BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA

Tanggal 25 Agustus 2014

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA

: ELISABETH GRETY, S.Ked

NAMA PASIEN

: MUH. SALEH

No. Status / No. registrasi

: 04 96 07

Masuk RS

: 25 Agustus 2014

Nama

: Muh. Saleh

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/ Tanggal lahir

: Kabaena, 19 September 2009 (5 tahun)

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Bugis

Pekerjaan

: tidak ada

Alamat

: Jl. Jambu, Poasia.

Dikirim Oleh

: Nenek Pasien

Dokter yang Mengobati

: dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara

:Autis Sindrom

Gejala Utama

: Pasien sulit tidur

LAPORAN PSIKIATRIK :
I. Riwayat Penyakit :

1. Keluhan utama dan alasan MRSJ :

Pasien sulit tidur, suka tertawa sendiri sepanjang malam, kadang disertai
berteriak, belum bisa berjalan lancar hingga sekarang, berbicara baru sebatas
papa mama, suka menusuk matanya dengan menggunakan jari.

2. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan Gejala
Pasien sulit tidur, baik tiur malam maupun tidur disiang hari. Pada saat
tidur malam, pasien gelisah, masih suka bermain, bahkan tertawa keras
sepanjang malam. Total lama tidur malam paling banyak 2 jam, dan
tidur siang sangat jarang. Hal ini mulai terjadi semenjak pasien mulai
aktif bermain, dan bertambah parah setahun terakhir.
Pasien suka tertawa tertawa-tawa sendiri tanpa objek, terutama pada
malam hari. Dimana tertaw ang pada malam har iu lebih kencang dari
bisanya. Sedangkan pada siang hari hanya tertawa pada keadaan tertentu
saja.
Sampai kini, pasien belum bisa berjalan sendiri. Hanya berjalan bila di
pegang kedua tangannya, sambil dituntun atau pasien berusaha sendiri
sambil bersandar atau berpegang pada meja dan kursi.
Pasien cenderung melakukan gerakan berulang dan terus menerus yaitu
mengibaskan tangan kanannya pada awalnya. Kemudia sekitar enam
bulan terakhir pasien punya kebiasaan baru yaitu menusuk mata,
sehingga geraan mengibakan tangan berkurang. Kebiasaan lain yang
sering pasien lakukan ialah memainkan lidah dengan tangannya dan
masih suka memasukkan barang kedalam mulut selayaknya tahap
tumbuh kembang anak usa 1-2tahun.
Nafsu makan pasien berubah-ubah kadang baik, kadang buruk dan

hanya mau minum susu saja. Dua bulan terakhir cenderung lebih sering
buruk, dimana pasien tidak mau makan sama sekali. Bila dipaksa
makan, pasien akan memutahkannya, dan pilihan terakhir pasien hanya
mau minum susu.
Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial
Ada. Pasien suka bermain dengan adik pasien dan bergabung apabila
keluarganya

tengah

berkumpul

dirumah.

Pasien

bermain

dan

berinteraksi sesuai dengan hanya sebatas kemampuannya yang sekarang,

yang tidak sesuai dengan usia pasien.
Pasien menyusahkan keluarga pasien untuk menjaga pasien sepanjang
malam yang tidak bisa tidur, tertawa sendiri dan gelisah.

Hendaya Pekerjaan
Ada. Pasien belum dapat masuk ke Play Group atau PAUD seperti anak
seusianya karena belum bisa berjalan dan tergolong berkebutuhan
khusus.

Hendaya Waktu senggang

Tidak Ada.
Faktor Stressor Psikososial
Tidak ada.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan Psikis
sebelumnya :
Ada. Riwayat Kelahiran Pasien yang termasuk dalam Bayi Cukup Bulan
Kecil Masa kehamilan, pada waktu bayi mengalami gangguan minum dan
intake yang kurang sehingga beratnya diusia 1tahun berat pasien hanya 3kg.

Gangguan Tumbuh kembang dapat berdampak pada perkembangan mental.

3. Riwayat gangguan sebelumnya :

Penyakit Fisik :
-

Gangguan tumbuh kembang

Gangguan Penglihatan

Status Gizi Kurang

Riwayat Penggunaan zat psikoaktif

Tidak Ada
Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Tidak ada.

4. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Pranatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak yang diharapkan, buah pernikahan dari ayah

dan ibunya. Tidak ada niat ingin digugurkan.

Riwayat Kehamilan Ibu : Ibu rajin memeriksakan kandungan ke

Bidan, Menurut Ibu nafsu makan baik, pada trimester pertama sempat
mengalami mual muntah yang berat, Ibu pasien rajin meminum
vitamin penambah darah yang diberikan bidan. Namun, karena merasa
ukuran pertambahan besar perut sedikit, atau perut terlihat kecil, ibu
pasien masih memaksakan memakai pol rim (ikat pinggang atribut
seragam dinas POLPP) sampai usia bulan ke-5 kehamilan.

Riwayat Persalinan: Usia gestasi 38minggu, HPHT 22 Desember

2008, Tanggal lahir 19 Desember 2009. Lahir spontan, letak
sungsang, langsung menangis. BBL:1800g, PBL: 40cm

Riwayat

Perinatologi : Pasien tidak dirawat incubator hanya

diletakkan dibawah lampu pijar, dikarenakan keterbatasan fasilitas

dirumah bersalin Bidan di Kecamatan Kabaena. Terdapat riwayat

sianosis pada usia 16hari, riwayat Kejang neonatorum tidak diketahui.
Riwayat Trauma disangkal ibu. Pasien meminum ASI nanti pada usia
18hari dan hanya berlangsung selama 8hari.
Riwayat Masa Kanak Awal ( Usia 1-3 tahun )
Terdapat Riwayat Keluar Masuk Rumah sakit selama usia 1-3 tahun
dikarenakan muntah berak dan demam. BB pada usia 1tahun hanya 3kg.
Riwayat mulai duduk, tengkurap, merangkak dan tumbuh gigi, ibu lupa.
Riwayat Kejang Demam disangkal ibu.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pada usia ini pasien mulai tanggap bermain, namun masih belum dapat
berjalan, dan berbicara sesuai usianya.
Riwayat kehidupan keluarga
1) Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara : ,
2) Kedua orang tua pasien masih hidup. Ayah bekerja sebagai PNS di
Diknas dan Ibu bekerja sebagai POLPP
3) Dirumah, pasien tinggal dengan 8orang penghuni lainnya. Nenek pasien
dan saudara nenek, ayah, ibu, tante 2orang, paman dua orang, adik
pasien.
4) Adik pasien berusia dua tahun dan akrab sering bermain bersama
Riwayat kehidupan sekarang
Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya
dan keluarga besarnya, namun lebih sering diasuh oleh neneknya.Pasien
lebih sering dirumah, namun apabila keluarga berencana jalan-jalan pasien
selalu diikutsertakan.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Sulit dinilai.

II. Pemeriksaan Status Mental

(Tanggal 25 Agustus 2014, Pukul 10.00 Wita)
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum :
Pasien datang digendong oleh neneknya, memakai baju kaos berkerah
berwarna jingga cerah, jelana jeans hitam. Pasien tidak memakai
sandal karena menurut neneknya, pasien tidak suka.
2. Kesadaran : Komposmentis.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Baik, aktivitas psikomotor pasien
cenderung melakukan gerakan berulang.
4. Pembicaraan : delayed speech. Pasien hanya bisa berbicara sebatas
mama papa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kurang Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati :

1. Mood : Baik. Pasien datang ke poli psikiatrik dalam mood baik.
2. Ekspresi afektif : normal. Afek pasien sesuai dengan kondisi
perasaannya.
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan.

C. Fungsi intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : kurang
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :

a. Waktu : baik. Pasien dapat dapat menyebutkan waktu dengan

dengan baik.
b. Tempat : baik. Pasien dapat menyebutkan tempat dengan baik.
c. Orang : baik. Pasien dapat menyebutkan orang dengan baik.
3. Daya ingat : pasien dapat mengingat dengan baik.
a. Panjang : sulit dinilai.
b. Sedang : sulit dinilai
c. Pendek : sulit dinilai
d. Segera : sulit dinilai
4. Daya konsentrasi dan perhatian : tidak terganggu.
5. Pikiran abstrak : tidak terganggu.
6. Bakat kreatif : ada, pasien suka bermain computer.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat menolong diri sendiri.

D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonaisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : pasien tidak dapat menjawab pertanyaan pada saat
wawancara.
b. Kontinuitas : pasien tidak menjawab pertanyaan apapun pada saat
wawancara.
c. Hendaya berbahasa : ada. Pasien belum dapat berbicara dan
menggunakan bahasa.

2. Isi pikiran
a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai dan tilikan

1. Norma social :sulit dinilai.
2. Uji daya nilai :sulit dinilai.
3. Penilaian realitas :sulit dinilai.
4. Tilikan : 4 tilikan emosional : mengerti kenyataan objektif tentang
situasi disertai daya pendorong (impetus) motivasi dan emosional
untuk mangatasi situasi tersebut.

H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

III. Pemeriksaan Fisik dan Neurologi

A. Status internus :
-

TD : 80/60 mmHg

: 120x/ menit

: 22x/ menit

: 36,80C axillar

Antropometri
-

TB: 92 cm

BB: 7 kg

Status Gizi : 79% (gizi kurang)

B. Status Neurologis :
Refleks Patologis

: (-)

Kaku Kuduk

: (-)

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna :

Pasien datang dengan nenek kandung. Pasien berusia4 tahun 11 bulan
datang ke poli jiwa karena sulit tidur dan suka tertawa sendiri sepanjang
malam. Pasien belum dapat berjalan dan berbicara selayaknya anak seusianya,
sehingga terdapat hendaya sosial dan hendaya pekerjaan.Pasien juga memiliki
kebiasaan menggerak-gerakkan tangannya dan suka menusuk matanya dengan
jari.
Riwayat Gangguan Fisik sebelumnya, riwayat kelahiran BBLR, riwayat
Sianosis yang diduga merupakan tanda dari RDS sewaktu masa perinatal.
Riwayat Tumbuh Kembang Masa Kanak Awal, pasien sering jtuh sakit.
Dalam satu bulan bias menapai dua sampai tiga kali rawat inap degan muntah
dan berak.
Pada pemeriksaan Fisik Anak didapatkan pasien termasuk dalam status
gizi kurang yaitu 79% dan ukuran kepala mikrocephal. Pemeriksaan Status
Mental, pasien bersifat kooperatif, Mood : Baik, Ekspresi afektif : Normal.
Afek pasien sesuai dengan kondisi perasaannya, Psikomotor: aktif, Keserasian
: Serasi, Empati : sulit dirabarasakan.

V. Evaluasi Multiaksial ( Sesuai dengan PPDGJ-III )

Aksis I

Berdasarkan hasil alloanamnesa ditemukan gejala yang dialami oleh

pasien berupa aktifitas sehari-hari yang dilakukan oleh pasien berupa
bermain, kurang tidur, tertawa sepanjang malam yang selalu dilakukan
berulang-ulang tiap malam, terdapat distress atau penderitaan dan
hendaya dalam sosial, pekerjaan maka pasien dapat digolongkan dalam
gangguan jiwa.
Pasien memiliki riwayat gangguan pertumbuhan dengan status Gizi
Kurang, Tinggi Badan tergolong perawakan pendek, ukuran lingkar
kepala mikrocephal. Terdapat Riwayat BBLR dengan BBl 1800gr,
riwayat Sianosis perinatal, riwayat MRS berulang dengan Muntah dan

10

Berak sewaktu usia 1tahun. Sehingga pasien dapat digolongkan dalam

gangguan Organik.
Pasien memiliki ketidakmampuan atau

hendaya kualitatif dalam

interaksi sosialnya.Tidak adanya apresiasi adekuat dan kurangnya

respon timbal balik sosial emosional,
Demikian juga terdapat hendaya kualitatif dalam komunikasi. Ini
berbentuk kurangnya penggunaan sosial dari kemampuan bahasa yang
ada, kurangnya isyarat tubuh untuk menekankan atau mengartikan
komunikasi lisan.Pola perilaku, minat dan kegiatan yang terbatas,
pengulangan dan stereotipik, terdapat stereotipik motorik; sering
menunjukkan perhatian yang khusus terhadap unsur sampingan dari
benda (seperti bau dan rasa). Pasien juga

menunjukkan beberapa

masalah seperti, gangguan tidur dan makan, mencederai diri sendiri

(seperti menusuk mata) sering kali terjadi, khususnya jika terkait
dengan retardasi mental. Abnormalitas perkembangan sudah tampak
sejak usia 3 tahun sehingga dapat ditegakkan diagnosisAutis masa
kanak.

Aksis II

Berdasarkan uraian diatas dan berdasarkan data yang didapat bahwa pasien
memiliki gangguan retardasi mental.

Aksis III

Pasien tidak memiliki riwayat BBLR, riwayat sianosis perinatal, riwayat

muntah berak berulang ditahun pertama kehidupan, gangguan tumbuh
kembang, gangguan penglihatan.

Aksis IV

Tidak Ada masalah baik pada lingkungan keluarga atau manapun.

Aksis V

50: gejala berat (serious), disabilitas berat.

11

VI. Daftar Problem :

1. Organobiologik
Adanya gangguan neurotransmitter pada otak akibat penggunaan zat
psikoaktif menyebabkan gangguan pada pasien, selain itu adanya
gangguan pada neurotransmitter menyebabkan emosi pasien menjadi tidak
stabil.
2. Psikologik
Pasien tidak memiliki masalah signifikan dlam hal psikologi, kecuali
mengenai perkembangan mental pasien yang tidak sesuai umur.
3. Sosiologik
Pasien kesulian dalam bergaul karena keterbatasan berbicara dan belum
mampu berjalan.

VII. Prognosis
1. Faktor pendukung :

Faktor ekonomi dimana ayah pasien seorang PNS dan Ibu yang
seorang Satpol-PP sehingga untuk pengobatan dan kebutuhan seharihari cukup.

Fakor keluarga dan lingkungan dimana kondisi keluarga dan

lingkuangan yang mendukung untuk perawatan dan terapi pasien.

Pada hasil follow up didapatkan hasil yang menunjukan kemajuan,

sehingga diharapkan akan tersu memeberikan perkembangan yang
optimal untuk kedepannya.

2. Faktor penghambat : Ada.

-

Pasien memiliki gangguan penglihatan sehingga akan lebih sulit

perkembangan
kedepannya.

intelektual

dalam

hal

ini

pembelajaran

pasien

12

VIII. Rencana Terapi :

a. Psikofarmaka :
Persidal 0,5mg
Piracetam 400mg
Asam Folat 200mg

pulv. 3x1

Neurobion tab
Diazepam 0,5 mg
b. Psikoterapi :
Psikoterapi supporif
c. Sosioterapi :
Terapi bersekolah

IX. Pemeriksaan Penunjang

a. Fisik-biologis

:tes visus penglihatan

b. Psikometri

: tes IQ

X. Diskusi Pembahasan (PPDGJ-III dan DSM V)

Autisme masa kanak berdasarkan pedoman diagnostik PPDGJ III, antara
lain:
a. Biasanya tidak ada riwayat perkembangan abnormal yang jelas, tetapi
jika dijumpai, abnormalitas tampak sebelum usia 3 tahun.
b. Selalu dijumpai hendaya kualitatif dalam interaksi sosialnya. Ini
berbentuk tidak adanya apresiasi adekuat terhadap isyarat sosio
emosional yang tampak bagai kurangnya respon terhadap emosi orang
lain dan/atau kurangnya modulasi terhadap perilaku dalam konteks
sosial; buruk dalam menggunakan isyarat social dan lemah dalam
integrasi perilaku sosial, emosional dan komunikatif; dan khususnya,
kurangnya respon timbal balik sosial emosional.
c. Demikian juga terdapat hendaya kualitatif dalam komunikasi. Ini
berbentuk kurangnya penggunaan sosial dari kemampuan bahasa yang
ada; hendaya dalam permainan imaginatif dan imitasi sosial;

13

buruknya keserasian dan kurangnya interaksi timbal balik dalam

percakapan; buruknya fleksibilitas dalam bahasa ekspresif dan relatif
kurang dalam kreativitas dan fantasi dalam proses pikir; kurangnya
respons emosional terhadap ungkapan verbal dan nonverbal orang
lain; hendaya dalam menggunakan variasi irama atau tekanan
modulasi

komunikatif;

dan

kurangnya

isyarat

tubuh

untuk

menekankan atau mengartikan komunikasi lisan.

d. Kondisi ini juga ditandai oleh pola perilaku, minat dan kegiatan yang
terbatas, pengulangan dan stereotipik. Ini berbentuk kecendrungan
untuk bersikap kaku dan rutin dalam aspek kehidupan sehari-hari; ini
biasanya berlaku untuk kegiatan baru atau kebiasaan sehari-hari yang
rutin dan pola bermain. Terutama sekali dalam masa kanak, terdapat
kelekatan yang aneh terhadap benda yang tak lembut. Anak dapat
memaksa suatu kegiatan rutin seperti upacara dari kegiatan yang
sebetulnya tidak perlu; dapat menjadi preokupasi yang stereotipik
dengan perhatian pada tanggal, rute atau jadwal; sering terdapat
stereotipik motorik; sering menunjukkan perhatian yang khusus
terhadap unsur sampingan dari benda (seperti bau dan rasa); dan
terdapat penolakan terhadap perubahan dari rutinitas atau dalam tata
ruang dari lingkungan pribadi (seperti perpindahan dari hiasan dalam
rumah).
e. Anak autisme sering menunjukkan beberapa masalah yang tak khas
seperti ketakutan/fobia, gangguan tidur dan makan, mengadat
(terpertantrum) dan agresivitas. Mencederai diri sendiri (seperti
menggigit tangan) sering kali terjadi, khususnya jika terkait dengan
retardasi mental. Kebanyakan individu dengan autis kurang dalam
spontanitas, inisiatif dan kreativitas dalam mengatur waktu luang dan
mempunyai kesulitan dalam melaksanakan konsep untuk menuliskan
sesuatu dalam pekerjaan (meskipun tugas mereka tetap dilaksanakan
baik).

14

Abnormalitas perkembangan harus tampak dalam usia 3 tahun untuk

dapat menegakkan diagnosis, tetapi sindrom ini dapat didiagnosis pada
semua usia.

Menurut DSM Vkriteria diagnosis gangguan autisme adalah:

A. Sejumlah enam hal atau lebih dari 1, 2, dan 3, paling sedikit dua dari
1 dan satu masing-masing dari 2 dan 3:
1. Secara kualitatif terdapat hendaya dalam interaksi social sebagai
manifestasi paling sedikit dua dari yang berikut:
a. Hendaya di dalam perilaku non verbal seperti pandangan mata
ke mata, ekspresi wajah, sikap tubuh, dan gerak terhadap
rutinitas dalam interaksi social.
b. Kegagalan dalam membentuk hubungan pertemanan sesuai
tingkat perkembangannya.
c. Kurang kespontanan dalalm membagi kesenangan, daya pikat
atau

pencapaian

akan

orang

lain,

seperti

kurang

memperlihatkan, mengatakan atau menunjukkan objek yang

menarik.
d. Kurang sosialisasi atau emosi yang labil.
2. Secara fluktuatif terdapat hendaya dalam komunikasi sebagai
menifestasi paling sedikit satu dari yang berikut:
a. Keterlambatan atau berkurangnya perkembangan berbicara
(tidak

menyertai

usaha

mengimbangi

cara

komunikasialternatif seperti gerak isyarat atau gerak meniruniru)

b. Individu berbicara secara adekuat, hendaya dalam menilai atau
meneruskan oembicaraan orang lain.
c. Menggunakan kata berulang kali dan stereotip dan kata-kata
aneh.

15

d. Kurang memvariasikan gerakan spontan yang seolah-olah atau

pura-pura bermain seuai tingkat perkembangan.
3. Tingkah laku berulang dan terbatas, tertarik dan aktif sebagai
manifestasi paling sedikit satu dari yang berikut:
a. Keasyikan yang meliputi satu atau lebih stereotip atau
kelainan dalam intensitas maupun focus perhatian akan
sesuatu yang terbatas.
b. Ketaatan terhadap hal-hal tertentu tampak kaku, rutinitas atau
ritual pun tidak fungsional.
c. Gerakan stereotip dan berulang misalnya memukul, memutar
arah jari dan tangannya serta meruwetkan gerakan seluruh
tubuhnya.
d. Keasyikan terhadap bagian-bagian objek yang stereotip.
B. Keterlambatan atau kelainan fungsi paling sedikit satu dari yang
berikut ini dengan serangan sebelum sampai usia 3 tahun :
1. Interaksi sosial
2. Bahasa yang dipergunakan dalam komunikasi sosial
3. Permainan simbol atau imaginatif.
C. Gangguan ini tidak disebabkan oleh gangguan Rett atau gangguan
disintegrasi masa anak.

Diagnosis Banding
1.

Retardasi mental dengan gangguan emosional/perilaku

Kira-kira 40% anak autistik adalah teretardasi sedang, berat atau sangat
berat, dan anak yang teretardasi mungkin memiliki gejala perilaku yang
termasuk ciri autistik. Ciri utama yang membedakan antara gangguan
autistik dan retardasi mental adalah
1. Anak teretardasi mental biasanya berhubungan dengan orang tua
atau anak-anak lain dengan cara yang sesuai dengan umur
mentalnya.

16

2. Mereka menggunakan bahasa untuk berkomunikasi dengan orang

lain.
3. Mereka memilki sifat gangguan yang relatif tetap tanpa
pembelahan fungsi
2.

Gangguan bahasa reseptif /ekspresif campuran

Sekelompok anak dengan gangguan bahasa reseptif/ekspresif memiliki

ciri mirip autistik
3.

Afasia didapat dengan kejang

Afasia didapat dengan kejang adalah kondisi yang jarang yang kadang
sulit dibedakan dari gangguan autistik dan gangguan disintegratif masa
anak-anak. Anak-anak dengan kondisi ini normal untuk beberapa tahun
sebelum kehilangan bahasa reseptif dan ekspresifnya selama periode
beberapa minggu atau beberapa bulan. Sebagian akan mengalami kejang
dan kelainan EEG menyeluruh pada saat onset, tetapi tanda tersebut
biasanya tidak menetap. Suatu gangguan yang jelas dalam pemahaman
bahasa yang terjadi kemudian, ditandai oleh pola berbicara yang
menyimpang dan gangguan bicara. Beberapa anak pulih tetapi dengan
gangguan bahasa residual yang cukup besar.
4.

Skizofrenia dengan onset masa anak-anak

Skizofrenia jarang pada anak-anak di bawah 5 tahun. Skizofrenia disertai

dengan halusinasi atau waham, dengan insidensi kejang dan retardasi
mental yang lebih rendah dan dengan I.Q yang lebih tinggi dibandingkan
dengan anak autistik.

XI.

Follow Up
-

Senin, 25 Agustus 2014 :Kunjungan rumah #1

- Lokasi Deskriptif Rumah Pasien
Rumah pasien terletak di Jalan Jambu, dan belum memiliki Nomor
rumah. Karena termasuk rumah yang baru dibangun. Jalan Jambu
sekitar 3km dari jalan poros Poasia-Anduonohu. Dari depan ijalan
jambu sekitar 2km masuk ke dalam, banyak BTN baru dibangun

17

disepanjang sisi kanan dan kiri jalan jambu. Lorong rumah pasien
berada disebelah kiri, setelah melewati penjual hasil kebun yang
membuat kios siap bongkar ditepi jalan. Lorong itu beberapa meter
terdiri dari jalanan yang disemen, kemudian stelah melewat beberapa
rumah tinggal jalan setapak tanah kuning timbunan yang hanya bisa
dilintasi sepeda motor.
Rumah pasien bercat orange berpadu cokelat pada kusen-kusennya.
Berbahan sebagian batu dan sebagian kayu. Terdapat teras yang luas
tempat parker kendaraan sepeda motor, dan tempat bermain Pasien
dan adiknya. Halaman luas disekitar rumah, namun batas antara tanah
milik orang dan anah milik keluarga pasien belum jelas.
-

Penyambutan Keluarga

Keluarga pasien bersikap begitu terbuka terhadap pemeriksa dan

menyambut dengan baik.
o

Senin, 1 September 2014: Berobat Rawat Jalan

S :

pasien dantar nenek dan saudara neneknya.

Pasien lebih bersikap kooperatif
Tidur baik.
Nafsu makan bertambah.

O :

BB : 8kg

A :

GSA

P :

Persidal 0,5mg
Piracetam 400mg
Asam Folat 200mg

pulv. 3x1

Neurobion tab
Diazepam 0,5 mg
o

Sabtu, 5 September 2014 : Kunjungan Rumah #2

S :

pasien muntah dan kesulitan tidur malam harinya.

O :

N: 128x/menit P : 28x/menit S : 36,60Caxillar

18

A :

Obs. Vomitting + GSA

P :

lanjut terapi

Kamis, 11 September 2014 : Berobat Rawat Jalan

S :

pasien bersikap kooperatif

Sudah bisa menjawab mama papa
Tidur agak kurang. Nafsu makan baik.

O :

BB : 9kg

A :

GSA

P :

Persidal 0,5mg
Piracetam 400mg
Asam Folat 200mg

pulv. 3x1

Neurobion tab
Diazepam 1 mg

XII.

Autoanamnesis
Folow Up #1
(Pasien tidak merespon bila dipanggil namanya, ataupun diajak bercakap.
Pasien hanya menengok keatas, memainkan tangan, dan menusuk mata.
Pasien tidak nyaman bila digendong, pasien tidak suka atau memberikan
sikap menolak bila dielus kepalanya, pasien gelisah setiap saat, cenderung
tertarik dengan warna cerah, ekspresi yang diberikan pasien tidak sesuai
dengan stimulasi yang diberikan pemeriksa atau orang sekitar.)
Folow Up #2
(Pasien bersikap lebih tenang dan gelisah berkurang, frekuensi menusuk
mata berkurang dari sebelumnya, masih gelisah bila digendong, respon
menolak bila dipegang kepala berkurang)
Follow Up #3
(Pasien merespon bila disebut atau dipanggil namanya dengan senyuman,
masih suka menusuk mata, gerakan tangan yang berulang masih ada,

19

pasien masih gelisah bila digendong, pasien sudah lebih tenang bila dielus
kepalanya)
XIII. Allowanamnesis
DM

: maaf mengganggu ibu sebelumnya. Ndak apa saya Tanya-tanya tentang

riwayat dari hamilnya saleh?

IP

: iye, ndak apa ji dok. Justru kita merepotkan ini sampe datang ke rumah.

DM

: oh iya, nda apa ji ibu. Bu, sebelumnya boleh saaya Tanya identitas ta?

IP

: perlukah dok?

DM

: iya perlu ibu.

IP

: oh, namaku Jumiati, suamiku Falah Satah

DM

: kalau usiamya kita sama suami?

IP

: bapanya kelahiran 82, berarti 32 mi dok. Kalo saya kelahiran 83 sudah 33

mi kasian, tua mi.

DM

: tua dari mana ibu, masih segar bugar kayak gadis begini

IP

: hhha (IP tertawa) dokter tawa memujinya.

DM

: (ikut tertawa)
Jadi ibu, bisa kita ceritakan bagaimana waktu kita hamilkan Saleh?

IP

: itu waktu sa hamilkan Saleh dok, na tida adaji apa kurasa. Cukup bulan
ji, rajin ji ka priksa ke bidan. Na itu hari tetanggaku biodan, jadi
hampirka tiap hari pergi tanya-tanya bagaimana kira-kira bidan ini
kehamilanku.

DM : ndak ada ji riwayat jatuh ibu? Habis sakit atau minum obat-obat waktu
hamil?
IP

: iiih, nda ada pi dok. Na paling sa minumkan ji obat penambah darah,

ndak ji juga ada ngidam yang ane-ane, sakit paling para muntah-muntah
pas awal-awal hamil dok.

DM : jadi ndak ada kira-kira dari aktifitas selama masa kehamilan ta yang
menurutnya kita bisa pengaruhi pertumbuhannya Saleh waktu masih
janin ibu? Mungkin kita malas makan?
IP

: na itu mi juga sa bingungkan dok. Kalo malas makan, waktu awal-awal

hamil ji dok. Bemanakah ngidam toh dok? Tapi memang ini Saleh lahir

20

1,8kilo ji dok beratnya. Kecil sekali. Mungkin kasian pengaru perjalanan

jau ato bagimana.
DM : coba kita crita ibu, riwayat lahirnya?
IP

: waktunya usia Sembilan bulan mi perutku dok, saya sama bapanya kita
berangkat ke Kaledupa. Kan kampungnya bapanya kasian disana dok.
Kebetulan itu mo ada acra keluarganya. Na, itu sebelum berangkat, sa ke
tetanggaku ji dok itu yang bidan, sa bertanya, bagaimana ini keadaannya
bayiku kasian. Menurutnya bidan, belum turun katanya, dari hari
perkiraan juga masih sekitar sepuluh hari lagi, bisa juga lebih biasa. Jadi
sa berangkatkan mi dok sama suamiku. Tapi pas tiba di Kabaena, pecah
ketuban dok. Langsung mo lahiran. Mungkin karna pengaruh perjalanan
did ok? Kan dua hari dua malam itu dok perjalanan kalo dulu, nda sama
skarang.

DM : oh iya bu. Terus lahir dmna mi?

IP

: tungu dulu dok. Nah sa dilarikan mi kasian ke bidan desa, melahirkan.

Entah karna belum waktunya ato bagimana itu dok, sungsang kasian ini
Saleh. Stengamati da keluar. Tapi Alhamdullilah, berpengalamanmi
bidannya, bisa ji spontan. Tapi itu mi tadi dok, da kecil kasihan. 1,8 ji
beratnya ditimbang.

DM : jadi kasian, ndak dirawat incubator?

IP

: uh, ndak kasian dok. Na di desanya desa itu dok. Jadi ditaro ji dibawanya
lampu dirumahnya bidan.

DM : terus ASI nya bu?

IP

: sedikit sekali ASI ku keluar dok, itu pun nantipi hari ke berapa, baru nda
kuat minum kasian ini anak. Kan kecil dia dok. Ta berapa hari ji itu dia
ASI ini Saleh, ada mungkin 5hari ji. Itupun selang seling susu.

DM : ndak ada ji riwayat kejang?

IP

: nda ku tahu itu dok. Da tidak bilang juga bidannya.

DM : itu bu, mata tinggi?

21

IP

: oh, mata tinggi, alhamdulila ndak ada ji dok.Cuma da sempat biru pas
umur 6hari. Tapi dipukul-pukul belakangnya sama bidan, da kembali mi
lagi.

DM : oh, karna apa da biru? Tiba-tiba? Ato?

IP

: itu pas-pas lagi dikasi minum dok.

DM : oh. Terus, pernah lagi stelah itu da biru bu?

IP

: ndak pernah mi dok. Usia 16hari dibawami ke Kendari. Cuma memang

ini dok, sepanjang perjalanan kecilnya kasihan, sakiiiit terus. Usia 1tahun
beratnya Cuma 1kg. persis anak normal baru lahir kasian.

DM : kasihan. Jadi sakit-sakit apa saja itu bu?

IP

: demam, muntah sama berak. Sampe umur satu tahun lebih. Kelaur masuk
rumah sakit terus. Satu bulan itu sampe tiga kali na di rawat ini kasiang.

DM : oh, pantas. Immunisasinya bu?

IP

: nda sa tahu mi dok immunisasinya. Bagaimana sakit terus.

DM : kita masih ingat kapan pertama da tengkurap bu?

IP

: uh, sa lupai mi dok. Bagimana kita focus sama sakit-sakitnya kasihan.

Nda kaya orang-orang tua lain ki da inga-ingakan kapan pertama-pertama
nya apanya.

DM : jadi kita ndak ingat semua, kapan pertama da merangkak, tumbuh gigi?
IP

: pokonya itu dok, terlambar sekali. Nda samai ana-ana lain. Ini saja
belumpi lancer jalan. Kecuali pi dipegang, dituntun toh dok. Ato da
berpegang ke kursi, meja, ato apa sambil jalan. Kalo ndak ngesot ji
kodong.

DM : setidaknya aktif ji anaknya tawa bu. Daripada loyo-loyo. Nda enanya

diliat.
IP

: itu mi juga alhamdullilah kasian.

DM : kalo ini gejalanya yang kurang tidur, suka ketawa sendiri sejak kapan
ibu?
IP

: ndak jelas dok. Pokonya mulai da lincah tumbuh, mulai mi bgini kasihan.
Sudah mi kita bawa di orang pintar, orang tuanya di kampung, rukiyah
mi juga dok disarankan orang-orang tua toh, tapi tetap ji begini.

22

DM : kalo kebiasannya goyang-goyang tangannya bu? Sama dia suka tusuktusuk matanya, itu sejak kapan?
IP

: tangannya sering goyang-goyang pi dluan dok, ada mungkin dari umur

dua tahun lebih. Kalo itu tusuk-tusuk matanya, ihh, sa sering kasian
larang dok. Sudah mi ditaro minyak kayu putih ato balsam tapi da jilatjilat terus da taru mi lagi. Malah sering da pergi sembunyi di mana,
belakang lemari ato dimana. Suda mi, da tusu-tusu mi lagi matanya itu
dok. Mungkin da rasa ena ato da senang bagimanakah

DM : di ajar saja toh ibu pelan-pelan, bilang jangan nak. Nda bae.
IP

: iya dok, na selalu ji.

DM : bgitu ya bu. Oh iya. Sudah bisa sy tangkap. Terus bu, masalah ketawa
sendirinya?
IP

: kalau ketawa sendiri dok, itu hampir tiap malam. Terus ketawanya ndak
sperti ketawanya kalau siang dok. Lebih keras baru lamaaaaaaaaa...
pokonya sampe ndak bisa i tidur satu rumah. Jadi kasian, bergiliran mi
saya, neneknya, neneknya lagi yang satu nda tidur jagai dia sepanjang
malam.

DM : oh begitu ya bu. Kalau begitu terimakasih untuk kerja samanya sudah

menjawab pertanyaan.
IP

: sama-sama dok, terima kasih sekali kasihan dok.

DM : iya sama-sama bu, kalau bisa untuk kunjungan Poli atau Rawat jalan
selanjutnya kita mamanya sempatkan ikut mengantar, bu.
IP

: oh iya dok. Sa usahakan larikan itu kantor.

23