Professional Documents
Culture Documents
RESUMEN
Introduccin: En la actualidad, es frecuente la rehabilitacin de la zona posterior del
maxilar utilizando implantes asociados a tcnicas de aumento seo, entre ellas la
elevacin de seno maxilar. Aunque el hueso autgeno es considerado el "gold
standard" de los materiales de injerto seo, se acompaa de morbilidad y su
disponibilidad es limitada. Por ello, el objetivo de esta revisin es valorar los distintos
sustitutos seos para la elevacin de seno previa a la colocacin de implantes as como
cul es ms efectivo.
Material y mtodos: Se realiz una bsqueda bibliogrfica electrnica en la base de
datos Cochrane y en Pubmed. Se escogieron trabajos que trataran materiales de
injerto para procedimientos de elevacin de seno.
SUMMARY
Introduction: Presently, prosthetic rehabilitation combining dental implants with bone
augmentation techniques is frequently used; included amongst these is sinus floor
augmentation. Despite autogenous bone being considered the gold standard of bone
grafting materials, it is associated with morbidity and limited availability. The aim of
this revision was to evaluate the bone substitutes for sinus floor augmentation prior to
the placement of dental implants.
Materials and Methods: An electronic literature search was conducted in the
Cochrane database and Pubmed. Studies analysing graft materials for sinus floor
augmentation were chosen.
Results: 13 articles were selected for the revision, from which 2 groups were
established for comparison; those studies based in histological and mineralisation
analyses and those evaluating clinical parameters and the survival rate of the
implants.
Discussion: Due to the different findings of the studies, there is no material that can
be considered preferable over any other. It would be desirable that future studies had
longer follow-ups, larger samples, compared different graft materials and evaluated
histological and clinical results simultaneously.
Conclusions: Autogenous bone is still considered the gold standard of graft materials;
however, it is associated with a high complication rate. Although more studies are
needed, bovine hydroxiapatite and -tricalcium phosphate have achieved promising
results.
Key words: Bone substitutes, sinus floor augmentation, dental implants, bone
augmentation.
Introduccin
Material y mtodos
Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica electrnica en la base de datos Cochrane
con las palabras clave "bone augmentation and dental implants", "bone substitute and
Resultados
Tras la bsqueda bibliogrfica se seleccionaron 13 artculos para la realizacin de la
revisin (1-3, 5, 14, 16-23).
Dos de ellos consistan en revisiones sistemticas sobre los procedimientos de
aumento seo previos a la colocacin de implantes (17, 20).
Se escogieron dos estudios realizados con hueso autgeno (1, 2), uno con aloinjerto
(23), cinco estudios realizados con hidroxiapatita bovina (5, 14, 16, 21, 22) y tres
estudios con -fosfato triclcico (3, 18, 19).
Se dividen los trabajos seleccionados en aquellos que se basan en estudios histolgicos
de biopsias y la valoracin de la mineralizacin, y aquellos que evalan parmetros
clnicos y la tasa de supervivencia de los implantes colocados en localizaciones en que
se han utilizado los diferentes materiales de injerto (Tablas 4 y 5).
Merx y cols (17) revisan, en 2003, 12 artculos en los que se utilizan distintos
materiales de injerto (hueso autgeno, aloinjerto, hidroxiapatita, hidroxiapatita bovina,
cristal bioactivo, y combinaciones de ellos) para la elevacin de seno, teniendo en
cuenta los resultados histolgicos. Concluyen que no se puede recomendar un material
por encima de los otros.
En el estudio de Schlegel y cols (1) del 2006 se realiza la elevacin de seno con
colocacin de implantes en dos fases en 61 pacientes con hueso autgeno de distintas
zonas donantes. Se toman biopsias durante la primera fase quirrgica, y seis meses
despus durante la colocacin del implante. Se compara la mineralizacin de las
muestras. Se concluye que la mineralizacin vara segn la zona donante.
El estudio de Schwartz y cols (23) del 2007 analiza los resultados de la elevacin de
seno en 26 pacientes, utilizando aloinjerto, con o sin cido hialurnico en combinacin
con distintos materiales (hidroxiapatita bovina y -fosfato triclcico). Se analizan las
tomografas computarizadas y las biopsias tomadas ocho meses despus durante la
colocacin de los implantes. Se ve que la formacin de hueso nuevo depende de la
formulacin del aloinjerto, y combinado con cido hialurnico tiene mejores
caractersticas de manejo.
Szab y cols (19) comparan en el ao 2001 el hueso autgeno y el -fosfato triclcico
en 4 pacientes en un estudio con diseo de boca dividida (en el cual se utilizan ambos
materiales en el mismo paciente, uno en cada lado). El anlisis histolgico de las
biopsias tomadas seis meses despus muestra que la mineralizacin era similar en
ambos lados en todos los pacientes, siendo el -fosfato triclcico un material de injerto
satisfactorio.
En el 2005, Szab y cols (18) analizan nuevamente el hueso autgeno y el -fosfato
triclcico en un estudio con diseo de boca dividida, esta vez en 20 pacientes. No
encuentran diferencias significativas entre ambos materiales en los estudios
histolgicos.
En la revisin de Fugazzotto (20) en el ao 2003 se evalan 15 estudios que utilizan
una tcnica de acceso lateral para la elevacin del seno maxilar con varios materiales
de aumento (hueso autgeno, aloinjerto, hidroxiapatita bovina y cristal bioactivo, as
como combinaciones de ellos), concluyendo que esta tcnica es predecible, los
implantes suelen tener xito, se obtienen buenos resultados con los distintos
materiales y es recomendable utilizar el acceso lateral frente a otras tcnicas.
En el ao 2002, Hallman y cols (16) analizaron en 21 pacientes los implantes
colocados junto a la elevacin de seno utilizando como material de injerto la
hidroxiapatita bovina, el hueso autgeno o una combinacin de ambos con una
proporcin 80:20. Un ao despus no encuentran diferencias entre los tres grupos en
cuanto a contacto hueso-implante y volumen de hueso.
Tambin en el ao 2002, Hallman, Hedin y cols (21) publicaron un estudio realizado en
20 pacientes con hidroxiapatita bovina y hueso autgeno en una proporcin 80:20. Al
ao se observa una tasa de supervivencia de 90,7% de los implantes colocados
concluyndose que los resultados a corto plazo utilizando este material son
satisfactorios.
El estudio de Hallman y Nordin (22) en 2004 evala los resultados de la hidroxiapatita
bovina en 50 pacientes tras 20 meses. Concluyen que ofrece un resultado satisfactorio
a corto plazo en cuanto a la supervivencia de los implantes colocados.
En 2006, Maiorana y cols (5) publicaron un trabajo en el que se realizan elevaciones
de seno en 18 pacientes utilizando como material de injerto la hidroxiapatita bovina
sola o combinada con colgeno. Tras 48 meses concluyen que son materiales fiables,
ya que la supervivencia de los implantes colocados sobre ellos es satisfactoria.
Marchetti y cols (14) estudiaron en 2007 los resultados de utilizar una mezcla de hueso
autgeno e hidroxiapatita bovina a una proporcin de 70:30 en 30 pacientes. Se
obtiene una alta tasa de supervivencia de los implantes colocados 12 y 60 meses
despus.
En el estudio de Szab y cols (18) del ao 2005 nombrado anteriormente, tambin se
analiza la tasa de supervivencia de los implantes colocados, que es la misma para
ambos materiales.
Wannfors y cols (2) en 2000 compararon en 40 pacientes la elevacin de seno con
hueso autgeno en una y dos fases. Al ao, la tcnica en dos fases presentaba una
mayor tasa de supervivencia de los implantes.
En un estudio de Zijderveld y cols (3) del 2005 se realiz elevacin de seno en 10
pacientes utilizando como injerto el -fosfato triclcico o el hueso autgeno. Se
concluye tras 12 meses que el -fosfato triclcico es un material fiable, ya que la tasa
de supervivencia de los implantes colocados es muy elevada.
Discusin
Resulta frecuente encontrar problemas de metodologa y estadstica en los estudios
clnicos odontolgicos. Las muestras son pequeas y no permiten encontrar diferencias
estadsticamente significativas. Sin embargo, aportan informacin clnica e indicaciones
valiosas para llevar a cabo los procedimientos de aumento (8).
Todos los estudios incluidos difieren considerablemente, tanto en su diseo, como en
su duracin, nmero de pacientes, materiales, proporciones, etc. Todo ello afecta a los
resultados publicados, siendo difcil compararlos.
Para evaluar que material de injerto resulta ms apropiado se ha tenido en cuenta la
reabsorcin del injerto y su sustitucin por hueso nuevo, la evaluacin histolgica de
las biopsias y la tasa de supervivencia y resultados clnicos de los implantes colocados
en el seno aumentado (Tabla 6).
Se ha visto que la cresta alveolar desdentada normal sin tratar tiene un contenido de
hueso de 33-45% (media 42,9%) (17).
Es generalmente aceptado que el hueso autgeno proporciona los mejores resultados,
ofreciendo un buen porcentaje de volumen de hueso (28-69%). Se ha visto que las
biopsias tomadas de zonas aumentadas con cresta iliaca posterior incluso presentan
una mineralizacin mayor que la de la zona donante, siendo ms osteoconductor y
conteniendo ms hueso esponjoso que el mentn y la cresta ilaca anterior (1). Sin
embargo, debido a las complicaciones que conlleva la toma de hueso autgeno, que
segn algunos autores alcanzan el 20-30%, se buscan sustitutos que sean fiables a
largo plazo (18).
El aloinjerto se ha utilizado aislado o mezclado con diferentes materiales de injerto,
como son el hueso autgeno, la hidroxiapatita, hidroxiapatita bovina y el -fosfato
triclcico, ofreciendo resultados diversos. En general se obtienen resultados bastante
inferiores a aquellos que se logran con el hueso autgeno, cercanos al 20% de
volumen de hueso nuevo (17, 23).
La hidroxiapatita bovina se mezcla frecuentemente con hueso autgeno en diversas
proporciones, obtenindose distintos resultados (17). Parece que los mejores
resultados se obtienen con una mezcla de hidroxiapatita bovina y hueso autgeno con
una proporcin 80:20, alcanzndose un porcentaje de hueso de hasta 40%. Sin
embargo, no se reabsorbe completamente y esto podra ser o no ser conveniente (19).
En los estudios de Szab y cols (18, 19) de los aos 2001 y 2005 se vio que el fosfato triclcico ofrece unos porcentajes de hueso nuevo de entre 13,9 y 44,08%,
siendo no significativas las diferencias entre el lado experimental y el lado control con
hueso autgeno (18, 19). En contraste con ello, Zijderveld y cols (3) en el ao 2005,
vieron volmenes seos de 17% en el lado experimental y del 41% en el lado control,
siendo la diferencia estadsticamente significativa. Se observa en las biopsias la
Conclusiones
El hueso autgeno an es considerado el "gold standard" de los materiales de injerto
para la elevacin de seno maxilar, aunque se asocia a una elevada morbilidad y tasa
de complicaciones. No se puede considerar un material de eleccin sobre los dems,
aunque se han obtenido resultados interesantes con la hidroxiapatita bovina y el fosfato triclcico. Sera deseable la realizacin de estudios a largo plazo con muestras
amplias comparando distintos materiales de injerto que evaluaran simultneamente los
resultados histolgicos y clnicos.
Bibliografa
Casos clnicos
Correspondencia
RESUMEN
INTRODUCCIN
Los implantes oseointegrados han demostrado tener resultados predecibles a largo
plazo. El mayor ndice de fracaso de los implantes se encuentra en la regin posterior
del maxilar debido a las caractersticas anatmicas de la regin que incluyen la calidad
y cantidad de hueso.1 La disponibilidad sea de esta rea se ve reducida por mltiples
causas como prdida prematura de los dientes, provocando la neumatizacin del seno,
enfermedad periodontal y reabsorcin sea fisiolgica o iatrognica entre otras,
imposibilitando la rehabilitacin protsica implantosoportada.2
La elevacin de piso de seno maxilar es un procedimiento quirrgico que consiste en
incrementar verticalmente la cantidad de hueso en esa regin y fue diseado y descrito
por Hilt Tatum en 1976, en el encuentro de implantes dentales celebrado en
Birmingham, Alabama; sin embargo, la primera publicacin fue realizada por Boyne y
James en 1980.3
La elevacin de piso de seno maxilar est indicada en reas edntulas de la regin
posterior del maxilar con hueso inadecuado donde se requiere la colocacin de
implantes dentales para el tratamiento protsico.4 Las distintas situaciones anatmicas
y las diferentes topografas del seno respecto al reborde maxilar permiten establecer
una clasificacin en relacin al grado de neumatizacin y atrofia o reabsorcin de la
zona maxilar subantral en la que se diferencian cuatro grados: Grado I, la altura del
segmento maxilar subantral es igual o superior a 10 mm permitiendo la colocacin de
implantes sin necesidad de elevar el piso de seno; Grado II, la altura del segmento
maxilar subantral es menor de 10 mm y mayor de 8 mm, estos casos pueden ser
tratados por medio de ostetomos; Grado III, la altura del segmento subantral se
encuentra entre 4 y 8 mm, aqu es preciso aumentar el volumen vertical de hueso
elevando quirrgicamente el piso de seno maxilar colocando injerto subantral y al
mismo tiempo los implantes; Grado IV, la altura del segmento subantral es inferior a 4
mm, con estas dimensiones es muy riesgoso conseguir una estabilidad primaria
aceptable del implante, por lo tanto, se realiza una tcnica quirrgica en dos etapas,
elevando el piso de seno en la primera y colocando los implantes en la segunda. 5
El injerto fue colocado en dos etapas dentro de la cavidad sinusal. La primera antes de
colocar los implantes para poder llegar hasta la pared medial y compactar el material
de injerto con facilidad. El resto del injerto se coloc despus de situar los implantes
en su posicin definitiva (Figura 2).
Utilizando la fraccin 2 del plasma, se elabor un cogulo de fibrina para ser colocado
como membrana biolgica sobre la pared lateral del maxilar y obtener as un sellado
de la cavidad sinusal (Figura 3). La consistencia de membrana se obtuvo luego de
haber colocado esta fraccin de plasma en un tubo con cloruro clcico, como se hizo
para la fraccin rica en factores de crecimiento, con la diferencia de que en este caso
se utiliz un bloque trmico para acelerar la coagulacin, lo que llev un tiempo de
aproximadamente 15 minutos.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos se valoraron al momento de retirar los puntos de sutura, es
decir, siete das despus de haber realizado la ciruga, observndose una cicatrizacin
de tejidos blandos buena. Despus de 14 das, clnicamente la epitelizacin de la
herida se haba completado (Figura 4). No hubo exposicin de los implantes y la
paciente report pocas molestias postoperatorias.
DISCUSIN
La elevacin de piso de seno maxilar con injerto subantral es un procedimiento
quirrgico que en la actualidad se considera uno de los mtodos ms comunes y
aceptados para aumentar el volumen seo en la zona del maxilar posterior para la
colocacin de implantes. Los reportes de la literatura demuestran un alto porcentaje de
xito al usar esta tcnica, convirtindola en un procedimiento predecible, efectivo y
seguro.13
En algunos casos, pueden realizarse procedimientos de regeneracin sea guiada
(ROG) para aumentar la altura del reborde en sentido vertical, siempre y cuando el
han demostrado que tanto el PRFC como el plasma rico en plaquetas (PRP) no aportan
diferencias significativas en los resultados finales del procedimiento.23,24
Con respecto a las caractersticas propias del implante, est bien demostrado que
existe una mayor tasa de supervivencia cuando los implantes colocados dentro del
seno maxilar son de superficie tratada.13
Conocer las complicaciones que se pueden presentar como resultado de la elevacin
sinusal, como la perforacin de la membrana y la infeccin del seno maxilar nos
ayudar a evitarlas y en caso de que se presenten, manejarlas adecuadamente.
Es importante considerar que este procedimiento quirrgico requiere de un minucioso
plan de tratamiento y el conocimiento extenso, habilidad y experiencia del cirujano. 25,26
CONCLUSIN
En el presente caso clnico y con base en el resultado obtenido clnica y
radiogrficamente siete aos despus de haber realizado el procedimiento quirrgico,
podemos concluir que la elevacin de piso de seno maxilar utilizando como injerto
subantral la combinacin de PRFC, HA absorbible y aloinjerto con la colocacin
simultnea de implantes dentales tuvo un buen resultado, adems de disminuir el
tiempo total de tratamiento para el paciente, siendo un procedimiento efectivo y
predecible realizando previamente un minucioso plan de tratamiento.
REFERENCIAS
1. Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Erikksson AR et al.
Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8,139 consecutively
inserted implants. Journal of Periodontology. 1988; 59: 287-296.
[ Links ]
2. Bruggenkate C, Bergh J. Maxillary sinus floor elevation: a valuable pre-prosthetic
procedure. Periodontology.2000; 1998; 17: 176-182.
[ Links ]
3. Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and
bone. J Oral Surgery.1980; 38: 613-616.
[ Links ]
4. Jensen O, Shulman L, Block M, Iacono V. Report of the sinus consensus conference
of 1996. Int J of Oral and Maxillofacial Implants. 1998; 13: 11-55.
[ Links ]
5. Salagaray V, Lozada J. Tcnica de elevacin sinusal. Unidad de Implantologa Oral y
Prtesis Biointegrada.Espaa, 1993.
[ Links ]
6. Baladrn J, Colmenero C, Elizondo J. Ciruga avanzada en implantes. Ed. Ergon.
Espaa 2000.
[ Links ]
7. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am. 1986; 30:
227-229.
[ Links ]
Casos Clnicos:
ELEVACIN DEL PISO DEL SENO MAXILAR A TRAVS DE LA CRESTA SEA ALVEOLAR,
MEDIANTE EL USO DE OSTEOTOMOS - REPORTE DE CASO CLNICO
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 47 N 2 / 2009 >
RESUMEN:
En el presente artculo se describe la tcnica de aumento del piso del seno maxilar a
travs del reborde alveolar, mediante el uso de osteotomos en combinacin con
procedimientos de regeneracin sea guiada y uso de biomateriales de relleno. Se
reporta el caso de una paciente femenina de 65 aos de edad, con disminucin de
altura sea del reborde alveolar, debido a la neumatizacin de los senos maxilares,
asociada con moderada reabsorcin sea, a quien se le coloc a nivel del primer molar
superior izquierdo implantes 3,5 x 11 mm IMTEC Endure Internal Hex System y se
aplic la tcnica descrita de aumento del piso del seno maxilar. Mediante esta tcnica
es posible la elevacin atraumtica de la membrana sinusal, con bajo riesgo de
lesionarla.
PALABRAS CLAVES: Seno maxilar, osteotomos, elevacin atraumtica
ABSTRACT:
In the present article, the technique of maxillary sinus floor increase through the
alveolar ridge by using osteotomes in combination with bone regeneration guided
procedures and the use of biomaterial fillings is described. It is reported the case of a
65 year old, female patient, with a decrease of alveolar ridge bone height due to the
pneumatization of the maxillary sinus, associated with moderate bone re-absorption.
The procedure consisted on the placement of a 3.5 x 11 mm IMTEC Endure Internal
Hex System implant, at the level of the superior left first molar and the application of
the technique described before (maxillary sinus floor increase). By using this
technique, an atraumatic elevation of the sinus membrane is possible with low risk of
injuring it.
KEYS WORDS: Maxillary sinus, osteotomes, atraumatic elevation
INTRODUCCIN:
La utilizacin de biomateriales y tcnicas de regeneracin sea guiada, han permitido
la colocacin de implantes en zonas como la postero-superior del maxilar superior,
donde la neumatizacin del seno maxilar disminuye la altura sea, en muchos casos
menor a 10 mm, lo cual atenta contra la estabilidad del implante.
El seno maxilar o antro de Highmoro es una cavidad triangular de forma piramidal
cuya base es interna y corresponde a la pared externa de las fosas nasales, y su
vrtice externo se corresponde con el hueso malar. Est compuesto por tres caras:
anterior o yugal, posterior o pterigomaxilar y superior u orbitaria. Sus dimensiones
medias son: 35 x 35 mm en la base y una altura de 25 mm. (1-2). El interior del seno
maxilar se encuentra tapizado por una delicada membrana mucosa que contiene un
epitelio cilndrico simple seudoestratificado ciliado con escasas glndulas mucosas. (3)
Los pacientes parcialmente edntulos ofrecen a menudo grandes retos y limitaciones
para ser restaurados con implantes en la regin posterior del maxilar superior, debido
principalmente a la calidad de hueso de dicha zona. En 1989, Misch (4) estableci una
clasificacin del reborde alveolar residual segn el espacio disponible tanto en sentido
vertical como bucopalatino. En sentido buco-palatino, describi dos tipos: tipo A,
cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el tipo B, con dimensiones entre 2,5 a 5
mm. En sentido vertical describe 4 grados: grado I, con dimensiones igual o mayores a
10 mm entre el piso sinusal y la cortical del reborde alveolar; grado II, entre 8 y 10
mm; grado III, entre 4 y 8 mm; y grado IV, menor a 4 mm.
Misch (5), adems describe una clasificacin de la densidad sea donde se establecen
cuatro niveles macroscpicos: D1, corresponde esencialmente a hueso cortical denso;
D2 hueso poroso de cierto espesor crestal, internamente con gruesas trabculas
seas; D3 hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4
donde no existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen seo
(Fig. 1). La densidad sea es un elemento fundamental en el xito clnico del implante.
La consistencia del hueso es directamente proporcional con la densidad sea. Misch (5)
estudi alrededor de 200 casos postquirrgicos de personas completamente edntulas,
determinando que ms de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en
el maxilar superior. En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad
sea, para la seleccin del nmero y dimensiones de los implantes a ser usados.
Fig. 1
Descripcin macroscpica de la densidad sea maxilar segn Misch.
La elevacin del piso del seno maxilar, por lo general puede realizarse de acuerdo a
dos tcnicas. La primera con abordaje quirrgico a travs de una osteotoma lateral del
seno maxilar y la segunda mediante abordaje a travs del reborde alveolar. La tcnica
de elevacin del piso del seno maxilar con abordaje a travs del reborde alveolar fue
presentada por primera vez por Tatum en el ao 1977 en el Encuentro Anual del Grupo
de Estudios Implantarios de Alabama en Birmingham, EEUU, la cual public en 1986
(6). Sin embargo, esta tcnica no cobra vigencia hasta que Summers (7) en 1994
publica varios informes sobre el uso de osteotomos quirrgicos y de la instrumentacin
rotativa clsica en la preparacin de las osteotomas para la colocacin de implantes
dentales endo-seos. Esta tcnica consiste en la elevacin del seno por va crestal,
mediante el uso de osteotomos que empujan el material de relleno seo al interior de
la cavidad sinusal a travs de una pequea brecha en el reborde alveolar y sobre la
base del principio fsico de Pascal, que eleva la membrana sinusal debido a un aumento
de presin hidrulica por debajo de la misma. De tal modo es posible colocar en un
mismo tiempo quirrgico los implantes en presencia de una disponibilidad sea entre 5
y 6 mm.
La formacin de hueso durante la elevacin del piso del seno se lleva a cabo con los
mismos mecanismos biolgicos de un callo seo. La elevacin de la membrana del
seno funciona con el principio de "tienda de campaa" que caracteriza a la
regeneracin sea guiada. Los injertos osteo-conductores se comportan como una
estructura de soporte para que no colapse la membrana y adems permiten que en su
interior se forme una red vascular con la formacin de nuevo hueso inmaduro, que
ser sustituido por hueso maduro. Cuando el injerto contiene grandes cantidades de
hueso autlogo adems de la osteo-conduccin, que aporta con su estructura de
soporte, est contribuyendo la osteoinduccin que le confiere las clulas vivas
mesenquimatosas indiferenciadas, osteoblastos endosteales y factores de
crecimiento.(7)
Las tcnicas a emplear para elevar el piso del seno maxilar dependen de la altura sea
disponible. Si la altura sea es mayor a 10 mm, no es necesaria la elevacin del piso
de seno para colocar los implantes. Con una altura entre 7 a 10 mm, se utiliza la
tcnica de abordaje por va crestal con el uso de osteotomos, previa realizacin de un
colgajo de espesor total, pudiendo lograr una elevacin del pavimento sinusal hasta de
4 mm, sin riesgo de perforar la membrana. Si la altura est entre 4 y 7 mm, hay que
emplear la tcnica de osteotoma lateral del seno maxilar y colocacin de implantes en
un tiempo, siempre que se logre la estabilidad primaria del mismo. Con una altura
menor a 4 mm, la tcnica es similar a la anterior, slo que se procede en dos tiempos,
despus de introducir el relleno, se esperan 6 meses para colocar los implantes. (8-9)
CASO CLINICO:
Paciente femenino de 65 aos de edad, edntulo parcial superior, que acude a consulta
referido por su odontlogo para la colocacin de implantes y rehabilitacin protsica
mediante prtesis fija implanto-soportadas. El estudio radiogrfico revel
neumatizacin de los senos maxilares, asociada con moderada reabsorcin del reborde
alveolar en la regin posterior del maxilar. Fue indicado el levantamiento del seno
maxilar en forma bilateral, conjuntamente con la colocacin de implantes en un solo
tiempo mediante tcnica de abordaje lateral del lado derecho y abordaje crestal del
lado izquierdo. En total se colocaron 8 implantes protsicamente guiados en todo el
maxilar superior.
Despus de explicar al paciente los riesgos quirrgicos y morbilidad del acto
operatorio, conjuntamente con los posibles beneficios obtenidos, el paciente firm un
acuerdo de consentimiento informado, autorizando la ciruga, la documentacin de la
Fig 2
Radiografa panormica
Fig 3
Izquierda:
Preoperatorio corte frontal del
26.
Derecha:
Corte sagital regin seno maxilar
izquierdo
Elevacin del piso del seno maxilar de 3 mm, mediante el uso de osteotomos,
con abordaje a travs de la cresta sea alveolar. Colocacin de hueso autlogo
particulado, mezclado con hueso bovino particulado Bio Oss, para la elevacin
de la membrana sinusal y posicionamiento de implante 3,5 x 11 mm IMTEC
Endure Internal Hex System en posicin del primer molar superior izquierdo.
Elevacin del piso del seno maxilar de aprox. 5 mm. con abordaje lateral y
relleno de la cavidad sinusal por debajo de la membrana con hueso autlogo
particulado, recolectado en la regin del mentn, mezclado con hueso bovino
particulado Bio Oss y colocacin de implante 3,5 x 11 mm IMTEC Endure
Internal Hex System en posicin del primer molar superior derecho.
Rehabilitacin protsica
Fig. 4
Set de osteotomos de punta cncava
Fig. 5
Incisin
Fig. 6
Fig. 7
Marcado de referencia
de material de relleno
Fig. 8
Penetracin del osteotomo
Fig 9
Colocacin
Fig. 10
Colocacin de implante
Fig 11
Implantes posicionados
Fig.12
Sutura
Fig 13
Izquierda:
Derecha:
Proyeccin frontal
proyeccin sagital. En el
preoperatorio regin del 16 con postoperatorio se observa una
referencia en gutapercha.
cpula de tejido seo alrededor
Centro, la misma proyeccin 6 de la regin apical del implante
meses despus de colocar el
implante.
Discusin:
La regin posterior del maxilar superior ha sido considerada como una estructura
desfavorable para la colocacin de implantes; la violacin de los senos maxilares ha
sido escrupulosamente evitada en la mayora de los procedimientos quirrgicos
menores. Summers en 1994 (7), en un intento por acortar los tiempos teraputicos y
minimizar los costos, introdujo la tcnica de los osteotomos para la elevacin
localizada del suelo sinusal, en un esfuerzo destinado a simplificar el aumento seo, a
menudo necesario para la preparacin de maxilares atrficos, previo a la recepcin de
implantes para prtesis.
Las indicaciones para la utilizacin de esta tcnica, se basan en las conclusiones
aportadas por diversos autores, basadas en la necesidad de una rehabilitacin
implanto-protsica de la regin posterior del maxilar superior, en presencia de una
cantidad inadecuada de hueso en sentido vertical, secundaria a la neumatizacin del
seno. Tradicionalmente el levantamiento del seno por va crestal con osteotomos, es
sugerido cuando se requiere elevar el pavimento del seno maxilar hasta 4 mm, con
una disponibilidad sea entre 7 y 10 mm, a fin de evitar la laceracin de la membrana
sinusal (8-9) . Sin embargo, Summer en 1994 (7) establece que es posible colocar en
un mismo tiempo los implantes en presencia de una disponibilidad sea entre 5 y 6
mm. sin lacerar dicha membrana. En nuestro caso, la altura vertical del reborde
maxilar fue de 8 mm y con la mencionada tcnica logramos levantar el piso del seno
maxilar en 3 mm, lo que permiti colocar implantes 3,5x11mm IMTEC Endure Internal
Hex System, sin lesionar la membrana sinusal.
Algunos autores afirman que mediante esta tcnica durante la colocacin de implantes
contiguos en la regin posterior del maxilar superior, se pueden lograr levantamientos
mayores a los 4 mm sin lacerar la membrana sinusal, ya que, al disiparse las tensiones
a lo largo de la membrana en una superficie ms amplia, sta es sometida a una
menor carga de stress y por consiguiente un menor riesgo de laceracin. (10-11)
Hay que destacar que la prdida sea en la regin posterior del maxilar superior en
sentido vertical y horizontal es muy frecuente. En el presente caso se trat a un
paciente con un reborde alveolar tipo A, segn la clasificacin de Mish, (4) con espesor
mayor a 5 mm. Sin embargo, se aprovech la accin expansiva lateral producto del
uso de los osteotomos, logrando de esta manera, un lecho seo implantar ptimo.
Varios autores han publicado sobre este tema, algunos de ellos con estudios a mediano
y largo plazo, con buenos resultados tanto estticos como funcionales que oscilan
entre 97 y 99% similares a los resultados obtenidos en el presente caso clnico. (1213-14-15)
CONCLUSIONES:
La tcnica de elevacin del piso del seno maxilar a travs del la cresta sea alveolar,
mediante el uso de osteotomos, representa sobre la base de estos resultados y de
otros reportados en la literatura, un estrategia eficaz para la colocacin de implantes
en casos de reducida disponibilidad sea; esta tcnica permite ganar hasta 4 mm entre
el reborde alveolar y el piso del seno maxilar. La posibilidad de colocar el implante en
un solo tiempo, la escasa invasividad de la intervencin, la reducida incidencia de
complicaciones y la elevada posibilidad de xito, permiten que esta tcnica sea usada
cotidianamente, sustituyendo procedimientos ms complejos tanto para el paciente
como el operador.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En Caracas a los cinco das del mes de octubre de 2007, declaro y manifiesto, en pleno
uso de mis facultades mentales, libre y espontneamente y en consecuencia autorizo
al doctor ms abajo identificado, lo siguiente:
1. He sido informada y comprendo la necesidad y fines de ser atendida por el
especialista ms abajo reseado.
2. He sido informada de las alternativas posibles del tratamiento.
3. Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el
tratamiento mdico, incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos y
analticos, interconsultas con cualquier otro servicio mdico y en general,
cualquier mtodo que sea propuesto en orden a las consecuencias de los fines
proyectados y conocer el estado general de mi salud.
4. Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de
carcter mdico y quirrgicos, incluyendo el uso de anestesia local y/o General;
siempre que sea necesario y bajo criterio del especialista.
5. Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los
tratamientos mdicos y quirrgicos, y que en mi caso la duracin de estos
fenmenos, no esta determinada, pudiendo ser irreversible.
6. Si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin
o tratamiento, autorizo al doctor a realizar cualquier procedimiento o maniobra
distinta de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la
resolucin, en su caso, de la complicacin surgida.
BIBLIOGRAFIA:
1. Rouviere Anatoma Humana, tomo I, Ed. Bailly Bailliere, 1980, p. 313-314
2. Testut L, Latarjet A. Tratado de anatoma humana, tomo I, Salvat Editores,
1984, novena edicin, p. 228.
3. Geneser F. Histologa, segunda edicin, Ed. Mdica Panamericana, 1996, p.
455.
4. Misch C. Bone classification, training keys to implant success. Dent Today 1989
;8:39-44.
5. Misch C. L' Odontoiatria Implantare Contemporanea. 1a Edizione Italiana sulla
2a Americana. Antonio Delfino Editores, 2000, p 113
6. Tatum H.Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986;
30:207.
7. Summers RB. A New concept in maxillary implant surgery: the osteotome
techinique. Compend Contin Educ Dent 1994;15:152, 154-156.
8. Horowitz RA. The use of osteotomes for sinus augmentation at the time of
implant placement. Compend Contin Educ Dent 1997; 18: 441.
9. Zitzmann NU, Scharer P. Sinus elevation procedures in the resorbed posterior
maxilla. Comparison of the crestal and lateral approaches. Oral Surg oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 8.
10. Deporter D, Todescan R, Caudry S. Simplifying management of the posterior
maxilla using short, porous-surface dental implants and simultaneous indirect
sinus elevation. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: 476.
11. Artzi Z, Parson A, Nemcovsky CE. Wide-diameter implant placement and
internal sinus membrane elevation in the immediate postextraction phase: