Dolor: mecanismos de algesia y analgsicos opioides

Alejandro Leyton V. QF
Sergio Andrs BQ

Panorama general de la respuesta inflamatoria

CORTICOIDES

AINES
Quimiotaxis

Vasocontriccin
Broncoespasmo
permeabilidad

Robbins and Cotran, 2005

Vasodilatacin
(-) agregacin
plaquetaria

Vasodilatacin
(-) quimiotaxis de neutrfilos
Estimula adhesin de
monocitos

Vasocontriccin
(+) agregacin
plaquetaria

Vasodilatacin
Potencia edema

Tratamiento del dolor

Escala de la OMS

Opioides
potentes
+/AINEs
+/coadyuvante
s

Opioides
dbiles
+/AINEs
+/coadyuvante

AINE
s
+/coadyuvante
s
3

Vas mecanosensoriales
principales

Purves, 2004.

Deteccin mediante receptores sensoriales y generacin de dolor permanente

(+)

Activacin de fibras de alta velocidad

(mielinizadas) de conduccin (A y A)
[no se produce dolor]

Aumento del estmulo doloroso

activacin de fibras A / A +
A [sensacin de hormigueo]

Resumen
(+) A / A (+) A / A / A
(+++) A C dolor persistente

Aumento del estmulo doloroso

(+) A varias fibras [20 m/s]
[dolor agudo o primario]

Aumento del estmulo doloroso

(+) fibras C [2 m/s]
[dolor duradero o secundario]

Purves, 2004.

Distribucin esquemtica somatosensitiva

Purves, 2004.

Gnesis, desarrollo y manejo nervioso del dolor

Nociceptores
Vas de transmisin del dolor
Tipos de dolor

La gran pregunta aqu es cmo conectamos los

fenmenos de inflamacin y sensacin del dolor?
Cules son los componentes de la sensacin dolorosa?

Va
Trigeminal
dolor/temp.
Va Espinotalmica
dolor/temp.

Purves, 2004.

Dolor primario y dolor secundario

Los nociceptores conducen mediante fibras lentas (amielnicas)

A: mecanosensibles o mecanotrmicas (20 m/s)
C: fibras polimodales (seales de dolor y calor [2 m/s])

Purves, 2004.

Tipos de dolor:
AINE
S,
anes
tsic
os
local
es

nociceptivo

(estmulo breve, protector

o de sobrevivencia)

snto
ma
de
dao
perif
rico

inflamatorio

(estmulo daino
prolongado DAO DEL TEJIDO)

opioid
es y
antago
nistas
de Rs
glutama
trgicos
.

neuroptico
(dao neurolgico incluyendo neuropatas perifricas
y estados dolorosos centrales)

enfe
rme
dad
neur
olgi
ca

Hiperalgesia primaria y secundaria

DAO O AMENAZA DE DAO TISULAR

(pinchazo, calor, fro, inflamacin)

HIPERALGESIA
de la sensacin de dolor
en regin circundante ( percepcin
del calor tras quemaduras)
SENSIBILIZACIN PERIFERICA
interaccin de los nociceptores con
los mediadores inflamatorios
(receptores y canales inicos de fibras
nociceptivas, especialmente TRPV1 y
TRPV2)

EFECTOS PGs
(tras unin a su receptor)

[AMPc]i nociceptores
umbral depolarizacin
act. elect. de nociceptores libera pptidos
y NTs como substancia P generando de
ATP y calcitonina (CGRP)
respuesta inflamatoria, vasodilatacin,
tumefaccin y liber. de histamina desde
mastocitos.

Respuesta inflamatoria y
sensibilizacin

Purves, 2004.

Va del dolor
afectiva-motivacional
Informacin crtica para sealar la cualidad
desagradable del dolor.

Interaccin con el sistema lmbico

Proyecciones hacia la formacin reticular y
Ncleo intralaminar del tlamo.

Componente subjetivo del dolor

e inicio de respuesta autonmica

Purves, 2004.

Dolor visceral

Purves, 2004.

Dolor referido

Purves, 2004.

Teora de la puerta del dolor

Liberacin de opioide endgeno.

Sistemas descendentes que modulan la

transmisin de seales ascendentes.

Purves, 2004.

Rutas importantes del dolor: existe el efecto placebo?

Analgsicos opioides, receptores

y mecanismos de accin

Receptores Opioides
Se han identificado 4 receptores:
RECEPTOR OPIACEO

LIGANDO ENDGENO

(mu)

-endorfina

(kappa)

dinorfina

(delta)

encefalinas

ORL-1

Nociceptina
FQ/orfanina

Existencia de distintos tipos de agonistas opioides ya que los dintintos opioides

sintticos tienen afinidades diferentes por uno o ms de estos receptores.
Existe la posibilidad de que dos opioides administrados de manera concomitante
compitan por un receptor ( dualismo de receptores ) [Florez, 2008, p.528]
Funciones de los receptores: Florez, 2008, p.528, Tabla 26.3
20

Qu es el opio, de dnde viene y qu contiene?

Del latex de amapola

(Papaver somniferum)

El opio es el extracto desecado del ltex (lquido lechoso) proveniente de la

flor de la amapola, y contiene varios alcaloides con propiedades analgsicas,
antitusivas y antiespasmdicas, entre otras.
21

 El opio contiene ms de 20 alcaloides con

distintas
funciones:
- Con accin analgsica:
Morfina,
Codena,

Tebana

- Otros
Papaverina, relajante del msculo liso
Noscapina, depresor del centro de la tos
Antitusivo de accin central: Codena

Agonistas de recetores opiodes (, , )

Clasificacin clnica de opiodes (OMS)

AGONISTAS POTENTES
AGONISTAS DEBILES
ANTAGONISTAS (Naloxona, Naltrexona)
AGONISTAS
POTENTES:
- Morfina
- Herona
- Metadona
- Meperidina
- Fentanilo
- Sulfentanilo

- Remifentanilo
- Oxicodona
- Alfentanilo
- Buprenorfina

24

Clasificacin clnica de opiodes (OMS)

25

Dependencia y tolerancia con agonistas opioides

Desensibilizacin/ internalizacin de receptores opioides

Tipos ms importantes de receptores somatosensoriales

Purves, 2004.

MORFINA: Efecto analgsico (prototipo de

agonista completo )
Caractersticas
* umbral del dolor (la causa que provoca el dolor no se
modifica)
* Pilar primordial del 3er peldao de la escala analgsica de
la OMS

MORFI
NA
Sitios de
accin
(espinal,
supraespinal,

perifrico)

Agonista
total de los
receptores

opioides
(sobre
todo )
29

MORFINA: efectos Clnicos

Efecto Sedativo
2da accin ms importante
Deprime la atencin y la concentracin.
Cambio del estado de nimo del paciente
Euforia: Intenso bienestar dependencia
Disforia: Sensaciones de ansiedad, miedo y
angustia
Depresin Respiratoria
Siempre presente limita su uso
Clnicamente depende de la va de administ.
y es de bajo riesgo en paciente con dolor
Gentileza: Dr. Ramn Sotomayor Z.

31

MORFINA: Otros efectos

Tracto gastrointestinal

tono del msculo liso

movimientos peristlticos
Retardo vaciamiento gstrico

En el tracto urinario
tono del msculo detrusor y del
esfinter vesical

Gentileza: Dr. Ramn Sotomayor Z.

32

Heroina

Muy liposoluble, mayor penetracin al SNC

Efecto ms breve y mayor accin euforizante

Opioide de mayor abuso

Droga de abuso (ilcita).

Utilizacin clnica exclusiva en pacientes terminales

Administracin: i.v., fumada, aspirada

Metadona
Accin analgsica
semejante a la morfina

Va de administracin parenteral y oral

En administracin repetida:
acumulacin

Sndrome de privacin leve y tardo

ms prolongada (6-8 hrs)

Se utiliza adems
para el tratamiento
de dependencia a
morfina y herona

34

Meperidina o Petidina (DEMEROL)

10 veces menos analgsico que la morfina.

Va de administracin parenteral

Menor latencia y menor duracin (2-4 horas)

Mayor toxicidad cardiovascular

Slo uso agudo, ya que hay acumulacin

de metabolito txico en uso crnico

Fentanilo

50 a 150 veces ms analgsico que la morfina

Administracin parenteral y en parches transdrmicos
Muy liposoluble, gran penetracin SNC
Latencia 4-5 min y duracin 30 min
Escaso efecto cardiovascular

Usos
Asociado a anestsico local: 75 a 100 g epidural
15 g intratecal
Dolor crnico: intratecal y transdrmico
Pacientes hospitalizados (dolores intensos)
Anestesia general (solo o con otros opioides) por su elevada
potencia y baja incidencia en efectos secundarios.

Clasificacin clnica de opiodes (OMS)

AGONISTAS DBILES: Codena

10 veces menos analgsica que la morfina

Absorcin oral sin efecto de 1er paso heptico

Buena accin antitusgena (central)

Menor accin euforizante y menor

dependencia que la morfina
RAM: Nuseas, vmitos, constipacin y
retencin urinaria. Sin embargo,
menores que con morfina

39

Clasificacin clnica de opiodes (OMS)

AGONISTAS DBILES: Tramadol

5 a 10 veces menos analgsico que morfina

Buena absorcin oral, rectal y parenteral

Efectos secundarios semejantes a codena

Uso crnico produce tolerancia

Venta con receta simple retenida

Mecanismo de accin mixto: Agonista de

receptor opioide
e inhibicin recaptacin
NA y 5-HT

40

Clasificacin clnica de opiodes (OMS)

ANTAGONISTAS

Naloxona
Naltrexona
Slo va parenteral

los efectos subjetivos a

Importante efecto de

opioides

1er paso heptico

Vida media corta
Uso: intoxicacin por
opioides (comenzar con
pequeas dosis),
tratamiento de
dependencia y previene

 Buena absorcin oral

alcoholismo y recadas por

2 veces ms potente que

naloxona.

bloqueo de mecanismos de
refuerzo.

Vida media 10 veces

mayor que naloxona.
Uso: Tratamiento de

41

Resumen efectos secundarios de los opiodes

42

Qu les dira House?

Read chapter 26th of your pharmacology
little book if you wanna learn something,
you morrons
(o algo por el estilo)

Leer el captulo 26 de Florez (2008)