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CAUSALIDAD EN

EPIDEMIOLOGIA

PROBLEMA DE SALUD

CAUSA

EFECTO

Cada disciplina cientfica ha redimensionado el


concepto de causa de conformidad a sus
respectivos objetos de estudio y estrategia de
abordaje, sean estas, la filosofa, biologa, clnica,
epidemiologa, etc.

Los pueblos primitivos atribuan las enfermedades a castigo

de los dioses o a las fuerzas de la naturaleza (causas)


CAUSA

Ira de dioses

EFECTO

Enfermedad

Mucho tiempo despus por la poca comprensin que se tena


del origen de las enfermedades infecciosas, la enfermedad se
atribuy al medio ambiente (causa)
El Miasma en el medio ambiente era la causa de la
enfermedad

Pensamiento mgico

Padecimiento propio de la poblacin infantil cuyas


Es reconocida por la presencia de diarrea, vmito, llanto e manifestaciones tpicas son el amoratamiento de uas, labios y
intranquilidad,
entre
muchos
otros
sntomas.
Afecta prpados, as como las crisis convulsivas.
principalmente a los nios y ocasionalmente a los adultos
responsables de la enfermedad del susto y a los aires

aparece cuando las personas "no hierven bien el agua, el


alimento, el atole"; o debido a "las comidas que no les caen
bien, porque las comen a la fuerza, contra su voluntad, y se les
pegan en el estmago; o bien por tomar alimentos
descompuestos, como "comida agria", por ejemplo.
Los sntomas son: dolor de estmago, falta de apetito, diarrea,
basca, "sofocacin del estmago" y dolor de cabeza; adems,
el paciente presenta "tembladera".

lactante o en el hijo menor como consecuencia


de un nuevo estado de preez de la madre. Se
caracteriza por la aparicin de trastornos fsicos y
emocionales que desaparecen poco despus del
nacimiento del nuevo hermano, o por medio de
diversas terapias.

recin nacidos, caracterizada por la


aparicin de granitos de color rojo en
el ano, que pueden extenderse a
nalgas y piernas.

Siglos antes de nuestra era, la mayora de la

poblacin crea firmemente que muchos


padecimientos eran contagiosos, a diferencia
de los mdicosque pusieron escasa
atencin en el concepto de contagio.

Lpez Sergio

El sacerdote examinar la llaga; si el pelo en


la llaga se ha vuelto blanco, y la llaga parece
hundida en la piel, es llaga de lepra; cuando
el sacerdote lo haya comprobado, lo
declarar impuro.

Levtico 13, 3

El afectado por la lepra llevar la ropa


rasgada y desgreada la cabeza, se tapar
hasta el bigote e ir gritando: impuro, impuro.
Todo el tiempo que le dure la llaga, quedar
impuro. Es impuro y vivir aislado; fuera del
campamento tendr su morada

Levtico 13, 45-46

Evolucin
Distintos modelos explicativos han coexistido,

y seguirn hacindolo, pues constituyen, a su


vez, diversas formas de entender el mundo.

En 1546, Girolamo Francastoro estableci el

concepto de enfermedad contagiosa


describi tres mecanismos de contagio:

Por contacto directo


Por fomites
Por inspiracin de aires o miasmas infectados

A mediados del S XIX Pasteur concibi la causa especfica de


la enfermedad atribuyndolas a agentes vivos.

R. Koch reforz lo anterior con sus postulados deterministas


(inevitabilidad): siempre que este presente el factor
(bacteria) (causa) obligatoriamente aparece la enfermedad
CAUSA

Bacteria

EFECTO
Enfermedad

Este concepto unicausal por mucho tiempo retras el


abordaje multicausal de los problemas de salud

El concepto actual de causa (abordaje multicausal)

ha permitido superar al determinismo de los postulados


de Koch

Facilita el estudio de problemas de salud de naturaleza

desconocidas y determinados por mltiples factores


causales

Causalidad

Es el estudio de la relacin etiolgica


entre una exposicin, por ejemplo la
toma de un medicamento y la
aparicin de un efecto secundario.

Los efectos pueden ser:

Enfermedad

Muerte

Complicacin

Los efectos pueden ser

Proteccin

Curacin
Resultado

Factores causales de enfermedades

Factores biolgicos

Factores relacionados con el


medio ambiente social y
cultural

Factores psicolgicos

Factores econmicos

mbito laboral
Factores politicos

Factores relacionados con


el medio ambiente fsico

Servicios de salud

Modelos de Relacin Causal

El modelo de Koch-Henle

El modelo de Bradford-Hill
Los postulados de Evans

El modelo de Koch-Henle (1887)


Se basa en la influencia de un microorganismo
que debe:
a) Encontrarse siempre en los casos de
enfermedad.
b) Poder ser aislado en cultivo, demostrando ser
una estructura viva y distinta de otras que
pueden encontrarse en otras enfermedades.
c) Distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas
deben explicar las manifestaciones de la
enfermedad.
d) Ser capaz de producir la enfermedad en el
animal de experimentacin al ser cultivado.

Criterio de causacin

el impacto que un agente puede


causar en la salud de la poblacin

David Hume: Un tratado de la Naturaleza Humana

Identifica como stima relacin filosfica a la


relacin causa efecto como algo natural.

En este sentido, en primer lugar para que


cualquier objeto sea considerado causa o efecto
del otro deben ser contiguos y operar en un
espacio y tiempo.

e
C

E
t

Determinar la relacin de causa efecto es


importante para Hume, en tanto es una mxima
general en filosofa:

cualquier cosa que empieza a


existir, debe tener una causa
de existencia,

lo que orienta a tener pruebas para dar o


demandar en todo proceso de razonamiento.

Kant, por su parte; en su segunda analoga,


trata acerca el principio de la sucesin
segn la Ley de la Causalidad, y a travs
de ella hace mucho nfasis que la relacin
causa efecto ocurre por sucesin de
fenmenos en el tiempo.

si en un fenmeno, que contiene un suceso, se


llama A al estado precedente de la percepcin y
B al siguiente, en la aprehensin el estado B
slo puede seguir a A y la percepcin A no
puede seguir, sino slo preceder a B.

Austin Bradford Hill: La causa de enfermedad


puede ser inmediatay directa, o remota e indirecta,
subyacente a la asociacin observada.

en la medicina preventiva, la cuestin


decisiva es si la frecuencia del suceso
indeseable B resulta modificada por un cambio
en la caracterstica ambiental A.

Asociacin perfectamente definida

Austin Bradford Hill: La causa de enfermedad puede ser


inmediata y directa, o remota e indirecta, subyacente a la
asociacin observada.

Fuerza de Asociacin
2 Consistencia
3 Especificidad
4 Temporalidad
5 Gradiente Biolgico

6 Plausibilidad biolgica.
Ninguna
7 Coherencia
de las nueve
perspectivas que
8 Evidencia Experimental
he mencionado puede
servir como prueba indiscutible
de la hiptesis de causacin y ninguna
Puede ser exigida como conditio sine qua non.

Analoga

El modelo de Bradford-Hill (1965)


Fuerza de Asociacin. La fuerza de
asociacin depende de la frecuencia relativa
de otras causas. La asociacin causal es
intensa cuando el factor de riesgo est
asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR
que pasan de un valor de 2 se considera que
expresan una fuerte asociacin.
Consumo de Alcohol

Durante el ltimo ao
le han ofrecido alguna
bebida alcohlica

SI

NO

SI

81

57

NO

18

182

OR = 81 x 182 = 14.36
18 x 57

El modelo de Bradford-Hill (1965)


Consistencia. la asociacin causa-efecto ha
sido demostrada por diferentes estudios de
investigacin, en poblaciones diferentes y bajo
circunstancias distintas. Sin embargo, la falta
de consistencia no excluye la asociacin causal,
ya que distintos niveles de exposicin y dems
condiciones pueden disminuir el efecto del
factor causal en determinados estudios.

El modelo de Bradford-Hill (1965)


Especificidad. una causa origina un efecto
en particular. Este

criterio, no se puede

utilizar para rechazar una hiptesis causal,


porque muchos sntomas y signos obedecen a
una causa, y una enfermedad a veces es el

resultado de mltiples causas.

Especificidad

Vibrion
cholerae

El modelo de Bradford-Hill (1965)


Temporalidad. Obviamente una causa debe
preceder a su efecto; no obstante, a veces es
difcil definir con qu grado de certeza ocurre
esto.
Tiempo
C

El modelo de Bradford-Hill (1965)


Gradiente biolgico (Relacin dosisrespuesta). La frecuencia de la enfermedad
aumenta con la dosis o el nivel de exposicin.

Relacin dosis - efecto

LEUCEMIA

leucemia

BOOM

LEUCEMIA

leucemia

Plausibilidad biolgica

Consumo de Alcohol

Consumo de Alcohol

SI

Durante el
ltimo ano le
han ofrecido
alguna bebida
alcohlica

SI
NO

SI

NO

81

57

18

182

OR = 81 x 182 = 14.36
18 x 57

Haber
SI
consumido
alimentos ricos
NO
en hierro

NO

81

57

18

182

OR = 81 x 182 = 14.36
18 x 57

El modelo de Bradford-Hill (1965)


Evidencia Experimental. es un criterio
deseable de alta validez, pero rara vez se
encuentra
disponible
en
poblaciones
humanas.
Analoga. se fundamenta en relaciones de
causa-efecto establecidas, con base a las
cuales si un factor de riesgo produce un
efecto a la salud, otro con caractersticas
similares pudiera producir el mismo impacto a
la salud.

El modelo de Bradford-Hill (1965)

Otros criterios adicionales. Debe considerarse:


Similar tamao y distribucin de la poblacin o

muestra.
Variacin notoria del efecto en las poblaciones.
Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar
que desaparezca o al menos disminuya el efecto a
la salud.
Juicio crtico sobre las evidencias, con base
estricta en el conocimiento cientfico.

Los postulados de Evans (1976)


1. La proporcin de individuos enfermos debera ser
significativamente mayor entre aquellos expuestos
a la supuesta causa, en comparacin con aquellos
que no lo estn.
2. La exposicin a la supuesta causa debera ser ms
frecuente entre aquellos individuos que padecen la
enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El nmero de casos nuevos de la enfermedad
debera ser significativamente mayor en los
individuos expuestos a la supuesta causa en
comparacin con los no expuestos, como se puede
comprobar en los estudios prospectivos.

Los postulados de Evans (1976)


4.

De forma transitoria, la enfermedad debera


mostrar tras la exposicin a la supuesta causa, una
distribucin de los perodos de incubacin
representada por una curva en forma de campana.

5. Tras la exposicin a la supuesta causa debera


aparecer un amplio abanico de respuestas por parte
del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo
de un gradiente biolgico lgico.
6.

Previniendo o modificando la respuesta del


husped,
debe
disminuir
o
eliminarse
la
presentacin de la enfermedad (por ej.: vacunando
o tratando con antibiticos a una poblacin
expuesta o enferma).

Los postulados de Evans (1976)


7. La reproduccin experimental de la enfermedad
debera tener lugar con mayor frecuencia en
animales u hombres expuestos adecuadamente a la
supuesta causa, en comparacin con aquellos no
expuestos; esta exposicin puede ser deliberada en
voluntarios, inducida de forma experimental en el
laboratorio o demostrada mediante la modificacin
controlada de la exposicin natural.
8. La eliminacin (por ejemplo la anulacin de un
agente infeccioso especfico) o la modificacin (por
ejemplo la alteracin de una dieta deficiente) de la
supuesta causa debera producir la reduccin de la
frecuencia de presentacin de la enfermedad.

Los postulados de Evans (1976)


9. La prevencin o la modificacin de la
respuesta del hospedador (por ejemplo,
mediante inmunizacin) debera reducir o
eliminar la enfermedad que normalmente se
produce tras la exposicin a la causa
supuesta.
10. Todas las relaciones y asociaciones
deberan
de
ser
biolgica
y
epidemiolgicamente verosmiles.

TIPOS DE RELACIONES CAUSALES


Modelo propuesto por Rothman (1976)

Causa suficiente: Si el factor (causa) est


presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.
Causa necesaria: Si el factor (causa) est
ausente, el efecto (enfermedad) no puede ocurrir.
Causa componente: causa que contribuye a

formar un conglomerado que constituir una causa


suficiente.
se puede definirse de nuevo el concepto de factor de
riesgo: si el factor est presente y activo, aumenta la
probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra.

TIPOS DE RELACIONES CAUSALES


Modelo propuesto por Rothman (1976)

La existencia de una asociacin estadsticamente


significativa entre la causa y su efecto es uno de los
criterios para proponer una relacin causal; aunque
hay que tener en cuenta, que no es el nico.

Tipos de relacin o asociacin causa - efecto

Relacin o asociacin causal directa: El


factor ejerce su efecto en ausencia de otros
factores o variables intermediarias. En este caso
se habla de una relacin necesaria y
suficiente.

Tipos de relacin o asociacin causa - efecto

Relacin o asociacin causal indirecta:


El factor ejerce su efecto va factores o
variables intermediarias.

Tipos de relacin o asociacin causa - efecto

Necesaria y no suficiente: Cada factor es


necesario, pero no es suficiente para producir
la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma
humano y cncer del cuello uterino, bacilo de
Koch y tuberculosis.

Tipos de relacin o asociacin causa - efecto

No necesaria y suficiente: El factor puede


producir la enfermedad, pero tambin otros
factores que actan solos. Ejemplo: leucemia
puede ser producida por exposicin a la
radiacin y por exposicin al benceno.

Tipos de relacin o asociacin causa - efecto

No necesaria y no suficiente: Ningn factor


por s solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la
mayora de enfermedades crnicas como
diabetes
mellitus,
hipertensin
arterial.

Relacin o asociacin no causal: La


relacin
entre
dos
variables
es
estadsticamente significativa, pero no existe
relacin causal, sea porque la relacin
temporal es incorrecta (la presunta causa
aparece despus y no antes del presunto
efecto) o porque otro factor es responsable de
la presunta causa y del presunto efecto
(confusin).