Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Usia
4. Jumlah anggota Keluarga
5. Pekerjaan
6. Pendidikan Terakhir
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. S1
:
:
:
:
:
:
II.
III.
DEMOGRAFI:
APAKAH PENDERITA
PENDUDUK:
1. YA
2. TIDAK
IV.
TINGGAL
DI
LINGKUNGAN
PADAT
STATUS MEROKOK:
MEROKOK :
1. YA
2. TIDAK
V.
KONTAK SERUMAH
APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENGALAMI GEJALA
ATAU PENYAKIT SERUPA?
1. YA
2. TIDAK
VI.
STATUS GIZI
1. BB:
2. TB:
VII.
PENYAKIT PENYERTA
1. HIV / AIDS
2. DIABETES MELLITUS
3. HIPERTENSI
4. ASMA
IX.
Lingkungan
1. Lantai :
a. Tanah
b. Keramik
c. Ubin
2. Jendela / ventilasi cahaya:
a. Cukup
b. Kurang
3. Dinding
a. Semen
b. Kayu
c. Triplek
4. Jamban
a. Ada
b. Tidak
5. Penerangan
a. Lampu
b. Ublik
6. Tempat Sampah
a. Ada
b. Tidak