(Sello y Firma)

TRUJILLO

Municipalidad de:

FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE
LICENCIA

N de Expediente:

LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:

1.1 TIPO DE TRAMITE:

1.2 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

EDIFICACION NUEVA

ACONDICIONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUERTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION

DEMOLICION

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

A

APROBACION AUTOMATICA CON FIRMAS

B DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACION AUTOMATICA

Fecha de Inicio de Obra:

Fecha de Inicio de Obra:

APROBACION CON EVALUACION

C PREVIA DE PROYECTOS POR
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS

REVISORES URBANOS

APROBACION CON EVALUACION PREVIA

D DE COMISIONES TECNICAS

COMISION TECNICA

Fecha de Inicio de Obra:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A DATOS CONDOMINOS PERSONAS NATURALES

C PRE DECLARATORIA DE FABRICA

B DATOS CONDOMINOS PERSONAS JURIDICAS

D AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE (segn Art. 8 de la Ley 29090)

PROPIETARIO

NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A- Ley 29090
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI /CE

Domicilio :
Departamento
Mz

Urbanizacin / A.H / Otro

Lote

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil :
Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) cnyuge:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA (Los datos de los condminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo B-Ley 29090

BUILDING ENGINEERING SAFETY TOTAL SAC

20481606200

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio :

LA LIBERTAD

TRUJILLO

TRUJILLO

Departamento

Provincia

Distrito

URBANIZACION MONSERRATE

H2

14

Urbanizacin / A.H / Otro

Mz

Lote

CALLE SUIZA
Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Int.

FUE - Licencia (PAG 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

GOMEZ

PERSONA JURIDICA

GUERRERO

GELQUI GER

Apellido Materno

Nombres

LA LIBERTAD

TRUJILLO

TRUJILLO

Departamento

Provincia

Distrito

Apellido Paterno

18067974
DNI / CE

Domicilio :

PARAGUAY

EL RECREO
Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Sub-lote

126
N

Av / Jr / Calle / Pasaje

Poder inscrito en :

302
Int.

o en:
Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrnica

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO
3.1 UBICACIN

LA LIBERTAD

TRUJILLO

TRUJILLO

Departamento

Provincia

Distrito

EL CORTIJO
Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

6.00

rea total (m2)

N19
UC

Av / Jr / Calle / Pasaje

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular, describirlo en rubro 8 Observaciones)

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS

120.00

6
Sub Lote

20.00

Por el frente (m)

Por la izquierda (m)

6.00

20.00

Por el fondo (m)

Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre del (los) propietario(s) solicitante (s))
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual

En Copropiedad

Propiedad
Conyugal

N de
Condminos

ZONA REGISTRAL N V - SEDE TRUJILLO

a) Inscrito en Registro de Predios :

Poder inscrito en :
Codigo del Predio

11009722

o en:
Asiento

Fojas

Ficha

Tomo

Licencia de Obra
por regularizar

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE

Partida Electronica

Licencia de Obra
anterior

Declaratoria de
Fbrica

N de Licencia de Obra anterior:

a) Inscrita en Registro de Predios de :

con el
Codigo del Predio
o en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FUE - Licencia (PAG 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el

Registro de Predios

Documento que acredite derecho a edificar

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurdicas

Certificado de parmetros urbansticos y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua (1) y

X
Planos de Ubicacin y Localizacin(2)

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( 1 )

Planos ( 2 ) de Arquitectura

Planos ( ) de estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones

y memoria descriptiva

Planos ( ) de instalaciones sanitarias

Planos ( 5 ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos (

Plano de seguridad y evacuacin amoblado (para

proyecto)

) de Instalaciones Electromecnicas

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Memorias Descriptivas

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores

Unitarios Oficiales de Edificacin

Estudio de impacto ambiental

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado

publicados

Comprobante
de
correspondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de

obra o Dec. Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los Revisores

Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiead comn)

pago

los

Derechos

Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en

caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en

caso de uso de explosivos

Otros:

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS:

Fecha:

por

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (PAG 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REAS POR USOS (m2):
COMERCIAL

INDUSTRIAL

USOS
ESPECIALES

REA TOTAL
CONSTRUIDA

PISO

RESIDENCIAL

SEMISTANO

53.53

53.53

PRIMER NIVEL

108.06

108.06

SEGUNDO NIVEL

108.06

108.06

TERCER NIVEL

108.06

108.06

CUARTO NIVEL

108.06

108.06

QUINTO NIVEL

108.06

108.06

SEXTO NIVEL

108.06

SEPTIMO-OCTAVO NIVEL

108.06

108.06
216.12
918.01
7.65
11.94

108.06

TOTALES
COEF. EDIFIC.
REA LIBRE

6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA

EFRAIN GUTIERREZ CORNELIO

6902

Nombres y Apellidos

N CAP Cantidad Planos

2. ESTRUCTURAS

Sello y Firma

CARLOS RODRIGUEZ REYNA

8905

Nombres y Apellidos

10

N CIP

Cantidad Planos

3. INSTALACIONES SANITARIAS

Sello y Firma

CESAR R. RODRGUEZ ROJAS

44050

Nombres y Apellidos

N CIP

9
Cantidad Planos

4. INSTALACIONES ELCTRICAS

Sello y Firma

JUAN RAMON TRUJILLO RAMIREZ

36553

Nombres y Apellidos

N CIP

5
Cantidad Planos

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Sello y Firma

Nombres y Apellidos

N CP

Cantidad Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:

(Cuando exista ms de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
TIPO DE OBRA

UNID

REA

VALOR UNITARIO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA

m2

1,407.04

(Ver detalle)

AMPLIACIN

m2

REMODELACION

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

REFACCION

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

CERCADO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

DEMOLICIN

m2

VALOR TOTAL (S/.)

SUBTOTAL O PRESUPUESTO
ESTIMADO (S/.)

S/.

871,006.30

S/.

871,006.30

FUE - Licencia (PAG 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto

GOMEZ
Apellido Paterno

GUERRERO

GELQUI GER

Apellido Materno

Nombres
N de Registro CAP / CIP

18067974

Ingeniero Civil

8905

LE / DNI / CI / CE

994229954
Telfono

gelquigomez@yahoo.es

Celular

Correo Electrnico

Domicilio :

LA LIBERTAD

TRUJILLO

Departamento

TRUJILLO

Provincia

EL RECREO

Distrito

CALLE PARAGUAY
Mz

Urbanizacin / A.H / Otro

Lote

Sub-lote

126

Av / Jr / Calle / Pasaje

302
Int.

8. OBSERVACIONES

PRESUPUESTO: VALORES POR PARTIDAS EN NUEVOS SOLES POR METRO CUADRADO DE AREA
TECHADA
1. MUROS Y COLUMNAS
2. TECHOS
3. PISOS
4. PUERTAS Y VENTANAS
5. REVESTIMIENTOS
6. BAOS
7. INST. ELECTRICAS Y SANITARIAS

C:
C:
F:
G:
F:
E:
B:

180.54
133.17
34.74
22.89
49.77
13.29
167.26

DETALLE DE VALORIZACION DE OBRA: (EN EDIFICIOS AUMENTAR EL VALOR EN 5% A PARTIR DEL 5TO PISO
UBICACION
1ER AL 4TO PISO
5TO AL 10MO PISO

AREA (m2)
594.32
812.72

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS

VALOR DE OBRA (S/.)

601.66
631.74

VALOR PARCIAL
357,578.57
513,427.73

DIA

12

VALOR TOTAL

871,006.30

MES

05

AO 2013

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos previstos por
la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello
LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO

Firma

FUE - Licencia (PAG 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE
EDIFICACIN N:

Fecha de Emision:
Fecha de Caducidad

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha de Emision:
Fecha de Caducidad

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza

FUE - Licencia (PAG 5 de 7)

CIN DE LICENCIA Y NUMERACIN: