ESTRUCTURALES Y RESPUESTAS

BIOLGICAS DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR QUE CONDICIONAN LA

PERMEABILIDAD DENTINARIA
LLAMAS CADAVAL, R. (Mdico Estomatlogo/Histopatlogo.
Prof. Titular de Patologa y Teraputica Dental); JIMNEZ
PLANAS, A. (Mdico Estomatlogo. Prof. Titular de Materiales
Odontolgicos); JIMNEZ RUBIO-MANZANARES, A (Mdico
estomatlogo. Prof. Asociado de Patologa y Teraputica
Dental); SEGURA EGEA, J.J. (Mdico Odontlogo. Prof.
Asociado de Patologa y Teraputica Dental de Odontologa
Integrada de Adultos); BONILLA REPRESA, V. (Odontlogo.
Colaborador Honorario de Patologa y Teraputica Dental).
Patologa y Teraputica Dental (Prof. R. Llamas).
Departamento de Estomatologa. Facultad de Odontologa.
Universidad de Sevilla (Espaa).

NOTA: Entre parntesis, referencia a la bibliografa

RESUMEN
La permeabilidad dentinaria est condicionada por las caractersticas estructurales de la
dentina en condiciones normales y sus modificaciones en condiciones fisiolgicas y
patolgicas. En el presente trabajo se describe las caractersticas morfolgicas de la
dentina que modifican la permeabilidad del fluido dentinario, segn estudios realizados
con Microscopa Electrnica de Barrido (M.E.B.)

PALABRAS CLAVES
Permeabilidad dentinaria. Dentina. Tbulos dentinarios.

INTRODUCCIN
La dentina es un tejido mineralizado que est compuesto en un 50% de su volumen por
materia inorgnica, un 30% por materia orgnica y un 20% por fluidos (1, 2)
La materia inorgnica est constituida por cristales de hidroxiapatita, que se distribuyen
al azar (3) y que suelen ser de un tamao ms pequeo que los del esmalte, con menor
contenido en calcio y con un 4-5% de carbonato (1, 2, 4, 5). Esta diferente composicin
de los cristales hace que sean ms susceptibles a cambios qumicos y biomecnicos (5),
y por lo tanto ms solubles (6).

La materia orgnica est constituida en un 90% por colgeno Tipo I (7), que junto a los
cristales de hidroxiapatita delimitan los tbulos dentinarios por los que circula un fluido,
responsable de la permeabilidad dentinaria.
La permeabilidad dentinaria se puede definir como el trnsito de fluido a travs de los
tbulos dentinarios existentes en la dentina. Para algunos autores la dentina slo se
torna permeable cuando pierde las cubiertas externas, como son el esmalte y el cemento
(8). En nuestra opinin esto no es cierto, ya que existen en la estructura adamantina
diferentes elementos que facilitan el trnsito de fluidos a travs del lmite
amelodentinario y de todo el espesor del esmalte, como son los husos, penachos,
laminillas, estras de Retzius, etc. De igual forma est justificada dicha permeabilidad al
aliviar hidrulicamente las cargas maticatorias (9).
Generalmente el fluido existente en los tbulos dentinarios, es un trasudado pulpar
procedente de los vasos de la pulpa (10), cuyo desplazamiento suele estar favorecido
cuando los tbulos quedan abiertos hacia el exterior por caries, fracturas, preparaciones
cavitarias y grabado cido para la utilizacin de tcnicas adhesivas fundamentalmente.
A continuacin vamos a describir aquellos elementos estructurales de la dentina y sus
modificaciones en condiciones fisiolgicas y patolgicas que tienen su importancia en
la permeabilidad dentinaria.

TBULOS DENTINARIOS
Los tbulos dentinarios principales son unos conductos que recorren la totalidad de la
dentina desde la cmara pulpar hasta el lmite amelo-dentinario. En su interior estn las
prolongaciones de los dentinoblastos (Figura 1), fibras colgenas, fibras nerviosas
amielnicas y un transudado (fluido dentinario) procedente de la pulpa. En ocasiones
estas prolongaciones de los dentinoblastos sobrepasan el lmite amelo-dentinario y se
introducen en el esmalte (Figura 2), constituyendo los husos, que facilitan el paso del
fluido dentinario hacia el esmalte.
Los dentinoblastos emiten ramificaciones laterales a intervalos de 1,0 a 2,0 micrones
(11), que contactan con otras prolongaciones de los dentinoblastos adyacentes, lo que
condiciona una superficie cribiforme del tbulo (Figura 3) y una red de tbulos
dentinarios secundarios perpendiculares u oblicuos a los principales, que contactan con
los tbulos vecinos (Figura 4) (4, 12), a travs de los cuales se difunde el fluido
dentinario. Aproximadamente el 45% del agua existente en la dentina se encuentra a
nivel de los tbulos dentinarios principales, mientras que el 55% restante se localiza en
las ramificaciones laterales y en la dentina intertubular (13). Las caractersticas
morfolgicas de los tblulos dentinarios permite el trnsito rpido del fluido, lo que
facilita la permeabilidad de la dentina y justifica los sntomas de dolor y sensibilidad
(6).
El nmero y dimetro de los tbulos dentinarios principales es variable dependiendo de
la localizacin y de la edad del diente. En la dentina prxima al lmite amelo-dentinario
el nmero de tbulos es de 15000 por milmetro cuadrado (Figura 5), en el tercio medio
45000 por milmetro cuadrado (Figura 6) y en la dentina circumpulpar de 65000 por
milmetro cuadrado (14). El nmero de tbulos de la dentina circumpulpar vara segn
el diente, la edad y la superficie anatmica, siendo menor los tbulos en la superficie

mesial y distal (44000-46000 por milmetro cuadrado) que en el resto de las otras tres
superficies, en dientes definitivos jvenes y en primeros premolares y segundos
molares, cuando se comparan con terceros molares (15). En la zona media de la raz el
nmero de tbulos oscila entre los 32000 y 39000 por milmetro cuadrado y en la regin
apical entre 8000 y 10000 por milmetro cuadrado (16, 17)
El dimetro de los tbulos dentinarios oscila entre 0,8 micrones en la dentina prxima al
lmite amelo-dentinario (Figura 5) y 2,5 micrones de la dentina circumpulpar (Figura 6)
(14).
El mayor dimetro y nmero de los tbulos dentinarios en la dentina circumpulpar, hace
que esta sea muy permeable (18-20). Tambin existen otras zonas de mayor
permeabilidad dentinaria, como ocurre en determinadas zonas de nuestros diseos
cavitarios, debido a un mayor dimetro y nmero de los tbulos, como ocurre en los
ngulos de las lneas mesiopulpares de las preparaciones de clase I y II y en la superficie
axial de las restauraciones de clase V (21, 22).

RESPUESTA BIOLGICA DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR

Con el envejecimiento el dimetro de los tbulos dentinarios disminuye por aumento de
espesor de la dentina peritubular (Figura 7) (14), as como el nmero (16, 13), loq ue
condiciona una disminucin de la permeabilidad dentinaria.
De igual forma, ante determinadas agresiones el complejo dentino-pulpar reacciona con
respuestas muy diferentes. Los procesos que condicionan ciertas patologas dentarias
como atriccin, abrasin y esosin, los tallados cavitarios y la caries entre otros, son los
responsables de una serie de cambios dentinarios que dificultan o disminuyen la
permeabilidad dentinaria. Por cialquiera de estos procesos el dentinoblasto tiende a
retroceder, originando una formacin dentinaria conocida como dentina secundaria
reparativa o terciaria (Figura 8). Las caractersticas de esta dentina de rpida
formacin es la de menor nmero de tbulos, los cuales pueden ser rectilneos, tortuosos
o estar ausentes (23, 24). Lo ms frecuente es que sean tortuosos (Figura 9) en
comparacin con los tbulos de la dentina secundaria fisiolgica que son rectos (Figura
10). La formacin de esta dentina secundaria reparativa o terciaria disminuye la
permeabilidad, dificultando la penetracin de productos de la inflamacin, txicos o
custicos (22).
Al mismo tiempo que se produce el retroceso del cuerpo del dentinoblasto, el extremo
de las prolongaciones facilita la formacin de dentina peritubular condicionando la
denominada dentina esclertica, que supone el cierre de los tbulos dentinarios (Figura
11). La caries favorece la aparicin de esta dentina esclertica, debido a la formacin de
unos cristales de gran tamao (Cristales de Withlockite) que tienden a cerrar los
tbulos (Figura 12), disminuyendo la permeabilidad en la dentina con caries (22, 25)
Pero tambin existen otros elementos estructurales que condicionarn vaiaciones de la
permeabilidad dentinaria, adems de las prolongaciones de los dentinoblastos, como son
los depsitos intratubulares de colgena (26).

CONCLUSIN

Estamos de acuerdo con SELZER y BENDER (27) en que "la permeabilidad

dentinaria depende del nmero, dimetro y longitud de los tbulos dentinarios, as
como de la facilidad con que fluye el lquido dentinario, por un gradiente de
presin osmtica, hidrosttica o de concentracin". Pero realmente son tambin
otros muchos factores los que nos van a condicionar la permeabilidad (diferencias
regionales, depsitos orgnicos y/o minerales intratubulares, existencia o no de
prolongaciones dentinoblsticas), y que debemos tener presente ya que el tamao
funcional de los tbulos es bastante ms pequeo del que se describe
microscpicamente (28).

BIBLIOGRAFA
1. MJOR IA, FEJERSKOV O: Histology of the human tooth. 2a edicin.
Copenhague, Munksgaard, 1979
2. DRIESSENS FCM, VERBEECK RMH: Biominerals. Boca Raton, CRC Press,
1990; 163-178

INTRODUCCION
La dentina, o hablando con mas propiedad, el complejo dentina-pulpar, es un tejido
permeable, y lo es, tanto desde la frontera entre lo que clsicamente denominamos
dentina y pulpa, como desde el lmite amelo-dentinario. Tambin es permeable el
esmalte, pero mucho menos que la dentina (1).
Multitud de protocolos experimentales han sido llevados a cabo desde hace muchos
aos por diversos investigadores con el fin de establecer las caractersticas fisiolgicas
del tbulo dentinario. Una de las experiencias pioneras fu la de Lefkowitz (2), al cual
observ como un colorante inyectado en la pulpa llegaba a toda la dentina en poco mas
de media hora. Otros investigadores (3,4) utilizando urea, tiourea, y acetamida
marcadas, comprobaron su paso a la dentina, pero intuyeron que est se vea facilitado
al atacar el colorante al tejido pulpar; pero, utilizando un colorante como el azul Tripan
por va intravenosa, este alcanzaba tambin la dentina con la pulpa ntegra. Por otra
parte, en dientes extrados el comportamiento de colorante marcados con C14 y
determinado mediante autorradiografas se evidencia en dentina a la media hora de su
incorporacin al diente, el mismo tiempo que tarda el colorante en llegar a la dentina
desde la pulpa cuando esta est ntegra, lo cual pareca sugerir que se daba un fenmeno
de difusin y no de presin tisular. En este sentido el experimento clsico de Bodecker
y Lefkowitz (5) es clarificador: tras practicar una cavidad en el seno de la dentina, esta
fue ocupada por un colorante y posteriormente obturada; el colorante pasa de la cavidad
a esmalte, a dentina y a pulpa, y de esta a zonas dentinarias ms alejadas y al esmalte
prximo a ests.

HISTOFISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL TUBULO

DENTINARIO.

Las caractersticas morfolgicas y estructurales que definen a los tejidos dentarios

tienen una implicacin directa e importantsima sobre los hechos funcionales que
ocurren sobre la zona que es objeto de nuestro anlisis, al tbulo dentinario.
Como ya hemos sealado, no cabe hablar exclusivamente de dentina, aunque
empleemos el trmino coloquialmente, para definir esa banda de tejido calcificado que
se encuentra entre la cmara y los conductos pulpares y el esmalte, ya que la dentina y
la pulpa forman un nico complejo con un mismo origen embrionario, de esta forma, la
dentina es la parte mineralizada que envuelve a las prolongaciones citoplasmicas de los
dentinoblastos, de igual manera que en el tejido seo, las clulas (en este caso en su
totalidad) estan rodeadas por tejido calcificado.
La permeabilidad existente an con todos los tejidos dentarios ntegros aumentar,
obviamente, cuando stos se pierdan (esmalte o cemento); pero, en cualquier caso, la
organizacin de la dentina influye decisivamente en la fisiologa. La estructura tubular
de la dentina es similar en muchos animales, incluso en la densidad de los tbulos,
gracias a lo cual se han podido desarrollar ciertas experiencias (6,7).
Parece claro que la dentina, al estar perforada por infinidad de tbulos -de 19000 a
45000/mm2- (8), va a permitir el paso de substancias, y que ste paso sea en ambas
direcciones, hacia la pulpa y hacia el exterior. Un aspecto importante en este punto es el
dimetro de los zbulos; ste vara de 1 a 5 mm desde el lmite amarlo-dentinario hasta
las cercanas de la pulpa, y ste hecho morfolgico tendr repercusiones en los cambios
de gradiente de presin en el interior del tbulo. En ocasiones aparecen, en ciertas zonas
de la dentina, megatbulos, con un mayor dimetro, que lgicamente, aumentaran
localmente la permeabilidad. La existencia de anastomosis intertubulares, sobre todo en
las cercanas del esmalte, fue un hallazgo que se intent vincular a la presunta existencia
de una "circulacin dentinaria".
La zona de la dentina prxima al esmalte es, no slo donde los tbulos son mas
estrechos, sino que es el rea en la que comienzan los cambios que tienden a
obliterarlos. As, con la edad se van cerrando los tbulos dentinarios debido al
crecimiento de la dentina peritubular y por la aposicin de grandes masas de
hidroxiapatita. Es, por lo demas, la misma situacin que ocurre en las reacciones de
defensa ante caries, transtornos regresivos (erosin, atricin, abrasin), traumatismos,
tallados, etc., en los que aparecen fenmenos de esclerosis dentinaria, dentina de tractos
muertos, o dentina translzida; o el caso de la produccin de dentina secundaria o
terciara, en la cual los tbulos se desestructuran y reducen su nmero. Diversos trabajos
experimentales han mostrado la influencia de estos procesos sobre la permeabilidad
dentinaria. Tagami y cols. (9) trabajando con dentina joven y vieja llegaron a estos
resultados: la dentina normal vieja presentaba un 20% menos de permeabilidad que la
joven (medida por conductancia hidraulica); pero, la dentina joven cariada, solamente
presentaba una permeabilidad equivalente al 14- de la permeabilidad de la dentina joven
sana, y la dentina vieja cariada se mostraba impermeable. Por su parte, Elizova y
Dimitrieva (10) determinaron que en al fondo de cavidades la permeabilidad era mayor
en las caries profundas que en las moderadas, y mas en aquellos dientes que no haban
sido tratados antes.
Este mecanismo de sellado de los tbulos se puede reproducir, aunque con resultados
contradictorios, mediante la terapeutica con laser de CO2. Un reciente trabajo de

Pashley y Cols. (11), as lo describen: con laser de baja potencia la permeabilidad se ve

aumentada porque desaparecen el barrillo dentinario y los tapones que cierran los
tbulos; a media potencia tambin aumenta la permeabilidad debido a la formacin de
unos crteres dentinarios caractersticos; y, por ltimo, con potencias altas disminuye la
permeabilidad, ya que dichos crteres son "glaseados", pero, en cambio, la
permeabilidad aumenta en un halo da unas 100 um alrededor al ser eliminado el barrillo
dentinario.
Para una dentina normal y joven podemos establecer una serie de premisas bsicas en lo
que hace referencia a la permeabilidad dentinaria; as, sta aumenta cuando disminuye
la capa o espesor de dentina, es menor en los molares temporales por su menor densidad
tubular y por el menor diametro de los tbulos, y por el mismo motivo la permeabilidad
es mayor en las zonas dentinarias mas prximas a la pulpa.
Otra cuestin muy debatida es si el proceso dentinoblastico ocupa todo el volumen
disponible en el tbulo. Para algunos autores (12,13) llenan todo el dimetro tubular,
con algunas excepciones muy localizadas, sin que stas justifiquen la existencia de
zonas de secrecin y un determinado flujo de substancias hacia la pulpa. En el extremo
distal del proceso dentinoblastico, cuando el tbulo no es ocupado por aqul, aparecen
acmulos de substancias amorfas y gruesas fibras de colageno, o nada. Precisamente, el
extremo final del proceso dentinoblastico tampoco sugiere que hayan fenmenos
secretarios, ya que su citoplasma slo presenta una fina granulacin, no apreciandose
organulos.
En cambio, s hay una gran riqueza de organulos en el extremo proximal de las
prolongaciones dentinoblasticas, en la zona de la predentina, posiblemente involucrados
con los mecanismos de mineralizacin (1). Esta zona, rica en desmosomas, parece que
establece una barrera selectiva a algunos trazadores (14); gracias a esta barrera no se
dificultara la nueva aposicin de material calcificado.
En cualquier caso, los tbulos estan pemanentemente baados en lquido (15), el cual
ofrece un flujo bidireccional (16,17); es decir, no hay una microcirculacin, pero si un
movimiento de fludos (1), como ha sido contrastado por medio de diversos marcadores:
nitrato de lantano y peroxidasa (18,18), vitamina C y glicina tritiada (20), o Sr90 (21).
Gracias a este flujo, se incorporan a la dentina, por ejemplo, las tetraciclinas (22); y
tambin gracias a el, en la caries, pasan al tbulo sales provinientes de la circulacin
pulpar.
Otras muchas substancias pueden pasar da la circulacin sangunea a los tbulos, y de
ah a la dentina y al esmalte. Aunque, en el sentido inverso, en animales de
experimentacin se ha comprobado como, aun en casos de deficiencias dietticas, no se
afecta el contenido en Ca y P de la dentina y el esmalte. (23)
El fludo intersticial, rico en Na, K y cloruros, como se ha esbozado ya, no es una
produccin citoplasmica excretada por los dentinoblastos, sino que esta en los huecos
que dejan sus prolongaciones (1). El movimiento del fludo depende fundamentalmente
de la fisiologa de los vasos sanguneos. Hay una salida de lquidos y protenas desde
los capilares hacia el entorno extracelular. Bishop (14) especula con la necesidad de
retirar parte del fludo para mantener las presiones intravascular y extracelular, y explica
como esto mismo se lleva a cabo en ciertos animales por medio de los linfaticos

pulpares. Para corroborar el papel de la circulacin en el flujo a travs de los tbulos

contamos, entre otras, con las experiencias de Vongsavan y Matthews (24), que
determinaron un flujo de fludos hacia el exterior del diente en gatos vivos y
anestesiados, la cual desaparece al cortar la circulacin dentaria a nivel del pice, o
icluso se invierta, fenmeno que estos autores atribuyen a causas asmticas.

MECANISMOS DE TRANSPORTE DE SUBSTANCIAS A TRAVES

DEL TUBULO DENTINARIO.
Siguiendo a Pashley (25), podemos diferenciar tres procedimientos diferentes para el
paso de los diversos solutos por el tbulo dentinario.
Debido a la presin de los fludos intersticiales de la pulpa se produce un movimiento
en masa de ese fludo. Cuando la circulacin pulpar esta intecta, hay una pequea
presin hidrostatica que se dirige hacia la periferia y a la que se oponen el esmalte, el
cemento, el barrillo dentinario, y las obturaciones. Esta presin disminuye, por ejemplo,
con los vasoconstrictores de los anestsicos; y aumenta con los procesos inflamatorios.
Este tipo de transporte puede darse tambin en sentido inverso, sta ocurrir cuando se
aumente la presin exterior, al morder, y al colocar restauraciones dentarias tanto por
tcnica directa como por indirecta (cementado). El llamado transporte convectivo se
rige por la ecuacin de Pouesille-Hagen:

Jv=pDPr4/8hL
en la que DP es el gradiente de presin durante el movimiento, r es el radio de la
seccin tubular, L es la longitud del tbulo, y h la viscosidad del fludo. Segn esta
frmula, el paso de fludos depende enormemente del dimetro del tbulo, de forma que
pequeos cambios en ste son capace de modificar mucho la permeabilidad dentinaria
(26). La longitud del mismo (L) influye en la medida que aumenta la resitencia por
friccin. Hay que tener en cuenta que en el transporte convectivo no se tiene en cuenta
aspectos de disipacin de solutos.
El transporte por difusin es otra posibilidad para al paso de productos a travs del
tbulo dentinario. De la misma manera que para el transporte convectivo se pueden
relacionar las variables que intervienen en el con la siguiente relacin:

Js=DsAs * DCs/DX
donde Ds es el coeficiente de difusin, As es la superficie disponible para la difusin
que sera lgicamente equivalente a la seccin del tbulo y la densidad de stos (pr2N),
DCs es el cambio en la concentracin del soluto a travs de la dentina, y el DX
corresponde a la distancia sobre la que ocurre la difusin, vale decir, el espesor de la
dentina, en el caso que nos ocupa.
Por lo tanto, segn lo que acabamos de ver, el transporte ser tanto mayor cuanto mayor
sea el correspondiente coeficiente de difusin (por ejemplo, las endotoxinas bacterianas
tienen una difusibilidad muy baja), cuanto mayor sea la superficie expuesta a la

permeabilidad, cuanto mayores sean las concentraciones, y cuanto menor sea el espesor
de la dentina.
El tercer mecanismo involucrado en el transporte es la iontoforesis, gracias al cual el
flujo de solutos con carga puede verse acelerado cuando se aplica una corriente (27).
A modo de simple descripcin mencionaremos seguidamente los procedimientos de
medida que nos son tiles para valorar las propiedades de barrera de una membrana,
para conocer en definitiva su permeabilidad. Para ello se han establecido una serie de
coeficientes que pasamos a sealar (25). La conductancia hidraulica (Lp) mide la
facilidad para desplazarse de una masa de lquido bajo un gradiente da presin
hidrostatica u osmtica.
Por su parte, los coeficientes de permeabilidad de solutos (P) miden la facilidad de los
solutos para difundir, sin contar con los movimientos del fludo. Y, por ltimo, el
coeficiente de reflexin (s) no es mas que una relacin entre la permeabilidad del soluto
y la del solvente, de manera que si su valor es 0 nos indica que la membrana no
discrimina entre el soluto y, por ejemplo, el agua, y si su valor es de 1, en el otro
extremo de su rango de valores, nos dice que la membrana no deja pasar al soluto, solo
al agua.

REPERCUSIONES CLINICAS
No es nuestro objetivo ahora ahondar en las consecuencias que, sobre diferentes
aspectos de la prctica clnica cotidiana, tiene la fisiologa del tbulo dentinario, pero, a
modo de eplogo, enumeraremos de forma esquemtica algunas de las repercuiones
clnicas de la existencia de la permeabilidad dentinaria.
Uno de los temas que ltimamente han sido mas discutidos ha sido el dilema sobre qu
hacer con el barrillo dentinario durante los procedimientos restauradores en los que
intervienen fenmenos adhesivos. La presencia o no de este barrillo es decisiva en el
mantenimiento de la permeabilidad dentinaria; as, su eliminacin produce un aumento
inmediato de la permeabilidad dentinaria (28); sta tambin se ve aumentada por la
modificacin que del barrillo hacen determinados productos de diversos sistemas de
unin dentina-resina (26). Por otra parte, el barrillo dentinario va a bloquear la entrada
de grmenes, situacin que tambien se da con al barrillo producido durante la
instrumentacin endodncica (29).
En estrecha relacin con el punto que acabamos de tratar, se sita el tema de la adhesin
dentinaria. Por un lado, algunos productos de los que tratan la dentina de manera previa
al proceso de adhesin, desmineralizan parcialmente la dentina y aumentan la
permeabilidad dentinaria, pero, por otro lado, los adhesivos dentinarios van a sellar los
tbulos o a estenosarlos, de forma que, segn la ecuacin de Poiseuille-Hagen ya
comentada, los cambios en el dimetro tubular van a modificar mucho la permeabilidad.
La sensibilidad dentinaria es otro de los problemas en los que la permeabilidad
dentinaria se ve implicada. En este sentido y en relacin con los agentes de unin a
dentina, se puede decir que cualquier agente que bloquee los tbulos, reduce el flujo de

fludos y disminuye la hipersensibilidad de la dentina (30). Por otra parte, se ha visto

que la presin de los fludos est relacionada con la gnesis de potenciales elctricos,
los cuales podran excitar, junto con el propio volumen del fludo, a los
neurorreceptores (31).
El ltimo aspecto en relacin con la repercusiones clnicas de la permeabilidad
dentinaria al que queremos hacer referencia es el de los tratamientos blanqueadores de
los dientes. Los agentes utilizados para el blanqueamiento, tanto a base de perxido de
hidrgeno como de perxido de carbamida, pasan con facilidad al interior del diente
(32,33). Pero tambin lo hacen al exterior. En el primer caso, hay un riesgo potencial
para la pulpa (34); en el segundo, hay peligro de reabsorcin radicular (35). De igual
modo se ha comprobado el paso de hidrxido de calcio a travs de los tbulos
dentinarios, lo cual habla en favor de su uso teraputico (36) o incluso profilctico de
las mencionadas reabsorciones.

Transcripcin de Funciones del complejo dentino-pulpar

FUNCIONES DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR La pulpa contiene elementos tisulares,
entre los que se encuentran:
nervios,
tejido vascular
fibras del tejido conectivo
sustancia fundamental
fluido intersticial
odontoblastos
fibroblastos
celulas inmunocompetentes
otros elementos celulares. La pulpa es un tejido conectivo laxo de origen mesenquimatoso,
formada por un 75% de agua y un 25% de material orgnico.
Contiene clulas especializadas (odontoblastos) dispuestos perifericamente en contacto directo
con la matriz de la dentina.
Por la relacin entre odontoblastos y dentina se considera una unidad funcional. CELULAS DE
LA PULPA Adoptan la forma de clulas cilndricas altas (40 m) con ncleos grandes de
localizacin basal, cuando se encuentran en su mxima actividad secretora.
El citoplasma es intensamente basfilo por su alto contenido en cido ribonucleico.
Ultraestructuralmente los odontoblastos presentan un retculo endoplasmtico rugoso muy
extenso.
El complejo de Golgi de localizacin supranuclear est muy desarrollado.
abundantes mitocondrias.
En la prolongacin odontoblstica de un odontoblasto joven (activo), se observan vesculas
secretoras y escasas organelas.
El citoesqueleto constituido por microtbulos y microfilamentos es el encargado de mantener la
forma . Sintetizan colageno tipo I y pequeas cantidades de tipo V
Con respecto a las variaciones de longitud, de la prolongacin citoplasmtica en el interior del

tbulo dentinario, su extensin promedio puede oscilar entre 0,2 a 0,7 mm ODONTOBLASTOS
Son las clulas ms abundantes del tejido conectivo pulpar, especialmente en la corona, donde
forman la capa denominada rica en las clulas.
los fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme y citoplasma basfilo, con gran
desarrollo de las organelas que intervienen en la sntesis proteica. FIBROBLASTOS El ncleo,
generalmente, elptico exhibe uno o dos nucleolos evidentes.
Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras: colgenas, reticulares y elsticas y
sustancia fundamental de la pulpa. CELULAS ECTOMESENQUIMATOSAS Estas clulas
tienen la capacidad de dar lugar a distintas clulas como: los fibroblastos,
osteoblastos,cementoblastos y ocasionalmente odontoblastos como respuesta biolgica.
Llegan a disminuir con la edad , lo cual trae una reduccin de autodefensa de la pulpa.
Generalmente, se llegan a ubicar en la regin subodontoblstica o prximos a los capilares, por
lo que tambin se le suele llamar pericitos. MACROFAGOS Su funcin consiste en digerir
microorganismos, remover bacterias y eliminar clulas muertas adems de elaborar enzimas de
tipo de las hidrolizas acidas, que facilitan su migracin dentro del tejido conectivo. CELULAS
DENDRITICAS Se caracterizan por expresar molculas de clase II del complejo mayor de
histocompatibilidad, por poseer una morfologa ramificada con tres o mas prolongaciones
citoplsmicas y un dimetro de 50 m
Su funcin consiste en participar en el proceso de iniciacin de la respuesta inmunolgica
primaria. OTRAS CLULAS DEL TEJIDO PULPAR ZONAS DE LA PULPA Zona
Odontoblstica:
Constituida por odontoblastos.-Presentan uniones de hendidura o Gap, que regula el intercambio
de metabolitos debajo peso molecular entre los odontoblastos. Zona acelular o basal de Weil: Es
pobre en clulas, est presente en la regin coronaria y ausente en la radicular. Zona rica en
clulas: Con alto contenido de fibroblastos y esta zona puede incluir algunos macrfagos,
linfocitos o clulas plasmticas. Zona Central de la Pulpa: Formada por tejido conectivo laxo
que caracteriza la pulpa, presenta abundantes vasos y nervios. FIBRAS DE LA PULPA Fibras
de Oxitalan: Son consideradas como fibras elsticas inmaduras.
Sustancia Fundamental:-Constituida por proteoglicanos y agua,contiene cido hialronico que
le da la viscosidad y cohesin. La circulacin sangunea de la pulpa es de tipo Terminal, ya que
entre los vasos aferentes y eferentes, de menor calibre, existen comunicaciones alternativas,
como anastomosis arteriovenosas y venosas, que constituyen la microvascularizacin pulpar y
cuya funcin es la de regular el flujo sanguneo. Las anastomosis arteriovenosas tienen forma de
asas en U, son puntos de contacto directo entre la circulacin arterial y venosa, y a travs de
ellas se desva la sangre del lecho capilar. INERVACION Tiene una doble inervacin, sensitiva
y autnoma, a cargo de fibras nerviosas mielnicas y amielnicas que llegan a la pulpa junto con
los vasos a travs del foramen apical. Las fibras C amielnicas de naturaleza sensorial poseen
una velocidad de conduccin lenta y se distribuyen en general en la zona interna de la pulpa.
La estimulacin de estas fibras da origen a una sensacin de dolor sordo mal localizado y
prolongado en el tiempo. Funcin Inductora: Esta funcin se pone de manifiesto durante la
amelognesis, ya que es necesario el depsito de dentina para que se produzca la sntesis y el
depsito del esmalte. FUNCIN NUTRITIVA DE LA PULPA En la estructura de los capilares

no existe tnica media o adventicia. Los capilares estn formados totalmente por una sola capa
de clulas endoteliales aplanadas.
La pared capilar es, por tanto, extremadamente delgada y permeable selectivamente a
electrolitos y partculas de pequeo tamao molecular. Los capilares en la periferia de la pulpa
tienen poros o fenestraciones entre clulas endoteliales contiguas.

Debido a los requerimientos nutricionales del gran nmero de clulas, la ms grande

concentracin de vueltas y anastomosis capilar est en el plexo perifrico en la zona
subodontoblstica (zona de Weil) y en la zona rica en clulas Los vasos linfticos forman un
sistema circulatorio secundario; su funcin principal es regresar el lquido intersticial al torrente
sanguneo. El sistema linftico funciona tambin para transportar productos celulares a la
circulacin sangunea. La composicin de la linfa es similar a la del lquido intersticial y del
plasma sanguneo FUNCION SENSITIVA FUNCION DEFENSIVA Este es un mecanismo
defensivo para compensar la prdida dentinaria localizada de la superficie del diente. Mjr lo
considera como un tipo especializado de tejido cicatrizal en respuesta a una lesin local. Los
tbulos son irregulares o frecuentemente estn ausentes,es menos sensitiva a los estmulos
externos

Complejo Dentino pulpar

El complejo Dentino pulpar es un sistema organizado de tejidos que trabajan

como una sola estructura y donde cada uno se mantiene en funcin del otro.
Este complejo Dentino pulpar est formado por dos componentes principales
que son: la dentina y la pulpa.

Esta relacin tan estrecha y sinrgica entre estos dos tejidos se ve reflejada de la
siguiente manera:

La pulpa mantiene un contacto ntimo con la dentina y cualquier alteracin de la

dentina se ve reflejada en el tejido pulpar.
La pulpa mantiene su vitalidad mientras se encuentre protegida por la dentina y
la dentina puede repararse gracias a la pulpa.
Las clulas formadoras de dentina se encuentran dentro de la pulpa.
La formacin de dentina es la primera funcin de la pulpa.
La defensa del tejido pulpar se hace principalmente mediante la formacin de
dentina.
Pulpa:
La pulpa es un tejido conectivo laxo muy vascularizado e inervado ubicado en el
interior de los dientes, en la cavidad pulpar.
La pulpa es un tejido blando de origen mesenquimatoso, con clulas
especializadas como son los odontoblastos, los cuales se encuentran dispuestos
perifricamente en contacto directo con la matriz de la dentina. La relacin que
se establece entre los odontoblastos y la dentina es lo que se denomina complejo
dentino-pulpar y es una de las razones por las cuales la pulpa y la dentina se
deben considerar como una unidad funcional. [1]
La pulpa esta formada por un 75% de agua y un 25% de material orgnico,
constituido por clulas, fibras colgenas y sustancia fundamental.[2]

FISIOPATOLOGA PULPAR
Los procesos inflamatorios pulpares muestran bsicamente las mismas caractersticas que
los observados en otras partes del tejido conectivo con las siguientes consideraciones:
1.
La pulpa es un tejido nico en el sentido de que est compuesto por tejido conectivo
totalmente cercado por tejidos duros. Esto limita las posibilidades de expansin tisular, lo
que disminuye la capacidad de la pulpa para tolerar el edema.

2.
Un factor que limita la capacidad de curacin pulpar es la carencia casi completa de
circulacin colateral. Existen unos pocos vasos principales que irrigan a la pulpa a travs del
foramen apical y pequeos vasos que ingresan a travs de conductos laterales o accesorios,
pero este sistema vascular dista de ser comparable al sistema de circulacin colateral
presente en otros tejidos conectivos.
3.
La pulpa es el nico rgano capaz de producir dentina reparadora para protegerse de
las agresiones.
Cuando el exudado inflamatorio abandona los vasos sanguneos debido a un incremento en
la presin hidrosttica, se observa una correspondiente elevacin de la presin intersticial.
Dado que el lquido no es comprimible y existe una escasa capacidad para tolerar el edema,
la elevacin de presin pude provocar un colapso local de la fraccin venosa de la
microcirculacin. Esta interrupcin de la circulacin puede conducir a la aparicin de hipoxia
y anoxia tisulares locales, lo que a su vez puede conducir a una necrosis localizada. Estos
productos aumentan la permeabilidad de los vasos vecinos, lo cual conduce a una
diseminacin de la inflamacin. Si tiene lugar la formacin de pus, el proceso muy
probablemente ser irreversible.

Enfermedad pulpar y periapical. La prevencin, diagnstico y tratamiento de las

enfermedades del complejo dentino-pulpar y sus manifestaciones periapicales, tienen
por objetivo mantener la integridad pulpar y la conservacin de los dientes. Entre la
dentina y la pulpa existe un intercambio activo y a travs de ste, la pulpa puede
afectarse o la dentina remineralizarse, por lo que la pulpa y la dentina pueden
considerarse tejidos interconectados que comparten una funcin importante en la
Biologa y Fisiopatologa dentaria, a esta unin se le ha denominado complejo dentinopulpar.

Contenido
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1 Definicin
2 Epidemiologa
3 Clasificacin de los Estados Pulpares y Periapicales
4 Etiologa de la entidad
5 Fisiopatologa
6 Promocion y Prevencin
7 Tratamiento
8 Fuentes

Definicin
Enfermedad pulpar: Es la respuesta de la pulpa en presencia de un irritante, a la que se
adapta primero y en la medida de la necesidad se opone, organizndose para resolver
favorablemente la leve lesin o disfuncin ocurrida por la agresin, si sta es
grave(como herida pulpar o caries muy profunda) la reaccin pulpar es ms violenta al

no poder adaptarse a la nueva situacin, intenta al menos una resistencia larga y pasiva
hacia la cronicidad; si no lo consigue, se produce una rpida necrosis y aunque logre el
estado crnico perece totalmente al cabo de cierto tiempo.
Enfermedad periapical: Comprende las enfermedades inflamatorias y degenerativas
de los tejidos que rodean al diente principalmente en la regin apical. La enfermedad
pulpar si no es atendida a tiempo o en forma adecuada se extiende a lo largo del
conducto y llega a los tejidos periapicales a travs del foramen. Este proceso puede ser
de forma violenta, aguda, lenta y generalmente asintomtica, constituyendo entonces
proceso crnico.

Epidemiologa
La mayora de las urgencias en nuestras clnicas estomatolgicas se deben a patologas
pulpares y periapicales, pues a pesar de las medidas profilcticas preventivas y curativas
en funcin de la Caries dental, sta sigue siendo la enfermedad que se encuentra ms
diseminada en los seres humanos con una prevalencia promedio del 90 %.
Su comportamiento vara entre los pases influyendo el estilo de vida, el medio y el
sistema de salud. Por lo tanto, hasta el presente la caries dental ha sido el factor
etiolgico ms frecuente en la incidencia de la enfermedad pulpar, sin embargo los
traumatismos dentarios aumentan de manera considerable, y es posible que en el futuro
se conviertan en el factor etiolgico nmero uno de la prdida de tejido pulpar. Los
aspectos epidemiolgicos de la patologa pulpar y periapical no han sido muy
desarrollado por los investigadores y no existe ninguno en Cuba, por lo cual se hace
necesario un estudio de este tipo en nuestro pas.

Clasificacin de los Estados Pulpares y Periapicales

Existen diferentes clasificaciones de los estados pulpares las cuales se han realizado
teniendo en cuenta los procesos inflamatorios, las manifestaciones anatomo-patolgicas
y las caractersticas clnicas:
1) Pulpitis inicial (Pulpitis reversible).
- Hiperemia pulpar.
- Pulpitis transitoria.
2) Pulpitis aguda irreversible.
- Pulpitis serosa.
Pulpitis supurada.
3) Pulpitis crnica irreversible.
- Ulcerosa.

- Hiperplsica
4) Reabsorciones patolgicas de los dientes.
- Reabsorciones externas.
- Reabsorciones internas, granuloma interno o mancha rosada.
5) Necrosis pulpar.
6)Degeneracin de la pulpa.
- Calcificaciones.
7)Procesos periapicales agudos.
- Periodontitis apical.
- Absceso agudo.
8)Procesos periapicales crnicos.
- Absceso crnico
- Granuloma apical.
- Quiste periapical.

Etiologa de la entidad
Las principales causas que ocasionan las patologas pulpares son:
a) Irritantes microbianos
b) Irritantes mecnicos, trmicos, qumicos y elctricos
c) Lesiones traumticas
d) Enfermedad periodontal
Existen adems factores predisponentes:
a) Enfermedades sistmicas.
b) Carencias nutricionales.
c) Alteraciones hormonales.

Fisiopatologa

La pulpa est constituida por un tejido conjuntivo que llena todo el interior del diente,
muy vascularizado y sensible. El estroma conjuntivo sostn de la pulpa, es un tejido
laxo. La distribucin de las clulas y fibras varan con la edad, en los dientes ms viejos
la cmara pulpar est reducida.
La composicin de la dentina es del 30 % de materia orgnica y agua y un 70 % de
materia inorgnica, sin embargo los odontoblastos se encuentran en la periferia de la
pulpa con sus prolongaciones odontoblsticas (fibras de Tomes), las que se encuentran
en el interior de los tbulos dentinarios pero stas solo se proyectan hasta un 1/3 del
canalculo dentinario.
Alrededor de ellos se encuentra un espacio que contiene fluido intersticial y sustancia
orgnica que rodea los tbulos dentinarios y forma la dentina peritubular, la intertubular
se encuentra entre un tbulo y otro. La predentina es la parte ms cercana de la pulpa y
se forma durante toda la vida.
En la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas que se diferencian segn su velocidad
de conduccin: las fibras nerviosas A y las fibras C. Las A se encargan de transmitir
el primer dolor agudo y bien localizado (conduccin rpida), las que interactan con las
fibras de Tomes en la transmisin del dolor en la dentina.
Las fibras C estn relacionadas con la transmisin del segundo dolor sordo continuo e
irradiado propio de la pulpitis. Los abundantes Vasos sanguneos permiten el desarrollo
de la microcirculacin pulpar, la cual tiene gran importancia debido a su funcin de
transportar Nutrientes a los tejidos y eliminar productos metablicos de desechos, por
tanto la fisiologa tisular depende del proceso circulatorio de transporte.
Las alteraciones de las funciones circulatorias fomentan procesos patolgicos.Pueden
ocurrir ajustes compensatorios u homeostticos. Esto ocurre en la hiperemia pulpar en la
cual aumenta la velocidad de la sangre circulante pero no la cantidad, por lo que los
mecanismos de esfnter, que tiene esta microcirculacin, permiten que la pulpa regrese a
su estado normal una vez eliminada la causa. Cuando esto no ocurre y contina la
agresin pulpar comienza un estado verdaderamente inflamatorio en el que la
vasodilatacin causa incremento en la presin intravascular y permeabilidad capilar,
hechos que favorecen la filtracin y el edema.
La micropinocitosis comprende transporte lento pero activo de protenas. Se ha
confirmado tambin la naturaleza bidireccional del proceso. El manto capilar es
extenso. En ciertas formas de choque los capilares se dilatan, la sangre pasa al manto
capilar y disminuye la cantidad en la circulacin general, los sntomas solo se alivian
cuando la sangre regresa a esta circulacin. Si esto no ocurre estamos en presencia de
una patologa pulpar irreversible. Todo esto es regulado por el sistema nervioso ya que
cada endotelio capilar est inervado por una fibra nerviosa.
Las fibras nerviosas simpticas (adrenrgicas) liberan noradrenalina que constrien los
vasos y las fibras parasimpticas (colinrgicos) descargan acetilcolina que los dilatan.
Diversos estudios indican que el sistema vasoconstrictor adrenrgico-simptico produce
cambios en la hemodinmica sistmica, alterndose tambin la circulacin pulpar y en
dependencia de la resistencia del tejido, se desencadena un proceso agudo o crnico.

Cuando es mayor la resistencia que la agresin se instala una enfermedad crnica que
puede llevar a la muerte de la pulpa o necrosis pulpar, con una posterior complicacin
periapical si esta etapa no se atiende adecuadamente. Este contenido necrtico puede
pasar a la regin periapical y ocasionar enfermedades, lo cual depende de la resistencia
del individuo y de la agresividad del agente, las que se pueden clasificar en agudas y
crnicas.

Promocion y Prevencin
La promocin de salud debe ser realizada por todas las especialidades estomatolgicas,
pues cuando elevamos el nivel de Educacin para la Salud, en nuestra actividad diaria
estamos previniendo las enfermedades que afectan el complejo bucal. Estas actividades
educativas se realizan de forma individual y colectiva, mediante la comunicacin cara a
cara y grupal en los grupos priorizados y la poblacin en general. Las acciones de
promocin y prevencin son menos complejas para el paciente, y resultan ms
econmicas en la atencin a la poblacin.
El objetivo es desarrollar actividades especficas de prevencin contra la caries, los
traumatismos y algunas disfunciones oclusales como sobrecargas e interferencias,
considerados stos factores como los principales en la etiologa de las enfermedades
pulpares y periapicales. La Caries dental acta como irritante microbiano, siendo una de
las principales causas de agresin al complejo dentino-pulpar la presencia de las
bacterias y sus toxinas, la cual es considerada actualmente como la mayor responsable
de la inflamacin pulpar. Cuando este tejido ricamente vascularizado es agredido,
responde con seales o signos caractersticos, como el dolor, considerando que la
pulpa se encuentra dentro de cavidades inextensibles, a diferencia de otros tejidos.
El dolor es el sntoma de alerta, que el organismo ha sido atacado y la pulpa ha llegado
a su lmite de tolerancia fisiolgica, y en este caso se impone un tratamiento
conservador. En la mayora de los casos con una simple remocin del tejido cariado y la
proteccin adecuada, se soluciona el cuadro clnico de dolor.

Tratamiento
El tratamiento preventivo estar encaminado a la proteccin del complejo dentinopulpar, con la interposicin de un material entre el tejido dentario y la restauracin,
adems es importante tener en cuenta las maniobras clnicas que se realizan durante la
preparacin cavitaria, las sustancias y materiales que se utilizarn para proteger este
rgano dentino-pulpar que incluyen, la restauracin definitiva y la temporal. Si los
procederes no son los adecuados, estos pueden actuar como irritantes pulpares causando
verdaderas iatrogenias por lo que al realizar un tratamiento restaurador debemos
considerar los siguientes aspectos:
a) Irritantes fsicos.
- Calor friccional.
- Desecamiento de la dentina.

- Profundidad excesiva.
- Presin del condensado.
- Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto prematuro).
- Anclaje dentario
b) Irritante qumicos.
- Antispticos o limpiadores para eliminar el barrillo dentinario.
- cidos, primer y adhesivos.
- Materiales de proteccin y restauracin.
c) Irritantes bacterianos.
- Restos de tejido cariado.
- No eliminacin de barro dentinario.
- Filtracin marginal.
http://www.ecured.cu/index.php/Enfermedad_pulpar_y_periapical