PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE GOIS

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM VIGILNCIA SANITRIA

Concepo de avaliao da qualidade nos servios de sade

Jssica Pinheiro da Silva
Jacqueline Lopes Rodovalho

1 Biomdica. Ps-graduada em Hematologia Laboratorial - Citomorfologia e Banco de sangue, pela

Universidade Catlica de Gois PUC-GO; Aluna de Ps Graduao em Vigilncia Sanitria, pela
Universidade Catlica de Gois/IFAR.
2 Orientadora: Vigilncia Sanitria, Instituto de Estudos Farmacuticos IFAR/PUC-GO; Assistente
Social, graduada pela Universidade Catlica de Gois PUC-GO; Ps - graduada em Auditoria em
Sistemas de Sade, pela Faculdade So Camilo RJ; MBA em Gesto de Pessoas, pela Fundao Getlio
Vargas, atuando como Consultora de Gesto de Pessoas e da Qualidade.

Resumo
Este trabalho uma reviso bibliogrfica sobre a avaliao da qualidade em servios de
sade. Expressa o conceito de qualidade e avaliao, apresenta a metodologia conhecida
como a Trade de Donabedian, seus conceitos, indicadores da qualidade e limitaes,
alm de expor alternativas para alcanar a qualidade na prestao de servio e positivar
a percepo dela pelos pacientes e profissionais da rea da sade.
Palavras-chave: qualidade, qualidade em servios de sade, Donabedian, avaliao em
sade, gesto da qualidade e indicadores da qualidade.
Conception of quality assessment in health services

Abstract
This study is a literature review on the evaluation of quality in health services.
Expresses the concept of quality and evaluation, presents the methodology known as the
Triad of Donabedian, her concepts, quality indicators and limitations, besides exposing

alternatives to achieve quality service delivery and make positive the perception of it by
patients and health professionals.
Keywords: quality, quality in health services, Donabedian, health evaluation, quality
management and quality indicators.

1. Introduo

O conceito que melhor se refere a qualidade no setor de sade, vincula a relao

entre benefcios obtidos, diminuio de risco e custo para a obteno de um elevado
padro de assistncia e satisfao do paciente (DONABEDIAN et al., 1982;
DONABEDIAN, 1992; NOGUEIRA, 1994; MALIK & SCHIESARI, 1998).
Qualidade tambm pode ser entendida como um processo dinmico e
permanente de identificao de falhas que busca o aprimoramento continuado e engloba
o compromisso e educao de todos os profissionais envolvidos no processo (NOVAES
& PAGANINI, 1994; AZEVEDO, 1993; PALADINI 1995).
Estes conceitos citados acima, se relacionam diretamente com os objetivos dos
servios de sade que so: melhorar, recuperar e promover a sade e satisfazer as
expectativas da populao atendida, considerando os custos envolvidos no processo
(WHO, 2000; FORTES et al.,2011).
Um dos mecanismos de controle de qualidade a avaliao. Segundo
Donabedian (1978), avaliar monitorar continuamente os servios de sade oferecidos,
para detectar e corrigir precocemente os desvios dos padres encontrados, permitindo o
aperfeioamento e desenvolvimento dos servios avaliados.
Na prtica, a avaliao da qualidade j havia sido implementada em 1910, com a
publicao do relatrio Flexner, que avalia o padro educacional mdico e denuncia as
precrias condies da prtica profissional. Seguindo as mesmas determinaes do
relatrio Flexner, surge o trabalho intitulado A Study in Hospital Efficiency: the first
five years, desenvolvido por Codman e publicado em 1916, tratando sobre a avaliao
dos servios de sade e direcionado a padronizao hospitalar, apresentando uma
proposta de metodologia de avaliao contnua e rotineira do estado de sade do
paciente, dos resultados finais da interveno mdica e da efetividade do tratamento.

Os dois trabalhos citados acima, foram pioneiros e impulsionaram o

desenvolvimento de pesquisas na rea de avaliao de qualidade (REIS et al, 1990).
Atualmente os estudos so baseados na trade de Avedis Donabedian, principal
autor que se dedicou a estudar e publicar sobre o processo de qualidade na rea da
sade. Ele adaptou um sistema de indicadores focado em trs componentes, Estrutura,
Processo e Resultado para desenvolver uma sistematizao da avaliao de qualidade
nos servios de sade (DINNOCENZO et al.,2006).
O presente artigo busca, atravs de revises bibliogrficas, analisar o conceito de
qualidade como aspecto central para a avaliao em servios de sade, enfatizando
sobre a Trade de Donabedian, suas peculiaridades, conceitos e limitaes.

2. Metodologia

Para a construo deste artigo de reviso, utilizou-se fontes bibliogrficas

virtuais com as palavras-chave: qualidade, qualidade em servios de sade, Donabedian,
avaliao em sade, gesto da qualidade e indicadores da qualidade.

3. Discusso

A avaliao um mecanismo de gesto que disponibiliza parmetros para o

desenvolvimento de estratgias e intervenes que aumentem a efetividade e os padres
de atendimento nos servios de sade (SILVA & FORMIGLI, 1994, PERTENCE &
MELLEIRO, 2010; TANAKA & MELO, 2000).
Porm, para concretizar estas aes e estabelecer uma tomada de deciso
eficiente importante saber o que avaliar e, principalmente, investigar, estabelecer e
aperfeioar o conceito qualidade como aspecto central no processo decisrio (PATTON,
1982; PERTENCE & MELLEIRO, 2010).

Como citado anteriormente, um dos objetivos principais dos servios de sade

melhorar a sade da populao, atendendo as expectativas de todos os envolvidos no
processo em funo dos recursos disponveis e dos valores sociais existentes (WHO,
2000; DONABEDIAN, 1988).
Por isso, para formalizar este conceito, Las Casas (1999) estipulou que o servio,
propriamente dito e como ele recebido pelo paciente so os dois componentes
relativos qualidade que so relevantes para que ocorra uma valorizao da concepo
positiva da avaliao.
Tendo em vista este conceito, infere-se que bons resultados so obtidos quando o
atendimento recebido superior ao atendimento esperando, excedendo as expectativas
do cliente (GRNROOS 1990).
Mas para que isso ocorra, necessrio que os profissionais da sade conheam
as expectativas dos seus pacientes. Entre as aes cabveis sugere-se monitorar
constantemente a percepo do cliente em relao ao servio prestado para estimular a
adoo de mecanismos de melhorias compatveis com cada caso e favorecer uma
percepo positiva do servio recebido (ZEITHAML & PARASURAMAN & BERRY,
1990; SLACK et al., 1996).
Segundo Donabedian (1978) o objetivo da avaliao da qualidade monitorar
para detectar e corrigir precocemente desvios dos padres. Com o intuito de
desenvolver esse escopo ele desenvolveu uma metodologia conhecida como a Trade de
Donabedian.

3.1. Trade de Donabedian

No modelo conhecido como a Trade de Donabedian a avaliao da qualidade
realizada a partir da utilizao de indicadores representativos de trs aspectos principais:
Estrutura, Processo e Resultado (DONABEDIAN, 1980, 1993).
O estudo da Estrutura desenvolve-se a nvel institucional e abrange a avaliao
dos elementos estveis da instituio e das caractersticas necessrias ao projeto
assistencial, ou seja, avalia-se a rea fsica, recursos humanos, materiais e financeiros
incluindo a capacitao dos profissionais e a organizao dos servios (SILVA &
FORMIGLI, 1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; DINNOCENZO et al.,2006;
REIS et al., 1990).

So exemplos de recursos avaliados: a organizao administrativa da instituio,

descrio das caractersticas das instalaes, equipe mdica disponvel, perfil e
experincia dos profissionais envolvidos, e a adequao com as normas vigentes (REIS
et al, 1990).
J a anlise do Processo tem como referencial o indivduo e a populao (REIS,
et al., 1990) . Nesta abordagem realiza-se uma analogia entre as normas estabelecidas e
os procedimentos empregados, descreve-se as atividades prestadas na assistncia, a
competncia mdica no tratamento do problema e os aspectos ticos na relao entre
profissionais e paciente durante todo o perodo do atendimento, desde a busca aos
servios de sade at o diagnstico e tratamento (SILVA & FORMIGLI, 1994;
PERTENCE & MELLEIRO, 2010; DINNOCENZO et al.,2006; REIS et al., 1990).
No estudo do Processo a avaliao pode ser realizada sob o ponto de vista
tcnico e/ou administrativo, por meio de observao direta da prtica e de estudos
baseados nos registros mdicos, e utilizam-se critrios estabelecidos pelo estudo da
eficcia e da prtica mdica rotineira para efetuar um atendimento mais efetivo e de
qualidade (REIS et al.1990)
J a avaliao do Resultado considerada o que existe de mais prximo em
termos de avaliao de cuidado total, porm, ela sofre a interferncia de inmeros
fatores (DONABEDIAN, 1978).
Nesta etapa da avaliao verificam-se as mudanas, relacionadas com
conhecimento e comportamento, no estado de sade do paciente e as consequncias e
efeitos obtidos no cuidado da populao, bem como a satisfao do usurio e do
profissional envolvidos na assistncia (DONABEDIAN, 1992; SILVA & FORMIGLI,
1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; DINNOCENZO et al.,2006).
De acordo com Donabedian (1992) o resultado que serve de indicador para a
avaliao indireta da qualidade e ele torna-se relevante por ser o responsvel por intervir
nos outros componentes e operar mudanas objetivas no sistema como um todo
(PAGANINI, 1993).
Devida aos inmeros fatores envolvidos no estado de sade do paciente, existem
inmeras formas, eficazes e seguras, utilizadas para avaliar o Resultado entre elas
incluem-se: a medida de capacidade fsica e estado funcional, inventrios de sade
mental, medida do impacto das doenas sobre o comportamento dos indivduos (SIP
Perfil de Impacto da Doena) e medida de percepo pessoal da sade geral (REIS et al,
1990).

Mesmo que os Resultados sejam um parmetro de qualidade do servio

prestado, essencial associa-lo as avaliaes do Processo e da Estrutura para conseguir
identificar as razes das diferenas encontradas, para aperfeioar o uso dos recursos,
melhorar o planejamento, as intervenes e aumentar o alcance da eficincia almejada
(PAGANINI, 1993; TANAKA, 2011; MERHY, 2007; DONABEDIAN, 1980, 1992;
SILVA & FORMIGLI, 1994).
A avaliao do Processo essencial na interao com o paciente e na
determinao das aes de sade, por isso, importante utilizar determinantes sociais e
o contexto de vida do paciente para flexibilizar o processo de trabalho, formando um
sistema aberto, e permitindo ajustes, de forma dinmica e oportuna, nas tomadas de
decises, sem necessariamente precisar esperar o feedback do resultado (TANAKA,
2011; FRENK 1985).
Para Donabedian (1980, 1992) o Processo o caminho direto para a avaliao da
qualidade em sade e o Resultado o indicador indireto, pois reflete os efeitos das
aes efetuadas. Por isso, ao iniciar a avaliao pelo Processo possvel identificar os
resultados esperados e utiliza-los como parmetro para o juzo de valor na avaliao dos
resultados alcanados (TANAKA, 2011).
Atualmente, as investigaes baseadas nos enfoques, Estrutura, Processo e
Resultado, estipulados por Donabedian, propem um modelo integrativo com avaliao
das relaes entre a qualidade do cuidado, o estado de sade e os gastos de recursos
(REIS et al., 1990).

3.2.

Indicadores

A anlise isolada de cada componente da Trade de Donabedian apresenta

problemas e insuficincias. Por isso, para melhorar a avaliao, utiliza-se um conjunto
de indicadores representativos das trs abordagens, que resgata e analisa os elementos
constitutivos das estruturas institucionais, dos processos de trabalho e dos resultados da
assistncia prestada (DONABEDIAN, 1992; LIMA & KURGANCT, 2009).
Indicador de qualidade so ferramentas bsicas para o gerenciamento do sistema
organizacional e pode ser definido como uma unidade de anlise, quantitativa ou
qualitativa, que monitora e avalia a qualidade das aes planejadas e executadas

relativas assistncia e as atividades de um servio (JCAHO, 1992; MORAES, 1994;

PEREIRA, 1995; MOTA & CARVALHO, 1999).
Os indicadores so analisados sob a tica de sete atributos de cuidados de sade.
Donabedian (1990) estabeleceu estes sete pilares como forma de ampliar o conceito
complexo de qualidade. Os atributos so:
EFICCIA: efeito potencial definido pela capacidade de proporcionar um atendimento
exemplar com o intuito de alcanar a melhoria das condies de sade e bem estar do
indivduo (DONABEDIAN, 1990; VOURI, 1982, CAVALLO et al.,1988; OTA, 1978);
EFETIVIDADE: efeito real obtido no contexto existente (DONABEDIAN, 1990;
CHAVEZ, 1981; BROOK & LOHP, 1985; VOURI, 1982; OTA, 1978; DE GEYNDT,
1970);
EFICINCIA: grau mximo de cuidado efetivo obtido ao menor custo possvel
(DONABEDIAN, 1990);
OTIMIZAO: cuidado efetivo obtido atravs da relao custo e benefcio mais
favorvel, ou seja, o balanceamento mais vantajoso de custo e benefcio em que o
benefcio elevado ao mximo em relao ao seu custo econmico (DONABEDIAN,
1990; KLUCK, 2004);
ACEITABILIDADE: Sinnimo de adaptao dos cuidados as preferncias e
expectativas do paciente. Este conceito relaciona-se com a efetividade, custo e benefcio
e efeitos do tratamento relao mdico-paciente (DONABEDIAN, 1990);
LEGITIMIDADE: conformidade com as preferncias sociais (DONABEDIAN, 1990);
EQUIDADE: imparcialidade na distribuio do cuidado e de seus efeitos sobre a sade.
parte daquilo que torna o cuidado aceitvel para os individuos e legtimo para a
socidade (DONABEDIAN, 1990).
A maneira como os indicadores so selecionados e organizados e seus dados
coletados influencia diretamente na qualidade da avaliao por isso, necessrio
conhecer algumas caractersticas que do um grau de excelncia a um indicador. Entre
elas podemos considerar:
- Confiabilidade: dados fidedignos, mesma medida pode ser obtida por diferentes
pesquisadores frente a um mesmo evento (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al.,
2005);

-Validade: legitimidade das caractersticas do fenmeno ou critrio que se quer medir

(TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);
- Simplicidade: fcil de compreenso (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);
- Sensibilidade: distinguir as variaes ocasionais de tendncia do fenmeno ou critrio
examinado (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);
-Objetividade: objetivo claro (BOHOMOL et al., 2005);
- Abrangncia: sintetizar o maior nmero possvel de condies ou fatores distintos que
afetem a situao examinada (BOHOMOL et al., 2005);
- Baixo custo: altos custos financeiros inviabilizam sua utilizao rotineira (BOHOMOL
et al., 2005);
- Compatibilidade: compatvel com os mtodos de coleta disponveis (TAKASHINA,
2004);
- Utilidade: as informaes obtidas devem ser relevantes para a tomada de deciso
(BOHOMOL et al., 2005);

3.3.Organizaes Normativas
No Brasil, principalmente a partir da dcada de 90, o surgimento de documentos
oficiais, como a Constituio da Repblica Federativa do Brasil e o Cdigo de Defesa
do Consumidor, que esclarecem os direitos dos cidados, propiciou o desenvolvimento
de programas de garantia da qualidade pelas instituies publicas e privadas
relacionadas sade. Estes programas surgiram com o intuito de incentivar um
atendimento melhor para todos e melhorar o relacionamento entre pacientes e
profissionais da sade (APM/CRM, 1998; SES SP, 1995).
Com este avano, surgiram organizaes normativas, construdas baseadas na
Trade de Donabedian, que por meio da acreditao normatizam a avaliao dos
servios de sade. Entre estas organizaes est a Joint Commission Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA).
Acreditao definida pelo Grupo Tcnico de Acreditao como um sistema de
avaliao, voluntria e reservada, para o reconhecimento da existncia de padres
previamente definidos na Estrutura, Processo e Resultado, com vista a estimular o
desenvolvimento de uma cultura de melhoria contnua da qualidade da assistncia

mdico-hospitalar e da proteo da sade da populao (MALIK & SCHIESARI,

1998).
Em 1951 criou-se a Comisso Conjunta de Acreditao de Hospitais, que em
1988 passou a ser conhecida como JCAHO e tornou-se referncia internacional por ser
um marco para o desenvolvimento da qualidade. Ela tem a finalidade de monitorar a
qualidade dos servios de sade e, devido a complexidade das aes recebeu,
gradativamente, a colaborao de outras instituies como a Associao Mdica
Americana, Associao Americana de Hospitais, de profissionais e representantes dos
consumidores (ADAMI, 2000; MALIK & SCHIESARI, 1998).
Atualmente alm de avaliar a atuao institucional atravs de indicadores de
desempenho, baseados na clnica e na gravidade da enfermidade do paciente, a JCAHO
tambm possui um papel educativo, pois, publica documentos com normas, padres e
recomendaes que auxiliam no aprimoramento do processo de avaliao (MALIK &
SCHIESARI, 1998).
No Brasil, entre 1998 e 1999, o Ministrio da Sade promoveu um ciclo de
palestras, para gestores de servio de sade, profissionais da rea, classes e empresas
ligadas ao setor, com o intuito de divulgar a acreditao no pas. Este projeto obteve um
resultado positivo e culminou com a criao da ONA, em maio de 1999 (FELDMAN &
GATTO & CUNHA, 2005).
A ONA uma organizao nacional privada, sem fins lucrativos e de interesse
coletivo que objetiva implementar um processo permanente e contnuo de melhoria dos
servios de sade, estimulando o alcance de elevados padres de qualidade (ONA,
2000).
Compreende-se que no futuro instituies que possurem certificao e polticas
de qualidade proporcionaro servios que realmente atendam a necessidade da
populao, superando expectativas e alcanando a excelncia do atendimento
(FELDMAN & GATTO & CUNHA, 2005).
.

3.4. Limitaes da Trade

Como toda metodologia, o modelo criado por Donabedian (1992) tambm
possui limitaes registradas pelo prprio autor em suas publicaes.

Primeiramente, ele expe que a abordagem desenvolvida por ele uma verso
simplificada da realidade, na qual a validade do processo avaliativo depende da relao
causal de probabilidade existente entre os componentes da Trade.
Donabedian considera que a anlise isolada da Estrutura, do Processo ou do
Resultado gera insuficincia de referncias, por isso, ele estipulou o uso de indicadores
representativos das trs abordagens da Trade.
Mesmo assim, esse tipo de referencial apresenta inconsistncias, principalmente
devido homogeneizao de indicadores distintos para uma mesma abordagem. Como
por exemplo, a utilizao de recursos financeiros e recursos humanos monitorados no
mesmo enfoque da Estrutura.
Outra limitao registrada por Donabedian resulta que embora haja um
pressuposto de uma ordem de funcionalidade entre aos componentes da Trade, na
prtica concreta dos servios de sade, esta direcionalidade nem sempre est presente.
No podemos firmar que a Estrutura sempre influi no processo e nem que o Processo
sempre se relaciona com o Resultado.
Tambm h inconsistncia com relao a subjetividade do conceito de
qualidade. Cada paciente e profissional da sade reagem de uma forma diferente ao
mesmo servio. Isso ocorre, pois, cada indivduo possui uma percepo e padres de
qualidade diferentes em cada momento da vida, podendo sofrer alteraes at pelo
estado de esprito de quem atendeu e de quem atendido no dia da prestao do servio
(VASCONCELOS 2002).
A satisfao do usurio e os aspectos relativos aos cuidados podem influenciar
no grau de adeso do paciente ao tratamento, nas aes preventivas recomendadas pelos
profissionais da sade e at mesmo pode alterar o desfecho teraputico por isso, torna-se
relevante conhecer a percepo do paciente (SILVA & FORMIGLI, 1994).
Castellanos (2002) em um dos seus estudos concluiu a existncia de percepes
distintas do que considera ser qualidade para os pacientes e gestores. Isto comprova que
a percepo de um servio depende de um julgamento pessoal e refora a importncia
de conhecer as expectativas de seus clientes para favorecer o alcance das melhorias
almejadas.
Por ltimo nota-se que apesar das avaliaes serem componentes indispensveis
no processo de gesto, elas no so executadas rotineiramente na prtica dos servios de
sade, e quando so realizadas, so pouco divulgadas e enfrentam dificuldades
metodolgicas e operacionais na sua execuo.

Um dos obstculos se diz a respeito da enorme diversidade terminolgica

existente nos enfoques tericos sobre o tema. Essa variedade de definies pode ser
relacionada com a complexidade do assunto que pode ser interpretado de diversas
maneiras dependendo da concepo sobre sade (SILVA & FORMIGLI, 1994)
Apesar de todas as limitaes importante que o gestor saiba escolher sistemas
de avaliaes e indicadores compatveis com a administrao dos servios para
conseguir valorizar a avaliao.

4.0. Concluso

A partir dos pressupostos citados acima, podemos concluir que a qualidade um

conceito dinmico, que muda seus referenciais ao longo do tempo, por isso torna-se
importante conhecer e avaliar a percepo de qualidade dos clientes/pacientes e
profissionais para melhor direcionar as estratgias e aes, atender as expectativas e
propiciar uma tomada de deciso mais convicta e compatvel com o contexto e objetivos
da instituio de sade.
Uma das alternativas para aprimorar a avaliao aceitar e incorporar os
resultados negativos do processo avaliativo e utilizar os dados registrados
rotineiramente que no so analisados, mas, que se forem empregados no processo
tambm podem orientar uma avaliao continuada, definir prioridades e organizar os
servios de sade
Obter, perceber e avaliar a qualidade nos servios de sade implica lidar com a
estrutura de valores da sociedade. Valores que so subjetivos, mas indispensveis para
organizar os servios para melhor atender a necessidade do paciente que o
personagem principal da avaliao da qualidade.

5.0. Referncia

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