MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

NIT: 830.077.444 - 9

1.

NOTIFICACION Y GESTIN DE INCIDENTES Y/O

EVENTOS ADVERSOS

CDIGO:
ADOPTADO POR:
ACTA DEL GRUPO
OPERATIVO SEGURIDAD
DEL PACIENTE

PSSPR435

ACTUALIZADO: 27/07/10
VERSIN 1
PGINA 1 de 5

IDENTIFICACIN

PROCESO : PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

SUBPROCESO: N/A
PROCEDIMIENTO: NOTIFICACION Y GESTIN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS
CDIGO : PSSPR435
2.

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO

Favorecer un entorno de atencin segura mediante la notificacin y gestin de los incidentes y/o eventos adversos
determinando su frecuencia e impacto para generar acciones correctivas, preventivas y/o de mejora que disminuyan
su ocurrencia.

3.

BASE LEGAL
Ley 100 de 1993, numeral 9 del artculo 153
Ley 1122 del 2007 mediante la cual se efectan modificaciones a la ley 100 de 1993 ley que regula los aspectos

propios del sistema de seguridad social en Colombia

Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin

en salud

Resolucin 1043 de 2006 por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de

servicios de salud, para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atencin, estndar No.9 de Seguimiento a riesgos
Resolucin 1446 de 2006 Sistema de Informacin para la Calidad
Resolucin 1445 de 2006 Sistema nico de Acreditacin.
Resolucin 2679 de 2007 Comit Sectorial de Calidad y Seguridad de la Atencin en Salud. Ministerio de la
Proteccin Social

4.

BASE DOCUMENTAL Y DE SOPORTE

Herramientas para promover la estrategia de seguridad del paciente en el SOGC. Ministerio de la Proteccin

Social. Diciembre de 2007

Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente del Ministerio de la Proteccin

Social; Noviembre de 2008.

Norma Tcnica Sectorial en salud 001: Gua Tcnica Buenas prcticas para la seguridad del paciente en

atencin en salud Marzo 4 de 2010

Formato de notificacin y gestin de incidentes y/o eventos adversos, cdigo PSSPR435
Base de datos del Sistema de Informacin del Programa de Seguridad del paciente.
Formato de Acciones Correctivas y/o Preventivas

Formato de Plan de Mejoramiento

Actas de visita
Listado de eventos adversos
Metodologa para el anlisis y evaluacin de eventos adversos.

5.

RIESGOS

No identificacin del incidente y/o evento adverso

Falta de notificacin del incidente y/o evento adverso
Mala calidad en la notificacin de un evento adverso
Falta de gestin ante la evidencia de un evento adverso
Prdida de la informacin
Diligenciamiento incompleto del formato de Notificacin de incidentes y eventos adversos.
No gestin y anlisis de los casos notificados de incidentes y eventos adversos.

6. MEDIDAS Y POLTICAS DE SEGURIDAD Y AUTOCONTROL

Elabor: Grupo operativo seguridad del

paciente

Revis: Dr. Daniel Blanco Santamara

Asesor: Ing. Liliana Ros

Aprob: Jorge Bernal Conde

Cargo:

Cargo: : Subgerente de Servicios de

Salud (E )

Cargo: PROFESIONAL SIG

Cargo: Gerente

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT: 830.077.444 - 9

NOTIFICACION Y GESTIN DE INCIDENTES Y/O

EVENTOS ADVERSOS

CDIGO:
ADOPTADO POR:
ACTA DEL GRUPO
OPERATIVO SEGURIDAD
DEL PACIENTE

PSSPR435

ACTUALIZADO: 27/07/10
VERSIN 1
PGINA 2 de 5

Capacitacin sobre Identificacin y notificacin de incidentes y eventos adversos

Diligenciamiento completo, legible y oportuno del formato para la notificacin.
Diligenciamiento completo, legible y oportuno del formato de acciones correctivas y/o preventivos
Seguimiento a las acciones correctivas implementadas
Rondas de Seguridad
Sesiones breves
Actualizacin permanente de la base de datos
Realizar back up de los archivos existentes para mantener trazabilidad de los mismos

7. GLOSARIO*

SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo dao.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el
cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente que no le genera
dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atencin.
RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
BARRERA DE SEGURIDAD: Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del
incidente o evento adverso.
EVENTO ADVERSO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde est presente una muerte o un
dao fsico o psicolgico severo de carcter permanente, que no estaba presente anteriormente y que
requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida
FALLA ACTIVA: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el
proceso.
FALLA LATENTE: Fallas en los sistemas de soporte
ATENCION SEGURA: Es una atencin en Salud que se brinda minimizando los riesgos de ocurrencia de un
evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad requeridas de acuerdo al proceso de
atencin.

* Fuente: Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente del Ministerio de la Proteccin
Social; Noviembre de 2008 y Paquetes Instruccionales Gua Tcnica Buenas prcticas para la seguridad del paciente
en la atencin en salud - La seguridad del paciente y la atencin segura. Versin 1.0

Elabor: Grupo operativo seguridad del

paciente

Revis: Dr. Daniel Blanco Santamara

Asesor: Ing. Liliana Ros

Aprob: Jorge Bernal Conde

Cargo:

Cargo: : Subgerente de Servicios de

Salud (E )

Cargo: PROFESIONAL SIG

Cargo: Gerente

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT: 830.077.444 - 9

No

PHVA

NOTIFICACION Y GESTIN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS

QUE
INICIO

CUANDO

DONDE

Al momento de la
ocurrencia

En el sitio de
ocurrencia

Funcionario o
colaborador del
punto de
atencin

Al momento de la
ocurrencia del
hecho

En el sitio de
ocurrencia

Funcionario o
colaborador del
punto de
atencin

Una vez
diligenciado

ADOPTADO POR:

ACTUALIZADO: 27/07/10

ACTA DEL GRUPO OPERATIVO

SEGURIDAD DEL PACIENTE

VERSIN 1
PGINA 3 de 5

PARA QUE

COMO

Para realizar la notificacin Verificando el suceso presentado

frente al listado de eventos
adversos institucional

Identifique el incidente o
evento adverso de
acuerdo con el listado.

Diligencie formato de
Notificacin de Incidentes y
Eventos Adversos

Entregue el formato al
referente de urgencias
(CAMIs) o al lder SIG (Punto
de Atencin)

Enve el formato a la oficina

de Sistemas Integrados de
Gestin Sede Administrativa

Analice la informacin
contenida en los formatos de
notificacin de cada punto de
atencin y/o CAMIs
5

QUIEN
Funcionario o
colaborador del
punto de
atencin

CDIGO: PSSPR435

Elabor: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente

Cargo:

Reportar de manera
Enviando
el
formato original
inmediata la ocurrencia del diligenciado, copia de la historia
incidente o evento adverso clnica por medio del (correo interno
del Hospital) en sobre sellado y
marcado con el destinatario (oficina
de Sistemas Integrados de Gestin
Sede Administrativa) y el remitente
y
analizando
la
Grupo operativo Mensualmente en Oficina de SIG Identificar y clasificar el caso Revisando
la
reunin
del
Subgerencia
de
notificado
en
evento
informacin
contenida
en
el
formato
de Seguridad del
Grupo operativo de
Servicios
adverso o incidente y
de Notificacin de Incidentes y
paciente en la
Seguridad del
consolidar la informacin en eventos adversos de los casos
atencin en salud paciente en la
base de datos
allegados de los puntos de
atencin en salud
atencin; clasificando si son
eventos adversos o incidentes y
decidiendo quienes ameritan el
proceso de
investigacin de
acuerdo
con
la
metodologa
establecida en el Hospital.
Referente de
urgencias y/o
lder SIG

Una vez revisado

Notificar la ocurrencia del Diligenciando completamente y con

incidente o evento adverso y letra clara el formato de Notificacin
dejar
soporte
como de Incidentes y Eventos Adversos
evidencia de las acciones (Cdigo PSSFO435) de acuerdo
tomadas en el momento
con
el
instructivo
de
diligenciamiento
(cdigo
PSSIN435).
En la oficina o
Revisar el correcto
Realizando
la
revisin
del
consultorio del
diligenciamiento del formato diligenciamiento del formato el cual
referente y/o lder
por parte del lder SIG y debe ser legible, claro y completo;
SIG
dejar soporte de la
firmndolo como soporte de la
ocurrencia del evento o revisin.
incidente adverso.

Revis: : Dr. Daniel Blanco Santamara

Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E )

En la oficina de
Sistemas
Integrados de
Gestin

Asesor: Ing. Liliana Ros

Cargo: Profesional SGC

Aprob: Dr. Jorge Bernal Conde

Cargo: Gerente

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT: 830.077.444 - 9

No

PHVA

NOTIFICACION Y GESTIN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS

QUE

QUIEN

A
6

Realice la investigacin de
campo de los casos definidos

Formule Acciones Preventivas

y/o Acciones Correctivas

Consolide e ingrese la
informacin a la base de
datos

Enve la informacin
consolidada sobre eventos
adversos a la oficina de
planeacin

Retroalimente al punto de
atencin que report el
evento y /o incidente
10

CUANDO

DONDE

CDIGO: PSSPR435
ADOPTADO POR:

ACTUALIZADO: 27/07/10

ACTA DEL GRUPO OPERATIVO

SEGURIDAD DEL PACIENTE

VERSIN 1
PGINA 4 de 5

PARA QUE

COMO

Representantes 30 das calendario Punto de atencin Contar con herramientas Aplicando la metodologa de
despus de
donde ocurri el que permitan identificar los anlisis de causas que favorecieron
del grupo
reportado el evento
suceso
factores asociados al evento la ocurrencia del evento.
operativo de
seguridad del
paciente

Grupo operativo Mensualmente en

la reunin del
de Seguridad del
Grupo operativo de
paciente en la
Seguridad del
atencin en salud paciente en la
y lder del
atencin en salud
proceso
Mensualmente
Referente de
Seguridad del
Paciente del
Grupo de apoyo
tcnico de
Calidad
Una vez
Referente de
consolidada
la
Seguridad del
informacin
Paciente del
mensualmente
Grupo de apoyo
tcnico de
Calidad

Grupo operativo
de Seguridad del
paciente en la
atencin en salud

Mensualmente

Oficina de
Sistemas
integrados de
Gestin
Subgerencia de
Servicios
Oficina de
Sistemas
Integrados de
Gestin

Plantear las acciones a

tomar en cada caso

Diligenciando
el
formato
de
Acciones
Correctivas
y/o
Preventivas cdigo ESCFO050 y
notificando por escrito al lder del
proceso para su implementacin.

Actualizar la base de datos y Ingresando la informacin a la base

mantener la confidencialidad de datos establecida.
y trazabilidad de los
eventos adversos o
incidentes ocurridos

Oficina de
Sistemas
Integrados de
Gestin

Mantener trazabilidad de la
ocurrencia de eventos
adversos o incidentes para
reportar a entes externos.

Enviando va e-mail la informacin

mensual a la oficina de Planeacin
dentro de los primeros cinco (5)
das hbiles del mes.

Punto de atencin

Informar sobre la leccin

aprendida del caso
analizado

Informndole al punto de atencin

responsable de la notificacin del
incidente y/o evento adverso, las
acciones inseguras detectadas, las
barreras de seguridad y las
acciones de mejora a implementar.

Elabor: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente

Cargo:

Revis: : Dr. Daniel Blanco Santamara

Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E )

Asesor: Ing. Liliana Ros

Cargo: Profesional SGC

Aprob: Dr. Jorge Bernal Conde

Cargo: Gerente

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

HOSPITAL DEL SUR EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT: 830.077.444 - 9

No

11

12

PHVA

NOTIFICACION Y GESTIN DE INCIDENTES Y/O EVENTOS ADVERSOS

ACTUALIZADO: 27/07/10

ACTA DEL GRUPO OPERATIVO

SEGURIDAD DEL PACIENTE

VERSIN 1
PGINA 5 de 5

QUIEN

CUANDO

Referente de
Seguridad del
paciente del
grupo de apoyo
tcnico de
calidad

Bimensualmente

Donde sesione el Realizar el seguimiento a la

comit
gestin de los eventos
adversos identificados
durante el periodo.

Gestin pblica y
autocontrol

Semestralmente

En el punto de
Hacer seguimiento al
Realizando
las
atencin donde se cumplimiento de la acciones correspondientes.
definieron las
definidas
acciones de
mejora

Gestin pblica y
autocontrol

Semestralmente

En la oficina de Determinar la adherencia al Realizando seguimiento en cuanto

Gestin Pblica y procedimiento en cuanto a al cumplimiento y gestin de las
Autocontrol
anlisis y gestin de eventos notificaciones de incidentes y
adversos
eventos adversos.

Realice y entregue informe

a Comit de Control
Interno y Calidad sobre
gestin de eventos
adversos

Realice seguimiento a las

acciones de mejora
definidas

DONDE

PARA QUE

COMO
Consolidando
la
informacin
referente
a
notificaciones
realizadas,
eventos
adversos
identificados y la gestin de cada
uno durante el periodo analizado
igualmente el informe del avance
de la implementacin de las
acciones de mejora definidas.
auditoras

Realice acciones de mejora

14

ADOPTADO POR:

QUE

Evalu las actividades del

procedimiento
13

CDIGO: PSSPR435

Grupo operativo
Una vez
Oficina de
Lograr el mejoramiento Realizando una evaluacin de los
de Seguridad del
detectadas las
Subgerencia de continuo del Procedimiento resultados
obtenidos
en
el
paciente en la
oportunidades de Servicios de Salud
desarrollo del procedimiento.
atencin en salud
mejora
y/o Sistemas
Integrados de
Gestin.

FIN

Elabor: Grupo Funcional de Seguridad del Paciente

Cargo:

Revis: : Dr. Daniel Blanco Santamara

Cargo: : Subgerente de Servicios de Salud (E )

Asesor: Ing. Liliana Ros

Cargo: Profesional SGC

Aprob: Dr. Jorge Bernal Conde

Cargo: Gerente