FIM FORMATO DE INFORME MDICO

Indicaciones:
1. Este formato deber ser llenado y firmado por el Mdico Tratante con letra de molde.
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar informacin completa y detallada.
3. Por el hecho de proporcionar este formato, la institucin no queda obligada a admitir la validez de la reclamacin ni a renunciar
a los derechos que se reserva conforme a la pliza.
4 . Este documento no ser vlido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Apellido Paterno

Apellido Materno

Edad

Mes

Ao

Nombre (s) del Asegurado Afectado (Paciente)

No. de Pliza

Sexo
F

Da

LUGAR

No. PLIZA

CONTRATANTE

FECHA

Certificado

TIPO DE EVENTO
Accidente

Enfermedad

Embarazo

HISTORIA CLNICA
(Favor de especificar fecha de inicio de patologas y/o de realizacin de ciruga as como tiempo de evolucin)
APP- Antecedentes Personales Patolgicos
Favor de especificar fecha de inicio tiempo con el padecimiento

APNP- Antecedentes Personales No Patolgicos

Cardiacos

Fuma? (especificar cantidad)

Hipertensivos

Consume bebidas alcohlicas? (especificar tipo y cantidad)

Diabetes Mellitus
Consume o ha consumido algn tipo de Drogas?

VIH / SIDA

(especificar tipo y cantidad)

Cncer

Prdida no intencional de peso? (describir)

Hepticos
Convulsivos

Otros:

Otros:
Cirugas:
AQ - Antecedentes Quirrgicos

AP - Atencin Perinatales (si es necesario)

PA-PADECIMIENTO ACTUAL
Fecha de primeros sntomas del padecimiento

Da

Mes

Ao

Fecha de 1era consulta por este padecimiento

Da

Mes

Ao

Fecha de diagnstico de este padecimiento

Da

Mes

Ao

Favor de especficar evolucin y estado actual del padecimiento:

DIAGNSTICO (S)
1)
2)
3)
TIPO DE PADECIMIENTO
Agudo

Congnito

Crnico

Adquirido

Cunto tiempo?
Tiene relacin con otro padecimiento?

Si

No

El padecimiento ocasion incapacidad?

Si

No

Desde

Hasta

Cul?
Parcial

Total

Si

Continuar recibiendo tratamiento en el futuro?

No

Favor de especificar

EF -Exploracin Fsica y Resultados de estudios relevantes realizados (favor de anexar interpretaciones que confirmen diagnstico)
Diagnstico (s)
Talla

Peso

TRATAMIENTO
Favor de indicar:

Programacin de tratamiento

Descripcin de tratamiento ya realizado

Tratamiento Quirrgico (favor de especificar procedimiento realizado y tiempo quirrgico)

Tratamiento Mdico (favor de describir tratamiento, dosificacin y fecha de inicio)
Descripcin

Hubo complicaciones?

Si

No

Favor de describir complicaciones:

Nombre del Hospital

Ciudad

Tipo de estancia
Urgencia

Hospitalizacin

Corta Estancia/Ambulatoria

Fecha de Ingreso

Da

Mes

Ao

Fecha de Egreso

Da

Mes

Ao

DATOS GENERALES DEL MDICO TRATANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

No. de Proveedor

RFC

Especialidad

Cdula Profesional

Cdula de la Especialidad / Certificacin

E-mail

Telfono (s) para contactos, favor de incluir LADA

En caso de programar un tratamiento favor de indicar nombre(s) y especialidad del (os) Mdico(s) que participa(n) y su presupuesto de Honorarios:
Anestesilogo
Primer Ayudante
Segundo Ayudante
Otro(s) Mdico(s)
Como Mdico tratante me comprometo a hacer del conocimiento a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., todos los informes que se refieran a la salud del paciente
en caso de requerirlos. Notas: Se le informa que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en este formato, releva de toda Responsabilidad a Seguros Monterrey New York
Life, S.A. de C.V. El llenado de este formato no obliga a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., a asumir la obligacin de realizar pagos de gastos improcedentes.
Pertenece a la RED de Mdicos de Seguros Monterrey New York
Life, S.A. de C.V.?
Si
No

En caso de no pertenecer a la RED, acepta el tabulador de la

Aseguradora para el pago de sus honorarios?
Si

No

Nombre y Firma del Mdico Tratante

La documentacin contractual que integra este producto esta registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos
36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros bajo el registro nmero CGEN-S0038-0255-2011 de fecha 20/10/2011.