Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: MEDICINA
Separata N 59
Lima Per, Febrero 2006

EMBARAZO Y PARTO POST TRMINO

Mg. Nelly M Lam Figueroa: Profesor Pricipal-Dpto. Gneco-Obstetricia.

PREGUNTAS
1.- Embarazo Post-trmino es sinnimo de:
a) Embarazo prolongado
b) Post madurez
c) Dismadurez
d) Hipermadurez
e) a+b
2.- Son factores relacionados con la prolongacin del embarazo los siguientes,
exepto:
a) Insuficiencia placentaria
b) Rotura prematura de membranas
c) Insuficiencia adenocortical fetal
d) Ovulacin e implantacin retardada
e) Malformaciones congnitas
3.- Los signos ecogrficos que confirman el diagnstico de embarazo prolongado
son, excepto:
a) Placenta grado IIIb
b) Presencia de Movimientos Respiratorios
c) Lquido amnitico disminuido
d) Macrosoma fetal simtrica
e) Movimientos fetales disminuidos o ausentes
4.- Gestante que acude a CPN por sospecha de prolongacin de su embarazo,
sensacin de disminucin de movimientos fetales y contracciones uterinas
irregulares; con antecedente de intervalo gensico corto y quedar nuevamente
embarazada sin haber reiniciado su menstruacin. Ultimo parto hace 18
meses. Edad gestacional por controles ecogrficos seriados: 41 semanas. No
refiere sntomas relacionados con trabajo de parto. Al examen fsico: AU: 38
cm., feto en LCI, LCF 128 lat/min. DU ausente. Tacto vaginal: cervix central,
blando de 1 cm de largo, OE y OI entreabierto, polo ceflico en -2. Pruebas de
Bienestar fetal: Ecografia: Placenta IIIc, ILA < 4, TNS dudoso y TS negativo.
El manejo sera:
a) Hospitalizacin y Conducta expectante
b) Hospitalizacin e induccin/acentuacin del trabajo de parto
c) Hospitalizacin y Cesrea
d) Control ambulatorio y repetir pruebas de bienestar fetal en 72 horas.
e) Control ambulatorio y citarla en 7 das.

INTRODUCCIN:
Embarazo con Amenorrea Prolongada :
Captulo de obstetricia que, a pesar de haber sido reconocido desde hace siglos,
an plantea mltiples dilemas en cuanto a: terminologa, diagnstico,
etiopatogenia, evolucin, riesgos perinatales y manejo.
Por lo anterior, existe gran confusin en los trminos embarazo prolongado,
postmadurez, postdatismo, dismadurez, postrmino e hipermadurez, que se han
utilizado indistintamente; lo que ha hecho que en la prctica diaria dichos
trminos sean utilizados como sinnimos por gran cantidad de mdicos e,
incluso, en muchos reportes calificados como cientficos.
Por anterior es importante diferenciar entre grado de madurez fetal y duracin del
embarazo, porque nios posmaduros o dismaduros pueden nacer con todos los
estigmas clsicos a cualquier edad gestacional.
DEFINICIN
FIGO: Embarazo que rebasa las 42 semanas de amenorrea (294 das) calculadas
a partir del primer da de la fecha de la ltima menstruacin. (Ginebra, 1958).
HISTORIA
Una breve resea histrica nos conduce a las mismas preocupaciones actuales
frente a estas circunstancias.por lo que un recuento de los hechos mas
significativos nos conducirn a una mejor comprensin de esta entidad nosolgica
y su relacin con la afectacin del estado fetal.
Cellius Aulus (130 D.C.): propuso por primera vez la posibilidad de que el embarazo
podra sufrir una prolongacin y el emperador romano Adriano (76 - 138 DC)
consider que el lmite para la paternidad legal era de 11 meses.
La Suprema Corte de Friedland, en 1634, consider legales a los nios nacidos hasta
el da 333 despus de la muerte del esposo.
Ballantyne (1902): seal el efecto desfavorable que la gestacin prolongada ejerce
sobre producto de la concepcin, haciendo notar que: son de peso y talla superiores
al promedio, presentan piel seca y escamosa, uas largas y osificacin avanzada del
crneo, lquido amnitico escaso y con frecuencia contiene meconio, riesgo mayor de
muerte y traumatismo durante el nacimiento.
Bossi (1907): describe que dichos fetos presentaban escaso panculo adiposo y
tienen un peso menor que el que corresponde a su longitud.
Runge (1939): propone un mtodo para el reconocimiento de este cuadro antes del
nacimiento basndose en: la disminucin del permetro abdominal materno
ocasionado por el escaso lquido amnitico, atribuyendo las alteraciones del producto
a un estado de insuficiencia placentaria en sus funciones de transporte de oxgeno y
de otras sustancias, aunque no aport pruebas para fundamentar su teora.
La Ley Civil Holandesa en 1950 consider duracin mxima del embarazo como de
300 das.
Clifford propone el trmino de postmadurez al estudiar 46 productos con
caractersticas similares entre s, dando especial significacin al LA amarillo brillante
y a los ndices de morbilidad mayores.
Sjostodet (1957): propone que el trmino postmadurez se sustituya por el de
dismadurez, ya que cambios atribuidos a insuficiencia placentaria no son de
ninguna manera caractersticos de los productos con gestacin prolongada, aunque
en ellos se presenten con mayor frecuencia.
Grewald (1963): hace notar que sndrome de insuficiencia placentaria no sucede
bruscamente, sino que se instala de manera paulatina y que su inicio vara de unos
casos a otros. Propone que dicho sndrome se correlaciona con su duracin,

estableciendo criterios para el reconocimiento del sufrimiento fetal crnico, subagudo

y agudo
Schneider (1978): indica que trminos de postrmino y posmaduro no son sinnimos,
ya que slo 21% de los nios de postrmino son dismaduros. As mismo, menciona
que el trmino de postmadurez slo debe utilizarse cuando el sndrome de
dismadurez se observa en un nio postrmino.

FRECUENCIA
Por lo expresado lneas arriba, la Frecuencia depender de la definicin del
concepto prolongacin del embarazo y del mtodo utilizado para calcular la
E.G., debiendo admitir que el clculo de la duracin del embarazo
posmenstruacin es mucho ms inseguro que su determinacin postovulacin.
El clculo de la EG partiendo del primer da de la FUR est sujeto a dos fuentes
de error importantes:
El nivel sociocultural de nuestra poblacin en general que no permite la obtencin de
datos fidedignos acerca del ltimo periodo menstrual y,
Considerar que el embarazo se inicia el da de la ovulacin, mismo que con
frecuencia es tardo y da lugar a embarazos prolongados en ms de la mitad de los
casos.

Estas dos razones han ocasionado que ndices de embarazo prolongado varen
desde 1.5% hasta 12.7% segn los diversos reportes de la literatura.
ETIOLOGIA
En la actualidad an no se han definido los episodios que determinan el
desencadenamiento del trabajo de parto a trmino, mucho menos pueden
definirse las causas que prolongan la gestacin. Al parecer, en el comienzo y
mantenimiento del trabajo de parto intervienen varios mecanismos y la
contribucin de cada uno en la gnesis del mismo vara segn las circunstancias
individuales.
Los mecanismos ms frecuentes relacionados al desencadenamiento del parto
son:
1. Aumento de secrecin de oxitocina por la neurohipfisis.
2. Aumento de irritacin mecnica de las fibras miometriales por distensin.
3. Disminucin de progesterona con aumento de estrgenos y mayor excitabilidad
miometrial.
4. Aumento en secrecin local de transmisores alfa adrenrgicos, colinrgicos y
prostaglandinas E y F, sustancias todas ellas con potencial oxitcico.
5. Disminucin de la actividad de receptores uterinos alfa vasculares, que determinan
disminucin del flujo sanguneo uterino.
6. Aumento en la liberacin de bradicinina y otras cininas deciduales y placentarias,
sustancias que activan al miometrio.
7. Disminucin de produccin de relaxina en ovarios, decidua y placenta, situacin que
aumenta la contractilidad miometrial.
8. Secrecin de adeno-corticosteroides fetales.
9. Aumento en cantidad de infartos placentarios y fibrilacin de los mismos que
determinan una reaccin de cuerpo extrao.

As mismo se han sealado mltiples factores que se han correlacionado con el

embarazo prolongado, y se citan a continuacin:

? Insuficiencia placentaria
? Primigravidez.
? Malposicin fetal.
? Malformaciones congnitas.
? Desproporcin cfalo-plvica.

 ? Aumento de la inmunotolerancia materna.

? Insuficiencia adenocortical fetal.
? Ovulacin e implantacin retardada
? crecimiento fetoplacentario retardado , y
? La edad, factores genticos y raciales, niveles de vida.
De los factores anteriormente mencionados, se le ha dado una mayor importancia a la
insuficiencia placentaria y a la insuficiencia adenocortical siendo la primera la ms
importante, aunque sin ser definitivamente la responsable del embarazo prolongado.

DIAGNSTICO
Se basa en el Conocimiento exacto de la edad gestacional :
Amenorrea calculada desde 1er. Da de ltimo periodo menstrual, cuando es segura y
confiable.
Examen US realizado antes de 20 semanas de amenorrea.
Historia Clnica Completa :
FUR; RC; RS; Fecha de Ovulacin.
Uso de anticonceptivos y Tipo.
Antecedentes Obsttricos : Antec. De embarazo prolongado
Examen plvico precoz
Altura uterina
Tests Inmunolgicos Tempranos : 6 Semanas.
CPN adecuado.
Auscultacin precoz de LCF con doppler.
Ecografa precoz: visualizac. embrin activo entre 16 y 28 s.
Percepcin de los primeros movimientos fetales.

CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO

Ecografia: Placenta grado III-B, Lquido Amnitico Disminuido, Somatometra fetal
Amnioscopia: Caractersticas de L.A.
Amniocentesis: Test de Clements Positivo, Indice L/E=41 mayor de 2/1, Creatinina >
25 mgr/lt., Estriol < 10 mgr./24 hr, Fosfolpidos agregados alterados, Presencia de
Meconio.
Cardiotocografia: Variabilidad Disminuida, Desaceleraciones variables, Disminucin o
ausencia de movimientos fetales, Test Estresante: Dudoso o Positivo.
Lactgeno Placentario: Menor de 4 mg/ml

MANEJO
Iniciar evaluacin de CONDICIN FETAL a las 41 sem.: NST, AMCP, US. y Evaluar
CONDICIONES CERVICALES.

Si NST REACTIVO + LA normal + Bishop < 7: Continuar gestacin, Reevaluar a las 72

hrs., Permitir prolongacin embarazo hasta 42 sem.
Si NST NO REACTIVO o SOSPECHOSO: ST: Negativo: Continuar gestacin y reevaluar
en 72 hrs.
Interrumpir gestacin frente a: ST Positivo, Visualizacin de Meconio a AMCP,
Oligoamnios, Condiciones obsttricas favorables: Bischop > 7.

Completadas las 42 sem., de amenorrea, Conducta es: INTERRUPCIN DEL

EMBARAZO:

Condicin fetal Normal + Cervix desfavorable: Induccin ocitcica monitorizada: Hasta en

3 oportunidades sucesivas.
Si indicacin de interrupcin es oligoamnios: parto debe ocurrir en el primer da de
induccin.
Compromiso Fetal evidente + Cervix desfavorable: Cesrea

CONDUCTA
Existen dos escuelas para el manejo del embarazo prolongado:
La europea (particularmente en Inglaterra): recomienda terminacin del embarazo a
las 42 semanas con objeto de reducir complicaciones;
La americana tiende al manejo conservador: vigilar con MEF antes y durante el T. de
P. y no terminarlos solo por ser prolongados.

Se recomienda la terminacin de gestacin en: madres con antecedentes de:

aborto, diabetes mellitus, toxemia, fetos pequeos para EG, eritroblastosis,
distocia, muerte neonatal, G1 aosas.
Conducta agresiva se relaciona con morbilidad consecutiva a la amniocentesis y
elevado nmero de inducciones ante cuellos no maduros que conducen a
frecuencia elevada de partos operatorios.
Conducta conservadora se apoya en que al comparar ndices de mortalidad,
cesrea, y uso de frceps, as como los valores de Apgar y de pH umbilical fetal,
son similares en ambos grupos.
Solo se justifica interrupcin del embarazo en cualquier momento de la gestacin,
cuando hay SUFRIMIENTO FETAL.
CRITERIOS PARA TERMINAR LA GESTACIN

Cervix Maduro
Oligohidramnios Severo
Signos de Insuficiencia Placentaria
RCIU moderado a severo
Macrosomia fetal
Relacin L/E = 4/1
Creatinina en LA > 25 mg/L.
L.A.M.
Ausencia de Mov. Respiratorios fetales (eco en 24 hrs.)
NST ST Anormales
Malformaciones fetales

MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Va EV permeable.
Disponibilidad de oxigenoterapia
Ponderacin fetal y evaluacin plvica: Por posibilidad de MACROSOMIA FETAL O
ESTRECHEZ PELVICA.
MEF continuo y estricto: Deteccin precoz de cualquier signo de alarma.
Disponibilidad de determinar pH del scalp fetal.
Atencin del parto por Profesional Entrenado: Prevenir y solucionar complicaciones
derivados de macrosoma
Si se presenta S.F.: DLI, Solucin glucosada, Suspender ocitocina, Oxgenoterapia,
MEF continuo, Evitar anestesia, Parto Instrumentado, analgesia.
Si aumenta riesgo o disminuye pH < 7.2: Cesrea
Enviar placenta a examen Anat/Pat.
Proporcionar mayor aporte de sangre al RN: Prolongar tiempo de espera para pinzar
el Cordn Umbilical.
El manejo al final del embarazo, durante el trabajo de parto y en el periodo de posparto
debe incluir:
Certificacin de la edad gestacional,
estado de maduracin pulmonar,
cardiotocografa,
evitar sedantes y anestsicos inhalados,

operacin cesrea en caso de bradicardia fetal severa y disminucin del pH

sanguneo del cuero cabelludo por debajo de 7.2,
extraccin del producto por va vaginal si condiciones obsttricas son adecuadas,
con frceps o extraccin al vaco en caso de sufrimiento fetal;
prolongar el pinzamiento del cordn umbilical despus del nacimiento para
proporcionar mayor aporte de sangre al recin nacido.
observacin estrecha buscando signos de hipoglucemia, hipovolemia, hipoxia
cerebral, complicaciones pulmonares, etc. en el recin nacido.

RIESGOS PERINATALES

Mortalidad Fetal aumenta despus de las 42 sem. Y se duplica a las 43 sem.

1/3 de Muertes Perinatales se deben a asfixia por: Insuficiencia placentaria,
Compresin de cordn umbilical, Sdr. Aspiracin meconial.
Contribuye: Mayor incidencia de malformaciones.
Mayor frecuencia de RCIU y Macrosoma Fetal.
Mayor frecuencia de TRAUMA OBSTTRICO: Fractura de clavcula, Parlisis
braquial, Cefalohematoma.
R.N. Presenta: dificultad para regular su temperatura, Complicaciones metablicas,
como hipoglicemia y policitemia.
20 a 25% de R.N. Post trmino, concentra el alto riesgo perinatal.