Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva

verso impressa ISSN 1517-5545

Rev. bras.ter. comport. cogn. v.4 n.2 So Paulo dez. 2002

ARTIGOS

A perspectiva analtico-comportamental no manejo do

comportamento obsessivo-compulsivo: estratgias em
desenvolvimento1,2

The behavioral-analytic perspective handling the obsessivecompulsive behavior: ongoing strategies

Joana Singer VermesI,3; Denis Roberto ZamignaniII,4

I

Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

Centro Universitrio Nove de Julho
III
Universidade de So Paulo
II

RESUMO
Os problemas relacionados ao diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo tm
sido analisados por terapeutas comportamentais preferencialmente a partir dos
conceitos de fuga e esquiva. As propostas de tratamento decorrentes deste tipo de
anlise envolvem basicamente procedimentos de exposio aos estmulos
desencadeantes de ansiedade e/ou obsesses. Este trabalho parte da premissa de
que os padres de resposta envolvidos neste tipo de quadro abarcam outras
contingncias alm da fuga-esquiva de estmulos ansiognicos. So considerados,
sob essa perspectiva, diversos eventos do ambiente que podem contribuir para a
instalao e manuteno do problema, tais como o reforamento social, esquiva de
tarefas e condies de privao e estimulao aversiva. A partir da anlise destas
possveis contingncias, so apresentadas algumas propostas alternativas aos
procedimentos usualmente preconizados para o manejo do comportamento
obsessivo-compulsivo, envolvendo principalmente a alterao de contingncias no
ambiente natural e na relao teraputica.
Palavras-chave: Transtorno obsessivo-compulsivo, Comportamento obsessivocompulsivo, Anlise de contingncias, Terapia analtico-comportamental.

ABSTRACT
Some issues related to the obsessive-compulsive diagnosis have been analyzed by
behavior therapists mainly through the avoidance/escapement concepts. Basically
the treatment proposed involves exposition to unleashed stimuli of anxiety and/or
obsessions. This work assumes that response patterns involved in this kind of
problem comprehend other contingences besides the avoidance/escapement of
anxiety stimuli. Under this perspective, several events from the environment that
could support the installation and maintenance of the problem are pondered,
including situations such as social reinforcement, task escapements, and privation
and aversive stimulation conditions. From the analysis of these feasible
contingences, some alternative proposals to the standard procedures applicable to
the obsessive-compulsive behavior are presented, mainly embracing the alteration
of contingences in the natural environment and in the therapeutic relationship.
Keywords: Obsessive-compulsive disorder, Obsessive-compulsive behavior,
Contingence analysis, Behavioral-analytic therapy.

A terapia comportamental tem sido reconhecida pela efetividade no tratamento de

problemas associados ao diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo5 TOC
(Bouvard, 1995; March, 1995; March & Leonard, 1996; Greist, 1998; Goodman,
1999). Os bons resultados obtidos no tratamento de clientes a ela expostos tm
conferido um crdito importante s tcnicas comportamentais - principalmente
quela denominada exposio com preveno de respostas (EPR). Esse
fenmeno no recente; a tcnica remonta dcada de 60, quando Victor Meyer
(1966) apresentou as primeiras propostas que visavam a habituao do indivduo
s situaes ansiognicas e ao subseqente bloqueio da resposta de esquiva. Desde
ento, pesquisadores ligados terapia comportamental tm desenvolvido estudos
que buscam avaliar, comparar e aprimorar elementos especficos da EPR para TOC,
resultando em um conhecimento aprofundado acerca da aplicao e especificidades
da tcnica (para reviso de literatura, ver Vermes, 2000).
Na literatura especializada, entre os temas estudados, encontram-se discusses a
respeito do setting teraputico mais adequado, a participao de familiares durante
o procedimento, comparaes entre exposio gradual e inundao (flooding),
preveno de respostas total ou parcial, automonitorao e exposio assistida,
exposio em grupo e individual (Vermes, 2000). Esses conhecimentos tm
oferecido aos terapeutas a possibilidade de utilizao da tcnica com bastante
refinamento, proporcionando em muitos casos maior efetividade no tratamento.
Por outro lado, sem negar a importncia desses dados, alguns estudos lembram do
nmero de indivduos que no se engajam ou desistem das atividades previstas
pela tcnica (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996; Whittal & McLean,
1999), principalmente devido ao seu carter aversivo (Banaco, 2001). Outros
trabalhos apontam a freqente substituio dos rituais que eram foco da
interveno por outros com topografia diferente (Foa & Steketee, 1977). Tambm
h, na literatura, indicaes de recidiva dos comportamentos obsessivocompulsivos e, ainda, o aparecimento de outros comportamentos considerados
indesejveis para o indivduo aps a aplicao da tcnica (Foa, 1979). Esses dados
alertam para a necessidade de se pesquisar estratgias teraputicas mais eficazes,
com menos subprodutos negativos, e que garantam uma maior generalizao dos
resultados.
Em geral, os autores que se preocupam em investigar as especificidades da tcnica
(e.g. Foa, 1979, Salkovskis & Kirk, 1997), atribuem os casos de insucesso
aplicao inadequada - rpida demais, isenta de uma escala hierrquica de

ansiedade detalhada, etc. - ou a variveis prprias do cliente: falta de envolvimento

nas atividades, comorbidade com depresses severas, entre outras.
Conquanto todas essas explicaes paream plausveis, elas merecem uma anlise
mais aprofundada e coerente com a perspectiva analtico-comportamental6.
Um dos aspectos que raramente levantado como hiptese para explicar as
eventuais falhas da EPR diz respeito possvel funcionalidade dos comportamentos
obsessivo-compulsivos. Tem sido dada pouca ateno s possveis contingncias de
reforamento e punio que podem estar operando sobre o comportamento,
resultando em seu fortalecimento e manuteno (Zamignani, 2000).
O objetivo do presente artigo descrever elementos que tm sido apontados na
literatura comportamental como importantes para a compreenso e o manejo do
comportamento obsessivo-compulsivo e apresentar estratgias teraputicas de
base analtico-comportamental que tm sido desenvolvidas a partir da anlise
destes elementos.

O comportamento obsessivo-compulsivo sob a tica analticocomportamental

Tradicionalmente, o TOC explicado da seguinte forma7: as obsesses so
imagens, idias ou pensamentos intrusivos e repetitivos que produzem ansiedade e
desconforto para o indivduo. As compulses, por sua vez, so respostas repetitivas
e/ou estereotipadas emitidas para prevenir ou eliminar as obsesses e/ou a
ansiedade. Deste ponto de vista, as compulses ocorrem sob controle de
reforamento negativo, medida que eliminam as obsesses e a ansiedade.
Embora considerem a validade da explicao proposta, alguns pesquisadores e
terapeutas analistas do comportamento, preocupados com o entendimento e
interveno de casos diagnosticados como TOC, tm salientado que (...) diversas
outras conseqncias alm da eliminao da estimulao aversiva podem exercer
controle operante e, portanto, atuar na seleo e manuteno da classe de
respostas obsessivo-compulsiva (Zamignani, 2000, p. 259). Nesse sentido, as
respostas obsessivo-compulsivas podem ocorrer sob controle de reforamento
positivo e negativo, em configuraes de contingncias bastante complexas. Por
esta razo, a atribuio da eliminao das obsesses como explicao para as
compulses seria insuficiente.
A literatura especializada tem apontado algumas variveis ambientais que parecem
relacionar-se com a instalao e manuteno de comportamentos obsessivocompulsivos. Primeiramente, importante verificar se as contingncias
responsveis pela instalao do problema so diferentes daquelas responsveis
pela sua manuteno, o que pode exigir anlises de contingncias distintas
(Sturmey, 1996). Embora em seu trabalho o terapeuta s tenha a possibilidade de
agir sobre parte das contingncias mantenedoras do problema, o conhecimento da
histria pode informar sobre tentativas anteriores de sua soluo e sobre padres
de comportamento do cliente e suas conseqncias reforadoras ou aversivas.
Alguns autores apontam que reforadores sociais importantes, tais como ateno,
elogios, contato afetivo, poderiam controlar a emisso de respostas obsessivocompulsivas (Banaco, 1997; Graa & Navarro, 2000; Queiroz, Motta, Madi, Sossai
& Boren, 1981; Zamignani, 2000). Tais respostas podem, em algumas
circunstncias, proporcionar um desempenho desejvel para a comunidade com a
qual o cliente relaciona-se, ocasionando o reforamento de sua emisso. Uma
possvel situao na qual isso aconteceria quando uma criana elogiada por
seus pais devido a seu desempenho impecvel nos cadernos escolares
proporcionado pelo excesso de zelo. Outro exemplo (obtido a partir da prtica de
um dos autores) que ilustra essa relao o caso de uma criana, cujo ritual de

lavagem criticado pela me, embora em alguns momentos ela relate admirao
por determinado aspecto deste mesmo comportamento: voc tem que ver como
ela higinica... ela chega a lavar a mo com detergente! (sic). Vale ressaltar,
nesse caso, que o padro inconsistente apresentado pela me gera uma
contingncia de reforamento intermitente, que, sabe-se, fortalece ainda mais o
comportamento (Guedes, 1997, 2001).
A emisso de rituais pode, tambm, ser reforada negativamente pela retirada de
eventos aversivos, tais como a demanda por tarefas. Entretanto, a mdio prazo,
este padro de respostas est sujeito a punio. Ocorre que, quando a comunidade
deixa de exigir do cliente o cumprimento de suas responsabilidades em funo de
sua doena , em geral considera tambm que este esteja incapacitado para
outras atividades e pune quando a ao do cliente no corresponde a essa
previso. Sob controle destas contingncias, so minimizadas as oportunidades de
contato com eventuais reforadores, tais como o contato social e o exerccio de
habilidades sociais importantes o que pode agravar ainda mais o quadro
apresentado pelo cliente. Semelhantemente ao exemplo descrito anteriormente,
ambas as conseqncias providas pela comunidade ora a punio, ora a retirada
de exigncias ocorrem de forma inconsistente, gerando um esquema de
reforamento intermitente .
O reforamento (positivo ou negativo) que pode contribuir para a manuteno de
respostas obsessivo-compulsivas pode no ser acessvel comunidade, j que nem
sempre ele contguo emisso da resposta em algumas vezes ele liberado
aps um intervalo de tempo ou aps uma seqncia de eventos (em esquemas de
intervalo ou razo - fixos ou variveis). Essa no-contigidade entre o responder e
o reforo pode ser vantajosa para o indivduo, em alguns casos. Estando ele
submetido durante a maior parte do tempo a condies desconfortveis, fica
legitimada a condio de doente vivida pelo paciente, e a no regularidade
do reforamento obtido por meio deste padro faz com que no parea bvia
comunidade a relao estabelecida, o que evita a punio social. Vale lembrar que
esse tipo de anlise no leva necessariamente suposio de que o paciente
planeje deliberadamente as vantagens e desvantagens que ele obter de sua
comunidade. Trata-se de um padro instalado ao longo de uma histria
comportamental complexa e extensa e assim deve ser compreendido.
Um aspecto apresentado pela literatura e que merece nfase na anlise do
comportamento de um indivduo com queixa de TOC, o possvel dficit de
algumas habilidades importantes (Banaco, 1997; Munford, Hand & Liberman, 1994;
Zamignani, 2000). Os transtornos afetivos e ansiosos envolvem, em geral,
dificuldades interpessoais e de repertrios no sociais, tais como habilidades na
resoluo de problemas, no manejo de situaes de estresse e/ou de frustrao.
Esses dficits de habilidades so, muitas vezes, decorrentes da convivncia com as
dificuldades trazidas pelo comportamento obsessivo-compulsivo; em alguns casos,
entretanto, podemos observar que o dficit um dos principais elementos
envolvidos na gnese e manuteno do problema. possvel que a ausncia dessas
habilidades dificulte o acesso a determinados reforadores e que as respostas
obsessivo-compulsivas levem, a curto prazo, obteno destes reforadores. Tal
relao, entretanto precria pois acarreta conseqncias prejudiciais a mdio e
longo prazo, tais como a perda de relacionamentos satisfatrios, a diminuio de
oportunidades profissionais e a privao de reforadores importantes, tendo como
resultado o agravamento e a cronicidade do quadro.
As anlises propostas acima indicam alguns elementos relevantes a serem
investigados, embora no descartem a necessidade de investigao das
contingncias especficas em vigor para cada indivduo, como exige a anlise do
comportamento (Sturmey, 1996). Tendo estas anlises como referncia, faz-se
importante a incluso de algumas prticas teraputicas que tenham efeito sobre
estas variveis, alm da aplicao da tcnica de exposio com preveno de
respostas. As estratgias teraputicas que sero apresentadas a seguir foram
desenvolvidas ou adaptadas por profissionais que trabalham sob a orientao

analtico-comportamental, na tentativa de aumentar a efetividade no manejo da

queixa obsessivo-compulsiva.

Variaes no uso da tcnica de Exposio com Preveno de

Respostas (EPR)
Primeiramente, necessrio enfatizar que a tcnica de EPR comprovadamente
eficaz na remisso de respostas obsessivo-compulsivas (como podemos verificar
em Hohagen, Winkelmann, Rassche-Ruchle, Hand, Konig, Munchau, Hiss, GeiberKabisch, Kappler, Rey, Schramm, Aldenhoff & Berger, 1998; Marks, 1987; Marks,
Lelliot, Basoglu, Noshirvani, Monteiro, Cohen & Kasvikis, 1988; O Connor,
Todorov, Robillard, Borgeat & Brault, 1999; Schwartz, 1998). Entretanto, a
natureza da tcnica e algumas especificidades de sua aplicao levam ao
questionamento sobre a generalizao dos seus resultados.
A adeso ao tratamento um dos aspectos envolvidos nesse questionamento. Cabe
apontar que a EPR uma tcnica aversiva (Banaco, 2001; Hayes et al, 1996;
Zamignani, 2000) medida que expe o indivduo justamente quelas situaes
das quais ele mais se esquiva. Essa caracterstica foi discutida por Banaco (2001):
As terapias de inspirao comportamental tm trazido como procedimentos para
o enfrentamento da ansiedade vrias tcnicas, algumas delas trazendo em seu
prprio bojo o efeito que pretendem eliminar (p.197). Frente a eventos de carter
aversivo, h uma alta probabilidade de ocorrncia de respostas de evitao.
Quando esta caracterstica est presente na terapia, a adeso ao tratamento pode
ser comprometida. A terapia deve constituir-se como um ambiente no qual os
efeitos da estimulao aversiva so minimizados (Skinner, 1953) e, portanto,
parece lgico afirmar que essas tcnicas devam ser usadas com parcimnia
(Banaco, 2001).
Alm do mais, procedimentos de natureza aversiva costumam ser teis para
diminuir a freqncia das respostas indesejadas, entretanto so pouco produtivos
quando o objetivo ensinar algum tipo de repertrio novo ou respostas alternativas
quelas que so relacionadas ao sofrimento do cliente. Um procedimento
teraputico que minimizasse a estimulao aversiva e potencializasse as
possibilidades de contato com reforadores naturais poderia ser mais eficaz.
A utilizao de reforadores naturais aqueles dispostos pelo ambiente com o qual
o indivduo interage - apresenta como uma das vantagens o fato de o
comportamento ficar sob controle direto de conseqncias que tm maior
probabilidade de seguir a emisso da resposta no futuro (Ferster, Culbertson &
Boren, 1979). A noo de reforamento natural contraposta pelos autores de
reforamento arbitrrio (por exemplo: fornecer balas mediante o comportamento
de fazer a lio de casa), que uma conseqncia que no tem relao direta com
a resposta que a antecedeu. Geralmente o controlador (no caso, o terapeuta)
quem detm os reforadores arbitrrios, diferentemente do que ocorre com os
reforadores naturais. Por esta razo, baixa a probabilidade desse tipo de
reforador seguir a resposta em um contexto diferente daquele na qual a
interveno foi realizada, o que pode comprometer a generalizao dos resultados
obtidos com o procedimento. Ferster et al (1979) apontaram ainda que o contato
do indivduo com reforadores naturais.
Com base nesse conceito, no caso da terapia envolvendo o problema obsessivocompulsivo, uma alternativa ao terapeuta analtico-comportamental aplicar a
exposio em situaes nas quais o cliente possa, alm de enfrentar os eventos
eliciadores de ansiedade, entrar em contato com reforadores naturais importantes
(Baumgarth, 1998), beneficiando-se no s da habituao, mas tambm da
oportunidade de reforamento. Por exemplo: um adolescente que goste de futebol
e que apresente obsesses de contaminao, provavelmente seria mais motivado a
se envolver em uma exposio usando bola em um campo de futebol -

inevitavelmente sujo - do que a passar a mo na sola dos sapatos e no lav-la

depois (um comportamento sem nenhuma conseqncia prtica ou reforadora
natural acessvel a curto prazo), o que sugerido em parte da literatura. Ainda, um
cliente que apresente obsesses relacionadas a determinados nmeros e que goste
de jogos, como fliperama ou jogos de cartas, tambm se engajaria com mais
facilidade em um trabalho de exposio que envolvesse essas atividades.
Uma outra forma interessante de utilizar a EPR inclu-la, ainda que de forma
pouco sistemtica, em atividades que envolvam a aprendizagem de novos
repertrios, tais como treino de habilidades sociais. Um filme, uma conversa em um
bar, um jogo de tabuleiro em grupo ou uma partida de vlei podem proporcionar
boas oportunidades de exposio, alm de ser uma chance de experimentar novas
respostas na interao com o ambiente.
Para que um trabalho envolvendo exposio desta forma seja desenvolvido,
necessrio que o profissional realize junto ao cliente um levantamento abrangente
de potenciais reforadores, alm da lista de eventos ansigenos. Essas informaes
poderiam ser coletadas preferencialmente via observao direta ou, caso no seja
possvel, por meio de relato verbal. Com esses dados, pode-se delinear algumas
das atividades teraputicas a serem desenvolvidas.

A instalao de novos repertrios sociais e o fortalecimento do

repertrio j existente
Uma das tarefas do terapeuta Analista do Comportamento investigao do
repertrio de base apresentado por aquele sujeito e de habilidades pouco
desenvolvidas ou inexistentes. Como foi dito anteriormente, parte do problema
apresentado pelo cliente pode envolver a falta de algumas habilidades sociais
importantes, o que impediria o acesso a reforadores (Banaco, 1997; Zamignani,
2000).
H vrias estratgias possveis para o desenvolvimento de repertrio social: (a) Um
programa padronizado (e.g. Falcone, 1998); (b) a modelagem a partir da prpria
interao teraputica (e. g. Kohlemberg e Tsai, 2001); (c) o incentivo interao
do cliente com outras pessoas, por meio de regras e/ou conselhos providos pelo
terapeuta ao longo da sesso de gabinete (e. g. Banaco, 1997) e/ou ainda (d) a
modelagem em ambiente natural com a participao direta do terapeuta ou de um
acompanhante teraputico como mediadores da interao do cliente com seu
ambiente (e. g. Baumgarth et. Al, 1999). Banaco(1997) relatou um caso clnico no
qual a anlise de potenciais reforadores sociais e, a proposta de atividades que
aumentariam a probabilidade de contato com estes, proporcionaram o
desenvolvimento de novas relaes interpessoais, que, por sua vez, diminuram a
probabilidade de comportamentos obsessivo-compulsivos.
Uma outra forma de proporcionar a modelagem e o fortalecimento de habilidades
sociais a terapia em grupo. Neste tipo de proposta teraputica, o cliente pode
beneficiar-se da experincia de interagir com pessoas que apresentam dificuldades
semelhantes s suas, alm de experimentar novas respostas sociais no
relacionamento com o grupo. Isto favorece a modelagem de novos repertrios em
uma situao mais prxima da natural e ao mesmo tempo mais protegida
(VanNoppen, Pato, Marsland & Rasmussen, 1998).

O atendimento em consultrio combinado com o atendimento

em ambiente natural
Por meio do atendimento em consultrio possvel obter dados importantes da
histria de vida do cliente, identificando algumas das possveis variveis

responsveis pelo surgimento e manuteno do seu comportamento. possvel,

tambm, buscar junto ao cliente alternativas de respostas de modo a alterar sua
relao com o ambiente - o que inclui o desenvolvimento de repertrio social e a
disposio de estmulos sociais (potencialmente reforadores) em momentos que
possivelmente seriam reforados pela comunidade verbal em geral. Entretanto, o
consultrio apresenta algumas limitaes: o ambiente fsico estvel e previsvel;
as pessoas envolvidas na relao so sempre as mesmas - terapeuta e cliente. Em
outras palavras: um ambiente com menor possibilidade de estimulao do que
a vida l fora . Conforme apontou Skinner (1989/1991):
Lares, escolas, locais de trabalho, hospitais e prises so ambientes
nos quais as pessoas passam longos perodos de tempo. A terapia
face a face, na clnica, diferente. Apenas uma pequena parte da
vida do cliente se passa na presena do terapeuta. Apenas alguns
poucos reforadores podem ser usados, e na maioria das vezes para
reforar o comportamento social, principalmente verbal (p. 110).
Guedes (1993) lembrou que as contingncias que levaram o indivduo a se
comportar de determinada forma no provm do consultrio e sim das situaes
naturais (famlia, escola, trabalho etc.). Como o objetivo da terapia
comportamental alterar a relao do indivduo com seu ambiente, o atendimento
em consultrio nem sempre suficiente para este objetivo. necessrio, s vezes,
expor o cliente a situaes complexas, que envolvam maior estimulao e
possibilidade de contato com conseqncias mais prximas das naturais.
O trabalho em ambiente natural facilita que o profissional observe diretamente as
possveis contingncias que mantm os comportamentos-problema do cliente e
disponha conseqncias imediatas ao seu responder (Baumgarth, Guerrelhas,
Kovac, Mazer e Zamignani, 1999). As combinaes entre os tipos de atendimento
podem ser diversas, dependendo da necessidade - em alguns casos, a combinao
de atendimento em consultrio e em ambiente natural pode ser bastante eficaz, em
outros, as sesses podem ser desenvolvidas com sucesso dentro do consultrio ou
ainda o trabalho pode requerer atendimento primordialmente externo.
Dadas as dificuldades previstas pelo ambiente natural, muitas vezes necessrio o
envolvimento de dois ou mais profissionais no trabalho. Alm disso, em algumas
situaes, pode ser bastante til que o cliente esteja diante de diferentes modelos
de interao, tendo em vista que a variabilidade no comportamento social um
aspecto importante do repertrio a ser desenvolvido (Baumgarth et al, 1999).
Levando-se em considerao algumas questes prticas e financeiras, pode ser
importante o emprego de um estudante de Psicologia ou Medicina como
Acompanhante Teraputico (AT). Em um trabalho conjunto com o psiclogo e/ou o
psiquiatra, o AT pode inserir-se no ambiente natural do cliente, possibilitando a
interveno direta sobre as situaes sociais e, ainda, a coleta de informaes teis
para a equipe de trabalho, permitindo uma interveno de qualidade a um custo
menor (Zamignani e Wielenska, 1999).

A relao teraputica com o cliente obsessivo-compulsivo

H uma vasta literatura indicando que a qualidade da relao teraputica um dos
importantes preditores de sucesso da terapia (para reviso de literatura, ver Meyer
& Vermes, 2001).
A compreenso da importncia da relao teraputica pode ser entendida luz do
que Skinner, em 1953, designou audincia no punitiva . De acordo com o
autor, o governo, a religio, a educao e o controle econmico so agncias que
oferecem, freqentemente, estimulao aversiva aos membros da sociedade. Como
respostas a esses tipos de controle surgem, muitas vezes, reaes emocionais de
revolta, resistncia, medo, ansiedade, raiva e depresso, que aumentam a

probabilidade de emisso de comportamentos de fuga e esquiva, podendo levar,

eventualmente, busca pela terapia. Decorre que, se contingncias aversivas
levaram o indivduo terapia e, portanto, a supresso dos efeitos de estimulao
aversiva faz-se necessria o terapeuta deve buscar estabelecer-se como uma
audincia no-punitiva, evitando a apresentao de procedimentos que utilizem
estimulao aversiva. Ao estabelecer-se como uma audincia no punitiva, o
terapeuta torna-se um reforador condicionado, podendo, dessa forma, oferecer
conseqncias reforadoras a respostas emitidas pelo cliente durante a sesso para
a modelagem de repertrio, alm de dar condies para uma maior adeso aos
procedimentos propostos.
Alm da audincia no-punitiva, determinados comportamentos do terapeuta so
apresentados pela literatura como importantes para a construo de uma boa
relao teraputica, tais como a empatia, a demonstrao de afeio, a utilizao
de verbalizaes que denotem entendimento, entre outros (Cordioli, 1998; Keijsers,
Hoogduin & Schaap, 1994; Miranda & Miranda, 1993; Silove, Parker &
Manicavasagar, 1990; Vinck, Verhaeren & Pierloot, 1998).
A terapia analtica funcional (FAP)8 , desenvolvida por Kohlenberg & Tsai (2001),
tem como proposta que a prpria relao teraputica seja um instrumento para que
as mudanas comportamentais ocorram. De acordo com essa perspectiva, o
terapeuta como um agente da comunidade, inserido em um contexto especfico
de consultrio e estabelecendo-se como um reforador condicionado poderia
servir como estmulo (discriminativo e reforador) para a emisso de respostas
clinicamente relevantes (relacionadas problemtica apresentada pelo do cliente).
Conforme Kohlenberg & Tsai (2001), o terapeuta deve criar condies para evocar
a ocorrncia da resposta dentro da sesso teraputica e, medida que tais
respostas ocorrem, deve oferecer conseqncias contingentemente sua emisso,
de modo a selecionar respostas desejadas e a diminuir a freqncia de respostas
que levam ao sofrimento do cliente. Nessa proposta, a proximidade temporal entre
o responder e a conseqncia considerada fundamental para a modelagem de
repertrio, o que justifica a nfase s conseqncias providas imediatamente pelo
terapeuta na sesso. Espera-se, nesse entendimento, que os comportamentos
possam ser generalizados para situaes naturais medida que o terapeuta oferea
conseqncias sociais mais prximas quelas providas pelo ambiente do cliente.
O foco sobre a relao teraputica leva tambm considerao de casos nos quais
a demanda por terapia no partiu do cliente, mas sim de familiares ou da
instituio educacional. Essa condio exige uma ateno redobrada ao
estabelecimento de um bom vnculo teraputico que envolva instilao de confiana
e esperana no sucesso do procedimento.
A literatura especializada apresenta algumas peculiaridades relacionadas ao
atendimento de clientes com queixa obsessivo-compulsiva que devem ser
consideradas para o sucesso da interveno. Entre elas, destaca-se a necessidade
do terapeuta expor claramente todos os passos de seu trabalho, de forma a
estabelecer uma relao de confiana com o cliente (Cottraux, 1994). Deve-se levar
em conta a necessidade de que nenhuma etapa da tcnica de EPR seja aplicada
sem a informao prvia ao cliente. Ainda, a exposio clara dos propsitos da
terapia e de suas implicaes aumenta as chances de engajamento do cliente no
trabalho.
tambm bastante freqente entre os clientes que apresentam uma queixa
obsessivo-compulsiva o relato de histrias de rejeio e abandono, explicadas, pelo
menos em parte, por um dficit de habilidades sociais. A partir de uma interao
teraputica reforadora, o profissional pode fornecer modelos de relacionamento
social, minimizar os efeitos supressivos relativos ao contato social (Baptistussi,
2001) e modelar um novo repertrio, que poder ser mais efetivo do que aquele
at ento apresentado.
Alm disso, Cottraux (1994) lembrou que o terapeuta, ao atender um indivduo
com o problema obsessivo-compulsivo, deve estar preparado para os

comportamentos repetitivos do cliente tais como perguntas insistentes originadas

por dvidas obsessivas. importante que o terapeuta possa manter a firmeza, no
sentido de no reforar esse tipo de comportamento, e ao mesmo tempo evitar o
estabelecimento de contingncias punitivas, que agravariam o estado de ansiedade
do cliente. O mesmo autor lembrou que o procedimento de extino pode provocar
agressividade, sendo necessrio que o terapeuta acolha a reao agressiva e
explique que ela caracterstica deste processo. Catania (1999), na mesma
direo, apontou para o risco de alguns efeitos colaterais utilizao de um
procedimento de extino, tais como a agressividade e o aumento da variabilidade
do responder. Uma alternativa a este problema, segundo este ltimo autor, seria a
liberao de reforadores sociais independentemente da emisso dos
comportamentos-problema. Entretanto, o uso desta alternativa poderia levar a uma
demora na produo dos resultados desejados. Catania (1999), ento, sugere uma
alternativa que evitaria os efeitos indesejados da extino e, por outro lado,
aceleraria o processo de aprendizagem de respostas alternativas o DRO
(reforamento diferencial de outros comportamentos), tal como apresentado por
Ferster et. al., em 1979. Neste tipo de procedimento, ao invs de apresentar
extino pura e simples para as respostas indesejadas, o ouvinte refora
diferencialmente qualquer resposta alternativa quela que deve diminuir de
freqncia.

Extenso da anlise e interveno aos familiares e outras

pessoas envolvidas com o cliente
Uma outra questo que merece destaque na anlise deste tipo de caso diz respeito
s contingncias familiares. Os familiares so, na maioria dos casos, os mais
afetados pelos comportamentos do cliente e aqueles com os quais o indivduo mais
interage no seu dia-a-dia. Devido histria de interao familiar, as conseqncias
providas por esse ambiente tm um valor reforador (e punidor) bastante
significativo, o que torna o comportamento dos familiares um importante elemento
a ser considerado na modelagem e manuteno dos comportamentos. Parece,
portanto, fundamental uma anlise minuciosa do papel da famlia sobre os
comportamentos relacionados ao TOC (Banaco, 1997; Guedes, 1997, 2001).
De acordo com Guedes (1997, 2001), contingncias diversas fazem com que a
famlia ora reforce, ora puna esses comportamentos. Aos poucos, instalam-se
padres de interao nos quais os rituais so estabelecidos como elementos
necessrios para a obteno de reforadores, sejam eles positivos ou negativos.
comum que os familiares apresentem queixas sobre as inmeras dificuldades
enfrentadas na lida com o cliente. Os membros da famlia relatam com freqncia
que diminuram sensivelmente a vida social, o engajamento no trabalho, o sono e a
qualidade de vida por causa da convivncia com os problemas decorrentes dos
comportamentos obsessivo-compulsivos de um dos familiares. Por outro lado, a
funo exercida pelo comportamento do cliente nas relaes familiares pode ser a
de manter algumas condies cujas mudanas acarretariam grande sofrimento para
a famlia. Em alguns casos, por exemplo, a ateno excessiva dispensada pela
famlia ao seu membro doente pode ter a funo de esquiva de um problema
conjugal.
Alm disso, em muitas relaes familiares, nos deparamos com um ambiente
repleto de estimulao aversiva, o que pode favorecer a origem e manuteno
deste tipo de comportamento. Vale lembrar alguns trabalhos que apontam como
resposta emocional tpica frente apresentao de estimulao aversiva ou apenas
sinalizao desta, a interrupo do comportamento em curso e respostas
caractersticas de ansiedade, caracterizando uma contingncia de supresso
condicionada (Sidman, 1995; Skinner, 1989/1991). Ainda, nessas condies, os
comportamentos obsessivo-compulsivos podem ocorrer como contracontrole frente
ao ambiente aversivo - a emisso deste tipo de resposta pode ser reforada, ora
negativamente, com a retirada, adiamento ou diminuio da estimulao aversiva

por parte da famlia, ora positivamente, quando os familiares dispensam maior

ateno ou outros reforadores generalizados contingentemente emisso de
rituais.
Ademais, relaes familiares cuja comunicao freqentemente inconsistente ou
ambgua nas quais a mesma resposta pode estar sujeita a diferentes
conseqncias, mesmo quando emitida em situaes muito semelhantes
estabelecem uma condio de incontrolabilidade, gerando mais respostas
caractersticas de ansiedade e depresso (Seligman, 1977).
Por ltimo, um fator que merece maior investigao a possibilidade de que, em
alguns casos, parte dos rituais tenham sido instalados via modelao. Esta hiptese
levaria necessidade de uma maior ateno existncia de comportamentos
obsessivo-compulsivos entre os membros da famlia.
Todas estas questes remetem necessidade de incluso da famlia no tratamento,
para orientao familiar ou, caso o envolvimento da famlia com o problema seja
mais complexo, a terapia familiar. Nesse sentido, alguns dos elementos que
poderiam ser includos so:
1) Orientao familiar sobre a caracterizao, etiologia e possveis variveis
ambientais relacionadas aos problemas do cliente e sobre princpios bsicos do
comportamento - por exemplo, os efeitos do reforamento intermitente sobre as
respostas obsessivo-compulsivas, a curva de extino que provavelmente se
apresentar quando os familiares interromperem a colaborao aos rituais, que
inclui o possvel aumento da agressividade e da freqncia e intensidade dos rituais
nos momentos iniciais do processo, etc.
2) Atribuio aos familiares da tarefa de coletar dados e colaborar no tratamento.
Em alguns casos, pode ser til que o terapeuta delegue aos familiares o registro de
comportamentos do cliente relevantes para o tratamento.
3) Estabelecimento de novas condies ambientais que previnam as respostas
obsessivo-compulsivas e que, por outro lado, promovam respostas alternativas
quelas que vigoram at o momento. Pode ser importante que o terapeuta sugira
aos familiares a utilizao de DRO (reforo diferencial de outros comportamentos),
de forma que a condio aversiva desencadeada pela no colaborao dos mesmos
nos rituais - que acarretaria um certo sofrimento em um primeiro momento - seja
amenizada pelo reforamento de respostas incompatveis. Essa estratgia permite
que a famlia e o terapeuta sejam vistos pelo cliente como aliados a seu favor,
mesmo quando suas atitudes implicam na retirada de alguns reforadores.
4) Alterao do padro de relacionamento familiar, de forma a (a) diminuir a
ambigidade nas interaes; (b) desenvolver uma melhor qualidade de
comunicao; (c) identificar e alterar padres de interao que possam ser
prejudiciais; (d) proporcionar condies para que os membros da famlia possam
identificar, prever e controlar condies responsveis pela manuteno do quadro
obsessivo-compulsivo; (e) desenvolver um repertrio de resoluo de problemas;
(f) construir relaes mais reforadoras; (g) como resultado de todos estes
elementos, proporcionar maior controlabilidade nas relaes.

Concluso
Cavalcante (1997), ao analisar a depresso sob o ponto de vista behaviorista
radical lembrou que um transtorno psiquitrico deve ser compreendido a partir de
padres de interao do organismo com o ambiente e, ainda, de probabilidades de
ao. O mesmo raciocnio deve ser aplicado a qualquer padro comportamental,
incluindo aqueles que envolvem respostas obsessivo-compulsivas.

Essas consideraes remetem necessidade de o terapeuta analisar e intervir

sobre todos os aspectos da vida do indivduo, tendo como meta no apenas a
diminuio da freqncia e intensidade de respostas obsessivo-compulsivas e de
outras respostas pertencentes mesma classe. A anlise e alterao de padres
comportamentais que provavelmente vm trazendo sofrimento ao cliente e s
pessoas relacionadas a ele primordial para uma maior extenso dos resultados
alcanados com a terapia e para uma real melhora na qualidade de vida.
As estratgias aqui apresentadas pretendem servir de ponto de partida para novas
reflexes e pesquisas a respeito do tratamento de problemas relacionados ao
comportamento obsessivo-compulsivo. H muito que percorrer em termos de
pesquisa e aplicao para se alcanar mtodos eficazes e comprovados de
interveno e acreditamos que o corpo de conhecimento da anlise do
comportamento pode contribuir substancialmente neste sentido.

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