contrabando, el trabajo indocumentado podra conllevar a un mayor
riesgo de explotacin sexual y al riesgo de caer en redes criminales de trata de
personas.
Todo lo anteriormente explicado, determina que los migrantes sean considerados
como un grupo de riesgo a ser incluidos como parte de las polticas de salud pblica
global. La inclusin a los programas de salud facilitara la integracin de los
migrantes dentro de la sociedad husped.

ANLISIS DE LOS DETERMINANTES

AMBIENTALES
Saneamiento bsico: agua y desage

El saneamiento ambiental bsico es el

conjunto de acciones, tcnicas y
socioeconmicas de salud pblica que
tienen por objetivo alcanzar niveles
crecientes de salubridad ambiental.
Comprende el manejo sanitario del agua
potable,
las aguas
residuales,
los residuos
orgnicos tales
como
las excretas y
residuos alimenticios,
los residuos slidos y el comportamiento
higinico que reduce los riesgos para la
salud y previene la contaminacin.

11

Tiene por finalidad la promocin y el mejoramiento de condiciones de vida urbana y

rural

La carencia de un servicio adecuado de agua y saneamiento tiene impacto negativo

sobre la salud de las personas, su futuro desarrollo y calidad de vida.
El contagio de enfermedades transmitidas por falta de aseo personal y la
contaminacin del medio ambiente se agrava por ausencia de agua y saneamiento.

Contaminacin Ambiental
La contaminacin ambiental es un problema que se ha venido agravando en las
ltimas dcadas en el Per. Generalmente el aire se contamina debido al desarrollo
de actividades industriales (como la actividad pesquera o minera) y por el deficiente
parque automotor.
De manera especfica para Lima Metropolitana, el parque automotor y la actividad
industrial son las principales causas de contaminacin del aire.El problema de la
contaminacin ambiental, no solo tiene efecto inmediato en la salud de las
poblaciones, sino que contribuye a largo plazo a un fenmeno global conocido como
cambio climtico, el cual es producto del uso intensivo de combustibles fsiles, la
quema de bosques y el cambio de uso de las tierras.
Esto aumenta la concentracin de gases de efecto invernadero en la atmsfera y
genera el aumento de las temperaturas e incrementa la frecuencia e intensidad de
eventos climticos extremos.
Es importante reconocer que el Per es un pas de alta vulnerabilidad a los eventos
ocasionados por los desastres naturales y por ende debemos saber los principales
problemas de salud que de ellos se han derivado con el fin de organizar
adecuadamente la respuesta frente a estos eventos.
Entre los principales problemas, destacan:
Enfermedades transmisibles:
A corto plazo se presentan, mayormente enfermedades entricas por
contaminacin fecal del agua y los alimentos. A largo plazo, en algunas zonas
puede haber un aumento de las enfermedades transmitidas por vectores;
adems, el desplazamiento de animales salvajes o domsticos hacia las
proximidades de los asentamientos humanos supone un riesgo adicional de
infecciones zoonticas.
Desplazamiento y concentracin de la poblacin.
Alimentacin y nutricin. La escasez de alimentos en el perodo
inmediatamente posterior al desastre suele deberse a la destruccin de los
depsitos de alimentos en la zona afectada y a la desorganizacin de los
sistemas de distribucin.

12

 Abastecimiento de agua y servicios de saneamiento. Las deficiencias en la

cantidad y calidad del agua potable y los problemas de eliminacin de
excretas y otros desechos traen como consecuencia un deterioro de los
servicios de saneamiento que contribuye a crear las condiciones favorables
para la propagacin de enfermedades entricas y de otro tipo.
Salud mental. Sobretodo problemas de ansiedad, las neurosis y la depresin.
Daos a la infraestructura sanitaria.
Ponen en peligro la vida de sus ocupantes y limitan la capacidad de la
institucin para proveer servicios a las vctimas

ANLISIS DE LOS DETERMINANTES

ECONMICOS
La pobreza y la pobreza extrema
La pobreza y extrema pobreza es un fenmeno que tiene muchas dimensiones, por
lo que no existe una nica manera de definirla. Para efectos de su estudio prctico,
la mayor parte de las veces, la pobreza se ha definido como la incapacidad de una
familia de cubrir con su gasto familiar una canasta bsica de subsistencia. Este
enfoque metodolgico clasifica a las personas como pobres o no pobres.
Similarmente, en el caso de que el gasto familiar no logre cubrir los requerimientos
de una canasta alimentaria, se identifica a la familia como pobre extrema.
Combinando ambas definiciones, una familia puede ser no pobre, pobre o pobre
extrema. Si bien existen otras aproximaciones metodolgicas muy importantes, sta
es la ms extendida, por lo que se utilizar como principal referencia para el anlisis
del problema de la pobreza en el Per.
En una economa de mercado, el Estado tiene un rol muy importante que cumplir en
la lucha contra la pobreza, para permitir un mayor grado de igualdad de
oportunidades. Atacar el problema de la pobreza es una necesidad, no slo por
razones humanitarias, sino tambin por razones econmicas. La pobreza es un
crculo vicioso que, adems de tener efectos graves sobre la calidad y niveles de
vida de los peruanos pobres, afecta las posibilidades de crecimiento econmico y
estabilidad social y poltica.
Las familias que enfrentan una situacin de pobreza se ven afectadas por secuelas
en la nutricin, en la salud y en la capacidad para recibir instruccin que en muchos
casos no pueden ser remontadas, aunque los ingresos mejoren.

13

Una poblacin pobre tiene una baja expectativa de vida, sufre de altas tasas de
incidencia de enfermedades, es mano de obra poco calificada y, por todo ello,
constituye una fuerza de trabajo poco productiva.
En los ltimos 10 aos, el Per, como otros pases de la regin, aument
significativamente los recursos destinados a numerosos programas sociales para
aliviar la pobreza y favorecer el desarrollo de la poblacin de menores recursos.
Diversos elementos de juicio sugieren que se puede mejorar la efectividad de estos
programas significativamente.

DETERMINANTES DE PROCESOSALUD ENFERMEDAD

Los determinantes del proceso salud enfermedad se refieren a aquellos factores
que influyen en la salud individual y que al interactuar en los diferentes niveles de
organizacin, determinan el estado de salud de una poblacin.
El modelo de los determinantes de la salud, reconoce el concepto de que el
riesgo epidemiolgico est determinado individualmente tanto histrica como
socialmente. Por ello la relacin entre los determinantes de la salud y el estado de
salud, es compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad que van desde el
nivel microcelular hasta el macroambiental
Uno de los modelos que explica esta relacin, es el propuesto por
Dahlgren&Whitehead, el cual muestra un amplio rango de determinantes de la
salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a
caractersticas del nivel individual, hasta los determinantes distales o
macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad.
Entre los niveles considerados en este modelo, se tienen a los factores
biolgicos y caudal gentico, los factores individuales y preferencias en estilos de
vida, las influencias comunitarias y soporte social, el acceso a servicios de atencin
de salud, condiciones de vida y de trabajo
y
condiciones
generales
socioeconmicos, culturales y ambientales.

14

La observacin de la realidad la naturaleza tal como existe y la organizacin

racional de esas observaciones para describir, explicar, predecir, intervenir, controlar
y modificar la realidad es el fundamento de la ciencia. Esta forma de percibir la
realidad y, con ella, la generacin de conocimiento, se ven necesariamente
influenciadas por las concepciones dominantes en cada tiempo y lugar, los llamados
paradigmas.

Estos paradigmas, con sus elementos objetivos y subjetivos, postulan modelos y

valores que forman un marco terico y proveen una estructura coherente para
entender la realidad.
La secuencia de paradigmas en pocas sucesivas ilumina la evolucin de una
disciplina cientfica.
Es importante destacar que, en cada era, el paradigma epidemiolgico dominante ha
tenido implicaciones cruciales para la prctica de la salud pblica no solamente al
redefinir el concepto de salud prevaleciente en un lugar y tiempo dados, sino
fundamentalmente al fijar las premisas y normas de lo que, en su momento, se
califica como prctica racional de la salud pblica. As, la transicin de paradigmas
epidemiolgicos se acompaa de cambios en la definicin de polticas de salud,
prioridades de investigacin en salud, necesidades de capacitacin de recursos
humanos, organizacin de los sistemas de salud y operacin de los servicios de
salud, entre muchos otros cambios.
Con la definicin amplia de salud propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) como "el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solo la
ausencia de enfermedad" se plantean nuevas perspectivas epidemiolgicas sobre la
salud poblacional. Una de las ms importantes por su carcter integrador y
repercusin internacional en las polticas de salud pblica fue la perspectiva
canadiense de Lalonde y Laframboise (1974), que defini un marco conceptual
comprehensivo para el anlisis de la situacin de salud y la gestin sanitaria. Bajo el
modelo de Lalonde, los factores condicionantes de la salud en la poblacin se
ubican en cuatro grandes dimensiones de la realidad, denominadas "campos de la
salud": la biologa humana, el ambiente, los estilos de vida y organizacin de los
sistemas de salud.
El Modelo de los Campos de la Salud puso de manifiesto, en el plano de las polticas
nacionales de salud y no solo en el acadmico, la importancia de considerar una
visin ms holstica o integral de la salud pblica. Que la forma como se organizan o
se dejan de organizar los sistemas de salud es, en s misma, un elemento clave para
la presencia o ausencia de enfermedad en la poblacin, que la prestacin de
servicios de atencin de salud y la inversin en tecnologa y tratamiento mdicos no
son suficientes para mejorar las condiciones de salud en la poblacin y que los
mltiples factores que determinan el estado de salud y la enfermedad en la
poblacin trascienden la esfera individual y se proyectan al colectivo social, han sido
postulados centrales en la propuesta de Lalonde.

15

 MODELO MULTINIVEL DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD.

(DAHLGREN & WHITEHEAD, 1991):

Existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes

proximales o microdeterminantes, asociados a variables del nivel individual, hasta
los determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a variables de los
niveles de grupo y sociedad, es decir, poblacionales.
Ambos extremos del modelo multinivel de determinantes de la salud se encuentran
en franca expansin. Por el lado de los determinantes proximales, el Proyecto
Genoma Humano est estimulando el progreso de la epidemiologa gentica y
molecular en la identificacin de relaciones causales entre los genes y la presencia
de enfermedad en los individuos. Por el lado de los determinantes distales, el
desarrollo de la investigacin sobre el impacto de las desigualdades
socioeconmicas, de gnero, etnia y otros factores culturales en la salud est
estimulando el progreso de la epidemiologa social en la identificacin de los
sistemas causales que generan patrones de enfermedad en la poblacin.
Principales caractersticas en cada uno de los niveles considerados en los
determinantes de la salud
1. Factores biolgicos y caudal gentico

16

Un nmero creciente de factores genticos se v implicado en la produccin de

diversos problemas de salud, infecciosos, cardiovasculares, metablicos,
neoplsicos, mentales, cognitivos y conductuales. Las consecuencias mdicas,

epidemiolgicas y sociales derivadas de la caracterizacin detallada de las

instrucciones genticas completas del ser humano, es decir el perfil gentico
especfico que predispone o confiere resistencia a la enfermedad, sino sobre todo en
funcin del fenotipo, es decir, la expresin biolgica del genotipo como producto de
su interaccin con mltiples factores extraindividuales, presentes en los dems
niveles del modelo de determinantes de la salud
2. Factores individuales y preferencias en estilos de vida
La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histrico y percepcin del
mundo, su actitud frente al riesgo y lavisin de su salud futura, su capacidad de
comunicacin, de manejo del estrs y de adaptacin y control sobre las
circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir. Las
conductas y estilos de vida estn condicionados por los contextos sociales que los
moldean y restringen. De esta forma, problemas de salud como el tabaquismo, la
desnutricin, el alcoholismo, la exposicin a agentes infecciosos y txicos, la
violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximalesen los estilos
de vida y las preferencias individuales, tienen tambin sus macrodeterminantesen el
nivel de acceso a servicios bsicos, educacin, empleo, vivienda e informacin, en
la equidad de ladistribucin del ingreso econmico y en la manera como la sociedad
tolera, respeta y celebra la diversidad de gnero, etnia, culto y opinin.
3. Influencias comunitarias y soporte social
Los factores comunitarios y de soporte social influencian las preferencias
individuales sobre el cuidado y la valoracin de la salud. La presin de grupo, la
inmunidad de masa, la cohesin y la confianza sociales, las redes de soporte social
y otras variables asociadas al nivel de integracin social e inversin en el capital
social son ejemplos de factores causales de enfermedad y determinantes de la
salud propios de este nivel de agregacin.
Est reconocido que el nivel de participacin de las personas en actividades
sociales, membresa a clubes, integracin familiar y redes de amistades ejercen un
papel determinante en problemas de salud.
4. Acceso a servicios de atencin de salud

17

La provisin de servicios de inmunizacin, anticoncepcin y tratamiento antibitico

contribuye notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las
poblaciones,as como los programas de prevencin y control de enfermedades
prioritarias. Las formas en que se organiza la atencin mdica y sanitaria, en sus
aspectos de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de prevencin,
control y tratamiento de la enfermedad en una poblacin son determinantes del

estado de salud en dicha poblacin. En particular, el acceso econmico, geogrfico

y cultural a los servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atencin
de salud, el alcance de sus actividades de proyeccin comunitaria y la intensidad de
ejercicio de las funciones esenciales de salud pblica son ejemplos de
determinantes de la salud en este nivel de agregacin
5. Condiciones de vida y de trabajo
La vivienda, el empleo y la educacin adecuados son prerrequisitos bsicos para la
salud de las poblaciones. La vivienda, ms all de asegurar un ambiente fsico
apropiado incluye la composicin, estructura, dinmica familiar y vecinal y los
patrones de segregacin social.
El empleo, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad fsica, mental y social en
la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones
de trabajo son importantes determinantes de la salud.
El acceso a oportunidades educacionales equitativas, la calidad de la educacin
recibida y la oportunidad de poner en prctica las habilidades aprehendidas son
tambin factores de gran trascendencia sobre las condiciones de vida y el estado de
salud de la poblacin.

6. Condiciones socioeconmicas, culturales y ambientales

En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que estn
fundamentalmente asociados a las caractersticas estructurales de la sociedad, la
economa y el ambiente y, por tanto, ligados con las prioridades polticas, decisiones
de gobierno y formas de tratamiento de la agenda social, as como tambin a
sureferente histrico. El concepto de poblacin se transforma de la coleccin de
individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos, un concepto
dinmico y sistmico. A este nivel, la saludse entiende como un componente
esencial del desarrollo humano. Los alcances del marco jurdico-legal vigente, las
estrategias de lucha contra la pobreza y de promocin del crecimiento econmico,
las transacciones electivas entre la equidad y la eficiencia y entre el capital y el
trabajo, la intensidad de las polticas redistributivas, las oportunidades parala
construccin de ciudadana, generacin de empleo, seguridad social, subsidio para
vivienda y alimentacin, cobertura universal de educacin y salud y las condiciones
de seguridad, calidad y sostenibilidad del ambiente, entre otros macrodeterminantes,
ejercen profundos efectos sobre el estado de salud de la poblacin segn cmo se
expresen en los diversos grupos sociales que la conforman.

18

En la intensa exploracin actual de las relaciones entre ingreso, estado

socioeconmico y salud de las sociedades, se distingue claramente un aspecto de
relevancia crucial para la aplicacin del enfoque epidemiolgico y la prctica de
lasalud pblica: las desigualdades socioeconmicas en salud y la necesidadde
modificar la distribucin de los factores socioeconmicos en las diversas realidades
culturales que componen la poblacin en busca de la equidad.

EXCLUSIN EN SALUD
Exclusin social y barreras de acceso al sistema de salud
La exclusin en salud es una expresin o componente de la exclusin social, sin
embargo existen aspectos de la exclusin en salud que no conllevan a la prdida de
la integracin social que es un criterio importante en el concepto de exclusin
social.
El fenmeno de la exclusin en salud, se da en medio de la interaccin entre las
necesidades de salud y la capacidad de respuesta del Sistema de Salud frente a
dichas necesidades. En este contexto la principal funcin del Sistema de Salud es
garantizar que las personas puedan satisfacer sus necesidades percibidas y no
percibidas de salud, cumpliendo adecuadamente los parmetros de acceso,
cobertura, eficiencia, equidad, calidad, seguridad y sostenibilidad.
Causas de exclusin en salud en el Per
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) propone cuatro causas
principales de exclusin en
salud, cada causa con varias dimensiones e
indicadores. Las causas son: 1. Dficit de infraestructura adecuada, 2. Fallas en la
asignacin y/o gestin de los recursos, 3. Barreras que impiden el acceso a las
atenciones de salud y 4. Problemas relacionados con la calidad de los servicios
otorgados.
En el 2003, la OPS report para el Per que los factores externos al Sistema de
Salud (SS) explican el 54% del riesgo de exclusin a la salud. Los factores de

19

pobreza, vivir en rea rural, falta de servicios pblicos de saneamiento y electricidad

y discriminacin tnica explican la barrera externa. Por otro lado existen factores
internos del SS que explican el 46% restante bsicamente por factores asociados al

20

suministro.

GASTO EN SALUD
El gasto total en salud es la suma del gasto pblico y privado en salud. Abarca la
prestacin de servicios de salud (preventivos y curativos), las actividades de
planificacin familiar, las actividades de nutricin y la asistencia de emergencia
designadas para la salud, pero no incluye el suministro de agua y servicios
sanitarios.
El sistema de salud del Per se caracteriza por su segmentacin tanto en la
prestacin como en el aseguramiento pblico, est formado por mltiples actores en
los cuales se observa superposicin1 de funciones. Est compuesto por dos subsectores, el pblico y el privado. El primero lo forman el Ministerio de Salud (MINSA)
con sus instancias descentralizadas (Direcciones Regionales de Salud), Seguro
Social en salud (EsSALUD), y los servicios de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y
de la Polica Nacional2. El MINSA atiende al 70% de la poblacin total, EsSALUD al
17,6%3, Sanidad de las fuerzas armadas y policiales alrededor de 3,0% y el sector
privado con y sin fines de lucro alcanza cobertura del 10,0%3. El subsector pblico
dispone del 51% del total de hospitales, concentra al 69% de los centros de salud y
al 99% de los puestos; y el MINSA es la institucin con mayor nmero mayor
presencia nacional.
El MINSA atiende fundamentalmente a la poblacin que no cuenta con seguro social
en salud. EsSALUD ofrece cobertura a los trabajadores del sector formal y sus
dependientes. Los servicios de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales
slo atienden a sus trabajadores y familiares directos. El subsector privado
concentra sus recursos en las principales ciudades y est formado por hospitales,
clnicas, consultorios y en menor medida por establecimientos de ONG
Aseguramiento pblico (SIS)
El Ministerio de Salud estableci entre 1997 y 1998 dos programas que
representaron un cambio de poltica importante en el sector y que estaban
orientados a eliminar la barrera econmica en el acceso a servicios de salud: el
Seguro Escolar Gratuito (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI). De esta manera,
estos instrumentos permitan la atencin de salud gratuita para los grupos objetivo
mediante el reembolso posterior desde el Gobierno Central al prestador del servicio.

21

Por un lado, el Seguro Escolar Gratuito (SEG) se implement con el objetivo de

brindar atencin integral a los nios con edades entre 3 y 17 aos matriculados en
escuelas pblicas,. Por otro lado, el Seguro Materno Infantil (SMI) se implement
con el objetivo de cubrir las principales enfermedades y riesgos de salud del

embarazo, lo que implicaba el control peridico de la gestante, la atencin del parto

natural o la cesrea, el control del puerperio, las deficiencias nutricionales y la salud
oral.

Financiamiento
Conjunto de recursos monetarios financieros que se destinarn a para llevar a cabo
una determinada actividad o proyecto econmico. La principal particularidad es que
estos recursos financieros son generalmente sumas de dinero que llegan a manos
de las empresas, o bien de algunas gestiones de gobierno, y sirven para
complementar los recursos propios.
Fuentes del financiamiento del SIS
El crecimiento del SIS como financiador est acompaado de un inters de mejorar
el actual sistema de tarifas y pago a proveedores para que este sea ms afn con los
objetivos del SIS
El instituto APOYO (2002) revela un balance positivo del desempeo de los seguros.
El logro ms importante principalmente la mejora en el acceso de los ms pobres,
con un esfuerzo financiero modesto. Sin embargo, esta evaluacin tambin encontr
falencias importantes, ya que se gener una superposicin con programas que ya
venan operando en el Minsa, sumado a que se encontr evidencia de problemas
para llegar a la poblacin ms pobre (filtracin en el SEG y subcobertura en el SMI),
adems de problemas de sostenibilidad.
Realizaron otra evaluacin de los resultados de ambos seguros con la informacin
de la ENNIV y la ENDES. Dicho estudio muestra un impacto positivo de ambos
seguros sobre la probabilidad promedio de acceso a servicios de salud, aunque
acompaado de un efecto negativo sobre la equidad. De este modo, los autores
encuentran que el SEG no ha tenido un impacto sobre el quintil ms pobre, en tanto
que sobre los quintiles 2 y 4 este es positivo y creciente. Adems, la evidencia que
recogen indicara que el SMI solo tiene un efecto significativo en el quintil ms rico.
Llama la atencin que el surgimiento del Seguro Integral de Salud (SIS) como
seguro pblico explcito no haya podido generar un fondo ad hoc, sino que su
financiamiento provenga de ampliaciones de gastos histricos asignados por la
Direccin General de Presupuesto del Ministerio de Economa y Finanzas.

22

Una observacin pertinente: en el Per no basta estar afiliado a un seguro para

tener garantizado el acceso, ninguno de los seguros brinda atencin a por lo menos
la mitad de sus afiliados, lo que implica que, segn el tipo de seguro, ms de dos

tercios de la poblacin con seguro de salud acaba pagando la consulta y los

medicamentos con gasto de bolsillo.

Problemas encontrados en el financiamiento del aseguramiento pblico

Un problema comn en las Unidades Ejecutoras a nivel nacional, Est relacionada
a la dificultad para utilizar oportunamente los recursos que se transfieren.
Falta financiamiento/ escaso presupuesto, financiamiento insuficiente e inequitativo
La alta tasa de rechazos tiene su origen en los errores que supuestamente
cometen el personal de los establecimientos, y debido a que las medicinas
recetadas no concuerdan con el parecer de los mdicos supervisores del SIS.
Falta de oportunidad en el reembolso de las prestaciones reportadas al SIS
Transferencia siempre con deuda pendiente. Retraso en las transferencias
El SIS exige a sus proveedores el registro de todas las atenciones realizadas. El
hecho que ello conlleve un pago al mes siguiente, genera dos fenmenos: por lado
la informacin es bastante actualizada y completa y por otro, existe siempre el riesgo
que el proveedor est alterando informacin para obtener ms recursos econmicos.
Se observan an contradicciones notables Incoherencia de ofrecimiento de
servicios de salud y lo brindado al usuario, promocin de establecimientos de salud
con capacidad resolutiva, aseguramiento universal, algunos ciudadanos no pueden
acceder a un servicio cuando lo necesitan, mientras otras personas y ciertas
instituciones hacen uso excesivo e injustificado de los servicios
Establecimientos de salud no equipados, sin recurso humano, ni insumos o
medicamentos para la atencin. El gasto en farmacia es sumamente alto,
representando cerca del 50% del total
Saturacin de los establecimientos por los usuarios inscritos al SIS, Este hecho
agrava la situacin de ya recargada labor en los establecimientos de salud al no
haber suficiente personal para atender a la poblacin

23

El SIS no promueve la atencin integral y de calidad, Ya que a ms atenciones de

pacientes afiliados es mayor el ingreso para el establecimiento, se promueve un
fraccionamiento de los problemas del usuario, y no una atencin integral. Por otro
lado, al aumentar la demanda de atencin y la presin de la cola de pacientes
esperando, se disminuye el tiempo dedicado a cada paciente, siendo casi imposible
brindar una atencin integral por lo limitado de la duracin de la consulta

Quin paga?
En el ao 2007, el 79% del financiamiento del MINSA provino de impuestos
generales, 15% de las cuotas de recuperacin y 6% de donaciones y transferencias.
Las prestaciones de EsSALUD se financian con aportaciones de los empleadores,
que equivalen a 9% del salario de los trabajadores activos. En el caso de los
jubilados, el aporte proviene de los asegurados y equivale a 4% de la remuneracin
asegurable. Sin embargo, cuando el asegurado elije acceder nicamente a los
servicios de EsSALUD, la totalidad del financiamiento se asigna a esta institucin;
pero cuando decide acceder a servicios mixtos (ESSALUD y EPS), el financiamiento
se distribuye: el 6.75% para EsSALUD y el 2.25% restante para la EPS.
Los servicios de salud de las Fuerzas Armadas y Policiales (FFAAP) se financian
principalmente con recursos del gobierno. Las prestaciones de los titulares estn
cubiertas ntegramente, mientras que sus derechohabientes acceden a los servicios
de salud a travs de copagos escalonados en funcin a su lnea de consanguinidad.
El SIS se financia casi en su totalidad (94%) con recursos ordinarios provenientes
del presupuesto general. Poco menos del 6% de sus recursos proviene de
donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos de
cooperacin internacional, aportes de personas naturales, instituciones pblicas y
privadas, y transferencias del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISAL). El 6%
restante procede de recursos directamente recaudados en su operacin.

EL SISTEMA DE SALUD PERUANO

EL SISTEMA DE SALUD QUE SE MANEJA EN EL PER EST ORGANIZADO DE
LA SIGUIENTE MANERA:
1. PBLICO:
MINSA:
-

Es la institucin rectora en los aspectos de salud y cuenta con mayor

nmerode establecimientos y mayor presencia nacional atiende en forma
predominante a poblacin de bajos recursos que no cuenta con Seguro
Social en Salud (EsSalud).

Dispone del 92% del total de hospitales y concentra al 69% de los centros
de salud y el 99% de los puestos de salud.

24

ESSALUD:

Atiende a trabajadoresdel sector formal e independiente y sus

establecimientos estn principalmente en reas urbanas y periurbanas.

SANIDAD DE LAS FF.AA.:

-

Los servicios de las FFAA y Policiales slo atienden a sus trabajadores y

familiares directos como a sus hijos y cnyuge. Mantener el mximo de
potencial humano de las FFAA en buenas condiciones de salud, Cuyas
funciones son:

o Proporcionar atencin ambulatoria y hospitalaria en niveles de

prevencin primaria y por especialidades
o Desarrollar acciones de enseanza e investigacin que impulsen la
eficiencia institucional e individual de los Servicios Sanitarios de las
Fuerzas Armadas
o Constituir una reserva de apoyo sanitario para hacer frente a
situaciones de desastre o emergencias nacionales
o
2. NO PUBLICO:
- SECTOR PRIVADO:
El subsector privado est formado por clnicas, consultorios, mdicos
particulares con fines de lucro.
o Sector privado sin fines de lucro: Son instituciones privadas con fines
sociales que poseen clnicas, centros y postas de salud. Son
administrados por ONGs.
FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD
3. Rectora:
Por disposicin de la Ley General de Salud, el MINSA es la mxima autoridad
sanitaria, tiene a su cargo la rectora del sector y es responsable de la
direccin y gestin de la poltica nacional de salud supervisar su cumplimiento,
de conformidad con la poltica general del Gobierno.
4. Financiamiento y gastos:
Las principales fuentes de financiamiento son los hogares, los aportes de los
empleadores para sus trabajadores estables declarados, y el gobierno a
travs del tesoro pblico.
SEGURO SOCIAL

25

Organismo pblico descentralizado, adscrito al Sector Trabajoy Promocin Social,

con autonomaadministrativa, econmica, financiera presupuestal y contable. Su
finalidad es dar cobertura a los aseguradosy sus derechohabientes, a travs del
otorgamiento
de
prestaciones
de
prevencin,
promocin,
recuperacin,rehabilitacin, prestaciones econmicas y sociales.
-

Entidades prestadoras de salud (EPS)

Son las empresas e instituciones pblicas o privadas distintas de
ESSALUD cuyo nico fin es prestarservicios de atencin en salud con
infraestructura propia y de terceros sujetndose a los controles de las
EPS.Funciones: Descongestiona a ESSALUD y le otorgan condiciones de
eficiencia Permite que el trabajador ejerza su derecho a la libre eleccin
de la clnica y el mdico que lo atender. Dinamiza el sector privado de
salud. Otorga nuevas oportunidades de trabajo a los profesionales de la
salud.

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD BUCAL

La Estrategia Nacional de Salud Bucal como parte de la Direccin de Salud de las
Personas desarrollaactividades preventivo promocinales, recuperativas y
rehabilitacin enfocadas en las etapas de vida msvulnerables como son la etapa de
vida nio, adolescente, adulto mayor incluyendo mujer gestante dentro deun marco
de atencin integral de salud.
-

Campo de trabajo:
o INTRAMURAL: Son realizadas dentro del establecimiento de salud
bucal.
o EXTRAMURAL: El escenario es de dominio pblico: Instituciones
Educativas, comedores populares, vaso de leche, etc.

Actividades:
o Actividades preventivas - promocionales:
Se realizaran intervenciones preferentemente en los lugares con
mayor concentracin de pobreza donde se realizan charlas
educativas, preventivas y proteccin especfica.

26

o Plan sonre siempre Per: En el ao 2008 el Plan Sonre Siempre

Per: tuvo como objetivo brindar atencin especializada de Salud

bucal, en la poblacin gestante y adulto mayor del quintil 1 y 2 de

pobreza, mediante acciones de rehabilitacin: dental y protsica en
forma gratuita; devolvindole la funcin masticatoria, mejorando as
su estado nutricional, autoestima, esttica e implementando estilos
de vida saludables; inspirado en los principios de universalidad,
solidaridad, equidad e integralidad.
o Vuelve a sonrer: En el presente ao el presidente Ollanta Humala,
lanz en la ciudad de Tarma, en la regin Junn, el Plan Nacional de
Salud Bucal Vuelve a Sonrer, que beneficiar a ms de un milln
de adultos mayores de las zonas ms pobres del Per, a travs de
curaciones o la entrega de prtesis dentales gratuitas. El Plan est
proyectado para cinco aos. El Ministro de Salud, Alberto Tejada
Noriega, quien tambin particip en la ceremonia, dijo que el objetivo
del Plan es restituir la funcin masticatoria, autoestima, calidad de
vida y mejora de la nutricin a los adultos mayores de los bolsones
de pobreza extrema del pas.
o Bus odontolgico: Contina visitando las instituciones educativas de
Lima atendiendo a miles de estudiantes y convirtindose en una de
las mejores herramientas para conseguir la Salud Bucal de ms
peruanos.

27

BIBLIOGRAFA

Factores determinantes de la salud: Importancia de la prevencin. Manuel Villar Aguirre,

Asesor del Sub Comit de Enfermedades Crnicas No Trasmisibles. Acta md. peruana v.28
n.4 Lima oct./dic. 2011. Citado el 28/10/2014. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1728-59172011000400011&script=sci_arttext
Determinantes sociales de la salud en Per. Csar Lip. Fernando Rocabado. Cuadernos de
promocin de la salud N 17. Lima, 2005. Citado el 28/10/14. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/dgsp/archivo/salud_mental_documentos/12_Determinantes_Social
es_Salud.pdf
Anlisis de la situacin de la salud del Per. Dr. William Valdez Huarcaya, Dr. Edwin Omar
Napanga Saldaa, et all. Ministerio de Salud del Per. Direccin General de Epidemiologa.
Primera edicin Setiembre 2013. Citado el 28/10/14. Disponible en:
http://www.dge.gob.pe/portal/docs/intsan/asis2012.pdf

28