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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

ESCOLA DE ADMINISTRAO
PROGRAMA DE PS-GRADUAO
ESPECIALIZAO EM GESTO EM SADE

Elenara Oliveira Ribas

AVALIAO DO PROCESSO DE IMPLANTAO DE UM NOVO


MODELO DE ABORDAGEM ASSISTENCIAL NAS UNIDADES DE
INTERNAO DO HOSPITAL ME DE DEUS

Porto Alegre
2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL


ESCOLA DE ADMINISTRAO
PROGRAMA DE PS-GRADUAO
ESPECIALIZAO EM GESTO EM SADE

Elenara Oliveira Ribas

AVALIAO DO PROCESSO DE IMPLANTAO DE UM NOVO


MODELO DE ABORDAGEM ASSISTENCIAL NAS UNIDADES DE
INTERNAO DO HOSPIT AL ME DE DEUS

Trabalho de concluso de curso de


Especializao apresentado ao Programa de
Ps-Graduao em Administrao da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
como requisito parcial para obteno do
titulo de Especialista em Gesto em Sade.
Orientador: Prof. Ronaldo Bordin

Porto Alegre
2006

ELENARA OLIVEIRA RIBAS

AVALIAO DO PROCESSO DE IMPLANTAO DE UM NOVO


MODELO DE ABORDAGEM ASSISTENCIAL NAS UNIDADES DE
INTERNAO DO HOSPIT AL ME DE DEUS

Trabalho de concluso de curso de


Especializao apresentado ao Programa de
Ps-Graduao
em
Administrao
da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
como requisito parcial para obteno do
titulo de Especialista em Gesto em Sade.

Conceito final:..............................

Aprovado em .............. de ............................ de 2006.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________
Orientador: Prof. Ronaldo Bordin

LISTA DE ABREVIATURAS

CCOT Critical Care Outreach Team


IHI Institute for Healthcare Improvement
MET Medical Emergency Team
MEWS Modified Early Warning Score
PCR Parada cardio-respiratria
PRT Patient at Risk Team
TRR Times de Resposta Rpida
UI Unidade de Internao
UTI Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO

INTRODUO ......................................................................................................6

OBJETIVO .............................................................................................................9

2.1 OBJETIVO GERAL ...............................................................................................9


2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ...............................................................................9
3

REVISO TERICA .........................................................................................10

3.1

ATENDIMENTO ESPECIALIZADO A PACIE NTES GRAVES E


INSTVEIS FORA DA REA DE MEDICINA INTENSIVA E
DEPARTAMENTO DE EMERGNCIA ..........................................................10

3.1.1 Times de Resposta Rpida e Times Mdicos de Emergncia...................10


3.1.2 O Hospitalista .....................................................................................................12
4

HOSPITAL ME DE DEUS .............................................................................14

4.1

DESCRIO DO PROJETO ...........................................................................16

4.1.1 Caractersticas gerais........................................................................................17


4.1.2 Objetivos Especficos ........................................................................................17
4.1.3 Profissionais participantes: ...............................................................................18
4.1.4 Implementao:..................................................................................................18
4.1.5 Atividade..............................................................................................................19
4.1.6 Informao sobre a atuao.............................................................................20
5

MTODO.............................................................................................................22

RESULTADOS E DISCUSSO ......................................................................25

6.1

CONTEXTO DE INSERO NA ORGANIZAO......................................25

6.2

PROCESSO DE PLANEJAMENTO................................................................26

6.3

FORMAS DE GATILHO....................................................................................28

6.4

IMPLANTAO..................................................................................................29

6.5

RESULTADOS ...................................................................................................31

6.5.1 Cobertura.............................................................................................................31
6.3.2 Perfil de atendimentos.......................................................................................32
6.5.3 Atuao preventiva ............................................................................................34
7

CONCLUSO.....................................................................................................35
REFERNCIAS..................................................................................................38
ANEXOS .............................................................................................................42

1 INTRODUO

As instituies hospitalares so caracterizadas por serem estruturas


extremamente

complexas,

com

vrios

atores

interesses

diferentes

(GLOUBERMAN; MINTZBERG, 2001a). Com o crescimento da procura por


assistncia progressivamente mais complexa o atendimento foi sendo
segmentado em reas especficas do conhecimento profissionais e reas
fsicas. Estes departamentos e servios so interdependentes nas suas
demandas e nos seus resultados e o bom funcionamento essencial para
concretizar os ideais de segurana e atendimento centrado no paciente
(HARADEN; RESAR, 2004).
Os fluxos de atendimento e os processos de comunicao deficitrios
entre as diversas reas e profissionais envolvidos na assistncia provocam
atraso na resoluo dos problemas, descontentamento dos usurios e, em
alguns casos, desfechos clnicos indesejados.
Isto particularmente importante quando tratamos de pacientes
gravemente doentes ou com descompensao aguda onde a rapidez entre a
identificao do problema e a tomada de deciso interfere diretamente no
resultado final do atendimento.
Algumas unidades hospitalares como a unidade de terapia Intensiva e a
emergncia

possuem

profissionais

altamente

treinados

esto

permanentemente atentas na busca de sinais clnicos que indiquem gravidade


ou descompensao clnica. No entanto tem crescido o nmero de pacientes
nas unidades de internao com doenas ou seqelas graves aumentando a
complexidade do atendimento e provocando sociedade e gestores na busca de
solues (SZALADOS, 2004). Pacientes admitidos pelos departamentos de
emergncia, mais velhos e criticamente doentes correm maior risco de eventos
adversos durante a assistncia (BION; HEFFNER, 2004). O aumento da faixa

7
etria da populao, a tendncia de evitar hospitalizao de casos passveis de
resoluo domiciliar e o nmero insuficiente de leitos de Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) so algumas das causas encontradas para o aumento da
gravidade dos pacientes nas Unidades de Internao.
De todas as intercorrncias graves que acontecem nas unidades de
internao a parada cardio-respiratria (PCR) a de maior gravidade. Mesmo
com atendimento especializado, organizado e rpido tem mortalidade
hospitalar de at 85% segundo a American Heart Association.
Schein (1990) mostrou que 70% dos pacientes apresentavam evidncia
de deteriorao respiratria 8 horas antes de apresentar parada cardaca.
Neste sentido, Franklin e Mathew (1994) demonstraram que 66% dos pacientes
mostram sinais e sintomas anormais 6 horas antes da parada cardaca e o
mdico responsvel s era avisado em 25% dos casos.
Mcquillan e Pillkingt (1998) avaliaram 100 admisses de emergncia na
Unidade de Tratamento

Intensivo

quanto

ao

atendimento

prestado

imediatamente antes da internao. Em 41%-64% dos pacientes o atendimento


prestado foi considerado subtimo por problemas tanto de processo como de
estrutura

como

falha

da

organizao,

desconhecimento,

falha

no

reconhecimento da urgncia clnica, atendimento no supervisionado ou no


solicitao de auxlio. A admisso na Unidade de Tratamento Intensivo foi
considerada tardia em 69% dos pacientes com tratamento subtimo e 4,5% a
41% das admisses foram potencialmente evitveis.
Tradicionalmente os hospitais trabalham com um grupo de atendimento
de parada cardio-respiratria acionado em situaes extremas e variam quanto
estrutura de apoio aos pacientes com instabilidade clnica. Vrias opes tm
sido propostas para diminuir este gradiente entre o atendimento de pacientes
de baixa complexidade nas unidades de internao e o atendimento de alta
complexidade nas Unidades de Terapia Intensiva.
A publicao To err is human: building a safer health system (KOHN;
CORRINGA, 2000) afirmava que 44.000 a 98.000 pessoas morriam nos
Estados Unidos por ano vtimas de erros na assistncia mdica. Desde ento
houve uma crescente preocupao com a melhoria da qualidade da assistncia
principalmente na garantia de segurana da assistncia mdica hospitalar e
preveno de eventos adversos.

8
Hourihan e Bishop (1995) sugeriram a criao de uma equipe de
atendimento rpido e qualificado para o atendimento na unidade de internao
conhecida como Medical Emergency Team (MET). Estes grupos tm entre
seus objetivos o atendimento do paciente instvel, evitando situaes extremas
como a PCR. Tambm chamados de Critical Care Outreach team (CCOT),
Patient at Risk Team (PRT) ou Times de Resposta Rpida (TRR) estes grupos
variam quanto a sua estrutura e modo de funcionamento de acordo com o local
onde so implementados.
O Hospital Me de Deus recentemente implantou um novo modelo de
assistncia a pacientes hospitalizados atravs de um grupo para fornecer
atendimento rpido e especializado a pacientes mais graves na unidade de
internao (UI). Para tanto foi necessrio mudar a forma de identificar e atuar
nos pacientes alm de disponibilizar o atendimento mdico.

Junto a esta

proposta de atendimento do paciente instvel foram propostas medidas


preventivas para pacientes de alto risco.
O ineditismo das aes no meio mdico-hospitalar privado e o
desconhecimento de como foram recebidas pelos vrios atores envolvidos no
projeto torna o assunto de interesse geral.

2 OBJETIVO

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a implantao do novo modelo de assistncia Hospital Me de


Deus

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

1) avaliar a forma como o projeto foi implantado e sua funo dentro da


estrutura assistencial e gerencial da instituio;
2) sugerir melhorias ao projeto.

10

3 REVISO TERICA

3.1 ATENDIMENTO ESPECIALIZADO A PACIENTES GRAVES E INSTVEIS


FORA DA REA DE MEDICINA INTENSIVA E DEPARTAMENTO DE
EMERGNCIA

3.1.1 Times de Resposta Rpida e Times Mdicos de Emergncia

A identificao de um gradiente entre o atendimento prestado a


pacientes considerados de baixo risco nas UIs e os de alto risco nas UTIs j
reconhecido h muitos anos. Este problema associado a um nmero
insuficiente de leitos de UTI tem provocado mudanas na forma como
pensado o atendimento nas unidades hospitalares. No Reino Unido foram
inicialmente criadas as Unidades de Alta Dependncia, mas permaneceu a
dificuldade

de

diagnosticar

precocemente

aqueles

que

necessitam

transferncia para unidades de maior complexidade.


O Departamento de Sade ingls atravs do documento Comprehensive
Critical Care (2000) recomenda que servios de atendimento a pacientes
crticos chamados Critical Care Outreach Team (CCOT) sejam implantados
com os objetivos de: evitar admisses na UTI com a preveno da deteriorao
clnica, permitir a alta do paciente e disseminar o conhecimento. Este servio
formado por uma forma de identificao de instabilidade clnica, usualmente
sinais vitais ou escores da variveis fisiolgicas, disponibilidade de mdicos
com experincia em Medicina Intensiva, atuao rpida e resolutiva com
apropriao do local de internao do paciente para sua condio clnica atual.
Posteriormente o Departament... (2005) confirma a importncia do
CCOT. J com cinco anos da recomendao chama a ateno para o grau
varivel de investimento das instituies e o grau de implantao e

11
especializao dos servios. A categorizao conforme itens como tempo de
cobertura e forma de auditoria permite comparao e avaliao dos servios.
Alem dos benefcios j citados este documento sugere que o CCOT pode
auxiliar no transporte seguro entre as reas do hospital.
Vrios

outros

autores

publicaram

experincia

com

servios

semelhantes com desenhos e resultados variveis. Buist et al (2002) publicou


um estudo no randomizado onde uma equipe, formada por mdicos e
enfermeiras com experincia em medicina Intensiva era acionada segundo
critrios de instabilizao clnica. Estes critrios foram inferidos por mudanas
nos sinais vitais monitorados pelas equipes de enfermagem. O estudo
demostrou 50% de reduo no nmero de paradas cardacas inesperadas.
Ball; Kirby e Wiliams (2003) encontraram o aumento da sobrevida aps
internao na UTI e diminuio da taxa de reinternao na UTI aps a
implantao de um time de atendimento e acompanhamento do paciente
crtico.
Bellomo (2004), em estudo em unidade de ps-operatrio encontrou
reduo de complicaes clnicas, da mortalidade e do tempo de internao
hospitalar em pacientes em ps-operatrio de grandes cirurgias, comparando 4
meses anteriores aos posteriores adoo do MET como modelo assistencial.
De Vita (2004) encontrou resultados semelhantes enquanto Priestley et al
(2004) encontrou diminuio da mortalidade hospitalar em um hospital geral
aps a introduo de CCOT. Diferente dos autores anteriores Hillman e Chen
(2005) em estudo multicntrico envolvendo 23 hospitais australianos no
encontrou diferena significativa no nmero de paradas cardacas, mortes
inesperadas e internao no planejada na UTI com a adoo do MET.
A possibilidade de usar os chamados do MET para detectar erros na
assistncia foi sugerida por Braithwaite e De Vita (2004). Seu grupo encontrou
que aproximadamente um tero dos chamados por deteriorao aguda foram
associados a um ou mais erros. Em conseqncia desta anlise 18 processos
foram identificados e revisados.
Alguns benefcios potenciais desta proposta de atendimento segundo
Cretikos e Hillman (2003) so: 1. facilitar a integrao da assistncia ao
paciente, 2. aumentar a ateno ao paciente de alto risco, 3. estimular o
encaminhamento de pacientes gravemente doentes a mdicos com experincia

12
em medicina intensiva, 4. auxiliar na adoo de iniciativas que promovam
melhoria da qualidade da assistncia em todo o hospital.
Alm de servios e hospitais isolados, outras instituies tm defendido
e estimulado a formao de Times de Resposta Rpida ou equivalentes. O
Institute for Healthcare Improvement (IHI), uma instituio que promove aes
para melhoria da qualidade e da segurana do atendimento sugere que a
adoo de times de resposta rpida faa parte da estrutura assistencial junto a
outras aes. Disponibiliza uma sugesto de estrutura, treinamento e controle
detalhados como forma de disseminao da cultura de segurana.
A American Heart Association, uma das associaes mais influentes
quanto a parada cardiorrespiratria, em 2006 lanou a proposta de criar bancos
de dados de atendimentos de times de resposta rpida aos seus associados.

3.1.2 O Hospitalista

Um outro modelo de assistncia baseado na figura de um mdico


especialista nas doenas clnicas que comumente necessitam de internao
hospitalar denominado Hospitalista. Neste novo modelo, aplicado pela primeira
vez em 1994 no Park Nicollet Clinic (FREESE, 1999) o paciente passa a ser
responsabilidade desse mdico quando necessita internao hospitalar e
retorna ao seu mdico quando recebe alta. Os hospitalistas tm grande
envolvimento com a empresa prestadora de sade e exerce funes
assistenciais e organizacionais como apropriao de leitos, decises sobre o
fluxo de pacientes e planejamento da alta hospitalar.
Os defensores deste modelo acreditam que h melhor acompanhamento
do paciente e resposta mais rpida s mudanas do estado clnico e melhora
da qualidade da assistncia secundria a experincia no manejo de pacientes
que necessitam de internao hospitalar (WACHTER; GOLDMAN,1996) H
tambm uma ao de multiplicador do conhecimento e uma maior aderncia
aos protocolos clnicos com a ao deste profissional (AMIN et al, 2004) .
Outros apontam problemas como a descontinuidade do tratamento com a
perda de informaes do histrico do paciente e o desconforto dos pacientes

13
ao no contarem com o mdico que lhes familiar no atendimento hospitalar
(SCHROEDER; SCHAPIRO, 1999).
Um aspecto importante a percepo do mdico generalista ou mdico
da famlia onde a participao de outro profissional pode ser vista como perda
de autonomia ou da importncia junto ao paciente e ao hospital.
Segundo dois artigos de reviso de (WACHTER, 2004, COFFMAN;
RUNDALL, 2005) a adoo deste modelo foi associado reduo dos custos e
do tempo de internao sem alterar a satisfao do paciente, mas a
modificao dos desfechos clnicos ainda no pode ser corretamente
mensurada.
Em sntese estes dois modos de ao aumentam a participao da
instituio hospitalar na assistncia ao paciente internado. Ambas so
altamente comprometidas com as organizaes, mas com enfoques em
problemas e momentos diferentes do atendimento do paciente.
Neste estudo sero abordados os dois aspectos dentro da proposta de
atendimento implantada pelo Hospital Me de Deus.
As vrias formas de nomenclatura usada na literatura para programas
semelhantes de atendimento de pacientes instveis nas UIs exigem que um
deles seja adotado para o servio de estudo. Inicialmente conhecido como
Projeto Hospitalista tambm ser chamado Time de Resposta Rpida, como
foi denominado mais recentemente, pois possui caractersticas de ambas as
propostas.

14

4 HOSPITAL ME DE DEUS

O Hospital Me de Deus uma instituio hospitalar filantrpica com


400 leitos sendo 32 na Unidade de Terapia Intensiva e 16 na Unidade de
Cuidados Respiratrios. um hospital tercirio que se prope a atender
pacientes de alta complexidade onde h uma emergncia de referncia que
atende 300 pacientes por dia.
um hospital aberto onde os pacientes so acompanhados por seus
mdicos anteriores a internao ou por um mdico indicado pelo hospital
quando necessrio. A orientao quanto ao andamento do caso
primariamente deste mdico que conta com o auxlio da estrutura hospitalar e
dos servios de apoio diagnstico e teraputico.
Tradicionalmente os pacientes nas Unidades de Internao ficam sob
vigilncia da enfermeira e de tcnicos de enfermagem que, quando necessrio,
entram em contato com o mdico assistente para orientaes de mudana de
conduta. Nos casos de instabilidade clnica grave feito contato com o mdico
plantonista da emergncia que avalia o paciente e entra em contato com o
mdico assistente ou, em caso de parada cardaca, aciona a equipe da UTI.
No momento de instabilidade clnica h:

um enfermeiro que diagnostica a anormalidade mas por vezes no


consegue quantificar a gravidade e no tem poder de resoluo;

mdico assistente que tem o conhecimento tcnico mas no est


presente;

mdico da emergncia com conhecimento tcnico mas apesar de


estar no hospital tem outras atribuies que so de grande
responsabilidade e demanda;

15

o hospital que oferece sua estrutura fsica e funcional mas no tem


poder de deciso quanto ao tratamento oferecido ao paciente mas
co- responsabilizado por problemas no atendimento;

o paciente que tem uma relao profissional com o mdico mas por
vezes procura a instituio hospitalar como referncia.

Esta

estrutura

de

atendimento,

apesar

de

muito

comum

nas

organizaes de prestao de servio mdico hospitalar privados, pode gerar


muitos conflitos interpessoais, erros de avaliao, atrasos no atendimento e na
definio de condutas.
Um levantamento ao longo dos meses de 2003 e 2004 identificou 15% a
25% (15 a 20 pacientes por ms) das internaes na UTI, ento com 21 leitos,
como pacientes oriundos das unidades de internao. Este grupo era formado
por pacientes j egressos da UTI que necessitavam reinternao e pacientes
que instabilizavam na unidade de internao (dados da gerencia da Unidade de
Terapia Intensiva).
Em 2005 foi realizada uma pesquisa de satisfao entre os mdicos e
enfermeiras atuantes nas UIs com o objetivo de avaliar a percepo da
qualidade mdico-assistencial na tica dos profissionais envolvidos no
processo de atendimento aos pacientes instveis nas enfermarias. Os itens
agilidade na disponibilizao dos recursos, facilidade em localizar e acessar
o enfermeiro frente s situaes de instabilidade e comunicao quanto ao
plano proposto para o paciente foram identificados como necessitando de
melhorias.
O projeto estudado, uma nova proposta de gesto mdico-assistencial,
foi concebido como uma forma de resolver os problemas identificados e
melhorar a segurana do paciente atendido. Foi implantado em julho de 2005 e
conhecido como Projeto Hospitalista ou Projeto de gesto medico-assistencial
nas unidades de internao.

16

Atendimento
Enfermeiro
Identificao de instabilidade clnica

Contato com o mdico


assistente

Solicitao de atendimento
Mdico

Estabilizao

Transferncia

Tcnico de
enfermagem

Equipe de parada
cardaca

bito

FIG.1 Fluxo de atendimento do paciente na unidade de internao

4.1 DESCRIO DO PROJETO

O funcionamento planejado do projeto ser descrito conforme sugerido


por Hulscher et al (2003) para intervenes de melhoria da qualidade adaptada
para o tipo de interveno que o projeto se prope. Divide-se em 6 itens:
caractersticas gerais, participantes e grupo alvo, implementao, freqncia,
informao sobre a inovao, informao sobre a atuao.

A varivel

freqncia no se aplica neste tipo de interveno e, neste texto foi inserida na


descrio das informaes sobre a atuao.

17

4.1.1 Caractersticas gerais

Segundo documento inicial do projeto intitulado Modelo Assistencial de


abordagem da Complexidade nas Unidades de internao (JACQUES;
JACQUES, 2005, disponvel nos arquivos do projeto) os objetivos inicias eram:
Objetivo Geral: determinar um padro de atendimento clnico
intensivo a pacientes identificados como instveis nas unidades de
internao fora da emergncia e da Unidade de Tratamento Intensivo,
de modo eletivo ou na condio de urgncia.

4.1.2 Objetivos Especficos

identificar pacientes instveis ou potencialmente instveis atravs de


critrios previamente elaborados

atuar de modo precoce e eletivo nas situaes de risco

se identificada necessidade de transferncia para a UTI iniciar


tratamento indicado at que a transferncia ocorra.

participar do planejamento da assistncia e do sistema de gesto da


qualidade do modelo assistencial como um todo

Interveno foi em dois pontos principais do atendimento aos pacientes


das unidades de internao:

promover atendimento precoce e resolutivo dos pacientes com


instabilidade clnica com apropriao do suporte teraputico s
necessidades do paciente

auditar e promover o uso adequado de profilaxia de trombose venosa


profunda em pacientes de alto risco num primeiro momento,
posteriormente podendo ser ampliado para outros protocolos clnicos

18
No foi necessria mudana na estrutura fsica ou aquisio de material
de alto custo.
Inicialmente houve necessidade de contratao de 3 mdicos para
exercer a atividade durante 12 horas dirias no total (turnos de 4 horas). A
cobertura da equipe de 12 horas diurnas 5 dias por semana e nos feriados.
Foi planejado inicialmente que durante as noites e finais de semana o
atendimento seria realizado pelos mdicos da Unidade de Tratamento Intensivo
que estariam envolvidos com o conceito deste modelo assistencial. No sendo
necessrias novas contrataes. A equipe de enfermagem e fisioterapia j
envolvida previamente na assistncia foi incorporada ao projeto.

4.1.3 Profissionais participantes:

Um gestor experiente responsvel pela coordenao e avaliao do


grupo.
Foi formado um grupo de 3 mdicos com formao em Medicina
Intensiva que foram contratados para exercer esta atividade com exclusividade
no perodo de 4 horas dirias.
Os 12 enfermeiros responsveis pela assistncia diurna nas unidades de
internao tm a funo de fazer a avaliao dos pacientes em cada turno. Os
6 enfermeiros executivos fazem o levantamento de dados e as funes
administrativas das unidades.
A equipe de fisioterapia formada por 18 profissionais distribudas por
todas as unidades de internao.
Um farmacutico clnico j ativo na empresa acumulou funes de
auditoria e acompanhamento dirio das prescries

4.1.4 Implementao:

O gestor e os mdicos contratados para a atividade eram conhecidos


previamente por trabalharem em outros setores da instituio, tm experincia

19
em pacientes graves e formao em Medicina Intensiva e so respeitados pelo
restante do grupo.
As reunies iniciais contaram com a presena de representantes de
todas as especialidades envolvidas que discutiram e ajustaram a estrutura do
atendimento. Os fisioterapeutas e as enfermeiras foram orientados e treinados
a atuar nos momentos de instabilidade e os protocolos de atendimento de
disfuno respiratria e choque foram montados por grupos multidisciplinares e
discutidos em reunio.

4.1.5 Atividade

A demanda de atendimento da instabilidade clnica difcil de ser


prevista por ser dependente do nmero e do perfil de pacientes internados.
A atividade se inicia na ao do enfermeiro que avalia todos os pacientes no
seu turno e, conforme a variao dos sinais vitais estabelece uma pontuao
no MEWS Modified Early Warning Score (usa pontuao para alteraes na
freqncia cardaca, freqncia respiratria, sensrio, presso arterial,
temperatura). Os sinais vitais e o MEWS so anotados em instrumento prprio
identificado para cada paciente (anexo 1). Este escore foi proposto por ser de
fcil execuo e apresentar boa sensibilidade deteriorao clnica (SUBBE et
al, 2001). Se a pontuao for maior que 3 ou houver outros critrios clnicos
que causem preocupao na equipe o mdico acionado atravs de um
Pager. No momento de identificao da instabilidade qualquer membro da
equipe pode acionar o mdico.
O mdico deve fazer contato imediatamente, faz o atendimento, solicita
exames e encaminha o paciente para outra rea do hospital se for necessrio.
O registro do atendimento feito no pronturio do paciente e no instrumento de
acompanhamento da equipe (anexo 2). O contato com o mdico assistente
realizado quando necessria interveno ou definio de conduta.
Apesar de ter funes mistas o mdico da equipe ser chamado neste
texto de hospitalista como ficou conhecido e identificado na organizao.

20
H um fisioterapeuta por unidade de internao que acionado nos
casos em que a dificuldade respiratria a causa do chamado.
A funo mais adaptada ao modelo de hospitalista foi planejada em dois
pontos principais:

a farmacutica clnica revisa todos os pacientes egressos da UTI, os


internados na Unidade de Cuidados Respiratrios e na unidade de
traumatologia diariamente verificando a adequao do uso de
profilaxia para trombose venosa profunda e acionando o mdico da
equipe para que faa contato com o mdico responsvel e mudanas
na prescrio quando necessrio.

a avaliao mdica dos pacientes internados nas unidades vindos da


emergncia aps as 16 horas e outros com maior risco definido como
idade maior 65 anos, comprometimento neurolgico ou pulmonar
crnico e pacientes egressos da UTI.

A possibilidade da atuao de vrios profissionais com diferentes


formaes e a interface com o mdico assistente uma oportunidade de
atividade informativa e multiplicadora.

4.1.6 Informao sobre a atuao

O levantamento dos dados compartilhado pelos mdicos do projeto, as


enfermeiras executivas e a farmacutica. Foram elencados itens de
acompanhamento baseados na literatura disponvel e considerando o
ineditismo da experincia em ambientes de assistncia mdica semelhante.
So eles:
1) caractersticas demogrficas dos pacientes atendidos;
2) tempo decorrido do chamado ao incio do atendimento;
3) identificao do problema desencadeante do atendimento com
tentativa de identificar sndromes mais comuns;
4) tipo de procedimento realizado pela equipe;

21
5) o nmero de paradas cardio-respiratrias (PCR) atendidas na
unidade:
Calculada usando o nmero de PCR no perodo no numerador e o
nmero de altas dos andares atendidos pela equipe no mesmo perodo no
denominador multiplicado por 1000.
6) nmero de transferncias para outras unidades:
Calculada em nmero absoluto e em proporo ao total de pacientes
atendidos.
7) taxa de adequao da profilaxia para trombose venosa profunda nos
pacientes-alvo do projeto.

Calculada pelo nmero de pacientes/dia com profilaxia adequada no


numerador e o nmero de pacientes/dia total avaliado no denominador
multiplicado por 100.
Estes aspectos sero objetos de anlise deste estudo e discutidos mais
adiante no texto.

22

Proposta
Instabilidade clnica
Acompanhamento
de pacientes de alto
risco

Variveis fisiolgicas
MEWS

HOSPITALISTA
Adequao da
profilaxia de TVP

enfermeira

Mdico
intensivista

Critrios subjetivos

Mdico
Atendimento

Enfermeira
Tcnico de enfermagem

Farmacutica
clnica

Fisioterapeuta
Estabilizao

Transferncia

Mdico assistente

FIG 2. Fluxo de atendimento proposto pelo projeto

23

5 MTODO

Segundo Contandriopoulos et al (1997), avaliao o julgamento sobre


uma interveno ou qualquer dos seus componentes com o objetivo de auxiliar
na tomada de deciso.
Quanto avaliao das prticas de sade h grande variao nos
conceitos e enfoques possveis, as vrias reas de conhecimento envolvidas
na produo de pesquisa, como a medicina, a epidemiologia e a sade pblica
mostram a amplitude da temtica e o quanto difcil limit-la (NOVAES, 2004).
Uma das formas de avaliao em sade a pesquisa avaliativa que,
conforme Silva (2005), o julgamento que feito sobre as prticas sociais a
partir de uma pergunta no respondida na literatura especializada atravs de
metodologia cientfica. A pesquisa avaliativa se preocupa com as relaes
existentes entre os diferentes componentes de uma interveno e, dependendo
de seu propsito, avaliar a adequao do programa em relao s
necessidades, o efeito, a eficincia, a qualidade tcnico-cientfica, o processo
de implantao ou o relacionamento entre os agentes envolvidos (SILVA,
2005).
A anlise de implantao mede a influncia do contexto e da variao do
grau de implantao de uma interveno nos seus efeitos. Denis e Champagne
(1997) sugerem que a anlise do contexto seja feita atravs da teoria das
organizaes

avaliando

perspectiva

racional,

desenvolvimento

organizacional, psicolgico e poltico isoladas ou em conjunto. A mudana


depende no s da estrutura disponvel, mas tambm do interesse pessoal e
poltico envolvido em cada uma das etapas.

Foi realizada pesquisa avaliativa na forma de anlise de implantao


com o propsito de avaliar o grau de implantao, perceber o contexto em que
o projeto foi inserido e suas inter-relaes com os servios do hospital. Para

24
atingir os objetivos propostos foram realizadas entrevistas semi-estruturadas
com os vrios atores com interface no projeto. As vrias fontes de informao
foram necessrias para desenhar com maior preciso o contexto em que o
programa est inserido e a dinmica de funcionamento permitindo a crtica
intersubjetiva e comparao (STENZEL, 1996).
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas com:

os participantes do grupo (3 mdicos intensivistas, o mdico gestor


do projeto, 3 enfermeiras executivas que participaram da formao
do projeto e a farmacutica clnica);

Os diretores da instituio (mdico e administrativo) com o propsito


de avaliar a forma como a alta administrao avalia o projeto e quais
as funes dentro da perspectiva gerencial da organizao;

6 mdicos assistentes escolhidos aleatoriamente, por sorteio, entre


os que j tiveram interface em mais de 3 oportunidades com o novo
modelo.

Aos entrevistados foram solicitadas as seguintes informaes: os


objetivos que o novo programa, a participao no planejamento e implantao
do projeto, as dificuldades esperadas durante a implantao do projeto quanto
ao funcionamento e a relao com os servios do hospital, a funo exercida,
as dificuldades identificadas no decorrer destes meses e as aes decorrentes.
As informaes das entrevistas, de atas das reunies, de documentos e
relatrios foram analisadas e sero descritas e discutidas comparando com a
literatura disponvel.

25

6 RESULTADOS E DISCUSSO

O projeto deste estudo tem como caracterstica principal o atendimento


de pacientes instveis. Para que seja realmente atuante e eficaz necessrio
que alguns itens sejam cumpridos de forma adequada: a correta identificao
dos pacientes instveis, a comunicao adequada com o mdico que far o
atendimento, rapidez na resposta ao chamado, atuao resolutiva e
disponibilidade de leitos nas unidades de maior complexidade quando
necessrio.
Por ser este um projeto multifacetado os resultados sero apresentados
e discutidos em seqncia permitir maior clareza.

6.1 CONTEXTO DE INSERO NA ORGANIZAO

Alm da mudana no fluxo de atendimento do paciente instvel este


modelo adiciona um intermedirio que representa o hospital como coparticipante no tratamento e no como provedor das necessidades e
solicitaes do mdico para o diagnstico e tratamento do paciente. A
possibilidade de maior agilidade no atendimento e a ao em patologias
especficas podem ser contrabalanadas por interferncias no desejadas
pelos assistentes, dificuldades de comunicao e responsabilizao.
A proposta foi entendida por gestor, direo mdica e direo
administrativa como uma forma de melhorar a segurana oferecida ao paciente
internado,

diminuindo

possibilidade

de

eventos

complicaes

de

procedimentos e permitindo a vigilncia e o tratamento mais sistemtico dos


pacientes nas UIs.

26
Nos ltimos anos houve investimento na qualificao da gesto dos
servios

mdicos,

adoo

de

protocolos

rotinas

assistenciais

acompanhamento de indicadores de qualidade e metas. Neste aspecto a


organizao estaria oferecendo um servio com funes especficas,
indicadores e metas que permeia todas as outras especialidades. Olhando o
projeto como um servio prestado ao mdico assistente consolidaria uma
parceria que tem sido construda com as especialidades mdicas.
Nas palavras do diretor mdico este o modelo que subordina pessoas
a processos e no mais pessoas a pessoas.
O investimento financeiro inicial defendido pela direo como um
investimento de longo prazo na melhoria da qualidade, acompanhando a
proposta de aumento da complexidade dos pacientes internados. A
possibilidade de melhoria na assistncia e apropriao dos leitos para a
gravidade do paciente resultando em diminuio do tempo de permanncia
pode servir de referencial para diferenciao do repasse pelas fontes
pagadoras. O pagamento baseado em indicadores de qualidade defendido
pela direo como forma de premiar a boa prtica. Quando questionados sobre
a possibilidade desta forma de remunerao ser colocada em prtica em breve
pelas operadoras houve unanimidade sobre a necessidade de movimentos
como estes serem feitos e foram citados servios j negociados nestes moldes.
Outros benefcios citados foram melhora da relao com o corpo
assistencial, especialmente o grupo de enfermagem diminuindo o desgaste dos
contatos com o mdico assistente e do mdico da emergncia que no
necessita sair do seu local de trabalho.

A possibilidade de aprendizagem

constante com o contato com mdicos comprometidos com a organizao e


com a consolidao de um conhecimento prprio resultante de uma
experincia indita neste contexto tambm so aspectos valorizados.

6.2 PROCESSO DE PLANEJAMENTO

Durante o planejamento houve participao ativa das diversas reas


envolvidas (mdicos, enfermeiras e farmacutica) na discusso da forma de
atendimento ao paciente e de mtodos de comunicao com um bom

27
nivelamento de conceitos e objetivos iniciais. O fato de ser uma resposta aos
problemas vivenciados diariamente e cuja responsabilidade recaa na equipe
de enfermagem facilitou a adeso e a participao iniciais. Somente a equipe
de suporte nutricional no tinha objetivos iniciais definidos, participou da fase
de discusso, mas no ficou engajada no projeto.
Na literatura as experincias diferem quanto a forma de preparao da
equipe desde perodos de dois meses (BELLOMO, 2004) at 4 semanas antes
da implementao (PRIESTLEY et al, 2004). O IHI sugere que a
implementao seja progressiva usando inicialmente em pequena escala e
posteriormente, aps ciclos de avaliao e aperfeioamento, para todo a
organizao. A literatura d nfase nas formas de informao e comunicao
prvia a implementao sugerindo que sejam usadas todas as formas
disponveis (cartazes, jornais, meios eletrnicos) para informar os critrios de
chamada e a forma de funcionamento do time de resposta rpida (BELLOMO,
2004, HILLMAN; CHEN, 2005). No projeto estudado o principal desencadeante
do atendimento a avaliao do enfermeiro que tem domnio dos critrios de
chamada e foram amplamente envolvidos. Diferente de outras experincias em
que h um profissional da enfermagem especfico na equipe que vai atender o
paciente, este modelo incorpora o enfermeiro da UI tornando-o parte ativa da
assistncia e compromete ndo-o com o funcionamento do modelo assistencial.
No houve informao ou discusso com o corpo clnico em nenhuma
fase do projeto. Como a inteno dos gestores era de passar a idia de
segurana, de prestao de servio e auxlio foi antevisto que a receptividade
seria boa a possibilidade de apresentao antes do incio do funcionamento da
equipe foi discutida, mas abandonada posteriormente. O resultado que a
informao ficou restrita aos participantes diretos do atendimento exigindo que,
no incio das atividades, os mdicos apresentassem a equipe e a nova funo.
Apesar disso percebe-se uma boa aceitao e entendimento dos objetivos do
projeto quando do contato. Alguns entrevistados verbalizaram que, mesmo com
os canais de comunicao consolidados com as especialidades, os projetos da
organizao no so bem divulgados:
A gente sentia falta de um anteparo da instituio para resolver
algumas coisas..., pegar as desestabilizaes no incio.

28
Se fossem comunicado ao corpo clnico as medidas, vamos fazer tal
ao , isto estratgico para o hospital.... muito mal-entendido seria
evitado.

A escolha dos mdicos participantes foi de grande importncia. O fato


de serem reconhecidos e respeitados facilitou a incorporao do servio
prtica diria. Esta caracterstica foi ressaltada pelo gestor, por dois dos
mdicos assistentes entrevistados e pelas enfermeiras. A competncia tcnica,
a capacidade resolutiva e o comportamento conciliador e no julgador ou
punitivo tambm foram essenciais para a credibilidade do projeto e j haviam
sido descritos como caractersticas importantes dos membros do MET (IHI,
2005). Os prprios mdicos identificam o bom relacionamento e o nivelamento
tcnico como pontos fortes.
A opo por mdicos como responsveis diretos pelo atendimento foi
acertada considerando que a instituio privada e tem o mdico como
principal responsvel pelo direcionamento do atendimento. A insero de um
outro personagem mdico no atendimento permitiu que a aceitao do corpo
clnico fosse tranqila e o atendimento da equipe com autonomia e agilidade
quando da necessidade de procedimentos.
Alguns grupos descrevem Times de Resposta Rpida baseados em
diferentes profissionais. Grupos formados por mdico e enfermeira (PITTARD,
2003) que respondem aos chamados em conjunto, um enfermeiro com
experincia em Terapia Intensiva fixa na UI auxiliando a equipe na assistncia
(IHI, 2005) ou formados por mdicos intensivistas em treinamento e no
exclusivos para este fim, mas que contam com superviso (BELLOMO, 2004).
importante que a equipe seja coesa, consiga trabalhar em grupo e seja
tecnicamente competente. Os componentes devem ser escolhidos conforme as
necessidades e possibilidades da organizao.

6.3 FORMAS DE GATILHO

A identificao precoce da instabilidade e o tratamento precoce esto


relacionados com melhora no desfecho de vrias sndromes clnicas (BRYANBROWN; DRACUP, 2004). Neste modelo de assistncia h necessidade de
definir critrios para os quais os profissionais sero acionados. O modelo de

29
gatilho ideal sensvel na identificao precoce da instabilidade clnica,
especfico a ponto de no sobrecarregar a equipe com chamados pouco
significativos e fcil de ser aplicado.
As variaes nos sinais clnicos (freqncia cardaca, freqncia
respiratria, oximetria, tenso arterial e estado de conscincia) so comumente
usadas na avaliao do paciente (JACQUES et al, 2006). Subbe (2003), o
mesmo autor que inicialmente descreveu o MEWS, no encontrou mudana na
mortalidade, no nmero de paradas cardio-respiratrias ou no nmero de
transferncias para a UTI quando usando o MEWS>4 para sinalizar gravidade.
O sistema de sade ingls apresenta algumas sugestes de chamada, todas
considerando variveis fisiolgicas, dbito urinrio e algumas incluindo critrios
laboratoriais.

Goldhill

Mcnarry

(2004)

encontraram

relao

entre

anormalidades fisiolgicas e mortalidade em 30 dias O MEWS foi usado por


Priestley et al (2004), Buist et al (2002) e Bellomo (2004) usaram uma tabela
com critrios clnicos e fisiolgicos para chamada. Como bem citado pelo
Departament... (2005) no h forma de gatilho ideal, que seja suficientemente
sensvel e no h substituto para a avaliao clnica.
Na organizao estudada o MEWS foi escolhido como gatilho e o ponto
de corte para avaliao do mdico 3 pontos. Os enfermeiros das unidades de
internao aplicam o escore em todos os pacientes internados no momento da
avaliao dos sinais vitais quatro vezes ao dia (s 06, 11,17 e 22 horas). A
opo por avaliar todos os pacientes e no somente os de risco ou com
determinadas patologias mantm a cobertura do servio a todos os pacientes e
um ponto positivo importante desde que no sobrecarregue o enfermeiro.

6.4 IMPLANTAO

Aps o perodo de planejamento o novo modelo foi implantado em todos


as unidades de internao com exceo da emergncia e do centro cirrgico.
O servio foi disponibilizado durante 12 horas dirias nos dias teis e feriados.
O atendimento nos demais turnos e finais de semana foi mantido da forma
tradicional, isto , atravs do mdico alocado na emergncia.

30
A principal limitao para o uso dos mdicos intensivistas nos turnos da
noite conforme o plano inicial foi o fato de a UTI tambm estar em processo de
mudana da sua forma de atuao e implantando vrios protocolos
assistenciais que ficaram sob responsabilidade da mesma pessoa que faria
estes atendimentos. A possibilidade de sobrecarga de trabalho e o
deslocamento deste profissional da rea de pacientes crticos foram os motivos
citados. Formas de aproveitamento de pessoal alocado em outras reas tm
sido criticadas por estes mesmos motivos. A motivao inicial por uma nova
atividade pode manter o entusiasmo por um tempo, mas no um sucesso
prolongado. Bryan-Brown e Dracup (2004) sugerem que a diminuio de tempo
de UTI, preveno de internao na UTI e a reduo complicaes justificam a
contratao de uma equipe exclusiva para este fim. No caso estudado este
investimento financeiro foi descartado no incio das atividades devido ao
ineditismo da experincia em nosso meio, em outras palavras, era necessrio
que o projeto mostrasse eficcia para que o investimento se concretizasse.
Todos os profissionais entrevistados sugeriram que a principal melhoria
a ser realizada no servio seria a ampliao do tempo de atuao. Cada grupo
citou motivos diferentes para esta necessidade: o gestor e os diretores
referiram a necessidade de dar segurana ao paciente, os mdicos assistentes
acham que o atendimento prestado durante o perodo de atuao do mdico
hospitalista

melhor

mais

comprometido

com

resultado

acompanhamento do paciente e portanto mais resolutivo.


Minha sugesto que se extendesse para os sbados e domingos.
Pessoas que tivessem esta mesma funo e que dessem mais
proteo para o paciente e tranqilidade para a gente.

Nas palavras de uma das enfermeiras entrevistadas:


Agora ficou muito melhora, a gente s precisa ligar e chamar o
hospitalista que atende e depois fala com o mdico assistente, de
noite a gente liga para o mdico assistente, ele pede para chamar o
planto e as vezes ele no pode subir logo e a gente no pode fazer
at que ele chegue.

Os

enfermeiros

entrevistados

trabalham

com

projeto

em

funcionamento e citam que houve uma mudana importante na resoluo dos


problemas relacionados aos pacientes instveis. A diferena sentida
principalmente nos finais de semana quando so os mesmos enfermeiros e
tcnicos que fazem o atendimento, mas com suporte tradicional.

31
As experincias na literatura variam quanto ao grau de cobertura.
Segundo documento divulgado pelo Departament... (2005), somente metade
dos hospitais ingleses, onde o servio de sade recomenda a criao do
servio com cobertura das 24 horas e 7 dias na semana, tinha CCOT nos finais
de semana. Alguns funcionam baseado no servio de profissional alocado em
outra unidade durante a noite (BELLOMO, 2004) mas mantm a mesma lgica
de atendimento, outros mostraram diminuio da taxa de reinternao na UTI
mesmo com aporte do CCOT por 12 horas (BALL; KIRBY; WILIAMS, 2003).
A ao da farmacutica clnica iniciou nos pacientes de alto risco que
so os egressos da UTI, os internados na Unidade de Cuidados Respiratrios e
os pacientes com problemas traumatolgicos. Nos primeiros contatos do
mdico com os assistentes foi necessrio explicar que esta nova ao estava
sendo oferecida, mas a receptividade foi boa.

O fato deste controle e

interveno j estar sendo feito na UTI anteriormente foi bom para a aceitao.
Os pacientes egressos da UTI no so acompanhados de modo eletivo
at o momento. O motivo identificado foi a alta preferencial dos pacientes
dependentes para a rea de cuidados respiratrios onde a atuao do mdico
do projeto j mais freqente.
Aps uma fase de aprendizagem e modificaes nos instrumentos de
coleta de informao se seguiu ao perodo de estabilidade na forma de
atuao.

6.5 RESULTADOS

A avaliao dos primeiros seis meses de funcionamento mostrou:

6.5.1 Cobertura

Um total de 6472 pacientes foi internado no perodo de 6 meses nas


Unidades de Internao. A equipe foi acionado 554 vezes (8,55% dos
pacientes ou 85/1000 internaes) e foram realizadas 251 reavaliaes
(3,87%). Esta freqncia de chamado maior que o descrito nas experincias

32
internacionais onde 40 chamados/1000 pacientes foi considerado bom (JONES
et al, 2006; HILLLMAN; CHEN, 2005).
Este indicador de difcil avaliao, pois deve ser considerado junto com
a apropriao do motivo da chamada. A caracterstica do projeto estudado de
critrios de chamada mais sensveis, tolerando chamadas para motivos menos
complexos. Mesmo assim em mdia 18,5% dos pacientes internados nas
unidades de internao pontuam MEWS acima de 3 em algum momento da
internao. Segundo os enfermeiros quando a dor o motivo de pontuao
maior esta tratada e o mdico no acionado. Ao mesmo tempo somente
0.2% dos chamados foi motivado por pontuao elevada. No h informao
quanto a que ao tomada quando o escore maior que 3 e o hospitalista
no chamado.
Estes dados junto com as informaes obtidas nas entrevistas sugerem
que o MEWS tem sido usado mais como uma forma de monitorao clnica do
que como gatilho. A facilidade da aplicao e a capacidade de chamar a
ateno para pacientes mais instveis, mesmo que sem necessidade de
interveno imediata, so alguns pontos importantes levantado e que justificam
a manuteno do processo de avaliao, mas h necessidade de uma
abordagem mais sistemtica de outros desencadeantes de atendimento.

6.3.2 Perfil de atendimentos

O tempo mdio entre a solicitao e o incio do atendimento foi de 2,4 +


1,5 min. O que considerado muito rpido. Alguns autores toleram at 30
minutos entre a chamada e a resposta (BELLOMO, 2004).
O principal motivo de chamado foram alteraes respiratrias (160 casos
35,1%), seguido de alteraes neurolgicas (54 casos 11,8%) e dor (43
casos 9,4%). Este perfil de atendimento semelhante ao descrito por Jones
et al (2006) onde em 400 chamados a presena de dispnia, hipxia e
taquipnia foi citada em 55% dos pacientes e alterao da conscincia em
23%.

33
As condutas consistiram basicamente na prescrio de medicaes
(53,2%) e solicitao de exames (36,6%).
Em 15% dos casos os pacientes foram transferidos destes 82,1% (69
pacientes) para o UTI, 16,7% (14 pacientes) para unidade de cuidados
respiratrios e 1% (1 paciente) para leito com telemetria.
Procedimentos de estabilizao do quadro respiratrio foram utilizados
em 22 casos (3%) e sendo que 6 pacientes foram submetidos a entubao
traqueal.
Estes dados sugerem que h uma tendncia a identificao das
sndromes mais comuns que necessitam a interveno do mdico em carter
de urgncia. A possibilidade de desenvolvimento de plano de atendimento
sistemtico e treinamento especfico nos moldes dos cursos de imerso pode
ser uma oportunidade de educao para mdicos e enfermeiros em formao.
No perodo que antecedeu a implantao do projeto ocorreram 19
paradas cardio-respiratrias (PCR) em 4390 altas das unidades de internao,
mdia de 4,35 PCR /1000 altas, aps a implantao foram atendidas 10 PCRs
e ocorreram 6472 altas resultando numa taxa mdia de 1,57 PCR /1000 altas,
uma reduo de 64 % na taxa de PCR /1000 altas.
A taxa de mortalidade hospitalar no perodo no mudou (2,9%). No h
quantificao do nmero de ordens de no reanimao discutidas pelos
mdicos do projeto, o que poderia esclarecer se a mudana foi na apropriao
da ao mdica em relao ao prognstico ou se houve uma transferncia de
mortalidade para a UTI. A avaliao dos dados sobre gravidade dos pacientes
no momento da internao na UTI, separando os pacientes que so
inicialmente atendidos pelo hospitalista e dos que so atendidos pelo sistema
tradicional pode permitir a anlise quanto a precocidade da internao. Estes
dados esto ainda em processo de reviso. Em anlise provisria no houve
diferena nos desfecho de mortalidade dos pacientes que foram transferidos no
horrio de funcionamento do hospitalista quando comparado com o horrio de
funcionamento tradicional, mas este dado difcil de ser valorizado sem a
avaliao de um escore de gravidade.

34
6.5.3 Atuao preventiva

Como j descrito anteriormente os pacientes candidatos a avaliao e


acompanhamento quanto ao uso correto de profilaxia de trombose venosa so
os egressos da UTI, os pacientes internados na unidade de cuidados
respiratrios e os pacientes submetidos a procedimentos traumatolgicos de
alto risco para trombose venosa profunda (artroplastia de quadril, joelho e
fraturas de membros inferiores).
No perodo de oito meses foram avaliados 1238 pacientes, totalizando
6650 pacientes/dia. Destes 5999 (90%) tinham profilaxia adequada para sua
condio clnica. No restante foi necessrio intervir entrando em contato com o
mdico assistente do paciente. Sendo possvel reajustar a medida profiltica
em 358 oportunidades (54% do total de paciente/ dia inicialmente considerado
inadequado). A meta inicial era 85% de adequao sendo em abril de 2006
elevada para 90% devido aos bons resultados. O tempo de funcionamento
ainda no permite que se identifique um processo de aprendizado, mas h
maior familiaridade e receptividade no decorrer do tempo.

35

7 CONCLUSO

O Projeto Hospitalista ou Time de Resposta Rpida usa o conceito de


precocidade da assistncia presente na literatura internacional adaptada para
as necessidades e as caractersticas da organizao. As evidncias de
benefcio em desfechos especficos esto sendo construdas, mas j h ampla
aceitao da idia como forma de oferecer segurana ao paciente pelos
organismos internacionais.
A organizao mostra entusiasmo quanto ao projeto tanto a nvel diretivo
quanto a nvel operacional. e

pode ganhar com a melhor apropriao dos

leitos, com a disseminao do conhecimento e a possibilidade de negociao


diferenciada com as fontes pagadoras. No h estudos quanto ao impacto
deste tipo de servio na satisfao do paciente o que poderia ser um foco de
anlise no futuro.
A principal caracterstica o atendimento de pacientes instveis nas
Unidades de Internao. A implantao foi rpida, embora parcial e a aceitao
muito boa por todos os profissionais entrevistados porque veio resolver um
problema j identificado anteriormente. A forma como a equipe atua minimizou
os conflitos um dos pontos-chave para o funcionamento adequado. Outros
pontos fortes identificados so a informao sistemati zada e a troca das
informaes e possibilidade de aprendizado entre as especialidades.
O processo de gatilho escolhido mostrou-se mais importante para fins de
entendimento da situao clnica do paciente internado que para a
estratificao de risco imediato. Hoje o gatilho ainda subjetivo, baseado na
avaliao clnica que pode ter maior variabilidade. Uma outra proposta de itens
avaliados ou o aumento do ponto de corte pode melhorar o funcionamento a
especificidade do escore.

36
A extenso da cobertura para os turnos da noite e finais de semana que
esperada pelos profissionais entrevistados e programada pelos diretores
alm de oferecer

um modelo assistencial uniforme permitir que as

internaes de emergncia no UTI possam ser avaliadas como um todo, e


auditados os processos de atendimento anteriores.
A participao na identificao pacientes que no so candidatos a
reanimao, hoje no quantificada, pode trazer informaes importantes para
anlise dos desfechos e explicar a diminuio do nmero de paradas cardacas
sem mudana no nmero de bitos hospitalares.
Identificao de sndromes clnicas com propostas sistematizadas
atendimento e processos educacionais internos e externos so formas de
consolidar o conhecimento adquirido

e mostrar a inovao no nicho de

mercado.
importante citar que esta proposta no resolve problemas de
inadequao no nmero de leitos de UTI ou de inadequao na qualificao ou
no nmero dos profissionais responsveis pelo atendimento na UI.
A

funo

hospitalista

inicialmente

planejada

foi

parcialmente

implantada. Hoje baseada principalmente no trabalho da farmacutica clnica


com posterior interferncia do mdico hospitalista. O processo trabalhoso,
extenso e baseado em uma ao individual. O desenvolvimento da tecnologia
de informao dever melhorar o processo a curto prazo.
H um grande nicho de atuao j descrito no projeto inicial no
acompanhamento de pacientes de risco, na negociao com os convnios e
agilizao da alta hospitalar. O envolvimento com outros pontos importantes
na dinmica de assistncia ao paciente, como mediaes de alto custo e uso
de antibioticoterapia, bem como reviso de processos assistenciais podem ser
novos focos de atuao desta equipe.
Apesar do grande potencial de expanso necessrio que haja uma
programao minuciosa devido ao grande nmero de chamados. Seria
necessrio primeiro escolher entre a ampliao das aes com restrio dos
chamados atuais e conseqente perda de sensibilidade e a manuteno desta
forma de ao e aes especficas e mais restritas.

37
Por fim, este projeto, mesmo no explorando toda sua potencialidade,
tem sido um grande diferencial da organizao melhorando a segurana do
atendimento prestado e a satisfao dos mdicos assistentes
funcionrios.

e dos

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ANEXOS

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