GED Vol 33

ASTM CODENT GAEDOW 33(2): 37-82 ISSN 0101-7772
Volume 33 - Nmero 2 - Abril/Junho, 2014

rgo oficial da
Servio de Informaes Medley

www.medley.com.br
0800 7298000
DECOMBATEAOH.pyloriMaterial destinado aos profissionais de sade habilitados a pre
screver ou dispensar medicamentos. Medley 2014 Marca Registrada. 50519115 - PYLOR
IPAC ANNCIO PG. SIMPLES 01 2014 - Maio/2014
1 OPO
DE TRATAMENTO
PELO 3O CONSENSO
BRASILEIRO SOBRE
Referncias: 1) Coelho LG, Maguilnik I, Zaterka S, Parente JM, do Carmo Friche Pas
sos M, Moraes Filho JP. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq Gast
roenterol. 2013; 50: 81-96.
PyloriPac - PyloriPac IBP - lansoprazol + claritromicina + amoxicilina. Indicaes:
alvio dos sintomas disppticos relacionados infeco por Helicobacter pylori e sua erra
dicao; pacientes com lceras ativas ou histria de lcera h
um ano. Contraindicaes: pacientes com histria de reao alrgica s penicilinas, hipersens
bilidade aos componentes da frmula, eritromicina, a outros macroldeos;
distrbios eletrolticos, problemas cardacos; pacientes em tratamento com terfenadina
. Precaues e Advertncias: no abrir ou mastigar as cpsulas; cautela em pacientes idoso
s, com disfuno heptica e/ou insuficincia renal moderada ou
grave; possibilidade de resistncia cruzada com outros macroldeos; pode ocorrer ana
filaxia, principalmente em histrias de hipersensibilidade s penicilinas, s cefalosp
orinas, no existem estudos adequados durante a gestao humana; a amoxicilina
excretada no leite materno. Interaes medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucra
lfato, frmacos que dependam do pH gstrico; claritromicina: teofilina, carbamazepin
a, digoxina, cisaprida,
primozida,terfenadina, astemizol, zidovudina; amoxicilina: probenecida, antibact
erianos bacteriostticos, alopurinol, digoxina, contraceptivos orais. Reaes adversas
: diarreia, cefaleia, tontura, nusea, constipao, epigastralgia, vmito, paladar
alterado, elevao transitria de enzimas hepticas, hepatite colesttica e/ou hepatocelul
ar, com ou sem ictercia, glossite, estomatite e monilase oral, reaes alrgicas, desde
urticria e erupes cutneas leves, at anafilaxia e sndrome de StevensJohnson, colite pseudomembranosa, anemia, trombocitopenia, prpura trombocitopnica,
eosinofilia, leucopenia e agranulocitose, lupus cutneo eritematoso, hipomagnesem
ia. Posologia: PyloriPac: 1 cpsula de lansoprazol 30 mg, 1 comprimido de
claritromicina 500 mg e 2 cpsulas de amoxicilina 500 mg, ingeridos cada 12 horas,
em jejum, durante 7, 10 ou 14 dias. PyloriPac IBP: 1 cpsula de lansoprazol 30 mg
, uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Aps o uso de lansoprazol, iniciar o esquema
trplice ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante 7 dias. Pode-se tambm utiliza
r 1 cpsula de lansoprazol 30 mg, por 1 a 2 semanas e aps o esquema de eliminao do H.
pylori, para complementao do tratamento e cicatrizao da lcera pptica.
USO ADULTO. Registro no M.S: 1.0181.0319. VENDA SOB PRESCRIO MDICA- S PODE SER VENDI
DO COM RETENO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
H.pylori1
Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva
A Revista GED
Gastrenterologia Endoscopia Digestiva o rgo ofi cial de circulao trime
stral da SOBED
(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federao Brasileira de Gast
roenterologia), da
SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colgio Brasileiro de Cirurgia
Digestiva) e da SBMD
(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Captulo de So Paulo d
a SOBED em 1982,
durante a gesto do Prof. Dr. Arnaldo Jos Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19
/11/1981, sob o
n 1.870, Lv. A, no 5o Registro de Ttulos e Documentos de So Paulo.
Indexada nas seguintes bases de dados
LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MDICA, LATINDEX e ADSADE
Editor Chefe
Paulo Roberto Arruda Alves (SP)
Editores Responsveis
Jos Murilo Robilotta Zeitune (SP) Gastroenterologia
Nelson Adami Andreollo (SP)
Cirurgia Digestiva
Paulo Roberto Arruda Alves (SP)
Endoscopia Digestiva
Rimon Sobhi Azzam (SP) Motilidade Digestiva
Acio Flvio Meirellez Souza (SP)
Hepatologia
Editores Associados
Arnaldo J. Ganc (SP)
Jaime Natan Eisig (SP)
Eduardo Luiz Rachid Canado (SP)
Marcelo Averbach (SP)
Snzio S. Amaral (SP)
Conselho Editorial Brasil
Admar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Ma
galhes (SP), Artur Parada
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on (SP), Edmundo Pessoa
Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP),
Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP),
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eolli (SP), Joo Galizzi
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Fontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascaren
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Editores Internacionais
Daniel Sifrim (Blgica), Dirk J. Gouma (Holanda),
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Expediente Editorial
Coordenadora Geral: Ftima Lombardi dos Santos
Endereo da Secretaria Editorial da Revista GED:
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Tiragem: 7.000 exemplares
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Circulao: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD
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Editorao Eletrnica, Distribuio, Impresso e Publicidade
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Sumrio
ISSN 0101-7772
Sumrio
Artigo Original
37
Correlao endoscpica e histolgica na
esofagite eosinoflica
Endoscopic and histologic correlation
in eosinophilic esophagitis
RAFAELA FREIRIA MATEUS, MAURO WILLEMANN BONATTO
45
Sndrome de Fournier: estudo de
32 pacientes - do diagnstico
reconstruo
Fournier s gangrene: study of 32 patients from
diagnosis to reconstruction
RONE ANTNIO ALVES DE ABREU, JOAQUIM MAURCIO DA MOTTALEALFILHO, MAURCIO CORRA, RODRIGO ALVES ABREU COIMBRA,
ALOSIO LAURINDO MENDONA FIGUEIRA, MANLIO BASLIO SPERANZINI
52
Manometric parameters in patients
with suspected gastroesophageal refl ux
disease and normal pH monitoring
Parmetros manomtricos em pacientes
com suspeita de doena do refl uxo
gastroesofgico e pHmetria normal
CAMILLE D. BENATTI, FERNANDO A. M. HERBELLA,
MARCO G. PATTI
Relato de Caso
58
Esfago negro: relato de 2 casos
Black esophagus: report of two cases
CECLIA DE OLIVEIRA MAIA PINTO, MARCOS DE VASCONCELOS
CARNEIRO, STEFNIA BURJACK GABRIEL, HERMES GONALVES DE
AGUIAR JUNIOR, RICARDO GONALVES OLIVEIRA, RODRIGO BARBOSA
VILLAA, LLIAN SILVA MENDONA ALMEIDA, FRANCISCO
MACHADO DA SILVA, VITORINO MODESTO DOS SANTOS

61
Reduo do MELD em paciente na
lista de transplante heptico aps o
uso de aminocidos de cadeia
ramificada: relato de caso
Reduction of MELD in patients on the
liver transplant list after using chain
amino acids: case report
LAS AUGUSTI, FERNANDO GOMES ROMEIRO, LETCIA DE CAMPOS FRANZONI,
TALLES BAZEIA LIMA, FBIO DA SILVA YAMASHIRO, LVIA ALVES AMARAL
SANTOS, MARIANA DE SOUZA DORNA, CARLOS ANTONIO CARAMORI
66
Abscesso heptico por Klebsiella
pneumoniae e suas complicaes
sistmicas
Liver abscess by Klebsiella pneumoniae and
its systemic complications
OLIVAL CIRILO LUCENA DA FONSECA NETO, CECLIA LVIA DE OLIVEIRA
MARTINS, KARLA JAMILLE BEZERRA LORA, CLUDIO MOURA LACERDA
Reviso de Literatura
70
Prteses metlicas na obstruo
colorretal maligna
Metallic stents for malignant colorectal
obstruction
BRUNO DA COSTA MARTINS, JARBAS FARACO MALDONADO LOUREIRO,
CARLOS FREDERICO SPARAPAN MARQUES
Imagem em Foco
76
Colocao de prtese metlicaautoexpansvel, parcialmente cobertaem coldoco distal, e prtes
plsticaem ducto cstico em paciente com
neoplasia de cabea de pncreas
Placement of self-expanding metallic stent,
partially covered, in the distal choledochoal
and plastic stent placement in the cystic duct
in patient with cancer of head of the pancreas
RUIZ, R. F; BICALHO, L. G. M. F.; FERREIRA, B. A.; RIOS,
J.T.; MARTINS, B.C.; SAKAI, P.; ISHIOKA, S.
78
Piloro duplo congnito
Congenital double pylorus

CARLOS EDMUNDO RODRIGUES FONTES
Resumos comentados
79
EDITOR: PAULO ROBERTO ARRUDA ALVES
Errata: em relao Revista GED, volume 32,
de imagem no diagnstico da esquistossomose
tores como mdicos
do HC/ UFRJ , leia-se mdicos do Servio de
Federal de Bonsucesso - Ministrio da Sade
ervio acima citado.
nmero 1, Janeiro/Maro, 2013, no artigo Mtodo

hepatoesplnica , pgs. 32-36, onde se l au
Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital
, sendo o Dr. Joo Luiz Pereira, Chefe do S
Chega de
Emergncias
com Trnsito!
L. acidophilus
B. lactis
Frutooligossacardeo
AApprreesseenntaaaooo::Caixa com 6 sachs
A exclusiva formulao simbitica de frutooligossacardeos,
Lactobacillus acidophillus e
Bifidobacterium lactis contribui para oequilbrio da flora intestinal.
Chega de
Emergncias
com Trnsito!
L. acidophilus
B. lactis
Frutooligossacardeo
AApprreesseenntaaaooo::Caixa com 6 sachs
A exclusiva formulao simbitica de frutooligossacardeos,
Lactobacillus acidophillus e
Bifidobacterium lactis contribui para oequilbrio da flora intestinal.
Simbiofos composto por uma exclusiva formulao simbiotica de frutooligossacardeos (pr
ebiticos), Lactobacillus acidophilus e (probiticos) que contribui para o equilbrio
da
No contm glten. M.S.: 6.6637.0007. Gestantes, nutrizes e crianas somente devem
consumir esse produto sob orientao de nutricionista ou mdico. SAC: 0800 55 78 03
Maro / 2014
Diretoria das Sociedades

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
Diretoria Binio 2013-2014: Presidente: Joo Carlos Andreoli

Robson Fernandes Mascarenhas
Vice-Presidente: Ramiro
1 Secretrio: Jairo Silva Alves

2 Secretria: Silvana Dagostin
1 Tesoureiro: Dalton
ques Chaves
2 Tesoureiro:
Luis Fernando Tullio Sede: Rua Peixoto Gomide, 515
cj. 14
01409-001
So Paulo, SP
Tel/Fax: (11) 3148-8200/
3148-8201 e-mail: sobed@uol.com.br site: www.sobed.org.br
Federao Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
Diretoria Binio 2013-2014: Presidente: Jos Roberto de Almeida

Vice-Presidente: Mau
ro Bafutto Secretrio Geral:
Advio de Oliveira e Silva
1 Secretria: Roberta Cavalcante de Almeida
Diretor Financ
eiro: Roberto Magalhes M.
Filho Coordenador do FAPEGE: Jos Galvo-Alves Presidente-Eleita (2015-2016):. Maria
do Carmo Friche Passos
Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2391, 10 andar
) 3813-1610/ 3813-1690.
Fax: (11) 3032-1460 e-mail: fbg@fbg.org.br
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)
cj. 102
01452-000
So Paulo, SP
Tel: (1
site: www.fbg.org.br
Diretoria 2014-2015: Presidente: Edison Roberto Parise

1 Vice-Presidente: Cludio G
. Figueiredo Mendes
Secretria
Geral: Edna Strauss Secretrio Adjunto: Hugo Cheinquer 1 Tesoureiro: Isaac Altikes
Sede: Av. Brigadeiro Faria
Lima, 2391 cj. 102 | So Paulo - SP - CEP 01452-000 | Telefone: (11) 3812-3253 (11
) 3032-3125 (fax) | secretaria@
sbhepatologia.org.br
Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
Diretoria Binio 2013-2014: Presidente: Ivan Cecconello

Vice-Presidente: Nicolau G
regori Czezko 1 Secretrio:
Nelson Adami Andreollo 2 Secretrio: Jos Eduardo Pereira Monteiro da Cunha
1 Tesourei
ro: Marco Aurlio Santo
2 Tesoureiro: Paulo Herman
Presidente-Eleito (2015-2016): Bruno Zilberstein Sede:
Av. Brig. Lus Antonio, 278
6 andar salas 10/ 11
01318-901
So Paulo, SP
Tel: (11) 3289-0741/ 3266-6201/ 3288-8
174. Fax: (11) 3288-8174
e-mail: secretaria@cbcd.org.br site: www.cbcd.org.br
Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD)
Diretoria - Gesto 2012-2014: Presidente: Snzio Santos Amaral

Gabriel S. Barros
Vice-Presidente: Srgio
Secretria Geral: Angela C. G. M. Falco

1o Secretria: Stella M. M. Regadas
1o Tesour
eiro: Luiz Henrique S. Fontes
2 Tesoureiro: Wellington M. Machado. Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj.
102, Jardim Paulistano
01452-000
So Paulo, SP Fone: (11) 3518-9117 e-mail: sbmd@sbmd.org.br
site: www.sbmd.org.br
Modulador GASTRINTESTINAL de multipla ao 1-6

Formulao
isenta de
lactose6
29 DE MAIO
DIA DO GASTROENTEROLOGISTA
Parabns
Homenagem
Cuidar da sade com mais
conforto coisa de especialista
29 DE MAIO
DIA DO GASTROENTEROLOGISTA
Parabns
Homenagem
Cuidar da sade com mais
conforto coisa de especialista
Informaes aos Autores
Modificado em setembro de 2012

A GED, rgo oficial da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva
SOBED, da Federao Brasileira de Gastroenterologia
FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia
SBH, do Colgio
Brasileiro de Cirurgia Digestiva CBCD e da Sociedade Brasileira
de Motilidade Digestiva
SBMD, tem por objetivo a divulgao de
trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia,
da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e
da Motilidade Digestiva.
So publicveis as colaboraes que, enviadas Secretaria da
GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 10o andar
cj. 102 1452-000
So Paulo, SP, e-mail ged@fbg.org.br), forem aceitas pelo Conselho
Editorial e no tenham sido previamente publicadas e nem
o venham a ser, simultaneamente, em outros peridicos. Sero
aceitos artigos escritos na lngua portuguesa. A critrio do Conselho
Editorial, podero ser considerados manuscritos em lngua
inglesa e castelhana.
A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International Co
mmittee for Medical Journal Editors, disponvel na Internet (http://
www.i cmje.org).
Contedo da GED
Editoriais
Destinam-se apresentao de temas de natureza polmica,
atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam
a necessidade de manifestar de forma sinttica a viso destes
editores, abordando ou no artigos publicados na GED. Sero
escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou,
mediante convite, por outros especialistas.
Artigos Originais
De pesquisa clnica e/ou experimental, devem apresentar a
aprovao da pesquisa pelo Conselho de tica do hospital, servio
ou instituio onde o trabalho foi realizado. Os artigos devem ser
estruturados com os seguintes itens: Resumo e Unitermos, Su
mmary e Keywords, Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso,
Concluses e Referncias (acompanhado de unitermos). O ttulo
do Artigo Original dever ser bilngue (portugus e ingls).
Introduo
Em que se apresenta a justificativa para o estudo,
com referncias relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.
Mtodos
Em que se apresentam: a) descrio da amostra
utilizada; b) mencionar se h consentimento informado; c)
identificao dos mtodos, aparelhos e procedimentos utilizados,
de modo a permitir a reproduo dos resultados pelos leitores;
d) breve descrio e referncias de mtodos publicados mas no
conhecidos amplamente; e) descrio de mtodos novos ou
modificados; f) se for o caso, referir a anlise estatstica utilizada,
bem como os programas empregados.
Resultados Em que sero apresentados os resultados em
sequncia lgica, em forma de texto, tabelas e ilustraes;

recomenda-se evitar repetio excessiva de dados em tabelas
ou ilustraes e no texto. No texto, nmeros menores que 10
sero grafados por extenso; de 10 em diante, sero expressos em
algarismos arbicos.
Discusso
Em que sero enfatizados: a) os aspectos
originais e importantes do artigo, evitando repetir dados j
apresentados anteriormente; b) a importncia e as limitaes
dos achados, confrontando com dados da literatura;
c) a ligao das concluses com os objetivos do estudo;
d) as concluses decorrentes do estudo.
Referncias As Referncias devem ser numeradas na ordem
em que so citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir
as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals http://www.i cmje.org. Alguns exemplos
mais comuns so apresentados a seguir.
Exemplos:
1. Artigo padro em peridico (devem ser listados todos os
autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros,
seguidos por et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle
Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of
response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:70812.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Livro com autor(es) responsvel(is) por todo o contedo:
With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.
4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Captulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co
mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae.`In:
Ellis H, editor. Maingot s abdominal operations. New York:
Lange Publishers, 1990:1471-2
Os ttulos dos peridicos devem ser abreviados de acordo com
o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o peridico no
constar dessa lista, grafar o nome por extenso.
Tabelas As tabelas devem possuir um ttulo sucinto, com
itens explicativos dispostos em seu p. Devem ser numerados
sequencialmente com algarismos arbicos.
Figuras Sero aceitas figuras em preto e branco. Figuras
coloridas podero ser publicadas quando forem essenciais para
o contedo cientfico do trabalho; nesses casos, o nus de sua
publicao caber aos autores.
Artigos de Reviso
Somente sero aceitos quando, a convite dos editores da
publicao, fizerem parte da linha de pesquisa do autor,
comprovada pela presena de artigos originais na bibliografia e
citados no texto.
Informaes aos Autores

Relato de Caso
Devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:
1) Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords; 2) Introduo; 3)
Relato objetivo; 4) Discusso; 5) Concluses; 6) Referncias. O
ttulo do Relato de Caso dever ser bilngue (portugus e ingls).
Cartas ao Editor
Cartas endereadas ao(s) editor(es) sero consideradas para
publicao se promoverem discusso intelectual sobre determinado
artigo de publicao recente. Devem conter ttulo informativo e no
mais que 500 palavras. Se aceita, uma cpia ser enviada ao autor
do trabalho que suscitou a discusso, com convite para submeter
uma rplica que ser publicada junto com a carta.
Conflito de interesses
Conforme determinao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Sade (196/96)
o(s) autor(es) deve(ro) tornar explcito, por meio de formulrio
prprio (Divulgao de potencial conflito de interesses), qualquer
potencial conflito de interesse relacionado ao artigo submetido.
A presente exigncia visa informar sobre relaes profissionais e/
ou financeiras (como patrocnios e participao societria) com
agentes financeiros relacionados aos produtos farmacuticos ou
equipamentos envolvidos no artigo, os quais podem teoricamente
influenciar as interpretaes deste. A existncia ou no de conflito
de interesses declarado estar ao final de todos os artigos
publicados.
Biotica de experimentos com seres humanos
Experimentos envolvendo seres humanos devem seguir resoluo
especfica do Conselho Nacional de Sade (196/96), disponvel
na Internet (http://conselho.sade.gov.br//docs/Resolues/
Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo
de consentimento informado e a proteo da privacidade dos
voluntrios.
Biotica de experimentos com animais
Experimentos envolvendo animais devem seguir resolues
especficas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de
10/7/1934).
Ensaios clnicos
Artigos que contm resultados de ensaios clnicos devero
possibilitar todas as informaes necessrias sua adequada
avaliao, conforme previamente estabelecido. Os autores devero
refeir-se ao CONSORT (www.consort.statement.org).
Reviso pelos pares
Todos os artigos submetidos sero avaliados por dois revisores,
os quais emitiro parecer fundamentado que servir para o(s)
editor(es) decidir(em) sobre sua aceitao. Os critrios de avaliao

incluem originalidade, contribuio para corpo de conhecimento
da rea, adequao metodolgica, clareza e atualidade. Os artigos
aceitos para publicao podero sofrer revises editoriais para
facilitar sua clareza e entendimento sem alterar seu contedo.
Direitos autorais
Todas as declaraes contidas nos artigos sero da inteira
responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a
deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores
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correspondncia receber 20 separatas impressas do artigo e o
arquivo correspondente em formato pdf.
Como enviar o artigo
O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:
Carta de apresentao assinada por todos os autores ou pelo
primeiro autor em nome dos demais, contendo: 1) informao
respeito de submisso prvia ou dupla ou submisso de
qualquer parte do artigo atual; 2) uma declarao de relaes,
financeiras ou no, que possam levar a conflito de interesses; 3)
uma declarao de que o artigo foi lido e aprovado por todos
os coautores e que os critrios necessrios para a declarao
de autoria (consultar Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals) foram alcanados por todos
os autores e que cada autor afirma que os dados do manuscrito
so verdadeiros; 4) nome, endereo, telefone e e-mail do autor
para correspondncia; ele ser o responsvel pela comunicao
com os outros autores a respeito de revises e provas grficas.
Termo de Divulgao de Potencial Conflito de Interesses.
Termo de Transferncia de Direitos Autorais.
Trs cpias do artigo, digitado em espao duplo, impressas em
papel tamanho carta em somente um dos lados, com margens de
2,5 cm e espao 1,5, numerando as pginas no canto superior
direito; as legendas das figuras, as figuras propriamente ditas e
as tabelas devem vir ao fi nal, anexadas a cada cpia; assinalar no
texto os locais adequados para insero de figuras e tabelas.
Trs conjuntos de figuras em cpia fotogrfica brilhante.
Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente
ao artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou figuras.
Como preparar o CD
CD formatado compatvel com IBM/PC;
Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;
O arquivo de texto deve conter somente o texto, da pgina-ttulo
at as referncias, e as tabelas;
As figuras no devem ser includas no mesmo arquivo do texto;
Colocar no CD a ltima verso do artigo, idntica verso
impressa;
Etiquetar o CD informando o programa e a verso utilizados, bem
como o nome do arquivo.
A submisso do artigo pelo correio eletrnico (e-mail) possibilita
maior agilidade no procedimento de reviso. Para isso, ser
necessrio o envio dos arquivos contendo o texto e as figuras para
o e-mail da GED (ged@fbg.org.br).

Mensagem aos editores com identificao dos autores deve ser
enviada, acompanhada dos endereos convencional e eletrnico
e de informaes sobre o formato utilizado. O artigo dever ser
enviado em anexo, como attachment, no formato Word para
Windows. As figuras devero estar nos formatos jpeg ou tiff.
PROVA DE TTULO DE
ESPECIALISTA EM GASTROENTEROLOGIA
A Federao Brasileira de Gastroenterologia comunica que

esto abertas as inscries para prova de Ttulo de Especialista
em Gastroentoerologia, categoria especial, para formados h
mais de 15 anos.
Data: 02 de agosto de 2014, s 8h00.
Local: Sede da APM
Associao Paulista de Mediciana
(Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278
9 andar Auditrio
Nobre - Bela Vista - So Paulo - SP).
As inscries podem ser feitas at 27 de junho de 2014.
Acesse o Edital: http://www.fbg.org.br
Informaes: comunicacao@fbg.org.br
com Ftima Lombardi
Importante: Pr-requisitos
O candidato deve comprovar o registro definitivo no Conselho Regional
de Medicina.
O candidato dever comprovar que se formou em medicina at junho
de1999;
O candidato dever comprovar que est exercendo atividades na
especialidade de gastroenterologia por perodo de tempo no mnimo de
8 (oito) anos (Resoluo 1785/2006).
Caso o candidato no comprove os pr-requisitos, apenas metade da
taxa de inscrio ser devolvida.
Sad e d o n o s s o i n t e stino
por est a r s e m p r e c o n e c t a d o com a
O b r i g a d o
Sad e d o n o s s o i n t e stino
por est a r s e m p r e c o n e c t a d o com a
O b r i g a d o
Simbitico com
epas probiticase fibra prebitica
Simbioflora composto por uma exclusiva formulao simbitica de frut , Lactobacillus rh
amnosus, Lactobacillus
paracasei e Bifidobacterium lactis (probiticos), que c e estar associado a uma al
imentao equilibrada e
hbitos de vida saudveis. Consumir somente a quan vem consumir esse produto sob
orientao de nutricionista ou mdico.
CONEXOL. acidophilus
L. rhamnosus
L. paracasei
B. lactis
FOS
Simbi
4 cep
e fibra
o simbitica de frutot oliligossacsacarardeodeos(s (prprebibititic )os), LLactobtoo aci
lluuusas aacidophilus, Lac
contribui para o equilbrio da flora intestinal. SS eu consumoodo deveeveeveeseses
tar associado a
antidade indicada na embalagem. Gestantes, nutrizes e crianasa somente devev
orientaodenutricionista ou mdico.
Simbitico com
epas probiticase fibra prebitica
Simbioflora composto por uma exclusiva formulao simbitica de frut , Lactobacillus rh
amnosus, Lactobacillus
paracasei e Bifidobacterium lactis (probiticos), que c e estar associado a uma al
imentao equilibrada e
hbitos de vida saudveis. Consumir somente a quan vem consumir esse produto sob
orientao de nutricionista ou mdico.
CONEXOL. acidophilus
L. rhamnosus
L. paracasei
B. lactis
FOS
Simbi
4 cep
e fibra
o simbitica de frutot oliligossacsacarardeodeos(s (prprebibititic )os), LLactobtoo aci
lluuusas aacidophilus, Lac
contribui para o equilbrio da flora intestinal. SS eu consumoodo deveeveeveeseses
tar associado a
antidade indicada na embalagem. Gestantes, nutrizes e crianasa somente devev
orientaodenutricionista ou mdico.
O CONSUMO DESTE PRODUTO DEVE SER ACOMPANHADO DA INGESTO DE LQUIDOS. NO CONTM GLTEN.
Reg. MS 6.6637.0001
Maio/2014
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GED is the official journal of the Brazilian Society of
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and of the Brazilian Society of Digestive Motility SBMD,
and the purpose of the journal is to publish papers that
may contribute towards the progress of Gastroenterology,
Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and
Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av.
Brig. Faria Lima, 2.391
10o andar
cj. 102 1452-000
So Paulo, SP, Brazil, e-mail ged@fbg.org.br), which are
accepted by the Editorial Board, and which have not been
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in the Spanish and in the English language may also be
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Editorials
Intended to present polemic, current, and impacting topics
whenever GED editors feel the need to present their view
in a synthetic manner, whether or not such topics are
presented in GEDpublished papers. Editorials are written
by the editors and/or by Editorial Board members, or by
invited specialists.
Original Articles
Clinical and/or experimental research papers should
present the approval of the research given by the Ethics Co
mmittee of the hospital, clinic, or institution were the study
was carried out. The following items must be included: Su
mmary (and keywords), Introduction, Methods, Results,
Conclusions, References, and Su mmary and Keywords. The
title of the Original Article must be bilingual (Portuguese
and English).
Introduction Presents the justification for the study, with
references related to the topic and the objective of the
paper.
Methods
Presenting: a) description of the sample used;
b) mention whether or not an informed consent has
been obtained; c) identification of methods, devices, and
procedures used in order to permit reproduction of the
results by the readers; d) brief description and references
to methods that have been published but that are not

broadly know; e) description of new methods or of modified
methods; f) mention the statistical analysis or the software
used, as the case may be.
Results
Presenting results in a logical sequence, in
text format with tables and illustrations; authors should
avoid excessive information repetition in the tables and
illustrations and in the text. In the text, numbers below ten
will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will
be written in Arabic numbers.
Discussion Emphasis will be given to: a) original and
major aspects of the paper, without repetition of the aspects
previously presented; b) relevance and limitations of the
findings, comparing them to information in the literature; c)
connection of the conclusions to the objectives of the study; d)
conclusions arising out of the study.
References Bibliographic references should appear in the
order in which they are first quoted in the text. They should
follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals
http://www. i cmje.org. Some of the
more usual example are presented.
Examples:
1. Standard paper in journals (all authors must be listed;
if they are more than six, list the first six followed by et
al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,
Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to
hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
co mmon duct stones and disorders of duodenal
ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot s abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
The titles of journal should be abbreviated according to the
Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not
included in such list, write the name in full.
Tables Tables should have a su mmarized title, with explanatory
co mments at the foot of the table. They should be sequentially
numbered with Arabic numbers.
Figures
Black and white figures will be accepted. Color figures
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contents of the paper; in such case, the cost of publishing
colored figures will be covered by the authors.
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How to prepare the CD
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Figures are not to be included in the text file;
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Figures shall be in the jpeg or tiff formats.
PREVINE a ruptura
da homeostase
redox1,3,4
INIBE os danos
de peroxidao
lipdica e tenso
oxidorredutora1,3,4
REDUZ a induo
do TNF-alfa1,3,4
Bloqueia os primeiros passos do dano heptico
no fgado gorduroso e Hepatite Alcolica. 2,3,4,5
METADOXIL (Pidolato de piridoxina) - Reg. MS n 1.0146.0087.0001. USO ADULTO. VIA O
RAL. FORMA FARMACUTICA E APRESENTAO: Em comprimidos contendo 500mg de pidolato de p
iridoxina, em
caixas com 30 comprimidos. INDICAES: Tratamento de alteraes hepticas decorrentes da i
ntoxicao alcolica aguda e crnica, em particular fgado gorduroso e hepatite alcolica. T
ambm para completar protocolos
teraputicos referentes ao desmame inicial e manuteno na abstinncia de indivduos alcol
s. CONTRAINDICAES: Hipersensibilidade a qualquer componente da frmula. No deve ser u
sado durante a gravidez e
lactao. PRECAUES E ADVERTNCIAS: Administrar com cautela em pacientes com doena de Park
inson em tratamento com L-Dopa, pois o pidolato de piridoxina pode antagonizar o
efeito do frmaco. INTERAES
MEDICAMENTOSAS: O pidolato de piridoxina pode aumentar a descarboxilao perifrica da
L-Dopa, reduzindo a sua eficcia. REAES ADVERSAS: No foram relatadas reaes adversas es
pecficas. Porm, podem
ocorrer ocasionalmente, como com qualquer outro medicamento. As mais comuns: tra
nstorno gstrico e erupo cutnea. POSOLOGIA: Etilismo agudo: 1 a 4 comprimidos ao dia
ou a critrio mdico. Etilismo crnico: 2 a 3
comprimidos ao dia, com durao mnima de 30 a 90 dias ou enquanto permanecer a ingesto
excessiva de lcool ou a critrio mdico. Ateno: Este um medicamento novo e, embora as
pesquisas tenham indicado eficcia
e segurana aceitveis para comercializao, efeitos indesejveis e no conhecidos podem oco
rrer. Neste caso, informe seu mdico. Para maiores informaes, consulte a bula comple
ta. USO EM IDOSOS E CRIANAS:
No existem restries para pacientes idosos. Mantenha o medicamento longe do alcance
de crianas. SUPERDOSAGEM: No ocorreram casos de superdosagem com este medicamento.
Devido a baixa toxicidade deste
produto, improvvel que ocorra uma superdosagem acidental. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
LABORATRIOS BALDACCI LTDA.
Referncias:1. Vonghia L, Leggio L, Bertini M, Gasbarrini G, Addolorato G. Alcohol
ism Treatment Study Group. Acute Alcohol Intoxication. Eur J of Intenal Medicine
19 (2008) 561-567. 2. Caballeria J et al. Metadoxine
accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomize d
ouble-blind, placebo-controlled trial. Journal of Hepatology 1998; 28:54-60. 3.
Jnos Feher, Lszlo Vli, Anna Blzovics, Gabriella Lengyel. The
Beneficial Effect of Metadoxine (Pyridoxine-pirrolidone-carboxylate) in the Trea
tment of Fatty Liver Diseases. Clinical and Experimental Medical Journal 2009, V
olume 3, Number 1
65-79. 4. J Fehr, G Lengyel. A New Approach
to Drug Therapy in Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH). Journal of Internationa
l Medical Research 2003, 31: 537-551. 5. Bula do Produto.
CONTRAINDICAES: HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER COMPONENTE DA FRMULA. NO DEVE SER USAD
O DURANTE A GRAVIDEZ E LACTAO.
INTERAES MEDICAMENTOSAS: O PIDOLATO DE PIRIDOXINA PODE AUMENTAR A DESCARBOXILAO PERI
FRICA DA L-DOPA, REDUZINDO A SUA EFICCIA.
SSee gurana e
eficcia contraa oooo
dano oxidaa tivvooo 1,1,3,4
LinhaPREVINE a ruptura
da homeostase
redox1,3,4
INIBE os danos
de peroxidao
lipdica e tenso
oxidorredutora1,3,4
REDUZ a induo
do TNF-alfa1,3,4
Bloqueia os primeiros passos do dano heptico
no fgado gorduroso e Hepatite Alcolica. 2,3,4,5
METADOXIL (Pidolato de piridoxina) - Reg. MS n 1.0146.0087.0001. USO ADULTO. VIA O
RAL. FORMA FARMACUTICA E APRESENTAO: Em comprimidos contendo 500mg de pidolato de p
iridoxina, em
caixas com 30 comprimidos. INDICAES: Tratamento de alteraes hepticas decorrentes da i
ntoxicao alcolica aguda e crnica, em particular fgado gorduroso e hepatite alcolica. T
ambm para completar protocolos
teraputicos referentes ao desmame inicial e manuteno na abstinncia de indivduos alcol
s. CONTRAINDICAES: Hipersensibilidade a qualquer componente da frmula. No deve ser u
sado durante a gravidez e
lactao. PRECAUES E ADVERTNCIAS: Administrar com cautela em pacientes com doena de Park
inson em tratamento com L-Dopa, pois o pidolato de piridoxina pode antagonizar o
efeito do frmaco. INTERAES
MEDICAMENTOSAS: O pidolato de piridoxina pode aumentar a descarboxilao perifrica da
L-Dopa, reduzindo a sua eficcia. REAES ADVERSAS: No foram relatadas reaes adversas es
pecficas. Porm, podem
ocorrer ocasionalmente, como com qualquer outro medicamento. As mais comuns: tra
nstorno gstrico e erupo cutnea. POSOLOGIA: Etilismo agudo: 1 a 4 comprimidos ao dia
ou a critrio mdico. Etilismo crnico: 2 a 3
comprimidos ao dia, com durao mnima de 30 a 90 dias ou enquanto permanecer a ingesto
excessiva de lcool ou a critrio mdico. Ateno: Este um medicamento novo e, embora as
pesquisas tenham indicado eficcia
e segurana aceitveis para comercializao, efeitos indesejveis e no conhecidos podem oco
rrer. Neste caso, informe seu mdico. Para maiores informaes, consulte a bula comple
ta. USO EM IDOSOS E CRIANAS:
No existem restries para pacientes idosos. Mantenha o medicamento longe do alcance
de crianas. SUPERDOSAGEM: No ocorreram casos de superdosagem com este medicamento.
Devido a baixa toxicidade deste
produto, improvvel que ocorra uma superdosagem acidental. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
LABORATRIOS BALDACCI LTDA.
Referncias:1. Vonghia L, Leggio L, Bertini M, Gasbarrini G, Addolorato G. Alcohol
ism Treatment Study Group. Acute Alcohol Intoxication. Eur J of Intenal Medicine
19 (2008) 561-567. 2. Caballeria J et al. Metadoxine
accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomize d
ouble-blind, placebo-controlled trial. Journal of Hepatology 1998; 28:54-60. 3.
Jnos Feher, Lszlo Vli, Anna Blzovics, Gabriella Lengyel. The
Beneficial Effect of Metadoxine (Pyridoxine-pirrolidone-carboxylate) in the Trea
tment of Fatty Liver Diseases. Clinical and Experimental Medical Journal 2009, V
olume 3, Number 1
65-79. 4. J Fehr, G Lengyel. A New Approach
to Drug Therapy in Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH). Journal of Internationa
l Medical Research 2003, 31: 537-551. 5. Bula do Produto.
CONTRAINDICAES: HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER COMPONENTE DA FRMULA. NO DEVE SER USAD
O DURANTE A GRAVIDEZ E LACTAO.
INTERAES MEDICAMENTOSAS: O PIDOLATO DE PIRIDOXINA PODE AUMENTAR A DESCARBOXILAO PERI
FRICA DA L-DOPA, REDUZINDO A SUA EFICCIA.
SSee gurana e
eficcia contraa oooo
dano oxidaa tivvooo 1,1,3,4
Linha
37
33(2):37-44
GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(2):37-44
Correlao endoscpica e histolgica na esofagite eosinoflica
RAFAELA FREIRIA MATEUS1, MAURO WILLEMANN BONATTO2
Artigo Original
Resumo
A esofagite eosinoflica (EoE) uma doena infl amatria
crnica caracterizada por sintomas de disfuno
esofagiana e infi ltrao predominantemente eosinoflica.
Objetivo: Correlacionar os achados obtidos na endoscopia
digestiva alta (EDA) com os achados histolgicos de
pacientes avaliados em um centro de referncia na cidade
de Cascavel, regio oeste do Paran. Mtodos: Entre julho
de 2011 e julho de 2012, foram avaliados inicialmente
35 pronturios eletrnicos, mas foram includos apenas 18,
com idade entre 14 e 79 anos, retrospectivamente, com
diagnstico endoscpico, histolgico e sintomatologia clnica
compatvel com EoE. A fi m de graduar o acometimento
da mucosa esofgica, foi utilizada a classifi cao endoscpica
proposta por Hirano e colaboradores, permitindo a
diviso da amostra em cinco grupos com achados semelhantes
para posterior comparao com o estudo anatomopatolgico.
Resultados: Dentre as caractersticas da
amostra, 72,2% eram do sexo masculino e 27,7% do sexo
feminino. A mdia de idade no momento do diagnstico
foi de 31,7 anos 14,2. Os achados endoscpicos foram
os seguintes: anis esofgicos 44,4%, exsudados 88,8%,
estenoses 11,1% e sulcos longitudinais em 100%. Comparativamente
no houve correlao proporcional entre as
caractersticas endoscpicas, avaliadas com base na classifi
cao de Hirano, em relao infi ltrao eosinoflica nos
estudos anatomopatolgicos, heterogeneidade dos dados
dentro dos grupos variou de 41-64%.
Concluso: Os critrios histolgicos foram vlidos para
o diagnstico da EoE, porm no houve correlao entre
a classifi cao endoscpica proposta por Hirano e os
parmetros histolgicos avaliados. Portanto, sugerimos
a anlise dos compartimentos submucosos para quantifi
cao do processo infl amatrio crnico, uma vez que
este no foi avalivel em nossa amostra, seja atravs de
bipsias mais profundas ou da ecoendoscopia, com a fi nalidade de direcionar o acompanhamento do paciente e
avaliar a efi ccia teraputica.
Unitermos: Esofagite Eosinoflica, Endoscopia, Histologia.
Summary
Eosinophilic esophagitis (EoE) is a chronic infl ammatory
disease characterized by symptoms of esophageal
dysfunction and predominantly eosinophilic infi ltration.
Objective: To correlate the fi ndings obtained in
endoscopy (EDA) with histological fi ndings of patients
evaluated at a referral center in the city of Cascavel,
Paran west. Methods: Between July 2011 and July
2012, it was evaluated 35 electronic medical records, but
just 18 were included, which had aged between 14 and
79 years old, retrospectively, with endoscopic, histological
diagnosis and compatible symptoms with EoE. In order
to scale the involvement of the esophageal mucosa it
was used a classifi cation system proposed by Hirano and
1. Acadmica do Quinto Ano do Curso de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz. 2. Mes

tre pela Universidade Federal do Paran
UFPR, Especialista
em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Espec
ialista em Gastrenterologia pela Federao Brasileira de Gastroenterologia,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Chefe do Servio d
e Endoscopia da Gastroclnica Cascavel e Professor
da Disciplina de Gastrenterologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual
do Oeste do Paran e da Faculdade Assis Gurgacz. Endereo
para correspondncia: Rafaela Freiria Mateus - Rua Pio XII, 2.371
apto. 201 - CEP:
85801-210. Cascavel- PR-/ e-mail: rfm_mateus@hotmail.com.
Recebido em: 28/02/2014. Aprovado em: 04/03/2014.
Endoscopic and histologic correlation in eosinophilic esophagitis

33(2):37-44
colleagues, allowing the division of the sample into five groups,
with similar findings, for later comparison with histopathology.
Results: Among the characteristics of the sample, 72.2 %
were male and 27.7 % female. The mean age at diagnosis
was 14.2 31.7 years old. In general, endoscopic findings
were as follows: 44.4 % transient esophageal rings, exudates
88.8%, 11.1% stenosis and longitudinal furrows in 100 %.
Comparatively, there was no proportional correlation between
the endoscopic features, evaluated based on Hirano s
classification, and eosinophilic infiltration on histopathology.
Conclusion: The histological criteria have been valid for the
diagnosis of EoE, though there was no correlation between
endoscopic classification proposed by Hirano and histological
parameters evaluated. Therefore, we suggest the analysis of
the tissue deeper than epithelium for quantifi cation of chronic
inflammatory process, that was not available in our sample,
either through deeper biopsy specimens or endoscopic
ultrasound, with the purpose of to direct the patient follow-up
and evaluate the therapeutic efficacy.
Keywords: Eosinophilic Esophagitis, Endoscopy, Histology.
Introduo
A esofagite eosinoflica (EoE) definida como uma patologia,
antgeno/imunomediada, que possui como caractersticas
sintomas de disfuno esofgica, histologicamente marcada
por infl amao de carter eosinoflico, Faz parte de um grupo
de patologias que se assemelham por tambm apresentarem
infiltrao eosinoflica do trato gastrointestinal, sendo as
demais a gastroenterite eosinoflica e a colite eosinoflica6.
Estudos epidemiolgicos estimam que a EoE ocupa o segundo
lugar entre as doenas que cursam com disfuno esofagiana
no adulto, perdendo apenas para a doena do refluxo
gastresofgico (GERD), principal diagnstico diferencial da
patologia. Estudos revelam que a prevalncia da EoE est em
ascenso na ltima dcada. Entretanto, no h evidncias
que comprovem se isso se deve ao aumento da incidncia ou
aumento do reconhecimento da afeco26.
A prevalncia da EoE tem sido estimada em 0,4% a 1,1%
na populao em geral, e em pacientes que apresentam
alguma indicao para realizao do exame endoscpico,
a prevalncia aumenta aproximadamente para 6,5%, sendo
que naqueles que apresentam disfagia, a prevalncia gira
em torno de 10 a 15%11. A fisiopatologia da doena no
est completamente esclarecida, porm est relacionada
predisposio gentica e exposio a fatores ambientais3,19.
A predisposio gentica para EoE foi caracterizada pela
presena de histria familiar em muitos pacientes, e tem sido
localizada uma possvel causa dessa susceptibilidade no
cromossomo 5q22. Embora muitas vezes formas espordicas

da doena so identificadas, com ausncia de histria familiar,
estudos no revelaram diferenas clnicas e histolgicas
significantes entre elas5,22.
A infiltrao eosinoflica tem sido muito estudada na tentativa
de compreender as alteraes locais resultantes do processo
inflamatrio; e como nestes pacientes, muitas vezes, esto
presentes histria de doenas atpicas (asma, rinite,
dermatite atpica, alergias alimentares), aumento dos nveis
sricos de IgE e skin-prick tests positivos, a hiptese mais
aventada seria um mecanismo mediado por IgE4.
O quadro clnico da doena pode variar com a idade. Nos
adultos, os sintomas mais comuns so: episdios de
impactao alimentar, disfagia, dor torcica ou ainda dor no
andar superior do abdmen.
Os sintomas de pirose e dor retroesternal mimetizam o
quadro de GERD, porm os pacientes com EoE costumam
ser refratrios supresso cida, salvo um subtipo da EoE.
Dentre os sintomas, a disfagia relacionada a alimentos slidos
responde pela maioria das queixas7. Pesquisas avaliando
prospectivamente pacientes com quadro clnico de doena
do refluxo refratria estimaram que 1-4% desses pacientes
tinham EoE8.
Os pilares necessrios ao diagnstico de EoE incluem caractersticas
clnicas, achados endoscpicos e histolgicos.
Dentre os achados endoscpicos encontram-se: presena
de sulcos longitudinais, podendo estar presentes ao longo
de toda extenso esofgica; anis de Schatski, conferindo
ao esfago aparncia semelhante traqueia; atenuao do
padro vascular subepitelial; presena de ppulas esbranquiadas
representando microabcessos, de eosinfilos, e estreitamento
do lmen esofagiano difuso ou localizado15.
Os achados histolgicos obtidos por bipsia dos segmentos,
proximal e distal, durante endoscopia digestiva alta incluem:
presena de 15 ou mais eosinfilos em pelo menos um campo
de grande aumento; presena de papilas proeminentes,
alongadas; hiperplasia das clulas basais; agregados
de eosinfilos caracterizando microabcessos, e nmero
aumentado de mastcitos, clulas B.
O emprego de 15 eosinfilos por campo de grande aumento
como critrio histolgico obteve sensibilidade de 84%, 97% e
100% para 2, 3 e 6 fragmentos de bipsia, respectivamente15.
Os achados histolgicos mais tpicos relacionados EoE
R. F. MATEUS, M. W. BONATTO
so microabcessos eosinoflicos e a presena de eosinfilos
distribudos pelas camadas superficiais, sendo mais comuns
na EoE do que na GERD.
Em certos pacientes, quando os limites entre EoE e GERD
parecem imprecisos, a presena de grnulos eosinoflicos
extracelulares, como a peroxidase eosinoflica, a protena
bsica maior e a neurotoxina derivada de eosinfilo, podem
auxiliar na distino histolgica. Outros achados menos
especficos so alongamento de papilas, presena de
espongiose e hiperplasia de camada basal15.
Alguns pacientes podem apresentar eosinofilia na mucosa
esofgica, no possurem evidncia de GERD, phmetria sem
alteraes e, mesmo assim, apresentarem melhora clnica
e histolgica com a utilizao de inibidores de bomba de
prtons (IBP).
Atualmente, estes casos so descritos como um subtipo da
EoE e a histologia, por si s, no distingue EoE, GERD ou
EoE sensvel IBP, necessitando de parmetros clnicos para
fornecer um diagnstico preciso18.
Infiltrado eosinoflico pode ser encontrado na mucosa esofgica
com aparncia endoscpica normal e recomendase que bipsias de esfago sejam realizadas em todos os
pacientes com sintomas sugestivos de EoE, independentemente
da aparncia, ao exame endoscpico11.
Apesar da presena de eosinfilos ser um marcador caracterstico,
outras doenas com particularidades histopatolgicas
semelhantes devem ser includas no diagnstico diferencial,
tais como GERD, gastroenterite eosinoflica, esofagite relacionada
a drogas, infeces parasitrias, sndromes eosinoflicas
sistmicas e doena de Crohn13.
O manejo destes pacientes envolve estratgias como evitar
desencadeadores do processo alrgico atravs de modificaes
dietticas, terapia farmacolgica, como corticosteroides,
leucotrienos modificados, biolgicos e dilatao endoscpica
do esfago4. A experincia clnica adquirida com a EoE ainda
limitada e existem muitos pontos a serem desvendados.
necessria a identificao de novas ferramentas que
auxiliem no diagnstico da EoE, cujo cenrio atual marcado
pela ausncia de sinais patognomnicos, tanto clnicos
e endoscpicos quanto histolgicos, que dificultam a
identificao e manejo precoce da doena.
Neste sentido, otimizar as ferramentas atuais diagnsticas
figuram como questes crticas, visto que no existem
parmetros que guiem os gastroenterologistas/endoscopistas
frente ao grau de acometimento da mucosa esofgica no
exame endoscpico no sentido de direcionar as medidas
teraputicas ou determinar o acompanhamento do paciente.
A falta de terminologia padronizada e critrios de classificao
tambm dificulta a descrio dos achados entre mdicos,
limitando a interpretao de estudos epidemiolgicos e

ensaios clnicos.
O objetivo do presente estudo foi graduar os achados
endoscpicos por um modelo lanado em 2013 por Hirano
et al. e comparar com os estudos anatomopatolgicos
correspondentes.
Mtodos
Trata-se de um estudo retrospectivo visto que os pacientes
foram selecionados a partir da anlise de pronturios
eletrnicos de um servio de gastrenterologia/endoscopia,
Gastroclnica, localizado em Cascavel (PR), no perodo de
01/07/2011 a 01/07/2012.
Os critrios de incluso foram: endoscopia digestiva alta
(EDA) com bipsias do esfago, mnimo duas, apresentando
infiltrao eosinoflica, 15 eosinfilos ou mais por campo de
grande aumento (eos/cga) e pacientes com 14 anos de
idade ou mais.
Os critrios de excluso foram: pacientes com registro
incompleto no pronturio sobre idade, quadro clnico,
ausncia de lmina com fragmentos da bipsia esofgica
para a reviso do patologista ou evidncia de infiltrao
eosinoflica concomitante em duodeno e/ou clon, e causas
que pudessem explicar apresentao clnica, histolgica
e endoscpica, como GERD, doenas parasitrias, uso de
medicaes e doena de Crohn.
Dos pronturios eletrnicos foram registradas informaes
concernentes aos aspectos demogrficos, como idade no
momento do diagnstico de EoE e sexo.
O estudo anatomopatolgico foi revisado por dois patologistas
independentes, sendo obtidas a contagem mxima de
eosinfilos por campo de grande aumento, quantificao
de microabcessos (definidos como quatro ou mais
eosinfilos agrupados), presena de hiperplasia da camada
basal, presena de grnulos eosinoflicos extracelulares,
quantificao do grau de espongiose como sendo leve,
moderado ou severo e quanto presena de fibrose na
lmina prpria. Os laudos endoscpicos foram revisados,
assim como as imagens. Com a finalidade de graduar as
alteraes endoscpicas, utilizamos a classificao de Hirano
33(2):37-44

e colaboradores (tabela 1). Esse sistema de graduao
foi desenvolvido para cada uma das seis anormalidades
caractersticas da EoE, baseado na opinio consensual de
trs endoscopistas, que apresentou concordncia entre
observadores similares ou melhor que a classificao de Los
Angeles para GERD9.
Aps a quantificao dos achados endoscpicos, separamos
os pacientes em cinco grupos com a mesma intensidade de
acometimento, com a finalidade de confrontar os achados
histolgicos dentro do mesmo grupo e entre eles (figura 1).
O estudo est de acordo com a resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade (CNS). O projeto de pesquisa
foi submetido anlise do CEP-FAG e aprovado sobre o
registro 106/2013.III.
Tabela 1- Classificao endoscpica da EoE proposta
por Hirano e cols.
Caractersticas maiores
Formaes anelares
Grau 0: nenhum
Grau 1: leve (anis sutis)
Grau 2: moderado (anis distintos que no prejudicam a passagem
de um endoscpio adulto 8-9,5mm)
Grau 3: severo (anis distintos que no permitem a passagem de
um endoscpio)
Exsudatos
Grau 0: nenhum
Grau 1: leve (leses envolvem <10% da rea esofgica)
Grau 2: severo (leses envolvem >10% da rea esofgica)
Sulcos longitudinais
Grau 0: ausente
Grau 1: presente
Edema
Grau 0: ausente
Grau 1: presente; diminuio ou ausncia do padro vascular;
palidez de mucosa
Estenose
Grau 0: ausente
Grau 1: presente
Caractersticas menores
Fragilidade da mucosa (Crepe paper oesophagus)
Grau 0: ausente
Grau 1: presente; lacerao aps passagem do endoscpio
33(2):37-44
Figura 1 - Exemplos de endoscopias da amostra utilizando
a classificao de Hirano. A: Sulcos longitudinais e anis
sutis; B: Sulcos longitudinais, anis sutis e exsudatos em
mais de 10% da superfcie; C: Sulcos longitudinais, anis que
dificultam a passagem do endoscpio e exsudatos em mais
de 10% da superfcie; D: Sulcos longitudinais e exsudatos
em menos 10% da superfcie, e E: Sulcos longitudinais e
exsudatos em mais de 10% da superfcie.

A B
C D
E
Resultados
No perodo de 01/07/2011 a 30/07/2012 foram includos 18
pacientes com achados endoscpicos de EoE e com confirmao
histolgica da doena, =15 eos/cga. Todos os pacientes possuam
lminas com bipsias disponveis para reavaliao, assim como banco
de imagens endoscpicas e dados epidemiolgicos completos.
Dos 18 pacientes analisados, 72,2% (n=13) eram do sexo
masculino e a idade mdia dos pacientes, no momento do
diagnstico, foi de 31,7 anos (DP=14,2), sendo que o mais
novo possua 14 anos e o mais velho 79 anos.
Dentro da histologia, todos os pacientes possuam =15 eos/
cga, sendo que a mdia geral encontrada foi 37,6 eos/cga.
Microabcessos eosinoflicos foram encontrados em 7% (n=3)
dos pacientes; j a hiperplasia da camada basal estava presente
em 94,4% (n=17) e o grau de espongiose foi bem diversificado,
38,9% (n=7) tinham acometimento leve, 33,3% (n=6) moderado,
e 27,8% (n=5) tinham acometimento severo. Na endoscopia
foram encontrados sulcos lineares em 100% (n=18) dos
pacientes, formaes anelares estavam presentes em 44,4%
(n=8), sendo que em dois destes a passagem do endoscR
N
p
h
l
c
D
m
d
n
D
c
M
d
e
3
d
p
p
(
pio foi descrita como dificultosa e 88,8% (n=16) possuam

exsudatos (grfico 1).
Grfico 1- Achados endoscpicos na amostra.
100%
Sulcos
44,4%
Anis
[Valor]
Exsudato
[Valor]
Estenose
Utilizando a classificao proposta por Hirano e cols., os
pacientes foram divididos em cinco grupos de acordo com a
presena de achados endoscpicos semelhantes e obtidos
a quantidade de eosinfilos por campo de grande aumento
(grfi co 2).
Grfi co 2
Classifi cao dos pacientes com EoE de acordo
com a Classificao de Hirano e cols., discriminando-se a
quantidade de eos/cga.
Grupo 1 -Grupo 2 - Sulcos, anis 1 e
Sulcos e anis 1 exsudato 2
90
eos/cga
46
eos/cga
55
eos/cga
24
eos/cga
30
42 eos/cga
20
20
eos/cga
eos/cga
eos/cga
Grupo 3 -Grupo 4 - Sulcos e exsudatos 1
Sulcos, anis 2 e
55
exsudato 2 eos/cga
40
eos/cga
eos/cga
27
eos/cga 25
22
eos/cga
eos/cga 20
eos/cga
17
20
eos/cga
eos/cga
Para expressar a variao em torno da quantidade de eosinfilos
por campo de grande aumento na amostra, em torno
da mdia, procedeu-se ao clculo da varincia e do desvio
padro para cada um dos grupos (tabela 2).
Tabela 2
Avaliao da heterogeneidade em cada grupo de
aspecto endoscpico semelhante atravs das medidas de
disperso.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5
Varincia 4,0 811,5 306,3 175,3 161,7
Desvio pad 2,0 28,5 17,5 13,2 12,7
CV 4,5% 105,5% 46,7% 53,0% 28,9%
Desvio pad: Desvio Padro; CV: Coeficiente de Variao.
Posteriormente, foi estimada a variao relativa dos dados
dentro de cada um dos cinco grupos, em relao mdia,

pelo coeficiente de variao (CV) (grfico 3).
Grfico 3
Coeficiente de variao em cada um dos grupos
de aspecto endoscpico semelhante.
120.0
[Valor]%
100.0
80.0
60.0
[Valor]%
[Valor]%
40.0
28,9%
20.0
[Valor]%
0.0
1 2345
33(2):37-44
Com intuito de comparar a variao entre os cinco grupos
que diferem substancialmente quanto mdia aritmtica,
utilizamos uma medida de disperso relativa (CV). Logo,
podemos observar que trs grupos tiveram variaes
semelhantes, porm altas, de 29% a 53%.
O grupo dois foi o mais heterogneo, com 105,5% de variao
e j o grupo um apresentou a menor discrepncia, com 4,5%
de coeficiente de variao.
Correlacionando esses nmeros, constatamos que houve
uma discrepncia muito alta entre as contagens de eosinfilos
dentro da maioria dos grupos de caractersticas endoscpicas
semelhantes, agrupadas conforme a classificao de
Hirano.

33(2):37-44
Os dados endoscpicos e histolgicos da amostra estudada
Discusso
foram descritos no Apndice A.
O primeiro caso de EoE foi descrito em 1978, mas s a partir
da dcada de 90 comeou a ser melhor investigado, sendo
Apndice A
Caracterizao da amostra
que, em 2007, foi proposto o primeiro consenso definindo os

critrios diagnsticos desta entidade, revisados em 20117.
Estudos prospectivos avaliando crianas e adolescentes
elataram marcada dissociao entre uadro clnico e infiltrao
eosinoflica da mucosa esofgica, e 85% dos pacientes
elataram sintomatologia a despeito da remisso histolgica.
Essa preocupao importante pois remete a dvidas
sobre quais parmetros utilizar para seguimento do paciente
e acompanhamento da eficcia teraputica. Hipteses envolendo
produtos da desgranulao de eosinfilos, induzindo
Os pacientes com doenas crnicas tm comportamentos
compensatrios que podem mascarar a severidade da
doena. Por isso, a necessidade de ferramentas que auxiliem
na quantificao do processo de remodelamento, dismotilidade
e rigidez esofgica12.
ados com pacientes controle. O grau de distensibilidade
no estava relacionado ao grau de infiltrao eosinoflica da
mucosa, sugerindo que alteraes estruturais podem ocorrer
independentemente do nmero de eosinfilos, dificultando a
graduao da intensidade da doena utilizando apenas critrios
histolgicos21.
Neste ltimo, estudos revelaram uma reduo da distensibilidade
esofagiana em pacientes com EoE quando compa
endoscpico, esofagograma baritado e impedanciometria.
Os sintomas encontrados nos pacientes com EoE so secundrios
ao remodelamento esofgico e esto associados
a alteraes das propriedades biomecnicas, como reduo
da funo motora e complacncia. Pesquisadores tm exploado
a utilizao de vrias tcnicas para melhor quantificar as
alteraes estruturais e suas repercusses, como ultrassom
Os desafios inerentes a este tipo de avaliao se devem
ao fato dos fragmentos de bipsia serem muito pequenos,
apenas trs milmetros. E embora o epitlio esofgico esteja
disponvel uniformemente por todos as espcimes, uma
minoria delas contm lmina prpria e muscular da mucosa

para anlise do processo de remodelao esofgica que se
manifesta por fibrose subepitelial, angiognese e hipertrofia
da camada muscular, sendo que tais achados correlacionamse
com a sintomatologia clnica8,16.
Prrrrvgrbrq
c
P
as terminologias e classifia
b
g
O
a
a
d
m
p
m
d
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b
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n
m
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g
r
O
t
d
n
d
E
r
r
c
s
e
v
Sexo Idade EDA Histologia
1 F 23
Sulcos lineares +
Anis sutis
> 42 eos/
cga
2 M 40
Sulcos lineares +
Anis sutis
> 46 eos/
cga
3 M 79
Sulcos lineares+ Anis sutis
Exsudatos > 10% do esfago
> 20 eos/
cga
4 M 20
> 24 eos/
cga
5 M 26
> 30 eos/
cga
6 M 26
> 90 eos/
cga
7 M 25
Sulcos lineares + Anis que
dificultam a passagem do
endoscpio+
> 55 eos/
cga
8 M 29
Sulcos lineares + Anis que
dificultam a passagem do
endoscpio+
> 20 eos/
cga
9 M 38
Sulcos lineares+
Exsudato < 10% do esfago
> 22 eos/
cga
10 M 32
Sulcos lineares+
> 20 eos/
cga
11 F 32
Sulcos lineares+
> 55 eos/
cga
12 F 33
Sulcos lineares+
> 40 eos/
cga
13 M 38
Sulcos lineares+
> 17 eos/
cga
14 M 37
Sulcos lineares+
> 27 eos/
cga
15 M 14
Sulcos lineares+
> 25 eos/
cga
16 M 17
Sulcos lineares +
Exsudato > 10% do esfago
> 44 eos/
cga
17 F 41
Sulcos lineares +
> 45 eos/
cga
18 F 22
Sulcos lineares +
> 22 eos/
cga
Eos/cga: eosinfilos por campo de grande aumento.
or se tratar de uma patologia relativamente nova, em que
caes so recentes, a literatura
asileira ainda escassa principalmente no que tange
aduao dos achados endoscpicos e histolgicos.
42
remodelamento esofgico que resultaria em hiperalgesia,
tm sido aventadas20.
Pesquisas observando a histria natural da doena concluram
que o aumento do tecido conjuntivo secundrio ao remodelamento
pode ser em parte responsvel pelas alteraes
da motilidade esofagiana, e poderia explicar a discrepncia
entre a atividade inflamatria da doena e a persistncia de
disfagia na maioria dos pacientes25.
Em geral, uma doena crnica pode seguir vrios cursos,
dentre eles: resoluo espontnea permanente, resoluo
seguida por perodos de recidiva, curso estvel, porm fixo,
ou seguir uma progresso contnua.
Ensaios teraputicos verificando a eficcia da fluticasona em
uma amostra peditrica notaram que a atividade da doena
sofre flutuaes, o que tambm ocorre em adultos. Outros
estudos comprovaram a influncia de alrgenos ambientais,
como o plen, no agravamento dos sintomas e tambm no
aumento dos diagnsticos realizados durante esses perodos,
indicando que a doena sofre influncias sazonais.
A anlise das repercusses desses estmulos sobre a mucosa
dos pacientes com EoE tem sido um obstculo para alguns
pesquisadores em virtude da dificuldade em obter amostras
do compartimento submucoso, pois neste encontra-se espessamento
devido fibrose e ativao vascular. Estes processos
refletem o grau de remodelamento induzido pelo processo
infl amatrio crnico.
Tendo isso em vista muito mais do que contar eosinfilos, a
esclerose da submucosa e a eosinofilia, especialmente em
esfago proximal, tambm deveriam ser critrios maiores no
diagnstico histolgico de EoE13,24.
A deposio de colgeno subepitelial tem implicaes
importantes porque pode estar associado disfagia e poderia
ajudar a explicar e predizer estenoses esofagianas futuras ou
dismotilidade.
Ensaios clnicos demonstraram perda da arquitetura epitelial
normal com infiltrado linfo-monocitrio, reduo da expresso
de citoqueratinas, hiperplasia epitelial com a presena
de clulas mesenquimais vimentina positivas, e que estas
ltimas so diretamente proporcionais quantidade de
eosinfilos, grau de fibrose subepitelial e nveis de indutores
de remodelamento, como TGF-B1.
As concluses deste estudo foram que a fibrose associada s
clulas mesenquimais ocorre apenas na EoE, e que drogas
que diminuem a infiltrao eosinoflica tambm reduzem
esse processo. No entanto, no existem dados suficientes
que afirmem a reversibilidade do remodelamento fibroso
sustentado, principalmente aps o tratamento10,16.
Este estudo demonstrou que a classificao de Hirano no
se correlacionou com a intensidade da infi ltrao eosinoflica,

sendo que esta variou amplamente dentro dos grupos de
alteraes endoscpicas semelhantes. Este fato pode
estar relacionado indisponibilidade do compartimento
submucoso nas bipsias da amostra.
Concluso
Os critrios histolgicos foram vlidos para definio
diagnstica da EoE. No entanto, o sistema de classificao
endoscpica proposto por Hirano no se correlacionou com
os parmetros histolgicos analisados.
Portanto, sugerimos a avaliao dos compartimentos submucosos
para quantificao do processo inflamatrio crnico,
seja atravs de bipsias mais profundas como atravs da ecoendoscopias
na tentativa de direcionar o acompanhamento
dos pacientes, avaliando tambm a eficcia teraputica e que
os achados endoscpicos na EoE fossem padronizados em
graus de intensidade, assim como feito para as gastrites na
classificao de Sidney17.
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1. Professor da Disciplina de Tcnica Cirrgica da Faculdade de Medicina do ITPAC Araguaina

TO, Membro Titular do FBG, SOBED, TCBC e CBCD,
e Mestre e Doutor em Cirurgia pela UNIFESP SP. 2. Membro-Adjunto do Colgio Brasil
eiro de Cirurgies, Ex-Residente de Cirurgia Geral do Conjunto
Hospitalar do Mandaqui SP e Colunista Mdico Experto de la Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientfi ca. 3. Membro Aspirante do Colgio
Brasileiro de Cirurgies e Ex-Residente de Cirurgia Geral do Conjunto Hospitalar d
o Mandaqui SP. 4. Acadmico do Curso de Medicina do Instituto
Tocantinense Presidente Antnio Carlos
Tocantis - TO. 5. Mdico Cirurgio Plstico do Co
njunto Hospitalar do Mandaqui
SP. 6. Chefe do Servio
de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do Conjunto Hospitalar do Mandaqui SP.
Endereo para correspondncia: Rone Antnio Alves de
Abreu - Rua 9 de Julho, 70 - Jardim Amrica
CEP: 77805-215 Araguana - Tocantis -e-m
ail: roneabreu@uol.com.br. Recebido em: 26/11/2013.
Aprovado em: 04/02/2014.
45
33(2):45-51
Sndrome de Fournier: estudo de 32 pacientes - do diagnstico
reconstruo
RONE ANTNIO ALVES DE ABREU1, JOAQUIM MAURCIO DA MOTTA LEAL FILHO2, MAURCIO CORRA3, R
ODRIGO ALVES ABREU COIMBRA4,
ALOSIO LAURINDO MENDONA FIGUEIRA5, MANLIO BASLIO SPERANZINI6
Artigo Original
Resumo
Objetivo: Apresentar a experincia do servio, enfatizando
a importncia do diagnstico precoce, tratamento cirrgico
agressivo, ampla cobertura antibitica e a necessidade
de reconstruo do perneo destes pacientes. Material e
Mtodos: Estudo de 32 pacientes consecutivos tratados
de novembro de 1998 a janeiro de 2008. Resultados:
31 (96,8%) masculinos e um (3,2%) feminino. Quanto
etnia, 20 eram brancos, sete pardos e cinco negros. A
idade variou entre 23 e 88 anos (mdia de 50,9 anos).
A leso inicial foi identifi cada em todos os casos, sendo
o abscesso (genital/perianal) responsvel por 27 (84,3%)
dos pacientes. Os fatores associados estiveram presentes
em 18 (56,3%) casos: diabetes mellitus em 10, alcoolismo
em sete, paraplegia em seis, AIDS em trs, obesidade
em trs e desnutrio em dois; destes cinco (15,6%) eram
presidirios. O tratamento consistiu de desbridamento
cirrgico precoce e agressivo, com mdia de 1,5 por
paciente. Realizaram-se quatro (12,5%) colostomias em
ala e sete (21,8%) cistostomias. A associao de ceftriaxona
com clindamicina foi utilizada em 15 (46,8%) pacientes.
A reconstruo foi feita por: sutura primria
nove
casos (28,1%); retalhos cutneos locais e cicatrizao por
segunda inteno sete casos (21,8%)/cada; enxertos de
pele parcial seis casos(18,7%). Trs pacientes morreram
(9,3%). O tempo mdio de permanncia hospitalar foi de
26,1 dias. Concluso: O diagnstico precoce aliado ao
desbridamento cirrgico extenso so medidas importantes
na conteno da rpida progresso da sndrome, associados
a medidas de suporte clnico e ampla cobertura antimicrobiana.
Os mtodos de reconstruo tm um papel
importante no sentido de minimizar as deformidades, restituindo
ao paciente sua autoimagem.
Unitermos: Abscesso, Agentes Antibacterianos, Desbridamento,
Sndrome de Fournier, Oxigenao Hiperbrica
e Sobrevidas.
Summary
Objective: To evaluate the experience of our institution,
emphasizing the importance of early diagnosis, aggressive
surgical dbridement combined with broad-spectrum
antibiotic, and the need for reconstruction of the perineum
these patients. Methods: Study of 32 consecutive
patients treated from November 1998 to January 2008.
Results: There were 31 (96.8%) males and one (3.2%)
female. The patients ranged in age from 23 to 88 years
(mean age 50.9 years). Of the 31 patients, 20 (62.5%)
were white, seven (21.8%) were non-white and fi ve
(15.5%) were black. The primary lesion was localized in
all cases, being the abscess (genital/perianal) responsible
for 27 (84.3%) patients. There were a number of predisposing
factors in eighteen patients (56.3%). Ten patients
were diabetic, 7 were alcoholic, 6 were paraplegic , 3 had
AIDS, 3 (9.3%) were obese. There was malnutrition in 2
Fournier s gangrene: study of 32 patients - from diagnosis to reconstruction
Sndrome de Fournier: estudo de 32 pacientes do

diagnstico reconstruo
33(2):45-51
(6.4%) and 5 (15.6%) were penitentiary inmates. The treatment
consisted of precocious and wide surgical debridement
which was performed in all patients. Most patients received
multiple debridements (mean 1.5 per patient). There were
4 (12.5%) colostomies and 7 (21.8%) cistostomies. Fifteen
patients (46.8%) received broad-spectrum antibiotic coverage
(ceftriaxone associated with clindamicyn). Nine patients
(28.1%) had primary suture, seven patients (21.8%) had local
cutaneous grafts and second intention healing; three patients
(9.3%) died. The average hospital stay was 26.1 days. Conclusion:
FG requires a prompt diagnosis, immediate surgical
treatment and antibiotic coverage. Methods of reconstruction
are important not only for minimizing deformities but also for
restoration of the patient autoimage
Keywords: Abscess, Antibacterial Agents, Debridement,
Fournier s Gan-grene, Hyperbaric Oxygenation e Survival Rate.
Introduo
A Sndrome de Fournier uma fascite necrotizante da regio
perineal e/ou da genitlia masculina, com gangrena de rpida
evoluo, podendo mais raramente acometer mulheres e
crianas. Atinge preferencialmente pacientes imunossuprimidos,
portadores de diabetes mellitus, senis, alcoolistas e obesos1.
Manifesta-se inicialmente por dor ou prurido na regio genitoperineal,
acompanhada de febre alta e mal-estar geral, seguindose de edema local, crepitao e sada de secreo purulenta.
Durante a evoluo, pode advir sepse, falncia de mltiplos
rgos e morte.
O diagnstico clnico e deve ser precoce. Seu tratamento,
alm de imediato, deve ser agressivo e com suporte intensivo2.
Desbridamento extenso de toda rea necrtica, antibiticos de
amplo espectro, estomas, quando necessrio, e curativos so
medidas teraputicas eficazes.
Outra modalidade teraputica que pode ser empregada a
oxigenioterapia por cmara hiperbrica ainda sem consenso
na literatura. Apresenta uma mortalidade elevada, em torno de
9 a 13%, podendo chegar a 60% em alguns relatos3,4.
O nosso propsito o de apresentar a experincia do Conjunto
Hospitalar do Mandaqui, So Paulo, capital, no manejo de 32
pacientes, enfatizando a importncia do diagnstico precoce,
tratamento cirrgico agressivo e ampla cobertura antimicrobiana,
como variveis responsveis na reduo da mortalidade
desta sndrome e destacando ainda a necessidade de reconstruir
o perneo destes pacientes.
Material e mtodos
Estudo retrospectivo de 32 pacientes com diagnstico de

Sndrome de Fournier tratados no Servio de Cirurgia Geral e
do Aparelho Digestivo do Conjunto Hospitalar do Mandaqui,
de novembro de 1998 a janeiro de 2008.
Na reviso dos pronturios analisaram-se as seguintes variveis:
idade, gnero, raa, etiologia, fatores de risco (diabetes
mellitus, alcoolismo, senilidade, obesidade e AIDS), antibioticoterapia
utilizada, tempo de permanncia hospitalar, realizao
de ostomias, nmero de desbridamentos, necessidade e
tipo de cirurgia reparadora.
A indicao da cmara hiperbrica foi aleatria, no tendo
havido seleo dos pacientes quanto gravidade, idade ou
doenas associadas. A utilizao desse mtodo deveu-se
apenas oportunidade de seu emprego.
Os mtodos de reconstruo foram empregados de
acordo com a extenso das leses e a exposio de
estruturas profundas (uretra, funculo espermtico e corpos
carvernosos):
. Sutura primria dos bordos da leso - este procedimento
foi indicado para a reconstruo de pequenas deformidades
teciduais;
.
Enxertos de pele parcial do tipo laminar - tendo a coxa
como rea doadora (retirados com faca de Blair). Os enxertos
foram indicados para a reconstruo das leses mais extensas
e superficiais, sem a exposio de estruturas profundas; e
. Retalhos cutneos e fasciocutneos - foram indicados
quando existia a exposio de estruturas profundas em leses
menos extensas e em regies com maior risco de infeco.
Resultados
Quanto ao gnero, houve predomnio do sexo masculino
com 31 (96,8%) pacientes. Em relao etnia, 20 (62,5%)
eram brancos, sete (21,8%) pardos e cinco (15,6%) negros.
O nico paciente do sexo feminino era da raa branca.
A idade variou entre 23 e 88 anos, com mdia de 50,9 anos.
A leso inicial foi identificada em todos os casos, sendo o
abscesso (genital/perianal) responsvel por 27 (84,3%)
pacientes; destes, 17 eram de origem genital (peniana e/ou
escroto), nove de origem perianal e um da regio inguinal.
Outros mecanismos envolvidos foram estenose de uretra
em quatro (12,5%) pacientes e um (3,2%) em trauma local
(tabela 1).
R. A. A. DE ABREU, J. M. M. L. FILHO, M. CORRA, R. A. A. COIMBRA, A. L. M. FIGUEI

RA, M. B. SPERANZINI
tratamento, observamos que o nmero de desbridamentos
Tabela 1 - Caracterstica da amostra na Sndrome de Fournier.
33(2):45-51
cirrgicos variou de um (65,6%) a cinco, com mdia de 1,5
por paciente. Houve necessidade da confeco de 11 estomas
em dez pacientes, sendo sete (21,8%) cistostomias e
quatro (12,5%) colostomias em ala (figura 1).
O antimicrobiano mais utilizado foi a ceftriaxona, seguida pelo
metronidazol. Quanto associao de antibiticos, a mais
usada foi de ceftriaxona com clindamicina em 15 (46,8%)
pacientes. O estudo mostrou ainda que 22 (69,6%) pacientes
rhouvesse necessidade de mudana de antibitico (figura 2).
c
p
m
q
O
m
u
p
r
h
n %
Sexo
Masculino 31 96,8
Feminino 1 3,2
Etnia
Branca 20 62,5
Pardo 7 21,8
Negra 5 15,6
Etiologia
Abscessos 27 84,3
Estenose uretral 4 12,5
Trauma local 1 3,2
Fatores associados
Diabetes mellitus 10 31,2
Alcoolismo 7 21,0
Paraplgicos 6 18,7
Presidirios 5 15,6
AIDS 3 9,3
Obesidade 3 9,3
Desnutrio 2 6,4
Comorbidades associadas
Paraplgicos e presidirios 3 9,3
Diabetes e obesidade 1 3,2
Diabetes e desnutrio 1 3,2
Diabetes e alcoolismo 1 3,2
Diabetes e sequela de AVC (acamado) 1 3,2
Alcoolismo e obesidade 1 3,2
25
20
15
10
5
0
Pacientes
n de desbridamentos
1 2 3 4 5
1 2 3
Antibioticoterapia
Percentagem
50
40
30
20
10
0
ceftriaxona,clindamicina,
pen. cristalina, amicacina, metronidazol
ceftriaxona, metronidazol
Figura 1
Nmero de desbridamentos por pacientes.
esponderam bem a um dos esquemas teraputicos, sem que
Figura 2
Antibioticoterapia na Sndrome Fournier.
Entre os fatores predisponentes, houve predomnio do diabe-Apenas trs (9,3%) pacien

tes submeteram-se ao tratamento
tes mellitus em 10 (31,2%) pacientes, seguidos do alcoolis-complementar com cmara
hiperbrica. Quanto aos mtodos
mo em sete (21%) e paraplegia em seis casos. Em relao ao de reconstruo cirrgica aps re
soluo do processo

infeccioso e granulao das feridas, houve predomnio das
suturas primrias dos bordos das feridas. A taxa mdia de
permanncia hospitalar foi de 26,1 dias, variando de 4 a
70 dias. A mortalidade global foi de 9,3% (3/32) (tabela 2)
(figura 3).
Pacientes submetidos a derivaes (cistostomias/colostomias)
tiveram mdia de 27,3 dias de internao. Os que sofreram
um nico desbridamento, mdia de 26,2 dias, enquanto
os que submeteram a mais de um desbridamento (8/32),
permaneceram no hospital por em mdia 33,6 dias.
Tabela 2
Teraputica e Evoluo na Sndrome de Fournier.
Discusso
A Sndrome de Fournier foi descrita primariamente como
infeco idioptica que incidia em pacientes idosos, do
sexo masculino, progredindo rapidamente para gangrena
fulminante.
Apesar dos inmeros progressos alcanados desde sua
descrio inicial pelo dermatologista francs Jean Alfred
Fournier em 1883, ainda apresenta morbidade e mortalidade
significantes.
Diversas facetas desta sndrome foram sendo esclarecidas;
hoje, sabemos que, na maioria dos casos, h uma causa
definida no momento do diagnstico, variando entre 72 e
9Na maioria das vezes, a causa desta sndrome uma infeco
anoretal, sendo os abscessos perirretais os mais frequentes,
especialmente quando o diagnstico retardado4. Resultados
estes concordantes com os do presente, nos quais houve
predomnio dos abscessos, sendo a maioria de origem genital.
Labscesso renal, estenose e clculo uretral15,16Em nossa casustica, em quatro casos
, os pacientes eram
portadores de estenose uretral. Em contraste com a descrio
inicial, a sndrome pode ocorrer tambm em pacientes do
sexo feminino, como descrito em um caso deste estudo.
d
9
N
a
e
e
p
L
a
E
p
in
s
Confeco de estomas n %
Cistostomia 7 21,8
Sigmoidostomia em ala 4 12,5

Hiperbaroterapia n %
No 29 90,6
Sim 3 9,3
Seguimento n %
Cura e alta hospitalar 29 90,6
bitos 3 9,3
7% na literatura2,3,6,9,14,17,18.
33(2):45-51
eses do trato urinrio esto tambm envolvidas, incluindo
.
Figura 3 - Mtodos de reconstruo das feridas. H alguns fatores predisponentes no dese
nvolvimento desta
sndrome. O diabetes mellitus est presente em 39 a 76%
sutura primria dos pacientes9,10. Outras condies associadas so o alcoolismo
crnico, obesidade, senilidade e doenas imunossu
retalhos cutneos
pressoras.
segunda inteno
enxertos de pele
disponentes; no entanto, a maioria apresentou comorbida
8
des: dez pacientes eram portadores de diabetes, sete alcolatras,
seis paraplgicos, trs de portadores de AIDS, trs de
obesidade e dois desnutridos. Cinco destes eram presidi
7
6
rios, sendo que trs tambm paraplgicos.
5
Tal associao talvez seja importante no desencadeamento
4
da sndrome, provavelmente devido s condies precrias
de higiene do sistema carcerrio, m alimentao e pela pouca
mobilidade destes pacientes.
3
2
Em 40% dos pacientes diabticos (4/10), houve associao
com outros fatores, tais como obesidade, desnutrio,
alcoolismo e sequela de AVC (paciente acamado).
1
1234
Em nossa srie, 14 pacientes no apresentaram fatores pre
9
Pacientes

A apresentao clnica inicial varivel. Pode se originar a partir
de pequeno ferimento acidental ou cirrgico na genitlia ou
perneo, muitas vezes imperceptvel pelo paciente ou, ainda,
por extenso de infeces perianais ou de trato urinrio.
A maioria dos pacientes apresenta dor ou prurido na regio
genito-perineal, febre alta e mal-estar geral. Edema local,
crepitao e sada de secreo purulenta so manifestaes
mais tardias. Laboratorialmente apresentam leucocitose, embora
os imunossuprimidos e idosos possam no exibir esta resposta15.
Frequentemente apresentam sinais de toxemia desproporcional
aos achados clnicos de infeco. Durante a evoluo, pode
advir sepse, falncia de mltiplos rgos e morte.
O diagnstico clnico, devendo ser precoce. O tratamento
deve ser imediato, fundamentado em trs aspectos:
estabilizao inicial dos pacientes, antibioticoterapia de amplo
espectro e desbridamento cirrgico extenso de toda a rea
necrtica, com confeco de estomas quando necessrio,
com posterior realizao de curativos dirios.
As duas medidas iniciais so de extrema importncia, porm
no devem postergar o tratamento cirrgico10. H autores
que preconizam cobertura antibitica trplice devido ao sinergismo
polimicrobiano de bactrias aerbias, principalmente
Streptococcus sp, com as anaerbias, produzindo vasculite
com mbolos spticos.
Na regio genital, alm de atingirem a camada muscular do
escroto (dartos), fscia de Colles e de Scarpa, assim como
a pele, poupam os testculos. Porm, em alguns estudos, h
relatos de comprometimento testicular, obrigando a realizao
de orquiectomia unilateral que variou de 3,3 a 21%3,5,9. Em
nossa casustica, no houve caso de orquiectomia (foto 1)
Em nosso estudo, a ceftriaxona com clindamicina foi o
esquema de antibitico mais utilizado (46,8%) dos casos.
Em 22 (69%) pacientes, obtivemos boa resposta a um dos
esquemas teraputicos adotados inicialmente, porm em 10
(31%) houve necessidade de substituir ou associar outro
antibitico, guiado pelo antibiograma ou pela no melhora
clnica.
O tratamento cirrgico precoce e agressivo o aspecto
mais importante da teraputica para esta doena5,8,10,15.
Desbridamento radical de todo tecido necrtico deve ser
realizado to logo as condies clnicas do doente sejam
restabelecidas. Adicionalmente, o paciente pode requerer
novas intervenes, visando remoo de tecidos que
se tornaram desvitalizados com a progresso da doena,
encontrando-se na literatura consultada uma mdia de 1,7 a
4 desbridamentos por pacientes2,3,9,10,12.
Neste estudo, os desbridamentos foram realizados de forma
precoce e agressiva, com mdia de 1,5 por paciente, havendo
casos que necessitaram de at cinco intervenes para
retirada dos tecidos necrticos. Em casos com comprometimento
perianal, a derivao fecal pode ser necessria para

manter em boas condies esta regio8, o que foi feito em
apenas quatro pacientes (12,5%) da nossa casustica, nos
quais os mesmos submeteram-se sigmoidostomia em ala;
porm, na literatura, h relatos que esse procedimento teve
que ser realizado em 16,7 a 28%2,3,12.
A cistostomia suprapbica pode ser necessria quando houver
fstula, estenose ou leso uretral para facilitar o tratamento
da leso perineal8, o que ocorre em aproximadamente 18%
dos casos, 3 concordantes com nossos resultados quando a
fizemos em sete (21%) pacientes.
33(2):45-51
Foto 1
Sndrome de Fournier: acometimento escrotal/
peniano.
A oxigenioterapia hiperbrica foi utilizada em apenas trs
pacientes na nossa srie, escolhidos aleatoriamente. Alguns
autores advogam seu uso sistematicamente11. Para Norton et
al. (2002), a utilizao de oxigenioterapia hiperbrica deve
ser encarada como adjuvante ao desbridamento cirrgico
agressivo e ampla cobertura antibitica. Compartilhamos de
tal conduta, e acreditamos ainda que as medidas adotadas e
a realizao de curativos dirios de forma adequada exercem
papel relevante na evoluo favorvel dos pacientes.
Rogenski et al. (1998) realizaram estudo, utilizando papana
a 2% nas leses provocadas pela Sndrome de Fournier, concluindo
ser um mtodo facilitador na cicatrizao das feridas,
acelerando a recuperao e reduzindo acentuadamente a
necessidade de desbridamentos cirrgicos sucessivos.

Foto 3 - Sndrome de Fournier: ferida com tecido de
granulao.
Segundo Mordjikian et al. (2001), os retalhos devem ser
indicados devido sua capacidade de cobertura e proteo
tecidual, e em locais com maior risco de infeco (regio
perianal, por exemplo) por serem bem vascularizados.
Finalmente, os enxertos de pele parcial do tipo laminar foram
utilizados nos pacientes que apresentaram perda tecidual
extensa. Por serem menos vascularizados esto indicados
para locais com menor risco de infeco (por exemplo,
em leses afastadas da borda anal), e quando no existe
exposio de estruturas profundas7.
No presente estudo, estratificamos em dois grupos: os pacientes
sem e com comorbidades associadas para analisarmos
alguns desfechos. Observamos que o primeiro grupo
apresentou mdia de idade inferior ao segundo (47/55 anos).
No houve diferena quanto ao nmero de desbridamentos por
paciente e quanto confeco de colostomias (2/2), porm,
no segundo grupo, houve necessidade de se realizar mais cistostomia
(5/2), talvez motivado pela etiologia da doena ter-se
originado no sistema genital.
No entanto, quando comparamos taxa de permanncia hospitalar,
o grupo sem comorbidades teve menor permanncia
(20 contra 33 dias). Resultados tambm favorveis a este
grupo em relao ao menor nmero de enxertos/retalhos e
menor taxa de mortalidade (1/2). Os desbridamentos cirrgicos
(foto 2) resultaram em importantes perdas teciduais nas
regies acometidas.
Foto 2 - Sndrome de Fournier: 2 dia ps- desbridamento.
50
33(2):45-51
A cirurgia reparadora foi indicada no momento em que no
havia mais sinais de infeco, tecido necrtico e havendo
granulao e viabilidade tecidual adequadas (foto 3).
Houve praticamente uma distribuio uniforme nos mtodos
de reconstruo, porm a sutura primria dos bordos
das leses foi o mtodo cirrgico mais empregado e utilizado
nas correes de pequenas deformidades teciduais.
A cicatrizao por segunda inteno e o emprego de retalhos
de vizinhana foram o segundo mtodo mais utilizado, sendo
que este ltimo foi indicado quando havia exposio de
estruturas profundas como uretra, corpos cavernosos ou
funculo espermtico (fotos 4 e 5).
Foto 4 - Sndrome de Fournier: aspecto pr-operatrio de
retalho.
Foto 5 - Sndrome de Fournier: aspecto final ps retalho.


interessante notar que a Sndrome de Fournier permanece
ainda como uma entidade clnica grave, que provoca grandes
deformidades, requer vrias intervenes e hospitalizao
prolongada. Alm disso ainda responsvel por mortalidade
elevada, variando de 9 a 40%2,3,6,8,10.
Na nossa srie, as medidas adotadas, tais como desbridamento
precoce, antibioticoterapia ampla, realizao de estomas
nos casos indicados e o acompanhamento cuidadoso
foram suficientes para debelar a infeco e permitir a recuperao
da maioria dos pacientes, ocorrendo apenas trs
bitos (9,3%). Por outro lado, os mtodos de reconstruo
tiveram um papel importante, minimizando as deformidades
e restituindo aos pacientes sua autoimagem.
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33(2):45-51
52
33(2):52-57 GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(2):52-57
Manometric parameters in patients with suspected
gastroesophageal refl ux disease and normal pH monitoring
CAMILLE D. BENATTI1, FERNANDO A. M. HERBELLA1, MARCO G. PATTI2
Artigo Original
Abstract
Background: pH monitoring is the gold standard test
for the evaluation of Gastroesophageal refl ux disease
(GERD) but esophageal manometry is classically not
indicated for making or confi rming a suspected diagnosis
of GERD. This study aims to evaluate the manometric
fi ndings in patients with suspected GERD and normal pH
monitoring. Methods: 100 adult patients with suspected
GERD were retrospectively studied. Patients were divided
in Group A: normal refl ux score (n=60, 72% women, mean
age 51 years) and Group B: abnormal refl ux score (n=40,
70% women, mean age 54 years). All patients underwent
an upper endoscopy, esophageal manometry and pH
monitoring. Results: Heartburn was more frequent in
group B and epigastric pain was more frequent in the
group A, while the prevalence of other symptoms was
similar between groups. Abnormal endoscopy, hiatal
hernia and esophagitis were more frequent in group B with
signifi cant risk for GERD. Lower esophageal sphincter
(LES) length and pressure were lower in patients from
group B. Esophageal motility was similar between groups.
Conclusions: Our results show that: (1) symptoms are
unreliable to diagnose GERD, (2) abnormal endoscopy is
more frequent in patients with GERD, (3) LES length and
pressure are decreased in patients with GERD, and (4)
patients with clinical predictors for GERD are not more
likely to have manometric parameters to suggest GERD.
Keywords: Gastroesophageal Refl ux Disease, Manometry,
pHmonitoring, Symptoms.
Resumo
Introduo: A pHmetria o padro ouro na avaliao
da doena do refl uxo gastroesofgico (DRGE), porm,
a manometria no , classicamente, indicada para diagnosticar
ou confi rmar suspeita de DRGE. Este estudo
visa avaliar os achados manomtricos em pacientes com
DRGE e pHmetria normal. Mtodo: Foram estudados
retrospectivamente 100 pacientes adultos com suspeita
de DRGE. Foram divididos em grupo A: ndice de refl uxo
normal (n=60, 72% mulheres, idade mdia 51 anos) e
grupo B: ndice de refl uxo anormal (n=40, 70% mulheres,
idade mdia 54 anos). Todos os pacientes fi zeram endoscopia,
manometria e pHmetria esofgicas. Resultados:
Pirose foi mais frequente no grupo B e epigastralgia no
grupo A, enquanto que a prevalncia dos demais sintomas
foi similar entre os grupos. Endoscopia anormal, hrnia
de hiato e esofagite foram mais frequentes no grupo
B, com risco signifi cante para DRGE. O comprimento e a
presso do esfncter esofagiano inferior foram menores
1. Department of Surgery, Escola Paulista de Medicina, Federal University of Sao
Paulo, Sao Paulo, Brazil. 2. Department of Surgery, Pritzker School
of Medicine, University of Chicago, Chicago, USA. Corresponding author: Fernando
A. M. Herbella - Department of Surgery - Escola Paulista de
cj. 301 - Cep: 04037-003 - So Paulo
SP
Medicina - Rua Diogo de Faria, 1.087
Brazi
l/e-mail: herbella.dcir@epm.br. Received in: 25/11/2013.

Approved in: 02/02/2014.
Parmetros manomtricos em pacientes com suspeita de doena do
refluxo gastroesofgico e pHmetria normal
C. D. BENATTI, F. A. M. HERBELLA, M. G. PATTI

nos pacientes do grupo B. A motilidade esofgica foi similar
entre os grupos. Concluso: Nossos resultados mostram
que: 1 - os sintomas no so discriminatrios no diagnstico
de DRGE; 2 - endoscopia anormal mais frequente em pacientes
com DRGE; 3 - comprimento e presso do esfncter
esofagiano inferior foram menores em pacientes com DRGE,
e 4 - pacientes com preditores clnicos para DRGE no tm
necessariamente achados manomtricos que possam sugerir
a DRGE.
Unitermos: Doena do Refluxo Gastroesofgico, Manometria,
pHmetria, Sintomas.
Introduction
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a very common
disease; however, it has a complex physiopathology1 and a
myriad of clinical presentations encompassing esophageal
and extra-esophageal symptoms2. Thus, the diagnosis of
GERD may be difficult in some cases. pH monitoring is the
gold standard test for the evaluation of GERD even though a
significant percentage of false negative results may be linked
to this test3.
Manometry may evaluate changes in the esophageal motility
that may be associated to GERD physiopathology, such
as the lower esophageal sphincter (LES) competence and
esophageal body peristalsis; however, according to the
American Gastroenterological Association4 and the American
College of Gastroenterology5, manometry is not indicated for
making or confirming a suspected diagnosis of GERD.
This study aims to evaluate the manometric findings in patients
with suspected GERD and normal pH monitoring.
Methods
Population
One-hundred non-selected adult patients that underwent
esophageal manometry and ambulatory pH monitoring for
suspected GERD were retrospectively studied. Patients
were grouped on the basis of the results of ambulatory pH
monitoring test, group A: normal reflux score (n=60, 72%
women, mean age 51 years) and group B: abnormal reflux
score (n=40, 70% women, mean age 54 years).
Patients with previous foregut surgery or primary esophageal
motility disorders were excluded from the study. Patients
were questioned regarding the presence of symptoms that
were divided into the following subgroups: esophageal
symptoms (heartburn, regurgitation); extra-esophageal
symptoms (thoracic pain, respiratory symtpoms, such as
cough and asthma or ear nose and throat symptoms) and
gastric symptoms (epigastric pain, gastric bloating or fullness
and vomiting)
Work up
All patients were submitted to an upper endoscopy to
evaluated the presence of hiatal hernia (HH), esophagitis and
Barrett`s esophagus.
In 48.3% of group A (29 patients) and 45% of group B
(18 patients) a barium esophagram was also performed
and the presence of HH and gastroesophageal reflux were
assessed.
Manometry
Esophageal manometry was performed in all patients.
Medications that interfere with esophageal and gastric
motility were discontinued 3 days before the study.
Esophageal manometry was performed with an eightlumen
manometry catheter, continu-ously perfused by
pneumohydraulic capillary infusion system connected to a
polygraph at least af-ter 8h of fasting. Position, pressure (at the
mean respiratory point) and length of the lower eso-phageal
sphincter (LES) were measure using the station pull-through
technique. Esophageal body function was assessed by giving
10 swallows of 5 ml of water at 30-s intervals. Amplitude
and propagation of the peristaltic waves were assessed. The
data were analyzed by computer, using a dedicated software
program.
LES length was considered normal when > 2cm and abdominal
length when > 1 cm. LES pressure was considered
normal between 14-36 mmHg. A defective LES was defined
as the pres-ence of abnormal LES total length or abnormal
abdominal length or hypotonicity. Distal esophag-eal amplitude
(DEA) was considered normal when the mean pressure
in distal esophagus (sensor located 3cmm above the upper
border of the LES) was between 60 and 140 mmHg. DEA
was con-sidered hypotensive if < 60 mmHg.
pH monitoring
Esophageal pH monitoring was performed on all patients.
Acid suppressing medications were dis-continued 14 days
before the study. During the study, the patients consumed an
unrestricted diet. Ambulatory pH monitoring was performed
by placing a pH probe 5cm above the upper border of the
manometricly determined LES. The data were incorporated
into a composite score (DeMeester score), and a score
greater than 14.7 was set as abnormal.
33(2):52-57
Manometric parameters in patients with suspected gastroesophageal reflux disease

and normal pH monitoring
Statistics
The student`s t test, Bayesian calculations for diagnostic
tests, relative risk, Receiver Operating Characteristic (ROC)
and Fisher`s test were used when appropriated. A value of
p was considered significant at the 0.05 level. Variables are
expressed as mean standard deviation.
Ethics
This study was approved by the Research Ethics Committee
of the Sao Paulo Federal University.
Results
Population
Group A and B were comparable according to age and
gender (table 1).
Symptomatic Evaluation
Heartburn was more frequent in group B and epigastric pain
was more frequent in the group A, while the prevalence of
54
5454
other symptoms was similar between groups. However, only
heartburn showed a significant risk for GERD (table 1).
Work up
Abnormal endoscopy, hiatal hernia and esophagitis were
more frequent in group B with significant risk for GERD (table
2). Four patients had Barretts esophagus (all of them from
group B).
There was no difference in the presence of abnormal
esophagram, hiatal hernia or reflux be-tween groups at the
esophagram (table 2).
Manometry
LES length and pressure were lower in patients from group
B. Esophageal motility was similar be-tween groups. A
defective LES was more frequently found in group B and it
was the only manometric parameter to increase the risk for
GERD (table 3).
The sensitivity and specificity to diagnostic GERD based
on abnormal LES length was 22 and 85%, respectively. The
sensitivity and specificity to diagnostic GERD based on a

hypotonic LES was 70 and 50%, respectively. The sensitivity
and specificity to diagnostic GERD based on a defective LES
was 87 and 22%, respectively.
A ROC analysis of the LES pressure as a predictor for GERD
showed an area under the curve of 0.6 (95% confidence
interval 0.5 to 0.7 p=0.02). The sensitivity and specificity for
differ-ent cutoff values are depicted on figure 1.
33(2):52-57
Table 1. Demographics and symptoms for groups with and
without gastroesophageal reflux disease.
Group A
(GERD )
(n=60)
Group B
(GERD +)
(n=40)
p
Relative
risk (95%
confidence
interval)
Age (years) 51.5 12.9 53.6 13.73 0.43 NA
Gender
(% females) 72 70 0.17 0.9 (0.6-1.6)
4.1)
Heartburn 33 (55%) 32 (80%) < 0.01 2.1 (1.1
Regurgitation 33 (55%) 25 (62.5%) 0.12 1.2 (0.7-2.0)
Epigastric pain 32 (53%) 14 (35%) 0.03 0.6 (0.4-1.1)
Dysphagia 7 (11.6%) 5 (12.5%) 0.24 1.0 (0.5-2.1)
Cough 9 (15%) 8 (20%) 0.17 1.2 (0.7-2.2)
Asthma 2 (3,3%) 2 (5%) 0.17 1.3 ( 0.5-3.5)
Vomiting 9 (15%) 8 (20%) 0.17 1.2 (0.7-2.2)
Retrosternal pain 10 (16.6%) 7 (17.5%) 0.21 1.0 (0.5-1.9)
Esophageal
symptoms 45 (75%) 34 (85%) 0.3 1.5 (0.7-3.1)
Extra-esophageal
symptoms 26 (43%) 16 (40%) 0.8 0.9 (0.5-1.5)
Gastric
symptoms 54 (90%) 36 (90%) 1 1 (0.4-2.2)
NA: not applicable
Subgroups analysis
The analysis of manometric parameters of subgroups with
normal pHmonitoring and predictors for gastroesophageal
reflux disease showed that the LES pressure is lower inpatients
with heartburn and an abnormal endoscopy compared to
other patients from group A (table 4).
Table 2. Preoperative work up for groups with and without
gastroesophageal reflux disease.
Group A
(GERD )
(n=60)
Group B
(GERD +)
(n=40)
p
Relative
risk (95%
confidence
interval)
Abnormal endoscopy
- Hiatal hernia
- Esophagitis
31 (51.6%)
20 (33.3%)
20 (33.3%)
35 (87.5%)
28 (70%)
25 (62.5%)
0.02
< 0.01
< 0.01
3.6 (1.5-8.3)
2.5 (1.5-4.4)
2.0 (1.2-3.4)
Abnormal esophagram
- Hiatal hernia
- Reflux
21 (72.4%)
21 (72.4%)
8 (27.5%)
13 (72.2%)
11 (61.1%)
7 (38.8%)
0.24
0.18
0.18
0.9 (0.6-1.6)
0.8 (0.5-1.4)
1.2 (0.6-2.2)
NA: not applicable

Table 3. Esophageal manometry for groups with and without
Figure 1. Sensitivity and specificity for different cutoff values in a
Receiver Operating Characteristic (ROC) curve of the lower esopha
gastroesophageal reflux disease.
geal sphincter pressure as a predictor for positive pHmonitoring.
Discussion
Our results show that: (1) symptoms are unreliable to diagnose
GERD, (2) abnormal endoscopy is more frequently find
in patients with GERD, (3) LES length and pressure are decreased
in patients with GERD, and (4) patients with clinical
predictors for GERD are not more likely to have ma-nometric
D
O
n
in
c
p
Group A
(GERD )
(n=60)
Group B
(GERD +)
(n=40)
p
Relative
risk (95%
confi dence
interval)
LES length (cm)
% abnormal
2.2 0.516
9 (15%)
2.2 1.055
9 (22.5%)
< 0.01
0.4
1.3 ( 0.8-2.3)
LES abdominal
length (cm)
% abnormal
0.7 0.7
33 (55%)
0.5 0.6
28 (70%)
0.16
0.10
1.5 (0.9-2.6)
LES pressure
(mmHg)
% hypotonic
15.6 6.6
30 (50%)
12.4 4.9
28 (70%)
0.05
0.06
1.7 (1.0-2.9)
Defective LES 39 (65%) 35 (87.5%) 0.02 2.4 (1.1-5.6)
Relaxation
pres-sure of
LES (mmHg)
-1.1 1.5 -1.3 1.2 0.35
Mean wave
amplitude
(mmHg)
124.0 55.9 102.5 58.4 0.06 1.6 (1-2.6)
hipocontractility 8 (13%) 11 (27.5%) 0.11
Peristalsis (%) 94.9 12.6 95.7 12.5 0.74
LES: lower esophageal sphincter
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
lower esophageal sphincter pressure (mmHg)
33(2):52-57
parameters to suggest GERD.
Table 4. Analysis of manometric parameters of subgroups with normal pHmonitoring
and predictors for Gastroesophageal
refl ux disease.
Heartburn
+ GERD
(n=33)
Abnormal
endoscopy
GERD
(n=30)
Hiatal
hernia
(n=20)
Esophagitis
(n=20)
Abnormal EDA
and Heartburn +
(n=17)
Group A
(GERD )
(n=60)
Group B
(GERD +)
(n=40)
Abdominal LES
length
6 (18%)
p = 0.77 vs
GERD
p = 1 vs
GERD +
8 (27%)
p = 0.25 vs
GERD
p = 0.78 vs
GERD +
6 (30%)
p = 0.18 vs
GERD
p = 0.54 vs
GERD +
6 (30%)
p = 0.18 vs
GERD
p = 0.54 vs
GERD +
5 (29%)
p = 0.28 vs
GERD
p = 0.73 vs
GERD +
9 (15%) 9 (22%)
Abdominal
length
22 (67%)
p = 0.37 vs
GERD
p = 0.8 vs
GERD +
19 (63%)
p = 0.5 vs
GERD
p = 0.61 vs
GERD +
13 (65%)
p = 0.6 vs
GERD
p = 0.77 vs
GERD +
14 (70%)
p = 0.3 vs
GERD
p = 1 vs
GERD +
13 (76%)
p = 0.16 vs
GERD
p = 0.75 vs
GERD +
33 (55%) 28 (70%)
LES pressure
22 (67%)
p = 0.13 vs
GERD
p = 0.8 vs
GERD +
18 (60%)
p = 0.5 vs
GERD
p = 0.44 vs
GERD +
13 (65%)
p = 0.3 vs
GERD
p = 0.77 vs
GERD +
13 (65%)
p = 0.3 vs
GERD
p = 0.77 vs
GERD +
14 (82%)
p = 0.02 vs
GERD
p = 0.51 vs
GERD +
30 (50%) 28 (70%)
Defective LES
26 (79%)
p = 0.23 vs
GERD
p = 0.35 vs
GERD +
21 (70%)
p = 0.81 vs
GERD
p = 0.12 vs
GERD +
14 (70%)
p = 0.78 vs
GERD
p = 0.15 vs
GERD +
15 (75%)
p = 0.58 vs
GERD
p = 0.27 vs
GERD +
14 (82%)
p = 0.23 vs
GERD
p = 0.68 vs
GERD +
39 (65%) 35 (87%)
Hypocontractility
2 (6%)
p = 0.48 vs
GERD
p = 0.02 vs
GERD +
3 (10%)
p = 0.74 vs
GERD
p = 0.07 vs
GERD +
1 (5%)
p = 0.43 vs
GERD
p = 0.04 vs
GERD +
2 (10%)
p = 1 vs
GERD
p = 0.18 vs
GERD +
1 (6%)
p = 0.67 vs
GERD
p = 0.08 vs
GERD +
8 (13%) 11 (27%)
LES=lower esophageal sphincter/GERD = Gastroesophageal refl ux disease
Manometric parameters in patients with suspected gastroesophageal reflux disease

and normal pH monitoring
33(2):52-57
GERD diagnosis
Different previous publications showed that symptoms are
unreliable for the diagnosis of GERD6, 7 , although the labeling
of patients as refluxers based on symptoms questionnaires
is still a common practice, even in important scientific
publications8, 9, in spite of that most of these questionnaires
were not validated in comparison to esophageal ambulatory
pHmonitoring10. In our series, heart-burn was the only
symptom with a mathematical association to GERD; however,
more than half of the patients without GERD complaint of
heartburn. A thoughtfully investigation of patients with
suspect GERD especially with pHmonitoring may avoid much
improper and costly medical ther-apy 11. Upper digestive
endoscopy is quoted as highly specific but with a low
sensitivity for the di-agnosis of GERD12. It is well-known that
the absence of esophagitis does not preclude the diagno-sis
of GERD; however, the presence of esophagitis is considered
an appanage of refluxers by most authors13. In our series,
esophagitis was found in one third of the GERD
patients
by pHmonitor-ing, a rate ranging from 20 to 47% in other
previous studies6,14.
56
We cannot hypothesize the basis for esophagitis in patients
without GERD. It may probably reflect a false negative
pHmonitoring or a decreased mucosal resistance even to
physiologic reflux. Whether these patients (with esophagitis
and a negative pHmonitoring) should be considered GERD
+ will depend on a case by case clinical judgment. Similarly,
HH was more frequently found in GERD + patients although
a significant number of GERD also presented with this
finding. Despite the fact that one third of GERD
pa-tients
may have clinical significant findings at the endoscopy, this
test showed a high diagnostic yield for GERD and it should be
routinely performed in patients with suspected GERD. Barium
swallow (esophagram) did not show a good diagnostic test
to discriminate GERD.
Ambulatory prolonged pHmonitoring is still the gold standard
test for the diagnosis of GERD13,15 although some argue that
impedance-pH should take this position at the podium16. A
false negative ranging from 4 to 7% may be associated to the
test in non-selected populations, such as non-erosive GERD
or chest pain17-18 that may be explained by hypersalivation
linked to the presence of the transnasal catheter, changes in
life style during the period of the test, and daily var-iability19.
Also, visceral hypersensitivity may lead to GERD in patients
with normal esophageal acid exposure20. We intended to
demonstrate in the current study whether patients with
clinical predictors for GERD would present with esophageal

manometry parameters that could identify a false negative
pHmonitoring.
Manometry and GERD
GERD has a complex physiopathology1 and the observation
of only esophageal manometry parameters may not diagnosis
the disease. A defective LES is not a guarantee of GERD
since other natural antireflux mechanisms may be acting
effi ciently1,21. On the other side, a manometric nor-mal LES
may be found in refluxers since abnormal transient relaxation
of the LES may be impli-cate in the genesis of GERD and it
is not easily detected by routine manometry21. In our results,
although mean LES length and pressure are decreased in
patients with GERD and a defective LES leads to a 2.5 increased
chance to GERD still a normal LES was found in 13% of
the GERD + patients and a defective LES was found in 65%
of the GERD
patients.
The prevalence of a defective LES do not suggest pathologic
reflux even when a subgroup of GERD -patients with a high
likelihood to be real refluxers (abnormal endoscopy and heartburn)
are evaluated. Very interestingly too, a ROC curve
analysis of the cutoff value for LES pressure showed that the
best specificity and sensitivity for GERD diagnosis was found
exactly at the current adopted lower limit for LES normal pressure
(14 mmHg). The analysis of a different series failed to
show differences of the LES between GERD + and GERD
patients6. Esophageal peristalsis is also an important component
of the antireflux mechanism because it is the main determinant
of esophageal clearance of the refluxate (1). We did
not find differences in esophageal amplitude or peristalsis in
patients GERD
or GERD +, as observed by others as well6.
Although esophageal manometry parameters do not diagnosis
GERD they may grade the disease. A direct correlation
between acid exposure and progressive deteriorate degrees of
LES and esophageal peristalsis function was demonstrated22.
Also, weakened peristalsis and defectives LES has been long
associated to more severe GERD and Barretts esophagus23
25. Esophageal manome-try parameters have also been tested
as predictors for GERD therapy outcomes, but different studies
failed to link motility and outcomes for surgical treatment
of GERD25-28.
Conclusions
The current study has some limitations. First, it is a retrospective
study with the bias associated to this study design. Second,
we only measured acid reflux although we believe that nonacid
reflux parallels acid reflux and our results would be
unchanged29. Lastly, we did not follow the patients up or
evaluate response to antacids since some of them were not
treated in the same institution where the esophageal function

References
tests were performed. Despite these limitations, we showed
that esophageal manometry must not be used as a unique
tool to diagnosis GERD; however, the finding of a defective
LES must be summed to other clinical parameters to allow
a correct judgment of GERD diagnosis in difficult cases.
Furthermore, esophageal manometry is also a useful tool to
cor-rect placement of pHmonitoring catheters and allows the
diagnosis of unsuspected primary motility disorders. As such,
esophageal manometry should be liberally done in patients
under evaluation for suspected GERD.
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CECLIA DE OLIVEIRA MAIA PINTO1, MARCOS DE VASCONCELOS CARNEIRO1,2, STEFNIA BURJACK
GABRIEL1,2, HERMES GONALVES DE
AGUIAR JUNIOR3, RICARDO GONALVES OLIVEIRA3, RODRIGO BARBOSA VILLAA1, LLIAN SILVA ME
NDONA ALMEIDA1,4, FRANCISCO
MACHADO DA SILVA1, VITORINO MODESTO DOS SANTOS1
Relato de Caso
Resumo
Esfago negro, tambm descrito como necrose esofgica
aguda, defi nido pelo aspecto enegrecido do esfago
observado endoscopia digestiva alta. A condio rara,
est presente em pacientes gravemente comprometidos,
e habitualmente se manifesta por hemorragia digestiva
alta. Os principais fatores de risco envolvidos incluem
doena cardiovascular, diabetes mellitus, desnutrio,
cirrose heptica e insufi cincia renal. Apresenta alta morbidade
e mortalidade. Relatamos dois casos de esfago
negro associados cirrose heptica.
Unitermos: Esfago Negro, Necrose Esofgica Aguda.
Summary
Black esophagus, also described as acute esophageal necrosis
is defi ned by blackish aspect of the esophagus seen
at endoscopy. The condition is rare, is present in patients
severely compromised, and usually manifests as upper gastrointestinal
bleeding. The main risk factors involved include
cardiovascular disease, diabetes mellitus, malnutrition, liver
cirrhosis, e renal failure. It has high morbidity and mortality.
We describe two cases of black esophagus associated with
liver cirrhosis.
Keywords: Black Esophagus, Acute Esophageal Necrosis.
Introduo
Esfago negro (EN), tambm designado necrose esofgica
aguda, um raro distrbio caracterizado por uma imagem
endoscpica de esfago de aspecto enegrecido, secundrio
necrose da mucosa1.
Acomete principalmente a poro distal do rgo, e a
extenso do acometimento interrompida abruptamente na
juno esofagogstrica2.
A etiopatognese parece ser multifatorial2. Reconhecem-se,
como fatores etiolgicos, os custicos, as infeces virais e
fngicas, a radioterapia, o traumatismo por sonda nasogstrica,
a estase gstrica e a hipersensibilidade a frmacos,
entre outros. A isquemia parece, no entanto, ser o fator mais
importante3.
H predileo pelo comprometimento distal do esfago,
como demonstrado em estudos anatmicos.
H descrio de casos de esfago negro em doentes em
choque sptico e hipovolmico, com neoplasias avanadas,
na cetoacidose e acidose metablica, no ps-operatrio de
cirurgias4.
No presente trabalho, descrevemos as caractersticas clnicas,
endoscpicas e histopatolgicas de dois pacientes com
diagnstico de esfago negro.
1. Hospital das Foras Armadas - Braslia - DF. 2. Hospital de Base do Distrito Fede
DF. 3. Hospital Regional da Ceilndia, Distrito Federal.
ral, Braslia
4. Hospital Regional de Taguatinga, Distrito Federal. Endereo para correspondncia:
Ceclia de Oliveira Maia Pinto - Servio de Gastroenterologia e
Endoscopia Digestiva do Hospital das Foras Armadas - Av. Estrada Parque Contorno
do Bosque, s/n, Cruzeiro Novo - CEP: 70658-900

Braslia - DF
e-mail: maia_ceci@yahoo.com.br. Recebido em: 04/02/2014. Aprovado em: 05/03/2014
.
Black esophagus: report of two cases
58
33(2):58-60
C. O. M. PINTO, M. V. CARNEIRO, S. B. GABRIEL, H. G. AGUIAR JR, R. G. OLIVEIRA,

R. B. VILLAA, L. S. M. ALMEIDA, F. M. DA SILVA, V. M. SANTOS
Caso 1
Homem de 63 anos, tabagista, portador de doena pulmonar
obstrutiva crnica, insuficincia cardaca e cirrose heptica
por etilismo, com antecedentes de acidente vascular cerebral,
infarto agudo do miocrdio e de lcera duodenal. Apresentou
episdios de nuseas, vmitos e epigastralgia h 6 dias. Foi
admitido com quadro de vmitos em borra de caf. Estava em
uso de losartana 50 mg/d, espironolactona 100 mg/d, furosemida
40 mg/d.
Ao exame fsico apresentava-se em regular estado geral, hipocorado
(++/4+), desidratado (+/4+), eupneico, afebril, anictrico.
ACV: RCR em 2T, BNF, s/ sopros, FC: 110 bpm, PA: 60/40
mmHg, AR: MV + em AHT, roncos difusos FR: 20 rpm, Sat O2:
92%, ABD: globoso, algo tenso, indolor, s/ VMG, RHA+. EXT:
edema MMII 3+/4+. Exames laboratoriais: Hb: 9,4; Hto: 26%;
leuco: 17600; plaq: 75000; Na: 131; K: 5,4; Ur: 161; Cr: 3,2; glicemia:
126; AST: 37; ALT: 24; amilase: 24; BT: 0,59; Alb: 3,3.
Foi realizada EDA que evidenciou reas enegrecidas, com sangramento
ativo em lenol em vrios pontos, nos teros mdio
e distal esofgico, lcera bulbar cicatrizada, lceras duodenais
ativas na 2 poro duodenal (figura 1). Bipsia esofgica
revelou reas de necrose epitelial e trombos intravasculares.
O paciente evoluiu com piora clnica, indo bito 8 horas aps
admisso hospitalar.
Figura 1: esquerda, endoscopia revela reas do esfago
de aspecto enegrecido, com sangramento ativo em
lenol em vrios pontos da mucosa; direita, histopatolgico
revela necrose da mucosa com alguns trombos
intravasculares (HE x 400).
Fi 1 d d i l d f
Caso 2
Homem de 75 anos, portador de cirrose heptica alcolica, com
antecedente de hemorragia subdural h 4 meses. Apresentou
disfagia h 30 dias e hematmese h 2 dias, evoluindo com
rebaixamento do nvel de conscincia. H 2 semanas apresentou
episdios de crise convulsiva, e h cerca de 2 semanas, por
abstinncia alcolica. Ao exame fsico: EGG, inconsciente, hipocorado
(++/4+), afebril, ictrico (+/4+), desidratado (++/4+),
dispneico (++/4+). PA: 90/60 mmHg. ACV: RCR em 2T, BNF,
s/ sopros, FC: 102 bpm. AR: MV + em AHT, c/ roncos difusos,
Sat O2: 85%. ABD: plano, fl cido, indolor, s/ VMG, .RHA. EXT:
perfuso perifrica ruim, s/ edemas, dermatite ocre em MMII.
Exames laboratoriais: Hb: 10,4; Hto: 31%; leuco: 2250; bast:
30%, plaq: 76000; Na: 129; K: 3,7; Ur: 71,2; Cr: 2,8; AST: 191,7;
ALT: 57,7; GGT: 232; FAL: 90,1; BT: 5,37; BD: 4,33; INR:2,05;
AP: 35%; Alb: 3,3; amilase: 58,3.
Foi realizada EDA que evidenciou reas enegrecidas em toda
circunferncia do esfago, hrnia hiatal e nodosidades no
antro (figura 2). O paciente foi admitido na UTI, evoluiu com
choque sptico, sendo utilizado tazocin, meronem, vancomicina
e fluconazol, nutrio parenteral total, e faleceu 9 dias aps a

internao.
33(2):58-60
Figura 2: esquerda, endoscopia revela aspecto enegrecido
do esfago em toda a sua extenso; direita,
observa-se que a extenso do acometimento esofgico
interrompida abruptamente na juno esofagogstrica.
59
Discusso
O Esfago Negro (EN) uma entidade rara, apresenta incidncia
variando de zero a 0,2% em estudos de autpsias e de 0,01
a 0,2% em estudos clnicos5.
Mostra claramente predileo pelo gnero masculino (os
homens so quatro vezes mais afetados do que as mulheres),
e pela idade avanada (o pico de incidncia ocorre na sexta
dcada de vida, com mdia de idade de 67 anos)2. A leso
tecidual secundria ao estado hipoperfusional, trombose
vascular e obstruo ao esvaziamento gstrico. O diagnstico
endoscpico e pode ser confirmado pelo estudo histopatolgico,
que revela necrose tecidual6.
Sua causa multifatorial. O EN pode surgir a partir de uma
combinao de um insulto isqumico no esfago, barreira de
defesa local prejudicada e leso por refluxo do contedo qumico
de secrees gstricas. Outras possveis etiologias so
infeces virais e fngicas em pacientes imunocomprometidos.

Os patgenos relatados incluem Klebsiella pneumoniae, citomegalovrus
e vrus do herpes simples, Penicillium chrysogenum,
Candida e outras espcies de fungos2.
O desenvolvimento do EN est associado a mltiplas comorbidades.
Histria pessoal de diabetes mellitus (24%), malignidade
(20%), hipertenso (20%), abuso de lcool (10%) e doena
arterial coronariana (9%) aumentam o risco de desenvolver a
doena2. Doena grave e mau estado nutricional podem prejudicar
as barreiras locais de proteo e mecanismos de defesa,
podendo facilitar o aparecimento de leses isqumicas e qumicas
no esfago5.
A apresentao clnica baseia-se principalmente em hematmese,
vmitos em borra de caf e melena (em quase 90% dos
casos)7. Os pacientes podem ainda apresentar dor epigstrica,
vmitos, disfagia, nuseas, febre baixa, tontura e sncope8.
O diagnstico baseado na aparncia endoscpica tpica, na
qual a mucosa apresenta-se com aspecto enegrecido, principalmente
na poro distal, e em observaes histopatolgicas que
revelam necrose do epitlio esofgico. O diagnstico diferencial
60
inclui melanoma maligno, acantose nigricans, deposio de p
de carvo, pseudomelanose e melanocitose do esfago9.
A teraputica clnica, a fim de impedir um aumento da extenso
da leso, baseada no tratamento da doena subjacente,
hidratao venosa adequada10 e administrao de anticidos,
antagonistas do receptor H2, ou inibidores de bomba
de prtons5. Sucralfato pode tambm ser usado11 e nutrio
parenteral pode ser utilizada quando necessrio5.
O tratamento endoscpico est reservado para as complicaes,
como a estenose esofgica, que ocorre em cerca de
15% dos pacientes. Nos casos refratrios dilatao esofgica
ou necrose macia, a esofagectomia pode ser necessria7.
Deve-se repetir a avaliao endoscpica para avaliar a cicatrizao
da mucosa e resoluo da necrose 2.
33(2):58-60
O prognstico desta condio ruim, estando relacionada
principalmente doena de base2. A mortalidade geral nesses
pacientes de aproximadamente 35 a 50%7, e a relacionada
ao EN em torno de 6%2.
Concluses
O Esfago Negro uma condio rara, com alta morbimortalidade,
que deve ser lembrada em pacientes gravemente
comprometidos submetidos endoscopia digestiva, com
quadro de hemorragia digestiva.
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61
33(2):61-65
Reduo do MELD em paciente na lista de transplante heptico
aps o uso de aminocidos de cadeia ramifi cada: relato de caso
LAS AUGUSTI1, FERNANDO GOMES ROMEIRO2, LETCIA DE CAMPOS FRANZONI3, TALLES BAZEIA L
IMA3, FBIO DA SILVA YAMASHIRO3,
LVIA ALVES AMARAL SANTOS1, MARIANA DE SOUZA DORNA1, CARLOS ANTONIO CARAMORI4
Relato de Caso
Resumo
A cirrose heptica (CH) uma doena com altas taxas
de mortalidade e que apresenta, como nico tratamento
defi nitivo, o transplante heptico (TH). Infelizmente,
nem todos os pacientes tm acesso ao TH e muitos
acabam morrendo ainda na lista de transplante. O uso de
aminocidos de cadeia ramifi cada (AACR) j amplamente
conhecido como tratamento efi caz para a melhora da
qualidade de vida destes pacientes. Neste relato, pela
primeira vez, documentou-se uma grande melhora clnica
e laboratorial em um paciente aps o tratamento com
AACR, que permitiu ao paciente sair inclusive da lista de
transplante. Alm da diminuio do escore MELD, houve
reestabilizao do peso corporal e melhora da qualidade
de vida, documentada pelo questionrio SF-36.
Unitermos: Encefalopatia Heptica, Cirrose Heptica, Aminocidos
de Cadeia Ramifi cada, Transplante de Fgado.
Abstract
Liver cirrhosis (LC) is a disease with high mortality
rates and its only defi nitive treatment is the orthotopic liver
transplantation (OLT). Unfortunately, not all patients have
access to OLT and many of them end up dying on the
transplant waiting list. The use of branched chain amino
acids (BCAA) is widely known as an effective treatment
for improving the quality of life of these patients. For the
fi rst time, in this paper we documented a great improvement
of clinical and laboratorial tests of a patient treated
with BCAA, which allowed him to be out of the transplant
waiting list. In addition to the increase of the MELD score,
the patient achieved restabilization of body weight and recovery
of the quality of life registered by the SF-36 questionnaire.
Keywords: Hepatic Encephalopathy, Hepatic Cirrhosis,
Branched Chain Amino Acid, Hepatic Transplant.
Introduo
A cirrose heptica (CH) hoje uma das principais
causas de morte no mundo ocidental. Sua mortalidade
est diretamente relacionada hipertenso portal e
suas complicaes como ascite, peritonite bacteriana
espontnea (PBE) e encefalopatia heptica (EH).
Para estimar a mortalidade por CH utilizado o escore
MELD (Model of End-Stage Liver Disease), em que
valores maiores indicam doena mais avanada. O nico
tratamento defi nitivo para a CH o transplante heptico
1. Nutricionista Ps-Graduanda em Fisiopatologia em Clnica Mdica - Faculdade de Medi
cina de Botucatu - SP. 2. Professor Doutor da Disciplina
de Gastroenterologia e Nutrio da Faculdade de Medicina de Botucatu - SP. 3. Mdico (
a) Gastroenterologista, Ps-Graduando em Fisiopatologia
em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu - SP. 4. Professor Adjunto da
Disciplina de Gastroenterologia e Nutrio da Faculdade
SP. Endereo para correspondncia: Lais Augusti
Departamento
de Medicina de Botucatu
de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de

Botucatu
UNESP
Distrito de Rubio Jr. s/n- CEP 18618-970
Botucatu- SP/e-mail: lais_
augusti@hotmail.com. Recebido em: 18/11/2013.
Aprovado em: 15/02/2014.
Reduction of MELD in patients on the liver transplant list after using
chain amino acids: case report
Reduo do MELD em paciente na lista de transplante heptico aps o uso de

aminocidos de cadeia ramificada: relato de caso
33(2):61-65
(TH), porm a mortalidade durante sua espera grande.
Dessa forma, outros tratamentos so utilizados para aumento
da sobrevida, mantendo os pacientes livres de complicaes
potencialmente fatais. Os aminocidos de cadeia ramificada
(AACR) so recomendados para reduo da mortalidade em
casos graves de cirrose e tambm para a melhora da EH;
porm, at o momento, no h relatos sobre pacientes que
no necessitaram mais do transplante por terem recebido
tratamento com AACR.
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, 60 anos, cirrtico por uso abusivo
de lcool (abstinente h 3 anos), iniciou acompanhamento
em nosso servio com internaes por quadros de EH graus
II a III, ascite volumosa, ictercia e PBE.
Nessas ocasies chegou a 20 pontos no escore MELD,
enquanto na classificao de Child (Child-Turcotte-Pugh)
chegou a 12 pontos (Child C). Em uma das internaes
62
atingiu valores de Gama glutamiltransferase (GGT) de 284
U/L, aspartato aminotransferase (AST) de 155 U/L e alanina
aminotransferase (ALT) de 103 U/L.
Permaneceu em acompanhamento ambulatorial, inscrito
em nossa lista de TH por 14 meses devido presena de
EH persistente, que o impedia de realizar as mais simples
atividades de autocuidado.
No 8 ms de acompanhamento ambulatorial, momento em
que o paciente apresentava MELD 17, Child B9 e EH grau
II, foi prescrito o uso de aminocidos de cadeia ramificada
(AACR) na dose de 30g ao dia. Os AACR, compostos por
leucina, valina e isoleucina, so aminocidos essenciais que
no so sintetizados endogenamente, ou seja, devem ter
suas necessidades supridas por meio da dieta.
O uso de AACR no tratamento da EH j faz parte dos guidelines
mundialmente utilizados sobre nutrio em cirrose, em
que os autores recomendam o uso de AACR para casos de
cirrose avanada e para indivduos cirrticos que desenvolvam
EH durante a terapia nutricional1-2.
Comparando valores obtidos em exames ambulatoriais, em
cinco meses do uso de AACR, o paciente diminuiu sua
pontuao do escore MELD para 13 pontos, saiu da lista
de TH, sentiu-se significativamente melhor, manteve apenas
EH mnima e sua GGT caiu para 123 U/L. Passado um ano
do incio do uso dos AACR, o paciente no teve mais crises
de EH que precisassem de internao, manteve apenas EH

mnima, obteve normalizao da GGT e ntida melhora da
qualidade de vida, permanecendo fora da lista de TH.
A melhora da qualidade de vida foi documentada pela
diferena dos resultados do Questionrio SF - 36 - Medical
Outcomes Study 36 Form Health Survey, um instrumento
genrico utilizado para avaliar de forma ampla e completa
o termo qualidade de vida3,4. O questionrio foi aplicado
pela primeira vez no incio do seguimento do paciente em
nosso servio, em um de seus retornos ambulatoriais aps
internao e pela segunda vez, aps 1 ano do uso dos AACR.
Os dados so apresentados na tabela 1.
Tabela 1: Valores do questionrio SF-36 pr e ps-tratamento.
Domnio Prtratamento
Pstratamento
Capacidade Funcional (CF) 0 70
Limitao por aspectos
fsicos (AF) 0 0
Dor 10 51
Estado geral da sade (EGS) 25 67
Vitalidade (VIT) 0 35
Aspectos sociais (AS) 12,5 62,5
Limitao por aspectos
emocionais (AE) 0 66,66
Sade mental (SF) 48 72
Componente Fsico
(CF + AF + Dor + EGS) 35 188
Componente Mental
(VIT + AS + AE + SM) 60,5 236,16
O valor zero (0) corresponde ao resultado mais negativo (pior qualidade de
vida) e cem (100) corresponde ao resultado mais positivo (melhor qualidade
de vida).
O paciente, apesar de continuar apresentando sobrepeso,
tambm obteve melhora do estado nutricional, visto que havia
perdido 7,5 kg durante o perodo mais crtico da doena.
Aps o incio da suplementao, conseguiu recuperar o peso,
normalizando sua ingesto alimentar.
Discusso
Estima-se que a sobrevida dos indivduos com cirrose, aps
o desenvolvimento da EH, seja de apenas 42%, chegando a
aproximadamente 15% aps trs anos5-6. O TH, apesar de ser
o nico tratamento definitivo para pacientes cirrticos, uma
alternativa acessvel apenas para uma pequena parte desses
pacientes.
Para ser submetido ao transplante, o paciente tem que estar
doente o bastante para atingir valores altos no escore MELD,
sem chegar a ter nenhuma das contraindicaes para o TH,
situao que nem sempre possvel na prtica.
L. AUGUSTI, F. G. ROMEIRO, L. C. FRANZONI, T. B. LIMA, F. S. YAMASHIRO, L. A. A.

SANTOS, M. S. DORNA, C. A. CARAMORI
Em 1997, o governo brasileiro lanou o Sistema Nacional de
Transplantes (SNT), que dividiu o pas em diferentes regies
e estabeleceu regras para alocao de rgos. No incio, a
alocao era baseada nos pacientes e dada prioridade ao
tempo de espera na lista de TH; mas, ao ser demonstrada
a alta mortalidade dos candidatos espera do transplante,
iniciou-se a adoo do sistema MELD para alocar os rgos
para transplante de forma mais adequada. A partir de
ento, s so inscritos na lista indivduos com MELD maior
que 157.
Em maro de 2013, a lista de espera para TH incluia cerca
de 1.500 pacientes, porm a mortalidade durante a espera
ainda ou relativamente alta. Embora existam diferenas entre
os diversos centros de TH no mundo, estudos revelam taxas
de 20 a 30% de mortalidade em pacientes espera de
transplante7-9 .
Considerando a falta de avanos no tratamento medicamentoso
da EH e a mortalidade na lista de espera para TH,
os tratamentos que possam melhorar a qualidade de vida
desses pacientes so um grande objetivo a ser alcanado.
Com esssa finalidade, os AACR so uma alternativa que vem
se provando cada vez mais eficaz no tratamento da EH.
Os principais benefcios dos AACR para esses pacientes so
a melhora da EH e o ganho de massa muscular, que facilita
a metabolizao da amnia pela musculatura esqueltica.
Estudos demostraram que os AACR podem aumentar a
albumina srica, levar melhora clnica da EH e at mesmo
reduo da mortalidade dos portadores de cirrose10-14 .
Os AACR, em particular a leucina, esto relacionados ao
ganho de massa muscular por ativarem a traduo do mRNA
atravs da via do alvo da rapamicina em mamferos (mTOR),
que representa importante alvo molecular para a preveno
da perda muscular15. Dessa forma, a suplementao com
leucina estimula a sntese muscular e inibe a quebra proteica,
tanto em pesquisas experimentais in vitro e in vivo como
tambm em ensaios clnicos16-18 .
A leucina ainda responsvel por ativar a sntese do fator
de crescimento do hepatcito (HGF), uma substncia
pleiotrpica com atividade mitognica, que atua atravs das
clulas hepticas estreladas. Assim, atribuem-se os benefcios
dos AACR tambm regenerao heptica que compensa a
morte progressiva de hepatcitos19.
Aps sua ingesto, os AACR so absorvidos no tubo digestivo,
transportados pela circulao e inicialmente metabolizados
na musculatura esqueltica, onde so convertidos a
cetocidos. A partir de ento podem ter efeitos sistmicos,
como a restaurao de estoques de glutamato e a participao
na detoxificao da amnia20.
A isoleucina, outro componente dos AACR, possui importante
papel na sntese de glutamina, consequentemente diminuindo

a hiperamoniemia nos neurnios21-22. Alm disso, um estudo
recente encontrou concentraes de isoleucina abaixo das
normais em pacientes cirrticos com EH, sugerindo que a
falta deste aminocido tambm possa apresentar um papel
importante na EH23.
A valina, terceiro componente dos AACR, vem sendo avaliada
em relatos de caso e estudos experimentais que sugerem
sua relao com a diminuio da carga viral em portadores
de hepatite C e tambm com a reduo da fibrose heptica e
restaurao de nveis plaquetrios em ratos cirrticos24-25.
Outro motivo para a suplementao de AACR que suas
concentraes sricas esto abaixo do normal em pacientes
cirrticos, sugerindo uma escassez relativa desses substratos,
enquanto concentraes de aminocidos de cadeia aromtica
(AAA), como fenilalanina, tirosina e metionina, esto
aumentadas.
Estas mudanas resultam de uma combinao da funo heptica
prejudicada, shunts porto-sistmicos, hiperinsulinemia,
hiperglucagonemia e hiperamoniemia19, 26-27.
As quantidades de AACR utilizadas nos ensaios clnicos
com portadores de cirrose variam bastante, de 11 a 57 g nos
estudos principais, sendo a mdia 28 g e, como a disponibilidade
desses aminocidos nos alimentos muito baixa, essa
quantidade s pode ser suprida por meio da suplementao19.
Em nosso relato de caso, observamos o aumento da albumina
(de 2,6 g/L para 3,4 g/L) e a melhora da qualidade de vida
em quase todos os domnios avaliados pelo SF-36. Apenas
a limitao por aspectos fsicos permaneceu a mesma, resultado
esperado visto que, mesmo estvel, o paciente ainda
apresenta uma doena bastante debilitante (tabela 1).
Observamos tambm que o Componente Mental com relao
qualidade de vida aumentou consideralmente aps o
tratamento com AACR, benefcio esse j relatado em outros
estudos 12-13,20.
Outro aspecto interessante o fato do paciente ter relatado
dores durante a doena mais grave, provavelmente decorrente
do mal-estar crnico enfrentado durante as crises de EH,
com drsticas mudanas do padro de sono, possivelmente
interferindo com os limiares a estmulos lgicos.
33(2):61-65
Reduo do MELD em paciente na lista de transplante heptico aps o uso de

Um ponto fundamental do caso relatado que o paciente j
havia deixado de ingerir lcool h 3 anos; portanto, a melhora
clnica pela abstinncia j no era mais esperada nessa fase.
Muitos pacientes com cirrose pelo uso nocivo do lcool
melhoram bastante da EH e recuperam parcialmente algumas
funes hepticas ao deixarem de ingerir bebidas alcolicas,
mas essa melhora geralmente ocorre apenas nos primeiros
meses de abstinncia, e no depois de tanto tempo, como
no caso relatado.
Neste caso, a melhora clnica e laboratorial coincidiu
nitidamente com o uso de AACR e o prprio paciente notou
a associao de sua melhora com o uso do suplemento.
Finalmente, importante salientar que no so todos os casos
em que o uso de AACR pode atingir a eficcia documentada
no caso apresentado. Tivemos muitos outros pacientes com
EH refratria que acabaram falecendo antes de chegar ao
TH, alguns deles tambm recebendo suplementao com
AACR.
64
Uma das diferenas entre o caso apresentado e estes outros
que, neste caso, o paciente teve condies de comprar o
suplemento e us-lo em dose plena. Outra diferena que
esse paciente no tinha desnutrio.
Embora mais estudos sejam ainda necessrios, o caso
apresentado pode ser um indcio de que o uso de AACR
deve ser introduzido em uma fase em que ainda haja boas
chances de recuperao, sem deixar que o paciente atinja a
desnutrio, o que piora muito a mortalidade em portadores
de cirrose.
Concluses
Apesar dos benefcios j reconhecidos do uso dos AACR
na cirrose e, principalmente em casos de EH, pela primeira
vez foi documentada uma melhora clnica e laboratorial to
intensa a ponto de permitir a retirada de um paciente da lista
de transplante.
Alm do preo desse suplemento ser um obstculo,
ressaltamos que nem todos os pacientes apresentam esse
mesmo grau de melhora, mas para casos selecionados de
EH grave, a suplementao pode ser bastante vantajosa visto
que ainda enfrentamos grandes dificuldades at conseguir
que os pacientes com cirrose avanada e EH refratria
cheguem ao TH.
Encorajamos a realizao de novos estudos documentando
adequadamente o grau de melhora que pode ser obtido
33(2):61-65
aminocidos de cadeia ramificada: relato de caso

atravs do uso de AACR, para que, no futuro, possamos
avaliar quais so os pacientes que respondem melhor a
esse tratamento e por quanto tempo devem usar esse
suplemento.
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33(2):61-65
60
Abscesso heptico por Klebsiella pneumoniae e suas
complicaes sistmicas
OLIVAL CIRILO LUCENA DA FONSECA NETO,1 CECLIA LVIA DE OLIVEIRA MARTINS,2 KARLA JAM
ILLE BEZERRA LORA,3 CLUDIO MOURA
LACERDA4
Relato de Caso
Resumo
Abscesso heptico por Klebsiella pneumoniae incomum
em pases ocidentais e tem sido associado a complicaes
severas, sobretudo em pacientes diabticos.
A manifestao clnico-laboratorial da doena inespecfi
ca. Endoftalmite uma rara complicao de septicemia
por Klebsiella pneumoniae. Atraso teraputico pode
resultar em perda visual acentuada e irreversvel.
Relatamos um caso de abscesso heptico por Klebsiella
pneumoniae complicado com endoftalmite, embolia pulmonar
sptica e endocardite em homem diabtico.
Unitermos: Abscesso Heptico Piognico, Klebsiella
pneumoniae, Sepse, Endoftalmite, Drenagem Percutnea,
Drenagem Cirrgica, Diabetes.
Summary
Klebsiella pneumoniae liver abscess is unco mmon in
western countries and has been associated with severe
complications, especially in diabetic patients. The clinical
and laboratory manifestations of the disease are nonspecifi
c. Endophthalmitis is a rare complication of septicemia
due to Klebsiella pneumoniae. Therapeutic delay can result
in severe and irreversible visual loss. We report a case
of Klebsiella pneumoniae liver abscess complicated by endophthalmitis,
septic pulmonary emboli and endocarditis
in diabetic man.
Keywords: Pyogenic Liver Abscess, Klebsiella pneumoniae,
Sepsis, Endophthalmitis, Percutaneous Drainage,
Surgical Drainage, Diabetes.
Introduo
Abscesso heptico piognico (AHP) uma infeco
intra-abdominal rara em pases ocidentais1. Escherichia
coli tem sido o patgeno mais isolado em AHP, correspondendo
de 35% a 45% dos casos registrados ao redor
do mundo1-3. Entretanto, nas ltimas 3 dcadas, AHP por
Klebsiella pneumoniae (Kp) tem emergido como problema
global1,2.
Klebsiella pneumoniae sorotipo K1 (Kp K1) possui alta
virulncia3 e tem sido signifi cativamente associada a
complicaes por AHP, tais como sepse, endoftalmite,
meningite, fascite necrotizante, abscesso cerebral, embolia
pulmonar sptica e empiema4-7.
A taxa de disseminao da infeco por Kp K1 varia de 3,5%
a 20%6,8. O risco estimado de desenvolver endoftalmite
de 3% a 7,8% em pacientes com AHP por Kp, podendo
levar cegueira ou enucleao do olho afetado7,8.
Diabetes mellitus (DM) a comorbidade mais comum em
portadores de AHP por Kp, com prevalncia variando de
45% a 75%2-4. Complicaes oculares e do sistema nervoso
central (SNC) por Kp K1 tm sido especialmente
1. Cirurgio do Servio de Cirurgia Geral e Transplante Heptico do Hospital Universitr
io Oswaldo Cruz (HUOC), Recife, PE, Brasil. 2. Estudante de
Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco (FCM/UPE), R
ecife, PE, Brasil. 3. Mdica Residente em Cirurgia Geral

do HUOC, Recife, PE, Brasil. 4. Prof. Titular de Cirurgia Abdominal da FCM/UPE,
Chefe do Servio de Cirurgia Geral e Transplante Heptico do HUOC.
Endereo de correspondncia: Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto - Rua Jacobina, 45
- apto.1002
Graas CEP 52011-118
Recife
PE/
e-mail: olivalneto@globo.com.br Recebido em: 13/09/2013. Aprovado em: 31/10/2013
.
Liver abscess by Klebsiella pneumoniae and its systemic complications
33(2):66-69 GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(2):66-69
66
O. C. L. F. NETO, C. L. O. MARTINS, K. J. B. LORA, C. M. LACERDA

relatadas em pacientes diabticos1,3. Taxa de letalidade por
AHP em pases ocidentais tem variado de 5,6% a 19%1. Alta
mortalidade foi observada em casos complicados com embolia
pulmonar sptica ou empiema5. Pacientes com AHP no
drenado foram a bito em quase 100% dos casos9.
O presente trabalho aborda um caso de AHP por Kp
complicado com endoftalmite, embolia pulmonar sptica e
endocardite em homem diabtico.
Relato de caso
A.S., sexo masculino, 47 anos, diabtico, admitido com
histria de dor abdominal difusa, de forte intensidade, h
30 dias, acompanhada de dispneia, nuseas, astenia, anorexia
e perda ponderal de 10 kg. H 1 semana da admisso,
evoluiu com distenso abdominal, exoftalmia importante do
olho esquerdo e edema em membros inferiores.
Ao exame fsico inicial, estava desorientado, hidratado,
afebril, hipocorado (2+/4+), aciantico, anictrico, com
edema em mmII (3+/4+), taquicrdico (FC = 130bpm), sem
anormalidades em ausculta cardaca, normotenso, ausculta
respiratria com murmrio vesicular reduzido em base de
hemitrax direito, taquipnico (FR = 24ipm), abdome globoso,
distendido, doloroso difusamente palpao, fgado palpvel
a 10 cm do rebordo costal direito.
Apresentava celulite em olho esquerdo, com sada de
secreo purulenta. Trazia tomografia computadorizada
(TC) de abdome mostrando fgado aumentado de volume,
com 3 leses intraparenquimatosas em lobo direito,
heterogneas, slido-csticas, multiseptadas, a maior
delas medindo 15,5 x 15 x 14 cm, volume de 800 cm3, as
demais medindo 4 cm e 3 cm em seus maiores dimetros,
ausncia de dilatao em rvore biliar, bao com contornos
regulares, aumentado de volume, alm de mltiplas leses
nodulares intraparenquimatosas pulmonares, bilaterais, de
tamanhos variados, algumas com cavitaes centrais. TC de
trax identificou tais leses pulmonares, sugerindo mbolos
spticos, alm de derrame pleural de volume moderado,
bilateral, com aspecto loculado direita, associado
atelectasia/consolidao do parnquima adjacente, bem
como pequeno derrame pericrdico.
Foi iniciado tratamento ocular tpico com moxifloxacino
e antibioticoterapia sistmica com piperacilina/tazobactam.
Paciente evoluiu com piora clnica, sendo acrescentado
aztreonam terapia e realizada drenagem percutnea
de abscesso heptico guiada por ultrassonografia (USG).
Imediatamente, foram drenados 700mL de material purulento,
com amostra enviada para cultura. Paciente foi encaminhado
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Aps 3
dias, foi realizada eviscerao ocular, sem intercorrncias.
A cultura de abscesso heptico foi positiva para Kp (sensvel
aos antibiticos em uso). Evoluiu intubado, taquicrdico, com
disglicemia (glicemia capilar de 114 a 211), sem melhora clnica

significativa, sendo associado metronidazol.
No 5 dia ps drenagem percutnea, foi realizada laparotomia
exploradora (LE), com nova drenagem de abscesso em lobo
heptico direito (figura 1).
Figura 1: Drenagem cirrgica de abscesso em lobo heptico
direito com fixao de dreno cavitrio.
33(2):66-69
Aps 48h, paciente evoluiu com episdios de febre
(temperatura axilar mxima - tax mx de 38,2C).
Exames laboratoriais mostravam hemoglobina = 8,5 g/
dL, hematcrito = 26,8%, leuccitos = 11.820/mm3
sem desvio, escore do Acute Physiology And Chronic
Health Evaluation (APACHE II) = 20. Nova TC de abdome
mostrou reduo da massa heptica (dimenses de 14 x
11 x 10 cm, volume de 320 cm3). TC de trax foi repetida,
persistindo os achados radiolgicos anteriores. No 21 dia
de internamento hospitalar (DIH), ecodopplercardiograma
realizado evidenciou valva mitral com folheto anterior
espessado e pequena imagem mvel em face ventricular,
sugestiva de vegetao.
Foi iniciado vancomicina. Devido persistncia da febre, foram
associados meropenem e polimixina B, sem melhora clnica.
No 29 DIH, o paciente apresentou hipotenso importante,
sendo iniciada noradrenalina. Apesar dos esforos, evoluiu
para o bito.
Abscesso heptico por KLEBSIELLA PNEUMONIAE e suas complicaes sistmicas

33(2):66-69
Discusso
AHP resulta de infeco bacteriana de parnquima heptico,
com subsequente infiltrao local por clulas inflamatrias
e formao de material purulento1. Acometimento de
lobo heptico direito tem sido a apresentao clnica mais
comum5.
Vrios estudos tm demonstrado que estirpes invasivas da
Kp infectam o fgado via circulao portal, a partir da translocao
bacteriana do epitlio intestinal4,5.
DM considerado fator de risco principal para AHP por Kp e
suas complicaes2,6-8, sendo associado com resultados visuais
precrios em pacientes com endoftalmite5,8. Hiperglicemia
pode interferir na quimiotaxia de leuccitos polimorfonucleares,
comprometendo a fagocitose de sorotipos encapsulados
K1 e K2 da Kp, aumentando a susceptibilidade de portadores
de DM tipo 2 disseminao da infeco7,8.
As manifestaes clnicas mais observadas em pacientes
68
com AHP por Kp so febre, calafrios e dor abdominal. Nuseas
e vmitos ocorrem em cerca de 25% dos casos. Leucocitose,
trombocitopenia, hiperglicemia, aumento srico de
protena C reativa e resultados anormais de testes de funo
heptica so comuns5.
AHP apresenta evoluo subaguda. A formulao da hiptese
diagnstica dificultada pelo carter clnico-laboratorial
inespecfico da doena9.
H controvrsias quanto ao exame de imagem mais sensvel
para diagnstico de AHP. Segundo Kster Filho e
colaboradores, a USG abdominal apresentou sensibilidade
de 92% para diagnstico da doena, sendo considerada
o mtodo diagnstico de eleio. Entretanto, em outros
estudos, a TC apresentou melhor sensibilidade, em torno de
94%, contra 83% a 87% da USG abdominal para o diagnstico
de AHP. A sensibilidade diagnstica da cintilografia
heptica foi a menor, ficando em torno de 70%9.
AHP por Kp K1 causa disfunes orgnicas catastrficas
devido a complicaes irreversveis oculares e do SNC
(perda da viso no olho afetado, quadriplegia, paraparesia,
prejuzo na funo cortical superior), podendo levar a morte
em pouco tempo1,3.
Endoftalmite bacteriana endgena uma rara complicao
intraocular de septicemia por Kp, envolvendo humor aquoso
e/ou vtreo7,10, sendo considerada importante preditor de

mortalidade8. A maioria dos casos de endoftalmite associada
com AHP por Kp aguda, de rpida progresso, sendo
considerados emergncia mdica, pois o atraso no tratamento
pode resultar em perda visual severa ou cegueira,
apesar de tratamento apropriado6,10. No entanto, o diagnstico
de endoftalmite frequentemente retardado ou inicialmente
equivocado7.
Uma caracterstica importante da endoftalmite por Kp
o potencial do olho no afetado de ser acometido pela
doena. Assim, pacientes no devem ser tratados como
se tivessem um problema monocular7. Antibioticoterapia
adequada ou mesmo vitrectomia, se realizadas dentro de
48h do atendimento inicial, podem salvar viso til em alguns
pacientes2,7.
Devido barreira hemato-ocular, concentrao intravtrea de
drogas sistmicas menor aps administrao endovenosa
de antibiticos7. Assim, ambas as vias, intravenosa e intravtrea,
devem ser usadas para tratamento de endoftalmite5.
Embora injeo intravtrea de antibitico possa resultar em
toxicidade retiniana, catarata, glaucoma e descolamento
retiniano, Sheu e colaboradores observaram que a incidncia
dessas complicaes foi relativamente menor se comparada
aos melhores resultados visuais obtidos com o tratamento
intravtreo da endoftalmite por Kp8. Vitrectomia deve ser
considerada em casos de falha na resposta teraputica
intravtrea inicial8,10.
Em um estudo desenvolvido por Lee e colaboradores, tanto
susceptibilidade in vitro quanto resultados clnicos embasaram
o uso de cefalosporinas de 1 gerao em combinao
com aminoglicosdeos como antibioticoterapia sistmica inicial
para tratamento de AHP por Kp, exceto em casos de
choque, insuficincia respiratria aguda e escore APACHE II
= 206. Contudo, a efetividade de tais combinaes teraputicas
ainda no foi avaliada em ensaios clnicos randomizados5.
Cefalosporinas de amplo espectro foram reservadas para
tratamento de pacientes com endoftalmite, meningite ou
fatores de risco para infeco disseminada, devido a sua
boa penetrao vtrea e no SNC6. Foi recomendado uso de
cefalosporinas de 3 gerao por 2 a 4 semanas para AHP
nico e por 6 semanas para abscessos hepticos mltiplos5.
Carbapenmicos so a droga de escolha para Kp produtora de
-lactamase5. No entanto, devido a raros relatos de AHP por
Kp produtora de -lactamase, antibiticos como ampicilinasulbactam,
cefalosporinas de 3 gerao, aztreonam e quinolonas
podem ser usados5.
O. C. L. F. NETO, C. L. O. MARTINS, K. J. B. LORA, C. M. LACERDA

Esteroides intraoculares podem ter efeito benfico na
endoftalmite por diminurem destruio tecidual ocular
resultante da resposta inflamatria do hospedeiro7.
A maioria dos estudos sugere que dexametasona intravtrea
benfica para preservar a arquitetura ocular e a
funo retiniana. Entretanto, a eficcia do tratamento intravtreo
com corticosteroides precisa ser testada em ensaios clnicos
posteriores7.
Segundo Siu e colaboradores, embora drenagem percutnea
guiada por USG venha sendo amplamente usada devido aos
avanos da radiologia intervencionista, a drenagem heptica
cirrgica resultou em melhores resultados em pacientes
spticos, com doenas mais severas e alto risco de morte
(escore APACHE II = 15)5, como tambm comprovaram
Kster Filho e colaboradores 9.
As tcnicas de drenagem percutnea guiadas por USG so
menos invasivas e traumticas do que laparotomia. Contudo,
pacientes evoluindo com dor abdominal difusa e choque, na
suspeita de ruptura de AHP, LE o tratamento mais indicado9.
Videolaparoscopia tambm permite adequada explorao
da cavidade abdominal, realizao de drenagem de abscesso
e coleta de material para cultura, mas est associada a maior
risco de contaminao da cavidade, semelhante drenagem
cirrgica aberta9.
Assim, a princpio, devem ser considerados os mtodos de
puno dirigida, deixando laparotomia para pacientes que
se apresentem com comprometimento do estado geral,
abscessos rotos, e em casos de mltiplos abscessos, quando
no for possvel efetuar drenagem de forma menos invasiva9.
Quadro clnico severo (APACHE II =16, choque sptico,
insuficincia respiratria aguda) e endoftalmite foram
relacionados a prognstico sombrio em pacientes com AHP
por Kp, apesar de terapia agressiva5,6,8. Contudo, melhores
resultados clnicos podem ser obtidos se o tratamento for
iniciado precocemente5.
O paciente em questo foi admitido com AHP em fase disseminada
da doena. Devido ao incio tardio do tratamento,
a eviscerao do olho esquerdo foi inevitvel. Apesar de
realizao de drenagem do abscesso (percutnea e cirrgica)
e antibioticoterapia agressiva, os resultados obtidos foram precrios.
Diabetes associado a complicaes resultantes da septicemia
por Kp (embolia pulmonar sptica, endocardite, choque
sptico) contriburam para o desfecho clnico fatal.
Concluso
Pacientes diabticos com AHP por Kp devem ser investigados
quanto a complicaes secundrias septicemia. Tratamento
tardio do quadro infeccioso pode ser incapaz de evitar
danos fsicos irreversveis, resultando em piores prognsticos,
comumente fatais.
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Prteses metlicas na obstruo colorretal maligna
BRUNO DA COSTA MARTINS1, JARBAS FARACO MALDONADO LOUREIRO2, CARLOS FREDERICO SPA
RAPAN MARQUES3
Reviso de Literatura
Sumrio
As prteses metlicas autoexpansveis (PMAE) tm sido
cada vez mais utilizadas na obstruo colorretal maligna,
tanto como medida paliativa na doena avanada, quanto
como uma ponte para cirurgia curativa na emergncia
obstrutiva. Embora ainda existam algumas questes em
aberto quanto ao uso das PMAE como uma ponte para
cirurgia, seu uso em pacientes com doena irressecvel
tem sido amplamente aceito. Vantagens dos stents
colorretais incluem o alvio imediato da obstruo, evitar a
criao de colostomia, menor morbidade e menor estadia
hospitalar. Esta reviso discutir os aspectos tcnicos,
indicaes, desfechos clnicos e complicaes das PMAE
colorretais.
Unitermos: Prtese, Tumores Colorretais, Colonoscopia,
Tratamento, Obstruo.
Summary
Self-expanding metal stents (SEMSs) has been increasingly
used for the palliation of metastatic colorectal cancer
and as a bridge to surgery for obstructing neoplasms. Although
there remain a few concerns regarding the use of
stents as a bridge to surgical resection, use of SEMSs for
palliation in patients with unresectable disease has been
widely accepted. Advantages of colorectal stents include
prompt restoration of luminal patency, avoidance of stoma
creation, lower morbidity and shorter hospital stay. This
review will discuss the technical aspects, general indications,
clinical outcomes and complications of colorectal
stents.
Keywords: Stents, Colorectal Neoplasms, Colonoscopy,
Therapy, Obstruction.
Introduo
Pacientes com abdmen agudo obstrutivo devido a tumores
colorretais estenosantes representam uma situao
clnica de alta gravidade. Geralmente so pacientes debilitados,
com doena avanada, distrbios hidroeletrolticos
e, muitas vezes, leucocitose que pode estar associada
repercusso hemodinmica e/ ou ventilatria.
Nestas situaes, a cirurgia de urgncia apresenta morbidade
e mortalidade substancialmente superior em
relao aos pacientes submetidos cirurgia em condies
eletivas. Em uma reviso, a morbidade e a mortalidade
dos pacientes submetidos cirurgia de emergncia
foram 39% e 12% respectivamente, contra 23% e 3,5%
1. Servio de Endoscopia do Hospital Alemo Oswaldo Cruz e Servio de Endoscopia do In
Departamento
stituto do Cncer do Estado de So Paulo
de Gastroenterologia da FMUSP. 2. Servio de Endoscopia do Hospital Alemo Oswaldo C
ruz e Servio de Coloproctologia do Hospital Srio-Libans.
3. Servio de Coloproctologia do Hospital Srio-Libans e Servio de Coloproctologia do
Instituto do Cncer do Estado de So Paulo Departamento de
Gastroenterologia da FMUSP. Endereo para correspondncia: Bruno da Costa Martins
Av
. Professor Iraj da Silva, 183 apto. 112 - Vila MadalenaCEP 05451-090 So Paulo
SP /e-mail: bruno.endoscopia@gmail.com. Recebido em: 23/09
/2013. Aprovado em: 13/03/2014.
Metallic stents for malignant colorectal obstruction

GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(2):70-75 33(2):70-75
70
B. DA C. MARTINS, J. F. M. LOUREIRO, C. F. S. MARQUES

nos pacientes submetidos cirurgia eletiva1. Alm disso, mais
da metade dos pacientes operados em carter de emergncia
submetida confeco de uma colostomia2-4.
Neste contexto, as prteses metlicas autoexpansveis
(PMAE) de clon e reto representam uma alternativa menos
agressiva e comprovadamente eficaz em atingir o alvio da
obstruo intestinal5-8, permitindo a compensao clnica do
paciente, a fim de que a cirurgia seja realizada de maneira
eletiva e com menos riscos. Outra indicao clnica importante
das prteses colorretais o seu uso como tratamento
paliativo definitivo em pacientes com doena muito avanada
e naqueles que no apresentem condies clnicas para
cirurgia.
Neste artigo, revisaremos a tcnica de insero dos stents
colorretais, assim como suas principais indicaes e complicaes.
Tcnica de insero
O preparo intestinal do paciente candidato insero de
prtese clica deve ser realizado com muita cautela, visto
que geralmente estes pacientes se encontram em quadro de
ocluso ou subocluso intestinal.
Na maioria das vezes, utilizamos apenas lavagem com soluo
glicerinada via retrgrada, preterindo o preparo antergrado.
Antibiticos profilticos devem ser considerados em
pacientes com obstruo completa e dilatao acentuada do
clon, pois a insuflao de ar durante o procedimento pode
levar a microperfuraes e bacteremia5.
Com o paciente em decbito dorsal horizontal, introduzse o colonoscpio pelo nus at o limite distal do tumor
estenosante. Como a maioria das prteses colorretais
indicada em tumores estenosantes mais distais (reto e
sigmoide), damos preferncia pela utilizao do endoscpio
teraputico de duplo canal ou do colonoscpio curto, pois o
fio guia geralmente no apresenta extenso suficiente para
cobrir o comprimento do colonoscpio mais o sistema de
insero da prtese.
A seguir, introduz-se um fio guia hidroflico no interior de
um cateter de colangiografia e este conjunto passado
pelo canal do aparelho at o limite distal do tumor. O fio
guia ento avanado atravs da tumorao com auxlio da
radioscopia. Aps a confi rmao da adequada posio do fi o
guia, avana-se o cateter de colangiografia, atravs do qual
possvel a instilao de contraste iodado para se delimitar
os limites do tumor, o que possibilita a escolha adequada
Figura 1: a) Tumor estenosante de clon; b) passagem
de cateter com fio guia; c) controle radiolgico do fi o
guia e injeo de contraste para delimitar a extenso do
tumor; e d) liberao da prtese.
da extenso da prtese (figura 1). Sob a viso radioscpica, 71

inicia-se a liberao da prtese, atentando-se continuamente
para a sua posio distal com a viso endoscpica.
A liberao deve ser efetuada lentamente e, sempre que
necessrio, realiza-se o ajuste da extremidade distal, pois
a tendncia da prtese avanar no sentido proximal. Isto
ocorre porque existe um encurtamento de 30 a 40% da
prtese aps a sua liberao. Toma-se como regra manter
uma distncia de, no mnimo, dois centmetros da linha
pectnea, pois a sensao de tenesmo pode ser insuportvel
para o paciente.
Se houver a possibilidade de se transpor a leso tumoral,
pode-se realizar a demarcao dos limites do tumor atravs
da injeo de 1 a 2 ml de lipiodol na submucosa do
rgo. Este mtodo o mais confivel, podendo-se, inclusive,
mudar o paciente de decbito durante o procedimento.
A dilatao endoscpica do tumor para facilitar a insero
da prtese no recomendada, visto que aumenta os ndices
de perfurao e migrao.9,10
Escolha da prtese
As prteses metlicas de clon geralmente so feitas de nitinol,
um composto de nquel e titnio com tima flexibilidade,
podendo ser inseridas em estenoses bastante anguladas,
visto no exercerem tanta fora radial. A maioria das prteses
utilizadas atualmente est disponvel em sistemas de liberao
de fino calibre, o que permite a sua introduo pelo canal
de um endoscpio teraputico, facilitando o procedimento.
33(2):70-75

33(2):70-75
O calibre aps a liberao da prtese varia de acordo com o
modelo, mas oscila entre 20 e 30 mm. A escolha do tamanho
da prtese deve levar em conta a extenso tumoral, tomandose o cuidado de que a prtese se estenda, pelo menos,
2 cm alm de cada limite do tumor (proximal e distal).
As prteses no recobertas so preferveis para os tumores
colorretais em virtude dos menores ndices de migrao4,11.
Os stents recobertos so mais utilizados em pacientes
com fstulas colovesicais, coloenterais ou retovaginais.
Teoricamente, o risco de obstruo por invaso tumoral
menor nas prteses recobertas. Esta opo pode ser
considerada especialmente nos pacientes em que esteja
indicado a paliao definitiva, com expectativa de vida mais
prolongada e com tumores mais extensos (fornecem melhor
ancoragem para a prtese).
Indicaes clnicas
As subocluses ou ocluses completas do clon so
72
consideradas como emergncia cirrgica, sendo esta a nica
opo de tratamento no passado. Nestes casos, a cirurgia
de grande risco: em uma grande reviso de 1.224 pacientes
submetidos a tratamento cirrgico de cncer de clon,
a mortalidade ps-operatria nas situaes de urgncia
foi 11,5%.1 A mortalidade da cirurgia paliativa em casos
avanados varia de 5,8 a 8,8%.12,13
A primeira descrio do uso de PMAE em clon data de
199114 e seu uso tem sido cada vez mais frequente nos casos
de tumores obstrutivos, promovendo uma rpida melhora da
obstruo.
Existem duas grandes indicaes para o uso de prteses
metlicas de clon: paliao definitiva e como ponte para
cirurgia9,15,16. Em ambas as situaes, a prtese capaz de
proporcionar o alvio dos sintomas obstrutivos e evitar a
necessidade de uma colostomia.
Prtese de clon como ponte para cirurgia
Pacientes com tumores estenosantes do clon esquerdo, que
se apresentam com sintomas obstrutivos, so tradicionalmente
tratados cirurgicamente com resseco do tumor primrio
associada, na maioria das vezes, colostomia terminal e ao
sepultamento do reto distal (cirurgia de Hartmann), seguida
por uma reconstruo mais tardia.
A insero da prtese metlica autoexpansvel permite tirar o
paciente do quadro de urgncia, compens-lo clinicamente
e realizar o estadiamento adequado, a fim de que se possa

realizar a cirurgia em tempo nico (resseco com anastomose
primria). Tumor e stent so ressecados em bloco durante o
ato cirrgico17 (figura 2).
Figura 2: Resseco de tumor de clon com a prtese
metlica.
Figura 3: Colonoscopia virtual atravs de tomografi a
computadorizada. Reconstruo mostrando o local do
tumor com a prtese (seta amarela).

H tambm a possibilidade da realizao de colonoscopia
pr-operatria, ou ainda colonoscopia virtual, com o
intuito de afastar tumores sincrnicos, o que pode mudar
completamente a abordagem cirrgica destes pacientes18
(fi gura 3).
Em uma grande reviso sistematica19, envolvendo 1.198
pacientes, a possibilidade de se realizar a cirurgia com
anastomose primria aps a insero de PMAE para tumores
obstrutivos foi de 72%. Os motivos que impossibilitaram
a anastomose primria foram: preparo inadequado (28
pacientes), tumor localmente avanado (24), perfurao (7)
e migrao da prtese (5).
Outra reviso sistemtica, com 1.785 pacientes submetidos
colocao de PMAE colorretais, refere sucesso tcnico
de 96,2% e um sucesso clnico de 92%. Comparando-se
os pacientes submetidos cirurgia de emergncia versus
colocao de PMAE seguido de cirurgia programada,
o grupo de pacientes submetido colocao do stent
apresentou menor estadia hospitalar (p=0,047), menor ndice
de mortalidade (p<0,001), e a chance de uma cirurgia com
anastomose primria (sem colostomia) foi duas vezes maior
neste grupo. No houve diferena em relao sobrevida
nos dois grupos4.
Uma metanlise recente avaliou quatro ensaios clnicos
randomizados, com 234 pacientes portadores de obstruo
maligna do clon esquerdo. Foram comparados dois grupos,
um com 116 pacientes que foram tratados com prtese
autoexpansiva, como ponte para cirurgia eletiva, e outro de
118 pacientes submetidos cirurgia de emergncia.
As taxas de sucesso tcnico e clnico para o grupo tratado
com prtese foram respectivamente 70,7% e 69%, muito
inferiores aos ndices relatados em outras revises4,19, e
sem diferenas significativas nas taxas de complicaes e
mortalidade nos dois grupos.
Estes resultados ruins podem ser atribudos inexperincia
dos colonoscopistas, uma vez que os dois ensaios multicntricos
inclusos na metanlise e que contriburam com 77 pacientes
tratados com prtese em 34 centros mdicos (mdia
de 2,2 pacientes para cada centro), foram os que encontraram
as piores taxas de sucesso tcnico e clnico27.
Pacientes com obstruo por tumor de clon direito no
apresentam o benefcio de se evitar a cirurgia em dois tempos,
visto que a hemicolectomia direita com leo-transverso
anastomose pode ser realizada com segurana em um clon
sem preparo adequado.
No entanto, a insero do stent permite que a cirurgia seja
realizada em carter eletivo ao invs da urgncia, e permite
uma melhor avaliao das comorbidades6.
Prtese de clon como paliao defi nitiva
As prteses de clon podem ser utilizadas com intuito

paliativo nos pacientes sem condies clnicas para cirurgia,
ou naqueles com estdio avanado devido a mltiplas
metstases. Alguns estudos com seguimento prolongado
referem que a paliao dos sintomas obstrutivos por mais de
6 meses possvel em pelo menos 75% dos casos, embora
uma reinterveno (aplicao de argnio, laser, segundo
stent) possa ser necessria para manter a patncia luminal
devido ao crescimento tumoral entre a malha da prtese19,20.
Em uma grande reviso publicada em 200419, o uso de
PMAE com inteno paliativa foi descrita em 791 pacientes.
O sucesso tcnico foi de 93% e o sucesso clnico foi 89%.
Um estudo de Baron e col., com 168 pacientes submetidos
paliao endoscpica, refere sucesso tcnico de 96%10. A
patncia mdia do stent foi de 145 dias, e 88% dos pacientes
ficaram livres de obstruo at o final de suas vidas. No
entanto, 24% dos pacientes apresentaram complicaes,
das quais 9% corresponderam perfurao. Tumores distais
e uso de bevacizumab (Avastin) foram os fatores que mais
contriburam para o risco de perfurao10.
Alm de levar melhora do quadro clnico do paciente,
os stents colorretais podem evitar a realizao de uma
colostomia definitiva, que causa grande impacto emocional
e na qualidade de vida21. Lembramos que aproximadamente
50% dos pacientes submetidos a esta cirurgia utilizaro a
bolsa de colostomia para o resto de suas vidas devido ao
alto risco da reconstruo, muitos pela idade avanada, pela
disseminao da doena e pelas comorbidades graves que
apresentam.
Prtese de clon em tumores extraclicos
A experincia clnica com o uso de stents de clon em tumores
extraclicos ainda limitada. Pothuri et al.22 publicaram
a experincia com 6 casos de pacientes com tumores ginecolgicos
com obstruo clica submetidos colocao de
PMAE.
Quatro pacientes apresentaram alvio da obstruo, e as
outras duas necessitaram de colostomia. Por outro lado, um
estudo comparativo entre o uso de PMAE em tumores de
clon (34 pacientes) versus tumores extraclicos (15 pacientes)
encontrou sucesso tcnico de 94% no primeiro grupo
contra apenas 20% no ltimo. Alm disso, 33% dos pacien
33(2):70-75

33(2):70-75
tes com tumores extraclicos apresentaram ao menos uma
complicao, incluindo dois bitos23. Portanto, ainda no h
dados na literatura que suportem e justifi quem o uso rotineiro
de prteses metlicas nestas situaes.
Complicaes
As complicaes podem ocorrer durante ou aps a colocao
da prtese metlica autoexpansvel, incluindo as causadas
pela sedao do paciente, broncoaspirao, liberao em
posio inadequada da prtese, perfurao e sangramento.
Em uma reviso sistemtica de 54 estudos relatando uso de
prteses clicas em 1.198 pacientes, os autores relatam ndices
de perfurao em 3,7%, migrao da prtese em 11,8%,
reobstruo em 7,3% e mortalidade de 0,5%19. No entanto,
tendo em vista as altas taxas de complicaes vistas na cirurgia
de urgncia (morbidade at 39% e mortalidade 11,5%)1,
a comparao favorvel ao uso das prteses.
A perfurao do clon pode ser imediata ou tardia. Tumo
74
res com a luz muito reduzida e a localizao em angulaes
acentuadas tornam o procedimento dificultoso, aumentando
o risco de iatrogenia. A liberao da prtese em locais
em que suas extremidades fiquem em contato com a parede
do clon pode causar lceras de presso nestes locais,
com subsequente sangramento ou perfurao. Os ndices de
perfurao variam entre 3,7 e 4,5%4,19. O uso de bevacizumab
est relacionado a maiores ndices de perfurao, assim
como a radioterapia e a dilatao balonada do tumor antes da
colocao do stent10,24.
O ndice de migrao das prteses pode chegar a 22%,
mas oscila entre 11% baseado em duas grandes revises4,19.
A migrao tende a ocorrer com o uso de prteses recobertas11
ou menores que 22 mm de dimetro, e geralmente so
precoces (dentro de uma semana)10. As migraes tardias
podem ocorrer em pacientes recebendo quimio e radioterapia
devido diminuio da massa tumoral25. Geralmente, o
deslocamento da prtese ocorre distalmente e, nesse caso,
a sua remoo pode ser realizada sem dificuldades com uma
pina de corpo estranho ou mesmo com uma retoscopia.
As prteses migradas para a parte proximal do clon so de
difcil captura e podem permanecer no clon, porm uma
nova abordagem endoscpica deve ser realizada para tratamento
da estenose tumoral.
Sangramento pode ocorrer aps o procedimento, em geral,
de pequena monta e autolimitado. Ocorre devido friabilidade
e laceraes da superfcie do tumor, mas pode ser

consequncia da formao de lceras nas extremidades do
stent. Dor abdominal comum, ocorrendo nos primeiros dias
aps o procedimento devido expanso do stent. Dor de
forte intensidade, que no cessa com analgsicos comuns,
deve ser investigada com tomografia computadorizada para
excluir perfurao.
A obstruo tardia do stent pode ser devido ao crescimento
tumoral por entre as malhas da prtese (ingrowth) ou em suas
extremidades (overgrowth). O tratamento pode ser realizado
atravs da insero de um novo stent ou atravs da ablao com
argnio, laser ou terapia fotodinmica25. O tempo de patncia
das PMAE varia de 68 a 288 dias, com mdia de 106 dias4.
A literatura escassa na citao sobre insero de prtese
metlica autoexpansvel nos pacientes em tratamento radio e/
ou quimioterpico neoadjuvante, concomitante ou adjuvante,
porm parece ser um procedimento seguro26. Existe uma
maior possibilidade de migrao da prtese se houver
resposta ao tratamento.
Concluso
A insero de prtese metlica autoexpansvel em pacientes
com tumores obstrutivos colorretais vem alterando a forma
de conduo destes casos. Para pacientes com doena
irressecvel, pode-se evitar uma colostomia definitiva. Para
aqueles com bom status para resseco, pode-se evitar
uma colostomia temporria, e a cirurgia eletiva pode ser
programada aps estadiamento adequado com maiores
chances de se realizar uma anastomose primria e com
menores ndices de morbimortalidade.
No entanto, o sucesso tcnico requer um treinamento em
tcnicas avanadas de endoscopia, sendo recomendvel
que estes procedimentos sejam realizados em centros bem
equipados e com equipe familiarizada com a passagem de
prteses metlicas.
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8507
Placement of self-expanding metallic stent, partially covered, in the distal
choledochoal and plastic stent placement in the cystic duct in patient with canc
er
of head of the pancreas
Colocao de prtese metlica autoexpansvel, parcialmente coberta
em coldoco distal, e prtese plstica em ducto cstico em paciente
com neoplasia de cabea de pncreas
RUIZ1, R. F; BICALHO2, L. G. M. F.2; FERREIRA2, B. A.; RIOS, J.T.; MARTINS3, B.C
.; SAKAI4, P.; ISHIOKA4, S.
INSTITUIO: HOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZ
Imagem em Foco
Introduo
A drenagem endoscpica da via biliar em casos inoperveis de obstruo maligna a conduta
de escolha atualmente.
O uso de prteses metlicas autoexpansveis apresenta melhores resultados em relao s prte
es plsticas em virtude
dos menores ndices de obstruo. No entanto, complicaes como colecistite podem ocorrer
em at 5% dos casos.
Relato de caso
Paciente feminino, 85 anos, com tumor de cabea de pncreas, sem condies cirrgicas, int
ernou com dor abdominal
e ictercia h 1 semana. Submetida TC de abdome e pelve que evidenciou leso expansiva
de cabea pancretica,
determinando amputao do coldoco no plano pancretico junto implantao baixa do ducto c
co.
Observou-se ainda grande dilatao de vias biliares intra e extra-hepticas, bem como
hiperdistenso da vescula biliar.
Encaminhada para realizao de CPRE, em que observamos infi ltrao neoplsica ao redor da
papila, no sendo possvel
a cateterizao das vias biliares. Optado por fi stulopapilotomia e colangiografi a,
revelando dilatao das vias biliares intra
e extra-hepticas.
O coldoco distal apresenta-se com estenose de aproximadamente 3 cm e o ducto cstic
o apresenta-se de implantao
baixa e bastante dilatado (fi gura 1). Optou-se por drenagem do ducto cstico com
stent plstico de 10 Fr x 5 cm e do
hepatocoldoco com prtese metlica autoexpansvel parcialmente coberta (fi gura 2).
33(2):76-78
EDUARDO GUIMARES HOURNEAUX DE MOURA
(E-MAIL: EDUARDOGHDEMOURA@GMAIL.COM)
76
1. Ex- Mdico Estagirio do Servio de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital Alemo Os
waldo Cruz 2. Estagiria do Servio de Endoscopia Gastrointestinal
do Hospital Alemo Oswaldo Cruz. 3. Mdico Assistente do Servio de Endoscopia Gastroi
ntestinal do Hospital Alemo Oswaldo Cruz. 4. Coordenador
do Servio de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital Alemo Oswaldo Cruz. Endereo pa
ra correspondncia: Renzo Feitosa Ruiz - Rua. Martiniano
apto. 71M
CEP 01321-001 So Paulo - SP/ e-mail: eduardoghdemoura
de Carvalho 1.049
@gmail.com. Recebido em: 05/06/2013. Aprovado em:
20/03/2014.
Figura 1
Figura 2
Figura 1
Figura 2
33(2):76-78
Evoluo do caso
Paciente evoluiu bem, sem colangite ou complicaes obstrutivas do stent biliar, em

tratamento quimioterpico.
59
Piloro duplo congnito
CARLOS EDMUNDO RODRIGUES FONTES
Professor Associado do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Maring
Coordenador do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Maring
Imagem em Foco
Resumo
O piloro duplo , em geral, um achado de exame, e no usual a dupla comunicao do antro
gstrico com o bulbo
duodenal.
No presente caso, o paciente apresentava uma histria de epigastralgia de 30 dias
e foi submetido endoscopia digestiva
com diagnstico de gastropatia de antro. Durante o exame foi detectado piloro dupl
o sem sinal infl amatrio ou cicatriz de
lcera, sendo aventada a possibilidade de tratar-se de piloro duplo congnito (foto
1).
Congenital double pylorus
Foto1
Imagem endoscpica de piloro duplo congnito.
EDUARDO GUIMARES HOURNEAUX DE MOURA
(E-MAIL: EDUARDOGHDEMOURA@GMAIL.COM)
Endereo para correspondncia: eduardoghdemoura@gmail.com. Recebido em: XX/XX/XXXX.
Aprovado em: XX/XX/XXXX
33(2):76-78
78
RESUMOS COMENTADOS
O
O
s probiticos em Gastroenterologia despertam grande interesse pela eventual possib
ilidade de
prevenir ou tratar condies potencialmente graves, com mnimo risco e custos aceitveis
. Mas
seriam estes agentes probiticos realmente teis ou uma panaceia sem base em evidncia
s cientficas
slidas? Os estudos aqui comentados apresentam alguma luz sobre o uso dos probitico
s na
colites por Clostridium, porm muito longe da unanimidade de opinies.
Esta seo recebe contribuies enviadas por e-mail para ged@fbg.org.br, constando no as
sunto
da mensagem resumos comentados , sendo aceitos no mximo dois coautores.
PAULO ROBERTO ARRUDA ALVES
EDITOR CHEFE
Probiticos na preveno da diarreia associada ao

Clostridium difficile em adultos e crianas
Probiotics in the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adu
lts and children
GOLDENBERG JOSHUA Z, MA STEPHANIE SY, SAXTON JANE D, MARTZEN MARK R, VANDVIK PER
O, THORLUND KRISTIAN, GUYATT GORDON H, JOHNSTON BRADLEY C.
COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS, ISSUE 11, 2013.
33(2):79-81
Resumo
Histrico: Os antibiticos so amplamente prescritos, no
entanto eles podem causar distrbios na flora gastrointestinal,
o que pode conduzir a uma reduo da resistncia
a agentes patognicos, tais como o Clostridium
diffi cile. Os probiticos so organismos vivos e pensa-se
que equilibram a flora gastrointestinal.
Objetivo
Os principais objetivos foram avaliar a eficcia e segurana
dos probiticos para a preveno de Clostridium difficile
associado diarreia (CDAD) ou infeco por C.diffi cile
em adultos e crianas.
Reviso
Em 21 de fevereiro de 2013, foi feita busca pelo PubMed
(1966-2013), EMBASE (1966-2013), Cochrane - Central
Registro de Ensaios Controlados (The Cochrane Library
2013, Issue 1), CINAHL (1982-2013), Amed (19852013),
e ISI Web of Science. Alm disso, foi realizada
uma extensa pesquisa na literatura, alm de contato com

representantes da indstria.
Critrios de seleo
Ensaios randomizados e controlados (placebo, profilaxia
alternativa, ou nenhum controle de tratamento) investigando
probiticos (qualquer tenso, qualquer dose) para
a preveno de CDAD ou para infeco por C. difficile
foram considerados para incluso.
Coleta e anlise de dados
Dois autores, de forma independente e em planilhas
duplicadas, extraram os dados e avaliaram o risco de
vis usando formulrio de extrao de dados piloto prconstrudo.
Quaisquer divergncias foram resolvidas por
um terceiro colaborador. Para artigos publicados apenas
em forma de resumo, mais informaes foram procuradas,
entrando-se em contato com os autores principais. O
desfecho primrio foi a incidncia de CDAD.
Os desfechos secundrios incluram a incidncia de infeco
por C. difficile, eventos adversos, diarreia associada
a antibitico (DAA) e tempo de internao hospitalar.
Desfechos dicotmicos (por exemplo, incidncia de
CDAD) foram agrupados usando um modelo de efeitos
aleatrios para calcular o risco relativo e respectivo
intervalo de confiana de 95 % (IC 95%). Resultados
contnuos (por exemplo, o tempo de internao) foram
agrupados usando um modelo de efeitos aleatrios para
calcular a diferena mdia e o correspondente IC de
95%.
As anlises de sensibilidade foram conduzidas para
explorar o impacto da falta de dados sobre os resultados
de eficcia e segurana. Para as anlises de sensibilidade,

assumimos que a taxa de eventos para os participantes do
grupo de controle em que havia falta de dados foi o mesmo
que a taxa de eventos para os participantes do grupo de
controle, que foram acompanhados com sucesso. Para o
grupo probitico, foi calculado o efeito usando as seguintes
propores assumidas de taxas de eventos, naqueles com
dados em falta, em comparao com aqueles que seguiram
com sucesso: 1,5:1, 2:1, 3:1, e 5:1. Para explorar possveis
explicaes para a heterogeneidade, foi realizada anlise
de subgrupo em espcies probiticas, dose, adultos contra
populao peditrica e risco de vis. A qualidade geral das
evidncias que suportam cada resultado foi avaliada utilizando
os critrios GRADE.
Principais resultados
A partir de um total de 1.871 estudos foram identificados
31(4.492 participantes) que atendiam aos requisitos de
elegibilidade para a nossa anlise. Onze estudos foram
classificados como de alto risco de vis devido principalmente
falta de dados sobre os resultados. A anlise de casos
completos (ou seja, os participantes que completaram o
80
estudo) destes ensaios investigando CDAD (23 ensaios,
4.213 participantes) sugere que os probiticos reduzem
significativamente este risco em 64%. A incidncia de CDAD
foi de 2% nos grupos placebo ou controle sem tratamento
(RR 0,36; IC 95 % 0,26-0,5).
Dezesseis dos 23 ensaios tinham falta de dados, variando
de 5% a 45%. Estes resultados se mostraram robustos nas
anlises de sensibilidade em relao aos dados que faltavam,
e foram semelhantes ao considerar os ensaios em adultos
contra crianas, com doses menores ou mais elevadas,
diferentes espcies de probiticos ou risco de vis mais alto
33(2):79-81
contra mais baixo. Nosso julgamento que a evidncia geral
garante confiana moderada nesta grande reduo do risco
relativo. Ns rebaixamos a qualidade geral de evidncia para
CDAD para "moderado" devido impreciso. Havia poucos
eventos (154) e o tamanho timo calculado de informaes
(n = 8.218) foi mais do que o tamanho total da amostra. Com
relao incidncia de infeco por C. difficile, um resultado
secundrio, resultados de casos completos agrupados de
13 ensaios (961 participantes) no mostraram uma reduo
estatisticamente significativa. A incidncia de infeco por C.
diffi cile foi de 12,6 % no grupo de probiticos em comparao
com 12,7% no grupo de placebo ou nenhum tratamento (RR
0,89; IC 95 % 0,64-1,24).
Os eventos adversos foram avaliados em 26 estudos (3.964
participantes) e nossa anlise de casos completos agrupados
indica que os probiticos reduziram o risco de eventos
adversos em 20% (RR 0,80; IC 95% 0,68-0,95). Em ambos

os grupos de tratamento e controle, os eventos adversos
mais comuns incluram clicas abdominais, nuseas, febre,
fezes moles, flatulncia e alterao do paladar. Para o uso
por curto prazo de probiticos em pacientes que no
esto imunocomprometidos ou severamente debilitados,
consideramos a fora desta evidncia a ser moderado.
Concluso dos autores
Com base nesta reviso sistemtica e metanlise de 23
ensaios clnicos randomizados, incluindo 4.213 pacientes, a
evidncia de qualidade moderada sugere que os probiticos
so seguros e eficazes para preveno de diarreia associada
Clostridium difficile.
Lactobacilli e bifidobacateria na preveno da diarreia associada a
antibiticos e por Clostridium diffi cile em pacientes idosos (estudo
Placide): um estudo multicntrico, randomizado, duplo-cego e
controlado com placebo
Lactobacilli and bifidobacteria in preventing antibiotic-associated and Clostrid
ium difficile in elderly
patients (PLACIDE study) diarrhea: a multicenter, randomized, double-blind, plac
ebo-controlled
STEPHEN J ALLEN, KATHIE WAREHAM, DUOLAO WANG, CAROLINE BRADLEY, HAYLEY HUTCHINGS
, WYN HARRIS, ANJAN DHAR, HELGA BROWN, ALWYN FODEN, MICHAEL B
GRAVENOR, DIETRICH MACK. THE LANCET, VOLUME 382, ISSUE 9900, PAGES 1249 - 1257,
12 OCTOBER 2013.
Resumo ticos de amplo espectro. Quando causada por Clostridium diffiA diarreia associada a antibiticos (DAA) ocorre mais frequente-cile, DAA pode res
ultar em doena com risco de vida. Embora os
mente em pacientes mais velhos (= 65 anos), expostos aos antibi-mecanismos patolg
icos subjacentes no sejam bem compreenGED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(2):79-81
didos, as preparaes microbianas foram avaliadas na preveno

de DAA. No entanto, estudos tm sido quase sempre pequenos
ensaios de centro nico, com qualidade varivel, fornecendo dados
insuficientes para avaliar de forma confivel sua eficcia.
Nosso objetivo foi fazer um estudo pragmtico da eficcia em
pacientes mais velhos, que seriam representativos dos internados
no Servio Nacional de Sade (NHS) e em instituies de
cuidados secundrios semelhantes, recrutando um nmero suficiente
dos pacientes para gerar um resultado definitivo.
Mtodos
Fizemos um estudo pragmtico multicntrico, randomizado,
duplo-cego e controlado por placebo, para avaliar a eficcia, em
pacientes internados com 65 anos ou mais, expostos a um ou
mais antibiticos por via oral ou parenteral.
Um esquema de randomizao gerado por computador foi utilizado
para distribuir os participantes (em uma proporo de 1:1)
para receber uma preparao multistrain de lactobacilos e bifidobacteria,
com um total de 6 x 1010 organismos, uma vez por
dia, durante 21 dias, ou um placebo.
Os pacientes, staff envolvido no estudo e os analistas de
espcimes e analistas de dados, eram cegos quanto
alocao dos pacientes nos grupos. Os resultados primrios
foram a ocorrncia de DAA dentro de 8 semanas e diarreia por
C. difficile (DCD) no prazo de 12 semanas de recrutamento. A
anlise foi por inteno de tratar. Este estudo foi registrado, sob
o nmero ISRCTN70017204.
Resultados
De 17.420 pacientes triados, 1.493 foram aleatoriamente
designados para o grupo de preparao microbiana e 1.488
para o grupo placebo; 1.470 e 1.471, respectivamente, foram
includos nas anlises dos objetivos primrios. DAA (incluindo
DCD) ocorreu em 159 (10,8 %) participantes no grupo de
preparao microbiana e 153 (10,4%) participantes do grupo
placebo (risco relativo [ RR ] 1,04; IC 95 % 0,84
1,28; p =
0,71).
DCD foi uma causa rara de DAA e ocorreu em 12 (0,8%)
participantes do grupo de preparao microbiana e em 17 (1,2%)
participantes do grupo placebo (RR 0,71; 95% CI 0,34-1,47, p =
0,35). Quinhentos e setenta e oito (19,7%) participantes tinham
um ou mais evento adverso grave, e a frequncia de eventos
adversos graves foi quase a mesma nos dois grupos de estudo;
nenhum destes eventos foi atribudo participao no estudo.
Interpretao
Ns no identificamos nenhuma evidncia de que uma preparao
multistrain de lactobacilos e bifidobactria seja eficaz na
preveno de DAA ou DCD. Uma melhor compreenso da fisiopatologia
da DAA necessria para guiar futuros estudos
Comentrios
Clostridium difficile continua a ser a mais importante causa

de diarreia associada com o tratamento mdico e cada
vez um patgeno mais importante tambm na comunidade.
Os probiticos so organismos destinados a melhorar o
equilbrio dos organismos que vivem no intestino, combater
distrbios deste equilbrio e reduzir o risco de colonizao
por bactrias patognicas, e foram sugeridos como forma de
prevenir e tratar a diarreia associada C. difficile (DCD).
Vrias metanlises de ensaios de prepara es microbianas
sugeriram o efeito benfico, incluindo a mais recente reviso
pelo grupo Cochrane em 2013, a qual relatou um risco reduzido
de CDAD em 64% para o grupo probitico. No entanto,
a anlise de subgrupo demonstra a heterogeneidade dos trabalhos
quando comparados em termos de doses administradas,
as diferentes espcies de probiticos, em comparao
com adultos e crianas, e especialmente a grande perda para
o acompanhamento de pacientes que, em alguns estudos,
chega a 45 %.
Um trabalho tecnicamente bem conduzido e publicado na
Lancet, tambm em 2013, mostra que nenhum benefcio foi
visto com o uso de probiticos em pacientes sob tratamento
com antibiticos.
Toda esta informao confirma ainda a falta de recomendao
para o uso de probiticos para a preveno ou tratamento
de DACD em diferentes tipos de guielines consultados.
Recomendao grau C1.2 .
Referncias Bibliogrfi cas
1-Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults:
2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). 2-Australasian
Society for Infectious Dise ases guidelines for the diagnosis and treatment of
Clostridium difficile infection.
33(2):79-81
Laura Melina Fernandez - Residente em Cirurgia
Geral no Hospital J. M. Penna, em Buenos Aires, Argentina
e Marleny Novaes Figueiredo -Mdica coloproctologista/
Estagirias bolsistas (Bolsa A/B) pela Sociedade Brasileira
de Coloproctologia no Instituto Angelita e Joaquim Gama
SP Brasil.
82
33(2):82-82
O NORMALIZADOR DA FUNO
INTESTINAL COM AO ANALGSICA
maleato de trimebutina Althaia
R$
ALVIO DA DOR
NA PRIMEIRA HORA1
2
maleato de trimebutina 200 mg com 30 cpsulas gelatinosa mole. USO ORAL. USO ADULT
O. Indicaes: Atua como normalizador, porm no como depressor do peristaltismo fisiolgi
co. Tambm confere a maleato de trimebutina
caractersticas de antiespasmdico. Este medicamento indicado para tratar alteraes do
funcionamento da coordenao da contrao do aparelho digestivo. Estas alteraes podem esta
r relacionadas ao movimento contrrio do cido do
estmago para o esfago, dificuldade de esvaziamento do estmago, aumento da motilidad
e intestinal, diminuio da motilidade intestinal e dor proveniente de contraes no coor
denadas no intestino. Tais situaes so comuns a vrias doenas
como dispepsia, sndrome do intestino irritvel e constipao, entre outras, e seu mdico
pode esclarecer o seu diagnstico mais claramente. Contraindicaes: contraindicado pa
ra pacientes com hipersensibilidade conhecida trimebutina ou
a qualquer componente da frmula. Para o uso correto e seguro de maleato de trimeb
utina, seguir as orientaes mdicas bem como as informaes contidas nesta bula. Precaues
Advertncias: A enorme experincia clnica com trimebutina
mostra que este frmaco pode ser prescrito sem restries, exceto durante os trs primei
ros meses de gravidez. Interaes medicamentosas: Com alimentos: No existem relatos a
respeito de interaes medicamentosas de trimebutina na
forma oral com alimentos. Entretanto, recomendvel que o paciente siga as orientaes
mdicas quanto dieta alimentar. Em exames laboratoriais: Em estudos clnicos de eficc
ia e segurana comparativos entre trimebutina e outros frmacos,
nenhuma interferncia significativa foi observada quanto aos parmetros bioqumicos, e
xceto diminuio da contagem de eritrcitos. Relato de leucopenia tambm pode ocorrer. C
om outros medicamentos: No existem relatos a respeito de
interaes medicamentosas com maleato de trimebutina. Com lcool: Pacientes que estive
rem fazendo tratamento com maleato de trimebutina devem evitar o uso simultneo de
bebidas alcolicas. Posologia: Adultos: 1 cpsula, duas a trs vezes
ao dia (400 a 600 mg ao dia) via oral, preferencialmente antes das refeies.A dose
oral mxima diria recomendada de 600 mg. Crianas: maleato de trimebutina cpsulas s dev
e ser administrado via oral a crianas com mais de 12 anos de
idade. Reaes Adversas: Os efeitos adversos relatados so raros, e incluem vermelhido
cutnea (em menos de 2% dos pacientes), sonolncia (em 0,08%), e, muito raramente, a
lguns casos de dor de cabea, boca seca, constipao, diarreia,
vmitos, fraqueza e tonturas (menos de 0,01% de incidncia para cada efeito colatera
l). VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Registro no MS n 1.3517. 0004. Medicamento genrico Lei
n 9.787, de 1999
0800 772 7172
sac@althaia.com.brwww.althaia.com.brSAC
Material destinado aos profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensa
r medicamentos SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO
Referncias: 1. Bula do medicamento. 2. Preo mdio praticado nas grandes redes de far
mcias.
O NORMALIZADOR DA FUNO
INTESTINAL COM AO ANALGSICA
maleato de trimebutina Althaia
R$
ALVIO DA DOR
NA PRIMEIRA HORA1
2
maleato de trimebutina 200 mg com 30 cpsulas gelatinosa mole. USO ORAL. USO ADULT
O. Indicaes: Atua como normalizador, porm no como depressor do peristaltismo fisiolgi
co. Tambm confere a maleato de trimebutina
caractersticas de antiespasmdico. Este medicamento indicado para tratar alteraes do

funcionamento da coordenao da contrao do aparelho digestivo. Estas alteraes podem esta
r relacionadas ao movimento contrrio do cido do
estmago para o esfago, dificuldade de esvaziamento do estmago, aumento da motilidad
e intestinal, diminuio da motilidade intestinal e dor proveniente de contraes no coor
denadas no intestino. Tais situaes so comuns a vrias doenas
como dispepsia, sndrome do intestino irritvel e constipao, entre outras, e seu mdico
pode esclarecer o seu diagnstico mais claramente. Contraindicaes: contraindicado pa
ra pacientes com hipersensibilidade conhecida trimebutina ou
a qualquer componente da frmula. Para o uso correto e seguro de maleato de trimeb
utina, seguir as orientaes mdicas bem como as informaes contidas nesta bula. Precaues
Advertncias: A enorme experincia clnica com trimebutina
mostra que este frmaco pode ser prescrito sem restries, exceto durante os trs primei
ros meses de gravidez. Interaes medicamentosas: Com alimentos: No existem relatos a
respeito de interaes medicamentosas de trimebutina na
forma oral com alimentos. Entretanto, recomendvel que o paciente siga as orientaes
mdicas quanto dieta alimentar. Em exames laboratoriais: Em estudos clnicos de eficc
ia e segurana comparativos entre trimebutina e outros frmacos,
nenhuma interferncia significativa foi observada quanto aos parmetros bioqumicos, e
xceto diminuio da contagem de eritrcitos. Relato de leucopenia tambm pode ocorrer. C
om outros medicamentos: No existem relatos a respeito de
interaes medicamentosas com maleato de trimebutina. Com lcool: Pacientes que estive
rem fazendo tratamento com maleato de trimebutina devem evitar o uso simultneo de
bebidas alcolicas. Posologia: Adultos: 1 cpsula, duas a trs vezes
ao dia (400 a 600 mg ao dia) via oral, preferencialmente antes das refeies.A dose
oral mxima diria recomendada de 600 mg. Crianas: maleato de trimebutina cpsulas s dev
e ser administrado via oral a crianas com mais de 12 anos de
idade. Reaes Adversas: Os efeitos adversos relatados so raros, e incluem vermelhido
cutnea (em menos de 2% dos pacientes), sonolncia (em 0,08%), e, muito raramente, a
lguns casos de dor de cabea, boca seca, constipao, diarreia,
vmitos, fraqueza e tonturas (menos de 0,01% de incidncia para cada efeito colatera
l). VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Registro no MS n 1.3517. 0004. Medicamento genrico Lei
n 9.787, de 1999
0800 772 7172
sac@althaia.com.brwww.althaia.com.brSAC
Material destinado aos profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensa
r medicamentos SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO
Referncias: 1. Bula do medicamento. 2. Preo mdio praticado nas grandes redes de far
mcias.
Servio de Informaes Medley

www.medley.com.br
0800 7298000
Referncias: 1) Coelho LG, Maguilnik I, Zaterka S, Parente JM, do Carmo Friche Pas
sos M, Moraes Filho JP. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq Gast
roenterol. 2013; 50: 81-96.
PyloriPac Retrat lansoprazol + levofloxacino + amoxicilina. Indicaes: Retratamento
para eliminao da bactria H.pylori associada a lceras gstricas ou duodenais ativas ou
cicatrizadas. Contraindicaes: hipersensibilidade a qualquer componente da frmula ou outras quinolonas, em casos de infeces
por Staphylococcus penicilino-resistentes e nas produzidas por bacilo piocinico,
ricketsias e vrus, pacientes com
epilepsia, com problemas no tendo (Aquiles), crianas ou adolescentes; durante a gr
avidez e lactao. Precaues e Advertncias: cautela em pacientes idosos com disfuno hept
, pacientes predispostos convulso e insuficincia renal. O
uso prolongado pode resultar em um crescimento excessivo de organismos no susceptv
eis. Na suspeita de colite pseudomembranosa ou tendinite, a administrao deve ser i
nterrompida. No deve ser administrado em casos de mononucleose. O uso
durante a gravidez deve ser considerado apenas quando o benefcio potencial se sob
repe ao risco. Algumas reaes adversas podem prejudicar a habilidade dos pacientes e
m se concentrar e reagir (dirigir veculos ou operar mquinas). Ateno diabticos: contm acar. Interaes medicamentosas: teofilina, sucralfato, frmacos que depend
m do pH gstrico, anticido contendo magnsio ou alumnio, fenbufeno, probenecida, cimet
idina, ciclosporina,
tetraciclinas, eritromicina, sulfonamidas, cloranfenicol, alopurinol, digoxina,
contraceptivos orais. Reaes adversas: diarreia, cefaleia, tontura, nusea, vmito, epi
gastralgia, anorexia, constipao, boca seca, dispepsia, eructao, flatulncia, agitao,
sonolncia, insnia, ansiedade, mal estar, hipomagnesemia, lupus eritematoso cutneo,
vaginite, dores abdominais, prurido, rash cutneo, viso turva, insufi cincia renal a
guda, artrite, confuso mental, convulses, depresso, grtanulocitopenia, reao
de mania, pancreatite, paranoia, fotossensibilidade, colite pseudomembranosa, ra
bdomilise, tendinite, trombocitopenia, choque anafiltico, eritema multiforme, urti
cria, aumento moderado do SGOT, anemia, prpura trombocitopnica, eosinofilia,
leucopenia, agranulocitose, hiperatividade reversvel, vertigem. Posologia: Pela m
anh, em jejum tomar ao mesmo tempo 1 cpsula de lansoprazol, 1 comprimido de levofl
oxacino e 2 cpsulas de amoxicilina. Aguardar pelo menos 30 minutos para se
alimentar. noite, em jejum de 3 horas, tomar ao mesmo tempo 1 cpsula de lansopraz
ol 30 mg e 2 cpsulas de amoxicilina . Aguardar pelo menos 30 minutos para se alim
entar. Registro no M.S.: 1.0181.0579. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIO
MDICA- S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO
DEVER SER CONSULTADO. PyloriPac Retrat um medicamento.
Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno
podem estar prejudicadas.
Material destinado a profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar
medicamentos. Medley 2014 Marca Registrada. - 50519115 - PYLORIPACRETRAT ANNCIO PG.
SIMPLES 01 2014 - Maio/2014
1 OPO
DE RETRATAMENTO
PELO 3O CONSENSO
BRASILEIRO SOBRE
H.pylori1

GED Vol 33

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ASTM CODENT GAEDOW 33(2): 37-82 ISSN 0101-7772

Volume 33 - Nmero 2 - Abril/Junho, 2014

Servio de Informaes Medley

Tel.: (11) 3813-1610

MACHADO DA SILVA, VITORINO MODESTO DOS SANTOS

Congenital double pylorus

nmero 1, Janeiro/Maro, 2013, no artigo Mtodo

Diretoria das Sociedades

Diretoria Binio 2013-2014: Presidente: Joo Carlos Andreoli

1 Secretrio: Jairo Silva Alves

Diretoria Binio 2013-2014: Presidente: Jos Roberto de Almeida

Diretoria 2014-2015: Presidente: Edison Roberto Parise

Diretoria Binio 2013-2014: Presidente: Ivan Cecconello

Diretoria - Gesto 2012-2014: Presidente: Snzio Santos Amaral

Secretria Geral: Angela C. G. M. Falco

Modulador GASTRINTESTINAL de multipla ao 1-6

Informaes aos Autores

Modificado em setembro de 2012

sequncia lgica, em forma de texto, tabelas e ilustraes;

Informaes aos Autores

editor(es) decidir(em) sobre sua aceitao. Os critrios de avaliao

o e-mail da GED (ged@fbg.org.br).

A Federao Brasileira de Gastroenterologia comunica que

to methods that have been published but that are not

All statements contained in the articles will be under the full

1. Acadmica do Quinto Ano do Curso de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz. 2. Mes

Correlao endoscpica e histolgica na esofagite eosinoflica

cromossomo 5q22. Embora muitas vezes formas espordicas

limitando a interpretao de estudos epidemiolgicos e

Correlao endoscpica e histolgica na esofagite eosinoflica

exsudatos em mais de 10% da superfcie.

pio foi descrita como dificultosa e 88,8% (n=16) possuam

dentro de cada um dos cinco grupos, em relao mdia,

Correlao endoscpica e histolgica na esofagite eosinoflica

que, em 2007, foi proposto o primeiro consenso definindo os

minoria delas contm lmina prpria e muscular da mucosa

se correlacionou com a intensidade da infi ltrao eosinoflica,

Correlao endoscpica e histolgica na esofagite eosinoflica

1. Professor da Disciplina de Tcnica Cirrgica da Faculdade de Medicina do ITPAC Araguaina

Sndrome de Fournier: estudo de 32 pacientes do

Estudo retrospectivo de 32 pacientes com diagnstico de

R. A. A. DE ABREU, J. M. M. L. FILHO, M. CORRA, R. A. A. COIMBRA, A. L. M. FIGUEI

Antibioticoterapia na Sndrome Fournier.

Entre os fatores predisponentes, houve predomnio do diabe-Apenas trs (9,3%) pacien

Sndrome de Fournier: estudo de 32 pacientes do

Teraputica e Evoluo na Sndrome de Fournier.

Sigmoidostomia em ala 4 12,5

R. A. A. DE ABREU, J. M. M. L. FILHO, M. CORRA, R. A. A. COIMBRA, A. L. M. FIGUEI

perianal, a derivao fecal pode ser necessria para

Sndrome de Fournier: estudo de 32 pacientes do

Foto 5 - Sndrome de Fournier: aspecto final ps retalho.

R. A. A. DE ABREU, J. M. M. L. FILHO, M. CORRA, R. A. A. COIMBRA, A. L. M. FIGUEI

l/e-mail: herbella.dcir@epm.br. Received in: 25/11/2013.

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Manometric parameters in patients with suspected gastroesophageal reflux disease

sensitivity and specificity to diagnostic GERD based on a

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clinical predictors for GERD would present with esophageal

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do Bosque, s/n, Cruzeiro Novo - CEP: 70658-900