Insuficincia cardaca:

Avaliao e manejo
Antonio Luiz Pinho Ribeiro
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Importncia
n
n
n
n
n
n

Via comum final das cardiopatias

carter progressivo
grande impacto na qualidade de vida
elevadas taxas de mortalidade
300 mil internaes em 2007 no SUS
23 mil mortes em 2005

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Mudana de Perfil de
gravidade dos pacientes
internados por IC no SUS

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Importncia
O tratamento adequado permite grande
melhora clnica, reduo do nmero de
internaes, da mortalidade e,
provavelmente, dos custos com a
doena.

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Definio
Sndrome clnica onde anormalidade
estrutural ou funcional torna o corao
incapaz de bombear o sangue em
quantidades proporcionais s
necessidades do organismo

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Definio
I. Sintomas de IC (aos esforos ou em repouso)
e
II. Evidncia objetiva (preferencialmente ao
ecocardiograma) de disfuno cardaca sistlica
e/ou diastlica
e
III. Resposta ao tratamento para IC
OBS: Os critrios I e II devem ser preenchidos em todos os casos

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Principais fatores e doenas que

podem causar IC
Miocardiopatia isqumica

Desordens do ritmo

(Infarto prvio/isquemia crnica)

Bradiarritmias

Hipertenso Arterial Sistmica

Taquicarritmias

Valvopatias

Cor pulmonale

Miocardiopatias dilatadas

Doenas com shunt E-D

Doena de Chagas

Condies

Aps miocardites infecciosas

cardaco

Induzida

por

drogas

cardiotxicas
Metablicas e infiltrativas
Familiar / Alcolica / Idioptica

de

Tireotoxicose
Anemia
Fstulas A-V

alto

dbito

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Principais fatores precipitantes de IC

No cardacos

M-adeso ao tratamento

pulmonar

medicamentoso

Tromboembolismo

Excessos fsicos, dietticos,

Infeco

ambientais e emocionais

Abuso de lcool

Uso de anti-inflamatrios no

HAS no controlada

esteides, anti-arrtmicos que

Disfunes da tireide

no amiodarona, beta-

Anemia

bloqueadores (incio do

Gestao

tratamento), verapamil, ou
diltiazem

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Principais fatores precipitantes de IC

Cardacos

Taquiarritmias

(fibrilao atrial ou

Miocardite reumtica,
viral e outras

outras taquiarritmias

Endocardite infecciosa

supraventriculares ou

Surgimento ou piora de

ventriculares)

regurgitao mitral ou

Bradicardia

tricspide

Isquemia miocrdica /

Reduo excessiva da

Infarto agudo do

pr-carga com

miocrdio

diurticos e/ou
vasodilatadores

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Caractersticas da IC sistlica e diastlica

IC sistlica
n
n
n
n
n
n
n
n
n

VE dilatado
PA normal ou reduzida
Populao de idade varivel
mais comum nos homens
Terceira bulha freqente
FE do VE reduzida
Disfuno sistlica e diastlica
(ecocardiograma)
Prognstico menos favorvel
Tratamento bem estabelecido

IC diastlica
n
n
n
n
n
n
n
n
n

VE de dimenses normais, HVE

HAS muito freqente
Populao idosa
mais comum nas mulheres
Quarta bulha freqente
FE normal ou aumentada
Disfuno diastlica
(ecocardiograma)
Prognstico mais favorvel
Tratamento menos estabelecido

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Sinais e sintomas
n
n
n

Sndrome de m-tolerncia aos esforos

Sndrome de reteno hdrica
Ausncia de sintomas de IC
Um exame clnico detalhado, no deve
ser substitudo por mltiplos exames
complementares

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Exame fsico
Sinal
Desvio

Observao
do

impulso

apical (Ictus)
Aumento

da

cardaco Importncia

da

palpao

do

precordio
presso

venosa Inspeo do pulso jugular com a

central

cabeceira a 45 o

B3

No especfica da IC, mas tem

valor diagnstico e prognstico

Hiperfonese de P2

Traduz hipertenso pulmonar

Edema

Inespecfico,

sobretudo

ausncia de outros sinais

na

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Diagnstico diferencial
Dispnia
n
n
n
n
n
n

n
n
n

Sintoma mais precoce na IC

Progressiva
Relacionada ao esforo
Ortopnia e dpn sugerem causa
cardaca
Diferenciar de fadiga
Sedentarismo, depresso e
obesidade so causas de dispnia
e fadiga
DPOC causa importante
Rx Torx pode auxiliar
Eco pode ser necessrio

Edema
n
n
n

Na IC, associada a aumento da

PVC e hepatomegalia
Insuficincia venosa causa mais
comum de edema
Outras causas incluem:
n
n
n
n
n
n

Gravidez
hepatopatias
doena renal crnica
obesidade
distrbios da drenagem linftica
uso de corticides

Ascite ocorre em ICC avanado ou

quando h componente restritivo

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Classificao da IC
Classe

Atividade que precipita a dispnia

funcional
I

Esforos

extenuantes

(subir

escadas

carregando peso, correr)

II

Esforos maiores do que habituais (subir

> 2 lances de escada)

III

Esforos habituais (caminhar no plano,

tomar banho, vestir-se)

IV

Repouso (conversar, ortopnia)

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Diagnstico diferencial
n

A tosse por congesto pulmonar secundria IC

seca, predominantemente noturna, enquanto
na DPOC ela mais matinal e de carter
produtivo
Palpitaes relacionadas extrassstoles isoladas,
sem outras evidncias de cardiopatia, NO
devem alarmar o mdico, nem desencadear uma
propedutica mais complexa e dispendiosa como
realizao de Holter e ecocardiograma

Estgio A:
Fatores de risco

Hipertensos; Diabticos; Coronariopatas;

Histria de cardiotoxidade; Histria de
alcoolismo; Histria de Febre reumtica; HF
cardiomiopatia; FI Doena de Chagas?

Doena cardaca
estrutural assintomtica

Ps-infarto; Disfuno ventricular esquerda

assintomtica; Doena cardaca valvular grave
assintomtica; Cardiopatia chagsica
assintomtica?

Estgio C:
ICC sintomtica

Doena cardaca estrutural com

sintomas de ICC atuais ou prvios

Estgio D:
ICC avanada

ICC refratria a
medidas convencionais

Estgio B:

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Avaliao laboratorial inicial

n

n
n

Confirmar a presena de uma alterao

estrutural e/ou funcional cardaca que explique
os sintomas relatados pelo paciente;
Determinar a gravidade da cardiopatia, e
portanto o prognstico;
Identificar condies que meream tratamento
especfico, como acontece da doena arterial
coronariana e nas valvopatias.

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Avaliao laboratorial inicial

Exames que devem realizados em todos os
pacientes com IC:
Testes de sangue: hemograma, glicemia de jejum,
funo renal, potssio, sdio e perfil lipdico e
TSH.
ECG basal de 12 derivaes
Rx Trax
Ecocardiograma (supeita clnica, disponibilidade)

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Ecocardiograma na IC
Prognosis
<30

50

Post MI
n=196

40

Cardiac
30

Mortality
%

31-35

20
36-45

10

46-53

54-60

>60

0
20

30

40

50

LVEF

60

70

80

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Seguimento: avaliao clnica

n
n
n
n
n
n
n

Capacidade funcional
Dieta: consumo de sdio e de gua
Uso regular das medicaes nas dosagens
prescritas
Medida da PA em decbito e em p
Alteraes na FC
PESO
PVJ, B3, edema

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Seguimento: avaliao clnica

n

Mais importante do que uma nica

mensurao dos dados a
avaliao continuada, com a
comparao ao longo das consultas
de retorno, permitindo o ajuste de
medicamentos

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Seguimento: laboratrio
n
n
n

Uria, creatinina e potssio a cada 3/4 meses

Glicemia e lpides anualmente
ECG e Rx Trax anualmente

Exames intermedirios podem ser necessrios em

caso de descompensao

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Seguimento: laboratrio
n

No necessria a realizao do
ecocardiograma seriado. O exame
pode ser repetido quando h uma
mudana significativa e persistente
da classe funcional, sem causa
aparente

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Tratamento: objetivos
n
n
n

Evitar progresso da IC
Preveno e controle das doenas de base
Reduo da morbidade e melhora da qualidade
de vida
n
n

Evitar internaes hospitalares

Melhorar a classe funcional

Reduo da mortalidade

ESTGIO A

ESTGIO B

ESTGIO C

ESTGIO D

Alto risco para IC mas sem

cardiopatia estrutural ou
sintomas de IC

Cardiopatia estrutural
mas sem sintomas de IC

Cardiopatia estrutural e
com sintomas de IC

IC refratria requerendo
ateno especializada

HAS

IAM prvio

Paciente com

DAC

Doena valvular
assintomtica

Paciente com fadiga e

dispnia

DM
Uso de cardiotxicos

Trate HAS e DM
Trate dislipidemia
Atividade fsica
Hbitos de vida saudveis
Ajude a parar de fumar

Ortopnia, sintomas
mnimos ao repouso,
internaes freqentes e
sem possibilidade de alta

Disfuno sistlica do VE

Todas as medidas para

o estgio A

Todas as medidas para

o estgio A

Todas as medidas para o

estgio A, B e C

I-ECA

I-ECA

Restrio de sdio

BB

BB

Ressincronizador

Diurtico

Inotrpico/vasodilatador EV

Digoxina

Transplante cardaco
Cuidado paliativo

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

IC estgio A
n
n
n
n
n
n
n
n

Hipertensos
Diabticos
Coronariopatas
Histria de cardiotoxidade
Histria de alcoolismo
Histria de Febre reumtica
HF cardiomiopatia
FI Doena de Chagas?

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio A
n
n
n
n
n
n
n
n

Hipertensos - 16,5 M
+ 2,8 M
Diabticos - 5,5 M
Coronariopatas
Histria de cardiotoxidade
Histria de alcoolismo
Histria de Febre reumtica
20-30 Milhes
HF cardiomiopatia
de pessoas?
FI Doena de Chagas 1,5 M

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio A

Medidas recomendadas
n
n
n
n
n

Medidas gerais de preveno das

doenas cardiovasculares
Controle da HAS/DM
Evitar hbitos que aumentem o risco de
IC tabagismo, etilismo e drogas ilcitas
Tratamento das doenas da tireide
Avaliao peridica para sinais e
sintomas de IC

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio A

Medidas no indicadas
n
n
n
n

Repouso
Reduo do sal diettico alm do que
prudente para no hipertensos
TESTE ROTINEIRO para avaliao da
funo ventricular
SUPLEMENTOS DIETTICOS

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio B
n
n
n
n

Ps-infarto 2M?
Disfuno ventricular
esquerda assintomtica N?
Doena cardaca valvular
grave assintomtica N?
Cardiopatia chagsica
assintomtica? 1M

Quantas
pessoas?

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio B

Medidas recomendadas
n
n
n
n
n

Todas do estgio A
Inibidores da ECA em todos ps-IAM ou com
FEVE reduzida
Betabloq em todos ps-IAM ou com FEVE
reduzida (ex.carvedilol)
Reparo ou troca valvar se
hemodinamicamente significativo
Avaliao peridica p/ sinais e sintomas de IC

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio B

Medidas no indicadas
n
n
n
n

Repouso
Reduo do sal diettico alm do que
prudente para no hipertensos
Digoxina rotineiramente se em ritmo
sinusal
SUPLEMENTOS DIETTICOS

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio C
IC sintomtica
300 mil internaes/ano
Diretriz ICC: 6,5 M de pacientes?

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio C

Medidas recomendadas
n
n
n
n
n
n

Todas dos estgios A e B

Diurticos se houver reteno fluida
Inibidores da ECA em todos pacientes
Betabloq especfico (ex. carvedilol ou
metoprolol) em todos pacientes estveis
Digital se houver sintomas
Retirada de medicamentos que pioram a
funo ventricular esquerda

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio C

Medidas recomendadas
n
n
n

Espironolactona se CF IV (B)
Exerccio para melhora da capacidade
fsica
Bloqueador da angiotensina ou nitrato +
hidralazina se houver intolerancia ao
iECA

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio C

Medidas no indicadas
Terapia inotrpica intermitente
n Bloqueadores de clcio
n Inibidor da angiotensina no lugar de
iECA ou antes do betabloqueador
n SUPLEMENTOS DIETTICOS
n

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio D
Procedimentos hospitalares do SUS - por local de internao - Brasil
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
TRANSPLANTE DE CORACAO
1999 2000 2001 2002 2003 2004

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio D

Medidas recomendadas
Todas dos estgios A, B e C
n Controle meticuloso da reteno
hdrica
n Referir a centro especializado /
transplantador
n

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

ICC estgio D

Questes controversas
n
n

Mecanismos de referncia e contrareferncia

Terapias de alto custo: CDI,
Ressincronizador, Tx
n
n
n

Regulao do acesso,
uso racional,
impacto econmico.

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Uso dos iECA na IC

Qual inibidor de ECA usar
Captopril
Enalapril

Dose inicial
6,25 mg TID
2,5 mg BID

Dose alvo
50 mg TID
10-20 mg BID

Como usar
Comece com dose baixa
Dobre a dose de 2/2 semanas
Almeje a dose alvo ou a maior dose tolerada
Lembre-se: qualquer dose de iECA melhor do que no usar
Converse com o paciente
Explique os benefcios esperados: melhora dos sintomas, preveno de piora
da IC e aumento da sobrevida
Sintomas melhoram com algumas semanas ou meses
Aconselhe o paciente a relatar os principais sintomas: tosse e sintomas de
hipotenso sintomtica (tonteira, adinamia)

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Uso dos BB na IC
Qual BB usar
Dose inicial
Dose alvo
Carvedilol
3,25 mg BID
25 mg BID
Bisoprolol
1,25 mg MID
10 mg MID
Succinato de metoprolol
12,5 -25 mg MID
150 - 200 mg MID
Como usar
Comece com dose baixa
Dobre a dose de 2/2 semanas
Almeje a dose alvo ou a maior dose tolerada
Lembrese de que qualquer dose de BB melhor do que no usar
Monitore a PA, FC e sintomas ou sinais de congesto
Converse com o paciente
Explique os benefcios esperados: preveno de piora da IC e aumento da
sobrevida
A melhora dos sintomas lenta (36 meses)
Pode ocorrer piora temporria dos sintomas no incio do tratamento
Aconselhe o paciente a no suspender a medicao antes de consultar o
mdico
Explique ao paciente que a piora dos sintomas pode ser corrigida
rapidamente com o ajuste das outras medicaes

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Medicamentos a ser evitados

na IC
n
n
n
n
n

Bloqueadores de canal de clcio :

diltiazem, verapamil, nifedipina.
Prazosin e minoxidil
Antiarrtmicos: proprafenona, quinidina,
procainamida, sotalol
Anti-inflamatrios no esteroides
Anfetaminas, carbamazepina, itraconazol,
antidepressivos tricclicos

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

A IC uma doena crnica e habitualmente

progressiva. o cuidado regular e
prolongado, com o uso regular das
medies e recomendaes, a melhor
arma para reduzir a morbidade e a
mortalidade.

Insuficincia cardaca:
avaliao e manejo

Coordenao Geral de Mdia e Alta Complexidade

DAE/SAS/MS
Antonio Luiz P. Ribeiro, tom@hc.ufmg.br