Emn Puc Pediatria PDF

RESUMENES
PEDIATRA
EMN
2009
NDICE
SITUACIN CLNICA
Diarrea aguda y deshidratacin. 4
Sd disentrico . 6
Diarrea crnica y malabsorcin.. 7
Desnutricin10
Sd febril..... 11
Sd bronquial obstructivo en
lactantes..14
Asma bronquial en pediatra. 15
Bronconeumonia viral y bacteriana... 17
Neumonia complicada ... 18
Otitis media aguda .. 20
Sinusitis y etmoiditis 20
Faringoamigdalitis ... 21
Laringitis aguda obstructiva . 22
Meningitis bacteriana y viral . 24
Hepatitis A .25
Fiebre tifoidea.... 26
Mononucleosis infecciosa ..27
Coqueluche 30
Infeccin del tracto urinario ...31
Leucemia y linfomas ..32
Sd purprico .............. 33
Exantemas virales 34
Anemia ferropriva ......... 35
Escarlatina . ...... 36
Infecciones cutneas (imptigo, celulitis,
erisipela)......... 37
Endocarditis bacteriana subaguda . 39
Trastorno de aprendizaje ............41
Macro y microcefalia ... 42
Sd hipotnico .. 43
Hipertensin endocraneana .. 44
Nio maltratado . 45
Dermatitis atpica ..46
Hemangioma . 48
Displasia de cadera ... 50
Bronquitis aguda obstructiva ... 51
Meningococcemias .... 53
Shock sptico 55
Sd convulsivo, convulsin febril ... 59
Cuerpo extrao en va aerea .. 62
Crisis asmtica .. 64
Intoxicaciones 66
Insuficiencia cardiaca 69
Apnea del lactante 72
Quemaduras . 73
Abdomen agudo. 75
Testiculo agudo . 77
Fracturas .. 78
Paro cardio-respiratorio 80
Tumores slidos 86
Cardiopatas congnitas frecuentes 87
Fimosis, hernia inguinal criptorquidea 90
Sarna, pediculosis, dermatitis del paal y de
contacto 92
Candidiasis bucogenital 95
Obesidad infantil 97
Talla baja . 99
Sd febril prolongado 102
Constipacin .103
Sd edematoso .. 105
Hipertensin arterial .107
Reflujo gastroesofgico 109
Parasitosis intestinal..111
Diabetes Mellitus. 113
Insuficiencia renal aguda................................. 114
Insuficiencia renal crnica............................... 115
Sindrome hemoltico urmico.......................... 116
Sindrome nefrtico............................................ 118
Hematuria......................................................... 119
Sindrome nefrtico........................................... 121
Hemorragia digestiva alta................................ 122
Shock anafilctico............................................ 123
Fibrosis qustica... 124
Absceso amigdalino. 125
Infecciones osteoarticulares............................. 126
Celulitis pre septal ........................................... 130
Celulitis post septal ... . 130
Conjuntivitis Aguda ........................................ 131
Adenitis cervical ............................................. 132
Infeccin por VIH ........................................... 135
Enfermdad de Kawasaki . 139
Insuficiencia heptica pedritrica 140
Dolor abdominal recurrente 142
Estenosis hipertrfica del ploro . 144
Enuresis ... 145
Inmunodeficiencias . 146
Lupus 148
Vasculitis . 150
Artritis reumatoidea juvenil 153
Hiperplasia suprarrenal congnita 154
Trastornos del apetito... 156
NEONATOLOGA
EXMENES E IMGENES
Ictericia neonatal no obstructiva .... 158
Ictericia neonatal obstructiva .. 159
Hijo de madre diabtica ... .. 160
Parlisis cerebral . 161
Sd de distrs respiratorio del recin nacido. 162
Recin nacido de pre-trmino 164
Vmitos en el recin nacido 166
TORCH .................. 167
Infecciones perinatales bacterianas- Sepsis
neonatal .......... 170
Enterocolitis necrotizante 172
Hipotiroidismo congnito .. 175
Asfixia neonatal... 176
Hipoglicemia .. 177
Hipocalcemia .. 178
Convulsiones neonatales . 179
Estridor congnito ... 180
Radiografa de trax . 205

Radiografa de abdomen simple ... 206
Hemograma, Perfil bioqumico, PCR .. 206
Orina completa . 210
Gases y electrolitos .. 212
Serologa y aislamiento viral 214
PROCEDIMIENTOS
Reanimacin bsica .. 216
Antropometra en la edad peditrica . 216
Atencin inmediata del recin nacido ... 217
Reanimacin neonatal ... 217
PREVENCIN, PROMOCIN DE SALUD Y

DESARROLLO NORMAL
Programa ampliado de inmunizaciones.. 181
Vacunas optativas .. 182
Programa nacional de alimentacin
complementaria .. 185
Programa de control de nio sano .. 185
Lactancia materna .. 187
Desarrollo psicomotor . .. 189
Alimentacin normal del lactante, pre escolar,
escolar y adolescente ...192
Desarrollo del adolescente 193
Deteccin y prevencin de conductas de
riesgo en el adolescente 194
Supervesin de salud del adolescente 194
Crecimiento y desarrollo 196
Salud oral ... 199
Prevencin de accidentes .. 203
DIARREA AGUDA Y DESHIDRATACION EN PEDIATRIA

Roco Fernndez B.
Temas EMN incluidos en este resumen

Diarrea Aguda
Deshidratacin
Dx
2
2
Tx
2
2
Sx
2
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo
=2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin: Disminucin en la consistencia de las deposiciones y/o un aumento en la frecuencia de

evacuaciones con o sin fiebre y/o vmitos. Generalmente dura menos de 7 das. Un cambio en la
consistencia de las deposiciones puede ser ms indicativo de diarrea que el nmero de deposiciones al da,
especialmente en los primeros meses de vida. Pare ser considerado agudo su duracin debe ser < de 14
das.
Epidemiologa: En Chile, la prevalencia de diarrea aguda es de 2,7 episodios en los 2 primeros aos de
vida y la mortalidad clsicamente establecida era de 3 x 1000 nacidos vivos, pero con una tendencia
histrica al descenso, y con menos de 50 nios fallecidos anualmente desde 1994. Es una enfermedad
tpicamente estacional, con mayor expresin en los meses de verano.
Etiologa: En aquellos casos en que se logra identificar etiologa, las causas ms frecuentes son:
Rotavirus, E. coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Salmonella, Giardia lamblia y Campylobacter
jejuni. En 30-40% de los casos no se asla patgeno. En 10-20% se identifica ms de uno.
Diagnstico: es clnico, slo un pequeo porcentaje requiere estudio etiolgico (duracin mayor a la
habitual, sd. disentrico, necesidad de hospitalizacin)
- Anamnesis: Duracin de la enfermedad, caractersticas y frecuencia de las deposiciones, vmitos, fiebre,
irritabilidad, decaimiento, sed, tolerancia oral, diuresis. Consideraciones epidemiolgicas: jardn infantil,
consumo de vegetales o mariscos crudos, viajes.
- Ex. Fsico: Estado general, conciencia, grado de deshidratacin, peso. Signos mayores: Conciencia
(irritable o letrgico), signo del pliegue, avidez por el agua. Signos menores: Sequedad de mucosas, ojos
secos y hundidos. Deshidratacin: 2 signos mayores o 1 mayor + 2 menores.
Exmenes: Innecesarios en manejo ambulatorio. En hospitalizados: exmenes generales para evaluar
condicin del paciente (ELP, GSV, Hemograma, VHS). Identificacin etiolgica: muestra fecal para
investigar rotavirus; coprocultivo en caso disentera o diarrea acuosa en ausencia de rotavirus;
parasitolgico fecal (en sndrome disentrico con cultivo bacteriano negativo). Los leucocitos fecales son
de poca utilidad.
Complicaciones: DESHIDRATACION la ms frecuente y grave
Deshidratacin leve: la ms comn, prdida de agua <40-50 ml/kg de peso corporal, pocos
signos clnicos de deshidratacin (puede haber aumento del pulso y cierta palidez de piel).
Deshidratacin moderada prdida entre 50-100 ml/kg.
Deshidratacin grave prdida >100 ml/kg.
Medicamentos:
NO se recomiendan antiespasmdicos, antisecretores, adsorbentes ni otros antidiarreicos.
Los antibiticos tienen indicaciones precisas. La eleccin del antibitico debiera basarse en estudios
locales actualizados de sensibilidad/resistencia y en el antibiograma:
Shigellosis: Si esta en condiciones de recibir tratamiento oral: Cloramfenicol, Cotrimoxazol o
Ampicilina. Si requiere terapia ev: Ceftriaxoma.
Salmonellosis con bacteremia, nios < 3 meses o inmunodeprimidos: Ceftriaxona.
Amebiasis y Giardiasis: Metronidazol.
Sd. disentrico por Campylobacter jejuni (ms frecuente en < 1ao): Eritromicina (no altera en
forma significativa el curso clnico, el cual es autolimitado, pero logra una erradicacin ms
precoz).
Diarrea prolongada por Yersinia: Si est en condiciones de tratarse por va oral: Cotrimoxazol.
Si requiere tratamiento ev: Ceftriaxona o Gentamicina.
Clera: Doxiciclina, Cotrimoxazol.
Tratamiento:
Pilares: prevenir deshidratacin, tratar deshidratacin (SRO o ev), mantener alimentacin, uso
selectivo de ATB.
Previo a indicar tratamiento evaluar estado de hidratacin del paciente:
Deshidratacin
Prdida de agua
Condicin general
Ojos
Lgrimas
Mucosa oral
Sed
Pliegue cutneo
_______________
Decisin
Leve o inaparente
< 50 ml/kg (> 5% peso)
Bien, alerta
Normales
Presentes
Hmedas
Bebe normal
Vuelve rpido
_______________
Sin signos de
deshidratacin
Tratamiento
Plan A
Moderada
50-100 ml/kg (6-9% del peso)
Irritable*
Algo hundidos
Ausentes
Secas
Sediento, bebe vidamente*
Se retrae lentamente*
_________________
Deshidratacin clnica 2 o ms
signos, incluyendo al menos un
signo *
Plan B
Grave
100 ml/kg ( 10% del peso)
Letrgico o inconsciente*
Muy hundidos o secos
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no es capaz de hacerlo*
Se retrae muy lento*
__________________
Deshidratacin grave
2 o ms signos, incluyendo al menos
uno*
Plan C, urgente
PLAN A (ambulatorio): Prevenir deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica o leve.

Dar ms lquido que lo habitual, despus de cada deposicin lquida y hasta que termine la
diarrea.
Usar lquidos fisiolgicamente formulados, como SRO, sopas, aguas de arroz, yogur sin aditivos
y alternar con agua pura. Evitar gaseosas y jugos comerciales.
Mantener alimentacin adecuada para evitar desnutricin, continuar con lactancia materna. Si ya
recibe slidos, dar cereales con carnes y verduras, pltano.
Educacin padres sobre signos de alarma: no mejora en 3 das, sangre en deposiciones, vmitos
frecuentes, fiebre persistente, decaimiento marcado, sed intensa, mala tolerancia oral,
deposiciones abundantes y frecuentes.
Control precoz con signos de alarma (antes mencionados).
Administracin de SRO: Dar una cucharadita cada 1-2minutos en <2 aos, dar tragos frecuentes
a nios mayores, si el nio vomita, esperar 10 minutos, luego continuar ms lento.
Edad
Menores de 1 ao
1 a 10aos
>10 aos
Volumen SRO luego de cada

deposicin alterada
50-100 ml
100-200 ml
tanto como desee
Volumen aprox. a usar en 24

horas
500 ml/da
1000 ml/da
2000 ml/da
PLAN B (sala de urgencia): Tratar deshidratacin con SRO en pacientes con deshidratacin moderada.
Rehidratacin con SRO: 50-100 ml/ kg en las primeras 4 horas. Si el nio pide ms, dar ms. Si
vomita esperar 10 minutos y continuar ms lento.
Volmenes aproximados si se desconoce el peso:
Edad
< 4 meses
4 a 11 m
12 a 23 m
2 a 4 aos
5 a14 aos
Peso (kg)
<5
5a8
8 a 11
11 a 16
16 a 30
SRO (ml/ 4-6
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
horas)
Continuar lactancia materna entre administraciones de SRO. En < 4 meses que no reciben pecho,
alternar con agua pura (100-200 cc en 4 horas). Si desarrolla edema palpebral pasar a Plan A.
Reevaluar en 4 horas: si no hay deshidratacin pasar a plan A. Si aun hay deshidratacin, repetir
plan B, pero ofreciendo alimentos. Si deshidratacin evoluciona a grave, pasar a Plan C.
PLAN C (intrahospitalario): tratamiento rpido de deshidratacin con rehidratacin endovenosa
(ev) en deshidratacin grave, shock o en nios que no puedan beber (mala tolerancia oral, compromiso de
conciencia, convulsiones, ileo, etc)
Si tiene signos de shock: 1 ABC!!!
> 15 aos
> 30
2200-4000
Rehidratacin ev (RL o SF 0.9%): 25 ml/kg/hora, hasta desaparicin de signos de

deshidratacin, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas.
Si puede beber dar SRO mientras est pasando la infusin ev.
Evaluar cada una hora. Si la hidratacin no ha mejorada, aumentar la velocidad de goteo.
Dar SRO (5 ml/kg/h) cuando pueda beber, generalmente despus de 3-4 h en <1 ao o despus
de 1 a 2 horas en >1 ao. Evaluar despus de 6 h en <1 ao y luego de 3 h en mayores, luego
elegir plan segn nivel de hidratacin.
Si no se cuenta con soluciones de hidratacin ev y:
Se trasladar rpidamente: dar a la madre SRO para que se lo administr mientras dura
el viaje.
Si no se puede trasladar pronto y se puede colocar una SNG:
- Iniciar rehidratacin con SRO por SNG: 20-30ccl/kg/hora por 6 horas o hasta
completar 100 cc/kg peso.
- Reevaluar cada 1 hora. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal creciente, dar
SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado luego de 3 horas derivar para
terapia ev.
SD. DISENTRICO EN PEDIATRA

Roco Fernndez B.
Dx
2
Sd. Disentrico
Tx
2
Sx
2
Definicin: diarrea con sangre, mucus y pus asociado a pujo y tenesmo. Las diarreas con sangre
constituyen alrededor del 5 a 10% de los episodios de diarrea vistos en atencin primaria, ms frecuente
en preescolar y escolares. Su importancia radica en la mayor morbi-mortalidad asociada en comparacin
con diarrea acuosa y porque puede presentarse como prdromo de SHU. La gran mayora son de etiologa
infecciosa.
Causas:
a) Infecciosas: por invasin de mucosa colnica o mediado por toxinas
o Bacterianas: Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. Coli enteroinvasora (ECCEI), E.
coli enterohemorrgica (ECEH), Yersinia, Clostridium difficile.
o Parsitos: principalmente Amebiasis (Entamoeba Histolytica)
o Virus: Adenovirus 40-41, coronavirus, rotavirus.
o Hongos: Criptosoridium
b) Inflamatorias: EII (colitis ulcerosa, Enf. Crohn)
c) Otras: trombosis de arteria mesentrica superior, colitis isqumica, intususpeccin.
Clnica: polidefecacin (10-30 v/dia) de pequeo volumen, precedida por diarrea acuosa de horas a das
de evolucin, dolor abdominal tipo clico, fiebre, vmitos, CEG. Otras manifestaciones segn agente
infeccioso.
PATOGENO
CARACTERISTICAS
DG.
Shigella
- Invasin y toxina
- Cuadro asintomtico,
diarrea acuosa autolimitada
o disentera (30-50%).
Coprocultivo
Salmonella
- Alimentos contaminados
(huevo, lcteos, pollo)
- Portadores asintomticos,
disentera, bacteremia (14%)
Coprocultivo
COMPLICACIONES
Perforacin intestinal, prolapso
rectal, bacteremia, crisis
convulsiva.
SHU (toxina Shiga de
S.dysenteriae), prpura
trombocitopnico.
Bacteremia (> en nios, ancianos,
inmunodeprimidos)
(*) ATB slo en casos
determinados
TRATAMIENTO
Quinolona Cotrimoxa
Cefalosporina 3
Amoxicilina
Fluoroquinolona
(*)
Campylobacter
- Invasin y toxina
- Reservorio: animales
Yersinia
- Alimentos contaminados
- Desde diarrea simple a
sanguinolienta (25%)
ECEH
- Toxina
- Disentera afebril
- Consumo carnes crudas
- Uso de ATB/
hospitalizados
- Enterotoxinas A y B
- Se asocia a invasin
bacteriana 2
- Compromiso de ciego
ppalmente
Clostridium
Difficile
Entamoeba
histolytica
(Amebiasis)
Coprocultivo
(Tincin
especial)
Western blot
Coprocultivo y
deteccin de
toxina
Deteccin de
toxina en heces
Parasitolgico
Artritis reactiva, Sd. GuillainBarre.
Eritromicina o
fluoroquinolona
Eritema nodoso, Sd. de Reiter

(artritis, uretritis, conjuntivitis),
tiroiditis, miocarditis y
glomerulonefritis
- SHU: en 6-9% de infecciones
por serotipo 0157:H7
- PTT
Colitis pseudomembranosa
Fluoroquinolona o
Ceftriaxona
Absceso heptico
Metronidazol
(-)
Slo tto. de soporte
Metronidazol VO
Diagnstico
o Anamnesis: evolucin de los sntomas, antecedentes epidemiolgicos (viajes, contactos,
consumo de carnes crudas, aguas servidas, leche no pausterizada, etc), baja de peso, fiebre, dolor
abdominal, uso de ATB.
o Ex. fsico: estado nutricional, hidratacin, masa abdominal, tacto rectal. SIEMPRE evaluar
signos sugerentes de SHU: palidez, petequias, oliguria, convulsiones.
o Laboratorio: Exmenes generales (hemograma, ELP, fx renal, etc), coprocultivo, parasitolgico
y otros estudios etiolgicos segn sospecha diagnstica. Colonoscopa en diarrea persistente (>
10 das) sin respuesta a tratamiento.
Tratamiento: medidas generales de soporte, hidratacin, aislamiento de contacto, ATB segn agente
infeccioso.
Referencias:
- Bufadle M. Sndrome Disentrico. Gastr Latinoam 2004; 15 (2): 109-111
- Fleisher G. Evaluation of diarrhea in children. Up To Date 2007.
- Calderwood S. Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention of enterohemorrhagic
Escherichia coli. Up To Date 2007.
- Agha R, Goldberg M. Clinical manifestations and diagnosis of Shigella infection in children. Up To
Date 2007.
DIARREA CRONICA Y MALABSORCION

Roco Fernndez B.
Diarrea crnica
Sd. malabsorcin
Dx
1
1
Tx
1
1
Sx
1
1
Definicin: Todo cuadro diarreico de duracin superior a 1 mes.

Epidemiologa: Causa frecuente de consulta en pediatra. Ms frecuente en lactantes y preescolares. La
mayor parte de los pacientes en nuestro medio (hasta 70%) tiene una de 3 entidades: diarrea crnica
"inespecfica" (hoy llamada diarrea funcional), giardiasis o enfermedad celaca.
Evaluacin:
Anamnesis: tiempo y evolucin de los sntomas, ingesta de lquidos osmticos, historia
alimentaria, dietas innecesarias, crecimiento y desarrollo, epidemiologa.
Ex. Fsico: estado nutricional del paciente: antropometra, desarrollo muscular y tejido adiposo
subcutneo, presencia de edema, hipocratismo, alteraciones de piel y mucosas, signos de
enfermedad bronquial obstructiva, distensin abdominal, cicatrices qx, masas abdominales.
Respecto a la antropometra: es frecuente que los pacientes con mala absorcin intestinal y
desnutricin 2 de larga data presenten peso y estatura bajos en relacin a la edad, pero que el
peso para la talla sea normal.
Laboratorio: parasitolgico seriado, hemograma, perfil bioqumico, estudio de absorcin segn
sospecha diagnstica.
Es posible abordar esta patologa en la atencin primaria, pero la derivacin debe ser
oportuna!!
Causas de Diarrea Crnica:

A) Segn edad del nio:
Menos de 6 meses: alergias alimentarias, fibrosis qustica (FQ), sd de intestino corto, deficiencia
congnita de sacarasa- isomaltasa.
6 meses 3 aos: Diarrea crnica inespecfica, Giardiasis, otras enteroparasitosis, Enf. celiaca,
diarrea asociada a antibiticos, alergias alimentarias, FQ, def. congnita de sacarasa-isomaltasa.
Ms de 3 aos: Giardiasis, otras enteroparasitosis, Enf. celaca, diarrea asociada a antibiticos,
enfermedad inflamatoria intestinal.
B) Segn exista o no malabsorcin:
1) Diarrea SIN mala absorcin:
Diarrea crnica inespecfica (funcional, osmtica o del lactante): muy frecuente, 1 causa de
diarrea crnica ambulatoria en Chile. Mayor en nios entre 6 y 36 meses edad, de estrato medio y
alto. Se asocia con dietas ricas en lquidos hiperosmolares (bebidas carbonatadas, jugos industriales)
y con baja cantidad de lpidos, consumo excesivo de golosinas, fructosa o sorbitol (edulcorante).
- Clnica: cuadro persistente o intermitente de deposiciones frecuentes disgregadas o semilquidas
con restos vegetales sin digerir, sin impacto en estado general, ni nutricional, sin alteracin de
absorcin intestinal.
- Importante descartar: giardasis, criptosporidium o infeccin por C. difficile.
- Mecanismo: trnsito intestinal acelerado inducido por hiperosmolaridad, intolerancia a algunos
carbohidratos (fructosa) o sorbitol (presentes en jugos industrializados).
- Tratamiento: mantener alimentacin normal, suprimir bebidas, golosinas y evitar picoteo.
Diarrea asociada a antibiticos (generalmente no crnica): ocurre en 5-25% de los nios que
reciben ATB; 10-20% son por C. difficile. Es ms frecuente en nios pequeos (< 6 aos) que estn
recibiendo AB de la familia penicilina, cefalosporinas o clindamicina.
- Diferentes mecanismos: a) erradicacin de la flora que coopera con el rescate de H. de C. b)
Diarrea por Clostridium difficile (forma mas conocida): desde leve hasta colitis pseudomembranosa
(raro). Detectado por presencia de exotoxinas (A y B) en las heces. Tto. con metronidazol va oral.
2) Diarrea CON mala absorcin
2.1) Mala absorcin acentuada de la mayora de los nutrientes
Enfermedad celaca: 1 causa de mala absorcin grave con desnutricin severa en Chile.
- Def.: intolerancia permanente al gluten de la dieta (cebada, trigo, centeno) que produce una
enteropata en individuos genticamente susceptibles y que lleva a diarrea crnica con mala
absorcin. Mejora clnica, bioqumica e histolgica al excluir gluten de la dieta.
- Clnica: vara entre pacientes. Comienzo tpico (pero no el ms frecuente hoy en da) en 2 o 3
semestre de la vida, con diarrea (esteatorrea) de inicio insidioso, compromiso secundario progresivo
del peso y luego de la talla. Desnutricin calrico proteica, vmitos, anorexia, decaimiento,
irritabilidad, atrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez. Atpico (ms
frecuente): inicio tardo o sin diarrea aparente, con otros sntomas predominantes o nicos: anemia,
baja estatura, alteraciones psiquitricas, infertilidad, raquitismo. O bien de inicio muy precoz, con sd.
diarreico muy prolongado e intratable o crisis celaca.
Tambin existen pacientes asintomticos (silentes: clnica (-), mucosa alterada /latentes: clnica (-),
mucosa normal).
- Mecanismo: reaccin autoinmune contra la fraccin proteica de gluten (gliadina).
- Diagnstico:
a) Gold standard: Biopsia atrofia vellosidades, hiperplasia de criptas, inflamacin mucosa.
b) Serologa (IgA): Ac Antiendomisio (> S y E), Ac Antitransglutaminasa, Ac Antigliadina (*ojo
con def. de IgA por falsos (-))
c) Otros: Test HLA DQ2 y DQ8. Alto VPN. Descarta EC con 99%
- Tratamiento: Dieta sin gluten, aportar vitaminas liposolubles, Fe, Zn.
Fibrosis qustica: etiologa ms frecuente de insuficiencia pancretica exocrina en la infancia, causa
importante de desnutricin progresiva calrico-proteica e insuficiencia pulmonar irreversible en
nios y adolescentes. Historia de: leo meconial, sinusitis, plipos nasales, neumopatas recurrentes o
diarrea crnica de etiologa imprecisa, prolapso rectal recidivante, pancreatitis crnica, anemia,
edema y falta de progreso ponderal. Mecanismo: alteracin de canal de Cl multiorgnico (pulmn,
pncreas, hepatobiliar, AP. Reproductor). Dg: test del sudor, test de insuficiencia pancretica
exocrina (amilasa, tripsina y lipasa disminuidas, secrecin menor del 2%). Tto: control de
infecciones pulmonares, enzimas pancreticas, vitaminas y minerales, dieta hipercalrica,
hiperproteica.
Enfermedades inflamatorias intestinales:
a) Colitis ulcerosa: compromiso continuo de mucosa rectal y colnica, con leve inflamacin en la
submucosa pero sin afectar la capa muscular ni la serosa. Diarrea, hematoquezia y
manifestaciones extraintestinales (iridociclitis, artritits, dermatitis, etc.)
b) Crohn: compromiso desde boca a ano, inflamacin transmural. La mayora nios > de 10 aos.
Dolor abdominal, baja de peso, nauseas, enfermedad perianal y manifestaciones
extraintestinales.
- Estudio: biopsia, estudios radiolgicos contrastados (extensin, secuelas, etc)
- Tto: esteroides, 5-ASA, atb, inmunosupresores, terapia nutricional intensiva.
Otras (muy raras): Sndrome de Shwachman, Linfangiectasia intestinal
2.2) Mala absorcin ocasional y generalmente moderada (o subclnica)
Giardasis: infeccin por Giardia lamblia (protozoo). Mayor sintomatologa a menor edad, desde
asintomtica hasta mala absorcin, segn carga parasitaria e inmunidad del husped (pac c/ def de
IgA muy susceptibles). Puede afectar a nios sanos en forma crnica. Clnica: diarrea intermitente de
moderada intensidad, dolor clico abdominal, desencadenada por ingestin de alimentos, poca
repercusin en estado nutricional. No causa diarrea sanguinolenta. Sospechar en: diarrea persistente,
antecedente de visita a lagos, regiones poco desarrolladas. Dg: deteccin de antgeno en
deposiciones, parasicolgico seriado,. Biopsia de intestino proximal trofozoitos de Giardia.
Coproparasitolgico 40% de falsos negativos (baja sensibilidad). Tto.: metronidazol.
Criptosporidiosis: infeccin producida por Cryptosporidium parvum (protozoo), forma infectante
ooquiste, se trasmite por va fecal oral. 50% de nios que eliminan el ooquiste presentan diarrea
crnica en los 2 primeros aos de vida. Incidencia de infeccin alta en salas cunas y jardines
infantiles. Clnica: diarrea profusa, fiebre baja, anorexia, nauseas y decaimiento. En nios sanos es
autolimitada, en inmunodeprimidos es grave y prolongada, pueden presentar complicaciones biliares.
Tto: no existe frmaco que erradique este parasito. Intentar azitromicina, cotrimoxazol,
ciprofloxacino.
2.3) Mala absorcin especfica de nutrientes
Intolerancia a carbohidratos: por deficiencia enzimtica primaria (congnita) o secundaria
(adquirida) que afecta la digestin o absorcin de carbohidratos.
a) Deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa: diarrea se inicia con las primeras ingestiones de
alimentos con sacarosa. Heces cidas, con altas concentraciones de sustancias reductoras. Tto
uso de frmulas especiales.
b) Deficiencia secundaria de disacaridasas: por lesiones anatmicas que daan la mucosa (ej:
infecciones intestinales, inflamacin crnica de ID) conduciendo a un dficit en la expresin de
enzimas como lactasa (superficial), sacarasa/isomaltasa y glucoamilasa (profundas).
DESNUTRICIN INFANTIL
Roco Fernndez B.

Desnutricin
Dx
2
Tx
1
Sx
1
Definicin: Desbalance entre los aportes y requerimientos de uno o varios nutrientes, a la que el
organismo responde con un proceso de adaptacin. Se asocia con una detencin del crecimiento
(inicialmente peso luego talla) y deterioro de la inmunidad, entre otras.
Epidemiologa: Fue un problema grave de salud pblica en Chile (1 mitad del siglo XX), siendo una
importante causa de mortalidad. Actualmente gracias a programas de amplia cobertura en control de
salud, vacunacin, y distribucin de alimentacin complementaria, ya no se considera un problema de
salud pblica (cifras inferiores al 1% en < de 6 aos), sino que afecta principalmente a grupos de extrema
marginalidad y/o con ciertas enfermedades crnicas.
Clasificacin:
A) Desnutricin calrico proteica:
Se produce por nutricin deficiente crnica donde predomina el dficit calrico y cantidad
insuficiente de todos los nutrientes.
Caracterizada por: compromiso velocidad de crecimiento, consumo progresivo de tejido adiposo
y masas musculares, deterioro principalmente de inmunidad celular. No se asocia en forma
importante a anemia ni otras carencias, excepto en periodo de recuperacin en que puede
producirse carencias de hierro, zinc y vitaminas. En su grado extremo, el "Marasmo", aparece
como una gran emaciacin, baja capacidad de concentracin renal, problemas con la
homeostasis hidroelectroltica y cido-base.
La desnutricin calrico- proteica grave prolongada durante los 2 primeros aos de vida puede
alterar el desarrollo neurolgico del individuo y manifestarse por retraso en el desarrollo
psicomotor.
B) Desnutricin proteica:
Se puede deber a: a) Dieta carente de protenas, lpidos y caloras, compuesta principalmente de
H. de C. b) Aporte restringido en paciente hipercatablico, c) Mala absorcin intestinal (ej: enf.
celiaca), d) Infeccin severa en paciente con desnutricin calrico proteica previa, e) Ayuno > 7
das con SG como nico aporte (ej: ciruga).
Caracterizada por: compromiso importante de protenas viscerales (con BN negativo), en
especial albmina y protenas transportadoras, anemia, dficit de: Ca+2, P-, Mg, K+, Fe+, Zn,
protrombina, vitaminas y folato. Relativa conservacin del tejido adiposo, moderado
compromiso muscular. Grave compromiso de la inmunidad humoral y celular, y puede
deteriorarse la capacidad absortiva intestinal.
Si albmina plasmtica 2.5 mg./dl se puede producir un sndrome edematoso agudo o
"Kwashiorkor".
Frente infecciones graves, puede evolucionar a falla multiorgnica, con trastornos de la
coagulacin, funcin heptica.
Diagnstico y Evaluacin nutricional:
Anamnesis: factores de riesgo socioeconmicos y ambientales, hx de alimentacin,
morbilidades y medicamentos, evaluacin de la curva y velocidad de crecimiento, y su
relacin con infecciones intercurrentes. Importante siempre descartar una patologa
subyacente corno causa de desnutricin!!
Ex. Fsico:
o Antropometra: peso, talla y permetro craneano (peso y talla para la edad, y el peso
para la talla: parmetros mas fieles para evaluar crecimiento y estado nutritivo en el
nio).
Se considera desnutricin: a) leve: IPT 80-90%, p5-10, -1DS 2DS, b) Moderada: IPT
70-80%, p3-5, -2DS- 3DS, c) Grave: IPT <70%, < p3, < -3 DS.
10
Composicin corporal: pliegues cutneos y permetro braquial: permiten

determinacin aproximada de masa grasa y magra respectivamente. tiles para
seguimiento.
o Signos carenciales (estomatitis angular, glositis, alopecia, etc).
o IMC poca aplicacin en < 6 aos, mayor utilidad en el escolar mayor y adultos.
Laboratorio: segn historia y examen fsico.
o Los de mayor utilidad son:
Hemograma (anemia por dficit de Fe, folato, VitB12, infecciones, etc)
Albmina y Prealbmina: buenos marcadores de estado nutricional a largo y
corto plazo respectivamente. Prealbmina: marcador sensible de desnutricin
aguda (t1/2: 2 das), albmina t1/2: 14-20 das, refleja ingesta de 3 sem.
previas.
o PBQ, ELP y gases: evaluacin de estado metablico, funcin heptica y renal.
o Recuento absoluto de linfocitos y pruebas de hipersensibilidad cutnea: evaluacin
inmunidad celular
o Otros: vitaminas, minerales, creatinuria en 24 hrs (correlacin con masa muscular),
Nitrgeno ureico urinario (grado de hipercatabolismo y clculo de balance
nitrogenado).
Tratamiento:
Enfoque Multidisciplinario y derivacin precoz!!!
Primero corregir trastornos hidroelectrolticos y cido-base.
En desnutricin severa monitorizar K+ y P- por eventual Sd. de realimentacin ( brusca de K+ y
P- plasmticos, al ingresar al LIC, riesgo de arritmias y debilidad muscular).
Aportar requerimientos segn condicin basal del paciente. En paciente muy depletado iniciar
aportes cercanos a requerimientos basales y aumentar segn tolerancia. Suplementar con
vitaminas, folato, Fe+, Zn.
Preferir siempre va oral. Alimentacin enteral cuando la tolerancia oral o digestiva son malas y
parenteral si no es posible utilizar la va digestiva, o los aportes por esta va no son suficientes.
Referencias:
- Guiraldes E., Ventura-Junc. Desnutricin infantil. Manual de pediatra.
- Phillips S., Motil K. Clinical manifestations of malnutrition in children. UpToDate 2007
- Phillpis S., Motil K. Laboratory and radiologic evaluation of nutritional status in children. UpToDate
2007
SINDROME FEBRIL
Roco Fernndez B.

Sndrome Febril
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definiciones:
Fiebre: Elevacin de la temperatura corporal sobre 38 C rectal debida a un cambio en el setpoint hipotalmico. Es una respuesta adaptativa, parte de la reaccin de fase aguda.
Hiperpirexia: elevacin de t corporal 41,5 C debido a fiebre.
Hipertermia: elevacin de t corporal > 38 C sin cambios en el set point hipotalmico. Fallan
mecanismos de produccin o eliminacin de calor.
Epidemiologa: Causa frecuente de consulta en pediatra (60-70%), todos los nios en algn momento de
su vida consultan por fiebre. 15-20% corresponden a fiebre sin foco (FSF). La gran mayora son de origen
viral y autolimitado. Las infecciones bacterianas invasoras son infrecuentes, pero muy GRAVES. Riesgo
de bacteremia oculta con T >39 C es < 2 % (mayora por S.pneumoniae).
11
Etiologa:
Infecciosa: Con o sin foco evidente
o Bacterias
o Virus (respiratorios, gastrointestinales, exantemas. etc)
o Parsitos
No infecciosas:
o Neoplasias
o Inmunes / Vasculitis (ej: Kawasaki)
o Drogas
Aproximacin inicial
Determinar si existe foco evidente con anamnesis y examen fsico completo.
Considerar edad del paciente y su riesgo de desarrollar infeccin bacteriana grave (IBG) para
decidir conducta (Ver algoritmo). Apariencia clnica es usualmente ms importante que el grado
de fiebre.
Hospitalizar a todo RN febril y nio con aspecto txico (letargia, mala perfusin, hipohiperventilacin, cianosis) pues se asume infeccin bacteriana seria.
Foco urinario el ms importante a descartar en FSF en mayores de 3 meses.
Si el lactante se ve bien y no tiene foco puede optar por Ex. urinarios y si estn normales
observar y asegurar un buen seguimiento.
Sndrome febril agudo sin foco evidente:
Enfermedad aguda febril, en la que despus de historia y examen fsico, la etiologa de la fiebre
no se aclara.
La mayora enfermedades virales autolimitadas.
5%- 14% tendrn una infeccin bacteriana grave producida por bacterias invasoras (ITU,
bacteremia, sepsis, neumonia, meningitis, osteoartritis).
El riesgo de IBG vara con la edad (mayor en < de 3 meses, RN: 12-28%).
Estratificacin del riesgo con:
o Escala de observacin de Yale (> 3 meses): evala calidad del llanto, reaccin con
padres, color, hidratacin, alerta y respuesta social. Puntaje > 16 = 93% con IBG.
o Criterios de Rochester de bajo riesgo de IBG en lactante < 60 das febril: (VPN para
IBG: 93%)
Criterios clnicos (buen aspecto, previamente sano), ex. fsico (sin evidencia de
infeccin de piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u odos) y laboratorio (RGB:
5000-15000/mm3, baciliformes < 1500, sedimento orina normal).
Alto riesgo: Lactante < de 2 meses, T > 39.5C, compromiso sistmico: PA, FC y FR,
oliguria, compromiso de conciencia, lesiones en piel, apariencia txica a todas las edades
ABC, hospitalizar, exmenes, ATB emprico (< 6 semanas: Ampicilina + cefotaxima/
amikacina, > 6 sem: ceftriaxona).
Tratamiento:
La fiebre (especialmente de bajo grado) no siempre necesita ser tratada. Bajar la temperatura s:
o T 41,5 C (riesgo de shock por hipertermia, arritmias, etc)
o Pacientes con enfermedad de base en que la fiebre puede descompensar (ej:
cardiopata).
o Cuando es muy sintomtica, en general > 39 C.
Antipirticos: como terapia sintomtica ms que como control: Paracetamol: 15 mg/kg/dosis
max. c/ 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mx. c/ 6 horas.
Medidas fsicas: no sin antes dar un antipirtico, excepto en hipertermia.
12
Referencias:
- Hirsh T. Sndrome febril en pediatra. Manual de pediatra, P.U.C.
- Ishimine P. The Evolving Aproach to the Young Child Who has Fever And No Obvious Source.
Emerrg. Med. Clin. N. Am. 2007; 25: 1087-1115
- Brook I. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection. BMJ 2003;
327: 1094-1097.
13
SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO EN EL LACTANTE

Roco Fernndez B.

Sd. Bronquial obstructivo en el lactante
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin: sndrome caracterizado por sibilancias, espiracin prolongada y tos, de intensidad variable.
Secundario a obstruccin bronquial aguda (< 2 sem de evolucin), generalmente de etiologa viral (VRS,
Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma), aumenta en invierno.
Los episodios pueden ser nicos o recurrentes (1 episodio en < 1 ao se denomina Bronquiolitis, > 80%
por VRS).
Epidemiologa: SBO es una de las principales causa de consulta ambulatoria en el lactante y tambin
causa frecuente de hospitalizacin. Un nio tendr aprox. 2 episodios en los primeros 18 mese de vida.
Clnica:
o Anamnesis: tos, fiebre leve-mod, irritabilidad, dificultad respiratoria y para alimentarse,
congestin nasal, sibilancias audibles en casos ms severos, < 3 meses puede tener episodios
de apneas.
o Ex Fsico: taquipnea, aleteo nasal, cianosis peribucal, retraccin subcostal, espiracin
prolongada, roncus, sibilancias. En casos ms severos hay MP o ausente, taquicardia, ruidos
cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, CEG, excitacin o depresin psicomotora.
o Importante evaluar signos vitales y Sat. O2: para determinar gravedad del episodio segn Score
de Tall.
o Laboratorio: no requiere. Considerar RxTx en sospecha de neumonia o complicacin.
Tabla 1: Score de Tall: Puntaje de gravedad episodio agudo SBO
PUNTAJE FR < 6M
6M
SIBILANCIAS
CIANOSIS
0
40
30
No
No
1
41-55
31-45 Slo fin espiracin
Perioral llanto
2
56-70
46-60 Esp-insp c/ fonendo
Perioral reposo
3
> 70
> 60 Audibles a distancia o Generalizada en
ausentes
reposo
Obstruccin Leve: 0-5 / Moderada: 6-8 / Grave: 9-12
RETRACCIONES
No
(+)
(++)
(+++)
Tratamiento:
Objetivos: Corregir hipoxemia y tratar obstruccin bronquial.
Medidas generales: posicin semisentada, alimentacin fraccionada, control t, educacin sobre
signos de alarma.
Oxigenoterapia para sat. O2 > 93%
Broncodilatadores (BD): Salbutamol
o En aerosol: 2 puff c/ 10 min x 3 veces, con aerocmara (1 linea).
o NBZ 0.05 ml/kg/dosis c/20 min. x 3 veces.
o NBZ Adrenalina racmica 2.2%, 0.02-0.05 ml/kg/dosis + SF a 4ml, c/ 20 min x 3 veces,
en caso de Bronquiolitis. Mejor respuesta en <3 meses.
Corticoides sistmicos:
o En falta de respuesta a BD en 1 hora y en episodio grave.
o Prednisona oral: 1-2 mg/kg/da en dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona 10
mg/kg/da). Al alta: Prednisona 1 - 2 mg/kg/da vo por 5 das.
KNT: despus de etapa aguda (til en hipersecretores y atelectasia)
Criterios de Hospitalizacin: Score Tal 10, compromiso de conciencia, convulsiones o sospecha de
agotamiento, persistencia de obstruccin grave (score > 9 o sat < 93%) a pesar de tto. inicial (1-2 hrs),
patologa asociada (ej: cardiopatia), sociales. Criterios de UCI: insuficiencia respiratoria global, crisis de
apnea, requerimiento FiO2 > 0.4 o PaFi < 200, neumotrax, neumomediastino.
14
Saturometra
> 95%
> 95%
91-95%
< 91%
Pronstico: 2/3 mejoran a los 2-3 aos; de los que siguen presentando SBO 1/3 ser asmtico, el resto
mejora a los 5-6 aos.
Criterios de derivacin a nivel secundario: estudio para diagnstico diferencial, SBO severo, SBO
moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica.
SBOR en el lactante:
3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los 2 primeros aos de vida.
Se clasifica en leve, moderado, severo segn intensidad de sntomas, frecuencia, exacerbaciones
y compromiso calidad de vida.
Dentro del diagnostico diferencial considerar SBO secundario (7-10% del total): Fibrosis
qustica, DBP, cuerpo extrao, cardiopata congnita, bronquiectasias, disquinesia ciliar,
inmunodeficiencias, etc. *RGE ms bien factor gatillante de broncoconstriccin que un
agente causal.
Tratamiento SBOR:
o Leve: - Indicado y controlado en atencin primaria
- Tto. sintomtico: SBT 2 puff c/ 6 hrs en exacerbaciones
o Moderado: - Indicado en atencin secundaria y controlado en AP
- Tto. sintomtico: SBT 2 puff c/ 4-6 hrs durante exacerbacin
- De mantencin (antiinflamatorio): Beclometasona (CI) 200-400 g.
o Severo: - Indicado y controlado por especialista en nivel secundario
- De mantencin: SBT + Bromuro de ipatropio / CI en dosis 400-800 mcg.
Referencias:
- MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en
menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
- Guas Clnicas para el tratamiento del Asma, Bronquilitis, Croup y Neumonia 2007. Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRIA

Roco Fernndez B.

Dx
2
2
Asma leve
Asma moderada o grave
Tx
2
1
Sx
2
1
Definicin: proceso inflamatorio crnico de la va area, que se caracteriza por la presencia

de obstruccin bronquial difusa reversible e hiperreactividad bronquial. Con factores genticos y
ambientales (tabaco, contaminacin, infecciones, etc) involucrados. La intensidad y frecuencia de los
sntomas est determinada por el grado de inflamacin y obstruccin bronquial existente. Es la
enfermedad crnica ms comn en los nios.
Clasificacin: de la severidad del asma antes del tratamiento (GINA)
Sntomas
INTERMITENTE
< 1 vez por semana
Exacerbaciones
Leves
Sntomas
nocturnos
2 vez al mes
PERSISTENTE
LEVE
> 1 vez por
semana pero no
diario
Pueden limitar
actividad y afectar
al sueo
> 2 veces al mes
PERSISTENTE
MODERADA
Diarios
PERSISTENTE
GRAVE
Diarios
Pueden limitar
actividad y
afectar el sueo
> 1 vez por
semana
Frecuentes
Frecuentes
15
VEF1 o FEM
80% terico
80% terico
60 80% terico
60% terico
Variabilidad del
VEF1 o FEM
< 20%
20 30%
> 30%
> 30%
Diagnstico:
Clnica (lo ms importante): episodios recurrentes de sibilancias, tos y dificultad respiratoria.
Sntomas nocturnos, con ejercicio u otros gatillantes. Historia familiar de asma, antecedentes de
rinitis alrgica, dermatitis atpica. No siempre hay correlacin entre el grado de obstruccin y la
severidad de los sntomas.
Estudios complementarios:
o Espirometra: patrn obstructivo que revierte con broncodilatador (mejora VEF1
12%). Gold estndar para confirmar dg en atencin primaria (AP). En periodo
asintomtico puede estar normal, lo cual no descarta asma (Alta E, baja S). No aplicable
en < 6 aos.
o Pruebas de provocacin bronquial:
- Test de ejercicio (+): disminucin 10% VEF1.
- Test de metacolina (disminucin > 20 % VEF1 con [ ] < 8mg/ml )
o Rx trax: no se usa de rutina para evaluacin de asma. Si en sx atpicos,
complicaciones, etc.
o Prick Test: estudio alrgico, atopa.
o Medicin de Oxido Ntrico exhalado (FENO) identifica inflamacin eosinfila, >20
ppb: inflamacin. En nios > 7-8 aos.
Tratamiento de mantencin (crisis asmtica en otro resumen)

Objetivos: Control sntomas, mejorar calidad de vida, prevenir exacerbaciones, mantener funcin
pulmonar, actividad fsica, prevenir efectos adversos medicamentos.
Medidas no farmacolgicas: Educacin, evitar gatillantes (caros, polen, tabaco, etc).
Medicamentos:
o De rescate: B2 agonistas vida media corta (SBT), anticolinrgicos, corticoides
sistmicos.
o Control: Corticoides inhalados, B2 larga duracin (salmeterol), anti-leucotrienos.
Broncodilatadores:
- 2 agonistas: Salbutamol (t1/2: 6 hrs), Salmeterol (c/ 12 hrs)
- Anticolinrgicos: Bromuro de Ipatropio
Antiinflamatorios:
- Corticoides Inhalatorios: Beclometasona (100-300 ug/d), Fluticasona
(100-200 ug/d), Budesonida (100-200 ug/d)
- Antileucotrienos: Montelukast
Tabla 2: Tratamiento escalonado segn control de la enfermedad, que se determina segn: frecuencia de
sntomas diurnos, nocturnos, limitacin de actividad, exacerbaciones, necesidad de SBT SOS y VEF1.
Escaln 1
Escaln 2
Escaln 3
Escaln 4
- CI dosis baja +
- CI dosis media
- Corticoides inhalados (CI) B2 larga duracin asociado a B2
Sin tto de
dosis baja (100-200
larga duracin
mantencin mcg/da de Budesonida o
- CI dosis baja +
y/o Montelukast
Fluticasona)
Montelukast
- Montelukast (2 lnea)
- CI dosis media
(200-400
mcg/dia)
**En todos los escalones: Beta2 agonistas de accin corta (Salbutamol) a demanda.
Escaln 5
- Idem 4 y
adems:
corticoides orales
o antiIgE
Seguimiento: debe ser regular, de frecuencia variable segn control de la enfermedad. La gran mayora
puede realizarse en atencin primaria, con excepcin de asma grave que debe ser derivada a nivel
secundario.
16
BRONCONEUMONIA EN NIOS
Neumona viral
Neumona bacteriana
Neumona complicada
DX
2
2
2
TX
2
2
1
SX
2
2
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial
y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Etiologa:
- RN: Strepto grupo B, E.Coli, Gram (-), S.aureus.
- Lactantes: Virus (70%): VRS, ADV, Influenza, Parainfluenza.
Bacterias (30%): p.neumoniae, haemophilus, s.pyogenes, s.aureus.
- Preescolares/escolares: Neumococo, Mycoplasma.
Diagnostico: de sospecha con factores de riesgo y clnica
Factores de riesgo: Hacinamiento, tabaco materno, contaminacin intradomiciliaria, bajo peso
nacimiento, desnutricin, lactancia materna >3meses, madre adolescente, inmunodeficiencias.
Cuadro clnico
Anamnesis: Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.
Menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados: tos, polipnea, apnea, fiebre
o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
Lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea,
retraccin torcica, aleteo nasal.
En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de costado, dolor abdominal, vmitos,
calofros, expectoracin.
Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que presentan tos
persistente, buen estado general y concomitancia de otros casos familiares similares.
Examen fsico: La signologa es variable segn la edad:
Lactante predomina el CEG, aumento FR, retraccin torcica, quejido.
Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos
clsicos de condensacin pulmonar.
Preescolar y escolar : signos de condensacin pulmonar (matidez, broncofona, soplo tubario y
crepitaciones).
Caractersticas:
Viral: presencia de sntomas catarrales, casos familiares, linfocitosis y escasa neutrofilia, PCR
baja, Rx TX con infiltrados intersticiales o hiperinsuflacion.
Bacteriana: > fiebre, estado txico, sin obstruccin, leucocitosis y neutrofilia, PCR elevada, Rx
Tx (condensacin uni-multilobar, compromiso pleural, abscedacin).
Diagnostico especfico
Exs: Cultivo expectoracin (<10 cel epiteliales, >25 PMN por campo (100x), hemocultivos (2), puncin
pleural + cultivo lquido, panel viral x aspirado nasofarngeo.
Manejo
1.- Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn
tolerancia, evitar exceso de abrigo.
2.- Medicamentos:
a) Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. En caso de fiebre sobre
38,5C rectal o 38C axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas fsicas.
b) Broncodilatadores en caso de obstruccin bronquial.
c) Antibioterapia si sospecha etiologa bacteriana
Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das.
Si sospecha atpicos: Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10
17
Mg/kg/da en una dosis diaria, por 5d o Eritromicina 50 mg/kg/da en 4 dosis, por 14d.
3.- Control mdico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el nio mayor.
4.- Instruir al cuidador para consultar si presenta signos de agravamiento: fiebre mayor de 40C,
compromiso sensorial, aspecto txico, aumento de la polipnea y la retraccin.
Criterios de hospitalizacin
1. Sospecha neumona bacteriana en < 3 meses.
2. Sospecha neumona viral en <6 semanas
3. Hipoxemia, dificultad respiratoria evidente.
4. Mala respuesta dp 48-72 hrs.
5. Paciente con enfermedad de base
6. Neumona complicada
7. Neumona grave (presencia de apnea, PCR, sepsis, inestabilidad hemodinmica o insuficiencia
respiratoria grave
Pronostico Bueno en gral.
VRS (hiperreactividad bronquial), Adenovirus (bronquiectasias, bronquiolitis obliterante).
NEUMONIAS COMPLICADAS
Si mala respuesta a las 48-72 hrs:
1.- Germen Resistente
2.- Complicaciones:
PULMONARES
Derrame pleural
Absceso
Neumotrax/ pioneumotorax
Atelectasia
Neumatocele
EXTRAPULMONARES
Sepsis
Miocarditis/ pericarditis
Meningitis
a) Derrame pleural paraneumnico

Derrame paraneumnico simple. El exudado es estril y se debe al aumento de la permeabilidad capilar
en la pleura por difusin de mediadores qumicos desde el foco inflamatorio pulmonar.
Derrame paraneumnico complicado. Se debe a invasin de la pleura por grmenes desde foco
pulmonar. Inicialmente el exudado es transparente, si no media un tratamiento, el derrame se hace
purulento: empiema.
Clnica: Menos excursin trax, matidez, VV y MP disminuidos, Soplo pleurtico, egofona.
Si es grande puede producir desviacin del mediastino hacia el hemitrax contrario.
RxTx: Velamiento hemitrax y seno costodiafragmtico. Si es pequeo, tomar con rayo horizontal.
ECO: detecta tabicaciones.
Manejo:
Frente a derrame pleural se realiza Toracocentesis diagnostica. Al lquido pleural se le pide: citoqumico
(protenas, LDH, colesterol, glucosa), lactato, citolgico, gram y cultivo.
Primero diferenciar entre exudado y transudado (LDH > 2/3 limite superior del suero, Protenas
pleura/plasma > 0.5, LDH pleura/pl > 0.6).
Derrame paraneumnico es exudado con predominio PMN. Luego determinar si derrame paraneumnico
simple o complicado, uso lactato si >5mmol/dl: complicado.
Si simple: solo manejo antibitico; si complejo: tubo pleural + atb ev
b) Empiema:
Etiologa: s.pneumoniae, haemophilus, s.aureus. Por contigidad ms frecuente. Lquido libre se tabica.
(entre 1 y 2 semana). Se ve en ECO y TAC. Hemocultivos + 30%
Clnica: Fiebre alta y mantenida, tos, dolor torcico, disnea)
Dg por toracocentesis: lquido purulento, Gram (+), glucosa <40mg/dl, pH<7.0.
18
Manejo: tubo pleural + Atb ev cefalosp. 3gen.

Complicaciones: Fstula broncopleural, pioneumotrax, absceso pared, condritis, paquipleuritis.
c) Pioneumotrax:
Pus y aire en cavidad pleural. Emergencia. Drenaje inmediato + AB amplio espectro.
d) Absceso pulmonar:
Cavidad circunscrita de paredes gruesas con material purulento de supuracin y necrosis.
- Primario: en nio sano, (s.aureus, h.influenzae tipo b, s.pneumoniae).
- Secundario: inmunocomprometidos, dao neurolgico, por aspiracin.
( klebsiella, pseudomonas, e.coli y anaerobios)
Poco frecuente, ocurre por complicacin de neumona, aspiracin, diseminacin hematgena o de un
rgano vecino, por herida traumtica.
Clnica: Fiebre alta, CEG, anemia, leucocitosis, neutrofilia, VHS y PCR altas.
Si se comunica con bronquios: hemoptisis, halitosis ptrida.
RxTx: Cavidad nica o mltiple con niveles hidroareos.
ECO y TAC confirman g y diferencian de malformaciones congnitas.
Manejo: tto atb amplio espectro con cobertura estafilo aureus hasta que pacte se haga afebril. (primario)
Cloxa + Cefotaxima o Peni G
e) Neumatocele:
Cavidad qustica llena de aire, numular y de paredes delgadas dentro de un foco neumnico. Su etiologa
depende del germen de la neumona.
Clnica: Asintomtico. Dg por RxTx. Entre 1 y 3 semana. Se resuelve en 1- 2 meses.
Si es grande puede comprimir parnquima pulmonar y producir atelectasias e insuf. respiratoria.
En estos casos se drena y drenaje pleural. Buen pronstico.
19
OTITIS MEDIA AGUDA

DX TX
2
2
Otitis media aguda
SX
2
Definicin: Infeccin bacteriana del odo medio
Diagnstico: Sospecha por cuadro clnico (inicio brusco, otalgia, fiebre, irritabilidad, CEG, vmitos,
diarrea, otorrea precedida de otorragia lo que alivia otalgia, hipoacusia).
Etiologa S.Neumoniae, H. Influenzae, M. Catharralis
Confirmacin diagnstica: Otoscopa (tmpano grueso, eritematoso, abombado, opaco, otorrea pulstil
por perforacin timpnica). O la deteccin de germen causal por puncin timpnica.
Tratamiento:
1.-Antibiotico
Amoxicilina 50 90 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das ( primera lnea)
Amoxi Clavulnico 50 90 mg/kg/da en 2 o 3 dosis x 10 das ( segunda lnea)
Cefuroximo 30 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das ( segunda lnea)
2.-Analgesia: AINES por ej. Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8 h por 5 das
Seguimiento:
Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor, cambio de antibitico a de segunda lnea y derivar para eventual
puncin timpnica para evacuar secrecin y tomar cultivo.
Se realiza puncin timpnica (miringocentesis) para realizar cultivo por evolucin
desfavorable, mastoiditis, inmunocomprometidos, complicacin supurativa, RN con germen complicado.
Cuadro se resuelve entre 48-72 h de evolucin. Perforacin timpnica se resuelve la mayora de las veces
con buena cicatrizacin. Si hipoacusia persiste se realiza Impedanciometra y audiometra. OMA
recidivante: 3 OMA / 6meses o 4 OMA/ 12 meses, se debe derivar a ORL.
Complicaciones:
Intratemporales: mastoiditis, parlisis facial, petrositis, laberintitis.
Extratemporales: absceso extradural, absceso subdural, tromboflebitis seno lateral, meningitis, absceso
cerebral.
En caso de complicaciones estudio de caja timpnica y complejo mastoideo con imgenes y derivar
urgente ORL.
RINOSINUSITIS AGUDA Y ETMOIDITIS

DX
TX
SX
2
2
2
Rinosinusitis aguda
Definicin: Respuesta inflamatoria que compromete membranas de la mucosa nasal, senos paranasales,
lquidos de estas cavidades y/ o del hueso subyacente. Aguda es cuando tiene menos de 4 semanas de
duracin.
20
Diagnstico:
Presencia de secrecin purulenta al examen o 2 o mas criterios mayores o 1 mayor y 2 menores
Criterios mayores
Criterios menores
dolor o sensacin de presin facial
Cefalea
congestin facial
Fiebre
obstruccin nasal
Halitosis
rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga Decaimiento
posterior
hiposmia/ anosmia
Dolor dental
Pus en la cavidad nasal en el examen
Tos
Fiebre
otalgia
Estudio:
Rx simple: hallazgos positivos de una rinosinusitis: engrosamiento mucoso mayor a 6 mm,
opacificacin completa del seno, nivel hidroareo. (mayores 1 ao)
Endoscopa nasal: examen reservado para el ORL
TAC de cavidades paranasales que ayuda a ver anatoma y complicaciones.
Tratamiento mdico:
1.- Antibitico: amoxicilina en dosis de 50 80 mg/kg./da en los nios fraccionado cada 8 horas. De
segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o cefuroximo.
2.- Descongestionantes: tpicos: Oximetazolina 2 inh. en cada fosa nasal 3 veces al da (max. 5d);
orales: No en menores de 2 aos. Sin evidencia que avale su efectividad.
3.- Medidas generales: aseo nasal frecuente
Complicaciones
Locales
Mucocele
Osteomielitis
Orbitarias
Intracraneanas
Celulitis preseptal/ orbitaria
Meningitis
Absceso subperiostico/ orbitario
Absceso epidural/subdural/cerebral
Trombosis seno cavernoso
ETMOIDITIS: cuadro grave con fiebre alta, aspecto txico y celulitis periorbitaria unilateral con ojo
rojo, exoftalmo, e intenso edema equimtico de prpados. Evaluacin urgente por ORL.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Faringoamigdalitis aguda
DX
2
TX
2
SX
2
Definicin: Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin
exudado.
Etiologa: viral o bacteriana
Viral: Habitualmente cuadro clnico ms generalizado: rinovirus, coronavirus (resfro comn); adenovirus
(fiebre faringoconjuntival), virus EB (mononucleosis infecciosa), Herpes (gingivo-estomatitis), virus
Influenza (gripe), CMV (sndrome mononuclesico), enterovirus (herpangina). Ms frecuente en menores
de 3 aos.
Bacteriana lo ms frecuente es el SB Grupo A. Tambin SGC, Mycoplasma
Diagnostico: Clnico
Inicio brusco, fiebre sobre 38,5C, decaimiento, odinofagia, cefalea, vmitos y dolor abdominal
frecuentes. Al examen enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas. Puede haber exudado
purulento en amgdalas y/o petequias en paladar blando. Adenopatas subangulomaxilares sensibles.
Laboratorio: Frente a duda etiolgica realizar cultivo farngeo y/o ELISA..
21
A distancia
Pulmonares
Auditivas
Spticas
Tratamiento:
Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn
tolerancia, de preferencia fros
Medicamentos:
1.-Antipireticos: PCT: 15 mg/kg/dosis, cada 6 horas
2.-Antibioticos: si sospecha etiologa estreptoccica, para erradicacin.
PNC Benzatina contraindicada en < de 4 aos; Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez; Ms de 25
kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez: Alternativa) Amoxi 50 mg/kg./da cada 8 12 horas por 10 das. En
caso de alergia a PNC: Eritromicina 50 mg/kg. / Da dividido en 4 dosis, por 10 das, Claritromicina 15
mg/kg./da dividido en 2 dosis, por 10 das. Azitromicina 12 mg/kg./dosis nica durante 5 das.
Cefadroxilo (1 generacin) por 10 das Cefuroximo (2 generacin) por 10 das.
3.- Instrucciones a la madre: Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el
inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento de tratamiento para evitar complicaciones tardas.
Complicaciones:
Por SBHGA se pueden dividir en:
1.- Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso retrofaringeo, absceso periamigdalino, OMA,
Sinusitis aguda
2.- No supuradas enfermedad reumtica, glomerulonefritis aguda
El Absceso periamigdaliano es un aumento de volumen de tejido periamigdalino unilateral, con la triada
fiebre, voz nasal y trismus. En caso de sospecha de este cuadro se debe derivar al SU.
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA
Laringitis aguda obstructiva
DX TX SX
2
2
2
Definicin: Enfermedad respiratoria aguda de origen viral caracterizada por estridor, tos perruna y
disfona, que se presenta en brotes de acuerdo al virus predominante en la poblacin. Usualmente es
precedida por coriza y slo un porcentaje presenta fiebre. En la literatura anglosajona se utilizan otros
nombres para denominar esta enfermedad viral: croup o laringotraqueobronquitis. El compromiso es
fundamentalmente subgltico
Etiologa: viral (Parainfluenza 1,2 3, influenza, VRS, ADV.).
Diagnstico: CLINICO.
Se presenta entre los 6 meses y 5 aos. El inicio generalmente es nocturno y de evolucin rpida con:
disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor, grados variables de dificultad respiratoria y solo un
porcentaje de paciente presenta fiebre que habitualmente es moderada. Precedido por coriza
Examen fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea se evalan segn la siguiente escala:
Grado I: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo.
Grado II: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o
intercostal o subcostal).
Grado III: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia
(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), del murmullo pulmonar.
Grado IV: disfona, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis, y aparente de la dificultad
respiratoria por agotamiento. Rx lateral de cuello: estrechamiento de lumen traqueal mximo en cuerdas
vocales.
Manejo: Incluye
1. ABC
2. Evaluacin de severidad
3. Oxigeno: si desatura o dificultad resp. marcada
22
4. Corticoides: disminuyen nmero y duracin de intubacin, necesidad de reintubacin, necesidad

de hospitalizacin y reconsultas en SU, mejora calidad de vida en el caso de las laringitis leve.
Segn evidencia actual todo paciente con laringitis obstructiva debe recibir corticoides ya que
todos se benefician
5. Adrenalina: disminuye el estridor y dificultad respiratoria en laringitis obstructiva viral
Grado I: Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos SOS. Volver a consultar si progresin de
sntomas. Instruir a la madre en forma detallada. Uso de corticoides orales: dexametasona 0.15- 0,6
mg/kg en una dosis oral.
Grado II: Derivar a SAPU o SU
1. Nebulizacin con Adrenalina racmica al 2.25%: 0.05 ml/kg/dosis con un mnimo de 0,3 a un
mximo de 1 ml ( 0,01 mg/kg/dosis) en 3.5 ml de SF o adrenalina corriente en dosis de 10
minutos con flujo de O2 de 6-8 lt por minuto. Observar durante 2 hrs despus de la ltima NBZ
por trmino de efecto.
2. Corticoides por va IM o EV: Dexametasona 0.6 mg/kg/dosis. Hoy en da la evidencia ha
demostrado que se puede utilizar Dexametasona oral y slo si el paciente no la tolera usarla ev o
IM. Hay evidencia que dosis menores de dexametasona podran ser tan efectivas como las de 0.6
mg/kg para las laringitis de grado leve, son trabajos ramdomizados pero con nmero algo
pequeo de pacientes.
Grado III: Hospitalizacin. Aplicar, medidas de grado II si hay demora en el traslado. O2 con mascarilla
para saturar > 95%
Grado IV: Hospitalizacin inmediata. Traslado con O2 e idealmente intubado (usar TET medio numero
ms chico. Derivar grado II que no mejora, grado III y IV.
Criterios de hospitalizacin
1.- Persistencia o recurrencia de sntomas 2 horas despus de la terapia. (NBZ)
2.- Presentacin severa al ingreso al SU.
Complicaciones
1.- Necesidad de intubacin endotraqueal
2.- Traquetis bacteriana
3.- Paro cardiorrespiratorio
4.- Neumona
Evaluacin de la va area en todo pacientee con
o Sospecha de cuerpo extrao (estridor de inicio brusco o sndrome de penetracin)
o Estridor persistente en reposo ms de 48-72 horas posterior al ingreso al hospital.
o Estridor de mas de 12 horas post extubacin ( en aquellos que fueron intubados)
o Dismorfia craneofacial evidente al examen fsico.
o Edad de presentacin inhabitual (< 6 meses o > 6 aos)
Falta de respuesta al tratamiento mdico
Diagnstico Diferencial
Diagnstico
Traqueitis Bacteriana
Croup Espasmdico
Epiglotitis
Edema angioneurtico
Cuerpo Extrao
Trauma larngeo, Quemadura de la va
area
Plipos de la va area
Hemangioma de la va area
Estenosis subgltica
Quiste gltico o subgltico
Difteria
Absceso retrofarngeo o parafarngeo
Seguimiento
No es necesario en cuadros leves a moderado de evolucin rpida
Control 1 semana post alta en pacientes con estridor de ms de 1 sem. de duracin
Control con especialista en aquellos con episodio grave atpico, que requiri estudio endoscpico durante
hospitalizacin, sospecha de malformacin o recurrencia.
23
MENINGITIS BACTERIANA Y VIRAL

Definicin: Inflamacin de las leptomeninges
Etiologa:
1.- Bacteriana
Neonato - 3m
Lactante > 3m- 4 aos
> 4 aos
SGB
Neisseria Meningitidis
Neisseria Meningitidis
E. Coli
S. Pneumoniae
S. Pneumoniae
Listeria Monocitogenes
Haemophilus Influenzae
2.- Viral: enterovirus (Echovirus, coxsachie A y B), tambin, Herpes simplex 1y2, herpes 6. Adenovirus,
Epstein B.
Diagnstico: sospecha clnica + confirmacin PL
Clnica depende de la edad nio y la virulencia del agente:
RN y lactante < 3 meses: fiebre sin foco evidente, hipotermia, somnolencia, irritabilidad, rechazo
alimentario, convulsiones, abombamiento fontanela anterior, hipotona
Nios mayores: CEG importante, fiebre alta, cefalea intensa, comp. conciencia, convulsiones,
vmitos, alteraciones de conducta, focalizacin y al ex: petequias, rigidez nuca, Kernig y
Brudzinsky.
Rash petequial: Neisseria, Echovirus e Haemophilus
Meningitis virales suelen acompaarse de faringitis, conjuntivitis, fotofobia, compromiso respiratorio,
rash, diarrea y mialgias.
Manejo
Si sospecha meningitis: PL salvo
contraindicaciones.
Pedir al LCR: citoqumico, gram y cultivo.
Contraindicaciones PL
Compromiso cardiorrespiratorio grave
Infeccin de la piel
Coagulopata
HTEC
LCR
M. Bacteriana
M. Viral
Lquido
Turbio
Claro
PMN (%)
60-100
< 40
Leucocitos
>1.000
10-10.000
Glucosa
< 30
>30
Protenas
>100
50-100
GR
0-10
0-2 *
*a menos que sea herptica, donde LCR tendr aspecto sanguinolento y GR 10-500.
Tambin toma de exmenes generales: Hgma. PCR, VHS, glicemia, gases, sed. Orina, urocultivo y Rx.
Trax (estos ltimos para descartar foco). Hemocultivos.
Tratamiento sospecha meningitis bacteriana
1.- Inicial: estabilizacin HDN, O2, asegurar va area, ATB ev.
Derivacin por requerimiento de UCI para manejo completo.
2.- Antibioterapia: emprica inicial segn edad:
RN (6-8 sem): Ampi 200- 400 mg/kg/dosis c/6 hrs + Cefotaxima 200mg/kg/da c/6h.
Lactante 1-3 m: Ceftriaxona 100 mg/kg/da c/12h o Cefotaxima 200mg/kg/da c/6h + vanco
>3m: Ceftriaxona 100 mg/kg/da c/12h (dp de 48h cada 24h) o Cefotaxima 200mg/kg/da c/6h
3.- Corticoides: en Hib: disminuye secuela (sordera). Podra ser a toda meningitis pues evidencia no es
clara en beneficio solo por Hib.
Notificacin: Inmediata en caso de sospecha Meningococica o Hib
Contactos:
Quimioprofilaxis: convivientes de pcte con sospecha Meningococo; personal salud con contacto
de secreciones, contacto por 6-8hrs bajo mismo techo. ATB: nios Rifampicina 10mg/kg/da
c/12 hrs por 2 das; adultos: 600 mg c/12 hrs por 2 das.
24
Tratamiento de contacto Hib: Rifampicina 20mg/kg/da por 4 das (nios); adultos: 600 mg c/24
hrs por 4 das.
Tratamiento Meningitis Viral

Es sintomtico, manejo ambulatorio: Reposo relativo, hidratacin adecuada y analgesia SOS.
Derivacin: En caso de signos de complicacin (compromiso de conciencia, convulsiones, focalizacin) o
sospecha de Meningoencefalitis Herptica, se debe derivar para tto. con Aciclovir ev (10mg/kg/dosis cada
8 hrs), eventual requerimiento de UCI y manejo de complicaciones y/o secuelas
Pronstico
En meningitis virales la recuperacin es espontnea. Algunos pacientes refieren fatiga,
irritabilidad disminucin de la capacidad de concentracin y mialgias que desaparecen
paulatinamente.
En meningitis bacterianas pueden haber :
Complicaciones
Precoces
Tardas (secuelas)
Convulsiones
Hipoacusia
Edema cerebral
Retraso psicomotor, espasticidad,
SIADH
Trastorno aprendizaje, retraso mental
Empiema, absceso
Epilepsia
Sepsis
Hidrocefalia
Focalizacin
Fiebre persistente: drogas, IIH
HEPATITIS A
DX TX SX
2
2
Hepatitis A 2
Enfermedad de notificacin obligatoria
Diagnostico: Sospecha clnica:
Sntomas: (Mayora asintomticos) CEG prodrmico, anorexia, fiebre, dolor abdominal, constipacin o
diarrea, nauseas, vmitos y despus coluria, acolia e ictericia.
Signos: ictericia piel y mucosas, hepatomegalia sensible, esplenomegalia, rash cutneo, adenopatas.
Epidemiologia: transmisin orofecal, endmica, incubacin 15-50 das (promedio 20-30), contagiosidad
antes de clnica y hasta aparicin de ictericia.
Laboratorio: Transaminasas habitualmente >1000 (mayor en fase ictrica), FA normales o
moderadamente altas, Hiperbilirrubinemia directa, Neutropenia y linfopenia transitoria, seguida de
linfocitosis relativa, VHS moderadamente elevada, TP levemente bajo y es importante para pesquisa
severidad en caso de falla heptica aguda (Protrombina < 60% = hospotalizar).
Dg especfico: IgM Hepatitis A.
Manejo
No existe terapia especfica, solo medidas de soporte general
Manejo ambulatorio: Observacin, reposo en caso de astenia y adinamia (no forzado en cama), rgimen
liviano, no medicamentos, higiene adecuado, lavado de manos.
Hospitalizacin y derivacin: sospecha de curso complicado (0.1-0.2%) en pacientes con prolongacin o
mayor intensidad de sntomas prodrmicos, vmitos profusos en etapa ictrica, cambios conductuales,
25
alteracin ritmo de sueo, confusin, ataxia, hiperreflexia, compromiso de conciencia (todos orientadores
a hepatitis fulminante cuya sobrevida = 40%). (principal causa en chile de hepatitis fulminante.
Pronostico: El mayor porcentaje es asintomtica, curso benigno predominante, no hay evolucin a
cronicidad.
Profilaxis a familiares, contactos sexuales, asistentes a sala cuna, cuidadores: idealmente con
Inmunoglobulina 0.2 ml/kg lo antes posible (<10 das), adems de Vacuna anti Hep A, dentro de las
primera 2 semanas desde el contacto.
FIEBRE TIFOIDEA
Mara Francisca Jaime M.
Fiebre tifoidea:
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin: Enfermedad sistmica caracterizada por fiebre mantenida y sntomas gastrointestinales. La

fiebre tifoidea es en Chile enfermedad de notificacin obligatoria diaria.
Epidemiologa: En Chile actualmente la incidencia de infeccin por Salmonella typhi va en disminucin
(alrededor de 1/100.000), no as la por Salmonella enteritidis (que causa diarrea aguda y no el cuadro de
fiebre tifoidea). En Chile se concentra entre nios (30% en menores de 15 aos) y adultos jvenes (25%).
Agente causal: Las salmonelas son bacilos gramnegativos que pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae. Las que causan fiebre tifoidea ms frecuentemente la Salmonella typhi, y la
Salmonella paratyphi A, B y C, que se adquieren por la ingestin de alimentos o agua contaminada.
Presentacin clnica: El periodo de incubacin es de tres a 60 das (por lo comn siete a 14 das). El
cuadro clsico presenta:
-Primera semana: Fiebre que se eleva progresivamente y bacteremia.
-Segunda semana: Dolor abdominal y rosolas.
-Tercera semana: Hepatoesplenomegalia, complicaciones como perforacin y sangrado digestivo, en
relacin a la hiperplasia de las placas de Peyer (que es invadida por la Salmonella), con bacteremia y
peritonitis secundaria.
Adems: sntomas generalizados (cefalea, malestar general, anorexia y letargia), artralgias, mialgias, tos y
neumona (mayor en nios) y cambios en el estado psquico.. El estreimiento puede ser una de las
primeras manifestaciones. En los nios a menudo surge diarrea. La bradicardia o disociacin pulsotemperatura clsicamente se ha asociado a este cuadro (bradicardia relativa a la fiebre).
Diagnstico: Hemocultivo (+) en 40-80% de los pacientes. Coprocultivo (+) en 30-40%, en general est
negativo al momento de consultar. El cultivo ms sensible es el de mdula sea (til cuando se sospecha
y los cultivos son (-) o cuando no hay buena respuesta a tto). Se cuenta con mtodos rpidos (ELISA) que
no son sensibles ni especficos. No se recomienda usar mtodos serolgicos en busca de aglutininas de
Salmonella (prueba de Widal) por el bajo rendimiento que tienen.
Manejo: Adems de las precauciones estndar, se debe evitar la transmisin por contacto en nios con
paales e incontinentes durante todo el tiempo que dure la enfermedad (aislamiento de contacto).
Tratamiento:
- Si Salmonella typhi es susceptible: Ampicilina, cloranfenicol o trimetoprim-sulfametoxazol por 14 das.
En nios en muy grave estado conviene la administracin parenteral. O al menos 7 das desde que el
paciente se hace afebril. Alternativa azitromicina por 7 das o ciprofloxacino por 10 das.
- En el caso de cepas multerresistentes: ceftriaxona (7-10 das) u ofloxacina o ciprofloxacina (5-7 das).
Algunos pacientes necesitan tratamiento ms duradero. La recada es frecuente una vez terminado el
tratamiento y en estos casos conviene repetirlo.
26
- Si estado de portador crnico de S. serotipo Typhi (por un ao o ms): dosis altas de ampicilina
parenteral o de amoxicilina oral con probenecid.
- Los corticosteroides pueden ser beneficiosos en nios con fiebre tifoidea grave, (delirio, hiporreflexia,
estupor, coma o shock): dexametasona intravenosa con dosis inicial de 3 mg/kg de peso seguida de 1
mg/kg de peso cada 6 h durante un lapso total de 48 horas.
Prevencin: Mtodos de higiene adecuados para la preparacin de alimentos, baos, lavado de manos,
eliminacin adecuada de aguas servidas, exclusin de personas infectadas de modo que no manejen
alimentos ni se encarguen de la atencin de la salud. En Estados Unidos se han aprobado dos vacunas. La
eficacia demostrada de las dos vacunas aprobadas vara de 50 a 80%.
Diferencias clnicas y epidemiolgicas entre Salmonella typhi y Salmonella enteritidis
Variable
Cuadro clnico y duracin
Salmonella typhi
Salmonella enteritidis
Fiebre entrica; 4 semanas
Enterocolitis; 8 das.
Reservorio
Exclusivamente humano
Avcola (zoonosis)
Importancia
asintomtico
del
escasa
importancia
portador Relevante y fundamental en la De
transmisin
epidemiolgica por su breve
duracin
Alimentos involucrados
Gran
diversidad: Especficos:
Agua, verduras, mariscos, otros Carnes de ave y huevos
Tratamiento
Efectivo con antimicrobianos
Sin tratamiento antimicrobiano

efectivo conocido
Letalidad
10% si no se trata
Muy baja
Examen
microbiolgico Hemocultivo
Coprocultivo
relevante
Control y prevencin
Saneamiento ambiental: agua Programas de control de
potable, alcantarillado, higiene alimentos, coccin de alimentos
personal
Efecto del desarrollo
Desaparece con el desarrollo
Aparece con el desarrollo
Situacin epidemiolgica actual En declinacin
Aparicin epidmica en 1994,
endemia actual.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Lorena Karzulovic Busch
Mononucleosis infecciosa:
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin:
Sndrome clnico causado por la primoinfeccin por el virus Epstein-Barr (VEB), virus de la familia
herpesviridae.
Epidemiologa:
Los humanos son la nica fuente de VEB. Una alta proporcin de la poblacin adquiere el VEB en la
infancia, particularmente en el nivel socioeconmico (NSE) bajo. A mayor edad la MI se expresa con
mayor intensidad, por lo que los grupos de NSE alto tienen mayor incidencia de enfermedad. La MI
endmica es frecuente en algunos grupos de adolescentes, como en instituciones educativas.
27
Etiopatogenia
El VEB tiene la particularidad de poder producir tanto una infeccin ltica en las clulas que infecta o de
inducir una infeccin latente en las mismas. Adems puede transformar o inmortalizar las clulas que
infecta, principalmente los linfocitos B y en menor grado las clulas epiteliales farngeas. La trasmisin
es por contacto ntimo con las secreciones respiratorias de un individuo infectado, particularmente la
saliva (Enfermedad del beso), donde es viable por varias horas. Tambin puede ser transmitido por
sangre transportada en las celulas sanguneas mediante transfusiones. La excrecin de virus por vas
respiratorias persiste muchos meses despus de la infeccin y es frecuente el estado de portador
asintomtico. La excrecin intermitente dura toda la vida y el periodo de transmisibilidad es
indeterminado. El periodo de incubacin es de 30 a 50 das. El VEB se replica en el epitelio farngeo y en
los linfocitos B de las amgdalas y adenoides. Desde all produce viremias, diseminndose a los rganos
del sistema retculo-endotelial y a la mdula sea. Las manifestaciones clnicas de la MI corresponden a
hiperplasia del tejido linfoide de todo el organismo.
Presentacin clnica:
Puede variar desde un cuadro sin sntomas (ms frecuentes en lactantes y nios pequeos) hasta
infeccin letal. Se manifiesta en forma tpica por: fiebre, faringitis exudativa (odinofagia), linfadenopata,
hepato esplenomegalia, compromiso del estado general con gran decaimiento y somnolencia. En la sangre
se observa linfocitosis atpica (linfocitos T activados que reaccionan ante los linfocitos B infectados por
el VEB). La fiebre dura 1-3 semanas y flucta entre 37,5 y 40,5C. Las adenopatas son principalmente
cervicales en cadenas posteriores, aunque pueden ser generalizadas. Ocasionalmente se observa un
exantema, especialmente en nios tratados con amoxicilina o ampicilina, que compromete tronco y cara,
puede ser maculopapular, escarlatiniforme, papulovesicular o urticarial. El exantema tambin se puede
ver sin mediar drogas pero lo mas caracterstico es que se observe en la situacin descrita primero.
Complicaciones:
Ocurren en aproximadamente 20% de los pacientes con MI.
- La complicacin ms frecuente es la obstruccin de la va area alta por crecimiento extremo de las
amgdalas. Cuando esto ocurre hay que hospitalizar y observar usando corticoides. Si la obstruccin
es muy intensa hasta es necesario intubar La respuesta a los esteroides en muy rpida y efectiva.
- Rotura del bazo (0,1%). Casi todas ocurren en las primeras 3 semanas y hasta 50% pueden ser
atraumticas.
- SNC (5%): meningitis asptica, encefalitis y sndrome de Guillain-Barr.
- Hematolgicas: Secundarias a la produccin de autoanticuerpos. Son: trombocitopenia,
agranulocitosis, anemia hemoltica, sndrome hemofagoctico.
- Sindromes linfoproliferativos: sndrome linfoproliferativo ligado al X, trastornos linfoproliferativos
despus de trasplante, linfoma de Burkitt
- Otros: orquitis y miocarditis, carcinoma nasofarngeo, linfomas del SNC por clulas B y
diferenciadas.
- En inmunodeficiencias de tipo celular: infeccin diseminada letal o linfomas de clulas B (falta
inhibicin de la proliferacin de linfocitos B 2aria a la replicacin del VEB por las clulas T y NK)
Diagnstico diferencial
- Faringoamigdalitis estreptoccica: tambin se presenta con fiebre, odinofagia y adenopatas, pero
sin hepatoesplenomegalia. Es el error diagnstico ms comn, consultan ms de una vez porque no
responden a los antibiticos.
- Infeccin aguda por CMV: Produce un sndrome mononuclesico a veces indistinguible de la MI. El
componente farngeo exudativo es menor que en la MI por VEB, tambin no existe tanto
compromiso heptico, la ictericia y las pruebas hepticas en CMV se alteran muy poco.
- Sindrome retroviral agudo: se diferencia porque produce lesiones mucocutneas, diarrea, baja de
peso.
- Toxoplasmosis: tambin produce un sndrome mononuclesico pero se diferencias por serologa.
Diagnstico
La MI clnica se puede investigar con ayuda del hemograma donde se observa la linfocitosis absoluta (los
linfocitos representa >50% de los blancos) lo que ocurre en la segunda semana de la enfermedad cuando
toda la clnica est presente. Lo ms caracterstico es encontrar ms del 10% de linfocitos atpicos o
reactivos.
28
El diagnostico definitivo se hace por serologa IgM especfica para el virus: IgM anti VCA del VEB
(viral capsid antigen, VCA).
En forma alternativa se puede realizar la deteccin de anticuerpos heterfilos que son anticuerpos
inespecficos para el VEB, predominantemente IgM, que surgen en las 1eras 2 semanas de enfermedad y
desaparecen en 6 meses. Tienen una sensibilidad de 95% en adultos pero esto disminuye a 50% en < 6
aos. Dado que no son especficos para VEB se prefiere usar la deteccin de IgM contra el antgeno de la
capisde viral.
El anticuerpo srico contra el antgeno nuclear de VEB (EB nuclear antigen, EBNA) aparece despus de
semanas o meses del inicio de la infeccin, por lo que si se detecta, descartar la infeccin primaria. (En
Chile no est disponible). La serologa especfica tambin es til para valorar a pacientes que tienen MI
sin anticuerpo heterfilo y especficamente IgM negativa para VEB. En tales enfermos quiz tambin
convenga buscar otros virus, en particular el CMV con IgM contra CMV
Es posible aislar el VEB de las secreciones bucofarngeas, pero esto no indica obligadamente una
infeccin aguda, durante la vida puede excretarse el virus en varias oportunidades sin estar agudamente
enfermo.
Tabla 1. Anticuerpos contra el VEB
Infeccin
IgG-VCA
IgM-VCA
No hubo infeccin previa
Infeccin aguda
+
+
Infeccin reciente
+
+/Infecin pasada
+
-
EBNA
+/+
Manejo
Evitar deportes de contacto hasta que se recupere totalmente de la MI y de la hepatomegalia. No se debe
administrar beta-lactmicos si se sospecha MI porque originan un exantema morbiliforme no alrgico. La
administracin de un ciclo breve de corticoides pudiera tener efecto beneficioso en los sntomas agudos,
pero ante sus posibles efectos adversos se reservan para pacientes con complicaciones como la
inflamacin amigdalina extraordinaria con obstruccin inminente de vas respiratorias, esplenomegalia
masiva, miocarditis, anemia hemoltica o sndrome hemofagoctico. La dosis de prednisona suele ser de 1
mg/kg va oral (mximo 20 mg), por 7 das con disminucin gradual ulterior.
El aciclovir posee actividad antivrica in vitro contra EBV, pero no ha tenido utilidad probada en los
sndromes linfoproliferativos contra dicho virus.
En general se usa bsicamente tratamiento sintomtico.
En aquellos sujetos transplantados, principalmente los transplantados de medula, y que estn cursando
con un sndrome linfoproliferativo asociado a VEB, se recomienda como primera medida disminuir las
dosis de inmunosupresores, para tratar de equilibrar la excesiva replicacin del virus en los tejidos del
husped. Como segunda alternativa esta la terapia del uso de anticuerpos antilinfocitos infectados con el
virus (rituximab)
En cuanto al aislamiento del paciente hospitalizado con MI, slo se recomienda seguir las precauciones
estndar. Para prevenir potencial trasmisin, es importante que todo sujeto con el antecedente reciente de
infeccin por VEB o un trastorno semejante al de la MI no done sangre.
Referencias y mayor informacin
American Academy of Pediatrics. Epstein-Barr, virus, infecciones (Mononucleosis infecciosa).
Libro Rojo 2003: 293-296. En: Pickering LK. Red Book (Libro Rojo). Memoria del Comit de
Enfermedades Infecciosas para 2003. 26a ed. Mxico: Intersistemas, 2004: 293-296.
29
COQUELUCHE
Coqueluche:
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin: Enfermedad infecciosa bacteriana que compromete el tracto respiratorio, caracterizado por
tos persistente. Enfermedad de notificacin obligatoria.
Epidemiologa: Se transmite por contacto directo y a travs de gotitas, altamente contagioso si se est en
contacto por perodo prolongado. El contagio es mximo en el perodo catarral y hasta por 3 semanas en
el perodo paroxstico de aquellos no tratados.
Agente causal: Bordetella pertussis y menos frecuente, parapertussis. El hombre es el nico husped.
Presentacin clnica: Incubacin de 6 a 21 das. Pacientes con tos > o igual a 14 das de duracin
acompaada de tos paroxstica, tos emetizante o estridor inspiratorio. Inicialmente fase catarral: sntomas
respiratorios altos leves, para luego seguir con la fase paroxstica: tos paroxsitica usualmente con
estridor inspiratorio y seguido de vmitos. En menores de 6 meses puede ser atpico y casi nunca hay
estridor. Puede presentarse en ellos slo como apneas.
Evolucin: De no haber tratamiento, el cuadro puede durar entre 6 y 10 semanas. Complicaciones:
Convulsiones, encefalopata, neumona, muerte.
Diagnstico: PCR el examen de eleccin con alta sensibilidad y especificidad. IFD para Bordetella:
sensibilidad variable y poca especificidad. Serologa no se recomienda. Hemograma con leucocitosis y
linfocitosis absoluta (lactantes y pacientes no vacunados). Cultivo nasofarngeo en agar Regan Lowe
(demora entre 10-14 das) solo se utiliza con fines de investigacin.
Manejo: Hospitalizar a: Recin nacidos y lactantes bajo tres meses de edad; aquellos de cualquier edad
con un cuadro de coqueluche grave (accesos de tos sofocante hasta provocar cianosis); aquellos con
riesgo de complicaciones pulmonares o sistmicas. Se recomienda mantener en aislamiento respiratorio
por gota.
Tratamiento: En el sistema pblico el tratamiento de eleccin es Eritromicina 50-60mg/kg cada 6-8
horas vo por 7 das. Otras opciones: Claritromicina: 15 mg/Kg/da cada 12 hrs., durante 7 das y
Azitromicina una dosis diaria por 5 das (10 mg/kg el 1er da y 5 mg/Kg/da desde el 2 al 5 da). El
tratamiento no tiene efecto sobre el curso de la enfermedad, sino en la transmisibilidad cuando se inicia
tardamente
Manejo de contactos: Slo se consideran contactos a aquellos que duermen bajo el mismo techo. De
ellos, debe recibir profilaxis los de alto riesgo de infeccin grave:
1. Lactantes < 1 ao, independiente de su estado vacunal.
2. Lactantes hasta los 2 aos de edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.
3. Mujeres embarazadas en el ltimo trimestre.
4. Adultos mayores de 65 aos.
5. Nios y adultos con afecciones cardiopulmonares crnicas con capacidad funcional
limitada
6. Hospitalizados en la misma sala que el caso que no cumplan con la distancia de 1
metro entre camas o cunas.
7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo, slo en caso de brotes.
Bibliografa:
Vigilancia epidemiolgica y medidas de control de coqueluche. Minsal, febrero de 2007. Disponible en
www.minsal.cl
American Academy of Pediatrics. Tos ferina. En: Pickering LK. Red Book. 26a ed. Mxico:
Intersistemas, 2004: 641-656.
30
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN NIOS
Infeccin urinaria
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin: Colonizacin, invasin y multiplicacin en la va urinaria, por parte de patgenos, que

habitualmente provienen de la regin perineal (va ascendente), o muy infrecuentemente, va sistmica
(va hematgena) o directa (cirugas urolgicas, traumas abdominales, etc).
Epidemiologa: Segunda infeccin ms frecuente en la infancia. 3 primeros meses de vida es ms
prevalente en hombres, luego en mujeres (recurrencia de 30% en stas). 1 y 3% de los hombres y
mujeres en etapa puberal, respectivamente, la habrn sufrido.
Agente causal: Bacterias de origen intestinal (E. coli 86-90%, luego Klebsiella, Proteus, Enterobacter,
Enterococo y Pseudomona. En RN Strepto agalactiae (grupo B).
Presentacin clnica: RN: inespecfico, spticos, vmitos, diarrea, ictericia. Descartar en TODO RN
FEBRIL sin foco claro. Lactantes: Fiebre, vmitos, no sube de peso, no se alimenta, lo que est cada vez
ms en discusin. A veces orinas de mal olor. Mayores: Disuria, polaquiuria, enuresis, urgencia
miccional. Si compromiso renal, se agrega dolor lumbar, fiebre, vmitos.
Diagnstico: Sedimento urinario (presencia de bacterias, leucocituria, piuria) y urocultivo. Urocultivo
positivo: Puncin suprapbica: cualquier recuento; sondeo: 10.000 UFC; segunda miccin: 100.000 UFC.
Si ms de 3 patgenos, pedir nueva muestra. La obtencin de orina por recolector no es buen mtodo,
dado falsos positivos.
Manejo: Anamnesis y examen fsico dirigidos a buscar antecedentes personales o familiares de ITU,
hbito miccional y de aseo, constipacin, alteraciones neurolgicas (vejiga neurognica) malformaciones
de la va urinaria, hipertensin, palpacin de masas. Hospitalizar a: Recin nacidos y lactante bajo 2
meses de edad, ITU febril con importante compromiso del estado general, sospecha de urosepsis,
hipermesis, fracaso de tratamiento ambulatorio, antecedentes de malformaciones urinarias,
deshidratacin aguda, riesgo social, ITU que afecta a adolescente embarazada.
Tratamiento:
- Lactantes menores de 3 meses: parenteral. Cefalosporina 3 + ampicilina (recordar el
enterococo) Si aminoglicsidos, por no ms de 72 horas e idealmente con niveles plasmticos.
- Mayor 3 meses (incluyendo adolescentes): Mala tolerancia oral: Cefalosporina 3 ev. Luego
cefalosporina 1 generacin oral cuando tolere (si buena alimentacin, se puede iniciar con oral).
- Tratamiento para infeccin baja por 7 das y alta, 10 das.
Seguimiento: Realizar ecografa renal y vesical y uretrocistografa retrgrada. Tambin: Cintigrama renal
esttico DMSA (compromiso de parnquima en pielonefritis aguda o crnico en nefropata del reflujo), o
dinmico (solo cuando la Ecografa muestra sospecha de obstruccin. Con ECO normal, no vale la pena)
Los dos ltimos por parte del especialista. Urodinamia si hay disfunciones miccionales, a juicio del
especialista.
Control de sedimento y urocultivo al 3 da de tratamiento, al 5 post tratamiento, mensual por 3
veces y semestral por 2 aos.
Profilaxis: Quines: Ms de 3 ITU en un ao, reflujo vsico-ureteral, existencia de uropata obstructiva,
vejiga neurognica, paciente en perodo de estudio inicial hasta haber descartado eventuales
anormalidades urinarias, lactante bajo un ao de edad con pielonefritis aguda, durante el primer ao de
vida, por un mnimo de seis meses (nitrofurantona 2mg/kg/d o cefadroxilo 15mg/kg/d).
Derivacin a nefrlogo: RN, aquellos con estudio alterado.
Prevencin: Eduacin de hbitos miccionales, aseo perineal, tratamiento de constipacin.
31
LEUCEMIA Y LINFOMA EN LA INFANCIA

Leucemia y linfoma:
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin: Leucemia: Proliferacin clonal descontrolada de clulas hematopoyticas en la mdula sea.

Linfoma: Infiltracin por clulas neoplsicas de origen linfoide. En menores de 15 aos ambos son GES.
PINDA: Programa Nacional de Drogas antineoplsicas del Nio.
Epidemiologa: Leucemia: 40% de los canceres infantiles. 4-5 en 100.000 nios. Leucemia Linfoblstica
Aguda (LLA) es la forma ms frecuente de cncer en la infancia. Linfoma: 13% de los cnceres
infantiles, mayor en mayores de 4 aos. De los 400 a 500 nuevos casos de cncer infantil anuales en
Chile, 200 son leucemias y linfomas.
Sobrevida: Leucemia: LLA, sobrevida de 75 % a 5 aos, que vara segn subgrupos (40 a 95%, desde
riesgos altos a riesgos estandar). Leucemia Mieloide aguda, sobrevida de 50% a 5 aos. Leucemia
Mieloide Crnica, sobrevida de 60% a 5 aos (muy rara en nios). Linfoma: Linfoma de Hodgkin -50 %
de los casos-: sobrevida de 90% a 5 aos. Linfoma No Hodgkin, B -35% de los casos-: sobrevida
65% a 5 aos. Linfoma No Hodgkin linfoblstico -15% de los casos- con sobrevida de 70%.
Presentacin clnica:
Leucemia: Sospechar en pacientes con: Fiebre asociado a citopenia; anemia en nios mayores de 3 aos,
sin antecedentes de sangramientos ni signos de anemia ferropriva; sndrome hemorragparo acompaado
o no de visceromegalia y/o adenopatas; dolor seo descartando causas habituales; bicitopenias.
Linfoma: Sospechar en pacientes con: Adenopata indolora en cualquier sitio que persiste por ms de 15
das, de consistencia aumentada y adherida a planos profundos, o crecimiento progresivo (>1 cm), que
puede asociarse a prdida de peso; dolor abdominal difuso, nuseas, vmitos, masa abdominal, tumores
de crecimiento rpido; visceromegalia (hepatomegalia - esplenomegalia).
Manejo por mdico general: Leucemia: Anamnesis, examen fsico y hemograma (no celldyn) puede
haber citopenias, leucocitosis, presencia de blastos, etc. Linfoma: Anamnesis, examen fsico, hemograma
radiografa de torax y TAC de zona comprometida. Si se confirma la sospecha, DERIVAR A CENTRO
PINDA (o centro oncolgico) inmediatamente.
Bibliografa:
- Gua Clnica: Leucemia en menores de 15 aos. GES. Minsal 2005.
- Gua Clnica: Linfomas y tumores slidos en menores de 15 aos. GES. Minsal 2005.
32
SNDROME PURPRICO
Sndrome purprico:
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin: Presencia de petequias y equmosis en piel y mucosas.

Etiologa: Puede deberse a alteraciones plaquetarias en nmero o funcin (prpura NO palpable) o
alteraciones vasculares (vasculitis, prpura palpable). Lejos la causa ms frecuente en nios es el Prpura
Trombocitopnico Autoinmune (o idioptico). La vasculitis ms frecuente en nios es el Prpura de
Schnlein-Henoch.
Evaluacin:
33
EXANTEMAS VIRALES
Dx
2
Exantemas virales:
Tx
2
Sx
2
Enfermedad
Sarampin
Prodromo
Fiebre alta,
sntomas de
infeccin
respiratoria alta,
TOS, conjuntivitis
Fiebre ausente o
baja, CEG, st resp.
Altos. Los
adolescentes y
adultos jvenes
son mas
sintomticos
15 d antes
sntomas
respiratorio
Pero puede no
haber
Morfologa
Mculas y ppulas
eritematosas, que se
hacen confluentes,
descamacin fina
Distribucin
Comienza en
rostro y se mueve
centrfugamente
Hallazgos asociados
Manchas de Koplik,
fotofobia, TOS,
adenopatas
Diagnstico
Usualmente clnico;
Mas IgM especifica
positiva
Maculoppulas rosadas,
no confluentes
Comienza en
rostro y contina
hacia abajo
rpidamente
IgM Rubola, pedir mas

alla de los 3 dias de
exantema, nunca al inicio
porque saldra neg
(falso neg)
Signo de la cachetada,
eritema reticular o
maculopapular
Exantema
enteroviral
(coxsackie,
echovirus,
otros
enterovirus)
Sd. Piemano-boca
(virus
coxsackie)
Ocasionalmente
fiebre
Extremadamente
variable;
maculopapular,
petequial, purprico,
vesicular
Usualmente
piernas y brazos,
sobre todo cara
interna de extre.
puede ser
generalizado
Usualmente
generalizado,
puede ser acral
Adenopata
postauricular y
occipital sensibles,
cefalea, prurito leve
Artralgias y artritis
de pequeas
articulaciones
Viene y va por
varias semanas,
recrudece con calor,
ocasionalmente
artritis, cefalea
Fiebre baja,
miocarditis
ocasional, meningitis
asptica, pleurodinia
Usualmente clnico;
cultivo viral farngeo,
hisopado rectal en casos
seleccionados
Fiebre ocasional,
odinofagia
Vesculas blancogrisceas 3-7mm en

base eritematosa
lceras orales,
fiebre ocasional,
adenopatas
El mismo que para

exantemas enterovirales
Adenovirus
Fiebre, st de IRA
alta
Ojos rojos con
exudado y
empedrado en
conjuntiva tarsal
Fiebre, cefalea,
malestar 48 horas
previo a exantema
Rubeoliforme,
morbiliforme, roseolalike
Fiebre, st de IRA
alta,
ocasionalemente
neumona.
Fiebre
faringoconjuntival
Prurito, fiebre,
lesiones orales y
genitales
Deteccion antigenos
virales por IF, cultivo,
PCR.
Adenopata cervical
y postauricular
Clnico
Rubeola
Eritema
infeccioso
(parvovirus
B19)
Varicela
Roseola
(herpesvirus
6)
Fiebre alta por 3-5

das previos a
exantema
Mculas, ppulas que

rpidamente se
transform en vesculas
en base eritematosa, que
luego revientan. Todas
en disitintos estados
Rash maculopapular en
rosetas luego que cae
fiebre
Manos y pies
ms comn, rea
del paal,
ocasionalmente
generalizada
Generalizado
Frecuentemente
inician en cuero
cabello o rostro,
mayor en tronco
que extremidades
Tronco, cuello,
puede
generalizarse,
dura horas a das
Usualmente clnico, test

serolgicos para fase
aguda/convaleciente
IgM especifica
Usualmente clnico, IFD y

PCR,
34
ANEMIA FERROPNICA
Anemia ferropnica:
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Epidemiologa: Dficit nutricional ms frecuentes en todo el mundo. En nios la frecuencia aumenta a

partir del noveno mes de vida y durante la adolescencia (mujeres).
Agente causal: Dficit de hierro en la dieta, prematuridad (la mayora del fierro se recibe en el tercer
trimestre de gestacin), sangrado. Dg diferencial con talasemias e intoxicacin por plomo.
Presentacin clnica: Depende de la cuanta y velocidad de instalacin. Muchas veces pueden haber
sntomas leves o ninguno: fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, dilatacin cardaca, soplos,
esplenomegalia, irritabilidad, anorexia. Adems se asocia con retraso del desarrollo y alteraciones de
conducta, adems de escleras azules, coiloniquia, estomatitis angular, aumento de susceptibilidad a
infecciones, Pica y alteraciones funcionales del tracto gastrointestinal.
Diagnstico: Hemograma con disminucin de hematocrito, hemoglobina y MCV. Recuento de
reticulocitos disminuido. Ferritina, ferremia y saturacin de transferrina disminuidos. TIBC y receptor
srico de transferrina aumentados.
Manejo: Evaluar contenido de Fe en la dieta. Se recomienda screening de anemia en adolescentes que ya
tuvieron menarqua y cada 5-10 aos (CDC, Academia Americana de Pediatra).
Tratamiento: Se basa en el contenido de hierro elemental de los frmacos. Preferir el uso de sulfato
ferroso por su mejor absorcin. Otras formas de presentacin (como Fe polimaltosado) se toleran mejor
pero se absorben mucho menos. Nios: 3 a 5 mg/kg da, adolescentes 60 mg/dosis por al menos 3 meses
luego de haber logrado niveles normales de Hb. Dar lejos de las comidas y no con leche (preferible con
jugo de naranja)
Segumiento: Al mes de tratamiento debe haber un aumento de 1g/dL de Hb y aumento del recuento de
reticulocitos. A los 6 meses de tratamiento debe realizarse control.
Bibliografa:
Chen Wu A, Lesperance L, Bernstein H. Screening for Iron Deficiency. Pediatrics in Review.
2002;23:171-178.
35
ESCARLATINA
Dx
Tx
Sx
2
2
2
Escarlatina:
Definicin: Rash y fiebre secundario a infeccin estreptoccica.

Epidemiologa: Peak entre 4 y 8 aos. Raro en nios menores de dos aos. Hombres y mujeres se afectan
por igual. Transmisin por contacto estrecho con paciente con amigdalitis estreptoccica.
Agente causal: Toxina eritrognica (exotoxina) del Estreptococo beta hemoltico grupo A, clsicamente
en el contexto de una faringoamigdalitis, aunque tambin puede ocurrir secundario a infecciones
quirrgicas, de la piel y tejidos blandos, o infeccin uterina (purpera).
Presentacin clnica: Perodo de incubacin de 1 a 4 das.
Inicio abrupto, precedido por fiebre asociado a odinofagia, cefalea, nauseas, vmitos, dolor abdominal,
mialgias. El rash aparece entre 12-48 horas luego del inicio de la fiebre. Al examen fsico, el rash consiste
en mculas sobre un eritema generalizado (piel de gallina), acentandose en los pliegues, particularmente
cuello, axila, fosa antecubital zona inguinal y popltea. El rash se disemina a tronco y extremidades a las
24 horas. La rotura de vasos capilares produce lneas de Pastia (corresponde a petequias) que pueden
persistir hasta 1-2 das luego del trmino del rash. Tringulo de Filatov.
Evolucin: De no haber tratamiento, la fiebre aumenta hasta el segundo da (hasta 40) y luego se
normaliza a los 5-7 das. El rash permanece por alrededor de una semana. En paciente tratado la fiebre
dura hasta 12-24 horas luego del inicio de la terapia. 7-10 das despus se produce descamacin y dura
alrededor de 6 semanas, mayor en axila, ingle y puntas de dedos y ortejos. Complicaciones: Derivadas de
amigdalitis: linfadenitis cervical, OMA, absceso periamigdaliano, sinusitis, bronconeumona, meningitis,
absceso cerebral, trombosis del seno venoso, septicemia. Derivados de la toxina: miocarditis y sndrome
tipo shock txico. Complicaciones no supurativas: fiebre reumtica, glomerulonefritis postestreptoccia.
Diagnstico: Cultivo farngeo es el standard (90% sensibilidad, considerar 10% de portacin). Tambin
puede usarse test de latex o ELISA (70-90% sensibilidad, 90% especificidad) o test rpidos
inmunocromatogrficos (test pack). Exmenes de anticuerpos (ASO) son ms tardos y no til para el
diagnstico de la infeccin reciente.
Manejo: Tratamiento antibitico y sintomtico ambulatorio. Podra requerir hospitalizacin si odinofagia
no permitiera alimentacin ni hidratacin. En ese caso, uso de mascarilla para evitar el contacto con
secreciones respiratorias y aislamiento de contacto para las heridas infectadas por las primeras 24 horas
de tratamiento antibitico.
Tratamiento: Penicilina de eleccin, va oral por diez das, o parenteral, intramuscular, como penicilina
benzatina 600.000 U/Kg en los menores de 30 Kg 1.200.000 U/Kg en los de ms de 30 Kg.
Amoxicilina es una excelente alternativa para terapia oral considerando su buena biodisponibilidad. 50
mg / kg / dia fraccionado dos veces al da por 10 das, en adultos 1 gr cada 12 horas por 10 das. En
aquellos pacientes alrgicos a la penicilina se pueden utilizar macrlidos, como azitromicina por 5 das.
Bibliografa:
Ferrs M, Fanta E. Exantemas en pediatra. Captulo en libro electrnico: Guiraldes E, Ventura-Junc P.
Manual de Pediatra, ed 2002. Disponible en http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualPed/Exantemas.html
36
INFECCIONES CUTANEAS (IMPTIGO, CELULITIS, ERISIPELA)
Infecciones cutneas (Imptigo, Celulitis, Erisipela)
Dx
2
Tx
2
Sx
2
IMPTIGO:
Definicin
Piodermia superficial
Epidemiologa
Piodermia ms frecuente en escolares. Muy contagiosa por auto y heteroinoculacin.
Ubicada generalmente en la cara, en zonas periorificiales. Son ms susceptibles inmunosuprimidos y
atpicos.
Agentes causales
Los agentes causales son Staphylococcus aureus y SBHGA (S. pyogenes)
a) Imptigo Vulgar o de Tillbury Fox:
Presentacin clnica
Lesiones en cara, en zonas periorificiales (perioral y fosas nasales) o en el resto del cuerpo sobre
lesiones cutneas preexistentes.
Vesculas pequeas con halo eritematoso que se rompen rpidamente dejando una erosin que se
cubre por una costra de color amarillo (mielicrica). Puede haber prurito y adenopatas
regionales.
Diagnstico y manejo
El diagnstico es esencialmente clnico. Su manejo depender de la competitividad
inmunolgica del afectado, de la cantidad de lesiones, de la respuesta al tratamiento tpico y si
ha recidivado.
Tratamiento:
- Es fundamental el aseo local y descostraje
- Mupirocina al 2%, ungento tpico. Aplicar 3 veces al da por 7 das
- Antibiticos sistmicos en los casos antes mencionados
- La recomendacin actual es el uso de antimicrobianos con espectro adecuado para
Staph.aureus, dado que es ms frecuente que estreptococo. Se utiliza cloxacilina 100 mg/kg/
da fraccionado en 4 dosis, Flucloxacilina 50 Mg/Kg/da fraccionado en 4 veces,
Cefadroxilo 15 mg/ kg/ dosis cada 12 hrs. por 10 das.
Evolucin
Cura sin atrofia ni cicatriz. Deja mcula caf que desaparece en semanas.
b) Imptigo Ampollar, Buloso o de Bockhart:
Presentacin clnica
Menos frecuente que el imptigo vulgar. Se ve en nios en verano.
Producida por S. aureus bacterifago II tipo 71, que tambin produce el Sd. de piel escaldada
(exotoxina exfoliativa).
Lesiones en cualquier lugar, nicas o mltiples. Ampollas grandes y resistentes con halo
eritematoso, de contenido inicialmente claro y luego turbio que se rompen formando costras caf
amarillentas.
Diagnstico y manejo
El diagnstico es clnico con el cuadro anteriormente descrito.
Tratamiento
- El tto. local es similar al del imptigo vulgar si son escasas lesiones. Si es necesario el
tratamiento sistmico debe hacerse con Cloxacilina 500 mg cada 6 hrs. (100mg/kg/da en 4
dosis) o Flucloxacilina 500 mg cada 8 hrs. (50mg/Kg/da en 3 dosis) por 10 das o Cefadroxilo
15 mg/ kg/ dosis cada 12/ hrs. En caso de uso intravenoso se puede usar cloxacilina o cefazolina
37
Evolucin
Puede tener una evolucin similar al imptigo vulgar con lesiones locales que
luego se resuelven o se puede generalizar dando un Sndrome de piel escaldada o reaccin
escarlatiniforme.
Prevencin
Evitar lesiones cutneas susceptibles de infectarse por ejemplo manejo adecuado de nios atpicos.
ERISIPELA
Definicin
Infeccin superficial, linfangitis del plexo linftico superficial o dermo-epidrmico.
Epidemiologa
Se observa con mayor frecuencia en mujeres adultas, obesas. Generalmente en EEII y en verano.
Agentes causale
Fundamentalmente SBHGA (a veces grupo B o C); 10% asociado a SA
Presentacin clnica
Puede existir un prodromo de CEG, calofros y fiebre. A las 24 hrs. aparece placa rojo escarlata,
uniforme, brillante, edematosa, caliente, sensible, de bordes solevantados bien definidos. Evoluciona
extendindose, y pueden aparecer ampollas en su superficie, reas hemorrgicas y necrticas.
Adenopatas regionales.
Diagnstico
Fundamentalmente clnico.
Tratamiento
Reposo absoluto, idealmente con extremidad afectada elevada y ATB ev inicialmente.
- PNC sdica 1-2 mill. U c/6 hrs. ev (asociado a Cloxacilina 500mg c/6 hrs. ev si no hay buena respuesta
a las 24-48 hrs. o se sospecha infeccin por SA)
- Cefazolina (1-2g c/8 hrs.) ev. La Cefazolina otorga cobertura para SA y SBHGA en caso de cuadro
clnico en que no quede claro si se trata de Erisipela o Celulitis.
- Alrgicos a PNC: Clindamicina 7,5 mg/kg/ dosis por 4 veces
Si existe buena respuesta ATB o se trata de una erisipela leve se da tto. ATB oral con Cefadroxilo
(500mg c/12 hrs. vo) hasta completar 14 das de tratamiento ATB.
Evolucin
En general tiene una buena evolucin con reduccin del rea comprometida, descamacin residual y
puede dejar mcula color caf.
Complicaciones (sin tto. ATB): sepsis, GN Aguda Post estreptoccica, abscesos, EBSA
Tiende a recurrir en la misma zona, producindose linfedema crnico secundario.
Prevencin
Evitar predisponentes como: obstruccin linftica crnica, edema de EEII, tia pedis.
CELULITIS
Definicin
Inflamacin aguda del celular subcutneo profundo.
Agentes causales
SBHGA y SA
Presentacin clnica
Sin prodromo evidente. Aparece hipersensibilidad local y eritema, asociado a CEG, fiebre y calofros.
Luego se forma una placa roja, edematosa, caliente, infiltrada, de bordes mal definidos no solevantados.
Puede haber adenopata local con linfangitis (lesin lineal, eritematosa, edematosa, que recorre la
extremidad desde el foco de entrada hasta el territorio ganglionar correspondiente.
38
Diagnstico y manejo
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Se debe evaluar gravedad y evolucin del cuadro actual, si es
primer episodio de celulitis o es recurrente, estado general del paciente, si existe compromiso sistmico.
Tratamiento
- Manejo ambulatorio se puede utilizar Cloxacilina o Cefadroxilo
- Manejo hospitalizado Cefazolina 1g c/8 hrs. ev) por 10 das si la indicacin de uso IV es por
tamao solamente
Si existen signos de toxicidad sistmica o eritema ha progresado rpidamente pensar en posibilidad de
SBHGA invasor, en cuyo caso el tratamiento es penicilina sdica - clindamicina
- Paciente con buen estado general, celulitis leve y primer episodio: ATB oral (Flucloxacilina por 14 das)
- sospecha de SAMR (intrahospitalario etc): ATB ev (Vancomicina 1-2g/da por 14 das)
Evolucin
Luego de inicio del tratamiento ATB en general buena respuesta. Complicaciones: diseminacin linftica
o hematgena.
Prevencin
Evitar lesiones cutneas (lceras o heridas).
Referencia y mayor informacin
Clases de dermatologa 2006 y Up to date versin 16.1
ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA EN NIOS (ENDOCARDITIS

INFECCIOSA)
Definicin
Proceso inflamatorio localizado en el endocardio valvular y/o mural o en el endoarterio (endoarteritis),
pudiendo instalarse en defectos congnitos o adquiridos, en vlvulas protsicas, fstulas arteriovenosas y
aneurismas. Es producida por diversos microorganismos que dan origen a vegetaciones en el sitio
afectado.
Epidemiologa
Es una patologa poco frecuente en los nios. Ocurre en 1/2800 ingresos hospitalarios peditricos en
USA, aunque su incidencia se observa en aumento. Existen grupos de riesgo es los cuales esta patologa
es ms frecuente como es el caso de los nios con: cardiopatas congnitas no operadas, operados
cardiacos, uso de CVC en recin nacidos prematuros o pacientes crnicos inmunosuprimidos, prolapso de
la vlvula mitral, uso de drogas endovenosas en adolescentes (raro en Chile).
Agentes causales
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son:
- Cocos gram positivos que constituyen el 80% de los casos:
- Estreptococo incluyendo S. viridans (es el principal agente aislado), sanguis, mitis, mutans, etc.
- Estafilococo Aureus, que es la causa ms comn de endocarditis infecciosa en nios con
catter, prtesis y recin nacidos
- Estafilococo epidermidis que es el ms comn en el post operado de ciruga cardiovascular.
- Otros ms raros: Enterococo, organismos del grupo HACEK y bacilos gram negativos (que se pueden
ver en pacientes de UCI con uso prolongado de catteres o en pacientes quemados). Los hongos son
menos del 1%.
Presentacin clnica
Es variada pudiendo tener escasa sintomatologa como anorexia, luego baja de peso, o presentarse con
artralgias, mialgias, cefalea, compromiso del estado general. Tambin puede presentarse como fiebre de
origen desconocido. Ndulos de Osler, lesiones de Janewey son raras en nios.
Diagnstico
Incluye consideracin de elementos clnicos, de laboratorio (hemocultivos) y ecogrficos.
Se define una EI con: 2 CM, 1CM + 2Cm, o 5Cm
39
Criterios diagnsticos de Duke 2000;

- Mayores: (CM)
1. Microbiologa:
a) Grmenes tpicos en dos hemocultivos separados:
- S. Viridans, grupo HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actynomiceten comitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella sp), S. Bovis, S. Aureus, Enterococcus
adquirido en la comunidad y aislado en dos hemocultivos en ausencia de foco primario.
b) Hemocultivos persistentemente positivos a grmenes asociados a EI
c) Cultivo aislado positivo a Coxiella burnetti o anticuerpos IgG anti C burnetti > 1:800
2. Evidencia de compromiso endocrdico:
a) Nueva insuficincia valvular (aumento o cambio del soplo no es suficiente) o
b) Ecocardiograma positivo (ETE se recomienda en pacientes con vlvula protsica, alta
sospecha
clnica de EI o los que presentan EI complicada)
- Masas oscilantes intracardiacas
- Absceso perianular
- Nueva dehiscencia de vlvula protsica
- Menores: (Cm)
a) Predisposicin a EI que incluya ciertas condiciones cardiacas o drogadiccin ev
- Riesgo alto: EI previa, Enf. Ao, Enf. Reumtica, prtesis, coartacin de la Ao, y cardiopatas
congnitas cianticas complejas
- Riesgo moderado: prolapso de vlvula mitral con insuficiencia valvular o engrasamiento de los
velos, estenosis mitral aislada, enfermedad tricuspidea, estenosis pulmonar y Miocardiopata
hipertrfica.
- Riesgo bajo: CIA tipo osteum secundum, cardiopata coronaria, ciruga coronaria previa,
prolapso mitral sin engrosamiento ni insuficiencia
b) Fiebre mayor a 38 C
c) Fenmenos vasculares (se excluyen petequias y hemorragias en astilla)
d) Fenmenos inmunolgicos: factor reumatoideo, glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth
e) Hallazgos microbiolgicos: hemocultivos que no cumplen criterios mayores, evidencia sexolgica de
infeccin activa (se excluyen S. coagulasa (-) u otros microorganismos que rara vez producen EI
Manejo
Hospitalizacin con manejo por cardilogos e infectlogos. Manejo de la insuficiencia cardiaca.
Antibiticos bactericidas segn el agente etiolgico, va ev y por tiempo prolongado: 4 a 6 semanas. Usar
asociaciones sinrgicas.
Tratamiento
El tratamiento inicial a agente desconocido depende de los factores de riesgo del paciente.
- Vlvula nativa: PNC sdica o Ampicilina + Gentamicina o Cloxacilina + Gentamicina
- Alergia a PNC: Vancomicina + Gentamicina
- Vlvula protsica: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina
Evolucin
Es una grave afeccin, con mal pronstico que requiere de un pronto diagnstico y tratamiento para evitar
la elevada morbimortalidad. Puede llegar hasta un 29% de mortalidad en total como cifra promedio
nacional.
Prevencin
Una medida de prevencin a considerar es el dar profilaxis ATB a pacientes que presenten factores de
riesgo antes mencionados en casos de procedimientos:
- Dentales como: extraccin o implantes dentales, tratamiento conducto, procedimiento periodontal
- Respiratorios (Steptococo): tonsilectoma, adenectoma, broncoscopa
- Digestivos (bacilos gram negativos, Enterococo) invasivos
- Genitourinario (enterococo, Klebsiella): cistoscopa
Se debe dar una dosis estndar de Amoxicilina de 50 mg/Kg/vo (1 hora antes del procedimiento) o
Ampicilina (media hora antes del procedimiento) 50mg/kg im/ev. En caso de alergia a PNC se puede dar
una dosis de Claritromicina o Cefadroxilo una hora antes del procedimiento.
40
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Trastorno del aprendizaje
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin
Los Trastornos del Desarrollo se definen como desviaciones en el patrn de desarrollo infantil que
exceden el rango normal de variacin ya que ocurren en una secuencia, grado o tiempo no esperado para
la etapa o edad del nio. Suponen una inteligencia normal, ausencia de dficit sensoriales significativos y
ausencia de lesin cerebral.
Cuando esta variacin de funciones se combina con dificultades viso-espaciales, organizacin de
secuencias temporales, memoria, control de la motilidad voluntaria y funciones cerebrales superiores se
manifiesta como un Trastorno del Aprendizaje.
Epidemiologa
Afecta al 15% de la poblacin infantil en edad escolar. Predominando en hombres (2 a 4 veces). Tiene
una base gentica y se puede ver un patrn familiar.
Presentacin clnica
Existen diversas formas de presentacin de trastornos del aprendizaje:
- Trastornos especficos del aprendizaje puro: Nios con inteligencia normal, que no teniendo trastornos
emocionales significativos ni limitaciones motoras o sensoriales, tienen dificultades para aprender
algunas tareas especficas, tales como: lectura, clculo matemtico, con mtodos de enseanza
convencionales etc.
La Dislexia es el Trastorno del Aprendizaje ms frecuente. Pero estos nios frecuentemente tienen
dificultades de aprendizaje en otras reas como matemticas, escritura o lenguaje oral.
- Puede estar en el contexto de un nio con trastorno de conducta, como SDAH con trastorno especfico
del aprendizaje, en el que predominan el dficit perceptual y cognitivo, dficit atencional, y se expresa
por bajo rendimiento en destrezas acadmicas especficas.
Diagnstico
Anamnesis: es lo ms importante. Explorar detalladamente dificultades escolares actuales, historia
escolar, estilo conductual, relacin con pares y adultos del sistema escolar, relacin con familiares.
Idealmente contar con un informe escolar. Explorar cambios en el apetito, sueo, sntomas ansiosos,
depresivos. Historia perinatal, desarrollo psicomotor, comorbilidades. Historia familiar de problemas
conductuales y aprendizaje.
Examen fsico: Permetro craneano para descartar que sea anormalmente bajo; estigmas genticos
(dismorfias etc.). Neurolgico: Se pueden encontrar signos blandos: alteraciones de la coordinacin
motora, sincinesias, impersistencia e impulsividad motoras, alteraciones leves del equilibrio,
disdiadococinesias, lateralidad cruzada y dificultad del reconocimiento derecha izquierda.
- Dislexia: destrezas lectoras descendidas en dos o ms aos que lo esperado para el curso y edad del
nio. Se basa adems en el tipo de lectura que tiene el nio, los errores especficos que comete y
estrategias compensatorias a las que recurre.
Manejo
Requiere de evaluacin de los aspectos mencionados en la anamnesis. Descartar dficit auditivos y
visuales, enfermedades crnicas. Medidas adecuadas ambientales y emocionales. Derivar para manejo
multidisciplinario: psiclogos, psicopedagogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales y neurlogo.
Tratamiento
Requiere de un diagnstico descriptivo, que considere reas de competencia normal del nio, e incluya
educacin a la familia y comunidad escolar y de la interaccin patolgica nio-familia, nio-colegio,
colegio-familia segn corresponda.
Psicofrmacos (Metilfenidato) como tratamiento sintomtico para mejorar la capacidad de atencin de
nios con SDAH concomitante y as poder disminuir la impulsividad, controlar la inquietud motora y as
facilitar el aprendiza
41
MACROCEFALIA Y MICROCEFALIA
Definicin
Un crecimiento anormal de la cabeza es definido como una circunferencia craneana (CC), circunferencia
occipito-frontal (anteriormente 1 a 2 cms sobre la glabela y posteriormente sobre la porcin ms
prominente del occipucio), que sale de dos desviaciones estndar de la mediana de las curvas de CC de
Nelhaus (no se define con curvas NCHS) para edad y sexo.
- Macrocefalia: circunferencia craneana mayor a dos desviaciones estndar sobre la mediana
- Microcefalia: circunferencia craneana menor a dos desviaciones estndar bajo la mediana
Macrocefalia: El crecimiento de la cabeza es afectado por el crecimiento y alteracin de los contenidos
del crneo (Ej. cerebro, sangre, LCR, hueso) y la temporalidad de estos cambios con respecto al cierre de
las fontanelas. Cambios en el volumen de alguno de estos componentes antes del cierre de las fontanelas
provocarn un aumento del permetro craneano. La fontanela posterior en general se cierra entre los 3
meses y el ao de edad, y la fontanela anterior entre los 7 a 19 meses de edad en el 90% de los nios.
Agentes causales
- Megalencefalia: incremento del tamao del cerebro. Puede ser por causa anatmica (por aumento del
nmero de neuronas familiar) o metablica (por depsitos metablicos sin aumento del nmero celular)
- Hidrocefalia: incremento del LCR. Puede deberse a aumento de la produccin (Ej. tumor del plexo
coroideo), disminucin de la absorcin (Ej. hemorragia subaracnoidea, incremento de protenas del LCR
por meningitis, infiltrados malignos por leucemia) u obstruccin del flujo del LCR (estenosis del
acueducto).
- Subaracnoideo complaciente o antes llamada hidrocefalia extraventricular en la que se ve agrandamiento
benigno del espacio subaracnoideo sin ventriculomegalia, lo que puede presentarse en forma
fisiolgica hasta los 12 meses de edad y se debe a una inmadurez de las granulaciones de Pachionni para
absorber el LCR
- Otras: displasias esquelticas, enfermedades neurocutaneas (neurofibromatodsis, esclerosis tuberosa),
tumores, abscesos intracraneanos etc.
Presentacin clnica
Macrocefalia: Los sntomas dependern de la rapidez de la instalacin del fenmeno y de la causa
subyacente. Ej. Meningitis, hemorragias cerebrales, tumores, enfermedades de deposito etc.
Diagnstico
Medir permetro craneal en todas las visitas a mdico desde el nacimiento hasta los 15 aos de edad es
uno de los puntos fundamentales para un diagnstico y manejo precoz. La CC de los RN de trmino en
promedio es 35 cms. El incremento aproximadamente es 1 cm por mes durante el primer ao (es mayor
en los primeros 6 meses)
Evaluar CC en curvas adecuada por edad y sexo, Es imprescindible comparar con resultados anteriores e
idealmente tomar CC de los padres.
Manejo
Macrocefalia: Exmenes para evaluar etiologa. Neuroimgenes: Ecografa cerebral en caso de tener
fontanela anterior abierta, pero esta solo descarta hidrocefalia o extensos tumores. Debe privilegiarse una
RM cerebral o en su defecto TAC cerebral.
Tratamiento
Depende de la etiologa. Megalencefalia familiar no requiere tratamiento. Higromas subdurales benignos
(o espacio subaracnoideo complaciente) en general no requieren ciruga, observacin con ecografa.
Hidrocefalia, terapia mdica (diurticos) o quirrgica (derivacin ventrculo peritoneal)
Microcefalia: Siempre implica microencefalia.
Agentes causales
- Microcefalia primaria o vera: poco desarrollo cerebral por injuria durante este proceso. En general se
trata de una condicin hereditaria.
- Microcefalia secundaria: injuria sobre un cerebro previamente normal. Por ejemplo, infecciones
congnitas (TORCH), insuficiencia placentaria, exposicin a txicos durante embarazo (etanol),
malnutricin severa etc.
Presentacin clnica
Microcefalia: puede presentarse desde el nacimiento o post nacimiento y con intelecto normal o alterado.
Diagnstico
En caso de dismorfias estudio gentico (cariograma y a veces FISH), estudio de TORCH, neuroimgenes
(TAC para evaluar calcificaciones intracraneanas, RNM para ver anormalidades del SNC).
Resorte del especialista. Derivar a neurlogo.
42
SINDROME HIPOTONICO
Definicin
Cuadro clnico que se presenta fundamentalmente en el nio menor de un ao de edad, especialmente
durante los primeros seis meses de vida y cuyo sntoma cardinal y definitorio es la presencia de una
disminucin significativa en el tono muscular.
La presencia de hipotona per se, ya sea como signo principal o secundario, no tiene mayor relevancia en
la evolucin de la enfermedad causante de ella; su importancia radica en la potencial asociacin a falta de
fuerzas. La asociacin a falta de fuerzas implica presencia de enfermedad como causa.
Epidemiologa
Es un cuadro de presentacin frecuente en la prctica peditrica, si embargo no existen cifras de su real
prevalencia e incidencia en la literatura.
Etiologa
La causa de la hipotona debe considerarse en el contexto de su potencial asociacin a falta de fuerzas. La
asociacin a falta de fuerzas implica pensar en enfermedad de base a diagnosticar.
Las causas del sndrome hipotnico (SH) son variadas y pueden dividirse segn su origen en:
- Enceflicas: encefalopata hipxico isqumica, hemorragias intracraneanas, malformaciones,
infecciones o trauma del SNC, sndromes genticos, entre las ms frecuentes.
- No enceflicas: Estas a su vez pueden afectar diversos niveles: mdula (trauma, disrafia, etc.), asta
anterior (Atrofia musculo espinal tipo I y II, Polio, Polio-like, Enf. de Pompe, etc.), unin neuromuscular
(Botulismo, Miastenia neonatal, etc.), nervios (Polineuropatas congnitas y adquiridas), msculo
(distrofias, miopatas congnitas).
Tambin se pueden clasificar en Centrales y Perifricas, en este caso, las causas medulares de las noenceflicas deben pasar a las centrales.
Presentacin clnica
En periodo de RN pude observarse postura con extremidades extendidas en vez de la posicin en flexin
caracterstica del RNT sano. Posteriormente (< 3-4 meses) llama la atencin la dificultad en el control
ceflico. Despus de los 6 meses, lo ms llamativo es que el nio es lacio en opinin de los padres; los
padres pueden referir que no lo logran alzar con sus brazos bajo las axilas del nio, pues se desliza sin
oponer resistencia.
La asociacin a falta de fuerzas debe buscarse en signologa asociada a la hipotona. Signos a considerar
como evidencia de falta de fuerzas: Dificultades en ventilar, en succionar, en movilizar extremidades
(especialmente contra gravedad), dificultades en desarrollo de control motor (por ejemplo: control
ceflico, sedestacin, caminar) en ausencia de compromiso cognoscitivo.
Diagnstico
El diagnstico de este sndrome es eminentemente clnico y debe ser considerado slo como la
aproximacin inicial al estudio de un diverso nmero de causas que pueden provocarlo.
Manejo
El primer paso en el diagnstico diferencial de las diversas causas del sndrome hipotnico es clnico y
debe estar orientado a clasificar topogrficamente el sitio de la lesin en el sistema nervioso, por lo cual
este estudio debe ser realizado por un neurlogo pediatra.
Ante la sospecha de causa central del SH son fundamentales las neuroimgenes (TAC y/o RNM). Si se
sospecha compromiso del SNP, debe ser estudiado a travs de la determinacin de CK total y
electromiografa, eventual biopsia de msculo o nervio. Si existe sospecha de un trastorno gentico (Ej.
dismorfias) realizar estudios correspondientes (cariotipo e inmunofluorescencia para genes especficos,
por ejemplo).
Tratamiento
El tratamiento inicial es de sostn (neurorehabilitacin) mientras se espera evaluacin por neurologa
peditrica. El tratamiento final despender de la causa que origin el SH.

Clases de neurologa peditrica, Curso de pediatra 2006.
Nez A. et al. Rev. Chilena Pediatra 2008; 79(2):146-151
43
HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
Definicin
Aumento de la presin intracraneana. Es una complicacin de una injuria neurolgica (traumtica,
tumoral, infecciosa etc.) que puede ser devastadora.
La presin intracerebral es producto de la interaccin entre volumen y compliance de cada uno de los
componentes del compartimento intracraneano (cerebro, LCR y sangre). Las estructuras de la bveda son
fijas y por lo tanto ante la presencia de algn componente patolgico o el aumento de alguna de las
estructuras normales intracraneanas conlleva a un desplazamiento de las estructuras normales y/o un
aumento de la presin intracraneana (PIC).
Mecanismos homeostticos regulan la PIC, su valor normal es < 15 mmHg en adultos siendo levemente
menor en recin nacidos y nios. La PIC > 20 mmHg es patolgica (aunque elevaciones transitorias
pueden ocurrir en eventos fisiolgicos como estornudos, tos, y maniobras de valsalva).
Presin de perfusin cerebral (PPC): PAM PIC. La PPC normal en adultos es de 50 a 70 mmHg, en
nios es probablemente ms baja debido a que manejan menores presiones sistlicas pero los lmites
normales no han sido establecidos.
Autorregulacin: El flujo sanguneo cerebral se mantiene relativamente constante mediante la regulacin
intrnseca de la resistencia intracerebral a ciertas presiones sistmicas (entre 60 a 150 mmHg), fuera de
este rango se pierde la autorregulacin y el flujo cerebral depende de la presin sistmica.
Agentes causales
Edema cerebral (traumtico, isqumico, hemorrgico intraparenquimatoso, vasognico, o sea por
aumento de permeabilidad), hemorragias extraparenquimatosas, hidrocefalia aguda, herniacin del
parnquima, o cualquier causa que haga aumentar alguno de los componentes intracraneanos.
Presentacin clnica y diagnstico:
Sntomas iniciales son inespecficos. Los sntomas generales de aumento de la presin intracerebral son:
cefalea, compromiso de conciencia cuantitativo variable y vmitos. Sntomas focales pueden verse en
HTEC causada por lesiones locales como tumores, AVE o sndromes de herniacin.
La cefalea por aumento de la PIC se caracteriza por: empeorar con maniobras de valsalva (tos, miccin,
defecacin), ser recurrente y localizada, producir despertar nocturno, incremento en frecuencia e
intensidad. Particularmente en los nios el compromiso de conciencia puede ser menos expresivo. Puede
variar desde leve letargia, rechazo alimentario hasta compromiso severo.
Signos: Compromiso de conciencia variable desde letargia a coma, edema de papila (no siempre presente
en agudo), hemorragias retinianas, macrocefalia, dilatacin pupilar (en el lado de lesin), compromiso de
III, IV y/o VI NC (III es el ms frecuente). Signos tardos como: hemiparesia, hiperreflexia, hipertona,
triada de Cushing (bradicardia, hipertensin y depresin respiratoria).
Manejo
1) Estabilizacin cardiopulmonar segn protocolos de reanimacin cardiopulmonar peditrica
- Va area permeable y estable. Intubar en casos necesarios (hipoxia refractaria, Glasgow menor de 8,
hipoventilacin, prdida de los reflejos protectores de la va area). Secuencia de intubacin rpida.
- Ventilacin: Mantener PCO2 entre 35-38 mmHg. El CO2 produce vasodilatacin rpida y aumento del
flujo cerebral. La hipocapnia (hiperventilacin) puede llevar a isquemia sin embargo puede ser til en
casos de herniacin aguda por la disminucin del flujo cerebral que conlleva a una disminucin de la PIC.
- Circulacin: Mantener volumen circulante efectivo y as flujo cerebral. Reponer volumen con SF 0,9%
(no con SG al 5% porque produce mayor edema al igual que el exceso de volumen intravascular.)
2) Realizar TAC encfalo sin contraste: en cuanto se logre estabilidad del paciente. Puede mostrar la
causa subyacente de la HTEC (Ej. masas, hemorragias).
Mantencin: normoglicemia, manejo de cuadros febriles con antipirticos en caso necesario.
Prohibidos: Nitroglicerina y Nitroprusiato (vasodilatacin), soluciones hipotnicas (mayor edema
cerebral).
Tratamiento
La mejor terapia de la HTEC es tratar la causa subyacente. Derivar a equipo de neurologa/ neurociruga.
44
NIO MALTRATADO
A Araya junio 2008

Nio Maltratado
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin
Nio o adolescente maltratado es aquel que ha sido objeto de una agresin por parte de los padres o
cuidadores, por instituciones o la sociedad y por todas las condiciones derivadas de estos actos que privan
a los nios de sus derechos, de sus necesidades fundamentales y dificultan su desarrollo ptimo.
El maltrato infantil (MI) es un acto intencional u omisin de cuidados que repercute en la salud y/o
desarrollo fsico, mental o emocional del nio.
Se subdivide en: Abuso fsico (30%), Abuso sexual (13%), Abuso emocional (5%) y Negligencia (52%)
Muchos nios caen en varias categoras
Epidemiologa
El maltrato infantil afecta a todas las clases sociales.
Segn un estudio sobre MI de la UNICEF el ao 2000 en la poblacin chilena cerca de un 75% de los
nios sufre MI de algn tipo, siendo el maltrato psicolgico mayor en nios de familias de NSE alto
versus NSE bajo. La violencia fsica leve es similar entre ambos niveles socioeconmicos y la violencia
grave es ms frecuente en el NSE bajo.
De los abusadores: ms del 75% de las veces son los padres, la mayora menores de 40 aos, 2/3 son
mujeres.
Sospecha clnica de maltrato fsico
- Historia de traumatismo no concordante con dao fsico
- Lesiones no tratadas
- Lesiones poco comunes
- Comportamiento anormal de los cuidadores y/o del nio (temerosos)
- Intervalo prolongado entre ocurrencia de la lesin y la consulta
- Consultas mltiples por trauma
- Nio que acude trado por vecinos y familiares no directos
- TEC en lactantes
Diagnstico
El estudio radiolgico detecta ms del 80% de todas las lesiones relacionadas con MI (y son pruebas
legales)
Es fundamental un alto ndice de sospecha clnica y no dudar en investigar si hay sospecha an con riesgo
de equivocarse. Ante sospecha solicitar rayos de: crneo (AP y L), trax (AP), EESS (AP) (brazo,
antebrazos, manos), EEII (AP) (muslos, piernas, pies), pelvis (AP), columna dorso lumbar (AP-L), ambas
manos y pies (AP), Rx adicionales de cualquier sitio sospechoso.
TAC cerebral, trax o abdomen si hay traumatismos evidentes en estas zonas.
Lesiones con alta especificidad de maltrato son: Fx metafisiarias, Fx de los arcos costales posteriores, Fx
de escpula, Fx de apfisis espinosas vertebrales, Fx de esternn. Otras menos especficas: Fx mltiples
bilaterales, Fx de diferente antigedad, Fx complejas de crneo.
Manejo
Ante sospecha clnica de maltrato fsico solicitar set de radiografas para confirmacin.
Se puede hospitalizar al menor ante sospecha de MI incluso sin el consentimiento de los padres.
Informar a Asistente Social y sta a: Juez de menores, oficina de asistencia jurdica, SENAME y
carabineros
En caso de Abuso sexual: El personal mdico que tuvo conocimiento del caso tiene la obligacin de
realizar la denuncia antes de 24 hrs. (si no se hace es delito).
Evolucin
Todo tipo de MI deja secuelas que pueden ser: psicolgicas (personalidades depresivas, psicticas,
violentas, problemas sexuales), fsicas y sociales
45
DERMATITIS ATPICA (DA)


Dx Tx
Sx
Dermatitis atpica:
2 2
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y
derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin:
Enfermedad inflamatoria crnica de la piel que evoluciona por brotes. Manifestacin cutnea de la
atopa.
Epidemiologa:
Es un trastorno frecuente y de distribucin mundial, de prevalencia muy variable (6-20%), mayor en
zonas urbanas industrializadas.
Etiopatogenia
Existe una base gentica que predispone a una alteracin de la respuesta inmune con tendencia a
respuestas tipo Th2, aumento de la IgE, alteracin de la barrera cutnea y disminucin del umbral del
prurito. Frecuentemente hay antecedentes familiares de atopa. Esta base gentica al combinarse con
determinados factores ambientales, originan el fenotipo
Tabla 1. Criterios diagnsticos de DA
atpico. Hay mayor riesgo de AD en: pases industrializados,
Criterios mayores: se requieren 3
familias pequeas, clase social elevada. Aquellas poblaciones
1. Prurito
de baja prevalencia al migrar a zonas de alta prevalencia de
2. Morfologa y distribucin caracterstica
AD, aumentan su riesgo de AD. El rol de los alimentos es
3. Historia familiar o personal de atopa
controversial.
Presentacin clnica:
Comienza usualmente durante la lactancia. Se caracteriza por
xerosis y prurito, con eritema, edema y papulovesculas en la
etapa aguda. En la etapa crnica se observan cambios
secundarios como erosiones, alteraciones pigmentarias y
liquenificacin. Las manifestaciones clnicas van variando con
la edad. Se dividen arbitrariamente en 3 etapas: del lactante,
infantil y del adulto.
1. Dermatitis atpica del lactante: Empieza a los 2-5
meses. Se presenta con ppulas y vesculas eritematosas,
muy pruriginosas, acompaadas de erosiones, exudacin
y costras. Se localiza principalmente en la cara,
respetando la zona alrededor de los ojos, la nariz y la
boca. Tambin es frecuente en las zonas extensoras de las
extremidades. Otro hallazgo caracterstico es la
descamacin del cuero cabelludo.
2. Dermatitis atpica infantil: Entre los 2 y 7 aos. Se
caracteriza por ppulas y vesculas confluentes, formando
placas eccematosas con excoriaciones y costras
secundarias a grataje. Se ubica en zonas flexoras y
pliegues, especialmente codos y rodillas.
3. Dermatitis atpica del adulto: A partir de la pubertad. Se
observan placas liquenificadas o liquen simple crnico
consecuencia del grataje crnico, frecuentemente
excoriadas. Se ubican en nuca, dorso de las manos y pies,
cara flexora de las muecas y zonas extensoras de las
piernas.
4. Curso crnico con exacerbaciones y remisiones

Criterios menores: se requieren 3
1. Xerosis
2. Ictiosis. Hiperlinearidad palmar. Queratosis pilar
3. Reactividad cutnea inmediata en test cutneos
4. IgE srica elevada
5. Inicio en edad temprana
6. Tendencia a las infecciones cutneas.
7. Tendencia a la dermatitis inespecfica de manos y
pies
8. Eccema del pezn
9. Quelitis
10. Conjuntivitis recurrentes
11. Pliegue de Dennie-Morgan
12. Queratocono
13. Catarata subcapsular
14. Ojeras oscuras
15. Palidez facial. Eritema facial
16. Pitiriasis albas
17. Pliegues en regin anterior del cuello
18. Picor con la sudoracin
19. Intolerancia a disolventes de las grasas y lana
20. Acentuacin perifolicular
21. Intolerancia a alimentos
22. Curso influido por factores ambientales y
emocionales
23. Dermografismo blanco y respuesta retardada frente
a agentes colinrgicos
Hanifin JM, Rajka G. Acta Dermatol Venereol 1980;92
(Suppl):44-7
Diagnstico
Difcil por su morfologa y distribucin variable y su naturaleza intermitente. Por esto, se han propuesto
criterios diagnsticos (Tabla 1). El diagnstico es clnico. No hay exmenes especficos para DA. La
biopsia tiene poco valor diagnstico. El diagnstico diferencial incluye: dermatitis seborreica (en
46
lactantes), sarna (buscar surcos y vesculas perladas), dermatitis de contacto (limitada a la zona expuesta
al irritante), Pitiriasis versicolor, micosis.
Manejo
Las medidas generales son lo ms importante: duchas cortas, con agua no demasiado caliente y con un gel
de pH cido; lubricacin luego del bao y frecuente durante el da. Evitar alrgenos y contactantes
conocidos del ambiente del nio: usar detergente suave, evitar suavizantes, contaminantes, polvo de
habitacin, mascotas,, perfumes, antispticos, jabones, solventes, ropa de lana. En cuanto a la dieta, se
debe favorecer la lactancia materna, evitar preservantes y colorantes. El tratamiento farmacolgico se
basa en el uso de corticoides tpicos. Se debe usar slo corticoides de baja potencia (Hidrocortisona) y ser
especialmente cuidadoso en zonas de piel delgada (cara, pliegues, mamas y regin genital). 80% de los
casos reporta mejora. Se usan en ciclos de 3-7 das hasta controlar la crisis. Tienen potenciales efectos
adversos principalmente cutneos (atrofia, telangectasias faciales, estras de distensin), aunque tambin
se han descrito otros como supresin del eje hipotlamo-hipofisiario o retardo del crecimiento, aunque
faltan evidencias al respecto. Los corticoides sistmicos se pueden usar pero slo en casos severos y por
perodos cortos. A veces se asocian tambin antihistamnicos con efecto sedante (clorfenamina,
hidroxizina) para disminuir el grataje y permitir el sueo, pero la evidencia es dudosa. En caso de
sobreinfeccin bacteriana (generalmente por S. aureus) deben usarse antibiticos. Otros tratamientos
como inhibidores de la calcineurina han demostrado efectividad en estudios. No adelgazan la piel. Estn
aprobados como tratamiento de segunda lnea.
Evolucin y Pronstico:
50% se desarrolla antes del primer ao de vida y 87% antes de los 5 aos. La DA evoluciona en brotes y
remisiones pero un alto porcentaje mejora la llegar a la pubertad. 30% de los nios con DA desarrollar
asma y 35% rinitis alrgica. (Marcha atpica). Los elementos que sugieren mal pronstico en la dermatitis
atpica son: Inicio precoz de la enfermedad, cuadros severos en la infancia, antecedente familiares
marcados, atopia respiratoria asociada severa, sexo femenino, piel seca y persistente, refractariedad inicial
al tratamiento habitual, muy alta tasa de eosinofilia e IgE srica total.
La ausencia de molestias para dormir, el nmero y ubicacin de las reas afectadas y la evolucin son los
indicadores de severidad ms tiles para decidir sobre el tratamiento. Se ha propuesto el ndice SCORAD
para el seguimiento de la DA. Mide la extensin de la superficie corporal afectada, la intensidad de los
signos clnicos y los sntomas subjetivos (prurito y prdida de sueo) que se miden en una escala de 0 a 3
correspondiendo a la intensidad de cuadro.
- Comits de la Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso Nacional sobre dermatitis atpica en la
infancia. Arch argent pediatr 1999;97(4):285-88- Fonseca Capdevila E. Dermatitis atpica. Protocolos de la sociedad espaola de pediatra.
Disponible en www.aeped.es
- Williams H. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2005;352(22):2314-24.
47
HEMANGIOMA CUTANEO EN PEDIATRIA

Dx
Hemangioma cutneo
Tx
2
Sx
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin
=1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin:
Son tumores benignos del endotelio vascular, secundarios a un error del desarrollo en primer trimestre.
Epidemiologa:
Son los tumores ms frecuentes de la infancia. Presentes en 1-3% de los RNT, cifra que aumenta a 1012% en nios de 1 ao de edad. Son ms frecuentes en nias, con una proporcin de 3:1 a 5:1 segn la
serie. Se ve en todas la razas aunque es menos comn en africanos y asiticos. Son ms frecuente en
prematuros y RN con bajo peso de nacimiento (hasta 20%)
Presentacin clnica:
Depende del nivel afectado o tipo clnico:
1. Superficiales (50-60%): Placas rojas brillantes blandas e indoloras. Al presionarlas desaparecen
parcialmente
2. Profundos (25-35%): Ndulos azulados mal delimitados, bajo una piel aparentemente normal
3. Mixtos (15%): Caractersticas mixtas
Son de tamao variable, pueden ir de mm a varios cm. Se pueden ubicar en cualquier parte del cuerpo,
aunque se ubican con mayor frecuencia en cabeza y cuello (>50%), seguida de tronco y extremidades.
Generalmente son nicos, aunque 15-30% son mltiples. Presentan una evolucin caracterstica.
Evolucin
Al nacer estn ausentes o son pequeos (alrededor de un 30-50% estn presentes al nacer).
Presentan una evolucin caracterstica en 3 fases: proliferacin, involucin y resolucin, todas de
duracin variable. La fase proliferativa inicial se caracteriza por crecimiento acelerado por 3-9 meses,
alcanzando su mximo tamao a los 9-12 meses. Muy pocos siguen creciendo despus del ao de vida.
Esta fase es seguida de una fase involutiva que comienza a los 12-18 meses, en que el tejido endotelial
disminuye y aparece tejido fibroso separando los espacios vasculares, cambiando el color de la lesin de
rojo brillante a rojo opaco y finalmente gris. El tumor se hace ms suave y compresible. Es un proceso
centrfugo. Finalmente, viene la resolucin a una tasa de 10% por ao. La gran mayora desaparece por
completo aunque hay un 10-20% que no involuciona. Pueden dejar secuelas (aproximadamente el 50%):
telangiectasias, piel redundante, atrofia, hipopigmentacin, alopecia.
Diagnstico
Es clnico en la gran mayora de los casos (95%), a no ser que se plantee diagnstico diferencial con otras
lesiones vasculares o neoplsicas caso en el cual se pueden realizar estudios complementarios. La biopsia
se realiza en forma excepcional, slo en casos en que se plantee diagnstico diferencial con un
fibrosarcoma, rabdomiosarcoma o hemangioendotelioma kaposiforme. Marcador inmunohistoqumico:
GLUT 1. La ecografa doppler de la lesin efectuada por ecografista especializado, permite confirmar el
diagnstico. Otros exmenes que ayudan en el diagnstico diferencial: TAC o RNM y ecografa
abdominal, en caso de sospecha de compromiso visceral.
El diagnostico diferencial de los hemangiomas es: angioma en penacho, malformaciones vasculares y
linfticas, hemangioendiotelioma kaposiforme, granuloma telangectsico y glioma nasal.
Complicaciones
20% de los hemangiomas dan complicaciones durante su fase proliferativa, generalmente locales
(compresin u obstruccin). Un 1% de los hemangiomas produce riesgo vital. Las complicaciones
posibles son: ulceracin (Es la complicacin ms frecuente (5-10%), especialmente si ubicados en
mucosas o zonas de roce), infeccin, hemorragia localizada, desfiguracin por crecimiento rpido,
compromiso funcional (compromiso va area superior o partida, ICC), psicolgicas, fenmeno de
Kassabach-Merrit.
48
El tipo de complicacin depende de:

- Ubicacin: aquellos localizados en cara se complican ms frecuentemente. Los perineales
tambin se complican con frecuencia (principalmente ulceracin).
- Velocidad de crecimiento (a mayor velocidad mayor riesgo de ulceracin)
- Compromiso sistmico
- Tamao: por cada 10 cm2 de aumento en el rea del hemangioma aumento un 5% el riesgo de
complicacin.
Se debe sospechar de compromiso sistmico en caso de: hemangiomas extensos en cara y cuello (se
asocian con malformaciones neurolgicas), Hemangiomas mltiples (>5 lesiones. Se asocian a
hemangiomas viscerales), hemangiomas en la lnea media (asociados con defectos del tubo neural),
sintomticos (insuficiencia cardaca, dificultad respiratoria, sangramiento digestivo, hepatomegalia,
sntomas neurolgicos).
Hay ciertas presentaciones que son especialmente riesgosas: perioculares (derivar a oftalmlogo), punta
nasal (secuelas con gran deformidad), va area (potencialmente letal por obstruccin), Sindrome
PHACES (Posterior fossa malformations, Hemangioma (extense cervicofacial : condicin sine qua non),
Arterial anomalies, Coarctation of the aorta, Eye abnormalities, Sternal or abdominal clefting), hepticos
(riesgo de ICC), lumbosacros (buscar disrafia oculta), multifocal (buscar compromiso visceral).
Manejo
Los objetivos son: prevenir o revertir complicaciones que comprometan ciertas funciones o la vida,
prevenir deformidades permanentes, minimizar el estrs psicosocial del paciente y su familia, evitar
procedimientos agresivos y potencialmente cicatrizantes en forma anmala y prevenir y/o tratar
adecuadamente las ulceraciones para minimizar el dolor, infecciones y cicatrizacin anmala.
La gran mayora slo requiere observacin y seguimiento (mediciones, fotografas). Siempre educar a los
padres sobre la evolucin, pronstico y posibles complicaciones. Se debe tener un manejo
multidisciplinario (Exploracin del componente emotivo del nio y de sus padres) y derivar
oportunamente a especialista en caso de ser necesario.
El tratamiento est indicado en caso de complicaciones, hemangiomas sistmicos y hemangiomas
agresivos o desfigurantes. Hay diferentes opciones de tratamiento:
- Corticoides sistmicos: Principal terapia hasta el momento. Prednisona 2-4 mg/kg/da en dosis
nica matinal por 4-6 semanas para luego disminuir progresivamente hasta suspender en funcin
de la respuesta. 30% responde, 30% no responde y 40% tiene una respuesta variable. Los efecto
pueden verse desde las 2 semanas de iniciado el tratamiento.
- Propanolol 2 mg/kg/da, (actualmente en evaluacin)
- Interfern alfa 2a: 1-3 millones/m2. Tratamiento de segunda lnea por efectos adversos
potencialmente graves (displejia espstica)
- Lser de colorante pulsado para componente superficial del hemangioma
- Ciruga
- Investigacin: inhibidores de la angiognesis
- L. Puig Sanz. Lesiones vasculares: angiomas. Protocolos de dermatologa peditrica. Asociacin
espaola pediatras. 2006 (www.aeped.es)
- Chiller KG, Passaro D, Frieden IJ. Hemangiomas of Infancy. Clinical Characteristics, Morphologic
Subtypes, and Their Relationship to Race, Ethnicity, and Sex. Arch Dermatol. 2002; 138:1567-1576.
49
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDDC)

Displasia de Cadera:
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin:
Alteracin en el desarrollo normal de la articulacin coxo-femoral. Incluye un espectro de alteraciones:
luxacin (prdida total de contacto entre superficies articulares), subluxacin (prdida parcial de
contacto), inestabilidad (la cabeza femoral puede entrar y salir del acetbulo) y displasia acetabular
aislada (slo se ve con imgenes). La cadera sigue su desarrollo en la vida postnatal, por lo que la DDC
puede ocurrir en la vida perinatal o en el desarrollo post natal. Por eso el nombre displasia del desarrollo
de la cadera.
Etiopatogenia
La causa precisa se desconoce pero juegan un papel importante factores mecnicos, como la presentacin
podlica y el OHA; factores hormonales (estrgenos-hiperlaxitud) y factores genticos. Estos ltimos se
comprueban en aprox. 20% de los casos. (25% son hermanos).
Epidemiologa
La incidencia es influida por factores genticos, raciales, criterios diagnsticos, experiencia del
examinador, edad del nio. Hay incidencias reportadas de hasta 1% de RN con evidencias de
inestabilidad y 1-20/1000 RN con luxacin. Es ms frecuente en mujeres (5-8:1) y en la cadera izquierda
(60%). Un 30% es bilateral
- Factores de riesgo: sexo femenino, antecedentes familiares, presentacin podlica y deformidades
posturales in tero (OHA, Metatarso varo, Tortcolis congnita)
- Factores asociados: Cesrea, primer hijo, raza, hiperextensin de rodilla, pie calcaneovalgo
Presentacin Clnica:
Va cambiando con la edad porque la DDC es un proceso evolutivo. No existen signos patognomnicos
pero los signos de Ortolani y Barlow son los de ms valor diagnstico, especialmente en RN. La asimetra
de pliegues de EE.II o el signo de Galeazzi (acortamiento relativo del fmur) son menos especficos. Las
DDC bilaterales son ms difciles de diagnosticar porque mantienen la simetra. La limitacin de la
abduccin es el signo ms confiable en >3 meses (Rango normal: 75). Los signos clsicos de Ortolani y
Barlow demuestran la capacidad de reduccin y luxacion de la cadera, respectivamente.
Las deformidades congnitas del pie, son muy sugerentes. Hay signos ms tardos como claudicacin,
hiperlordosis y signo de Trendelenburg (+).
Diagnstico:
La sospecha diagnstica es por clnica pero en general requiere algn apoyo de imgenes:
1. Radiografa de pelvis anteroposterior: Mayor utilidad a los 3-6 meses de vida porque aparece el
centro de osificacin en la cabeza femoral. Es accesible y de bajo costo.
2. Ecografa: Examen estandarizado, reproducible y probado. Aplicable desde RN hasta aprox 7 meses.
Es el mtodo ms exacto para diagnstico de DDC durante los primeros meses de vida: permite
visualizar el cartlago, la morfologa del acetbulo y la estabilidad de la cadera. Es relativamente
accesible pero se requiere de un operador entrenado.
Manejo
Debe examinarse a todos los RN buscando DDC. Si tienen un examen alterado (Ortolani o Barlow (+))
deben derivarse a un especialista. Si el examen es dudoso (signos sugerentes pero sin Ortolani y Barlow ()) deben controlarse en 2 semanas (la mayora se resuelve espontneamente). Si en 2 semanas el examen
est alterado debe derivarse a especialista. Si persiste dudoso, se puede derivar a ortopedia infantil o
solicitar una imagen (ecografa de caderas a las 3-4 semanas). Si el examen es normal debe continuar las
supervisiones de salud regulares. Ante un examen dudoso, deben considerarse los factores de riesgo. Hay
grupos de bajo riesgo: nios; riesgo moderado: nias y nios en podlica; y riego alto: nias con
antecedentes familiares y nias en podlica. Debe hacerse un examen de caderas en cada supervisin de
salud hasta que el nio desarrolle la marcha. Si surge duda por anamnesis o examen fsico alterado se
debe derivar a ortopedia y/o imagen.
50
Screening
En Chile se realiza screening universal para la deteccin precoz de la DDC. Existe una ley que regula
exmenes de medicina preventiva e incluye a la DDC. Este documento establece que se debe buscar la
DDC en todos los RN mediante el examen clnico y derivar a especialista a los RN con un examen
anormal. Posteriormente, debe solicitarse una radiografa de pelvis o ultrasonografa de cadera a todo
lactante de 3 meses y derivar a especialista si estn alteradas. Hay discusin sobre la utilidad del
screening universal en la literatura, pero hasta ahora parece ser til.
Tratamiento
El tratamiento precoz es simple, corto, barato y casi sin complicaciones, mientras que el tratamiento
tardo es complejo, engorroso, caro y con riesgo de complicaciones. Los objetivos del tratamiento son:
reduccin de la cadera, estabilizacin de la cadera reducida y maduracin de los cambios displsicos. El
tratamiento va a depender de la edad y gravedad de la DDC. En <12 meses se usan las Correas de Pavlik
(mantienen las caderas en flexin y abduccin) hasta que la radiografa de pelvis sea normal. Tienen
>95% de xito y escasas complicaciones. Entre 12-18 meses, si hay displasia o subluxacin se realiza una
tenotoma de aductores + botas con yugo o frula de abduccin. Si hay luxacin se realiza tratamiento
quirrgico (reduccin cruenta). En >18 meses con displasia se usan frulas de abduccin. En casos de
subluxacin o luxacin se debe realizar tratamiento quirrgico. La complicacin ms grave del
tratamiento, tanto ortopdico como quirrgico, es la necrosis avascular de la cabeza femoral.
Pronstico
La DDC sin tratamiento puede producir: artrosis degenerativa precoz, claudicacin y dolor crnico.
BRONQUITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Bronquitis aguda obstructiva:
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin:
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente de
etiologa viral. Es un diagnstico frecuente aunque su definicin es poco clara, se basa en hallazgos
clnicos sin confirmacin de laboratorio especfica.
Etiopatogenia
Un gatillante, infeccioso o no, lleva a dao del epitelio bronquial, lo que genera una respuesta
inflamatoria con hiperreactividad de la va area (broncoespasmo) y produccin de mucus (ver tabla).
Generalmente es producida por una infeccin viral. En nios <1 ao los agentes ms frecuentes son:
VRS, Parainfluenza, rinovirus, metaneumovirus y Coronavirus. En nios de 1a10 aos, los virus ms
frecuentes son: parainfluenza, enterovirus, VRS y rinovirus. En >10 aos predominan: influenza, VRS y
adenovirus.
Tabla 1. Gatillantes de bronquitis aguda
Adenovirus, coronavirus, coxsackievirus, enterovirus, influenza, parainfluenza, VRS,
rinovirus,metaneumovirus.
Bacterias
Bordetella pertusis, Bodetella parapertussis, Branhamella catarrhalis, Haemophilus
influenza, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma ppneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella spp.
No
Asma, contaminacin ambiental, tabaco, etc.
infecciosos
Virus
51
Presentacin clnica
Anamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del estado
general. El sntoma cardinal es la tos, que comienza en los primeros 2 das de infeccin y dura unas 2
semanas en la mayora de los casos, aunque puede durar ms. Puede haber expectoracin, de
caractersticas variables, sin que el color sea un elemento importante a la hora de hacer sospechar
sobreinfeccin. A veces hay disnea.
Examen Fsico: debe enfocarse en los signos vitales, buscando taquipnea y signologa pulmonar
obstructiva.
En general, la auscultacin pulmonar es poco relevante, pero pueden encontrarse estertores, roncus y
sibilancias. No debe haber evidencias de condensacin. La fiebre prolongada o muy alta debe hacer
sospechar neumonia o influenza.
Neumona
Laringotraquetis
Coqueluche
Asma
Diagnstico
Es clnico. No se recomienda el uso de tests de deteccin etiolgica en el paciente ambulatorio porque
tienen muy bajo rendimiento y no modifican conducta en la mayora de los casos. La radiografa de trax
debiera reservarse para aquellos pacientes cuyo examen fsico sugiera neumona y para pacientes en
quienes el retraso del diagnstico sera peligroso: edades extremas, enfermedad pulmonar crnica,
neumona reciente, neoplasia, inmunocomprometidos.
Tratamiento
Como la mayora de las veces es de etiologa viral, slo se requiere tratamiento sintomtico.
Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin segn tolerancia.
Medicamentos:
Broncodilatadores: hay cierta evidencia de que disminuyen la duracin de la tos, pero faltan ms
estudios.
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C
axilar.
No usar mucolticos ni antitusivos: no han demostrado utilidad
Antibiticos (Amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin bacteriana.
Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecin bronquial.
Instrucciones a la madre o cuidador (a): Volver a consultar en caso de fiebre por ms de 48 horas, tos
paroxstica, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.
Recordar que esta patologa est incluida en el GES como infeccin respiratoria aguda baja en menores
de 5 aos, incluyendo tratamiento desde la confirmacin diagnstica y kinesioterapia respiratoria dentro
de las 72 horas desde indicacin.
Complicaciones
Neumona
Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)
1. Ministerio de Salud. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en
menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
2. Knutson D, Braun C. Diagnosis and Management of Acute Bronchitis. Am Fam Physician 2002;65:
2039-44,
52
MENINGOCOCCEMIA
Dx
Meningococcemia:
Tx
1
Sx
Definicin:
Enfermedad sistmica causada por la endotoxina del meningococo (N. meningitidis). La enfermedad
invasiva por meningococo se define por el aislamiento de N.meningitidis desde algn fluido normalmente
estril.
Epidemiologa
En Chile, la enfermedad meningoccica (EM) tena una incidencia de alrededor de 3,5/100.000 (500
notificaciones/ao) hasta el 2002 cuando disminuy a 2,4/100.000 (374 notificaciones/ao). Es una
enfermedad estacional, con un peak en los meses fros. No hay diferencia por sexo. Se presenta en todas
las edades pero el grupo ms vulnerable son los menores de 5 aos, que representan el 55% del total.
(21% en <1 ao, 34% en 1-4 aos). Un 20% se presenta en 5-9 aos, 10% entre 10 y 14 aos, 3% entre 15
y 19 aos. Slo un 12% se ve en >20 aos. El cuadro clnico predominante de la EM son las meningitis
(45%), seguido de las meningococcemias (35%). El serogrupo predominante en nuestro pas es el tipo B.
Sin embargo, en los ltimos aos ha resurgido el serogrupo C. Tambin existen casos espordicos de
serogrupos W e Y.
Etiopatogenia:
El agente causal es Neisseria meningitidis, diplococo gram negativo encapsulado. Es un patgeno
exclusivo de humanos. Existe portacin asintomtica nasofarngea en alrededor del 10% de la poblacin.
Es mayor en poblaciones hacinadas (militares, prisiones, residencias estudiantiles), aumenta con el
tabaquismo, infecciones del tracto respiratorio superior, influenza y amigdalectoma. Existen 13
serogrupos dependiendo del antgeno capsular. Los serogrupos A, B y C son los ms frecuentes. Los
anticuerpos contra la cpsula son protectores especficos para cada serogrupo. Se transmite por gotitas o
contacto directo con secreciones respiratorias contaminadas. La incubacin dura 3-4 das (rango de 2 a 10
das), luego de lo cual ocurre la diseminacin hematgena. La tarsmisin dura hasta que los
meningococos desaparecen de las secreciones respiratorias (24 h luego de iniciado tratamiento
antibitico). La virulencia del meningococo se relaciona con la liberacin de lipopolisacrido
(endotoxina) que estimula la produccin de diversas citoquinas, las que provocan dao endotelial,
activando la cascada de la coagulacin, del complemento y liberacin de prostaglandinas, resultando en
un severo dao vascular responsable del shock y falla multiorgnica. El nivel de endotoxina se
correlaciona con la severidad de la enfermedad. La infeccin menngea secundaria a la diseminacin
hematgena ocurre en 50% de los pacientes. En 75% de stos, se puede aislar el meningococo pero slo 5
a 20% van a presentar Meningococcemia.
Presentacin clnica:
Vara desde infecciones aisladas a shock sptico fulminante. Las presentaciones graves son las ms
frecuentes. La clnica puede ser muy sutil en un comienzo, pero progresa rpidamente. Los casos severos
progresan rpidamente, llevando a prpura, CID, shock, falla multiorgnica, coma y muerte en las
primeras 24 horas si no se da un tratamiento precoz. Las primeras 4-6 horas de enfermedad podemos
observar sntomas inespecficos (flu-like) de comienzo sbito: fiebre, cefalea, malestar general, mialgias,
irritabilidad, rechazo alimentario, vmitos, calofros, muchas veces asociados a sntomas neurolgicos
como rigidez de nuca, desorientacin, somnolencia, alucinaciones o convulsiones. Signos inespecficos de
sepsis aparecen aproximadamente a las 12 horas de evolucin (signos de mala perfusin tisular). La
presentacin clsica con prpura rpidamente progresiva asociada a signos menngeos, generalmente
aparece despus de las 12 horas. El rash clsico de la Meningococcemia es petequial o purprico. Las
lesiones comienzan como pequeas petequias que rpidamente progresan a prpura fulminans, resultando
en equimosis diseminadas e isquemia de extremidades. Esto es probablemente un proceso multifactorial,
que comienza con la invasin directa de la piel por las bacterias, seguida de inflamacin local y
complicada por la hipoxia, hipoperfusin y CID. La muerte generalmente es secundaria al shock, que
lleva a disfuncin miocrdica.
53
La principal complicacin pulmonar es el edema pulmonar y distrs respiratorio. CID es otra de las
grandes complicaciones de la EM. La cascada de la coagulacin se activa como resultado de los
mediadores inflamatorios, resultando en sangrado y trombosis de la microvasculatura. En su conjunto, la
hipoperfusin, asociada a hipoxia y CID llevan a dao multiorgnico. Es frecuente observar hemorragia
adrenal masiva (Sd Waterhouse-Friedrichsen) lo que puede exacerbar ms el colapso circulatorio. Pueden
haber otras manifestaciones clnicas en la Meningococcemia relacionadas a la invasin bacteriana de
tejidos y compartimientos estriles, como meningitis o artritis.
Diagnstico
Se debe aislar el meningococo en sangre o LCR. La tincin de gram permite un diagnstico presuntivo
(diplococos gram negativos dispuestos como granos de caf). Es caracterstica la presencia de
polimorfonucleares con bacterias intracelulares. Se confirma con el cultivo. Para el diagnstico de
meningitis meningoccica existen test rpidos basados en la
Tabla 1: Diagnstico diferencial de
aglutinacin que usan anticuerpos especficos contra los serotipos
Meningococcemia
ms frecuentes (A, C, W125 e Y). Su sensibilidad de de 71%. La
Infecciosas
deteccin rpida del serotipo B se basa en la reaccin cruzada con E.
Virales
coli K1, con una sensibilidad de 64%. La especificidad del ltex es
Meningitis viral
cercana al 100%.
Echovirus (tipos 6,9,16)
Ante la sospecha de meningococcemia, solicitar hemograma y
Coxsackievirus (A2, A4, A9, A16)
hemocultivo ojal previo al inicio de antibiticos. Un ltex en orina o
Rubola
LCR puede ser til en pacientes que recibieron tratamiento antes de
Sarampin
tomar el cultivo. Recordar que el hemocultivo y la PL no son
Rubola atpica
esenciales para determinar el tratamiento y por ende, no deben
No virales
retrasarlo. No realizar la PL en pacientes hemodinmicamente
Meningitis bacteriana
inestables, con evidencias de hipertensin intracraneana o va area
Mycoplasma
inestable. Ver diagnstico diferencial en Tabla 1.
Leptospirosis
-
Sfilis
Tratamiento inicial:
Sepsis por gran negativos
En general el tratamiento consiste en el manejo del shock sptico
Endocarditis bacteriana
Tifus
(ver resumen correspondiente) y la antibioterapia adecuada.
Fiebrfe de las montaas rocallosas
Reanimacin inicial (ABC): asegurar la va area, especialmente si
Ehrlichiosis
hay compromiso de conciencia. A veces se requiere soporte
Escarlatina
ventilatorio. Reponer volumen enrgicamente. Pueden llegar a
Miscelneas
requerir 100-200 ml/kg.
Encefalopatas
Antibiticos: Iniciarlos inmediatamente luego del diagnstico
Encefalitis hemorrgica aguda
clnico, no debe retrasarse su inicio para el diagnstico
Enfermedad del suero
microbiolgico. El tratamiento emprico inicial puede ser: penicilina
Prpura de Schnlein-Henoch
G 250.000-500.000 u/kg/da en 6 dosis, ceftriaxona 100 mg/kg/da en
Envenenamientos
1 2 dosis o cefotaxima 200 mg/kg/da en 3 dosis, por 5-7 das.
Eritema multiforma
Otros: DVA, corticoides, correccin de la coagulopata, transfusin
PTI
de glbulos rojos se usa para normalizar la hemoglobina, mejorando
Enfermedad de Kawasaki
el aporte de oxgeno tisular. Algunos pacientes pueden requerir
Lupus eritematoso sistmico
amputacin de dedos o extremidades como resultado de la isquemia.
Esto es crtico para preservar tejido viable permitiendo la mejor rehabilitacin y previniendo el desarrollo
de infecciones secundarias en el tejido necrtico. Otro aspecto importante en el manejo es el apoyo
psicosocial del paciente y su familia.
Prevencin
Quimioprofilaxis
En Chile la EM es una Enfermedad de notificacin obligatoria de notificacin inmediata, ante la sospecha
del diagnstico. El caso sospechoso es el que tiene una presentacin clnica consistente con enfermedad
meningoccica (fiebre sbita >38,5C, sndrome menngeo y erupcin petequial). Cuando hay
identificacin de diplococos gram negativos en fluidos estriles se consideran casos probables. Los casos
confirmados son aquellos casos sospechosos o probables confirmados por laboratorio mediante el
aislamiento de N. meningitidis de sitios estriles con cultivo (+) o ltex (+). Cualquiera de estas 3
opciones puede ser un caso ndice. Tambin se vigila la resistencia del meningococo. Luego de la
identificacin de un caso ndice se debe indicar profilaxis en los contacto de alto riesgo, con el objetivo de
erradicar la portacin nasofarngea en los contactos del caso ndice, para interrumpir la diseminacin de la
enfermedad. Los contactos son: contactos domiciliarios, compaeros de sala cuna, jardn infantil o
colegio, personas expuestas a las secreciones (besos, compartir cepillo de dientes, etc), profesionales de la
54
salud expuestos a travs de ventilacin boca a boca o contacto no protegido durante la intubacin. La
exposicin debe haber sido durante la incubacin, esto es, en los 7 das previos al comienzo de la
enfermedad. Considerar la vacuna como parte de la profilaxis si la cepa causal est en la vacuna.
Exposiciones de bajo riesgo: contacto casual con un caso ndice sin exposicin directa a las secreciones,
exposicin a un contacto de alto riesgo sin contacto directo con el caso ndice, personal expuesto al caso
ndice sin contacto directo con sus secreciones respiratorias. Todos los contactos del caso ndice deben
recibir profilaxis antibitica con rifampicina c/ 12 h por 48 h. Una alternativa aceptable es una dosis nica
de ceftriaxona o de ciprofloxacino en > 17 aos.
Vacuna
Existe una vacuna cuadrivalente contra N. meningitidis grupos A, C, Y y W-135. Induce la formacin de
anticuerpos serogrupo-especficos. Est aprobada para su uso en >2 aos. Sus efectos adversos son
infrecuentes y leves como eritema en el sitio de puncin por 1-2 das. Se recomienda para nios >2 aos
en grupos de alto riesgo: asplenia anatmica o funcional, inmunodeficiencias, viajeros a zonas endmicas
o cuando hay un brote de EM, si contiene el serotipo causal. Existe otra vacuna cuadrivalente contra los
mismo serogrupos pero conjugada, lo que permite el desarrollo de memoria inmunolgica, dando una
proteccin ms duradera y previniendo la portacin nasofarngea (efecto de rebao). Se recomienda
(AAPCDC) para la vacunacin de adolescentes de 11-12 aos, adolescentes no vacunados cuando entran
al colegio o cumple 15 aos, y otros grupos de alto riesgo como enfermedades crnicas. Hay
preocupacin porque podra existir alguna relacin entre la vacuna conjugada y el sd de Guillain-Barr.
Esto an est en estudio. An no existe una vacuna contra el serogrupo B.
Pronstico
Indicadores clnicos de mal pronstico: diseminacin rpida de rash, shock, hypotension, coma, comienzo
abrupto de convulsiones y ausencia de signos menngeos en nios muy pequeos. Indicadores de
laboratorio: leucocitosis <10.000/mm3, VHS <20 mm/h, acidosis metabolic con pH <7,3, leucocitos en
LCR < 100/mm3, HMCT (+). Aproximadamente 6-10% fallecen y de los que sobreviven 10-20% quedan
con secuelas com problemas de audicin (10%) o amputaciones. Otras complicaciones menos frecuentes
son: artritis, miocarditis, pericarditis, ataxia, convulsiones, ceguera, parlisis de nervios craneanos,
paresia, hidrocefalia obstructiva, neumonia, conjunctivitis y meningococcemia crnica con rash, fiebre y
artritis.
1. Ferguson LE, Hormann MD, Parks DK, Yetman RJ. Neisseria meningitidis: Presentation,
Treatment, and Prevention. J Pediatr Health Care 2002; 16: 119-124.
2. Milonovich LM. Meningococcemia: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. J
Pediatr Health Care 2007; 21: 75-80.
SHOCK SPTICO
Shock sptico:
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definiciones:
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): respuesta inespecfica del organismo a las
agresiones (infecciosas, traumticas, txicas, inmunes). Tiene diferentes etapas. Iniciado por la presencia
de las bacterias o sus productos puede conducir a sepsis, shock o falla orgnica mltiple (FOM) y muerte.
Presenta 2 ms de los siguientes: a) Alteracin de la termorregulacin: hipertermia ( 38C) o
hipotermia ( 36 R); b) Taquicardia (lactantes 160 x min y preescolares 150 o > de 2 DS para la
edad); c) Taquipnea (lactantes 60 x min y preescolares 50 x min); d) Anormalidad en el recuento
leucocitario (leucocitosis o leucopenia 4.000 x mm3).
Sepsis: SIRS de origen infeccioso. Es severa cuando cursa con hipovolemia y/o hipoperfusin tisular
(acidosis lctica, oliguria, hipoxemia, llene capilar disminuido, alteracin neurolgica aguda, etc.).
Revierte con la hidratacin.
55
Shock sptico: Sepsis severa con hipotensin arterial (PAS 65 en lactantes y en nios mayores < a
percentil 5 para la edad). En fase inicial puede responder a la reposicin de volumen pero llegado un
momento se hace refractario y no responde a la reposicin de volumen, requiriendo uso de DVA o
inotrpicas.
Sindrome de disfuncin orgnica mltiple: ltima fase del SIRS. Se define por la falla de mltiples
sistemas u rganos (2) por el shock (renal, heptico, neurolgico, CID, SDR, etc).
Patogenia:
Las manifestaciones de la sepsis se deben a la
respuesta inmunolgica del husped.
Edad
Lactante 3 meses
Microorganismo probable
Enterobacterias
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
L. monocitogenes
S. Pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
Staphilococo aureus
Streptococo grupo A
S. epidermidis
S. aureus
Enterobacterias
Grmenes gram (-) no
fermentadores
S. grupo A
S. aureus
Etiologa:
Los agentes pueden ser bacterias Gram (+), Gram > 3 meses
(-), y hongos. Depende de la edad y existencia de
factores de riesgo. Los grupos de riesgo son:
inmunodeficiencias, anormalidades del tracto
urinario, portadores de catteres vasculares,
Inmunocomprometido y
infecciones locales (abdominales, neurolgicas y Neutropnico febril
menngeas), prdida de la barrera cutnea
(quemados, politraumatizados), prdida de la
barrera intestinal (enterocolitis necrotizante, colitis
ulcerosa, isquemia intestinal, hipoperfusin arterial Pacientes con Varicela e
o hemorragia grave riesgo de traslocacin Infeccin Invasiva
bacteriana), portadores de sondas de drenaje, cualquier nio ingresado en UCI, paciente colonizado por
bacterias patgenas, contactos cercanos de infeccin fcilmente trasmisible. El shock sptico tambin
puede aparecer en nios previamente sanos, no pertenecientes a estos grupos de riesgo.
Presentacin clnica
Signos y sntomas: alteracin de la termorregulacin, calofros, sudoracin, alteracin de conciencia
(irritabilidad, letargia, ansiedad, agitacin o coma); signos de shock (fro, plido, ciantico, taquicardia,
taquipnea, oliguria o anuria); signos de piel: calor y enrojecimiento de extremidades con aceleramiento
del llene capilar (fase precoz) o frialdad de extremidades, piel moteada, palidez o cianosis, petequias o
prpura (fase tarda), llene capilar lento (2 seg), hipotensin arterial (tarda).
Diagnstico:
Requiere alto ndice de sospecha
Historia: origen de la infeccin, comunitario o nosocomial, inmunocompetencia, etc.
Examen fsico: bsqueda de foco de infeccin, cuerpo extrao infectado, puerta de entrada, signos de
hipovolemia e hipoperfusin (oliguria, hipoxemia, llene capilar lento, hipotensin arterial, etc.)
Laboratorio: Hemograma con recuento de plaquetas, PCR, VHS, examen de orina, pruebas de
coagulacin, PBQ, pruebas hepticas, funcin renal, GSA, acido lctico. Realizar frotis de secreciones
infectadas, y cultivos (hemocultivo, urocultivo) antes de iniciar tratamiento ATB. Recordar cultivar
catteres en nios invadidos. Dependiendo de la clnica, realizar imgenes, PL o cultivos de otras
localizaciones.
Tratamiento:
Debe guiarse por parmetros clnicos: normalizacin de la frecuencia cardiaca (FC), llene capilar (<2
seg), pulsos normales sin diferencia entre los pulsos centrales y perifricos, extremidades tibias, dbito
urinario >1 ml/kg/h y estado mental normal. Otros parmetros utilizados son: disminucin del lactato,
mejora del exceso de base, PVC de 8-12 mmHg.
Soporte Vital (ABC): Asegurar estabilidad hemodinmica y oxigenacin tisular. Incluye monitorizacin,
asegurar va area (intubacin y ventilacin mecnica si compromiso de conciencia y/o shock
establecido), administrar oxgeno 100%. El soporte ventilatorio disminuye el consumo de oxgeno por la
musculatura respiratoria, aumentando su disponibilidad para otros tejidos como corazn, cerebro y rin.
Asegurar un acceso intravascular (ojal 2) y si no es posible utilizar la va intrasea para expandir el
volumen circulante con cristaloides en bolos de 20 ml/kg a pasar en 5-10 minutos. Deben repetirse hasta
que se consiga mejora clnica (monitorizar respuesta a los bolos con frecuencia cardiaca, diuresis, llene
capilar y nivel de conciencia) o hasta lograr una PVC de 10-12 cm/H2O. La presin arterial no es un
indicador confiable en nios. En general se requieren al menos 40-60 ml/kg/ en la primera hora. Se debe
interrumpir la administracin de fluidos si aparece insuficiencia cardaca o hepatomegalia.
56
Antibiticos: iniciar tratamiento de amplio espectro dentro de la primera hora, luego de obtener muestras
para cultivos. Desfocar si necesario (retirar catteres infectados, drenar colecciones, etc). Mantener el
tratamiento por 7-10 das. Si se asla germen, se puede utilizar ATB contra germen especfico.
Edad
Lactantes < 3 meses
> 3 meses
Infeccin invasiva por Streptococo grupo A
Antibiticos
Ampicilina + Ceftriaxona
Cloxacilina + Ceftriaxona (50 mg/kg/da
ev)
Penicilina + Clindamicina
Drogas vasoactivas (DVA): Debieran usarse en pacientes con adecuada reposicin de volumen que
persisten en shock. Iniciar con dopamina en dosis bajas (5- 8 ug/kg/min) aumentando hasta 15 ug/kg/min.
Si la respuesta no es adecuada asociar adrenalina a 0,05-0,1 ug/kg/min (Se puede aumentar hasta 0.25
ug/kg/min). Si disminuye la presin arterial diastlica, usar noradrenalina a 0,01-0,1 ug/kg/min hasta 0.2
ug/kg/min (potente efecto vasopresor). Se puede usar dobutamina en pacientes con bajo gasto cardiaco
pero resistencia vascular sistmica elevada (extremidades fras, llene capilar prolongado, disminucin del
dbito urinario, pero presin arterial normal luego de la reposicin de volumen.) Recordar que al usar
DVA, debe utilizarse la dosis mnima posible para lograr efecto deseado. El retiro del apoyo vasoactivo
debe ser lento, comenzando con una droga.
Corticoides: se recomienda su uso slo en nios con shock resistente a catecolaminas y sospecha de
insuficiencia suprarrenal. Pacientes en riesgo de insuficiencia suprarrenal: nios con shock sptico severo
y prpura, nios que han recibido corticoides previamente como tratamiento de enfermedades crnicas,
nios con anormalidades pituitarias o adrenales. Estos nios debieran ser tratados con corticoides en dosis
de stress (hidrocortisona 50 mg/m2/24 hrs).
Otros: evitar el catabolismo endgeno a travs de una apropiada nutricin va enteral y/o parenteral, con
un control glicmico adecuado (hipo e hiperglicemia empeoran ourcome). Utilizar profilaxis para TVP
(adolescentes) y lceras de stress (coagulopata y VM son factores de riesgo). Usar terapia de reemplazo
renal si fuera necesario. Se encuentra en estudio el uso de inmunomoduladores y antiinflamatorios para
reducir la respuesta inflamatoria sistmica exagerada.
Complicaciones:
El shock sptico tiene una elevada letalidad, aunque en nios es menor que en adultos (10%). A veces se
observa el Sd de Waterhouse-Friderichsen: insuficiencia suprarrenal aguda, debido a sangrado de las
glndulas suprarrenales. Es letal si no se trata de inmediato. Tambin se puede presentar el Sd de
dificultad respiratoria (inflamacin de los pulmones y acumulacin de lquido en los alvolos, lo que
lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno).
Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
57
Figure 1. Approach to pediatric shock. *Normalization of blood pressure and tissue perfusion; **hypotension,
abnormal capillary refill or extremity coolness. PALS, Pediatric Advanced Life Support; PICU, pediatric intensive
care unit; CI, cardiac index; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation.
From: Dellinger: Crit Care Med, Volume 36(1).January 2008.296-327
58
SNDROME CONVULSIVO, CONVULSIN FEBRIL

Sndrome convulsivo:
Convulsin febril:
Status convulsivo:
Dx
2
2
2
Tx
1
1
1
Sx
1
1
1
Definiciones:
Convulsin: Descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal. Las manifestaciones varan segn su
localizacin. Pueden ser sintomticas o secundarias a un estmulo transitorio que afecte la actividad
cerebral (hipoglicemia, traumatismos, fiebre, infeccin del SNC), o idiopticas. Cuando hay convulsiones
idiopticas recurrentes se utiliza el trmino epilepsia.
Las convulsiones se clasifican en generalizadas o parciales. Estas ltimas a su vez pueden ser simples o
complejas, segn si hay compromiso de conciencia o no.
Status epilptico: aquellas crisis que se prolongan durante ms de 30 minutos, o cuando las crisis se
repiten durante este periodo de tiempo sin recuperar la conciencia.
Epidemiologa
Urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. Aunque la mayora de los nios consulta en la fase
poscrtica porque suelen ceder espontneamente, en ocasiones pueden ser una urgencia vital,
especialmente en el status convulsivo.
Etiologa
Las convulsiones febriles (CF) son la causa ms frecuente (2-4% de todos los nios). Las causas ms
frecuentes varan segn la edad del paciente. En Lactantes y nios: CF, infeccin sistmica y del SNC,
alteraciones hidroelectrolticas, intoxicaciones, epilepsia. En adolescentes: niveles plasmticos bajos de
anticonvulsivantes, TEC, epilepsia, tumor craneal, Intoxicaciones (alcohol y drogas) (Para convulsiones
neonatales ver resumen correspondiente)
Presentacin clnica
Anamnesis: Las preguntas ms importantes son:
a) Fiebre: determinar si es una convulsin febril simple o compleja. En aquellos nios que no cumplen
las caractersticas de CF, descartar infeccin del SNC.
b) Primera convulsin: La causa ms frecuente de convulsin en los nios que han tenido ms crisis
afebriles y que estn con tratamiento anticonvulsivante es la existencia de niveles subteraputicos de
medicacin.
c) Antecedentes de alteracin neurolgica: Preguntar sobre el desarrollo psicomotor, el rendimiento
escolar, antecedentes familiares de convulsiones y enfermedades neurolgicas.
d) Factores precipitantes (diferentes de fiebre): Buscarlos en nios afebriles, especialmente si es la 1era
convulsin. En lactantes preguntar sobre patologa perinatal. Descartar TEC, hipertensin intracraneal o
la posible ingestin de txicos accidental o voluntaria.
Examen fsico
a) Valoracin del estado general: Descartar sepsis e hipertensin intracraneal.
b) Exploracin general: Buscar signos de infeccin focal, deshidratacin, lesiones en la piel (obs.
neurodermatosis), etc. En lactantes, determinar tensin de la fontanela y medir el permetro ceflico
(microcefalia: infecciones congnitas, macrocefalia: hidrocefalia, hematoma subdural). Realizar fondo de
ojo en busca de hemorragias retinianas si es posible.
c) Examen neurolgico: Buscar signos infeccin intracraneal o focalidad neurolgica. Recordar que los
anticonvulsivantes pueden alterar los signos menngeos o el nivel de conciencia.
Pruebas complementarias
En funcin de la sospecha etiolgica.
a) Estudio metablico: En neonatos y lactantes pequeos si se sospecha una causa metablica. Solicitar:
glicemia, BUN, creatinina, calcio, magnesio, ELP, pH, gases, bicarbonato, cido lctico y amonio. Si hay
59
deterioro neurolgico progresivo, es til congelar una muestra de suero, orina y LCR para hacer un
estudio metablico ms complejo (muestra crtica).
b) Puncin lumbar: En todos los <12 meses con CF y en todos los nios con sospecha de meningitis.
c) Neuroimgenes: Indicadas en: signos de hipertensin intracraneal, focalidad neurolgica, crisis
parciales, focalidad en el EEG, traumatismo previo o dificultad para controlar las crisis. La RNM es ms
sensible.
d) Niveles plasmticos de anticonvulsivantes: En los nios con tratamiento previo.
e) Determinacin de txicos en sangre: Si se sospecha intoxicacin.
f) Electroencefalograma (EEG): No en el SU. De forma diferida est indicado en la 1era convulsin
afebril, en las CF atpicas y en los nios epilpticos en los que el patrn o la frecuencia de las crisis haya
cambiado.
Manejo
1. Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva: Preguntar sobre las caractersticas
de la crisis (compromiso de conciencia, duracin, desviacin de la mirada, incontinencia de
esfnteres, etc). Pueden ser confundidos con una crisis convulsiva: sncope vasovagal, sncope febril,
espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vrtigo paroxstico benigno, crisis histricas,
narcolepsia-catapleja, trastornos del sueo, ataques de pnico, migraa, tics y discinesias
paroxsticas, distonas y mioclonas fisiolgicas. Sospechar que no son crisis convulsivas: aquellas
que se desencadenan en situaciones concretas y movimientos que ceden con maniobras mecnicas
como sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio.
2. Tratamiento: En el SU es comn a todas las convulsiones. La mayora consulta en la fase post-ictal
ya que generalmente las convulsiones infantiles ceden espontnea mente. Cuando un nio se presenta
convulsionando, hay que pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable. Cuanto ms
prolongada sea la crisis ms difcil ser su reversibilidad y peor su pronstico. En estudios en
animales se ha comprobado que el dao cerebral en las convulsiones prolongadas empieza a
producirse a partir de los 30 minutos. Por tanto, una convulsin es una urgencia neurolgica que hay
que intentar que ceda lo antes posible. Los errores ms frecuentes en el tratamiento de las
convulsiones son: no oxigenar adecuadamente, administrar dosis insuficientes de antiepilpticos y no
dar tiempo a que la medicacin alcance niveles teraputicos.
3. ABC: Asegurar va area, administrar O2 100%, va venosa perifrica.
4. Determinar si hay causas corregibles: glicemia, ELP, GSA, funcin renal, niveles de
anticonvulsivantes.
5. Administracin anticonvulsivantes.
a. Diacepam 0,3 mg/kg i.v. en 2-4 min (mx: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal. Si no cede, repetir la
dosis.
b. Min. 10 Fenitona 15-20 mg/kg i.v. (mx: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y TA).
c. Min. 20 Repetir la dosis de diacepam (riesgo de depresin respiratoria)
d. Min. 30 Fenitona 10 mg/kg i.v. fenobarbital 15-20 mg/kg i.v.
e. A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de
un coma barbitrico (ver tabla ms abajo). Cuando la crisis no revierte con el tratamiento
habitual es necesario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones
estructurales, traumatismo, infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin. En los neonatos, el
primer frmaco de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10 min; est dosis puede
repetirse a los 10-15 minutos si la convulsin no ha cedido.
Convulsiones febriles (CF)
Concepto: crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 aos (mayor frecuencia
entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneana, alteracin metablica o enfermedad
neurolgica aguda y sin antecedentes de crisis afebriles. Son la convulsin ms frecuente en nios. Son
factores de riesgo para CF: fiebre muy alta, antecedentes familiares de CF, hospitalizacin neonatal por
ms de 28 das, RDSM, asistencia a sala cuna e hiponatremia. Generalmente son crisis tnico-clnicas
generalizadas o atnicas.
Clasificacin: Se dividen en CF simples (80%. Son generalizadas, duran < 15 minutos, nicas en 24 h) y
complejas (focales, duran > 15 minutos, recurren en el mismo episodio, focalidad neurolgica residual).
Las complejas tienen mayor riesgo de complicacin.
60
Recurrencia: Es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis antes de los 12 meses de
edad, antecedentes familiares de convulsiones, menor duracin de la fiebre antes de la CF, convulsiones
con fiebre baja (38-39C).
Causas de la fiebre: Procesos infecciosos habituales en este grupo de edad (IRAs altas, gastroenteritis
agudas, inmunizaciones e ITU).
Tratamiento: Es el mismo que para cualquier crisis, pero debido a su carcter benigno suelen ceder
espontneamente antes de ser atendidas por el mdico.
Indicaciones de puncin lumbar: Nios menores de 12 meses, crisis complejas y signos de meningitis.
EEG: No debe realizarse en las crisis simples ya que no detecta el riesgo de desarrollar epilepsia. Est
indicado en las crisis complejas a los 7 das del episodio.
Profilaxis: El tratamiento profilctico con diacepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; mx: 10 mg dosis
y 48 horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como hipotona y sedacin
pueden interferir con la valoracin del estado general en el nio con fiebre sin foco. Su indicacin
principal son los nios con antecedentes de convulsiones febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico
no ha demostrado prevenir la aparicin de crisis. La mejor profilaxis es una explicacin adecuada a los
padres sobre la significacin de las crisis febriles.
Pronstico: El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general (0,4%).
En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin
neurolgica previa y crisis febriles complejas.
Status epilptico: Manejo
Tiempo
(min)
0
10
20
45
Estabilizacin Inicial
Evaluar posicin y succin de va area
Administrar Oxgeno 100 %
Soporte va area si se necesita (oral o nasal)
Monitoreo signos vitales
Establecer acceso vascular
Glicemia: si < 40 mg/dl bolo 2cc/kg SG 10 %
Administrar antipirtico
Drogas antiepilpticas
Administrar benzodiazepinas:
Lorazepam (recomendado) o Diazepam EV
Puede repetirse en 5-10 min
Si no hay acceso vascular usar va rectal o Midazolam IM
Si persiste actividad
Nios: Fenitona
Neonatos: Fenobarbital
Puede repetirse en 10 min
Terapia para Status refractario
Fenobarbital o Midazolam o Propofol o Acido valproico
Cuidados de soporte: Rpida secuencia de intubacin y VM
Considerar monitoreo EEG continuo
Ubicar a paciente en UCI
Medicamentos
Dosis (mg/kg)
Va
Lorazepam
Diazepam
Fenitona
Fenobarbital
Midazolam
0,05-0,1
0,1-0,3
20
20
0,15-0,2
Ev o rectal
Ev o rectal
Ev
Ev
Ev, im,
rectal, nasal
Dosis mxima
(mg)
4
10
1000
1000
Accin
(min)
2-3
1-3
10-30
10-20
61
CUERPO EXTRAO EN LA VA AREA

Cuerpo extrao en la va area:
Dx
2
Tx
1
Sx
1
Definicin:
Aspiracin de un objeto y su alojamiento en la va area. Puede ser una amenaza inmediata para la vida.
Epidemiologa:
Mayor incidencia en <5 aos, especialmente en lactantes. Ms frecuente en varones. La mayora ocurren
cuando el nio est comiendo o jugando y en presencia de otra persona. 60-80% de los casos son
vegetales (frutos secos). Otros cuerpos extraos (CE) menos frecuentes son: restos alimenticios, objetos
metlicos, de plstico, globos, etc. En general se observa material orgnico en los < 2 aos e inorgnico
en los mayores. La localizacin ms frecuente es el bronquio principal derecho. Representa el 40% de las
muertes accidentales en menores de un ao.
Fisiopatologa
La laringe del nio se localiza a nivel de C3-C4 (C5-C6 en adultos), la epiglotis es larga, tiene forma de U
y con frecuencia presenta cierta inmadurez que la hace flcida y colapsable, por lo que tienen mayor
riesgo de aspiracin. El anillo cricoides es el rea ms estrecha de la va area de los nios, la trquea es
corta y estrecha. 1 mm de edema en el nio primero compromete la va area en un 75% (19% en
adultos).
Clnica
Depende de la naturaleza del CE, su tamao, localizacin, el grado de obstruccin que produce y el
tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. El perodo inmediato post-aspiracin, se manifiesta por
una tos sbita, violenta, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias (Sindrome de penetracin). Generalmente
el CE se expulsa en ese momento gracias a la tos. Luego, puede haber un perodo asintomtico de
duracin variable, donde existe el riesgo de retrasar el diagnstico. Adems en este perodo el material
aspirado puede cambiar de localizacin y, por tanto, tambin sus manifestaciones clnicas. De manera
ms tarda se manifiesta la patologa derivada de la reaccin de cuerpo extrao generada: inflamacininfeccin: tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias o hemoptisis. La clnica especfica segn
localizacin es la siguiente:
- Nasal: obstruccin nasal, estornudos, malestar y raramente dolor. A veces pasa desapercibido, dando
sntomas tardos (secrecin maloliente y obstruccin nasal unilateral). Se debe extraer lo antes
posible para minimizar el riesgo de aspiracin y de necrosis tisular local.
- Larngeo (2-12%): Si la obstruccin es completa provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso
la muerte. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea, ya
sea debido al cuerpo extrao en s mismo o secundarios a la inflamacin generada.
- Traqueal (7%): Produce tos, estridor y sofocacin. En conjunto con los cuerpos extraos larngeos,
tienen una incidencia de complicaciones 4-5 veces mayor que el resto.
- Bronquial: Localizacin ms frecuente (80%), mayor en bronquio principal derecho. Generalmente
produce tos y sibilancias, pero es variable. Si el aire pasa en ambos sentidos, apenas se oir alguna
sibilancia; si la obstruccin permite la entrada pero no la salida de aire (mecanismo de vlvula),
producir enfisema, y si es completa, producir una atelectasia. Posteriormente, se producir una
gran reaccin inflamatoria, probablemente neumona y ms tarde empiema.
Diagnstico
Es clnico generalmente. La anamnesis tiene una sensibilidad de 80% porque la mayora son
presenciados. Si la historia no es sugerente, debe sospecharse ante el inicio brusco de disnea y/o tos
paroxstica en un nio <2-3 aos y tambin ante el inicio brusco de disfona o afona. El examen fsico
puede ser normal en 5-40% de los casos, pero generalmente se observan disminucin o ausencia del
murmullo pulmonar (MP) en algn segmento o en todo el pulmn y sibilancias. Se debe sospechar
aspiracin de CE ante: sibilancias en nios sin asma o que no responden a broncodilatadores, neumona
aguda con ausencia de MP, neumonas recurrentes (sobre todo si son en el mismo sitio), atelectasias,
hiperinsuflacin y abscesos pulmonares. La radiografa de trax es poco sensible porque los CE suelen
62
ser radiolcidos, pero si se observa un cuerpo extrao radiopaco (7-10%), es patognomnico. Siempre
debe realizarse un RxTx ante la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao. En la laringe, es posible
verlo con una radiografa AP y lateral. Cuando est en las vas bajas, se puede ver atrapamiento areo o
atelectasias, o menos frecuentemente, neumotrax y neumomediastino. En 17-25% de los casos es
completamente normal. Debe realizarse en inspiracin-espiracin. En espiracin se observar un
hemitrax insuflado por atrapamiento areo. En nios muy pequeos debe realizarse en decbito lateral.
Una radiografa normal no descarta el diagnstico, por lo que en caso de historia sugerente se debe
realizar una broncoscopia, que confirmar el diagnstico. Otras imgenes como TAC estn raramente
indicadas.
Vara segn la localizacin. Si es larngea: croup, traumatismos larngeos, malformaciones congnitas,
tumores, epiglotitis y enfermedad granulomatosa. Si es traqueobronquial: asma, traqueobronquitis,
neumona, traqueomalacia, broncomalacia, malformaciones congnitas (anillos vasculares y otras),
tumores, enfermedad granulomatosa y la tos psicgena.
Tratamiento
Depende del grado de obstruccin. Si el nio est consciente, respirando espontneamente, con claros
esfuerzos para expulsar el CE, hay que mantener una actitud expectante. Slo si el objeto es visible, se
intentar su extraccin. Si el nio comienza con dificultad respiratoria progresiva, se deben iniciar las
maniobras de desobstruccin, que varan segn la edad del paciente. En < 1 ao se deben colocar en
decbito prono sobre el antebrazo, sujetndolo por la mandbula, con la cabeza ms baja que el tronco.
Golpear 5 veces con el taln de la otra mano en la zona interescapular. Luego, cambiar al lactante de
antebrazo, ponindolo en decbito supino, sujetndole la cabeza con la mano y ms baja que el tronco.
Efectuar cinco compresiones torcicas con dos dedos entre las mamilas. Luego, examinar la boca y
eliminar cualquier CE visible. Si el nio respira espontneamente, colocarlo en posicin de recuperacin
monitorizando continuamente la respiracin. Si el nio pierde la conciencia se debe iniciar RCP. En > 1
ao lo recomendable es la maniobra de Heimlich. (ver resumen correspondiente). Tras esta maniobra se
examinar la boca para extraer cualquier CE visible. Si el paciente no respira espontneamente, iniciar
RCP. Si todo lo anterior fracasa, se deber a intubar al paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con
el TET hacia un bronquio principal para ventilar al paciente al menos parcialmente. Si nada funciona, se
puede realizar una cricotirotoma. Ante una obstruccin incompleta de la va area y el episodio de
atragantamiento ya ha pasado, no deben realizarse maniobras de extraccin. Si es necesario, administrar
oxgeno. Una vez estabilizado el paciente, realizar la broncoscopa. La sola sospecha clnica de aspiracin
de un cuerpo extrao es por s misma una indicacin de exploracin broncoscpica. La broncoscopia
rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms
eficaz y segura. Adems permite ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto al
tamao. La fibrobroncoscopa se utiliza slo en caso de duda diagnstica (sintomatologa crnica) porque
no permite una ventilacin adecuada (riesgo de hipoxemia e hipercapnia). En algunas ocasiones se
pueden utilizar ambos sistemas concatenados: broncoscopia flexible como diagnstico y rgida como
elemento teraputico. La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de
complicaciones. El retraso en su realizacin aumenta el riesgo de complicaciones. Debido a la
manipulacin se suele producir un edema de glotis, por lo que se pueden indicar esteroides durante 1-2
das. As mismo es precisa una estrecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o parte de
l, haya podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial. En las escasas ocasiones en las que el
procedimiento endoscpico no resuelve el problema pueden ser necesarias intervenciones como
broncotomas o lobectomas.
Prevencin
Prevencin primaria: educacin en la poblacin general. Consejos bsicos: evitar que los nios coman,
jueguen, anden o lloren con objetos en su boca; evitar que los nios jueguen con objetos pequeos o
fcilmente desmontables, as como con globos y guantes de ltex; evitar la administracin de frutos secos
en los menores de 4-5 aos; ensear a los nios a masticar despacio y correctamente, evitando que se ran
y hablen cuando comen. Prevencin secundaria: diagnstico lo ms precoz posible.
1. Korta J, Alberdi A y Belloso J. Cuerpos extraos en la va respiratoria. Protocolos de la sociedad
espaola de pediatra. (www.aeped.es)
2. Robin JD, Rodgers MR. Pediatric foreign body aspiration. Pediatr rev 2000; 21 (3): 86-90.
63
CRISIS ASMTICA
Dx
Crisis asmtica:
Tx
2
Sx
Definicin:
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por crisis de tos, disnea
y sibilancias, usualmente reversibles, pero a veces graves y ocasionalmente fatales
Diagnstico:
Es clnico, a pesar de que los sntomas son inespecficos. Es importante el antecedente de episodios
recurrentes, provocados por factores exgenos. El diagnstico diferencial se plantea principalmente en el
1er episodio y en lactantes con: bronquiolitis, laringitis, neumona, cuerpo extrao bronquial, episodios de
hiperventilacin y otros (anillos vasculares, traqueomalacia, fibrosis qustica, etc.). La radiografa de
trax no se requiere para el diagnstico, salvo que sea la primera crisis o el 1er episodio. Debe adems
solicitarse si: se sospecha otro diagnstico, complicacin (neumotrax, atelectasias, etc), hay un examen
pulmonar asimtrico, la crisis no responde a un tratamiento adecuado o es una crisis grave. Otros
exmenes complementarios como parmetros inflamatorios, gases arteriales o estudio etiolgico deben
plantearse segn el contexto de cada paciente.
Manejo:
Primero, determinar la gravedad de la crisis, para un tratamiento proporcional y definir a quines
hospitalizar. Preguntar por factores de riesgo para crisis severa: antecedentes de crisis grave (que requiri
hospitalizacin o tratamiento en el servicio de urgencia o intubacin), uso de corticoides orales y b2
agonistas de accin rpida los das previos, antecedentes de neumotrax, atelectasia masiva, problemas
psicosociales, baja adherencia al tratamiento. Se usan scores clnicos para evaluar la gravedad de las
crisis, que incluyen elementos ms objetivos como el peak flow (PEF) y la saturacin de oxgeno (SaO2).
El PEF es una medida objetiva del grado de obstruccin. Se compara el PEF durante la crisis con el mejor
registro del paciente o con el valor terico para la talla y sexo del nio. La (SaO2) se relaciona bien con
la gravedad de la crisis. Permite la valorar la crisis asmtica, evaluar la eficacia del tratamiento y
determinar requerimientos de oxgeno.
Deben hospitalizarse: pacientes con disnea progresiva o aumento del trabajo respiratorio, sin respuesta al
tratamiento luego de 2 horas, crisis moderada o severa, antecedente de hospitalizacin previa por crisis
severa, por solicitud de los padres. La crisis asmtica leve est incluida en el GES (IRA baja de manejo
ambulatorio
en menores
de 5 aos).
Los
beneficiarios
son todos los
<5 aos, con
confirmacin
diagnstica
de IRA Baja.
Incluye
oportunidad
de
tratamiento
(desde
la
confirmacin
diagnstica)
y
de
seguimiento
(Kinesiotera
pia
respiratoria
64
dentro de 72 hrs. desde indicacin) adems de

proteccin financiera.
Tratamiento
Objetivo: lograr broncodilatacin y oxigenacin
adecuadas
Oxgeno: El objetivo es mantener la SaO2 93%.
Broncodilatadores:
-2 adrenrgicos inhalados
son la terapia de primera lnea. Su efecto se inicia en
minutos, alcanza su mximo a los 30 minutos, con una
vida media entre 2 y 4 horas. El nmero de dosis y el
intervalo entre ellas depende del estado del paciente.
Se pueden usar inhaladores presurizados (IP) o
nebulizaciones (NBZ). Son igualmente efectivos pero
los inhaladores tienen menos efectos secundarios.
Considerar NBZ en nios con FiO2>30%. Dosis:
Iniciar con 2-8 puff cada 10 minutos por 3 veces (100
mcg/puff, separados por 30 segundos cada uno) o SBT
NBZ 2,5 mg en < 20 kg y 5 mg en los de mayor peso.
-2 agonistas de
accin corta por va inhalatoria. Deben usarse
aerocmaras adecuadas segn la edad del paciente. El
Bromuro de ipratropio utilizado
-2
agonistas, en 2-3 dosis repetidas (20 g/dosis),
aumenta el efecto broncodilatador. En crisis
moderadas y graves se ha visto que usando esta
combinacin disminuyen las hospitalizaciones
(NNT:7).
Corticoides: aceleran la mejora del paciente y
disminuyen las tasas de recada. Si se usan en la 1era
hora disminuyen el riesgo de hospitalizacin (NNT:3).
El tratamiento con corticoides por va sistmica es
necesario en todas las crisis asmticas moderadas y en
todo paciente que sea dado de alta del SU. Preferir la
va oral cuando sea posible porque tienen eficacias
similares. Lo ms utilizado es prednisona e
hidrocortisona. La dosis de prednisona es 1-2
mg/kg/da durante 5 das con un mximo de 40 mg,
repartida en 2 tomas. Su efecto comienza a las 2 horas.
Los corticoides inhalados no se deben suspender
durante la crisis. Se recomienda iniciarlos en los
enfermos que presentan una crisis asmtica moderada
o grave, aunque se trate del primer episodio
(Budesonida o Fluticasona)
Otros tratamientos
La teofilina (20 mg/kg/dia i.v. en 4 dosis) no aade beneficio al tratamiento combinado con los -2 y
corticoides. Indicada si no hay mejora con el tratamiento inicial, o la crisis requiera el uso de ms de un
broncodilatador. En crisis severas puede ser beneficiosa la administracin subcutnea de adrenalina 0,01
mg/kg (mx 0,3 mg),nebulizacin continua o bolo de salbutamol (15ug/kg) o el sulfato de magnesio (50
mg/kg, monitorizado). En general, no se recomiendan: sedantes, mucolticos, kinesioterapia, antibiticos
(a no ser que haya infeccin concomitante)
1. Santiago Mintegi Raso. Crisis asmtica. Protocolos de la sociedad espaola de pediatra.
(www.aeped.es)
2. Guas clnicas para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumona (ABC+N).
Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica.
65
INTOXICACIONES
DIAGNSTICO
Anamnesis
Nombre y cantidad de la substancia. Tiempo, ruta, duracin y circunstancias de la exposicin. Tiempo de
inicio, naturaleza y severidad de los sntomas. Medidas de ayuda administradas. Historia mdica y
psiquitrica; medicamentos que el paciente toma.
Examen fsico
Signos vitales, Glasgow (modificado para nios), examen fsico completo:
Dg sindromtico:
Anticolinrgico: Midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin borrosa, retencin
urinaria, mioclonus, psicosis, agitacin, convulsiones y coma.
Causado por: Atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos.
Acercamiento teraputico: Fisostigmina slo en casos graves con riesgo vital.
Colinrgico: Miosis, salivacin, epfora, defecacin, emesis, bradicardia, sudoracin,
broncoconstriccin.
Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina.
Acercamiento teraputico: Atropina.
Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opisttonos, rigidez y temblor.
Causado por: Haloperidol, fenotiazinas.
Acercamiento teraputico: Difenhidramina y benztropina
Alucingeno: Alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin.
Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides.
Acercamiento teraputico: Benzodiazepinas.
Narctico: Estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia.
Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina.
Acercamiento teraputico: Naloxona.
Sedante/hipntico: Sedacin con depresin del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium,
alucinaciones.
Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil,
opioides, tricclicos.
Acercamiento teraputico: Flumazenil (benzodiazepinas), naloxona (opioides)
Serotoninrgico: Confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre.
Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, citalopram.
Acercamiento teraputico: Evitar sndrome de privacin, uso de benzodiazepinas.
Estimulante: Agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y
paranoia.
Causado por: Anfetaminas, cafena, cocana, nicotina, efedrina, pseudoefedrina.
Acercamiento teraputico: Benzodiazepinas.
Solvente: Letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin, desrealizacin,
despersonalizacin.
Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.
Acercamiento teraputico: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones cardiovasculares.
MANEJO GENERAL
Medidas de apoyo:
ABC, primero tratar al paciente y luego la intoxicacin
Prevencin de la absorcin:
Descontaminacin de piel y fanreos: Se debe sacar la ropa, lavar rpidamente con agua la zona
afectada. Tambin se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente especialmente en
insecticidas e hidrocarburos.
Ojos: en el mismo lugar del accidente usar lavado profuso y a presin por 15 a 30 minutos con agua o
SF. No usar otros prod. qumicos
Emesis inducida: Hoy NO se recomienda
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Lavado gstrico: Proteger va area si compromiso de conciencia Contraindicado en corrosivos e

hidrocarburos por alto riesgo de neumona qumica si aspira.
Catrticos: Estimulan la evacuacin intestinal, dar si muchas dosis de carbn activado. (Ej.:
Lactulosa)
Favorecer la adsorcin:
Carbn activado: Principal adsorbente de txicos. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200
mL de agua. Dosis adicionales 0.5gr/kg c/4 horas hasta por 48 hrs.
NO SIRVE: cidos minerales, lcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flor, fierro, litio y
algunos compuestos inorgnicos. No usar en corrosivos pues entorpece EDA.
Mltiples dosis para drogas de liberacin retardada o con circulacin enteroheptica: cido valproico,
benzodiazepinas, carbamazepina, digoxina, fenitona, fenobarbital, salicilato, tricclicos.
Dilucin: Para ingestin de corrosivos (cidos, lcalis, cloro); 5 mL/kg de agua o leche. EDA en
ingestin de corrosivos ms fuertes, como cloro de piscina, cidos, lcalis o detergentes industriales o si
sospecha perforacin del tubo digestivo (muchos sntomas).
Aumento de la eliminacin:
Eliminacin renal: Poco usado, manejo de especialista en Unidad especializada.
Dilisis peritoneal: Poco efectiva en remover drogas
Hemodilisis: til para aciclovir, paracetamol, cido valproico, aluminio, barbitricos, teofilina,
anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras.
Irrigacin total intestinal: Con solucin de colon (polietilenglicol y electrolitos), til para Litio,
fierro y otras que no son adsorbidas por el carbn activado.
Antdotos: Slo para algunas substancias:
N-acetilcistena (paracetamol, tetracloruro de carbono),
Atropina (intoxicacin colinrgica, Ej.: Organofosforados)
Cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol)
Digibind (digoxina)
Etanol (metanol)
Azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej: Nitritos)
Flumazenil (benzodiacepinas)
Naloxona (opioides)
DIAGNOSTICO Y MANEJO ESPECIFICO
Estos son los mas frecuentes y/o importantes
Paracetamol
Dosis toxica: 150 mg/kg o 7,5 gr totales (cualquiera de los 2 criterios)
Dg: anamnesis y niveles que se toman desde 4 horas post ingesta (antes son errticos).
Manejo inicial: Lavado si ingesta hace menos de 1 hora, 1 dosis de carbn activado, 2 horas despus
partir con N-acetylcisteina pues se inactiva si se da cerca del carbn (cargar con 140mg/kg, luego 70
mg/kg c/4 hrs. por 17 veces). Suspender segn niveles en nomograma de Rumack. Tomar exmenes
basales: Hgma, GSV, P. Hepticas.
Tricclicos
Dosis toxica: Cualquiera mayor a teraputica. En general 10-20mg/kg es moderada, >20 mg/kg severa.
En nios, 15 mg/kg puede ser letal.
Dg: Por anamnesis y clnica (sd. anticolinrgico y cambios en ECG incluso 24 hrs.)
Manejo inicial: Lavado (incluso 1 hora post ingesta por vaciamiento retardado) y carbn, en mltiples
dosis.
< 10 mg/kg: control seriado de signos vitales y obs por 8 horas
> 10 mg/kg, monitorizar y hospitalizar. Tratamiento sintomtico: si QRS prolongado o arritmia
ventricular, alcalinizar con NaHCO3 hasta pH 7.45 a 7.55, intubacin precoz por alto riesgo de deterioro
sbito e hiperventilar hasta lograr alcalinizacin; controlar GSA. No usar flumazenil pues aumenta riesgo
de convulsiones.
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Benzodiazepinas
Dosis txica: Cualquiera mayor a la teraputica. Bien tolerados.
Dg: Por historia y clnica (sedacin)
Manejo inicial: Lavado, carbn, proteccin de va area por sedacin profunda (intubar SOS) y observar.
Uso de flumazenil slo si duda dg o si gran depresin respiratoria.
Organofosforados
Dosis txica: Cualquiera, se absorbe por TODAS las vas (piel, resp., GI, mucosas, etc.)
Dg: Por historia, clnica (sd. Colinrgico) y olor caracterstico.
Manejo inicial: Proteccin del personal (uso guantes, mascarillas y pecheras), lavada piel y fanreos,
retirar ropa contaminada. Monitorizar. Lavado gstrico solo si protege va area y es antes de 1 hora post
ingesta, carbn activado. Atropina (dg y teraputico); partir con 1 mg ev, luego 2-4 mg ev cada 10 min 4
veces o hasta atropinizacin (signos anti colinrgicos). Si poca respuesta o recae, BIC y UCI. Exmenes
generales.
Insecticidas no organofosforados (Piretrinas y piretroides)
Son los ms frecuentes en insecticidas domsticos o fumigacin
Dosis txica: Cualquiera.
Dg: Historia y clnica (irritacin de mucosas y parestesias, temblor, hiperreflexia, activacin simptica,
hipertermia, nauseas y vmitos, aumento de tono extensor, entre otros, convulsiones)
Manejo inicial: Proteccin del personal, lavada piel y mucosas, NO lavado gstrico (aspirado gstrico si
ingesta masiva) por riesgo aspiracin, carbn activado. Manejo de complicaciones (convulsiones,
irritacin GI, etc.)
Rodenticidas
Todos anticoagulantes tipo superwarfarinas
Dosis toxica: En general sobre 5 pellets o 1 caluga (mayor concentracin).
Dg: Por historia, salvo laboratorio tardo (alt de TP luego de hasta 1 sem post ingesta)
Manejo inicial: Lavado gstrico si ingesta es importante, carbn activado, tomar hgma. basal y TP basal.
Luego TP a las 24-48-72 hrs y 1 semana post ingesta en forma ambulatoria. Sin ingesta importante
(suicida), hospitalizar hasta TP de las 24 hrs. normal. Si TP alterado, hospitalizar e iniciar terapia con
Vitamina K1 (no profilctico).
Hidrocarburos
Alifticos (bencina, petrleo, kerosene, etc.)
Los ms frecuentes; sin toxicidad sistmica slo riesgo de neumonitis qumica por aspiracin.
Dosis txica: A mayor viscosidad, menor volatilidad y menor probabilidad de aspiracin. Menos de 1 ml
aspirado puede producir neumonitis qumica.
Dg: Por historia, clnica y olor caracterstico
Manejo inicial: NO lavado, NO carbn. Observacin de sntomas y signos de dificultad respiratoria. Si
los presenta, Rx de Tx para descartar neumonitis qumica, O2 y derivar.
Aromticos (tolueno, xileno)
Producen toxicidad sistmica con arritmias, depresin respiratoria y otras.
Dosis txica: Cualquiera; 60 ml de tolueno es letal en adultos.
Dg: Por historia y clnica
Manejo inicial: Soporte bsico, aspiracin gstrica con proteccin de va area, carbn activado,
monitorizar, derivar para UCI.
Cloro
Riesgo por neumonitis qumica por aspiracin. Mas raro, por corrosin
Dosis txica: Cualquiera, especialmente cloro industrial (por mayor concentracin, Ej.: Cloro piscina).
Sobre 5cc/kg cloro domestico sospechar dao por corrosin.
Dg: Por historia y clnica
Manejo inicial:
<5cc/kg NO lavado, NO carbn, solo dilucin fraccionada para evitar vmitos y observacin. Si sntomas
respiratorios, Rx de Tx (descartar neumona qumica).
>5cc/kg o cloro industrial: aspiracin gstrica con proteccin de va area y derivar.
68
Plantas
La mayora son inocuas pero existen algunas con efectos especficos
- Irritantes GI: Cala, Manto de Eva, Gomero, etc. Producen mucho ardor en mucosas con edema de
labios, lengua y faringe, vmitos y gran salivacin. nico riesgo importante es el edema de glotis
(infrecuente). Lavar con abundante agua, dilucin, lavado solo si ingestin fue importante y carbn si
hubo ingestin.
- Con efecto anticolinrgico: Chamico, Floripondio, Beleno, etc. Lavado con proteccin de va area,
carbn y manejo segn gravedad.
- Con efecto nicotnico: Tabaco. Produce emesis, irritacin de mucosa bucal, falla respiratoria,
arritmia, temblores, confusin, convulsiones, hasta coma. Manejo de soporte, lavado con proteccin
de va area, carbn y tratamiento sintomtico.
- Con efecto digital: Muguete, Laurel en flor, Digital, dedalera o zapatilla de Cristo. Sntomas GI
seguidos por cardiovasculares (bradicardia, bloqueo AV, prolongacin de PR, arritmia, hipotensin,
hiperkalemia, deterioro de la funcin miocardica y paro). Lavado, carbn en mltiples dosis,
monitorizar, tomar K+ seriado, derivar para hospitalizar en UCI.
- Con efecto epileptgeno: Huaqui, Murdago, Cicuta. Excitacin SNC, midriasis, taquicardia,
alucinaciones, amnesia, acidosis metablica, convulsiones. Lavado con proteccin de VA, carbn,
tratar convulsiones, monitorizar y hospitalizar en UCI.
Hongos:
Muy difcil hacer distincin de los inocuos v/s los txicos por lo tanto pensar lo peor.
Los ms txicos son Amanita Phalloides y Amanita Muscaria.
Dg: Por clnica (A.P.: nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal que pueden progresar a dao heptico.
A.M.: son nuseas, clicos abdominales, sudoracin y excitacin del sistema nervioso).
Manejo inicial: Lavado, carbn y traslado con monitor.
INSUFICIENCIA CARDACA EN PEDIATRA

Nivel de conocimiento EMN: Diagnstico especfico (estudio); tratamiento inicial y derivacin.
1.- Definicin: incapacidad del corazn para proveer suficiente sangre oxigenada y satisfacer las
demandas metablicas de los tejidos.
2.- Causas de IC en pediatra: dependen de edad y mecanismos responsables.
- Causas no cardiacas: aumento de precarga (insuficiencia renal), aumento de postcarga (HTA),
alteracin en transporte de O2 (anemia) o por aumento de demandas (sepsis).
- Causas cardiacas: principales causas de IC en los nios se pueden clasificar en 4 grupos:
a) CC acianticas (cortocircuito I-D): comunicacin interventricular, canal A-V, DAP, ventana aortopulmonar, malformaciones A-V hepticas o cerebrales. Son las ms frecuentes.
b) CC cianticas (cortocircuito D-I): obstructivas derechas (Fallot, atresia pulmonar), mezcla total
(ventrculo nico, atresia tricuspdea, tronco arterioso, DVPAT), falta de mezcla (transposicin de
grandes vasos).
c) Cardiopatias obstructivas izquierdas: estenosis artica severa, estenosis mitral severa, coartacin
artica, interrupcin del arco artico, ventrculo izquierdo hipoplsico y cor triatriatum.
d) Miocardiopatas :
- Primarias: miocardiopatias hipertrficas familiares, trastornos del metabolismo, enfermedades
neuromusculares, etc.
- Secundarias: origen anmalo de a. coronaria izquierda en la arteria pulmonar, bloqueo cardiaco
congnito y taquiarritmias, infecciosas (miocarditis aguda viral), enfermedad de Kawasaki, drogas,
alteraciones metablicas (hipocalcemia, hipotiroidismo).
69
Etiologa de la Insuficiencia cardiaca segn su edad de aparicin
3.- Clnica:
RN y lactantes:
- Sntomas: cansancio, dificultad para alimentarse, sudoracin, escasa ganancia ponderal, cuadros
respiratorios a repeticin. Otras manifestaciones son irritabilidad, palidez o cianosis.
- Signos: estado general y nivel de conciencia. Compromiso pondoestatural y desnutricin. Polipnea,
taquicardia y eventualmente cianosis. Auscultacin pulmonar con ruidos hmedos y sibilancias
(signos de edema). Auscultacin cardacacon taquicardia, ritmo de galope y soplos, que orientarn
patologa responsable. Abdomen con hepatomegalia (signo de congestin). Perfusin perifrica y
pulsos en las 4 extremidades. Si fueran ms dbiles y retrasados en EEII pensar en coartacin artica,
si fueran saltones, en cortocircuitos arteriales I-D (DAP).
Escolares y adolescentes:
- Sntomas: cansancio fcil, tendencia al sueo, disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxstica
nocturna, dolor abdominal (hepatomegalia aguda), edema, mala tolerancia enteral, vmitos
(congestin vsceral)
- Signos: compromiso general y decaimiento. Polipnea, taquicardia, signos de vasoconstriccin con
mala perfusin perifrica, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas perifricos. Auscultacin
pulmonar con ruidos hmedos, ocasionalmente sibilancias. Auscultacin cardiaca con taquicardia,
ritmo de galope y soplos .
4.- Estudio:
Diagnstico es clnico. Exmenes complementarios ayudan a encontrar causa y repercusiones de la IC.
Rx Tx: AP y lateral. En la mayora se observa cardiomegalia, con ndice cardiotorcico >0,6 en
lactantes y >0,5 en nios mayores. Adems, permite ver patrones de flujo pulmonar, con aumento de
AP principales en grandes cortocircuitos de I-D (causa ms frecuente de IC en nios) y congestin
venocapilar en IC izquierda.
Electrocardiograma: orienta a crecimientos e hipertrofias y es diagnstico en insuficiencia cardaca
secundaria a alteraciones del ritmo (TPSV, flutter auricular, etc).
Laboratorio: hemograma (anemia, infeccin), GSA (acidosis metablica, hipoxemia e hipercapnia),
CK-CKMB y troponina (miocarditis), estudio microbiolgico, autoinmune y metablico (en debut de
miocardiopata).
Ecocardiografa+doppler: Hace diagnstico anatmico de malformaciones cardiaca. El Doppler
valora la cuanta de cortocircuitos, grados de estenosis y estima flujos y presiones. Evala funcin
70
cardiaca, contractilidad y fraccin de acortamiento y eyeccin ventricular. Importante para confirmar

diagnstico y hacer seguimiento de la efectividad teraputica.
5.- Tratamiento: iniciarlo una vez establecido el diagnstico clnico junto con la bsqueda de patologa
causal, por si fuera susceptible de tratamiento quirrgico o de cateterismo intervencionista.
I) Estabilizacin inicial y medidas generales
- ABC. Monitorizacin, peso diario, diuresis y balance hdrico.
- Oxigenoterapia (cuidadosa en cortocircuito de ID por efecto vasodilatador del O2).
- Evaluacin peditrica general (manejo nutricional, vacunas, salud bucal, profilaxis de endocarditis,
manejo oportuno y agresivo de enfermedades intercurrentes).
II) Frmacos
- Digoxina: de eleccin en IC en la infancia. Ampliamente usado en CC con cortocircuito I-D y en
tratamiento de arritmias. Contraindicado en miocardiopata hipertrfica, bloqueo cardiaco completo o
tamponamieto. Aumenta contractilidad, vaciado ventricular y gasto, y disminuye presiones de llenado y
frecuencia cardaca. Dosificacin a cargo del especialista (dosis txica cercana a teraputica).
Intoxicacin digitlica: anorexia, nauseas, vmitos, fatigabilidad, bradicardia, bloqueo AV y extrasstoles.
- Diurticos: ampliamente usados en pacientes peditricos con IC por CC con cortocircuito de I-D e
hiperflujo pulmonar. Reducen precarga, alivian sntomas de congestin y edema pulmonar. Uso crnico
cuidadoso por efectos colaterales. Furosemida de eleccin.
- iECA: reducen resistencia vascular sistmica e incrementan la capacitancia venosa, con incremento del
gasto cardiaco y reduccin de las presiones de llenado en nios con IC congestiva. De eleccin captopril
y enalapril.
- Betabloqueadores: slo en casos seleccionados. En miocardiopatas hipertrficas han demostrado su
efectividad. Posible beneficio de beta bloqueadores de tercera generacin (carvedilol) en insuficiencia
cardiaca .
III) Soporte circulatorio mecnico: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), VAD
(Ventricular Assist Device), BERLIN HEART VAD.
Bibliografa:
-
Insuficiencia cardiaca en Pediatra. Plan de actuacin en atencin primaria Protocolos de la

Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica. Dr. JM Galdeano Miranda, Dr. C. Romero Ibarra,
Dr. O. Artaza Barrios.
http://www.secardioped.org/protocolos/protocolos/Capitulo_34.pdf
Insuficiencia cardiaca en Urgencias, Protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra 2008.
Jos M Quintill.
http//:www.aeped.es/protocolos/urgencias/15.pdf
71
APNEA DEL LACTANTE

Definicin:
Cese del flujo respiratorio por ms de 20 segundos o menos si presentara cianosis abrupta, palidez sbita,
hipotona o bradicardia. En el medio hospitalario se considera apnea a cualquier pausa, independiente de
la duracin, que curse con una baja de ms del 4% de la oximetra.
Clasificacin:
Central o diafragmtica (ausencia de esfuerzo)
Obstructiva (usualmente por obstruccin de la via respiratoria alta)
Mixta
Diagnstico:
Es clnico, lo importante es encontrar la etiologa para evitar complicaciones
Diferenciar de la apnea del prematuro: Usualmente obstructivas. Bien tratada, se resuelve a las 36
sem de EG, pero un porcentaje puede prolongarse o reiniciarse semanas luego de haberse
solucionado (RNPT de muy bajo peso al nacer, los que recibieron VMI o CPAP, los trastornos de
decanulacin y dismorfias faciales).
Preguntar en RNT antecedentes de infeccion perinatal, TORCH, hipoglicemia neonatal de difcil
manejo, enfermedades metablicas y miopatas congnitas que pueden desarrollar apnea del sueo
post alta. Usualmente son nios irritables, con dificultades del patrn del sueo y bajo percentil en las
curvas de peso.
Buscar causas asociadas:
o Infecciones respiratorias altas: Las ms correlacionadas con apnea dentro de los 3 primaros
meses son las neumopatas por CMV, Chlamidia, Pneumocystis carini y Herpes, que se
exacerban en invierno.
o VRS: La apnea puede ser el primer signo de una neumona inicial por ste.
o Sobrepeso: Se asocia a apnea obstructiva severa.
Vigilia v/s Sueo
Vigilia
Apnea emotiva: Dg clnico. Se repite en situaciones similares, en condiciones de estrs, ocurre
delante de terceros. El nio no logra sacar el llanto. Estudiar si se asocian a cianosis, prdida del
tono, mucha irritabilidad, desviacin de la mirada, inconciencia y/o convulsiones.
Disautonoma de deglucin o respiracin
Asociado a RGE
Sueo
Requieren mayor atencin, hospitalizar si es menor de 3 meses, hay factores de riesgo de muerte
sbita o apnea es persistente.
Establecer frecuencia, momento en que ocurre, otros sntomas (grito previo, cianosis, palidez,
ronquido, sacudidas o clonas de extremidades), maniobras que se realizaron para que volviera a
ventilar, uso de medicamentos (especialmente codena, barbitricos, benzodiazepinas,
pseudoefedrina y otras que ingiera la madre y pudieran pasar a la leche), fiebre o sudoracin profusa.
En lactante mayor, verificar presencia de paladar ojival, amgdalas grandes, macroglosia o
micrognatia).
Diagnstico especfico:
Multidisciplinario
Dentro de los estudios que tendran utilidad estn: polisomnograma, laboratorio general (hgma, GSA,
PCR), Screening metablico, EEG, nasofibroscopa, pHmetra, entre otros dependiendo de cada caso en
particular.
Uso de Monitor Cardiorrespiratorio: Controvertido, se acepta slo en contadas ocasiones (alto riesgo de
muerte sbita) pero no tiene gran utilidad. Genera gran estrs familiar. Usualmente hasta el ao de edad o
a los 6 meses si persiste por 60 das sin tener nuevos eventos.
Bibliografa
Apneas del Lactante y Periodo invernal, Dr. Pedro Menndez Gonzlez, Boletn Servicio de Pediatra
Hospital Clnico San Borja Arriarn, Junio 2003, Volumen 2 N 14
72
QUEMADURAS
Introduccin
Lesiones potencialmente graves, frecuentemente por accidentes domsticos.
La prevencin es fundamental
Aun elevado nmero de hospitalizaciones y morbilidad persistente, fsica y psicolgica.
Conocer lo mejor posible la extensin y profundidad de las lesiones, para adoptar la conducta correcta.
Gravedad depende de fuente de calor y tiempo de exposicin.
Clasificacin
De 1er grado.
Eritema y dolor. Curan entre 3-7 das. No dejan cicatriz.
De 2 grado
- Superficial: exudacin y ampollas. Dolorosas, curan entre 7-20 das y pueden dejar cicatrices
pigmentadas.
- Profundo. Ampollas abiertas, piel pierde coloracin normal con zonas ms plidas; duelen al
presionarlas. Si no se aplican injertos, necesitan ms de 20 das para su curacin. Dejan
cicatrices hipertrficas.
De 3er grado o profundas.
Piel pierde aspecto normal. Textura ms seca, coloracin plida gris o negruzca y al presionar la zona no
se revasculariza. Dolor slo con la presin profunda. No se curan espontneamente. Riesgo elevado de
cicatrices con retracciones graves.
Fisiopatologa
Quemadura de 2 grado = lesiones a nivel capilar = extravasacin de plasma hacia los tejidos circundantes
= edema.
Si extensin >20% de superficie corporal, riesgo de hipovolemia, mala perfusin tisular y acidosis
metablica.
SIRS por mediadores inflamatorios, alteraciones inmunolgicas, estado hipermetablico y destruccin de
protenas falla multiorgnica.
Quemaduras distales y distribucin circular, pueden comprometer vascularizacin, obligando a practicar
incisiones quirrgicas liberadoras.
Nios pequeos mayor labilidad:
1. Mayor superficie corporal con relacin a su peso = mayor prdida de lquidos y calor.
2. Menor capacidad pulmonar para responder a las alteraciones sistmicas que se producen = mayor
requerimiento de VMI.
3. Riones inmaduros = Demora en eliminar sobrecargas de volumen y edema..
Incendios = inhalacin de gases calientes = quemaduras en vas respiratorias y posterior falla respiratoria.
Quemaduras elctricas, inicialmente de aspecto poco importante, afectan siempre estructuras profundas.
Cautela en primera valoracin, por riesgo de necrosis de tejidos.
Diagnstico
Conocer los datos relacionados con el accidente: historia clnica, agente, tiempo de exposicin; en caso de
presencia de fuego, si ste fue en un local cerrado, etc.
Observar la lesin
Extensin nos indica necesidad de reposicin de lquidos.
Profundidad determina riesgos de infeccin y necesidad o no de practicar injertos, que pueden mejorar el
resultado final.
Mtodo rpido para valorar la extensin: superficie de la palma de la mano = 1%; el nmero de palmas
que se cuenten dentro de la superficie quemada sera la extensin.
Existen tablas ms exactas, que relacionan cada zona anatmica con la superficie corporal, segn la edad
del nio.
1. Quemaduras de 1er grado: no suelen necesitar hospitalizacin.
2. Quemaduras de 2 grado:
< 10% de la superficie corporal, no requiere ingreso.
73
10% - 20% de la superficie corporal, requiere ingreso hospitalario.

> 20% de la superficie corporal, tratamiento en unidad de quemados.
3. Quemaduras de 3er grado:
< 2% de la superficie corporal tratamiento ambulatorio.
Hasta el 10% de la superficie corporal ingreso hospitalario.
> 10 % de la superficie corporal derivar al paciente a una unidad de quemados.
4. Otras situaciones especiales que requieren tratamiento en centros especializados son:
Quemaduras importantes que afecten manos, pies, cara o regin perineal.
Afectacin de las vas respiratorias.
Lesiones asociadas (ej.: fracturas).
Manejo inicial
Siempre asegurar el rea de trabajo, apagar el fuego y ABC.
1. Retirar la ropa del y protegerlo con una toalla (sbana) limpia.
2. Administrar un analgsico. En estos pacientes el dolor es importantsimo.
3. Evitar la aplicacin de cremas, ungentos.
Manejo en Urgencias
1. Enfriar la zona de las quemaduras: aplicacin de gasas empapadas en suero salino a temperatura
ambiente. Tambin contribuye a disminuir el dolor.
2. Limpieza de las quemaduras: solucin jabonosa suave con gasas. Ayudarse con jeringa para lavado a
presin y as retirar restos por arrastre. No usar clorexidina o povidona yodada pues pueden inhibir
los procesos de curacin.
3. Debridar tejido necrtico y ampollas abiertas: ampollas ntegras se pueden dejar intactas y las que
persisten, o presentan contenido hemtico, siempre se deben desbridar.
4. Tratamiento antibitico: no es necesario en las quemaduras superficiales. Resto de las quemaduras
usar agentes tpicos, excepto cuando afectan la cara o hay alergias.
Bacitracina es eficaz y tiene un bajo costo econmico.
5. Utilizacin de injertos biolgicos (por ejemplo, piel de cerdo) o de apsitos tipo Biobrane:
Alternativa al manejo clsico. Slo una aplicacin, (evita dolor de curcion diaria), menor nmero de
infecciones y curacin ms rpida. Inconvenientes: deben ser aplicados antes de las primeras seis
horas del accidente y son ms caros.
6. Si aparecen signos de infeccin (fiebre, celulitis y secrecin), tomar muestras para cultivo e iniciar
tratamiento antibitico ev de amplio espectro.
7. Curacin diaria, para controlar la curacin y la aparicin de posibles complicaciones.
8. Si afectan las extremidades, usar medidas posturales, estimular movilizacin peridica para reducir
edema. Dejar descubiertos los pulpejos de los dedos, para controlar la circulacin perifrica.
9. Comprobar la correcta vacunacin antitetnica.
Tratamiento de las quemaduras graves
Si compromiso > 15-20%, hacer lo anterior ms:
1. Reposicin de volumen con cristaloides, segn frmulas peditricas, fraccionada y relacionando la
superficie quemada con el peso y edad del nio.
2. Monitorizacin del paciente, diuresis, PA, PVC.
3. Control hidroelectroltico.
4. Soporte nutricional, para mantener el aporte de caloras necesario.
5. Transfusin para mantener hematocrito > 35%.
6. Analgesia intravenosa, segn las necesidades.
7. Tratamiento con anti-H2 (ranitidina, cimetidina), para evitar el ulceras de estrs.
8. Apoyo psicolgico.
9. Medidas de rehabilitacin.
74
ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRA

Cuadro mdico-quirrgico de inicio. Corresponde a una emergencia mdica que de no ser resuelta a
tiempo puede provocar la muerte del paciente.
Recordar anamnesis y examen fsico evolutivo! Mejor hospitalizar y reobservar que dar de alta sin
diagnstico claro.
A. Anamnesis:
En general, el dolor es el sntoma cardinal. En nios pequeos, interrogar a la madre en busca de
sntomas orientadores: llanto, posicin y decbito, y antecedentes. Los niosaaaaaaaaaaaaaaaaaa
mayores son capaces de aportar: ubicacin del dolor, intensidad, carcter, temporalidad. Que el dolor
se localice en ombligo y luego migre y se instale en otra zona abdominal y/o que el dolor aumente en
3 hrs., es indicador de organicidad. Preguntar siempre por el uso de antiespasmdicos en todo paciente
peditrico con dolor abdominal.
Vmito es el segundo sntoma en frecuencia. De ser biliosos, orientan a obstruccin intestinal; si
precede al dolor abdominal hace menos probable un cuadro de resolucin quirrgica; finalmente, si se
va haciendo continuo, persistente o bilioso es muy probable que obedezca a causa orgnica.
Otros datos a evaluar: deposiciones, trauma, molestias urinarias, perodo menstrual, hemorragia
(como hematemesis, melena o rectorragia), meteorismo, alimentos ingeridos, uso de ATB
Sntomas generales: Fiebre, taquicardia, CEG, lengua saburral, halitosis, deshidratacin, ictericia.
B.
Examen fsico:
Poco orientador y requiere ciertas destrezas, sobretodo en lactantes menores y recin nacidos.
Observar grado de compromiso del nio: letargia, llanto, posicin, actitud.
Temperatura, peso (todos los das, en caso de deshidratacin es esencial), PA, respiracin,
hidratacin.
Realizar un examen fsico completo, dejando para el final las zonas ms sensibles del pequeo. No
olvidar el examen de cavidad oral, faringe y odos; pues patologa faringoamigdaliana y tica
(amigdalitis, OMA) pueden dar dolor referido al abdomen. Tampoco olvidarse del examen pulmonar,
pues patologa pleuropulmonar (neumonas basales principalmente) tambin pueden hallarse en el
diagnstico diferencial. Evaluar genitales (bsqueda de secrecin en nias que puede traducir
patologa).
Abdomen: Movilidad y Distensin abdominal, RHA, Sensibilidad a la palpacin, Resistencia
muscular, Masas, signos de irritacin peritoneal, tacto rectal en casos de sospecha dirigida y por
cirujano experimentado.
Importante evaluar evolucin del examen fsico. Reexaminar!
C. Apoyo Diagnstico: Imgenes y Laboratorio.
Radiografa Simple de Abdomen y hallazgos sugerentes:
o niveles hidroareos, dilatacin de asas intestinales leo, cuadros oclusivos en
general.
o calcificaciones en fosa ilaca derecha apendicolito (presente en 20-30% apendicitis
agudas) si imagen redondeada, si imagen cilindrar pensar tambin en clculo renal.
o aire subdiafragmtico perforacin de vscera hueca.
o neumatosis intestinal enterocolitis necrotizante.
o borramiento del contorno del psoas proceso inflamatorio difuso peritoneal.
o escoliosis puede orientar como signo de posicin antilgica.
Radiografa de Trax: Descartar patologa pleuropulmonar, tambin permite evaluar neumoperitoneo.
ECO: Examen de mejor sensibilidad pero operador dependiente y de mediana especificidad, no
descarta. Sirve para:
o Determinacin de colecciones de lquido, lesin de vscera slida en trauma.
o En apendicitis, S y E cercanas al 90%. Hallazgos sugerentes: apndice no compresible,
lleno de lquido, dimetro 6 mm
TAC de abdomen, estudio de contraste
Hemograma, PCR, ELP (si vmitos frecuentes), BUN/Crea, amilasa, lipasa; Sedimento urinario,
urocultivo; glicemia
75
D. Causas por edad:

1.-RN: obstruccin intestinal, enterocolitis necrotizante
2.-Lactante: hernia inguinal atascada, invaginacin intestinal, estenosis hipertrfica del ploro
3.-Escolar: apendicitis aguda, peritonitis apendicular, colecistitis aguda
No olvidar Dg no quirrgicos: constipacin, ITU, gastroenteritis aguda, neumona, otitis,
pancreatitis aguda, hepatitis, virosis, clico renal, debut de diabetes, etc.
Apendicitis aguda:
Es la enfermedad quirrgica abdominal ms frecuente de la infancia. El diagnstico es clnico.
Etiologa: Coprolito, Inflamacin del tejido linftico secundario a virosis, oxiuros
Cuadro clsico: Dolor vago abdominal (periumbilical o epigstrico) Dolor en F.I.D Vmitos,
Anorexia Fiebre escasa (37,5) Limitacin de movilidad Signos de irritacin peritoneal. A
las 8-12 horas se presentara la migracin del dolor por compromiso de la serosa peritoneal
(hipogstrico en apndice relacionado anatmicamente a la vejiga, lumbar en apndice retrocecal
subseroso ascendente y fosa ilaca derecha en apndice libre). La presentacin clsica slo se ve en un
tercio de los casos; por otra parte, el apndice se encuentra en posicin clsica en 1/3 de los casos y
1/3 de los casos se presenta sin nuseas ni vmitos.
En el nio el apndice es delgado por lo que a las 24 hrs, ya hay un 20 % de probabilidad de
perforacin, 40 % a las 36 hrs y a las 48hrs 80%.
OJO: Hacen ms peritonitis que plastrn ya que el epipln infantil es pequeo, por lo tanto mientras
ms pequeo, ms riesgo de perforacin y peritonitis.
Examen fsico: Nio quieto, en flexin; respiracin superficial; facies plida; CEG; dolor en la FID
(punto de Mc Burney); dolor localizado en otras reas, segn localizacin de la punta apendicular
inflamada (cada en fosa plvica: dolor hipogstrico, o en fondo de saco al tacto rectal; retrocecal:
dolor en fosa lumbar); de menor valor son el signo de Blumberg, hiperestesia cutnea, signos de
irritacin del m. psoas, diferencia axilo-rectal >1 C (> T rectal). Uso de TR controversial, permite
evaluar saco abombado .
Diagnstico:
-Historia de dolor abdominal, Sensibilidad persistente F.I.D..
-ECO Abdominal: Apndice mayor a 6 mm. Otros: aumento de la grasa pericecal (aumento de la
ecogenicidad), liquido libre periapendicular y aumento de las vascularizacin por inflamacin.
-Laboratorio: Recuento de blancos puede ayudar (leucocitosis >15000, desviacin a izquierda,
aumento de la VHS), -Exmenes para descartar otros diagnsticos diferenciales (descartar
cetoacidosis, ITU).
-No olvidar que la Decisin es clnica, por lo cual es muy til un examen fsico repetido, dadas las
caractersticas evolutivas del cuadro.
Epidemiologa y evolucin:
La mayor incidencia de apendicitis aguda est a los 6-12 aos. Slo un 2% se presenta en <3 aos, a
esta edad es raro que se manifieste como el cuadro clsico (en este caso, ante la sospecha lo ptimo es
la evaluacin cada 4-6 horas por un cirujano experimentado), generalmente estn perforados al
diagnstico (pared apendicular ms delgada).
La complicacin ms grave es la perforacin (generalmente 24-48 horas posterior al inicio de los
sntomas) que hace variar la morbilidad de un 1.2% en apendicitis no complicada a un 20%. Requiere
alto ndice de sospecha: nio pequeo, evolucin >24 horas, alta temperatura, aumento de la
frecuencia cardiaca, presencia o no de leucocitosis, signos de irritacin peritoneal, tacto rectal,
evolucin de los sntomas. En preescolares y escolares hay un 30-60% de perforacin (diagnstico
tardo), un 25-40% en general (en promedio 30%).
Dato: 20% de las apendicitis operadas no eran apendicitis, pero de estas la mitad eran de resolucin
quirrgica.
76
TESTCULO AGUDO
-Trada: aumento de volumen, dolor e inicio brusco. SIEMPRE pensar en torsin.
-Puede estar asociado a sntomas generales (fiebre, vmitos) y molestias urinarias.
-Puede ser de:
Origen vascular: torsin testicular, torsin de la hidtide de Morgagni o una hernia inguinal
atascada
Origen inflamatorio: epididimitis u orqui-epididimitis aguda y edema escrotal idioptico
Origen traumtico
Otras: tumores, hidrocele, hematocele, prpura de Schoenlein Henoch, etc.
-Causas ms frecuentes: torsin de la hidtide de Morgagni, la epididimitis y la torsin testicular.
-Puede haber dao irreversible despus de 6 horas de iniciado el cuadro. Por eso se debe intervenir
inmediatamente
Torcin testicular
- Ocurre por incompleta fijacin testicular, a cualquier edad. Mayor frecuencia en dos perodos:
-Vida intrauterina (torsin extravaginal, 5% de los casos) a partir de la semana 28.
-Pubertad 8-18a (torsin intravaginal). > frec izq (2:1).
-Factores predisponentes: Trauma (20%), Criptorquidea, Tumores testiculares, Antecedente de torsin
testicular contralateral previa (30% torsin bilateral asincrnica).
Clnica:
-TRIADA: inicio brusco, aumento de volumen, dolor. Signos inflamatorios locales, nuseas y vmitos.
Aparicin en reposo o actividad.
-Al examen: Teste alto, sensible, eritema y reflejo cremasteriano abolido
-Cuadro de larga data: compromiso vascular avanzado, testculo de consistencia dura, e indoloro.
-Dp de 6 hrs: compromiso vascular.
-ECO doppler: Muestra volumen y flujo vascular. Difcil disponibilidad y no descarta en un 100% el dg.
Tto:
-Exploracin quirrgica es obligatoria ante la sospecha clnica. Confirma el dg, reduce la torsin, se
realiza orquidopexia y se fija preventivamente el testiculo contralateral.
-Orquidectoma en caso de dao testicular irreversible.
Pronstico: Depende de la precocidad de la consulta, el grado de la sospecha diagnstica y el tto oportuno
(en la prctica slo un 25%). Menor de 6 hrs. de evolucin -> alta recuperabilidad, 6-12 hrs. de evolucin
-> recuperabilidad < de 78% y > 12 hrs. de evolucin -> recuperabilidad < de 28%. El conservar un
testculo no significa espermatognesis, un 50% de estos pacientes tienen semen patolgico despus de
la pubertad.
Torsin de la hidtide de Morgagni (u otro resto embrionario derivado de los conductos de Mller)
- Penden de los polos testiculares o del epiddimo.
- Causa ms frecuente de testculo agudo en <14.
- Clnica: dolor testicular localizado en el polo superior, asociado a una masa redondeada de 2-3 mm
azulada, visible a trasluz. Despus de varias horas hay edema escrotal siendo imposible diferenciarlo de
una torsin testicular. Sensibilidad y dolor localizado en epiddimo.
- Estudio: ante la sospecha, la ECO doppler color testicular muestra un flujo sanguneo normal.
- Si existe certeza del dg, se puede esperar la resolucin espontnea, pero ante la duda la exploracin
quirrgica de urgencia es obligatoria.
Orquiepididimitis aguda
- Menos frecuente y de curso lento.
- Clnica: dolor, enrojecimiento y aumento de volumen del epiddimo. Puede extenderse al testculo, al
escroto y tejidos vecinos. Se asocia a fiebre, sntomas generales o urinarios (disuria)
- Puede ser secundaria: infeccin urinaria (especialmente en nios con malformaciones del tracto
urinario), antecedentes de instrumentacin uretral
77
- Estudio: ECO Doppler color testicular muestra un aumento del flujo sanguneo en el testculo y
epiddimo.
- Tto mdico: medidas generales (reposo, analgsicos, antiinflamatorios y suspensin escrotal).
- Antibioterapia slo si hay infeccin urinaria. Siendo indispensable el estudio de imgenes para descartar
una malformacin urolgica.
- Ante la duda dg -> exploracin qx
FRACTURAS
Principios generales.
Esqueleto en desarrollo con peculiaridades importantes:
Hueso es ms flexible que el del adulto, por lo que existen fracturas especficas del nio (fracturas en
rodete, en tallo verde e incurvaciones plsticas).
Fisis o cartlagos de crecimiento puntos dbiles con lesiones especficas (epifisilisis) y pueden
plantear problemas de diagnstico al ser radiotransparentes y poder confundirse con trazos de
fractura.
Elevada capacidad de remodelacin permite aceptar deformidades postraumticas que en el adulto
seran intolerables; acorta el tiempo de consolidacin de las fracturas y convierte en prcticamente
inexistente la ausencia de consolidacin.
Sus articulaciones toleran bien la inmovilizacin transitoria y casi nunca desarrollan rigidez articular,
se pueden tratar ortopdicamente la mayor parte de stas fracturas.
Fracturas asociadas con el parto.
Complicacin usual en partos distcicos.
Ms frecuente = clavcula. Se trata mediante inmovilizacin transitoria con la propia camiseta del nio.
Segunda en frecuencia = hmero. Se inmoviliza con vendaje tipo Velpeau.
Ambas plantean diagnstico diferencial con lesiones obsttricas del plexo braquial.
Lesiones del cartlago de crecimiento, epifisilisis o desprendimientos epifisarios.
Definicin: Trazo cursa, al menos en parte, a travs de la fisis o cartlago de crecimiento, pudiendo o no
desplazarse la epfisis con respecto a la metfisis.
Complicacin: Riesgo de epifisiodesis (lesiones definitivas de todo o parte del cartlago de crecimiento,
generalmente por formacin de un puente seo), con detencin del crecimiento longitudinal del hueso o
desviacin angular del mismo.
Riesgo mayor cuanto mayor sea el grado de desplazamiento y el tipo de lesin.
Repercusiones son mayores cuando afecta a una fisis muy activa (fmur distal, por ejemplo) y cuando el
nio es muy pequeo (queda mucho hueso por formar).
Se puede intentar reseccin del puente seo, la distraccin de la hemifisis o fisis afecta o la epifisiodesis
de la fisis sana o de la fisis de la articulacin contralateral
Clasificacin: de Salter y Harris (cinco tipos)
1) Tipo I Trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis (zona hipertrfica profunda). Frecuente en
nios pequeos
2) Tipo II Trazo cursa por la fisis, pero asciende hacia la metfisis desprendiendo un fragmento
metafisario triangular. Es el ms frecuente, muchas veces en radio distal.
3) Tipo III Trazo provoca la discontinuidad de la epfisis y prosigue a travs de la fisis. Muy frecuente
en fisis tibial distal (fractura de Chaput-Tillaux).
4) Tipo IV Trazo provoca discontinuidad de la epfisis y asciende hacia la metfisis, desprendiendo un
fragmento metafisario triangular como en las tipo II. Tpica del cndilo humeral lateral infantil.
5) Tipo V Compresin axial con destruccin de las zonas de reserva y proliferativa.
Algunas epifisilisis, como la femoral distal, requieren mucha energa, son inestables y pueden asociarse
a lesiones importantes, por ejemplo, de la arteria popltea.
78
Tratamiento:
I y II Tto conservador con reduccin y yeso. III y IV Tratamiento quirrgico.
Fracturas en rodete y en tallo verde e incurvacin plstica.
Fracturas en rodete, torus o caa de bamb: compresin axial provoca impactacin del hueso cortical
yuxtametafisario en las trabculas metafisarias, que se separan bruscamente insufladas por el hueso
cortical. Muy frecuentes en metfisis distal del radio y son estables; se tratan mediante inmovilizacin
durante tres o cuatro semanas.
Fracturas en tallo verde: inflexin rompe la cortical en un lado, pero la cortical contralateral se arruga y
abomba sin romperse. Muy frecuente en antebrazo (difisis de cbito y radio), presentan una marcada
angulacin clnica y son inestables; requieren reduccin y vigilancia estrecha para detectar y tratar
redesplazamientos.
Incurvaciones plsticas: deformaciones sin fractura. Pueden pasar desapercibidas en la radiografa.
Requieren reduccin e inmovilizacin.
Fractura supracondlea.
Su trazo se sita en la metfisis humeral distal. Caracterstica en nios de 6-7 aos.
Usualmente fragmento distal se desplaza hacia posterior (fractura en extensin).
Complicaciones
Desplazamiento, compresin y lesin de estructuras vasculo-nerviosas del codo: La ms
frecuentemente es la del nervio radial (se explora pidiendo al paciente que junte fuertemente los
pulpejos de los dedos primero y segundo, mientras el explorador trata de separarlos).
Sndrome compartimental: La compresin de la vena braquial por el fragmento desplazado dificulta
el retorno venoso del antebrazo, a cuya distensin contribuye adems el hematoma procedente del
foco de fractura. Estas fracturas son las que con ms frecuencia lo causan en el nio, y su incidencia
es directamente proporcional al tiempo que la fractura pase sin reducir.
Tratamiento:
no desplazadas: inmovilizacin con yeso
desplazadas: reduccin cerrada urgente bajo anestesia y estabilizacin con agujas percutneas y yeso.
Principal complicacin: lesin del nervio cubital por alguna de las agujas. Requiere reduccin
rigurosa en todos los planos (incluyendo el rotacional), de lo contrario, con el crecimiento, el codo
puede angularse hacia una deformidad residual en varo o en valgo con compresin tarda del nervio
cubital.
Bibliografa
Minimanual CTO, captulo Traumatologa
79
PARO CARDIORESPIRATORIO EN NIOS (Reanimacin bsica y avanzada)

Etiologas: La principal causa de PCR en nios es asfctico o hipxico.
Causas respiratorias: obstruccin de va area superior, obstruccin de va area inferior,
neumona, asfixia por inmersin.
Causas que provocan shock o hipotensin (hemorragia, deshidratacin, shock cardiognico,
shock distributivo)
Muerte sbita, arritmias

En el menor de 6 meses la causa ms frecuente es la muerte sbita, luego viene el trauma como principal
causa hasta la adultez.
Cadena de supervivencia: 4 eslabones Prevencin Reanimacin bsica Rpido acceso a servicios
de emergencia medica Reanimacin avanzada
Prevencin:
Fundamental, ensear a padres las red flags en las patologas para consulta precoz, prevencin de
muerte sbita (el buen dormir) y guas anticipatorios de riesgos, especialmente piscinas, automviles y
hogar.
Apoyo vital bsico (reanimacin bsica):
Ensear a padres y cuidadores; son las primeras maniobras a realizar.
1. Seguridad de la vctima y de quien realice la reanimacin
2. Evaluar respuesta: (+) si nio habla, respira y/o se mueve, o no responde a un estmulo intenso.
a. Responde: evaluar si necesita asistencia medica y pedir ayuda (131)
b. No responde y se presenci un colapso brusco o el nio es cardipata conocido llamar
al 131 primero y luego reanimar si est slo.
c. No responde y reanimador est solo: 5 ciclos de RCP (30 compresiones + 2
ventilaciones) y luego llamar.
d. No responde y hay otro reanimador: enviarlo por ayuda e iniciar RCP.
3. Posicionar a la victima: superficie plana, decbito supino, asegurar inmovilidad cervical si
trauma.
4. Permeabilizar va area y chequear respiracin:
a.
b.
c.
d.
5.
6.
Mire (mov. del trax), sienta (palpe el trax) y escuche respiracin.

Si respira y no hay trauma, posicin de recuperacin.
Si no respira, levantar mentn (posicin de olfateo) si no hay trauma
Si hay trauma, subluxar mandbula (Si no resulta, realizar posicin olfateo (priorizar va
area ms que posible lesin cervical).
Si a pesar de haber permeabilizado va area no respira ventilar
a. Lactante: boca a boca y nariz; Nios: boca a boca
b. 2 ventilaciones efectivas (ver expansin torcica); si no, reposicionar va area, sellar
bien y volver a intentar.
c. Se pueden ocupar dispositivos de barrera, pero no demorar RCP por esto
Chequear pulso: slo para personal de la salud, si no se mueve, no respira, no habla est en PCR
a. No perder ms de 10 seg en esto.
b. Intentar palpar pulso braquial o femoral en lactante , carotideo en nios.
c. Iniciar compresiones si pese a ventilacin efectiva hay pulso <60x o no hay pulso
d. Si hay pulso > 60x pero no respira, seguir solo ventilando (12-20 x o 1 c/3-5 seg).
Volver a chequear pulso cada 2 min.
e. Compresiones:
i. Deprimir trax 1/3 a la mitad del dimetro AP
ii. Frecuencia 100x
iii. Suelte completamente el trax para completa reexpansin
iv. Minimice interrupciones de las compresiones. Slo parar para ventilar o
chequear pulso si es personal de salud.
v. Lactante: 2 dedos en lnea inter mamilar si esta solo, tcnica de 2 pulgares si
hay otro para ventilar
80
7.
vi. Nio: Usar 1 mano (taln), lnea inter mamilar (puede apoyar la otra mano
sobre la primera cuidando de mantener dedos levantados ,si es mayor a 8 aos
ocupe las 2 manos)
vii. Si esta solo 30:2, si hay 2 reanimadores15:2
viii. Reevaluar cada 2 minutos (5 ciclos) y cambiar posiciones para evitar fatiga de
quien realiza masaje
ix. Para sincronizar reanimacin contar compresiones en voz alta
x. Una vez que llegue AED instalarlo para chequear ritmo y dar shock si lo
necesita.
Situaciones especiales:
a. Asfixia por cuerpo extrao
i. Si tose, respira o emite sonidos, no interferir
ii. Si no tose ni emite sonido, pero responde (se mueve), iniciar tcnicas segn
edad hasta que lo expulse o no responda.
iii. Lactante 5 golpes secos en espalda y 5 compresiones torcicas, ir
alternando hasta que salga cuerpo extrao o pierda la conciencia
Nio Maniobra de Heimlich hasta perder la conciencia o salga el cuerpo
extrao
iv. Si no responde, iniciar RCP pero antes de ventilar mirar cavidad oral, si ve el
objeto squelo; si no, continuar RCP.
b. Trauma
i. Evitar movilizacin cervical, frenar sangrados con compresin, anticipar
obstruccin de va area (revisar cavidad oral)
c. Asfixia por inmersin
i. Iniciar RCP pero sacarlo del agua, secar al paciente, inmovilizacin de
columna si sospecha lesin cervical.
Acceso a servicios de atencin mdica avanzada

Ensear a tener cerca de telfono los nmeros de emergencia: 131 ambulancias, Help, etc.
81
Reanimacin avanzada
Se utiliza la misma idea del bsico ABC de la reanimacin pero con maniobras avanzadas y drogas.
A) Posicionar la cabeza y subluxar mandbula. Uso de cnula oro farngea. Aspirar secreciones,
retirar cuerpo extrao si esta a la vista. Uso de tubos endotraqueales (TET) si es necesario. No
intubar si no se tiene experiencia, privilegiar ventilacin exitosa.
Secuencia de intubacin endotraqueal
1. Ventilar con bolsa y mascarilla y oxgeno al 100 %
2. Monitorizar con ECG y oximetra.
3. Elegir calibre del TET y comprobar material de intubacin (aspirador, luz del laringoscopio y
hoja de tamao adecuado a edad del paciente, y n TET seleccionado).
Calibre interno (dimetro interno) del TET:
RN y lactantes < 6 meses: 3,5 mm.
6 meses y 1 ao: 4 mm.
>1 ao se puede utilizar la siguiente frmula: 4 + (edad aos/4).
Siempre preparar tubo de calibre superior y otro inferior SOS.
4. Longitud a introducir (cm)
n. de tubo x 3
> 2 aos = 12 + (edad/2)
En situacin de paro, no se requieren drogas, se intuba inmediatamente.
El TET est bien puesto cuando uno como operador ha visto pasar el TET por las cuerdas
vocales
Respiracin: Ventilar usando oxigeno 100% con bolsa. Frecuencia 12-20 x o 1 c/ 3-5 seg.
Una vez intubado no se requiere alternar con el masaje cardaco
B) Chequear circulacin:
a. Iniciar masaje igual a bsico.
b. Una vez instalado monitor chequear ritmo usar desfibrilador si corresponde.
c. Rpida instalacin de acceso venoso para drogas y fluidos. Si no encuentra acceso
venoso, no perder tiempo y utilizar va intraoseo
Acceso Intraoseo
i. Sitios: Extremos distales de huesos largos.Tuberosidad anterior tibia, Fmur
distal, Extremo distal radio y cbito, Espina ilaca antero superior.
d. Uso de drogas
i. Epinefrina: En el caso que el ritmo sea de asistolia o bradicardia se debe usar
de forma inmediata y repetir cada 3 a 5 minutos, si se mantiene este ritmo.
Dosis: 0.01mg/kg/ en dilucin 1:10.000. Se mezcla una ampolla de epinefrina
(1 mg en 1 ml) con 9 cc se SF 0.9%, con lo que se da 0.1ml/kg/dosis.
ii. No se usa atropina habitualmente.
iii. Drogas por TET: se desconoce la real cantidad que se absorbe, se desaconseja,
ltima opcin.
Evaluacin de xito de RCP
Presencia de pulsos centrales y presin arterial, reduccin de tamao pupilar y reflejo fotomotor (+),
expansin simtrica del trax, ventilacin espontnea, recuperacin de color y temperatura de la piel.
Actividades post-resucitacin
- Mantener monitorizacin hemodinmica Y EKG continua.
- Mantener carro de paro cercano al paciente (Durante 24 hrs)
- Valorar estado de conciencia permanentemente
- Medicin de diuresis horaria.
- Estar atento a la aparicin de cualquier cambio en el estado clnico del paciente (alteracin
de conciencia, desaturacin, cambios en trazado ECG)
- Evaluacin de las complicaciones post RCP.
82
ALGORITMO PARO CARDIORESPIRATORIO
83
ALGORITMO DE TAQUICARDIA
TAQUICARDIA
Con pulso y mala perfusin
Iniciar soporte ABC
Aporte oxgeno
Monitorice
Lpm.: latidos por

minutos.
J: Joule
Sntomas Persisten
QRS Angosto 0.08 seg.
Evaluar ritmo
cada 12
derivadas al
ECG o solo
monitor
Probable Taquicardia Sinusal

Historia compatible con causa
conocida.
Onda P presente/normal.
Variable R-R-; Constante P-R
Lactantes: < 220 lpm.
Nios: < 180 lpm.
Buscar y tratar las

causas
QRS Ancho: 0.08 seg.

Evaluar QRS
Probable Taquicardia Supraventricular

Historia compatible
Onda P ausente/anormal.
Frecuencia Cardiaca: fija con.
con cambios bruscos sin mediar nada
Lactantes: 220 lpm.
Nios: 180 lpm.
Posible
Taquicardia
Ventricular
Cardioversion sincronizada
0.5 a 1 J/kg. Si no es efectiva,
aumente a 2 J/kg. Sedar si es
posible pero no postergar la
cardioversion.
Intentar ADENOSINA si es que no
retarda la cardioversin.
Considere
maniobras vagales
(las que no deben
retardar las otras
acciones)
Con acceso EV disponible:

Adenosina: 0.1mg/kg (mx. 1 dosis
6 mg.) por bolo rpido. Puede doblar
1 dosis y dar por 1 vez (mx. 2
dosis 12 mg)
O
Cardioversin sincronizada: 0.5 a
1 J/kg.; si no es efectivo, aumentar a
2 J/kg. Sedar si es posible pero no
retarde la cardioversin
Avisar y consultar a expertos

Amiodarona: 5 mg/kg EV cada 20 a 60
min.
Factores contribuyentes:
o Txicos (frmacos, drogas)
o Taponamiento cardiaco
o Neumotrax a tensin
o Trombosis coronaria o pulmonar
o Trauma
o Hipovolemia
o Hipoxia
o Hidrogeniones (Acidosis)
o Hipo/Hiperkalema
o Hipotermia
84
ALGORITMO DE BRADICARDIA
BRADICARDIA
Con pulso
Que determina colapso
cardiorrespiratorio.
Iniciar Soporte ABC en la

medida que sea necesario
Dar Oxigeno
Monitorizar/Desfibrilador
NO
La Bradicardia aun est

provocando compromiso
cardiorrespiratorio?.
Soporte ABC; dar oxigeno si es

necesario.
Observar.
Considerar la consulta a experto
Efecte RCP si
aun con oxigeno y
ventilacin,
persiste < 60 lpm.
y mala perfusin
SI
NO
Bradicardia Sintomtica
persistente
SI
RECORDAR
Durante RCP: compresin fuerte y rpido
(100/min.)
Minimizar las interrupciones entre
compresiones torxicos.
ABC
ySoporte
normas
de reanimacin de American
Asegurar y rechequear va area.
Dar Epinefrina:
EV/IO: 0.01 mg/kg, (1:10.000:0.1 mL/kg)
Tubo endotraqueal: 0.1 mg/kg
(1:1000: 0.1 mL/kg)
Repetir cada 3 a 5 min.
Si aumenta el tono vagal o es Bloqueo AV
Bibliografa
Completo:
A) Guas
Heart Association 2005
Dar Atropina: 1 adosis: 0.02 mg/kg, pudiendo
B) Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra, A Castellanos
C Rey
Galnb A
repetirse.Ortega
(Dosis Mnima:
0.1 mg,
c
c
y tratarJposibles
FactoresCid MA Delgado Domnguez,
DosisAnales
Total Mximo
para un nio:
1 mg.)
CarrilloBuscar
lvarez
Lpez-Herce
de Pediatria
Domingo
contribuyentes:
1 Octubre
2006.
Volumen
65
Nmero
04
p.
342
363.
o Txicos (frmacos, drogas)
Considerar Marcapasos.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a tensin
Trombosis coronaria o pulmonar
Trauma
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (Acidosis)
Hipo/Hiperkalema
Hipotermia
Si se desarrolla Paro sin

Pulso, iniciar Algoritmo de
Paro sin Pulso
TUMORES SLIDOS
Carolina Loureiro 2008

Tumores Slidos
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin
Los tumores slidos constituyen el 65% de las enfermedades neoplsicas del nio. Lo mas frecuente son
los tumores del SNC, linfomas, sarcomas de partes blandas, nefroblastoma (tumor de Wilms),
neuroblastoma y tumores seos.
85
La probabilidad de curacin depende del tipo de tumor, de la etapa clnica al momento del diagnstico y
de la respuesta al tratamiento.
Los sntomas y signos dependen de la zona comprometida.
Expresin Clnica
Astenia, anorexia, dolor (la mayora de las masas abdominales y cervicales malignas no duelen, si pueden
doler las masas de extremidades o las vsceras al haber distensin de cpsulas), cefalea y fiebre asociada a
otros sntomas neurolgicos y aumento de volumen de otras zonas del cuerpo. La prdida de peso no es
frecuente.
La signologa es variable, dependiendo del sistema comprometido. Al examen fsico puede haber signos
de anemia, fiebre y hemorragias. Debe consignarse la localizacin, el tamao y la consistencia del tumor
as como su adhesin a tejidos vecinos, circulacin colateral y adenopatas regionales.
Exmenes Complementarios
- Estudio de imgenes de la zona comprometida, segn el caso (TAC; RNM).
- Ecografa segn localizacin
- Hemograma y VSH
- Grupo Sanguneo y Factor Rh
- Estudio citolgico por aspirado no se hace ya de rutina, se prefiere la toma de biopsia por
puncin o a cielo abierto. Los procedimientos para la obtencin de las muestras histopatolgicas
dependern del tipo de tumor.
- Estudio de imgenes y medicina nuclear para la investigacin de metstasis.
Tratamiento
Cada tiempo de tumor debe ser estudiado y tratado de acuerdo al protocolo correspondiente, el que debe
aplicado por el medico especialista.
Referencia
Guas de Atencin Peditrica Hospital de nios Roberto del ro.
CARDIOPATAS CONGNITAS FRECUENTES


Cardiopatas congnitas
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin: Anormalidad en la estructura y/o funcin del corazn en el recin nacido, establecida durante
la gestacin. En general, las cardiopatas congnitas corresponden a malformaciones del corazn
resultantes de un desarrollo embrionario alterado.
Epidemiologa: Se presentan en el 1% de los recin nacidos vivos. Del total de nios que presentan una
cardiopata congnita, cerca de la mitad van a ser sintomticos durante el primer ao de vida, y la mayor
86
parte de estos van a requerir de un procedimiento quirrgico corrector o paliativo durante ste perodo.
80% mortalidad sin tratamiento, 15% con tratamiento, 1/3 fallece el primer mes de vida. 20% de las
muertes neonatales y da cuenta del 80% de muertes por malformaciones.
Etiologa: Generalmente multifactorial, con una compleja interaccin entre factores genticos y
ambientales. Aproximadamente el 5% de los nios que presentan cardiopata congnita, son portadores
de una anomala cromosmica. El 25% de los portadores de cardiopata congnita presentan alguna otra
malformacin en algn otro sistema. Un matrimonio que tiene un primer hijo con cardiopata congnita,
tiene una probabilidad aproximada de un 3% que un segundo hijo nazca con cardiopata; un padre o
madre portador de una cardiopata congnita tiene una probabilidad entre un 2 y 10% que su hijo nazca
con una cardiopata.
Clasificacin Cardiopatas Congnitas
CIV,
ACIANOTICAS
Cortocircuito de
izquierda a derecha:
CIA,
ductus,
canal
aurculo-
ventricular, drenaje venoso anmalo pulmonar

parcial
Coartacin artica, estenosis artica,

Obstructivas Corazn
estenosis mitral, hipoplasia ventrculo izquierdo
Izquierdo:
Insuficiencia mitral, insuficiencia artica,
Insuficiencias
valvulares y otras:
estenosis pulmonar, estenosis ramas pulmonares

Tetraloga de Fallot, atresia pulmonar,
Obstructivas Corazn ventrculo nico o atresia tricuspdea con estenosis

Derecho
pulmonar
CIANOTICAS
Ventrculo nico o atresia tricuspdea sin
(cortocircuito
de derecha a izquierda)
Mezcla Total
estenosis pulmonar, truncus arterioso, drenaje

venoso anmalo pulmonar total
Falta de Mezcla
Transposicin de Grandes Arterias
Cardiopatas Congnitas Ms Frecuentes

CARDIOPATIA
Comunicacin interventricular (CIV)
FRECUENCIA APROXIMADA
25-30 %
Comunicacin interauricular (CIA)
10 %
Ductus persistente
10 %
Tetraloga de Fallot
6-7%
Estenosis pulmonar
6-7%
87
Coartacin artica
6%
Transposicin grandes arterias (TGA)
5%
Estenosis artica
5%
Canal aurculo-ventricular
4-5%
Sospecha Diagnstica
88
FIMOSIS, HERNIA INGUINAL Y CRIPTORQUIDEA EN PEDIATRIA

Fimosis
Hernia Inguinal
Criptorquidea
Dx
2
2
2
Tx
1
1
1
Sx
1
1
1
Fimosis
Definicin: Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el
prepucio por detrs del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande.
Epidemiologa: fisiolgica en los menores de 2 aos (80% de los recin nacidos), al cabo de los tres aos
la incidencia de fimosis es slo de un 10% y a los 17 aos es del 1%.
89
La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones urinarias, obstruccin

o miccin dificultosa (en "globito") y parafimosis. La balanitis o balanopostitis es un aumento de
volumen doloroso con secrecin purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y
mala higiene. El aseo local y la antibioterapia local u oral, segn el origen y la severidad del cuadro
clnico, son la base del tratamiento. La parafimosis es una emergencia urolgica en que una fimosis, por
una maniobra de reduccin indebida, se atasca por detrs del surco balanoprepucial, con estrangulacin
progresiva del prepucio. Es necesario una reduccin manual o quirrgica de urgencia.
Tratamiento: La circuncisin est reservada para aquellos nios mayores de tres aos con fimosis o con
antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Deben
estudiarse previamente otras causales de infeccin urinaria antes de plantear la circuncisin en estos
casos. Adems, en los recin nacidos y lactantes menores no circuncidados la incidencia de infeccin
urinaria es 20 veces mayor que en los circuncidados. La circuncisin no est exenta de complicaciones
(0.1% a 3,5%). La ms temida es la meatitis estentica, con su consecuente estenosis de meato de difcil
tratamiento.
Hernia Inguinal
Indirecta: Corresponde al 98% de las hernias inguinales del nio y se debe a una amplia persistencia del
conducto peritoneo-vaginal. La incidencia de hernias inguinales en los nios es de un 1.5%, siendo ms
frecuente en varones y un 65% corresponde al lado derecho. En un 15% son bilaterales. Los prematuros
tienen 2 a 3 veces ms incidencia de hernias inguinales indirectas.
Esta se presenta como un aumento de volumen inguinal o inguinoescrotal fluctuante, que puede aparecer
posteriormente a un cuadro bronquial obstructivo, constipacin o aumento de la presin intraabdominal.
Puede asociarse a irritabilidad y llanto por traccin del meso o compresin visceral.
Diagnstico: Clnico, luego de maniobras que aumentan la presin intraabdominal, se palpa el contenido
herniario o slo se palpa el saco (signo de la seda) deslizando los dedos sobre el anillo inguinal
superficial. El cordn espermtico o el ligamento redondo en la mujer estn ms engrosados que el
contralateral. El diagnstico diferencial se hace con adenopatas inguinales, criptorquidia o testculo en
ascensor. Es importante diferenciar en las mujeres un ovario herniado de un ganglio inguinal.
Las hernias inguinales complicadas ocurren en el 5% de las hernias inguinales, frecuentemente en
menores de 1 ao. Si el contenido herniario no se puede reducir se habla de hernia inguinal atascada,
cuando no hay signos objetivos de compromiso vascular, a diferencia de la hernia inguinal estrangulada.
Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal sta puede presentarse como una
obstruccin intestinal.
Tratamiento: Se opera cuando se diagnostica, previa evaluacin preoperatoria. Slo se puede diferir
transitoriamente la ciruga por un cuadro mdico concomitante, si la hernia es reductible. La hernia
atascada con ms de 6 horas de evolucin y la hernia estrangulada son de resorte quirrgico de urgencia.
Directas o crurales: Corresponden slo al 2% de las hernias inguinales en los nios; esto ocurre por un
dficit de la pared posterior del conducto inguinal a nivel de la fascia transversalis y del anillo crural
medial a la vena femoral, respectivamente.
Se presentan como aumento de volumen, que en el caso de la hernia directa es medial al anillo inguinal
profundo, y en el caso de la hernia crural bajo la arcada crural. Esta ltima es ms frecuente en mujeres.
Estas hernias son siempre de tratamiento quirrgico y la ciruga consiste en tratar el saco herniario y
reforzar la pared posterior y el anillo crural. Estas hernias pueden recidivar a diferencia de las hernias
inguinales indirectas.
Criptorquidia
Definicin: Falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de
descenso normal. Si el testculo se localiza fuera de este trayecto distal al orificio inguinal externo se le
denomina testculo ectpico. Ambas condiciones se conocen como testculo no descendido. Si el
testculo est ascendido pero desciende fcilmente al escroto durante el examen y permanece en l, es
llamado testculo retrctil o en ascensor; esta condicin es frecuente en nios entre los 6 meses y los 13
90
aos (80%), por un reflejo cremasteriano presente, ms acentuado entre los 2 y 7 aos, perodo donde los
testculos retrctiles se confunden fcilmente con la criptorquidia. Despus de la pubertad este disminuye.
Epidemiologa: La incidencia de criptorquidia en recin nacidos de pretrmino es del 30% y en los de
trmino es del 3.4%. A partir del primer ao y hasta la vida adulta, la incidencia de criptorquidia es de un
0.8% a 1%. Los casos bilaterales son 10% a 20% y en un 20% se presentan como testculos no palpables.
La incidencia de monorquia o ausencia testicular unilateral es de un 3% a 5% de todos los testculos no
descendidos.
Etiologa: Generalmente es multifactorial: por persistencia del canal peritoneovaginal (50% a 90%), mala
implantacin del gubernculum testis, vasos espermticos cortos, anomalas epiddimo-testiculares (23%
a 86%) o alteraciones del eje hipotlamo-hipofisiario-testicular.
Diagnstico: Clnico, mediante un examen fsico en adecuadas condiciones de tranquilidad y
temperatura. Sin embargo, en el caso de testculo no palpable el ultrasonido inguinal permite destacar la
presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al 50% de los testculos
no palpables. La laparoscopia es el examen de eleccin para la ubicacin de los testculos
intraabdominales, siendo esta la localizacin que se asocia con la ms alta incidencia al cncer testicular.
En el caso de testculos no palpables bilaterales, el estudio comienza en el post parto inmediato,previo a
la asignacin de sexo, con un examen cromosmico y endocrinolgico, para descartar la anorquia o
ausencia testicular bilateral.
Tratamiento: Correccin quirrgica y ya que las alteraciones en la lnea germinativa en una criptorquidia
comienzan despus del segundo ao de vida y existe un descenso espontneo entre los 6 a 12 meses, la
edad actual de la indicacin quirrgica es entre los 12 y 18 meses. En el caso de criptorquidia
postpuberal, atrofia testicular severa y testculos disgenticos en estados de intersexo la indicacin es la
orquidectoma.En el caso de testculos no palpables, en el mismo acto quirrgico se realiza la
laparoscopia y el eventual descenso testicular.
SARNA, PEDICULOSIS, DERMATITIS DEL PAAL Y DE CONTACTO


Sarna
Pediculosis
Dermatitis del paal
Dermatitis de contacto
Dx
2
2
2
Tx
2
2
2
Sx
2
2
2
SARNA
Definicin: La escabiosis o sarna corresponde a una ectoparasitosis cutnea intensamente pruriginosa y
contagiosa, producida por un caro de la familia Sarcoptidae (Sarcoptes scabiei subesp. hominis) que
afecta nios y adultos.
Epidemiologa: El contagio se realiza en el 95% de los casos por contacto directo y prolongado con
personas infestadas.Tambin puede haber transmisin indirecta, a travs de ropa, camas, toallas, etc. Es
ms frecuente en los nios, pero sin diferencias por sexo. En Santiago, se ha encontrado una prevalencia
de esta infestacin del 5 al 7% en la actualidad.
91
Diagnstico: Clinica ms epidemiologa, si hay dudas, se debe efectuar un caro-test que consiste en
buscar la presencia del caro, sus huevos o deyecciones, en las clulas descamadas de la piel, vistas bajo
el microscopio. Para esto se realiza un raspado de las lesiones sugerentes de la presencia del caro: surco,
perla acarina, ndulo, etc. El sntoma ms importante es el prurito, de predominio nocturno o cuando
hace calor. Las lesiones cutneas tienen una morfologa y distribucin caracterstica, se presentan sobre
todo en los pliegues, cara anterior de la mueca, codos, axilas, manos, regin interdigital, abdomen, zona
genital, regin gltea, cara interna de muslos, rodillas y tobillos. En el nio la sarna tiende a ser ms
generalizada que en el adulto, comprometiendo adems cuero cabelludo, cara,palmas y en las plantas
presentan pstulas.
Entre las lesiones caractersticas se encuentran:
- Surco acarino: lesin lineal, de varios mm de longitud, y representa la manifestacin externa
del tnel que realiza la hembra fecundada en la epidermis.
- Vescula perlada o perla sca bitica: pequeas vesculas en el sitio donde se ubica la hembra
en la epidermis.
- Ndulos escabiticos: lesiones nodulares induradas de 10 - 12 mm de dimetro, que
corresponden generalmente a una reaccin de hipersensibilidad retardada a la presencia del caro, aunque
en muchos casos se han encontrado caros vivos y huevos.
Tratamiento:
Tabla 1. Principios generales del tratamiento de sarna
Establecer un diagnstico clnico adecuado.

Elegir un tratamiento de acuerdo a la edad y forma de presentacin.
Dar una informacin detallada tanto escrita como verbal a los padres y a los casos de la forma de
administracin del acaricida.
Indicar la aplicacin del acaricida desde el cuello a los pies en adultos y nios.
Tratamiento de todos los contactos.
Tratamiento de sobreinfecciones secundarias previamente.
Tratar a las mascotas si presentan lesiones.
Lavado de ropa y ropa de cama despus de terminado el tratamiento.
Seguimiento del paciente a las 4 semanas post tratamiento.
Nombre farmacolgico
Vaselina azufrada al 6%
Permetrina al 5%
Nombre comercial
Pomada azufrada
Preparaciones magistrales
Preparaciones magistrales
Forma de administracin
Aplicar por 3 noches seguidas, descansar 4 das y
volver a aplicar por 3 noches
Aplicar durante 3 noches seguidas desde el cuello
hacia abajo, en especial en zonas de predileccin de
caro. Bao matinal, descansar 4 das y repetir por 3
noches ms
En sarna noruega agregar 2 ciclos ms y dar junto con
tratamiento exfoliante (vaselina salicilada 1 - 5%)
Indicacin de antisrnicos de acuerdo a tipo de pacientes segn MINSAL

Grupo
Antisrnico
Recin nacidos
Vaselina azufrada al 6 %
Lactantes
Vaselina azufrada al 6 %
Permetrina al 5%
92
Seguimiento de los pacientes con sarna: Luego de un tratamiento adecuado, el prurito y las ppulas
pueden persistir por un mximo de3 semanas. Los ndulos pueden persistir por meses, por ser una
respuesta de hipersensibilidad. Se recomienda el seguimiento del paciente, hasta que las lesiones se
resuelvan por completo.
PEDICULOSIS
Definicin: infestacin por piojos: de la cabeza (Pediculus humanus capitis) cuyo hbitat es el cabello,
cejas y pestaas o del cuerpo (P. humanus corporis) cuyo hbitat es la ropa (especialmente a lo largo de
las costuras interiores).
Clinica: lesiones directas por las picaduras irritacin cutnea, ronchas, dermatitis micro y macronodular
en casos masivos, intensamente pruriginosa, secundario al gratage pueden aparecer lesiones traumticas,
escoriaciones o infecciones por grmenes pigenos habituales de la piel que llevan a imptigo.
Tratamiento:
- Tratar los sntomas: antipruriginoso
- Terapia antiparasitaria: algunos frmacos usados
Permetrina al 1% (piretroide sinttico) en crema o locin: aplicar el producto con el cabello

limpio y seco, dejar por 6 horas, luego lavar con champ normal y abundante blsamo. Enjuagar
y pasar el peine con el pelo hmedo para retirar las liendres.
Tratar a toda la familia
Se recomienda repetir terapia una semana despus.
- Educacin sanitaria
- Evitar contacto fsico con personas infestadas y sus pertenencias, en especial la ropa de vestir y de
cama
- Programas de control en grupos de riesgo, escolares.
DERMATITIS DE CONTACTO DE LA ZONA DEL PAAL
Se entiende por dermatitis del paal, en sentido amplio, cualquier enfermedad cutnea que se manifieste
nica o primordialmente en la zona cubierta por el paal, es el proceso cutneo irritativo e inflamatorio
debido a las especiales condiciones de humedad, maceracin, friccin y contacto con orina, heces y otras
sustancias (detergentes, plsticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el paal durante
un periodo muy concreto de la edad del individuo, mas comn entre los 9 y 12 meses.
Complicaciones:
Las ms habituales son de tipo infeccioso, especialmente la sobreinfeccin por Candida albicans, que se
manifiesta clnicamente como eritema intenso de tinte rojo violceo con formacin de ppulas y ppulopstulas de extensin perifrica.
Tratamiento
Profilaxis:
- Cambios frecuentes de los paales.
- Buena higiene de la zona, que debe permanecer siempre seca y limpia. La limpieza de la zona se
realizar con agua tibia o con un jabn suave, desaconsejndose los perfumes.
- Pastas con oxido de zinc en cada muda.
- No se utilizarn de modo profilctico corticoides, antifngicos ni antibiticos tpicos, por el riesgo de
sensibilizacin.
Terapia:
En dermatitis moderadas o severas, la aplicacin de corticoides tpicos de baja potencia reduce o
elimina la inflamacin. La absorcin percutnea de los corticoides de aplicacin tpica en la zona del
paal est incrementada por la oclusin, por lo que el tratamiento no debe exceder los 5 das.
93
La sobreinfeccin por Candida albicans es bastante frecuente, y muchos casos de dermatitis del paal se
benefician de la aplicacin tpica de un antifngico. En muchos casos, la asociacin de un corticoide
suave con un antifngico tpico es de gran utilidad.
Los antibiticos tpicos deben emplearse en caso de sobreinfeccin bacteriana demostrada.
DERMATITIS DE CONTACTO
Las dermatitis por contacto son consecuencia del contacto de la piel con una sustancia qumica y pueden
producirse por varios mecanismos patognicos.
Segn el mecanismo patognico, pueden distinguirse dermatitis por contacto irritativas, alrgicas,
fototxicas y fotoalrgicas.
- Irritativa: Se debe a la accin irritante directa de las sustancias desencadenantes, que provocan una
reaccin inflamatoria en la piel, sin que medien mecanismos inmunolgicos.
Es la forma ms frecuente de dermatitis por contacto en todas las edades y mucho ms en los nios. Las
lesiones se circunscriben a la zona donde se produce el contacto de la piel con los irritantes. Los nios
atpicos son muy propensos a reacciones imitativas de contacto por alimentos como tomate, naranjas,
limones, pia, fresas, etc. y por la lana y otras prendas textiles.
- Alrgica: Es una reaccin inflamatoria a alrgenos que penetran en la piel, mediada por un mecanismo
inmunolgico de tipo IV. La sensibilizacin requiere un tiempo de contacto habitualmente prolongado.
Una vez que se ha producido la sensibilizacin, las lesiones suelen desencadenarse en 24-48 horas tras
nuevas exposiciones al alrgeno.
Suelen circunscribirse a las zonas en que se produce el contacto con los alrgenos, pero pueden
producirse erupciones generalizadas. El pruritoes aqu un hallazgo constante. El nquel es uno de los
principales responsables de dermatitis alrgica por contacto en la infancia y es mucho ms frecuente en
las nias.
Tratamiento
El principal elemento del tratamiento de todas las dermatitis por contacto es evitar el contacto con las
sustancias que la producen con la piel.
- Mantener piel integra y lubricada
- Corticoide tpico y si el componente exudativo es muy grande puede combinarse con compresas
hmedas o baos en una solucin antisptica-secante.
- En casos graves puede ser preciso recurrir a la administracin de antihistamnicos y corticoides orales,
pero esta indicacin es rara en la infancia.
94
CANDIDIASIS BUCOGENITAL

Candidiasis Bucogenital
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin: Candidiasis es el trmino aplicado al conjunto de enfermedades producidas por hongos del
gnero candida ssp .
Etiologa: La ms frecuente, con mucho, es Candida albicans, que supone entre el 60-80% del total
causante de enfermedad. C. albicans es el hongo aislado en el 80-95% de los casos de candidiasis oral.
Patogenia: Entre los factores predisponentes se encuentran el tratamiento esteroideo o inmunosupresor,
la existencia de inmunodeficiencia celular o diabetes subyacente, la presencia de catteres centrales o
nutricin parenteral, la ciruga abdominal o la antibioticoterapia de amplio espectro. En el paciente
hematolgico, el factor determinante fundamental es, sobre todo, el grado y la duracin de la neutropenia.
Las alteraciones en la inmunidad celular predisponen fundamentalmente a formas cutaneomucosas,
constituyendo la candidiasis esofgica la mxima expresin en el paciente con infeccin VIH muy
avanzada (habitualmente con una cifra de linfocitos CD4 inferior a 50 clulas/mm3).
Candidiasis Bucofaringea: Es la infeccin fngica ms comn en el nio. Est presente en
aproximadamente un 4% de los nios en los primeros meses de vida. El mecanismo de adquisicin
habitual es por contagio en el canal del parto de una madre colonizada por Candida sp. Puede ser
recurrente, a pesar de un tratamiento correcto. Cuando es recurrente, con frecuencia la fuente del hongo
est en las tetinas del bibern o chupete, y el nio se reinfecta. Aunque su presencia o recurrencia son
comunes en los 3 primeros meses de vida, a partir de esta edad es excepcional, y este diagnstico o la
recurrencia deben hacer sospechar la existencia de una inmunodeficiencia subyacente, sobre todo de tipo
celular. Adems, con frecuencia es la primera manifestacin de la misma, particularmente en el nio
infectado por VIH, siendo raro que el nio con esta infeccin no presente algn episodio durante su vida.
La candidiasis orofarngea puede ser asintomtica o producir dolor o sensacin de mal sabor de boca. Se
describen cuatro formas de candidiasis orofarngea:
- Candidiasis seudomembranosa o muguet, que se caracteriza por las tpicas lesiones blanquecinas
cremosas, adheridas a la mucosa bucal, que dejan un rea eritematosa cuando se desprenden. Afecta sobre
todo a la mucosa bucal, labios y paladar.
- Candidiasis atrfica. Se manifiesta como un eritema brillante con prdida de papilas en la lengua y en
toda la cavidad oral.
- Candidiasis hiperplsica crnica se caracteriza por reas eritematosas de distribucin simtrica junto a
lesiones blanquecinas sobreelevadas que no se desprenden. Es la forma ms rara en nios.
- Queilitis angular, existen eritema y fisuras en la comisura bucal.
Candidiasis mucocutnea es la segunda forma ms frecuente de candidiasis en el nio. La presentacin
ms comn es en el lactante, en quien Candida spp. suele sobreinfectar las lesiones preexistentes de
dermatitis de contacto en el rea del paal. La presencia de dermatitis con bordes sobreelevados, ntidos y
lesiones satlites perifricas de pequeo tamao son hallazgos sugestivos de candidiasis.
Diagnstico
Suele ser suficiente la clnica, pero en ocasiones se precisa la confirmacin, para lo cual las lesiones
deben ser raspadas o biopsiadas. La muestra debera suspenderse en KOH al 10%, la cual disuelve las
clulas escamosas y los leucocitos permitiendo la tincin mediante Gram y la observacin microscpica
de hifas, seudohifas y levaduras.
95
Tratamiento
Orofaringea: Miconazol, oral Infantes: medida, 4 veces al da, va oral. Nios y adultos:
medida, 4 veces al da por 7 -14 das
Perianal: Miconazol, Clotrimazol, Econazol, Ketoconazol en crema, 3 veces al da por 10das
Referencia
American Academy of Pediatrics. Candidiasis. En Peter G. ed. Red Book. 25 edicicin. Elk Grove
Village 2000, 198-201.
Asociacin Espaola de pediatria. Protocolo Candidiasis.
96
OBESIDAD INFANTIL
Obesidad
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin: Exceso de peso corporal, a expensas fundamentalmente de la masa grasa, Clnicamente, un

nio se considera obeso cuando su peso supera en ms de un 20% el peso medio ideal para su edad, talla
y sexo. De acuerdo a los criterios actualmente en uso, para la evaluacin del estado nutricional en el
lactante y en el nio menor de 6 aos, se considera obeso a aqul cuyo peso para la talla se ubica por
sobre 2 DS en los grficos de referencia del NCHS para el sexo correspondiente, y sobrepeso o en riesgo
de obesidad cuando este indicador se ubica entre +1 y +2 DS. Para los nios mayores de 10 aos o que
han iniciado desarrollo puberal, la OMS recomienda el uso del ndice de masa corporal (IMC), obesidad
son: IMC mayor al percentil 95 o bien, IMC mayor al percentil 85, asociado a medicin de pliegues
tricipital y subescapular superior a percentil 90 de los valores de referencia del NCHS. En el grupo de 6 a
10 aos pueden usarse ambos criterios, esto es, IPT o IMC.
Epidemiologa: La prevalencia de obesidad en la poblacin infantil y adolescente ha aumentado
significativamente en las ltimas dcadas, llegando a constitur un importante problema de salud pblica.
La prevalencia de obesidad en poblacin bajo control de 0 a 6 aos, ha aumentado en un 65% en los
ltimos doce aos, alcanzando cifras de 7.6% para obesidad y de 17.8% para sobrepeso, en 1998. En
nios que ingresan a Primer Ao Bsico, la prevalencia de obesidad se ha duplicado en igual perodo y,
segn estadsticas de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas de 2000, el 18% son obesos. En
escolares y adolescentes, el aumento del sobrepeso y de la obesidad es an mayor, con un incremento
anual en la tasa de prevalencia de 1.5 puntos porcentuales, en la ltima dcada. De manera que
actualmente, 1 de cada 4 a 5 nios de este grupo etario es obeso, y 1 de cada 3 est en riesgo de serlo.
TRATAMIENTO
La obesidad de la infancia y adolescencia es de difcil manejo, por lo tanto, el ideal es evitar que el nio o
adolescente llegue a ser obeso, de aqu que los mayores esfuerzos en el control de salud deberan estar
orientados a la entrega de contenidos educativos que estimulen hbitos de vida saludable, lo que tambin
debera ser reforzado a nivel escolar, y a la deteccin precoz de cambios en la ganancia ponderal que
tiendan al sobrepeso y a la obesidad.
El tratamiento debe contar, por lo menos, con tres pilares fundamentales de intervencin:
Prescripcin diettica
Dependiendo del grado de obesidad y de la edad del nio, sta debe considerar una adecuacin a los
requerimientos reales del nio o una restriccin calrica moderada que se logra disminuyendo el
aporte de grasas e hidratos de carbono refinados (sin olvidar aqullos presentes en jugos y bebidas),
ordenando los horarios de alimentacin, evitando el consumo entre comidas y limitando el tamao de
las porciones.
Fomento del ejercicio

Es necesario con el fin de estimular un aumento de la actividad diaria y por ende del gasto
energtico, con elementos atractivos para el nio. El aumento de la actividad fsica debe ir orientado
a lograr cambios en las actividades de la vida diaria, a disminuir el tiempo dedicado a actividades
sedentarias (televisin, computador), a estimular actividades recreativas al aire libre y, en los nios
mayores, a fomentar la participacin en actividades deportivas de acuerdo a sus gustos y
preferencias, poniendo nfasis en actividades que valoren la participacin en equipo ms que la
competencia individual.
Modificacin conductual
Debe estar orientada a lograr cambio de hbitos cuyo efecto se prolongue en el tiempo. Se basa
principalmente en la automonitorizacin, llevando un registro de alimentacin que incluya tipo de
alimentos consumidos, cantidad, lugar y circunstancias, lo que permite identificar conductas no
saludables y ayudar a cambiarlas; educacin para reconocer patrones de alimentacin y ejercicio
recomendables y estimular el control aprendiendo a distinguir entre hambre y apetito y establecer
97
algn tipo de refuerzos positivos, que no incluyan alimentacin. Es importante aprender a hacer
cambios iniciales pequeos, pocos y permanentes en el tiempo, y en la medida que stos se logren, ir
agregando otros.
Para obtener resultados positivos es indispensable que exista motivacin y colaboracin de la familia, lo
que se ve facilitado por el trabajo en equipo y exige sensibilidad y empata del profesional en su trabajo
con el nio y su familia, y a la vez la conviccin de su parte de que la obesidad es un problema crnico de
salud que puede ser tratado y mejor an, prevenido.
Inicialmente, es necesario evaluar si existe una voluntad para el cambio, en el nio o adolescente y en su
familia. Las familias que no estn listas para cambiar pueden expresar una falta de preocupacin acerca
de la obesidad del nio o creer que es inevitable y no mostrar inters en efectuar cambios. Dependiendo
de la severidad de la obesidad, las familias que no estn an dispuestas al cambio pueden beneficiarse de
consejo para mejorar la motivacin o postergar la terapia hasta que ellos estn listos.
METAS DE LA TERAPIA
La meta primaria para manejar la obesidad no complicada es obtener hbitos de alimentacin y actividad
fsica saludables y no el alcanzar un ideal de peso corporal, por lo que se debe enfatizar los cambios
conductuales y mantenerlos. El establecer como uno de los objetivos de tratamiento, la frenacin de la
ganancia ponderal o la reduccin de peso va a depender de la edad del nio, de la gravedad de la obesidad
y de la presencia de complicaciones asociadas. Las metas sugeridas en relacin al peso se muestran en la
figura 1.
FIGURA 1: Metas sugeridas de peso ( Barlow y Dietz, 1998)
Finalmente, conviene insistir que la niez es la etapa en que es factible cambiar conductas tanto en
alimentacin como en actividad, porque es el momento en que se forman los hbitos, se estructura la
personalidad y se pueden establecer patrones que en el futuro ser ms difcil cambiar. Por ello es
importante que todo aquel que trabaje con nios y especialmente en su formacin, siendo la familia la
principal involucrada, concentre sus esfuerzos en orientar un crecimiento y desarrollo sano desde el
vientre materno.
Para que esto se logre, es necesario promover estilos de vida saludables para toda la poblacin, mostrando
lo atractivo que es la adquisicin de hbitos sanos y el compartir en familia esta tarea hacia una adultez
mejor.
98
TALLA BAJA EN PEDIATRIA


Talla Baja
Dx
1
Tx
1
Sx
2
El retraso de crecimiento es un problema mdico frecuente, representa alrededor del 50% de las consultas
endocrinolgicas de nios y adolescentes. Sin embargo, slo un pequeo porcentaje de stos presenta una
enfermedad al ser evaluados en el contexto familiar o de su grupo tnico.
Definicin: Se considera que un paciente tiene talla baja cuando su relacin talla/edad est dos
desviaciones estndar (DS) bajo el promedio poblacional esperado para su edad y sexo, o por debajo del
percentilo tres. El 80% de una poblacin de nios cuya talla est entre -2 y -3 DS corresponde a una
variante normal (talla baja familiar o constitucional). En cambio, la mayora de los que estn bajo 3 DS
tienen una talla baja patolgica. Por otra parte independiente del percentilo talla/edad en que est un nio,
si la velocidad de crecimiento medida durante un perodo mnimo de 6 meses de observacin, est bajo el
percentilo 10 de las curvas de crecimiento de Tanner, ese nio presenta un trastorno en su crecimiento.
Entre los 4 y 10 aos de edad debe considerarse anormal un incremento menor de 4,5 cm/ao.
Talla baja de inicio prenatal
Se considera retraso de crecimiento intrauterino cuando el peso y/o talla de nacimiento est bajo el
percentilo 10 para su edad gestacional. Las causas son mltiples (Tabla 1), pueden ser de origen materno,
utero-placentarias, fetales y en un alto porcentaje desconocidas (idioptico).
El crecimento posnatal es variable dependiendo de la causa, en un 80% muestran un crecimiento
recuperacional (catch up growth) en los dos primeros aos. El resto habitualmente quedan con talla baja y
no alcanzan el potencial gentico.
Talla baja de inicio postnatal.
Las principales causas de retraso en este perodo se encuentran enumeradas en la Tabla 2. Dentro de los
retrasos de crecimiento postnatal con segmentos corporales proporcionados estn las variantes normales,
las enfermedades sistmicas no endocrinas y las alteraciones hormonales, siendo las dos primeras los
cuadros ms frecuentes. A continuacin analizaremos brevemente las principales causas de talla baja.
99
Causas de talla baja de inicio postnatal

Proporcionadas
Causas de talla baja de inicio prenatal

Idioptica
Causas Fetales
Talla baja familiar
Talla baja constitucional
Infecciones (TORCH)
Enfermedades crnicas no endocrinas
Anomalas cromosmicas
Desnutricin
Sndrome de Turner
Gastrointestinales
Sndrome de Down
Renales
Sndromes genticos
(dismficos)
Pulmonares
Cardiopatas
Silver Russel, Pancitopenia

de Fanconi
Anemias
Seckel, Williams
Deprivacin psicosocial
Noonan, Cockayne
Prader Willi, LaurenceMoon- Bield
Otros
Alteraciones constitucionales
seas
Displasias esquelticas
Acondroplasia
Disostosis cleidocraneana
Osteognesis imperfecta
Discondrostosis
Enfermedades metablicas
Mucopolisacaridosis (Hurler,
Hunter, Sanfilipo, Morquio)
Enfermedades endocrinas
o
Hipotiroidismo
Deficiencia de hormona de
crecimiento
Hipercortisolismo
Sndrome de Turner
Desproporcionadas
Displasias seas
o
Raquitismos
Hipocondroplasia
Pseudohipoparatiroidismo
Disostosis metafisiarias
Hipotiroidismo de larga evolucin
Mtodo de estudio del paciente con talla baja

La historia clnica debe estar orientada a investigar:
Causas maternas
Desnutricin
Enfermedades vasculares
(hipertensin, diabetes,
toxemia)
Malformaciones uterinas
Drogas: alcohol, tabaco,

narcticos.
Alteraciones placentarias
Trastornos de implantacin
Malformaciones vasculares
100
Infartos
a) Patologas del embarazo, ingestin de drogas en este perodo (tabaco, alcohol) estado nutritivo
materno, tipo de parto. Antecedentes de peso y talla de nacimiento y patologa perinatal.
b) Historia nutricional y mrbida del paciente, uso de medicamentos, desarrollo psicomotor.
c) Edad de aparicin del retardo de crecimiento, en lo posible confeccionar una curva de crecimiento
retrospectiva para detectar el inicio de la desaceleracin.
d) Antecedentes familiares: talla de ambos padres y hermanos e investigar sus respectivas edades de
inicio puberal. Patologas familiares tales como retraso de talla, alteraciones seas, enfermedades
genticas o endocrinas. Evaluar el ambiente psicosocial del nio.
En el examen fsico dirigdamente:
a) Efectuar evaluacin antropomtrica (peso, talla, circunferencia craneana, SS/SI, envergadura) y
determinar velocidad de crecimiento.
b) Buscar estigmas genticos o facies caractersticas.
c) Buscar evidencias de disfuncin endocrina (hipotiroidismo, hipercortisolismo, dficit de GH).
d) Determinar grado de desarrollo puberal segn el mtodo de Tanner.
e) Estimar la carga gentica.
Estudio de laboratorio: se orientar de acuerdo a la sospecha clnica.
Para los retrasos de talla severos (bajo 3 DS) o bien con velocidad de crecimiento bajo p10 de la curva de
Tanner, y sin orientacin diagnstica se sugiere el siguiente estudio:
Sangre: hemograma y VHS, creatinina, gases venosos, Na, K, CI, calcio, fsforo,
fosfatasas alcalinas, albmina, anticuerpo antiendomisio y/o antigliadina, T4 L, TSH,
IGF-1, IGFBP-3.
Orina: orina completa, pH urinario en ayunas.
Radiografa de carpo, para edad sea.
Si es nia cariotipo.
Una vez descartada la presencia de enfermedades sistmicas, el paciente debe ser derivado al especialista
101
FIEBRE PROLONGADA
Definicin
Presencia de fiebre por 8 das o ms cuando la causa no ha podido establecerse en base a la anamnesis, el
exmen fsico y el estudio bsico inicial. La temperatura debe ser medida al menos dos veces al da por
una persona entrenada.
Las enfermedades infecciosas son la causa ms frecuente (tabla 5-2), seguidas de las enfermedades del
colgeno y las neoplasias. La mayora corresponden a patologas habituales de buen pronstico. Cerca del
15-20% de los casos queda sin diagnstico.
Etapas diagnsticas
1. Etapa inicial
- Decidir hospitalizacin segn las condiciones clnicas del paciente y la accesibilidad a estudio y
seguimiento ambulatorio.
- Historia clnica: Consignar el tiempo de evolucin, el mtodo utilizado para medir la t, caracterisiticas
de la fiebre, sntomas y signos asociados, bsqueda de antecedentes (medicamentos, viajes, contacto con
otros enfermos, contacto con animales, historia alimentaria reciente), la sintomatologa y los exmenes
realizados previamente.
- Examen fsico: incluyendo otorrinolgico, osteoarticular, piel, corazon pulmon, neurolgico y fondo de
ojo.
- Laboratorio: Hemocultivo, hemograma, VHS, PCR, Rx trax, orina completa, urocultivo, eco
abdominal, PPD, antiestreptolisina, reaccin de Widal. (no sirve mucho)
2. Segunda etapa
- Evaluar aparicin de nuevos sntomas y signos
- Laboratorio: mielograma y mielocultivo, ecocardiograma, cintigrama seo, TAC cerebro, TAC
cavidades paranasales, estudio serolgico (Epstein Barr, CMV, VIH, Toxoplasma, Bartonella henselae).
3. Tercera Etapa
Debe incluirse el estudio de causas no infecciosas e infecciosas menos probables, recurrir a especialistas.
Etiologa
Ver tabla
Tratamiento
Durante las distintas etapas de estudio el uso de antipirticos debe reservarse slo para pacientes con
fiebre alta para as observar la curva febril natural.
La fiebre prolongada representa un desafo diagnstico y no de tratamiento el que se corresponde con la
etiologa encontrada.
Tabla. Causas de Fiebre Prolongada
Infecciosas
Bacterianas
Salmonelosis
Brucelosis
Endocarditis
Leptospirosis
Osteometilis
Abcesos viscerales
Pielonefritis
Tuberculosis
Tularemia
Enf Lyme
Sinusitis
Mastoiditis
Enf Araazo de gato
Virus
CMV
Epstein Barr
VIH
Hepatitis
Parsitos
Malaria
Toxoplasma
Larva migrans visceral
No infecciosas
Enf del Mesenquima
Artritis reumatoidea, Lupus,vasculitis
Enfermedad de Kawasaki em nios
Neoplasias
Leucemias y Linfomas
Tumores slidos
Sndrome hemofagocitico en nios
Otros:
Drogas
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
102
CONSTIPACION EN PEDIATRIA

Dx Tx
2 2
Constipacin en Pediatra
Sx
2
Definicin
Retencin anormal de materias fecales, eliminacin de deposiciones aumentadas de consistencia, que
causan molestia o dolor al paciente. Se considera que un nio es constipado, aunque tenga deposiciones
diarias, si stas son duras o insuficientes, y persiste materia fecal en el recto. En recin nacidos y lactantes
alimentados al pecho materno, an cuando puedan pasar en ocasiones varios das entre una evacuacin y
otra, la deposicin es siempre fluda.
Epidemiologa
Representan el 3% de las consultas en pediatra general y entre un 10% y un 25% de aqullas en
gastroenterologa infantil. Dentro de este grupo de trastornos, la constipacin funcional es el problema
ms frecuente.
Etiologa
La mayora de las causas de constipacin son funcionales (>95%), es decir sin lesiones orgnicas
demostrables y slo un pequeo grupo presenta una enfermedad orgnica (Tabla 1).
Tabla 1
A. Sin alteraciones orgnicas demostrables
1.- Hbitos inadecuados (alimentacin, defecacin) y temor por experiencias dolorosas al defecar.
2.- Medicamentos: Anticolinrgicos, anticonvulsivantes, opiceos, antidepresivos)
3.- Idioptica
B. Secundaria a enfermedad orgnica.
1.- Alteraciones anatmicas de regin anal, rectal y de colon (fisura anal, ectopia, estenosis anal y
acalasia rectal).
2.- Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de enterocolitis necrotizante
3.- Alteraciones de la inervacin :
a) Intrnseca :
- Ausencia de plexos ganglionares: Enfermedad de Hirschsprung
- Disminucin de plexos ganglionares: Hipoganglionosis
- Plexos ganglionares alterados: Displasia neuronal
- Alteracin de plexos mientricos: Pseudo-obstruccin crnica intestinal
b) Extrnseca:
- Lesiones de la columna vertebral
- Parlisis cerebral, hipotona
4.- Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metablicos: hipotiroidismo, acidosis renal,
hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus.
5.- Alteraciones de la musculatura visceral: Miopatas viscerales, esclerodermia.
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico clnico con la exclusin de las causas orgnicas en base a la historia y examen fsico. Se ha
sugerido que todo paciente con constipacin crnica debiera tener un examen de orina completo y
urocultivo, porque un nmero significativo de estos nios tienen infecciones urinarias recurrentes. Una
radiografa abdominal puede identificar la extensin de una impactacin fecal y puede ser til en el
103
seguimiento del paciente, pero el mismo objetivo puede lograrse con un cuidadoso examen fsico. Muy
rara vez es necesario estudio etiolgico de organicidad con enema baritada, manometra anorectal,
biopsia rectal por succin o estudio sistmico.
El tratamiento tiene que ser prolongado, especialmente si hay presencia de fecaloma, en cuyo caso debe
prolongarse por ms de un ao. Se deben discontinuar aquellos medicamentos que puedan tener un rol en
la gnesis del problema. Parte importante del tratamiento debe estar enfocado en la educacin de aspectos
dietticos y de comportamiento. El objetivo del tratamiento es mantener el recto desocupado, y esto se
puede lograr con las siguientes medidas:
1.
Desimpactacin y vaciamiento del fecaloma: enemas evacuantes diarios, laxantes osmtico

como el fleet oral (fosfofleet) o el polietilenglicol (se prepara disolviendo 17 gramos del
producto en polvo en 240 ml de agua o jugo de fruta). Se ha demostrado que es efectivo, seguro
y bien tolerado). Muy rara vez es necesario una proctoclisis.
2.
Medidas dietticas: 5 porciones de fibra al da: verduras, frutas, legumbres y cereales y de

abundantes lquidos del tipo de los jugos (zumos) naturales de fruta.
3.
Medicamentos (laxantes osmticos):

a.
Extracto de "sopa de malta" (Maltn): Sobre todo en lactantes, 15-60 ml/da.
b.
Lactulosa: 2 ml/Kg/da en 2-3 dosis diarias (aumento en el contenido acuoso de las

deposiciones y en la motilidad colnica).
c.
Aceite mineral (vaselina lquida): Slo en nios sin vmitos. Debe modularse su dosis
hasta obtenerse deposiciones blandas. Habitualmente se utilizan entre 10 y 20 ml/da,
en 3-4 dosis al da
4.
Entrenamiento intestinal para establecer una evacuacin peridica frecuente: Horario

regular, despus de las comidas, aprovechando el reflejo gastro-clico, dedicando un tiempo
razonable (5-15 minutos) a los intentos de defecacin completa. Sistema de refuerzos positivos y
gratificacin.
5.
Tratamiento de fisuras: Ablandar las deposiciones, uso de lubricantes, cremas cicatrizantes en

la regin anal (por no ms de 4-5 das cuando contienen corticoides) y pomadas de anestesia
tpica (dimecana). El tratamiento local debe iniciarse con la desimpactacin fecal del recto.
Limpiarse con algodn mojado en agua tibia despus de defecar (nunca con papel) y, por ltimo,
puede recurrirse a "baos de asiento", que contribuyen a la cicatrizacin pronta de la fisura.
Seguimiento y derivacin
Generalmente mensual, los pacientes que no responden a este esquema teraputico en un plazo
aproximado de dos meses, o antes si aparecen otros problemas, deben ser derivados al especialista, a fin
de que ste pueda descartar las causas orgnicas, no evidentes en el examen fsico.
104
SINDROME EDEMATOSO
Mara Jos Luque
Sndrome edematoso
Dx
2
Tx
1
Sx
1
Definicin:
Edema es el exceso de lquido en el espacio extravascular. Su formacin requiere: alteracin de la
hemodinmica capilar, y/o retencin de agua y Na+ por el rin. Representa un aumento del contenido
corporal total de Na+ y agua. En pediatra las causas ms frecuentes son de origen renal.
Clasificacin:
* Localizado: edema limitado a una regin corporal. Causas: trauma, inflamacin local (ej: picadura),
obstruccin flujo venoso (ej: TVP), obstruccin flujo linftico, pseudolocalizado (postural, x decbito).
* Generalizado: edema distribuido por reas ms extensas del cuerpo, se asocia a peso.
* Anasarca: edema + compromiso de 2 o ms cavidades u espacios (ej: derrame pleural/pericrdico,
ascitis).
Causas segn Leyes de Starling:
1. Aumento de la presin hidrosttica capilar:
Dificultad retorno venoso al corazn: ICC (cardiopata terminal, miocardiopata, arritmia),
taponamiento cardiaco, pericarditis, obstruccin venas cavas, TEP. Poco frecuente en pediatra.
Hipervolemia 2 a oligoanuria: IRA (GNAg, SHU, nefritis intersticial x drogas), IRC.
**(Recordar: la HTA no se transmite al capilar gracias al esfnter arteriolar precapilar; en cambio en la
HT venosa se transmite directamente al capilar ya que no existe un esfnter prevenular que lo impida).
2. Disminucin presin onctica vascular: mecanismo ppal!!
Estados hipoalbuminmicos (<2g/L):
* Por prdidas renales: Sd. Nefrtico. Es raro que el sndrome nefrtico lleve a una
hipoalbuminemia.
* Por prdidas intestinales: enteropatia perdedora de protenas (linfangiectasia intestinal),
enf.celiaca, enfermedades inflamatorias intestinales, Sd. intestino corto, Sd. malabsorcin.
* Por disminucin en la produccin: insuficiencia heptica.
* Por bajo aporte proteico: desnutricin proteica (Kwashiorkor). Muy raro.
**En la cirrosis y Sd. Nefrtico adems existe una retencin activa de sodio y agua generando
hipervolemia.
3.
Aumento permeabilidad capilar:

Cuadros sistmicos con mediadores que alteran endotelio vascular: reacciones anafilcticas
(por alimentos, drogas, insectos), sepsis (asociada o no a falla renal, cardiaca, hipoproteinemia),
quemaduras (con o sin hipoproteinemia), vasculitis (prpura Schnlein-Henoch, LES,
Kawasaki).
4. Aumento presin onctica intersticial:

Mixedema: acumulacin de protenas unidas a mucopolisacridos intersticiales (que las fijan al
intersticio). Ej. Hipotiroidismo, enf. de depsito (sarcoidosis). Raro.
5.
Alteracin drenaje linftico:

Causa rara, ej: obstruccin tumoral o iatrognica del conducto torcico.
105
Diagnstico:
* Historia: inicio agudo/crnico, enfermedades e infecciones previas (amigdalitis), drogas *, alergias,
alteraciones urinarias (color, espuma, volumen urinario), antecedentes familiares, diarrea o vmitos,
dolores articulares, fiebre, historia nutricional.
* Examen fsico: caractersticas del edema (localizado/generalizado), hidratacin (estimacin VCE), PA,
peso (para comparar), caractersticas de la orina (diuresis, color, hematuria, presencia de espuma), soplos,
hepato/esplenomegalia, ictericia, palidez, adenopatas, artritis, bocio, lesiones en piel, masas abdominales,
adenopatas, malformaciones externas.
* Laboratorio: orientado hacia la sospecha dg:
Orina Completa (buscar: proteinuria!, cilindros, hematuria), proteinuria de 24 horas.
BUN y creatinina: ver funcin renal.
Hemograma y VHS, albuminemia, colesterol, pruebas hepticas.
En sospecha de GNAPE: Ag estreptoccicos (ASO, anti DNAsa B), frotis farngeo, C3.
Estudio de LES (ANA), hepatitis B y C, complemento (C3 y C4),VIH.
Rx trax.
Ecocardiografa y/o ECG.
Ecotomografa Abdominal (evaluacin de riones e hgado).
(*)Drogas que pueden producir edema perifrico: Antidepresivos, IMAO, Antihipertensivos (BCC,
vasodilatadores, B-bloqueadores, agentes centrales, etc), Hormonas, Corticoides, AINEs.
Manejo de edema:
Lo ms importante: Tratar la causa!
Reposo. (Ojo con TVP).
Restriccin de sodio (1- 1.5 mEq/kg/dia).
Restriccin hdrica (P I + diuresis) en edemas severos.
Diurticos (solos o con albmina baja en sal 0.5 - 1 gr/kg/dosis)*. Ojo: Si hay hipovolemia,
nunca dar diurticos solos, primero albmina y luego diurticos.
Inmersin en agua tibia hasta el cuello.
(*) Intentar definir si retencin lquida es apropiada o inapropiada. Para esto puede servir la frmula de
van de Walle [(K urinario) (K + Na urinario)] x 100. Si < 30: hipervolemia, si es > 70: hipovolemia.
Sirve solo si el paciente tiene funcin renal normal y no toma diurticos.
Otros tipos de edema:
Edema de RN el edema fisiolgico, se inicia en las primeras 24hrs y persiste hasta por una
semana. La hipoxia intrauterina, asociada a un aumento de la osmolaridad plasmtica y
permeabilidad capilar, puede inducir movimiento de agua desde la circulacin materna. Otras
causas de edema precoz en la vida incluyen sndrome nefrtico congnito, TORCH, sndrome de
Turner, trombosis de la vena renal, neoplasias e intoxicacin mercurial.
Edema cclico ideoptico en jvenes post menrquicas, por aumento de la permeabilidad
capilar al estar de pie con retencin de agua y Na+ secundaria.
Edema premenstrual frecuente, leve, autolimitado, desaparece con la menstruacin.
106
HIPERTENSIN ARTERIAL
Definicin:
Los valores de PA aumentan progresivamente en condiciones fisiolgicas y varan segn la edad. Estos
cambios se deben al crecimiento y desarrollo corporal, por lo que los valores de normalidad deben tener
en cuenta la edad, sexo y talla. Para esto existen tablas estandarizadas. Actualmente se define como:
- PA normal: PS y/o PD < p90.
- Pre-HTA: PS y/o PD es p90 y < p95; o adolescente con PA 120/80 mmhg.
- HTA etapa 1: PS y/o PD p95 pero < p99 + 5 mmhg
- HTA etapa 2 (grave): PS y/o PD p99 + 5 mmhg
Para catalogar a un nio con presin arterial elevada debe tener al menos 3 mediciones separadas.
Epidemiologa y clasificacin segn etiologa:
La PA es un signo vital que no se registra habitualmente en pediatra, lo cual conlleva a un subdiagnstico
de HTA. Su prevalencia estimada es del 1-2% de la poblacin peditrica.
HTA esencial: slo 10%, elevacin moderada PA. Ms frecuente a mayor edad y en aumento PS.
HTA secundaria: la mayora (90%). Ms frecuente en PA ms elevadas y a menor edad. Causas: 7080% x enf. renal, 10% renovascular, 5% coartacin aortica.
Actualmente se conoce que existen circunstancias (estmulos o injurias) en la vida intrauterina que se
asocian posteriormente a HTA, existiendo una tendencia a la perpetuacin de los niveles de PA en el
tiempo.
Causas segn edad: (en orden de ms a menos frecuente)
RN: trombosis arteria renal, coartacin artica, estenosis arteria renal, malformacin renal congnita
(displasia renal, riones poliqusticos, hipoplasia renal, uropata obstructiva), DBP, etc.
Lactante y preescolar: enf. parnquima renal (uropata obstructiva, displasia renal, nefropata de
reflujo, pielonefritis crnica, SHU, rin poliqustico, tumores), coartacin artica, estenosis arteria
renal, feocromocitoma.
Escolar: estenosis arterial renal, enf. del parnquima renal (mismas ya descritas ms glomrulonefritis
crnica, nefropata de Schnlein Henoch), HTA esencial, feocromocitoma, exceso
mineralocorticoides.
Adolescentes: HTA esencial, seguida por las enf. del parnquima (mismas ya descritas en escolares
ms LES), estenosis arteria renal, arteritis de Takayasu, hipertiroidismo, neurofibromatosis,
feocromocitoma.
Factores de Riesgo:
Deben ser conocidos y manejados por el pediatra para prevenir la aparicin de HTA o retardarla. Estos
son:
Antecedentes familiares de HTA (ambos padres = riesgo 50%, un padre = riesgo 20-30%).
Resistencia insulnica (RI)/hiperinsulinismo insulina absorcin de Na en el tbulo distal y
estimula la secrecin de catecolaminas por la hipoglicemia Reversible con la reduccin de peso!
Bajo peso de nacimiento (a peso = riesgo HTA) se asocia a RI, hiperlipidemia y
catecolaminas. Esta relacin es mayor si adems hay aumento del tamao placentario (por
desnutricin materna).
Obesidad (a IMC = riesgo HTA).
Otros: prematurez, complicacin neonatal (uso de catter umbilical), cardiopata congnita (reparada o
no), ITU recurrentes, hematuria y/o proteinuria, enfermedad renal, malformaciones urolgicas,
trasplante de rgano o mdula sea, paciente oncolgico, tto con drogas que puedan elevar la PA,
neurofibromatosis.
Cuando la tomar PA:
- RN a las 48hrs de vida (registrar junto con el resto de los signos vitales, peso y talla de nacimiento).
- Mayores de 3 aos, registro anual en cada control sano.
- Menores de 3 aos con factores de riesgo de HTA.
Diagnstico:
Sntomas: asintomticos por largo tiempo, sntomas son escasos e inespecficos y aparecen
tardamente o con PA muy elevada. Estos son: cefalea matutina, vmitos, fotopsias, tinitus y epistaxis.
107
Anamnesis: evaluar FR, antecedentes familiares de HTA y/o enf. Cardiovasculares, peso de
nacimiento. En neonatos el uso de catter umbilical o la presencia de DBP. En nios mayores,
antecedentes de patologas que cursan con HTA, glomerulonefritis, SHU, ITU, nefropata del reflujo,
uropatas obstructivas y nefropatas familiares. En adolescentes, el uso de drogas o sustancias
hipertensoras. Crecimiento pondoestatural sospechando enfermedad crnica secundaria.
Examen fsico: peso/talla (obesidad se asocia a HTA esencial), tomar pulsos y PA en 4 extremidades
(buscando coartacin Ao), en piel buscar neurofibromas y estras, palpar tiroides, buscar soplos
(cardiacos y cervicales), buscar signos hipertrofia VI (4 ruido, galope), soplos abdominales (estenosis
A. renal), masas abdominales (Wilms, feocromocitoma), fondo de ojo.
Laboratorio: para identificar la etiologa y compromiso rgano blanco (renal, cardiovascular y otros
parnquimas). Estudio de primera lnea:
- Hemograma buscar anemia (IR), trombocitopenia (SHU).
- Orina completa + Urocultivo buscar hematuria y proteinuria (glomerulopatas, litiasis, tumores),
glucosuria (tubulopatias) e infeccin urinaria (nefropata por reflujo).
- BUN/ Crea ver funcin renal.
- ELP y urinarios buscar hipokalemia (hiperaldosteronismo).
- Perfil lipdico, glicemia, TTOG especialmente en paciente obeso o con historia familiar.
- Ecografa renal y vesical malformaciones urolgicas, urolitiasis, quistes, tumores, dao renal
crnico. Idealmente ecografia doppler para ver alteraciones de vascularizacin renal.
- ECG y/o ecocardiograma buscar hipertrofia VI (indica compromiso rgano blanco)
- Fondo de ojo alteraciones vasos retinianos orientan a cronicidad o PA elevadas.
- T3, T4 y TSH descartar hipertiroidismo.
* Exmenes de 2 lnea (especficos, segn orientacin diagnstica):
- Renina plasmtica, cintigrama renal pre/post captopril, angiografa renal hipertensin
renovascular.
- Aldosterona plasmtica y urinaria Hipertaldosteronismo.
- Catecolaminas plasmticas y urinarias, cintigrafa con MIBG feocromocitomas, neuroblastoma.
- 17 hidroxicorticosteroides y 17 ketoesteroides en orina hiperplasia suprarrenal, Sd. de Cushing.
- Uretrocistografa, cintigrafa renal esttica nefropata del reflujo, tumor.
- TAC cabeza-trax-abdomen tumor, colecciones.
- Eventualmente biopsia renal glomerulopatas primarias y secundarias.
Estudio complementario: El MAPA, monitoreo ambulatorio continuo de PA, consiste en un monitor
que registra varias tomas de PA durante 24hrs. til en casos de hipertensin del delantal blanco
(hipertensos en consulta con MAPA normal) o hipertensin enmascarada (normotenso en la
consulta pero hipertenso por MAPA).
Tratamiento inicial:
- Cambio de hbitos: dieta (Na y grasas saturadas, K), ejercicio, peso si obeso, no fumar, no beber
OH, evitar estrs. Pueden normalizar PA sin necesidad de drogas. Involucrar a toda la familia en estos
cambios.
- Evitar de drogas hipertensoras: ACO, AINES, anfetaminas, corticoides y descongestionantes nasales.
- Farmacolgico: Al iniciarse el tratamiento debe tomarse en consideracin la severidad de la HTA, la
presencia de HTA secundaria, el compromiso de rganos blancos como la HVI y problemas agregados
como obesidad, diabetes mellitus y enfermedad renal. Las indicaciones de iniciar tto antihipertensivo son:
HTA etapa 2, HTA secundaria, HTA sintomtica, HTA con dao de rgano blanco (ERC, HIV, IC),
Diabetes Mellitus (tipo 1 y 2) e HTA persistente que no responde a medidas no farmacolgicas luego de 6
meses. El objetivo es lograr PA< p95 en HTA primarias sin complicaciones ni evidencias a dao de
rgano blanco y <p90 en pacientes con IRC / DM o compromiso de rganos blanco. La eleccin del
tratamiento depende de la etiologa (esencial o 2), severidad de la HTA, compromiso de rganos blanco
y de la comorbilidad del paciente (obesidad, DM, enf renal). Las drogas de mayor uso en nios en orden
de frecuencia son: IECAS, ARA II, Beta-bloqueo, antagonista alfa y b-adrenrgicos, bloqueadores de Ca,
vasodilatadores y diurticos. Se inicia tto con monodrogas y a menor dosis posible, y si no hay se
respuesta se agrega una segunda droga que acte mediante otro mecanismo.
- Ciruga- procedimientos invasivos: para corregir causas 2 que as lo ameriten (HTA
renovascular/tumoral)
Derivacin: si historia sugiere causa 2 especifica, debut en HTA etapa 2, o HTA etapa 1 referir al
especialista (dentro del mes) para completar estudio.
Todo paciente hipertenso debiese tener por lo menos una evaluacin por especialista.
108
REFLUJO GASTROESOFAGICO
Mara Jos Luque
Reflujo gastroesofgico en pediatra
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Definicin: es el ascenso de contenido gstrico hacia el esfago. Historia natural: muy frecuente en los
primeros meses (~67% al 4mes), comienza a disminuir a los 6 meses y es muy raro despus del ao. Se
clasifica como:
Fisiolgico: frecuente en lactante sano durante 1ao de vida, vmitos y/o regurgitaciones que
aumentan con la alimentacin (postprandial). No produce sntomas ni signos de dao tisular. En
general no requiere estudio diagnstico, se trata slo con medidas generales y mejora con la edad.
Patolgico: aquel que conlleva a lesiones histolgicas del esfago u otras complicaciones. Son las
complicaciones, y no la frecuencia o la duracin de los episodios de RGE, las que definen la entidad
patolgica del RGE. En general es de >frecuencia, ocurre tb durante el ayuno (incluso durante el
sueo), y se asocia a sntomas de dao tisular como: esofagitis, HDA, cuadros respiratorios, apneas,
desnutricin, retraso pondoestatural. Presente en un mnimo % de los nios con RGE.
Mecanismos:
Relajacin transitoria del EEI (mecanismo vagal): el principal!
Aumento transitorio de la presin abdominal, que supera momentneamente la competencia del
esfnter.
Hipotensin basal permanente del EEI.
Existen tb mecanismos protectores antireflujo como: la motilidad esofgica y su efecto de barrido, el
vaciamiento gstrico adecuado, y la presencia de una estructura muscular diafragmtica normal.
Manifestaciones:
Vmitos y regurgitacin: fisiolgico durante 1 ao, disminuyen durante 2 semestre. Patolgicos si
se prolongan por varios meses, es refractario a tto y si genera repercusiones nutricionales.
Esofagitis: raro en lactante regurgitador habitual (tiene mecanismos protectores). Sx de pirosis en el
lactante: llanto, irritabilidad, rechazo alimentario. Sx en nios mayores: dolor retroesternal, pirosis,
disfagia (x estenosis esofgica 2). Diagnstico mediante EDA. Consecuencias: anemia, esfago de
Barret, adenocarcinoma esofgico (muy raro en nios)
Desnutricin: poco frecuente, producido por prdida de nutrientes 2 a vmitos y/o regurgitaciones
abundantes, y por menor ingesta 2 a disfagia x esofagitis.
Cuadros respiratorios: bronquitis a repeticin, neumonas recurrentes por aspiracin,
laringoespasmo, tos nocturna y cuadros asmatiformes. Ojo: RGE no siempre es la causa, hacer juicio
criterioso en c/ caso.
Apneas: difcil relacionarlos. Hacer polisomnografa simultnea con medicin del pH esofgico, y si
los episodios de RGE claramente preceden al registro inmediato de apneas puede inferirse causalidad.
Enfermedades asociadas: (con > riesgo de RGE)
Patologas neurolgicas (parlisis cerebral, anomalas motilidad esofgica, miopatas).
Hernia diafragmtica/ hiatal.
Escoliosis severa.
Atresia esofgica.
Diagnstico diferencial de vmitos:
Problemas del tubo digestivo, hgado y pncreas (ej: estenosis hipertrfica del ploro, enf. celaca).
Enfermedades del tracto respiratorio (ej: aspiracin cuerpo extrao, IRA o baja, hipertrofia
adenoidea).
Enfermedades del sistema nervioso central (ej: HIC, tumores, encefalitis/meningitis, trauma).
Enfermedades infecciosas de otros sistemas (ej: ITU, apendicitis, SDA).
Problemas psiquitricos y de la conducta (ej: anorexia/bulimia).
Condiciones txicas y metablicas (ej: drogas, hiperCa, hiperamonemia).
109
Estudio diagnstico: En la mayora de los lactantes en que es clara la presencia de regurgitaciones

postprandiales no es necesario practicar ningn examen. Slo indicado en RGE patolgico.
Rx esfago-estmago-duodeno: mtodo ms utilizado en nuestro medio para evaluar anatoma. Baja E
y S. Permite ver n episodios RGE, altura que alcanza material refluido, malformaciones (hernia
hiatal, estenosis esofgica, estenosis hipertrfica). Slo indicado en RGE patolgico con sospecha de
alteracin anatmica.
Manometra esofgica (motilidad esofgica y tono EII): no evala RGE, sino eventos que lo favorecen
(rara vez necesario en nios).
Endoscopa: ante sospecha de esofagitis. Tb detecta estenosis, hernia hiatal y permite tomar biopsia.
Cintigrafa: estudio aspiracin, vaciamiento gstrico. Indicacin: previo a ciruga.
pHmetra de 24 hrs (nepisodios pH<4 en 24 hrs, n episodios que duran >5 min, duracin episodio
ms largo, RGE durante sueo). Examen para deteccin de relacin temporal entre eventos de pH y
sntomas. Justificado en: sntomas larngeos frecuentes, neumona recurrente, dolor retroesternal en
estudio, RGE severo, apneas, hiperreactividad bronquial sin causa. No en: disfagia, regurgitacin,
esofagitis.
Otros: Eco abdominal (sospecha estenosis pilrica), videodeglucin (dg trastorno deglucin).
Tratamiento:
Resolucin espontnea durante 1 ao. Tto alivia sntomas y evita complicaciones. Se debe tranquilizar y
educar a los padres sobre medidas preventivas:
- Postura decbito prono: disminuye RGE, favorece vaciamiento gstrico, pero aumenta riesgo muerte
sbita, por lo que NO se recomienda. Alternativa: decbito ventrolateral derecho.
- Alimentacin: volmenes pequeos y ms frecuentes, espesar el alimento (evidencia dice que esta
medida disminuye los vmitos pero no el RGE). Tb: evitar obesidad, consumo de grasas, cidos, caf,
tabaco y OH.
- Tto farmacolgico: indicado en reflujo patolgico o fisiolgico muy sintomtico (uso de procintico).
Procinticos: Domperidona, metoclopramida (no en lactantes), Cisaprida (no x arritmias).
Inhibidores cido gstrico: Famotidina u Ranitidina en esofagitis leve-moderada. Omeprazol en
severas.
-Tto quirrgico (operacin de Nissen): minora lo requiere. Indicado en: falta respuesta a tto mdico,
esofagitis severas, estenosis esofgica, BNM recurrentes, apneas, crisis de cianosis, hernia hiatal, dao
neurolgico, enf. respiratorias crnicas (DBP), alimentados x gastrostoma, atresia esofgica.
Seguimiento:
- RGE no complicado se puede manejar a nivel de atencin 1. Evaluar a los 12-18 meses, si sntomas
desaparecieron se considera resuelto.
- RGE complicado se maneja a nivel de especialista (pediatra gastroenterlogo).
110
PARASITOS INTESTINALES Up to Date 2007, Protocolo AEPED

Flavia Vergara
Parasitosis Intestinal
Dx
2
Tx
2
Sx
2
Existen 2 tipos principales de parsitos intestinales: helmintos (gusanos pluricelulares) que se subdividen
en nematodos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis vgr), trematodos
(Schistosoma species, Fasciola hepatica) y cestodes (Taenia solium y Taenia saginata); y protozoos que
se subdividen en amebas intestinales (E. histolytica), flagelados (G. lamblia y D. fragilis), ciliados (D.
coli), coccidios (C. cayetanensis, C. parvum e I. belli) y microsporidium (Enterocytozoon bieneusi y
Encephalitozoon intestinales).
El cuadro clnico depender del organismo causante aunque muchas veces son asintomticos. A grandes
rasgos, los parsitos protozoarios causarn sntomas predominantemente intestinales y los metazoarios
pueden producir adems molestias generales y comprometer otros sistemas.
Sntomas y signos:
1. diarrea
2. nausea y vmitos
3. anorexia
4. distensin abdominal y meteorismo
5. disentera
6. rash o prurito en la regin perineal
7. dolor abdominal
8. fatiga y cansancio
9. anemia
10. ansiedad e irritabilidad
11. baja de peso
12. complicaciones obstructivas (biliar, pancretica, apendicular)
Diagnstico:
Existe una variedad de tcnicas que se utilizan segn el agente que se desea buscar.
Tcnicas directas: Se basan en el diagnstico morfolgico de los distintos estados de los parsitos. Tiene
como objetivo pesquisar e identificar distintas formas de protozoos (trofozotos, quistes, ooquistes) y
helmintos (progltidas y huevos). Las tcnicas de uso ms habitual en Chile son los mtodos de Teleman
modificado y el de Burrows o PAF. El estudio de enteroparsitos generalmente se realiza con muestras de
deposiciones, pero puede efectuarse en forma excepcional en el lquido biliar, y aspirado duodenal. El
examen parasitolgico de deposiciones puede ser seriado (3 a 6 muestras), o de slo una muestra (examen
rpido y directo).
Tcnicas indirectas: ELISA y PCR de diversas muestras. Son de alto costo y en algunos casos no superan
en rendimiento al coproparasitolgico seriado.
Tratamiento:
Los agentes etiolgicos son muchos, pero el tratamiento es parecido en muchos casos. Aqu les va
una pequea descripcin de los parsitos mas frecuentes y su tratamiento especifico.
HELMINTOS
Ascaris lumbricoides: geohelminto, transmisin por contaminacin fecal. Tiene migracin sistmica por
lo que puede comprometer otros parnquimas, puede causar neumonitis, urticaria, dolor abdominal,
nauseas, detencin del crecimiento. Realiza el ciclo de Loeffer. Dg: examen seriado de deposiciones,
IgG (no es usada). Tratamiento con Flubendazol 2 comprimidos al dia por 3 das, Albendazol,
mebendazol, Piperazina.
Trichuris trichiura: Tricocfalos. Vive en intestino grueso. Puede producir sndrome disentrico.
Transmisin por contaminacin fecal. Dg: examen de deposiciones. Visibles a la rectosigmoidoscopia.
Tratamiento: Albendazol, Mebendazol 100 mg cada 12 hrs por 3 dias, Tiabendazol.
111
Enterobius vermicularis: Oxiuros. Nematodo de mayor prevalencia mundial. Se transmite por ciclo anomano-boca e inhalacin. Prurito anal y nasal. Dg con test de Graham. Tratamiento bifsico cada 2 a 3
semanas con Flubendazol 5 ml/10 kg o 1 comprimido o parnoato de pirantel 5 mg/kg dosis nica repetir a
los 7 das, medidas higienicas estrictas, Mebendazol 100 mg dosis nica, repetir a los 14 dias.
Taenia saginata y solium: Se transmiten por carne de vacuno (saginata) y cerdo (solium) infectada con
larvas. Pueden medir hasta 8 metros. La larva de la T. solium puede evolucionar a la cisticercosis. Dg con
test de Graham, examen seriado de deposiciones. Tratamiento con Niclosamina o Praziquantel 10 mg/kg
dosis nica.
Diphyllobothrium spp: tenia de los peces. Producida por ingesta de pescado crudo o mal cocido. Puede
medir hasta 10 metros. Provoca dficit de B12. Dg con examen de deposiciones. Tratamiento con
Niclosamina o Praziquantel 20 mg/kg dosis nica.
Fasciola hepatica: Distoma heptico. Se trasmite por la ingesta de berros. No se transmite de persona a
persona. Atraviesa la pared intestinal y migra hacia el hgado alojndose en la va biliar. Puede producir
hepatomegalia, ictericia, sntomas inmunoalergicos hipergammaglobulinemia. Dg con examen
parasitologico de deposiciones con tcnica de flotacin, eosinofilia y leucocitosis al hemograma, sondeo
duodenal con hallazgo de larvas en bilis, IgG en sangre. Tratamiento con Triclabendazol, dehidroemetina,
Bitionol.
Giardia lamblia: se transmite por contaminacin fecal-oral. Se encuentra como zoito y quiste. Se aloja en
intestino delgado por lo que produce diarrea con esteatorrea y lienteras, sd mala absorcin. En nios
puede producir mal incremento ponderal. Dg con coproparasitologico, ELISA en deposiciones, PCR
(alto costo). Tratamiento con Metronidazol 5 mg/kg cada 8 hrs por 7 das, Tinidazol 30-35 mg/kg una
dosis, Furazolidona, Albendazol.
PROTOZOOS
Entamoeba histolytica: Provoca amebiasis intestinal. Se aloja en intestino grueso pero puede invadir
otros parnquimas. Transmitida por contaminacin fecal-oral, en forma de quiste. Asintomtico o
producir disentera. Se puede complicar dando origen a absceso hepatico, perforacin intestinal o
megacolon toxico. Dg con coproparasitologico de concentracin, PCR de distintas muestras, biopsias de
ulceras intestinales. Tratamiento con tinidazol 60 mg/kg/dia cada 24 hrs por 3 das, metronidazol 50
mg/kg al dia, en 3 dosis por 7 a 10 das.
Isospora belli: transmisin fecal-oral. Se aloja en int delgado. Produce diarrea crnica con lientera y baja
de peso. Dg con parasitolgico de deposiciones (cristales de Charcot-Leyden), eosinofilia al hgma (>400
eos/mm). Tratamiento con cotrimoxazol.
Criptosporidium: transmisin fecal-oral. En inmunocompetentes produce sd diarreico autolimitado y
crnico en inmunodeprimidos. Dg: Ziehl Nielsen de deposiciones, ELISA, PCR. Tratamiento:
inmunocompetente curacin espontanea, paromomicina en inmunocomprometidos, reversin de
inmunosupresin.
112
DIABETES MELLITUS EN PEDIATRIA

Flavia Vergara, Guia GES y Protocolo de manejo UCI Pediatrica UC
Diagnstico:
Glicemia ayuno mayor o igual a 126 mg/dl, TTG mayor o igual a 200 mg/dl a las 2 hrs, glicemia casual
>200 mg/dl ms sntomas clsicos (polidipsia, poliuria, polifagia deshidratacin, baja de peso), con o sin
cetonuria, hace el diagnstico. Cuando se confirma la hiperglicemia hay que descartar cetoacidosis y
evaluar ELP. Se debe realizar una HbA1c basal. En el nio no obeso, no es necesario evaluar
autoinmunidad contra clulas . Otras enfermedades autoinmunes asociadas con DM I, deben ser
estudiadas: Enf. Celaca (IgA transglutaminasa tisular, IgA total), tiroiditis (AAT, Ac anti peroxidasa).
Despus que el paciente est estable evaluar TSH, T4 libre.
Tratamiento:
Sin Cetoacidosis: Ideal es el esquema intensificado, si no es posible iniciar con Insulina de accin lenta
(0,25 a 0,30 Ukg) SC predesayuno, ajustar segn glicemias precomidas y en ayunas.
Cetoacidosis: Glicemia >250, PH< 7.3; Bicarbonato <15 y Cuerpos cetonicos. Tratamiento tiene 4
pilares:
1.- ABC (Lab. Inicial: Dextro-glicemia, GSV, cetonemia, orina completa, ELP, BUN, Crea, Ca y
P)
2.- Correccin del shock: 10-20 cc/kg de SF o coloides (repetir hasta compensar shock). Los
primeros 10cc/kg en 30 min y la segunda vez en 30 min (se estima 100 cc/kg + req. basales
1500cc/m2/da).
- Se debe calcular dficit de agua: Dficit de peso 5% (leve):50 ml/kg y si es de 10%
100ml/kg.
- Se repone en primeras 12 hrs: 50% dficit + mantencin.
- Segundas 24 hrs: Restantes 50% dficit + mantencin .
3.- Insulina: El objetivo es disminuir la glicemia entre 50-100 mg/dl por hora, empezar con IC en
infusin 0.1 U/kg/hr.
- Segunda opcin: 0.1 U/kg de IC va ev directa c/hora hasta llegar a glicemia entre 250-300
mg/dl. Si la velocidad de reduccin de la glicemia es <50 mg/dl, insulina 30-35%.
- Una vez alcanzada la glicemia (250-300 mg/dl): S.G 5% (si >20kg 500 cc c/6hrs, si <20kg
25-30 cc/kg c/6hrs) + Insulina 0.05 U/kg/hr infusin continua + 30-50 mEq de NaCl por
cada L de SG 5% (esto ltimo es discutido). El resto se repone con SF.
- Al llegar a glicemia 150-250 mg/dl, evaluar la cantidad de IC requerida diariamente y tomar
2/3 del total (esta ser la cantidad de insulina NPH requerida para el da) de esta toma 2/3
para la maana y 1/3 para la tarde.
Glicemia
Dosis de Insulina
< 100 mg/dl
dosis 50%
100-150 mg/dl
dosis 25%
150-250 mg/dl
= dosis
> 250 mg/dl
dosis 25%
4.- Potasio: con volemia y diuresis normal. Reponer 30-40 mEq/lt en SF o SG 5%. Reponer lento
en 8-12 hrs 50% KCl (20 mEq/lt) y 50% fosfato de K+ (20 mEq/lt). ECG. Considerar que la
correccin de la acidosis y la insulina pueden provocar hipokalemia.
5.- Acidosis: hidratacin, Insulina, corregir c/ HCO3 si pH <7.0 despus de hidratacin,
NaHCO3 2 mEQ/kg en 1 hora, en solucin con NaCl sin exceder 155 mEq/L deNa.
6.- Laboratorio: glicemia horaria hasta 250-300 mg/dl, luego c/3-4 hrs por 12 hrs y luego c/6hrs.
Niveles de K+ c/2-4 hrs, primeras 12 hrs. GSV, ELP y cetonemia c/3-4 hrs.
Derivacin:
Lo ms importante es la educacin, dieta, hemoglucotest, sntomas de hipoglicemia y uso de Insulina,
segn esquema dado por especialista o realizado por Pediatra.
DM II: ha aumentado junto con la obesidad, es polignica. Tratamiento: dieta y actividad fsica. Si
fracasa Insulina y Biguanidas.
113
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

FRA aeped, Pediatrics in Review Kidney Failure
Definicin: deterioro brusco de la funcin renal.

Generalidades: cuadro clnico caracterizado principalmente por anuria u oliguria (<1 y <0.5mL/Kg/h,
lactantes y nios mayores resp.), pero ocasionalmente puede cursar con diuresis normal o poliuria (en
especial en la fase polirica de la IRA o en neonatos). Es una patologa importante ya que presenta alta
tasa de mortalidad y complicaciones, entre las cuales destaca: cardiovasculares (arritmias, insuf.
Cardiaca, pericarditis), metabolicas (acidosis, hiperkalemia, hipocalcemia,hiponatremia), respiratorias
(EPA, pleuritis),
Etiologias:
Prerrenal: Deshidratacin, hemorragia, diurticos, quemaduras, Sd nefrotico, sepsis, insuf cardiaca, etc.
Renal: Agenesia renal, necrosis tubular aguda, nefritis tubulointersticial ag, glomerulonefritis ag, oclusin
vascular, etc.
Postrrenal: Valvulas de uretra, estenosis uretra, calculos, coagulos, ureteroceles, vejiga neurogenica,
fibrosis retroperitoneal, etc.
Diagnostico:
Clinica: deshidratacin importante, diarrea, vomitos, faringoamigdalitis, imptigo, fiebre,
exantema, artritis, administracin de agentes toxicos o frmacos (AINES, IECAS), alteraciones
neurolgicas, convulsiones, etc.
Examen Fisico: deshidratacin, hipotensin, taquicardia, disnea, ingurgitacin yugular,
exantemas, artritis, adenopatas, etc.
Laboratorio: elevacin de creatinina (>1,5 mg/dL), urea y ac rico Alteracion de ELP: hipoNa,
hiperK, hipoCa, hiperPO4, hiperMg. Eventualmente anemia y hemorragias por trastorno de
coagulacin.
Examenes a solicitar: SangreHMG, BUN, Crea, ELP, Ca-P y c. rico, GSA, albmina y prot.
totales, coagulacin. Orina completa y cultivo. Prot, Creat, Na y Urea. Los siguientes segn
sospecha clnica: Imgenes Rx trax y abdomen, ecografa (Doppler) y cintigrafa renal.
InfecciosoHCT, C,ASO, ANA.
Lactante/Escolar
Neonatos
ndices Diagnsticos
Prerrenal
Renal
Prerrenal
Renal
U/S Osmolaridad
> 1,3
< 1,1
> 1,3
<1
Osm U (mOsm/Kg/H2O)
> 500
< 350
> 350
< 350
FE Na (%)
<1
>2
< 2,5
< 2,5
Na urinario
< 20
> 40
U/S creatinina
> 40
< 20
> 40
< 20
Respuesta a diurticos
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Tratamiento:
Hospitalizar
Hidratacin: descartar causa prerenal en todo nio, especialmente si est oligrico. Ante la duda
siempre que no est edematoso usar prueba de volumen con 20mL/Kg. de SF ev en lapso de 30
y observar respuesta diurtica. En lactantes pequeos es recomendable descartar obstruccin
urinaria va Eco. Administar perdidas insensibles ms perdidas por orina.
Si presenta oliguria que no responde a volumen: con buena volemia administrar Furosemida 1-2
mg/Kg, repetir segn evolucin.
La hipertensin arterial: generalmente es asociada a hipervolemia suele mejorar con el uso de
diurticos. En caso de emergencia administrar vasodilatadores como antagonistas del calcio
(nifedipino, nicardipino), beta bloqueadores (labetalol) y en ltimo trmino nitroprusiato de
sodio.
Corregir alteraciones metabolicas. Hiperkalemi, hiponatremia, hipocalcemia, hiperfosfemia,
acidosis metabolica.
Dieta: recordar que el paciente se encuentra en estado hipercatabolico.
Dialisis: considerar si BUN > 150 mg/dl, Creatinina >10mg/dl, K > 6,5 que no corrige, acidosis
metabolica severa con HCO3 < 10 mEq/Lt que no corrige, anasarca, insuficiencia cardiaca
114
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Carolina Palma O. y Nathalia Badilla
Definicin y clasificacin
La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) corresponde a la situacin clnica derivada de la prdida
permanente de funcin renal y con carcter progresivo. Requiere de un dao de al menos, tres meses de
duracin, definido como una alteracin en la estructura o funcin renal, con o sin disminucin de la
filtracin glomerular. Se presenta con alteraciones en marcadores renales, alteraciones bioqumicas o en
imgenes. En su etapa terminal requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante renal
DATO ROSA: La filtracin glomerular con valores de un adulto, se adquiere desde los 2 aos de edad.
Epidemiologa
- Incidencia de 16/milln de personas <15 aos
- Prevalencia 20/milln de menores 15 aos
- Mortalidad en nios con terapia de reemplazo renal 20% a 10 aos
- Sin diferencia en el sexo (1:1)
Etiologa
< 10 aos
Congnita (35 %)
Hereditaria:
- Hipoplasia renal
- Displasia renal
SHU
Enfermedad Renal qustica
Nefropata por reflujo
> 10 aos
Glomerulopatas (18%)
Drogas nefrotxias:
- AINES
- Quinolonas
Nefropatas vasculares
Clnica
-
Los sntomas y alteraciones de laboratorio aparecen desde la tercera etapa de la IRC.

Sntomas precoces: Retraso del crecimiento (osteodirtrofia renal, anemia, desnutricin, uso
corticoides) y acidosis metablica. Tambin presenta poliuria, nicturia, enuresis. EN GNF se
presenta tambin hematuria, HTA y edema. En nios con enfermedades congnitas o
hereditarias, se presenta en forma precoz los sntomas urmicos, que corresponden a las ltimas
etapas de la IRC: palidez, fatigabilidad, somnolencia, debilidad muscular, anorexia, nauseas y
dolores seos. .
Al ex. fsico se puede encontrar talla baja, signos de desnutricin, HTA, signos de hipertrofia
cardiaca y retinopata en el fondo de ojo. Piel plida, extremidades con edema, deformaciones
seas.
115
Laboratorio:
- Hemograma: Anemia normoctica hiporregenerativa,
- Perfil bioqumico: aumento de BUN y Creatinina, Hiperfosfemia., hipocalcemia, FA elevadas,
hiperkalemia (etapas tardas), hiponatremia, aumento de Paratohormona, Dislipidemia.
- Gases venosos: acidosis metablica
- Examen de orina: principalmente proteinuria, hematuria, cilindros patolgicos, especialmente
creos.
- Adems se debe solicitar eco renal y urocultivo.
La sospecha diagnstica debe hacerse con la anamnesis, ex. fsico y exmenes de laboratorio descritos.
Derivar a especialista ante la sospecha o confirmacin diagnstica.
Tratamiento
Se debe basar en 3 aspectos: tratar la causa de ERC, tratar las complicaciones y prevenir progresin.
Dieta: Normocalrica. Con restriccin de fosfato y potasio. Ingesta proteica no debe ser restringida: debe
aportrsele las recomendaciones normales para un nio de su edad para no alterar el crecimiento.
Mantener valores triglircidos y lpidos
Suplementos vitamnicos, calcio, fierro, zinc.
Se puede usar Hormona de crecimiento recombinada, y as alcanzar al P50 de su potencial gentico.
HTA: Se ha demostrado beneficio en la restriccin de sal: 1,2 gr. < 8 aos, luego 1.5 gr., se puede usar
tambin Enalapril o Lozartan para bajar la presin a < P90 para la edad, sexo y talla. En caso de
hipervolemia, considerar diurticos de asa o tiazidas.
Manejo acidosis metablica: Mantener bicarbonato > 22 mmol/L. Si es necesario, se puede suplementar
con bicarbonato de Na 1-3 mEq/Kg. por da.
Osteodistrofia renal: Manejo del fsforo: quelantes como carbonato de Ca. Suplementos de Vit D activa.
Anemia: tratar slo Hcto: menor a 33%. Se maneja con EPO 80-120 U/Kg. por semana, mayores de 5
aos, requieren hasta 300 U/Kg. Se recomienda aporte simultneo de fierro, Ac. Flico y Vit. B a todos
los pacientes. Objetivo Hcto: mayor a 36%
Indicacin Dilisis: Retardo en la velocidad de crecimiento o desarrollo sicomotor, disminucin
circunferencia craneana. Sntomas de uremia, sobrecarga hdrica persistente, hiperpotasemia, acidosis
metablica, FG>10%,
Trasplante renal: Sobrevida del injerto con donante vivo a 5 aos 95% y con cadver 755%.
SNDROME HEMOLTICO URMICO

Carolina Palma O. y Nathalia Badilla
Nivel de conocimiento EMN: Diagnstico sindromtico; tratamiento inicial y derivacin
Definicin
Enfermedad caracterizada por TRIADA: anemia hemoltica microangioptica, insuficiencia renal aguda y
trombocitopenia. Producido ms frecuentemente por Toxina Shiga de EColi O157:H7 (verotoxina) que se
une a receptor endotelial.
Etiologa
Hay que distinguir dos entidades
1. SHU llamado tpico , o Diarrea (+), o Toxina (+)
Es el responsable de SHU en el 90% de los casos en nios
La gran mayora de los cuadros son secundarios a la infeccin por EColi enterotoxignica, Shigella
disenteriae y otros agentes menos comnmente asociados. Se produce una alteracin en el endotelio
provocando dao en la microcirculacin (vasculitis).
2. SHU atpico, Diarrea () o Toxina (-). En este escenario se requiere descartar infecciones por
patgenos productores de Shiga, en otros rganos como pulmones y tracto urinario
Existen una formas familiares (muy raro) que tienden a ser recurrentes Tambin existen casos asociados a
drogas.
Epidemiologa del SHU clsico
- Afecta principalmente a nios entre los 6 meses y los 4 aos de edad.
- Se presenta en brotes por contaminacin de carnes mal cocinada, leche no pasterizada o no
hervida-
116
Afecta igualmente a hombres y mujeres

Incidencia 2-3/100000 hab.
SHU es la causa ms frecuente de Insuf. Renal aguda en < 5 aos
Clnica
El cuadro clnico es precedido habitualmente por un sndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor
abdominal, vmitos y deposiciones alteradas (la presencia de disentera debe poner en alerta), luego de 510 das se presentan los sntomas de falla renal aguda y trombocitopenia. (Irritabilidad, debilidad,
oliguria, anemia, edema, petequias). Paciente presenta anemia hemoltica, trombocitopenia y falla renal
presentada desde alteraciones del sedimento, hasta oligoanuria e IRA severa. A veces hay Hepatoesplenomegalia. Se debe monitorizar la presin arterial, que generalmente se eleva por exceso de fluidos,
transfusiones o progresin de IRA. El 20% de los pacientes presenta sntomas neurolgicos como
convulsiones, hemiparesia, ceguera cortical. Hasta 30% presenta insuficiencia cardiaca, por exceso de
fluidos, Sd. Coronario agudo, o Sd. Urmico.
Laboratorio
- HMG: con anemia hemoltica con hg. <8g/dl (esquistocitos al frotis), leucocitosis. Plaquetopenia
(10.000 a 100.000). No hay correlacin entre la gravedad de la anemia o trombocitopenia y la
severidad de la falla renal.
- Reticulocitos aumentados
- LDH elevada
- Test de Coombs (-)
- Ex. De orina: hematuria (30% macro y en el resto micro), proteinuria en todos (12% en rango
nefrtico), cilindros.
- Coprocultivo no siempre es positivo, y slo dura unos das. Buscar la verotoxina en deposiciones
- Ecografa renal: riones de tamao normal y aumento de la resistencia vascular intrarrenal
Tratamiento:
Es sintomtico. No se recomienda dar Antibiticos en cuadros disentricos en nios porque podra
aumentar la liberacin de la toxina y empeorar el cuadro. Estudios actuales no han demostrado una
asociacin significativa ni en beneficio ni en contra.
Est proscrito el uso de antidiarreicos y antiespasmdicos.
En fase crtica el tratamiento es de soporte:
Manejo anemia. Trasfundir cuando Hcto < 18%, o HG < 6 g/dl, para evita complicaciones cardiacas o
pulmonares
Manejo trombocitopenia: Slo trasfundir cuando se requiere hacer procedimiento invasivo o hay sangrado
activo.
Manejo de fluido: Puede haber VCE disminuido (vmitos, diarreas) o aumentado (oliguria o anuria). Si
esta disminuido, llegar hasta una normo-volemia. En VCE aumentado, presencia de HTA o falla cardiaca
por volumen, se debe restringir los fluidos., controlando peso, balance hdrico y signos vitales.
IRA: suspender frmacos neurotxicos. Requerimiento de dilisis: Bun >100 mg/dL, Edema pulmonar
agudo o ICC que no responde a medicamentos, HiperK o Ac. Metablica refractaria a tratamiento
mdico.
HTA: tratar con manejo de volumen, se podra usar bloqueador de canales de CA
Pronstico
A pesar que el 50% requiere, la recuperacin de la funcin renal es buena (90% de los SHU tpicos). Se
resuelve usualmente en 1 a 2 semanas.
Mortalidad 2-5 %
5-10% no salen de fase aguda y requieren tratamiento de sustitucin renal.
Formas familiares o no asociadas a la toxina tienen peor pronstico, suelen ser ms grave, con
recurrencias y mayores secuelas.
Bibliografa
Pediatra. Meneghello 1997.
Nelson Essentials of Pediatrics, Fifth edition. 2003.R. Kliegman, K. Marchante, H. Jonson, R.
Behrman
117
SNDROME NEFRTICO
Carolina Palma O. Nathalia Badilla
Definicin
Afeccin inflamatoria renal glomerular que se manifiesta por hematuria, proteinuria (< 1g/m2/d), HTA y
edema.
Etiologa
Puede ser causado por diversas patologas. Sin embargo la ms importante por frecuencia en nios, es la
GNF post-estreptoccica. Otras infecciones asociadas son la infeccin por Stfilococo, Neumococo y
virales (Hep B, CMV, enterovirus, Sarampin, varicela)
Otras enfermedades no infecciosas tambin pueden evolucionar como un Sd nefrtico (Enf. De Berger,
LES, vasculitis, enf. Hereditarias)
GNF post-estreptoccica
Epidemiologa
- 7-18/100000 Hab.
- Afecta preferentemente a nios entre 2-12 aos (95% menores de 15 aos)
- Levemente mayor en hombre, predominio en otoo y primavera
- Mortalidad cercana a cero
Clnica
Paciente presenta edema e HTA, luego oliguria. La hematuria puede ser macroscpica o identificarse slo
en el sedimento urinario. Cuando el cuadro es postinfecciosa, se presenta 10-12 das despus del cuadro
infeccioso farngeo (cuando es por foco cutneo el perodo de incubacin puede ser algo mayor).
Al 3 a 4 da se observa mejora, hay disminucin del edema, poliuria. Proteinuria puede permanecer
elevada por semanas a meses y la hematuria microscpica generalmente desaparece antes del ao.
Al examen fsico destaca palidez, puede encontrarse exudado farngeo o piodermia, HTA, a veces signos
de insuficiencia cardiaca o encefalopata hipertensiva (cefalea, mareos, alteraciones gastrointestinales,
convulsiones). Fondo de ojo es normal.
Estudio diagnstico
- Ex de orina: Hematuria, proteinuria, cilindruria (hialinos, eritocitarios), leucocituria.
- Anemia normoctica normocrmica transitoria
- Leve aumento de BUN/Cr
- ELP normales (excepto en algunos casos complicados con Insuf. Renal aguda)
- Cultivos farngeos (+) en 30%; cultivos de piel (+) en 60%
- Estudio inmunolgico: ASO (+) en 50%; AntiDNasa B en 75%
- Hipocomplementemia (C3-C4)
- Biopsia renal: slo si hay compromiso de la funcin renal persistente o si la hipocomplementemia
persiste ms de 3 meses. (proteinuria por ms de 2 meses: no es indicacin absoluta) o hematuria > 1 ao.
Tratamiento
Fase aguda: Reposo mientras pase el edema, rgimen hiposdico, diurticos de asa si es necesario.
Tratamiento de la infeccin se recomienda siempre para disminuir contagios:
- Pen-Benz: 1.200.000 U im por una vez o amoxicilina 80mg/Kg/d por 10 das
- En caso de alergia: eritromicina 30mg/Kg/d en 4 dosis; Claritromicina 15mg/Kg/d en dos dosis,
por 7 das
Complicaciones:
Insuficiencia cardiaca: tratamiento con furosemida 5mg/Kg/dosis
Encefalopata hipertensiva (3%): 0.25 mg/Kg/dosis nitroprusiato de Na
Insuf. Renal aguda (0.5%): Rara vez requiere dilisis
Pronstico
Bueno: 95% de los nios remite; 60% de los adultos
5% presenta evolucin crnica
118
Glomerulopatas
proliferativas
Hematuria
aislada:
-Berger
(por IgA)
-Sd Alport
-Mb basal
delgada
ANEXO
GNFRP
No
Proliferativas:
Sd nefrtico
GNF crnica:
-mesangiocapilar
-focal y
segmentaria
-por IGA
Por
complejo
inmune
-LES
-EBSA
-Crioglobuli-nemia
-Post-estreptococica
-S: Henoch
-Glomerulopatia
Membranosa
-mesangio capilar
ANCA +
Wegener
S. Strauss
PAM
Drogas
Anti Mb
basal
-Ac anti
mb basal
-Good
Pasture
HEMATURIA
Carolina Palma O. Nathalia Badilla
Definicin
Presencia de sangre en la orina. Se identifica por examen de tiras reactivas y se confirma por examen de
orina: GR > 5 por campo, en dos muestras consecutivas.
Si tira reactiva (+) y ex. Microscpico normal: Hemoglobinuria o Mioglobinuria o contaminacin.
Tira reactiva (+) y ex microscpico (+): Hematuria
Si orinas oscuras y ambos exmenes normales: tincin por colorantes de alimentos, drogas, cristales de
urato en el RN.
Hematuria es un hallazgo comn en nios (3- 4%), en escolares de 6-14 aos- Es el 1.3/ 1000 consultas
en urgencias
Clasificacin y Etiologa
Microhematuria
GNF
Enf. Membrana basal delgada
Hipercalciuria
ITU
Macrohematuria
ITU
GNF
Litiasis
Trauma
Tumor
Contaminacin con menstruacin.
119
Glomerular ( > 75% dismorfia, cilindros

hemticos, acantositos)
GNF (+ proteinuria ):
- GNF focal y segmentaria
- Postestreptocsica
- Berger
- LES
- Vasculitis (Prpura Sh-H)
- GN rpidamente progresiva
Sd. Hereditarios:
- Alport
- En. Membrana Basal Delgada (patologa
benigna)
Vasculares:
- SHU
- CID
No glomerular ( < 25%, sin dismorfia, sin

cilindros hemticos)
ITU
Litiasis
Hipercalciuria
Trauma
Tumores
Evaluacin diagnstica
Historia y ex. fsico:
ESCENCIAL SIEMPRE MEDIR PA.
- Antec. Familiares de IRC y sordera orienta a Sd Alport
- Macrohematuria recurrente orienta a Enf Berger por depsitos de IgA, historia reciente de infeccin
respiratoria o gastrointestinal.
- Microhematuria que persiste despus de cuadro de HTA y edema: Post estreptoccica
- Antec familiar de litiasis- clico renal: litiasis
- disuria, poliaquiuria, tenesmo: ITU baja
- fiebre, dolor lumbar: PNF aguda
- hematuria inicial: etiologa uretral; y hematuria Terminal se asocia a etiologa vesical
Laboratorio:,
Bsico: BUN, Creatinina, orina completa, urocultivo, ECO renal y vesical, ndice cal/creat U
Segn sospecha: ASO, ANCA, ANA, Complemento. PieloTAC, Biopsia renal. C3 y C4, cultivo faringeo,
TAC abdomen,
Indicaciones de biopsia renal:
-Microhematuria persistente (mas de 12 meses)
-Macrohematuria persistente (ms de 6 meses)
-Hematuria asociada a proteinuria, hipertensin arterial o compromiso de funcin renal.
- Asociado a enfermedades sistmicas como LES; vasculitis e hipocomplementemia.
- Antecedentes familiares de nefritis.
Indicacin de derivacin a especialista:
- Episodios recurrentes de hematuria macroscpica
- Compromiso sistmico: fiebre, cistitis, artralgia.
- Coexistencia de HTA o proteinuria
- Funcin renal alterada
- Antecedentes familiares de GN, sordera, IRC o transplante renal
- Litiasis
- Traumas
- Anormalidad anatmica, tumores o quistes
- Ansiedad paterna.
120
SINDROME NEFRTICO EN PEDIATRIA

Es la principal causa de sd. Edematoso no alrgico en el nio
Incidencia: 1-217casos/ 100.000, < 16 aos, prevalencia de 16/100.000
Edad peak de inicio: 2 - 3 aos, 50% entre 1 4 aos, 75% < 10 aos, Relacin hombre/mujer es de 3:2.
Cuadro clnico caracterizado por:
1. Proteinuria masiva: > 40 mg/m2/hora o 50 mg/k/da. Proteinuria/ creatinuria > 2
2. Hipoalbuminemia ( < 3,5 mg/dl )
3. Edema
4. Dislipidemia
Causas:
< 1 ao
Infecciones conntales:
- VIH, sfilis, CMV
Hereditarias
2-10 aos
> 10 aos
Nefrosis lipodea o nefropata de GN Focal y Sementaria
cambios mnimos (80%)
Glomerulonefritis
Focal
y Nefritis mesangiocapilar.
segmentaria (GEFS)
Sistmicas: Vasculitis, LES, infecciones virales, medicamentos, alergias,
Presentacin clnica: Nio previamente sano, con edema de inicio brusco (das), predominio facial y
zonas de decbito. A ms progreso del cuadro podra encontrarse ascitis, edema escrotal, derrame pleural,
anorexia, vmitos y dolor abdominal PA normal o levemente aumentada. Complicaciones: infecciones
grmenes encapsulados, neumona, celulitis, peritonitis. Tromboembolismo. Alteraciones en la nutricin
y crecimiento, alteraciones oseas y dislipidemias.
Laboratorio:
- Orina completa: proteinuria, tambin podra encontrarse cuerpos ovales grasos, cilindros grasos y
hialinos, y micro hematuria.
- Funcin renal: Normal, excepto en glomerulopatas con evolucin a la cronicidad.
- PBQ: Hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, hipoproteinemia
- Segn sospecha etiolgica: Complemento, ANA, ANCA, antiDNA, Serologa.
Biopsia renal: < 1 ao, > 10 aos, sin respuesta a corticoides, HTA, Hematuria persistente, Funcin renal
alterada, hipocomplementemia.
Tratamiento:
Terapia debe estar dirigida a controlar la proteinuria, el edema y tratar las complicaciones. Debe buscarse
agente etiolgico para el tratamiento especfico (infecciosos, medicamentoso, alrgico).
Dieta. Restriccin de Sodio, NO restringir protenas o lquidos.
Se hospitaliza siempre durante el primer episodio.
- Edema: furosemida, 1-2 mg/Kg. ev. Slo si se sospecha de hipovolemia, albmina al 20%
(1gr/Kg. ev.)
- Inmunosupresin: entre 1-6 aos se asume nefrosis lipodea y se inicia tratamiento corticoidal
prednisona 2mg/Kg/da por 4-6 semanas seguido por 40 mg/m2/da por medio, por 4-6 semanas.
El pronstico esta asociado a respuesta a corticoides.
- Profilaxis infecciones: vacuna antineumococo.
- Profilaxis de trombosis: se podra considerar en pacientes con Albumina < 2 mg/dl, anasarca,
crtico-resistencia, antecedentes de trombosis previa.
Contraindicado vacunas con virus atenuado mientras dure tratamiento inmunosupresor.
De acuerdo a la respuesta corticoides, los pacientes de dividen en corticosensibles, con recadas
frecuentes, con dependencia y con resistencia.
Los pacientes con resistencia a esteroides en su mayora corresponden a GEFS, entre los
cuales del 50% desarrollar IRC. Recuperacin est asegurada despus de 4 aos sin sntomas y sin
medicamentos. La mortalidad es de un 3%.
121
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Manual de Gastroenterologia Pediatrica
Generalidades:
Prdida de sangre en cualquier segmento del tracto gastrointestinal proximal al ngulo de Treitz,
generalmente el sangramiento es moderado o masivo, y se manifiesta como hematemesis y/o melena, y
rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia.
Consideraciones:
a) Est el nio hemodinmicamente estable? Clasificar segn hemodinamia:
1.- Hemorragia oculta o microscpica: slo manifestada como anemia ferropriva. Manejo
ambulatorio.
2.- Hemorragia leve: sin compromiso hemodinmico.
3.- Hemorragia moderada: signos transitorios de hipovolemia, se recuperan rpidamente una vez que
se repone volumen.
4.- Masiva: shock hipovolmico, se requieren grandes volumenes para elevar la presin arterial.
Prdida 20%.
b) Es efectivamente una HD?
Deglucin de sangre (grietas de pezones maternos, epistaxis o hemoptisis deglutida). Alimentos de
color rojo (betarraga, moras, gelatinas, jarabe), Frmacos (He, bismuto, pastillas de carbn)
c) Presencia de sntomas asociados?
Diarrea (inflamatoria o infecciosa). Ej: Sd. Disentrico, EII, invaginacin intestinal.
Dolor abdominal: EII (megacolon txico), perforacin, prpura de Schonlein-Henoch.,
lcera perforada, Enterocolitis necrotizante (ECN)
Etiologa segn edad y clasificacin:

RN: Enfermedades hemorrgicas, sangre materna deglutida, gastritis.
< 1 ao: Esofagitis, gastritis
1-2 aos: Ulcera pptica
> 2 aos: Varices esofgicas y gstricas, Mallory Weiss, ulcera pptica
Causas ms frecuentes:
1.- Vrices esofgicas: secundarias a hipertensin portal, diagnostico con EDA.
2.- Esofagitis pptica: generalmente secundaria a reflujo gastroesofgico no tratado, otras causas son la
esofagitis infecciosa (Candida o herpes), la medicamentosa, y las lesiones (ulceraciones) qumicas
producidas por la escleroterapia.
3.- Sd. Mallory Weiss: son laceraciones no penetrantes de la mucosa del esfago distal o del estmago
proximal. Secundario a aumento sbito de la presin abdominal (vmitos, nuseas, tos o convulsiones).
El mejor mtodo diagnstico es la endoscopia precoz, que permite confirmar el diagnstico y realizar
tratamiento (escleroterapia o electrocoagulacin). En la mayora de los pacientes, el sangramiento se
detiene espontneamente y aparte del apoyo hemodinmico, no se requiere de ninguna terapia adicional.
4.- Lesiones agudas mucosa gstrica.
5.- Ulcera pptica
6.- Otras: tumores gstricos, alt. coagulacin, hemangiomas, malformaciones vasculares.
Diagnstico:
Considerar anamnesis cuidadosa.
Examen fsico: especialmente hemodinamia. Signos de hipertensin portal. (telangectasias,
hepatomegalia-esplenomegalia, ictericia, ascitis, circulacin colateral abdominal). Hipertensin portal
puede manifestarse slo por sangramiento y esplenomegalia.
Laboratorio:
Endoscopa digestiva alta (EDA): es til para el diagnstico etiolgico y realizar tratamiento, se
prefiere realizar con paciente estable. (escleroterapia, termocoagulacion, ligadura). Rendimiento
90% de los casos.
Radiologa: de poca utilidad diagnstica, bajo rendimiento y no realiza tratamiento.
Angiografa selectiva (ej. Tronco celaco) y cintigrafa con glbulos rojos marcados: indicado en
sangramientos persistentes o masivos y cuando EDA no de el diagnstico.
122
Tratamiento:
Pacientes Estables o con sangramientos crnicos: estudio y tto. segn causa especfica.
Pacientes en episodio Agudo:
o Medidas generales: ABC, la reposicin de volumen con lentitud, el exceso de volumen
aumenta el sangrado.
o Vasopresina: 0,2 a 0,4 U/min en 20 a 40 min en infusin en SG.
o Escleroterapia de emergencia: slo en varices esofgicas, no gstricas, realizar
procedimiento bajo administracin de vasopresina.
o Bloqueadores H2 o inhibidor bomba H
o Ligadura de varices por via EDA.
o Ciruga: slo ante fracaso del tratamiento medico, tiene alta mortalidad en fase aguda.
o Hemodinmicamente inestables o con sangramientos masivos. Estabilizar y
Hospitalizar en UCI.
SHOCK ANAFILCTICO
(Anaphylaxis, Medical Clinics N Am 90 (2006) 77 -95, P Lieberman)
Flavia Vergara
Dx
Shock Anafilactico
Tx
2
Sx
1
Conjunto de sntomas y/o signos de una respuesta de hipersensibilidad mediada por IgE (Tipo I) en
respuesta a un alargeno.
Reaccin sistemica aguda de rpida instalacin, de a exposicin a antgenos, generalmente mediada
inmunolgicamente en personas previamente sensibilizadas.
Se caracteriza por: urticaria y/o angioedema- obstruccin via aerea- colapso vascular.
Causas mas frecuentes: frmacos (antibiticos) la administracin parenteral provoca una reaccin ms
severa que oral, picaduras de insectos, alimentos , etc.
Clnica: Generalmente aparece en 1 hora post exposicin al antigeno.
Cutaneos: urticaria, angioedema, eritema difuso, prurito. Respiratorio: obstruccin de la via area (edema
de glotis), broncoespasmo, tos, disnea, taquipnea, insuficiencia respiratoria. Cardiovascular: sincope,
hipotensin, taquicardia, arritmias, IAM, visin borrosa. Abdominal: dolor, nuseas, vmitos, diarrea.
Cefalea, convulsiones.
Amplio diagnstico diferencial sobre todo en cuadros atpicos.
Laboratorio: En el episodio agugdo, habitualmente no es necesario, debe pririzarse el tratamiento. Se
puede solicitar triptasa serica, histamina plasmtica, metabolitos de histamina en orina de 24 hrs,
metanefrinas plasmticas (no se, si existen en Chile).
Tratamiento:
ABC, Oxigeno al 100%
Epinefrina: IM cara lateral del cudriceps, dosis en nios 0,01 mg/kg, repartida en 2 o 3
administraciones cada 10 a 15 min, en adultos 0,3 a 0,5 mg en cada dosis. Dar inmediatamente.
Si no presenta respuesta considerar repetir dosis IM.
Volumen: 20 a 30 ml/kg en primera hora de cristaloides o coloides, repetir segn

necesidad y guiarse por presin arterial.
Antihistaminicos: Comenzar con Clorfenamina EV 0,1 mg/kg dosis o difenilhidramina.

La ranitidina se puede usar como sinergista con los H1, nunca dar como monoterapia, 1 mg/kg
EV diluido en SG 5% a 20 ml.
Corticoides: Rol no claro, pero por su rol en otras patologas inmunes se encuentra
indicado, su accin sera tarda y ser eventualmente evitar o disminuir gravedad de la recaida
una vez pasado el efecto de la adrenalina y de los antihistamnicos, Hidrocortisona 5 a 10 mg/kg
cada 6 hrs o Dexametasona 0,6 mg/kg EV EV en nios, adultos 100 a 1000 mg EV.
Aerosol: en caso de que el broncoespasmo no responda a adrenalina, SBT en dosis de asma.
En caso de shock anafilctico a alargeno conocido, como por ejemplo alimentario, se recomienda
instruir a la victima que lleve siempre consigo Adrenalina autoinyectable (Adreject)
123
FIBROSIS QUISTICA (Gua GES 2007, Enfermedades Respiratorias del Nio 2007)
Fibrosis Quistica
Dx
2
Tx
1
Sx
1
Es la enfermedad autosomica recesiva letal ms frecuente, crnica y progresiva, presenta variaciones

fenotpicas. Incidencia de 1/5000-6000, promedio de sobrevida 12 aos. Trastorno multisistmico.
Se sebe sospechar el diagnostico y derivar a un centro de referencia, requiere evaluacin
multidisciplinaria. (GES)
Anamnesis y Examen fsico: Muy variables segn el tipo de mutacin.
RN y Lactante Menor: Ileo meconial, ictericia neonatal prolongada (colestasica), sd. Anemiaedema-desnutricion, estatorrea, sd de malabsorcin, mal incremento ponderal, vomitos
recurrentes.
Lactante: Tos y/o sibilancias recurrentes que no mejora con el tratamiento, neumona recurrente
o crnica, mal incremento ponderal, diarrea crnica, prolapso rectal, sabor salado de piel,
hiponatremia e hipocloremia crnica, historia familiar de FQ o muerte de lactante o hermano con
sntomas sugerentes
Pre-escolar: Tos crnica con o sin expectoracin purulenta sin respuesta a tratamiento,
sibilancias crnicas recurrentes inexplicadas sin respuesta a tratamiento, mal incremento pondoestatural, dolor abdominal recurrente, prolapso rectal, invaginacin intestinal, diarrea crnica,
hipocratismo digital, hiponatremia e hipocloremia crnica, hepatomegalia o enfermedad heptica
inexplicada, plipos nasales.
Escolares: Sntomas respiratorios crnicos inexplicados, Pseudomona A. en secrecin
bronquial, sinusitis crnica, plipos nasales, bronquiectasias, diarrea crnica, sd de obstruccin
intestinal distal, pancreatitis, prolapso rectal, hepatomegalia.
Adolescentes y adultos: enfermedad pulmonar supurativa crnica, hipocratismo digital, dolor
abdominal recurrente, pancreatitis, sd obstruccin intestinal distal, cirrosis heptica e HTP,
esterilidad masculina con azoospermia, disminucin de la fertilidad femenina.
Estudio:
Test de Sudor: Solicitar frente a sospecha clnica y despus del mes de vida. Laboratorio
debidamente acreditado, hiponatremia y uso corticoides bajan los niveles de sodio. Falsos
negativos: Falla tcnica, primer mes de vida, edema e hipoproteinemia.
Tcnica Gibson y Cooke: recoleccin de sudor inducido por iontoforesis con
pilocarpina, mide el cloro con cloridometro digital, Gold Standart.
Cl > 60 mEq/lt: Positivo, repetir para certificar diagnostico.

Cl 60-40 mEq/lt: limite, repetir el test, ante alta sospecha derivar a
especialista, si se dispone de estudio gentico esta indicado.
Cl < 40 mEq/lt: Negativo, descarta diagnostico, si sospecha es muy alta
derivar a especialista.
Segn recomendacin 2008 valores de Cl > 30 mEq se considera limite.
Tcnica de Macroduct: considerada de screening, mide el cloruro de sodio a travs de
conductividad.
> 80 Eq NaCl mmol/lt: Positivo, confirmar con tcnica de Gibson y Cooke.
50 a 80 Eq mmol/lt: Limtrofe, repetir con tcnica de Gibson y Cooke.
< 50 Eq mmol/lt: negativo, descarta diagnostico, ante fuerte sospecha derivar
a especialista.
Screening Neonatal no disponible en Chile.
Exmenes Generales: HMG, VHS, PCR, PBQ, ELP, pruebas hepticas. Inmunoglobulinas
sricas
Evaluacin respiratoria: Rx Torax AP y Lat (al momento del dg), espirometria y curva flujovolumen (desde los 5-6 aos, se correlaciona con grado de avance de enfermedad, saturacin
arterial de oxigeno, estudio bacteriolgico de esputo mensual o ante exacerbacin, TAC de
Torax de lata resolucin al dg y anual. Rx cavidades perinasales.
Estudio Gentico: se reconoce utilidad del diagnostico molecular, para establecer si familiares
son portadores, utilidad en la caracterizacin clnica, de severidad y pronostico, puede ser
examen confirmatorio en caso de duda.
124
Tratamiento: Nutricion, kinesioterapia, antibitico precoz frente a exacerbaciones.

Kinesioterapia, es lo principal en el manejo, se debe realizar 2 veces al da y aumentar durante
exacerbaciones.
Antibiotico; durante exacerbacin: Tomar cultivo de expectoracin, cuando cumpla 2 de los
siguientes (aumento de tos y secreciones bronquiales, cambio en las expectoraciones, aparicin
de hemopitisis, aumento de la frecuencia resp o disnea, nuevo hallazgo a las auscultacin,
nuevos infiltrados en la radiografia, deterioro de prueba funcional, perdida de apetito o
decaimiento baja de peso, fatiga o disminucin de la tolerancia al ejercicio, fiebre, leucositosis o
aumento VHS. Hospitalizar en aislamiento, tomar cultivos e iniciar tratamiento antibitico
(Cloxa+Amika+Ceftaxidima o segn antibiograma actual o previo). Tratar primera infeccin
aunque sea sin exacerbacin, profilaxis no se recomienda.
Broncodilatadores y corticoides inhalados segn presencia de hiperreactividad bronquial.
Uso discutible de mucoliticos, inmunomoduladores e ibuprofeno.
ABSCESO AMIGDALINO
Diagnstico especfico
- Infeccin de tejidos y espacios profundos de cuello ms frecuente.
- Coleccin de pus ubicado entre la cpsula fibrosa de la amgdala y el msculo constrictor
superior de la faringe, generalmente en polo superior de la amgdala.
- Ocurre como consecuencia de infecciones ubicadas en nasofaringe, que producen una celulitis
periamigdalina que finalmente evoluciona a formacin de un absceso.
- Agentes: Streptococcus grupo A, S aureus y anaerobios
- Presentacin Clnica: generalmente adolescentes
Fiebre
Odinofagia
Voz nasal
Limitacin a apertura bucal (trismus)
Abombamiento palatino y desviacin de vula
Limitacin de movilidad cervical (cuando se presenta sospechar absceso retrofarngeo)
Estridor o dificultad respiratoria (raro)
- Laboratorio:
TAC cabeza y cuello: imagen de eleccin. Permite distinguir entre celulitis, flegmn y
absceso, con buena correlacin con hallazgos quirrgicos
Tratamiento inicial y derivacin
- Cultivo farngeo
- ATB: inicialmente ampicilina-sulbactam con o sin clindamicina, luego ajustar esquema segn
resultado de cultivo
- Derivacin:
Interconsultar a Otorrinolaringologa
Derivacin para drenaje quirrgico: incisin y drenaje, aspiracin con aguja o drenaje
quirrgico (si absceso retrofarngeo).
125
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Osteomielitis
Generalidades
- La forma ms comn de osteomielitis en pediatra corresponde a osteomielitis hematgena
aguda, siendo muy infrecuentes los casos de osteomielitis crnica.
- Osteomielitis hematgena aguda: infeccin sea causada por bacterias que alcanzan el torrente
sanguneo. Las bacteremias son frecuentes en pediatra y al asociarse a factores precipitantes
como traumatismos, desnutricin y otros, que no son siempre posibles de identificar, se puede
iniciar un foco de osteomielitis.
- Las metfisis de los huesos largos son preferentemente afectadas debido a su rpido crecimiento,
comprometiendo principalmente fmur, tibia y hmero, generalmente en focos nicos
- Artritis sptica concomitante puede ocurrir en los sitios en que la metfisis es intrarticular como
son cadera, hombro y tobillo.
Agentes:
- S. Aureus 70-90%
- Otros: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus Grupo A, S. Coagulasa (-) Streptocaccus
Grupo B (generalmente foco nico, con incidencia de 3% aprox.) y Gram(-) entricos en RN.
Debido a la introduccin de vacunacin contra Haemofilus influenzae tipo B su incidencia es 0%
aprox.
Diagnstico
Historia y examen fsico
- Sntomas generales: irritabilidad, letargia, anorexia (poco especficos)
- Fiebre
- Dolor en sitio de infeccin
Triada Clsica
- Impotencia funcional de la extremidad
- Neonato: buscar siempre antecedente de invasin hematgena.
- Examen Fsico: aumento de volumen local, dolor a movilizacin de extremidad, a la presin o al
cargar. Cambio inflamatorios locales en piel subyacente que son generalmente manifestacin de
un absceso.
Laboratorio:
- GB normal o aumentado (30-40% de los casos)
- VHS elevada (90% de los casos) se mantiene elevada por 3-4 semanas despus de tratamiento
Control
ATB adecuado por lo que no es un parmetro de seguimiento de tratamiento.
semanal
PCR elevada (98% de los casos) su magnitud es independiente del grado de infeccin. Buen
durante tto.
parmetro de seguimiento y evaluacin de tratamiento ATB, debiendo descender a las 24-72 hrs.
ATB
de tratamiento ATB adecuado.
- Radiografas simples: Deben ser tomadas siempre que se sospeche infeccin. Poco valor
diagnstico en etapas iniciales (lesiones aparecen a 10-21 das de sntomas). Tiene una
sensibilidad entre 43 a 75% y una especificidad entre 75 a 83%. Hallazgos posibles: aumento de
partes blandas (a las 48h), reaccin peristica (a los 5-7 das) y osteolisis (10a 14 das).
- Cintigrama seo con Tc 99: Sensibilidad 80-100% y Especificidad de 70-96%. Alteraciones
visibles a 48 hrs. de los sntomas. Se solicita cuando Radiografa resulta normal y existe
sospecha de osteomielitis. En neonatos es poco sensible pudiendo ser til la Radiografa
convencional
- RNM: Sensibiliad de 88-100& y especigficidad de 75-100% con rendimiento similar a
Cintigrama con Tc99 buena resolucin para hueso y tejidos blandos. Ventaja de entregar una
imagen detallada de la extensin local de la infeccin y el grado de compromiso seo, lo que
permite una orientacin teraputica (abordajes y extensin de desbridamiento, y manejo no
quirrgico al demostrar ausencia de colecciones). Se aprecia como una imagen hipointensa en
T1, intensa en T2 y STIR.
- Estudio Microbiolgico:
Cultivo directo: rendimiento de 48 a 85%, sin embargo, siempre intentar obtenerlo.
Hemocultivos: rendimiento de 30-60%. Junto con el cultivo directo se obtiene el

mximo rendimiento por aislar el germen.
126
Diagnstico Diferencial:

- Tratamiento ATB emprico
En RN Cefalosporina de 3 generacin o Cloxacilina + Gentamicina. Nios de todas

edades: Cefalosporina de 1ra generacin o clindamicina (en algicos). Nios que no
han completados esquema de vacunacin HIB: Cloxacilina + cefotaximo.
Duracin de tratamiento ATB ev: 3 semanas. Si existe una buena respuesta se puede
iniciar tratamiento oral a los 5-7 das.
Requisitos para cambio a esquema oral: afebril, sntomas y signos en desaparicin,

PCR rango normal.
Alternativas ATB orales: cafadroxilo, cloxacilina, clindamicina
Duracin total tratamiento ATB: 6 semanas. Se han evaluado terapias acortadas, sin
embargo, an no es claro cual debe ser su duracin.
Osteomielitis calcnea, pelviana o vertebral se aconseja un curso un poco ms

prolongado de tratamiento ATB.
- Derivacin: SIEMPRE Se debe derivar a especialista para
Tratamiento quirrgico, que est indicado siempre salvo en osteomielitis de menos de

24 hrs. de evolucin o RNM sin colecciones.
Seguimiento
Rehabilitacin
Deteccin de algunas complicaciones que incluyen: infeccin recurrente,

osteomielitis crnica, trastornos de crecimiento, Fracturas en hueso patolgico
Osteomielitis hematgena subaguda
- Agente: S. Aureus (se han descrito infecciones estreptoccicas tambin)
- Clnica: Nio menos sintomtico, manifestndose principalmente como dolor, claudicacin o
impotencia funcional
- Parmetros inflamatorios habitualmente normales
- Estudio microbiolgico habitualmente negativo.
- Radiografas: mayora presenta alteraciones
- Diagnstico diferencial: se debe hacer la distincin con patologa tumoral como Sarcoma de
Swing, sarcoma osteognico, osteoma osteoide, condroblastoma. Para esto se debe enviar a
biopsia junto con el cultivo del tejido.
- Tratamiento: Es mdico-quirrgico, incluyendo curetaje, remocin de secuestro y toma de
biopsia, asociado a tratamiento ATB por 6 semanas.
127
Artritis sptica
Generalidades:
- Diseminacin hematgena es la va ms importante.
- Va directa, que ocurre por una herida penetrante en la articulacin,
- Por contigidad, que corresponde a la diseminacin de un foco osteomieltico, lo cual ocurre
principalmente en la articulacin de la cadera donde el cuello femoral es intracapsular, por lo
que un foco osteomieltico en esta zona puede invadir la articulacin, en el resto de las
articulaciones la infeccin debe atravesar la barrera determinada por el cartlago de crecimiento.
- Factores predisponentes: Trauma, inmunodeficiencia, uso de corticoides, ciruga.
Agentes
- S.Aureus ms frecuente en todos los grupos de edades (70-80%).
- Streptococcus Agalactiae, Neisseria gonorrhoeae, Gram (-) en < 2meses
- Streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae, Kingella kingae en <5
- Streptococcus pyogenes (>5 aos)
- Neisseria gonorrhoeae (adolescentes)
Clnica
- Ubicacin: Cualquier articulacin puede comprometerse. Las articulaciones ms frecuentemente
comprometidas son: cadera (RN, lactantes y nios menores), rodilla (nios mayores y
adolescentes) y hombro.
- Cuadro agudo (horas a das) de fiebre, calofros, irritabilidad. En RN y lactantes pueden
predominar los sntomas y signos generales por lo que siempre que se plantee un cuadro
infeccioso se debe pensar en artritis sptica.
- Dolor pasivo y a la movilizacin la articulacin, claudicacin, impotencia funcional, posicin
antilgica.
- Cambios locales: aumento de volumen articular, eritema, aumento de temperatura local (Esto
puede no encontrarse en la articulacin de la cadera, debido a que la cpsula articular es
profunda). Buscar puerta de entrada (erosiones, celulitis, imptigo, etc.)
Laboratorio:
- GB, PCR y VHS
- Examen de lquido articular: es obligatorio. Evaluar citoqumico, Gram (ayuda a orientacin
diagnstica) y cultivo (Sensibilidad de 60-80%, que puede aumentarse si se toma en frasco de
hemocultivo). El lquido articular en la artritis sptica es turbio
Lquido sinovial normal
Artritis sptica
Ex. macroscpico
Claro
Turbio
Protenas
70% de prots. sricas
>70% de prots. sricas
Glucosa
80-100% de glucosa srica
<50% de glucosa srica
Clulas
<100 leuco /mm3
>100.000 leuco /mm3

Predominio PMN
Hemocultivos
Radiografas: Corresponden a un examen secundario debido a que los signos radiolgicos de
compromiso articular son tardos, apareciendo a los 10-15 das del cuadro. Esta nos permite
conocer la condicin previa de la articulacin, descartar dgs. diferenciales y evaluar despus la
evolucin de la enfermedad. Cuando existen cambio radiolgicos (TARDIOS) se presentan de la
siguiente forma:
Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares
Disminucin del espacio articular: ya revela un compromiso del cartlago articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica.
Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular, por progresiva

destruccin de las superficies articulares. (esto ocurre despus de unas semanas de
evolucin)
Cintigrafa sea: Inespecfica, pudiendo manifestarse como captacin aumentada que al unirlo
con la clnica podra corresponder a un elemento de valor diagnstico.
Ultrasonido: Permite cuantificar el derrame pero no orienta al diagnstico.
128
RNM: No siempre disponible, sin embargo, es til para determinar un compromiso seo
concomitante, cambios inflamatorios locales y la presencia de lquido intrarticular.
Tcnica de puncin articular:
- Rodilla: cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la
rtula.
- Cadera: 1-2 cm. bajo ligamento inguinal y 1 cm. lateral a arteria femoral que se identifica por
palpacin de su latido
Dg. Diferencial
- Sinovitis transitoria (predominio en nios 5-10 aos, afebril)
- Artritis reactiva
- ARJ
- Artritis traumtica
- Tumores
- Enfermedad de Perthes (necrosis avascular de cadera idioptica, nios alrededor de 7 aos)
- Osteomielitis aguda
Tratamiento inicial y derivacin:
- Tratamiento inicial:
Hospitalizacin
Tratamiento antibitico (una vez obtenidas las muestras para cultivos)
Tratamiento ATB:
En RN Cefalosporina de 3 generacin o Cloxacilina + Gentamicina. Nios de todas

edades: Cefalosporina de 1ra generacin o clindamicina (en algicos).
Duracin de tratamiento ATB ev: 3 semanas. Si existe una buena respuesta se puede
iniciar tratamiento oral a los 5-7 das.
Requisitos para cambio a esquema oral: afebril, sntomas y signos en desaparicin,

PCR rango normal.
Alternativas ATB orales: cafadroxilo, cloxacilina, clindamicina
Duracin total tratamiento ATB: 4-6 semanas.

Derivacin: Todos los pacientes deben ser derivados al especialista para:
Drenaje del exudado purulento: Es obligatorio en todos los pacientes. Puede ser
abierto o por punciones repetidas, siendo recomendado el drenaje abierto y
obligatorio en la artritis sptica de cadera.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Rehabilitacin: movilizacin precoz.
129
CELULITIS PRE SEPTAL

Diagnstico:
- Inflamacin de los tejidos ubicados anteriormente al septum orbitario.
- Causa: inoculacin directa de los tejidos ubicados alrededor del ojo o extensin directa de
infeccin local. O sea hay una puerta de entrada que debe buscarse en el examen fsico.
- Es muy frecuente verlo en asociacin a picaduras de insecto o a conjuntivitis que evolucionan
trpidamente.
- Eritema, edema periorbitario, secrecin ocular. Cefalea, fiebre.
- No presenta: dolor del globo ocular, ni alteracin de la visin, ni alteracin de los movimientos
oculares. (Si presenta alguno de estos se debe sospechas en celulitis postseptal y pedir imagen)
- Si no es posible realizar examen fsico (por no cooperacin o por mucho edema) se debe solicitar
una imagen.
- Hemocultivos, cultivo de saco conjuntival (si es posible)
- Hemograma-PCR
Tratamiento completo
- Ambulatorio: si est limitado a espacio preseptal sin apariencia txica.
- Hospitalizado: celulitis preseptal en nios pequeos, asociado a dacrocistitis, sin clara
diferenciacin entre preseptal y postseptal.
- Tto. ATB oral
- Tto. ATB ev:.cubrir en primera opcin grmenes de piel y relacionados a lesin por inoculacin
directa.
- Derivacin a oftalmlogo: si compromiso ocular importante (incluso en preseptal).
Seguimiento y control.
Lo ms importante es estar atentos a la evolucin en el tiempo que no progrese hacia una celulitis
postseptal o que no se diagnostique en forma errnea una preseptal por una post septal.
CELULITIS POST SEPTAL

Clinica
-
Inflamacin de tejidos ubicados posteriores al septum orbitario o membrana tarsal del parpado
Origen: infeccin de senos paranasales hacia la rbita.
Agentes: S. pneumoniae, H influenzae, Moraxella catarrhalis, S aureus y anaerobios
Fiebre, cefalea, secrecin ocular, eritema conjuntival y edema eritematoso de prpados.
Dolor ocular importante, alteracin de agudeza visual, proptosis y alteracin de movimientos
oculares. La situacin extrema es el ojo congelado que traduce gran compromiso de la grasa
infraorbitaria, el intenso edema puede llegar a comprimirse el nervio optico POR LO TANTO es
una URGENCIA oftalmolgica de eventual resolucin quirrgica
Diagnstico:
- Clnica sugerente o sospecha
- Imagen: TAC, RNM
TAC con contraste: muestra compromiso ocular, sinusal, subperistico. til cuando no es
posible examinar el ojo por edema o falta de cooperacin.
RNM: til para evaluar tejidos blandos de la rbita, globo ocular, vas visuales y cerebro.
- Hemocultivo, cultivos de saco conjuntival: para identificar agente.
- Hemograma y PCR.
- Cultivo de LCR: <1 ao, apariencia sptica, dficit neurolgico, focalizacin neurolgica
- Hospitalizar
- Tratamiento ATV ev que cubra agentes potencialmente involucrados (cefalosporina de 3
generacin y si hay sospecha de puerta de entrada cutnea agregar un antiestafiloccico)
- Evaluacin OTL y oftalmologa
- Qx: Falla de tto ATB, absceso orbitario superior, absceso subperistico asociado a seno frontal
(ms riesgo de complicaciones cerebrales)
- Derivacin:
130
En centro donde no es posible realizar TAC ni interconsultar a OTL ni oftalmologa es

necesario derivar a centro de mayor complejidad donde se pueda realizar tratamiento
definitivo.
Evaluacin por OTL y por oftalmologa
Derivacin para resolucin quirrgica
CONJUNTIVITIS AGUDA
Diagnostico especfico:
- Agentes:
Conjuntivitis neonatal: Chlamydia Trachomatis, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae. Virus (causa rara).
Nios mayores: H influenzae (40-50% de episodios), S pneumoniae (10%) Moraxella
catarrhalis. Adenovirus
- Patognesis:
Contacto con canal del parto
Inoculacin directa: al contacto con grmenes de va area
- Presentacin Clnica
Conjuntivitis por Chlamydia: Hiperemia, descarga mucopurulenta espesa y formacin
de pseudomembrana
Conjuntivitis bacteriana: Principalmente en preescolares. Eritema conjuntival, edema de
prpados. Asociado comnmente a compromiso bilateral. Dificultad al abrir los ojos al
despertar. Exudado abundante. Asociada a otitis media aguda. 7-10 das de evolucin.
La conjuntivitis purulenta mas sintomtica es la gonoccica. (MUY purulenta)
Conjuntivitis viral: Nios mayores. Eritema y edema de prpados. Exudado escaso,
salvo al despertar donde se acumula y determina dificultad para abrir los ojos. Asociado
a faringitis. Sntomas se resuelven en 1 semana aproximadamente. Fotofobia.
- Laboratorio.
Dado la evolucin limitada de la conjuntivitis aguda no es necesario conocer el agente
especfico
Slo es necesario hacer estudio en conjuntivitis que duran ms de 10 das o en algunas
conjuntivitis neonatales.
Tratamiento:
- Importancia de tratar.
Acelerar la curacin
Erradicar el patgeno bacteriano
Disminuir el contagio
- Neonatos: Depender de clnica, antecedentes, momento de presentacin y a veces requiere ser
orientado de acuerdo a gram y cultivo. Si se trata de grmenes Gram negativos usar gentamicina
o tobramicina en gotas c/2 hrs x 5-10d. Si se trata de Gram positivos o se sospecha Clamidia
Trachomatis usar eritromicina en gotas 4 veces al da x 5-10 d.
- Nios < 7-8 aos: Ungento antibitico c/4horas por 7-10 das (Idealmente Gentamicina o
Tobramicina, Cloramfenicol tiene un poco ms de resistencia, pero tambin es til)
- Nios > 8 aos: En el da colirios antibiticos c/1hora por primeros 3 das, luego c/3horas hasta
completar 7-10 das. En la noche ungento del mismo antibitico usado en el da. (Los
antibiticos a usar son los mismos que en los nios < 8 aos)
Seguimiento y control
- Evaluar respuesta a tratamiento local en 2-3 das, si buena evolucin no controlar.
- Ante sospecha de posibilidad de complicacin (celulits preseptal o postseptal) es necesario
controlar al da siguiente, y plantear la necesidad de iniciar tratamiento ATB oral y de realizar
una imagen.
131
ADENITIS CERVICAL
Diagnstico especfico
- Conceptos:
Linfadenopata: Aumento de volumen de linfonodos
Causada por: -Proliferacin de clulas inflamatorias (linfadenitis)
-Infiltracin de clulas neoplsicas
Grupos de linfonodos cervicofaciales.
Tringulo anterior (anteriores a ECM)drenan boca y farnge
Tringulo posterior (posteriores a ECM)
Submandibulares
Supraclaviculares (si se palpan SIEMPRE considerar como patolgicas y
estudiar)
Retroauriculares y occipitalesdrenan cuero cabelludo
- Etiologa
Bacterias G(+): S. aureus, Streptococcus pyogenes (grupo A), Streptococcus agalactiae
(grupo B), anaerobios, Corynebacterum diphtheriae
Bacterias G(-): Bartonella henselae, Haemophilus influenzae, Bacilos entricos (E. coli,
Proteus sp, Pseudomona aeurigonosa, Salmonella typhi, etc.), anaerobios (Bacteroides
sp)
Mycobacterias y actinomycetes: TBC, avium, nocardia
Espiroquetas: Leptospira, Treponema pallidum
Riquetsias
Virus: CMV, EB; VHS 1 y 2, Virus herpes 6, Varicela Zoster, Adenovirus, VIH, Virus
influenza, Sarampin, parainfluenza, VRS, Rubola, rinovirus
Hongos: Aspergillus fumigatus, Candida sp, Cryptoccus neoformans
Protozoos: Leishmania sp, Toxoplasma gondii
Neoplasia
Histiocitosis
Enfermedades del colgeno: LES, ARJ
Sarcoidosis
Postvacunacin
Deficiencias inmunolgicas: enfermedad granulomatosa crnica, Sd. HiperIgE
-
Enfrentamiento segn aparicin:

Se pueden categorizar segn agudo v/s crnico, localizadas/ generalizadas,
unilateral/bilateral.
Linfadenopatas agudas bilaterales cervicales: generalmente asociado a infecciones
virales de tracto respiratorio alto (adenovirus, influenza, VRS) por lo que est asociado
a rinorrea y tos. Generalmente limitado en el tiempo, sin embargo, pueden permanecer a
pesar de la desaparicin de los sntomas respiratorios. Tambin pueden ser secundarias
a otitis media aguda, faringitis o faringo-amigdalitis.
Linfadenopatas agudas generalizadas: Generalmente asociada a infeccin por virus EB
y CMV.
Linfadenitis aguda unilateral piognica: causada en un 80% de los casos por S. aureus
(ms tendencia a supurar) y SGA. Se presenta en nios entre 1-4 aos, que tienen
antecedente de infeccin respiratoria previa. Generalmente estas adenopatas son
submandibulares y se manifiestan con celulitis en la zona y fiebre. En menores de 2
aos es ms probable S.aureus como patgeno.
Linfadenopatas crnicas cervicales: Infecciones por grmenes como mycobacterium
no tuberculoso (avium). Tambin puede ser causado por VIH y Bartonella henselae.
Enfrentamiento segn edad del paciente:

Adenopata unilateral en RN: generalmente causada por S. aureus. Tambin puede ser
una manifestacin tarda de una infeccin por SGB (Sd. Celulitis-adenitis)
Lactantes. Las adenopatas palpables son raras, por lo que su hallazgo debe hacer
pensar en algn significado clnico.
132
Pacientes entre 3-7 aos: Principalmente de origen bacteriano. Generalmente hombres

que se presentan con fiebre, disminucin de alimentacin, edema cervical, celulitis en la
regin cervical, con rpida respuesta a tratamiento ATB adecuado. Generalmente
asociado a Streptococcus grupo A
Las linfoadenopatas cervicales pigenas (80%) y aquellas por Mycobacterium no
tuberculosos ocurren principalmente en menores de 5 aos. En el caso de infecciones
por micobacterias atpicas o no tuberculosas su puerta de entrada es la va respiratoria,
en contraste con Micobacterium TBC que es secundaria a infeccin pulmonar.
Escolares y adolescentes. Presentan principalmente linfadenitis cervical crnica causada
por EB, CMV, Toxoplasma gondii (sospecharlo cuando la serologa para EB es
negativa), bacterias anaerobias, M tuberculosis y Bartonella henselae.
Dentadura: Preguntar por antecedente de enfermedad periodontal o abscesos dentarios, lo que

sugiere linfadenitis por anaerobios.
Exposicin a animales o insectos:

Contacto con gatos: Sospechar Bartonella henselae. Produce linfadenitis crnica.
Puede manifestarse un par de semanas despus del contacto. Sntomas corresponden a
sntomas constituciones y fiebre en menos del 50% de los casos. Al examen fsico se
puede encontrar una ppula en el sitio de inoculacin primario. Las adenopatas pueden
persistir por 12 meses y pueden supurar.
Contacto con productos animales no pasteurizados: Se debe sospechar Brucelosis, sin
embargo, la manifestacin como linfadenopatas y hepatoesplenomegalia es
minoritaria.
Sntomas constitucionales: Incluyen baja de peso y compromiso crnico de estado general. Las
linfadenopatas que se asocian a sntomas constitucionales deben hacer sospechar causas no
infecciosas como neoplasias. Si estos sntomas se asocian a artralgias se debe sospechar
enfermedades del tejido conectivo.
Contacto con personas enfermas: Personas que cursaron con TBC; en RN pensar en madre
portadora de VIH: personas que cursaban con infecciones por virus respiratorios o faringitis
estreptoccica.
Lugar de residencia y viajes: Evaluar frecuencia de TBC en lugar de residencia o ante viajes.
Existen otras causas como Tularemia y tripanosomiasis africana que pueden ser enfermedades
del viajero.
Examen fsico:
Cuello: evaluar ubicacin anatmica de adenopatas, caractersticas (slidas o
fluctuantes, fijas o mviles, consistencia), nmero, distribucin y tamao. Evaluar
caractersticas de la piel subyacente.
Conjuntivas: si hay inyeccin conjuntival pensar en adenovirus y enfermedad de
Kawasaki
Examen de faringe: vesculas (enterovirus, virus herpes), placas de pus.
Examen de dentadura: evaluar el estado de piezas dentarias y buscar enfermedad
periodontal.
Piel: exantemas (infeccin viral), petequias o equimosis (neoplasias hematolgicas)
Otras adenopatas
Hepato-esplenomegalia
Laboratorio:
Linfadenitis aguda bilateral: estudio respiratorio viral no est recomendado por lo caro
y poca utilidad. Cultivo farngeo buscando presencia de SGA puede ser til, para as
tratarlo.
Linfadenitis aguda bilateral febril con regular o mal estado general: realizar
hemograma, hemocultivo, medicin de transaminasas. Estudio serolgico de EB, CMV,
VIH, T gondii o Brucella segn caso.
Linfadenitis aguda piognica: la ecografa cervical permite evaluar la presencia y
extensin de supuracin. Se puede intentar aislar el germen mediante una muestra por
133
aspiracin con aguja fina la cual se debe enviar a gram y cultivo aerbico y anaerbico
e idealmente cultivo para micobacterias.
Linfadenitis crnica: Considerar la posibilidad de TBC, micobacterias no tuberculosas,
Bartonella y VIH. Biopsia es necesaria si el diagnstico no es claro. Se puede realizar
PPD el cual puede estar positivo cuando la linfoadenopata por micobacteria se
transforma en un absceso fro (despus de algunas semanas). Para Bartonella se debe
realizar Serologa, estudio doppler color e identificacin de los microorganismos
mediante la tincin de plata de Warthin- Starry, al efectuar la biopsia, en los casos de
duda diagnstica.
Tratamiento completo:
- Calor local
- Ante la sospecha de linfadenitis aguda secundaria a infeccin respiratoria alta de origen viral no
es necesario realizar medidas diagnsticas y teraputicas especficas, dado a su evolucin
limitada en el tiempo
- Tratamiento ATB:
Linfadenitis pigena aguda cervical en nio en buenas condiciones generales:
Cefalosporina de 1ra generacin, cloxacilina o clindamicina tienen buena cobertura
para S. aureus y SGA, pudiendo utilizarse como terapia oral. Para cubrir, adems,
bacterias anaerobias se puede usar Penicilina en dosis altas o clindamicina lo cual se
podra plantear cuando el foco periodontal es claro. Se recomienda cubrir todos los
focos posibles cuando se inicia terapia ATB emprica.
Linfadenitis aguda cervical en nio con apariencia txica o en nio muy pequeo:
Hospitalizar, iniciar terapia ATB ev con Cefazolina, cloxacilina o clindamicina o
Ceftriaxona. Descartar la presencia de absceso
Linfadenitis aguda cervical abscedada: es necesario complementar el tratamiento ATB
con ciruga.
Enfermedad por araazo de gato: Si se logra identificar Bartonella como causante de la
enfermedad y no existe complicacin de la linfoadenopata no es necesario tratar. Se
recomienda la terapia en pacientes febriles y adenitis con signos inflamatorios. En caso
de supuracin el tratamiento es quirrgico, adems de antibiticos.
Linfadenopata por micobacterias: inicialmente produce absceso caliente, que
finalmente pasa a ser fro drenando espontneamente a travs de una fstula. El
tratamiento es su extirpacin quirrgica y terapia con antituberculosos.
Seguimiento y control
- Linfadenopatas agudas: se deben controlar para asegurar su desaparicin. Recordar que pueden
durar ms que los sntomas de las infecciones respiratorias altas o que la infeccin viral. Sin
embargo, deben estar resueltas antes de las 6 semanas.
- Si durante el seguimiento se cumple alguno de los siguientes criterios es necesaria la extirpacin
quirrgica:
persistencia por ms de seis semanas
tamao de 2.0 cm. de dimetro o ms o si ha experimentado un rpido crecimiento o
contina creciendo, aunque su evolucin fuese menor a seis semanas
presencia de adenopatas en forma de un racimo enredado y duro
Aunque menos del 1% de las adenopatas cervicales peditricas son malignas, la
enfermedad de Hodgkin constituye una entidad que es preciso descartar en este grupo etario.
134
INFECCIN POR VIH

Generalidades:
- Infeccin crnica causada por un virus ARN
- La infeccin por VIH en nios tiene algunas caractersticas clnicas, inmunolgicas y virolgicas
distintas de las del adulto: recuentos de CD4 y CV significativamente ms altos que los adultos,
perodo de incubacin ms corto.
- Las manifestaciones clnicas son multisistmicas y con frecuencia inespecficas, caracterizadas
por una mayor frecuencia, severidad, duracin, refractariedad a tratamiento y recurrencia de las
patologas propias de la infancia, adems de infecciones oportunistas.
- Tasa de transmisin perinatal de VIH es < 2 % cuando los tratamientos profilcticos
antirretrovirales antenatales, intraparto y del lactante son triasociados. El uso de AZT como
agente nico de profilaxis, tanto en la madre como en el RN, disminuyo la transmisin vertical a
aproximadamente un 8%.
Transmisin:
Transmisin vertical:
Principal forma de transmisin en pediatra (80-90%)
Ocurre intrauterina, en parto o lactancia, siendo ms riesgoso en parto (50-70%).
Tasa de transmisin sin intervencin teraputica: alrededor del 30%
Sangre-Hemoderivados
Aproximadamente 10% de los pacientes peditricos con VIH lo adquirieron de esta forma
Asociado a pacientes con hemofilia y otros trastornos de la coagulacin.
Asociado tambin a drogadiccin ev en adolescentes.
En la actualidad prcticamente no existe este riesgo en transfusiones dado el control de los
donantes y el anlisis de la sangre donada.
Sexual:
Principalmente adolescentes o en abuso sexual
Diagnstico
Laboratorio
Hallazgos no especficos:
- Anemia leve
- Trombocitopenia o neutropenia
- Linfocitos atpicos
- Elevacin de Enzimas hepticas
- Elevacin de IgG
Exmenes especficos:
- Cuociente CD4/CD8 <1 (Linfocitos CD8 son proporcionalmente ms altos que los CD4)
- Menores de 18 meses
ELISA: Lactantes nacidos de mujeres infectadas por VIH tienen resultado positivo de
ELISA y Western Blot, por lo que esto no confirma la infeccin, debiendo realizarse
pruebas virales especficas.
Antigenemia p24
Determinacin de ADN de VIH por PCR: prueba cualitativa en clulas de sangre
perifrica que detecta ADN del virus en genoma de clula husped sometida a
transcripcin reversa a partir del ARN del VIH. Si es positivo es diagnstico de
infeccin por VIH.
Cultivo de VIH: cocultivo del virus en monocitos de sangre perifrica, que utiliza
clulas donantes para ampliar la infeccin en cultivo tisular. Si es positivo es
diagnstico de VIH. No se utiliza en la prctica clnica, slo para investigacin.
- Mayores de 18 aos:
ELISA para VIH: deteccin en sangre de anticuerpos contra antgenos del VIH
Pruebas confirmatorias (realizadas en ISP): Inmunofluorescencia (IFI),
Enzimoinmunoanlisis lineal (LIA) y Radioinmunoprecipitacin (RIPA).
*En negrita los que se deben pedir en Chile segn la gua AUGE
135
Clnica:
- Se habla de una distribucin de presentacin bimodal, con dos formas evolutivas, la primera
lentamente progresiva, que se presenta en un 75-80% de los casos, donde la deficiencia inmune
se instala lentamente, con manifestaciones de SIDA entre los 6 y 8 aos, presentando infecciones
bacterianas recurrentes con un desarrollo neurolgico normal y sin compromiso pondoestatural.
Su sobrevida a 5 aos es de 90-95%. La segunda forma de evolucin se presenta en un 20-25%
de los casos, de evolucin precoz y severa, con un rpido deterioro de la deficiencia inmune,
presentando manifestaciones de SIDA alrededor de los 3 a 8 meses de vida, con infecciones
oportunistas, especialmente Pneumocystis jiroveci, infecciones bacterianas graves recurrentes,
retardo de DSM, encefalopata progresiva, hipertonia, espasticidad y microcefalia, con una
sobrevida a 5 aos de 10%
- Lactantes
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Neumonitis intersticial linfoidea: infeccin primaria por virus EB, que a nivel del tejido
pulmonar produce una reaccin inflamatoria y dao tisular. Su tratamiento consiste en
oxgeno y corticoides. Su evolucin clnica es benigna en relacin a Neumona por P
jiroveci.
Infecciones bacterianas recurrentes (especialmente S. pneumoniae)
Mal incremento ponderal
Encefalopata por VIH: al menos uno de los siguientes hallazgos progresivos, presentes
durante al menos 2 meses: a) prdida o retraso en la adquisicin de logros propios de la
edad, o disminucin de la capacidad intelectual, b) alteracin del crecimiento del
cerebro o microcefalia, c) dficit motor simtrico
Candidiasis oral refractaria
Eritema del paal por Cndida sp
- Nios entre 2-6 aos
OMA a repeticin
Infecciones bacterianas recurrentes (especialmente S. pneumoniae): sinusitis, neumona.
Neumonitis intersticial linfoidea
Encefalopata por VIH
Adenopatas persistentes o recurrentes
Hepatoesplenomegalia
- Nios y adolescentes entre 6-21 aos
Neumona bacteriana
Infecciones por cndida: esofagitis, vaginitis
Herpes zoster
Retinitis por CMV
Sd. Emaciacin: prdida mantenida de peso > 10%, ms diarrea crnica (al menos 30
das), o fiebre documentada (durante mnimo 30 das, intermitente o constante)
Infecciones por MAC
Criptosporidiosis
Herpes simplex recurrente grave
Parotiditis
Sd. Retroviral agudo (asociado a infeccin primaria)
136
Clasificacin Clnica
N
(Asintomtico)
Nios sin signos ni
sntomas atribuibles a la
infeccin por el VIH, o
solo una de las
condiciones de la
Categora A.
A
(2 o ms de los sigtes.)
- Linfadenopata ( > 0,5
cm en ms de dos
localizaciones)
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Dermatitis
- Parotiditis
- Infeccin recurrente o
persistente de las vas
respiratorias superiores,
sinusitis u otitis media.
- Anemia, neutropenia,
trombocitopenia persistente (>30
das).
- Meningitis bacteriana,
neumona o sepsis (1 episodio)
- Candidiasis orofarngea
persistente (> 2 meses) en nio
mayor de 6 meses
- Diarrea recurrente o crnica
- Infeccin por CMV de inicio
antes del mes de edad
- Estomatitis por VHS recurrente
- Bronquitis, neumonitis o
esofagitis por VHS
- Herpes Zoster (2 episodios o
ms)
- NIL
- Nocardiosis
- Toxoplasmosis, inicio antes del
mes de edad
- Varicela diseminada
- Hepatitis
- Miocardiopata
- Infecciones bacterianas graves (2

episodios
en
dos
aos)
- Candidiasis esofgica o pulm.
Criptococosis
extrapulm.
- Diarrea por Criptosporidium o
Isospora
(>1 mes de duracin)
- Enf. por CMV (localizacin distinta
a hgado, bazo o ganglios linfticos)
- Infeccin por VHS con lceras
mucocutneas (>1 mes), o bronquitis,
neumonia o esofagitis.
- Neumona por P jiroveci
- Toxoplasmosis cerebral, de inicio
posterior al mes de vida
- TBC diseminada o extrapulm.
- Infeccin por MAC diseminada
(localizacin distinta de pulmn, piel
y lintticos cervicales o hiliares)
- Encefalopata progresiva
- Linfoma de SNC u otro
- Leucoencefalopata multifocal
progresiva
- Sarcoma de Kaposi
- Sndrome de emaciacin
Clasificacin CDC segn grados de inmunosupresin

Tratamiento general
- Manejo multidisciplinario (enfermera, asistente social, kinesilogo, nutricionista, psiquiatra o
psiclogo, pediatras generales y subespecialistas)
- Nutricin
- Evaluacin de curvas de crecimiento
- Evolucin de DSM
- Vacunas
BCG: se vacuna a hijos de madre positivas si se dispone de un recuento de linfocitos
CD4 normales.
PNI: Hijos de madre positiva, independiente de su diagnstico final, y los nios
confirmados positivos reciben la vacuna Infanrix que contiene polio perenteral. Est
137
contraindicada el uso polio oral en estos pacientes. La vacuna tresvirica se pone si

recuento de CD4 es normal
Otras: Vacuna antinfluenza (con recuentos de CD4 no extremadamente bajos),Vacuna
antineumococo, Vacuna antivaricela (con recuentos normales de CD4)
Cundo hay compromiso inmunolgico severo estn contraindicadas todas las vacunas
de agentes vivos atenuados.
- Reforzar medidas de higiene personal, de alimentos y en el hogar.
- Inmunoglobulinas en pacientes con:
Dos o ms infecciones bacterianas severas en 1 ao
Tres o ms infecciones bacterianas menores recurrentes
Infecciones crnicas (otitis, sinusitis, ITU, infecciones respiratorias, infecciones
gastrointestinales)
Hipogamaglobulinemia
Indicaciones de inicio de tto antirretroviral
- Menores de 1 ao: ante diagnstico de la infeccin
- Mayores de 1 ao: segn carga viral, niveles de linfocitos CD4 y estado clnico
Agentes antirretroviales
- Inhibidores anlogos de la transcriptasa reversa
Nuclesidos (NRTI): AZT (zidovudina), lamivudina.
No nuclesidos (NNRTI): efavirenz, neviparina
- Inhibidores de la proteasa: nelfinavir, ritonavir.
Profilaxis
- P. jiroveci
Indicacin: <12 meses o categora inmunitaria 3 de CDC
En hijos de madre VIH positiva mientras se completa el estudio del estado de la
infeccin.
TMP/SMX
- CMV
Indicacin: categora inmunitaria 3 de CDC y CMV(+)
Gancilovir
- MAC
Indicacin: Rango inferior a categora inmunitaria 3 de CDC
Claritromicina
Prevencin
- Realizar ELISA para VIH en todas las embarazadas, en 1er y 3er trimestre
- Inicio de triterapia en embarazadas VIH positivas desde semana 24 de embarazo para lograr
cargas virales ms bajas posibles en el parto
- Todo hijo de madre VIH (+):
Parto por cesrea programada a 38 sem (sin haber iniciado trabajo de parto)
Contraindicar lactancia materna
AZT hasta las 6 sem de vida
- Adolescentes: abstinencia, pareja nica, preservativo
Derivacin
- Todo caso ELISA para VIH (+) confirmado por el ISP debe ser derivado a atencin secundaria
(Centro de atencin VIH) quienes realizaran la etapificacin y decidirn inicio de TAR.
(Siempre asegurar la consejera pre y postconfirmacin)
138
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
EPIDEMIOLOGA
- Menores de 5 aos: 80%. Menores de 2 aos 50%.
- Relacin Hombre : mujer =1.5 : 1
- Ms frecuente en invierno y primavera.
- Tasa de muerte: 0,04-0,08% (previo uso gammaglobulina alrededor de1%). Principal causa es
Infarto agudo miocardio
- Tasa de recurrencia: <3%.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
FIEBRE 5 DAS. Fiebre continua o alzas trmicas diarias. Irritabilidad.
PRESENCIA AL MENOS 4 SIGNOS CLNICOS:
- Cambios extremidades: Etapa Aguda: Eritema palmas y plantas, edema manos y pies. Etapa
Subaguda (2-3 semanas): Descamacin periungueal de dedos.
- Eritema polimorfo: Maculoppulas, eritema, urticaria, micropstulas (infrecuente). Difuso,
compromiso perineal. No se encuentran vesculas, bulas ni costras.
- Inyeccin conjuntival bilateral. Sin exudado
- Cambios mucosa oral: Labios eritematosos, secos y fisurados. Lengua frambuesa. Mucosa oral
eritematosa
- Linfadenopata cervical (o submaxilar) > 1,5 cm., habitualmente nica. Frecuencia 50-75%.
EXCLUSIN DE OTRAS ENFERMEDADES: Infecciosas, Vasculitis, AIJ.
OTRAS MANIFESTACIONES CLNICAS
- Artritis, artralgias.
- Diarrea, vmitos, dolor abdominal, disfuncin heptica, Hidrops vesicular.
- Irritabilidad extrema, meningitis asptica.
- Uretritis, meatitis.
- Eritema, induracin BCG, uveitis transitoria, descamacin zona genital.
LABORATORIO ENFERMEDAD DE KAWASAKI
- Leucocitosis > 15.000/mm (aprox. 50% de los pacientes)
- VHS 40 mm/h. PCR 3 mg/dl. Normalizan entre las 6-10 semanas. Se describe una
discrepancia entre VHS y PCR.
- Plaquetas 500.000-1.000.000/mm desde 2 semana a 4-8 semana (Peak 3 semana)
- Etapa aguda: Lpidos plasmticos alterados y aumento enzimas hepticas
- Piuria estril (1/3 pacientes)
- Aumento troponinas Infarto miocardio
ENFERMEDAD DE KAWASAKI INCOMPLETA

- FIEBRE 5 DAS + <4 CRITERIOS SIGNOS CLNICOS DE ENFERMEDAD DE
KAWASAKI.
- Implica dificultad en diagnstico y mayor morbilidad y mortalidad.
- Poseen baja sensibilidad y especificidad. No se han definiodo los criterios mnimos para
diagnstico de Enfermedad de Kawasaki incompleta..
MANIFESTACIONES CARDIACAS ENFERMEDAD DE KAWASAKI
- ETAPA AGUDA: Insuficiencia cardaca congestiva, Pericarditis, Miocarditis, Regurgitacin
valvular, Arritmias (PR prolongado, cambios ondas ST, T)
- ETAPA SUBAGUDA: Dilatacin coronaria, Aneurismas coronarios. Se presenta en 20-25% de
los pacientes no tratados. Se pueden resolver o persistir.
- INFRECUENTE: Sndrome Raynaud, gangrena perifrica.
- Criterios de dilatacin de aneurismas coronarios
Dimetro arterias coronarias < 5 aos: 3mm, 5 aos: 4 mm
Aneurismas (dimetro interno): Pequeos < 5mm, Medianos 5-8 mm, Gigantes > 8 mm
ETAPAS DE ENFERMEDAD DE KAWASAKI

- ETAPA AGUDA: Primeras dos semanas. Fiebre y sntomas clnicos.
139
ETAPA SUBAGUDA: Segunda a cuarta semana. Descamacin dedos y trombocitosis. Riesgo

dilatacin coronaria e Infarto miocardio.
ETAPA CONVALECENCIA: Seis a diez semanas. VHS se normaliza.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN

- ETAPA AGUDA:
a)) Gamaglobulina EV 2 gr/kg en los primeros 10 das de la enfermedad, siendo ptimo entre 57 da. Disminuye riesgo aneurismas coronarios y dilatacin coronaria desde 24% al 4-5%.
Disminucin significativa frecuencia de aneurismas coronarios. La gammaglobulina EV debe sewr
administrada en Unidad De Cuidados Intermedios o Intensivos.
b) Aspirina 80-100 mg/kg/da hasta 72 hrs desde cada fiebre.
-
ETAPA SUGAUDA Y CONVALECENCIA:

a) Aspirina 3-5 mg/kg/da, mnimo 8 semanas. Suspensin s normalidad clnica, recuento de
plaquetas y Ecocardiograma.
- DERIVACIN
a) Sndrome febril 5 das sin causa evidente
b) Paciente diagnstico Enfermedad Kawasaki con Hemograma, recuento plaquetas, pruebas
hepticas, orina completa, estudio bsico de enfermedades infecciosas.
c) Para realizacin de: Ecocardiograma bidimensional, Administracin gamaglobulina ev,
Monitorizacin Unidad Cuidados Intermedios o Intensivos
d) Seguimiento por especialidad
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA PEDITRICA

Concepto: Elevacin de la protrombina de causa heptica en un hgado previamente normal con
encefalopata (a veces difcil de diagnosticar tempranamente en nios menores)
Etiologa: segn estudio 2006 multicntrico en EE.UU. (n=348)
49% Idioptica
14% Paracetamol
10% Metablica: Dficit de Alpha-1 antitrypsina (n=1), Desorden de la Oxidacin de
cidos grasos (n=4), Galactosemia (n=2), Intolerancia a la fructosa (n=1),
Mitochondrial (n=4), Niemann-Pick (n=1), Desorden Cadena Respiratoria (n=7), S.
Reye (n=1), Tyrosinemia (n=4), Def. Ciclo de la Urea (n= 2), Wilson (n= 9) Todos
nios mayores de 3 aos.
6% Infecciosa: Herpes, EBV, Adeno, CMV, Enterovirus, Hepatitis A y C
6% Autoinmune
5% Shock
5% Frmacos y txicos: Valproato, Isoniazida, Hongos silvestres, Isoniazida,
Fenitoina, halotano, hierro, otros
6% Otros: Hemocromatosis, Budd Chiari, S. Hemofagoctico, leucemia, S. Veno
oclusivo
Manifestaciones clnicas:
Ictericia
Decaimiento, Anorexia
Fiebre
Vmitos
Disminucin del tamao heptico (mal pronostico)
Encefalopata Heptica: se puede presentar precozmente, en el perodo ictrico o
tardamente, con la regresin del cuadro ictrico. Sus manifestaciones van desde
cambios leves en la personalidad, hasta coma profundo.
140
Infecciones: son frecuentes y constituyen una de las principales causas de muerte en

estos pacientes. Principalmente broncopulmonares, urinarias y spticas.
Ditesis hemorrgica no corregible con vitamina K. Hemorragia digestiva. Falla
multiorgnica por trastornos microcirculatorios y dao endotelial: vasodilatacin
perifrica, hipotensin, edema pulmonar, necrosis tubular aguda y CID
Edema cerebral: complicacin ms grave y que determina pronstico. Presente en
aproximadamente 50% de los nios con insuficiencia heptica aguda grave, pudiendo
ocasionar dao neurolgico irreversible o muerte por enclavamiento.
Laboratorio: Hacer exmenes especficos para descartar causas probables

Hiperbilirrubinemia
Elevacin de las transaminasas (principalmente GPT): 10-100 veces
Fosfatasas alcalinas normales o levemente elevadas
Leucocitosis
Trombocitopenia
Prolongacin de TP y TTPK (Protrombina < 40% que no se corrige con Vit. K)
Hipoglicemia
Acidosis metablica
Hiperamonemia
Grados de encefalopata heptica
I
Sntomas
II
III
IV
Periodos de letargo y
Somnolencia, agitacin,
Estuporoso pero
Coma
euforia. Inversin del
conductas inadecuadas,
despertable. Lenguaje
IVa: responde a
ciclo sueo-vigilia
desorientacin, cambios de
incoherente y confuso.
estmulos nocivos
humor
Signos
Dificultad para dibujar
Asterixis, fetor heptico,
Asterixis, hiperreflexia,
Arreflexia, no asterixis,
o hacer ejercicios
incontinencia
reflejos de extensin,
flacidez
matemticos
EEG
IVb: Sin respuesta
Normal
rigidez.
Enlentecimiento
Notablemente anormal,
Enlentecimiento
generalizado
ondas trifsicas
bilateral, silencio
elctrico cortical

- Hospitalizacin en una Unidad de alta complejidad (UCI)
- Vigilancia estrecha de: signos vitales, aparicin de posibles complicaciones.
- Manejo de hipoglicemia con SG al 20%
- Supresin de cido gstrico con omeprazol 1mg/Kg c/12 o 20 mg BID
- Si encefalopata grado II-III Listar para trasplante heptico. Considerar intubacin.
- Vitamina K (formulacin endovenosa) 1-5 mg ev
- Manejo de coagulopata cuando hay sangrado con Plasma Fresco con Factor VII
- Evitar factores precipitantes de encefalopata: hipokalemia, hemorragia digestiva, hipovolemia,
benzodiazepinas, constipacin e infecciones.
- Manejo de encefalopata con supresin de protenas, lactulosa (para logras 2-4 deposiciones
blandas diarias) o PEG. Neomicina puede agravar dao renal.
- Prevencin de infecciones, sobretodo en procedimientos invasivos.
- Cultivos de sangre cada dos das para bacterias y hongos.
- Interconsulta Hepatologa y Trasplante al momento del diagnstico.
Factores de mal pronstico:
- Presencia de encefalopata y grado de encefalopata
- INR > 2,5 al ingreso
-Bili total > 5 mg/dl al ingreso
141
DOLOR ABDOMINAL RESURRENTE

Diagnstico especfico:
- Definicin: Al menos 3 episodios de dolor abdominal en los ltimos 3 meses. La intensidad es la
suficiente para afectar las actividades normales del nio y hacer que los padres consulten.
- Ocurre en el 10-18% de los escolares
- En menos del 10% de los casos existe una causa orgnica identificable.
- Uno de los sndromes dolorosos ms frecuentes en la infancia junto con la cefalea y dolor de
extremidades.
- Incidencia entre hombre y mujeres es igual hasta los 9 aos, despus de lo cual la relacin es 1:1.5.
- Causas:
A) Dolor abdominal no orgnico: Se pueden distinguir 3 modalidades clnicas:
Dolor abdominal funcional: Es la forma ms frecuente. Se caracteriza por la presencia de
episodios de dolor periumbilical, habitualmente de corta duracin, sin relacin con las
comidas ni con la defecacin. Constituye una causa frecuente de ausentismo escolar.
Sndrome de intestino irritable: El dolor se localiza en el hemiabdomen inferior. Hay cinco
criterios que lo definen: a) El dolor se alivia con la defecacin, b) aumento de la frecuencia de
las deposiciones al inicio del dolor, c) consistencia de las deposiciones alterada (duras o
blandas), d)presencia de mucus en deposiciones y e) asociacin con meteorismo o distensin
abdominal.
Dispepsia Funcional : Equivalencia a la Dispepsia no ulcerosa del adulto.
B) Dolor abdominal de causa orgnica:
Constipacin: Asociada a muchos factores en los nios, como bajo consumo de fibra,
incapacidad de acudir al bao y evacuar completamente. Presentan deposiciones duras y
dificultad para evacuar.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa se puede presentar como dolor
abdominal, hematoquezia y tenesmo. La enfermedad de Crohn, en cambio, puede tener
manifestaciones ms inespecficas como decaimiento, retraso de crecimiento y de retraso
puberal, adems de manifestaciones extraintestinales (articulares, mucosas oral y compromiso
perianal).
Intolerancia a Hidratos de Carbono: Deposiciones disgregadas asociada a dolor abdominal
clico. Poco frecuente como causa de dolor abdominal crnico
Infeccin por H Pylori: Rara causa de dolor abdominal crnico salvo que exista una
enfermedad ulcerosa pptica
lcera pptica.
Enfermedad pptica por otras causas, como AINES.
Esofagitis.
Clicos biliares.
Obstruccin parcial del intestino delgado.
Infestacin/Infeccin: Enteroparasitosis/Yersinia enterocoltica.
Condiciones ginecolgicas: Especialmente en nias postmenrquicas, pudiendo corresponder a
endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica, quistes ovricos.
Estenosis de la unin urtero-plvica.
Pancreatitis crnica.
Epilepsia abdominal.
Porfiria aguda intermitente.
-
Evaluacin Clnica
Sntomas y signos en la evaluacin del DAR, que deben hacer plantear una etiologa orgnica
-Presentacin antes de los 4 aos o despus de los 15 aos de edad. :
-Dolor bien localizado lejos de la lnea media.
-Irradiacin del dolor hacia la espalda, hombros o extremidades inferiores.
-Dolor asociado con cambio en el hbito intestinal (Diarrea o constipacin).
-Presencia de vmitos, especialmente biliosos.
-Presencia de fiebre, anorexia, artralgias, o lesiones cutneas
-Disuria o poliaquiuria.
-Sangramiento rectal
-Dolor que despierta al nio en la noche
142
-Falta de progreso pondo-estatural

-Historia familiar de lcera o de enfermedad inflamatoria intestinal.
Signos en el examen fsico que deben hacer plantear una etiologa orgnica:
-Enflaquecimiento.
-Visceromegalia o masas abdominales palpables.
-Hernia de la pared abdominal.
-Resistencia abdominal localizada
-Anormalidades perianales (fisuras, ulceracin, abscesos)
-Dolor e inflamacin de las articulaciones.
Laboratorio
Se puede considerar como exmenes bsicos los siguientes (aunque se crea que la causa no es
orgnica):
Hemograma, VHS, examen de orina, sangre oculta en deposiciones, coprocultivo y
parasitolgico.
Radiografa de abdomen: til en caso de constipacin
Ecografa abdominal: Su uso es limitado, siendo til para evaluar algunas causas especficas
de dolor abdominal como aquellas de origen renal, biliar o ginecolgico. Se indica si dolor
abdominal es lateralizado (lejos de ombligo), cuando existen alteraciones del examen de orina
o cuando el dolor se ubica en cuadrantes inferiores en mujeres de cualquier edad.
Estudio endoscpico: Debe plantearse en las siguientes situaciones:
- Dolor epigstrico o retroesternal con pirosis
- Dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen, con uno o ms
sntomas asociados.
-Nuseas, vmitos o rechazo de la alimentacin.
-Prdida de peso
-Sangramiento oculto en deposiciones.
-Antecedentes de hemorragia digestiva alta
-Dolor nocturno
-lcera pptica en padres o hermanos.
Tratamiento del DAR no orgnico

- Enfatizar la naturaleza benigna de la enfermedad
- Explicar completamente el problema con un nfasis tanto en los hallazgos positivos como
negativos.
- Identificar la ansiedad y situaciones de estrs que refuerzan el dolor.
- Evitar que el sndrome se extienda, afectando las actividades normales del nio, y hacer que
retorne a la normalidad..
- Seguimiento a intervalos regulares, para detectar cambios en sntomas, transmitir un sentimiento
de confianza y alentar al nio y a la familia a enfrentar al problema.
- Psicoterapia formal (Terapia familiar), si los problemas familiares son severos.
De los pacientes que se siguen, en menos de un 10%, se identifica una causa orgnica.
143
ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO

Definicin
Alteracin que afecta a nios menores de 3 meses caracterizada por hipertrofia y espasmo del ploro, lo
que provoca una obstruccin al tracto de salida de la cmara gstrica. Se produce por desarrollo excesivo,
durante las primeras semanas de vida, de la capa muscular (hipertrofia e hiperplasia fibras circulares
musculares) del ploro, progresando a obstruccin casi completa del lumen del canal pilrico.
Etiologa
El mecanismo que conlleva a la hipertrofia de la musculatura pilrica no est del todo dilucidado. Se cree
que podran estar disminuidas las seales neuronales inhibitorias en el proceso de formacin
Epidemiologa
- Se manifiesta principalmente entre la 2 a la 6 semana de vida, aunque un 20 % presenta
vmitos desde el nacimiento.
- Incidencia: 6-8/1000 RN vivos
- Mayor en hombres 5:1
Clnica
Vmitos postprandiales y retentivos. Al comienzo el RN no presenta otros sntomas, pero aprox a los 21
das de vida inicia progresivamente vmitos claros (no biliosos), post-prandiales, diferentes de la
regurgitacin fisiolgica. La intensidad del vmito va aumentando hasta llegar a ser explosivos (en
proyectil) con el tiempo, los vmitos aumentan, el paciente se aprecia malnutrido, deshidratado y
letrgico. Puede prolongar la icteria fisiolgica debido a disminucin de la estimulacin sobre la
excreccin biliar.
Al examen, est hambriento, decado, con signos de deshidratacin y enflaquecido. El abdomen se ve
distendido en la parte superior, pudindose observar la onda peristltica del estmago. La descompresin
gstrica con una sonda oro o naso-gstrica, ocasionalmente permite detectar en la palpacin abdominal el
ploro engrosado, constituyendo el signo de la oliva pilrica.Este signo es muy caracterstico pero tiene
gran variabilidad entre los examinadores, por lo que no debe considerarse como nico elemento al
momento de tomar la decisin quirrgica.
Estudio diagnstico
Rx simple de abdomen: se observa burbuja gstrica sin evidencia de gas intestinal.
Ex radiolgico con Bario: se observa zona estentica. Puede hacerse con SNG.
ECO: examen de eleccin. Mide el grosor del ploro y la longitud del rea estentica. Realizada por
radilogos peditricos tiene sensibilidad y especificidad cercana al 100%. Adems, permite observar el
peristaltismo aumentado del estmago y diferenciar as de espasmos pilricos e hipomotilidad o
gastroparesia de otro origen.
Otros ex: BUN/Cr; ELP, GSV: se observa aumento del BUN, alcalosis hipoclormica, hipocalemia.
Tratamiento
1 Manejo de la deshidratacin, la alcalosis y el trastorno electroltico es realmente la urgencia (suero
fisiolgico en bolos y luego glucosado al 5% ms aporte de NaCl y KCl segn sea necesario).
2 Una vez estabilizado mdicamente, se realiza tratamiento Qx: tcnica de Ramstedt. La tcnica consiste
en la seccin longitudinal de la serosa y la muscular hipertrofiada del msculo pilrico, dejando que se
evagine la mucosa del duodeno y del estmago.
Realimentacin gradual: a las 12 h: volumen pequeo
A las 48 h volumen total fraccionado
Pronstico
- 0.05% mortalidad
144
ENURESIS
Definiciones:
Enuresis: escape involuntario de orina durante el sueo, 2 o ms veces por semana, en un nio mayor de
5 aos.
Enuresis primaria: si el nio nunca logr control nocturno de esfnter.
Enuresis secundaria: si logr control nocturno de esfnter por un periodo de al menos 6 meses.
Habitualmente son reactivas a stress sicolgico. Segn esta definicin, se podra presentar en nios
menores de 5 aos.
La enuresis primaria se trata de un proceso benigno, caracterizado por un retraso madurativo del SNC,
que reduce la capacidad del nio de inhibir el vaciamiento vesical durante la noche, por lo tanto es un
trastorno de tipo funcional.
Tiene factores familiares: si uno de los progenitores tuvo enuresis aprox. el 44% de los nios la
presentar, si ambos, el 77%.
En cuanto a la poblacin general, esta se presenta entre un 15% a 20% de los nios de 5 y 6 aos, luego
de esta edad, tiene una tasa de curacin espontnea de 15% anual, llegando slo el 1% a presentar el
trastorno en la edad adulta.
La relacin entre nios y nias es 2:1.
Diagnstico especifico:
Anamnesis:
Los factores ms importantes a considerar para realizar el diagnstico son la edad del nio y/o la edad de
aparicin del sntoma y la severidad de ste, as como tambin la percepcin del problema tanto por el
paciente y como por sus padres.
Se debe averiguar la edad de retiro de los paales diurnos (generalmente despus que la poblacin
normal), frecuencia miccional diurna (normal) y nocturna (si lo levantan en la noche).
Caractersticamente, la enuresis propiamente tal se presenta en nios sanos.
Se debe preguntar por los antecedentes perinatales, descartando la presencia de presentaciones distcicas,
trauma raquimedular, mielomeningocele u otras malformaciones lumbosacras, las que frecuentemente se
asocian a trastornos miccionales y a enuresis.
Los siguientes sntomas:
- incontinencia diurna, urgencia miccional, disuria o polaquiuria (ITU)
- goteo miccional permanente (globo vesical)
- polidipsia, poliuria y baja de peso (DM-I)
NO forman parte del cuadro y deben ser considerados y estudiados aparte.
Finalmente se debe averiguar la presencia de patologa sicolgica de la familia o del nio, lo que orientar
a una enuresis de tipo reactiva (o secundaria), si bien esto se presenta con mucho menor frecuencia que
los cuadros primarios.
Examen fsico:
El examen fsico de un nio con una enuresis simple es completamente normal. Se debe prestar especial
atencin al examen abdominal en busca de masas, globo vesical, heces en intestino grueso (orienta a
constipacin y se asocia a ITU). En el examen genital descartar epi o hipospadias. Examen de columna y
regin anal observar cicatrices de cirugas de la zona, fositas, alteraciones del pliegue interglteo, etc.
Exmenes de laboratorio:
Con una buena anamnesis y examen fsico, slo es necesario pedir una orina completa con urocultivo.
Tratamiento:
No Farmacolgico:
Tranquilizar al nio y la familia, explicando lo benigno del cuadro, que no es una patologa propiamente
tal, sino mas bien un retraso madurativo. Destacar la resolucin espontnea del 15% anual.
Reforzar el autoestima del nio y disminuir la culpa, por ej. obteniendo antecedentes familiares de
enuresis.
Promover actitud activa y participativa del nio: cambio y limpieza de ropa de cama, por ej.
A nivel de atencin primaria se utiliza la terapia motivacional: calendario de noches secas y refuerzo
positivo. Se refuerza no solo las noches secas, sino tambin las conductas del hacerse cargo, como sacar
la ropa mojada, avisar, etc.
A nivel secundario se utiliza tb. la terapia condicionante: alarmas.
145
Farmacolgico:
Dar chance a las medidas no farmacolgicas, considerando la alta tasa de resolucin espontnea lo que se
suma al efecto de tales medidas.
A nivel primario se utiliza slo imipramina. De preferencia en nios mayores de 7 aos y sin respuesta a
las otras medidas, dado los potenciales efectos adversos graves y a la no despreciable tasa de recada al
suspender el frmaco.
Imipramina: 1 a 2 mg/kg, partiendo con una dosis no superior a 25 mg al da, una hora antes de
dormir. Se monitoriza la respuesta a las 2 semanas con calendario de noches secas, se espera que las
noches secas aumenten hasta cerca del 80%.
De no haber respuesta satisfactoria, en nios mayores de 12 aos se puede aumentar la dosis en un 25%,
hasta un mx de 75 mg/da. No superar dicha dosis.
Es recomendable tener un ECG del paciente previo inicio de la droga. Advertir a los padres de los efectos
adversos.
No usar en caso de cardiopatas, antecedentes de muerte sbita en familiares directos, arritmia demostrada
en familiares directos.
Cuando hay respuesta positiva, mantener le terapia un mnimo de 6 meses. Suspender paulatinamente
para evitar recada, a una tasa del 25% a la semana. Si hay recada, reiniciar la terapia.
Derivacin: slo en caso de patologas asociadas (a la especialidad correspondiente) o en el caso de
enuresis simple, ante el fracaso de la terapia en atencin primaria.
Tanto en enuresis primaria como secundaria es til el apoyo psicolgico. En caso de enuresis secundarias
por trastornos psicolgicos graves del nio o la familia, se puede considerar la derivacin a nivel
secundario en forma inicial.
INMUNODEFICIENCIAS
Introduccin
Se debe sospechar en nio con infecciones a repeticin. Sin embargo, se debe tener en cuenta que hay
factores que pueden incrementar el riesgo de enfermar en nios sin inmunodeficiencia como lo son:
estada en sala cunas o jardines, tabaco domiciliario, contaminacin ambiental, ausencia de lactancia
materna, desnutricin.
El desarrollo del sistema inmune es un proceso progresivo desde el perodo de recin nacido hasta el fin
del perodo escolar. La respuesta inmune con capacidad de memoria a antgenos polisacridos:
Streptococcus pneumonia y Haemophilus influenzae b se alcanza entre los 18 y 24 meses.
Clnica
Anamnesis:
- Antecedentes familiares: consanguinidad, alergia, autoinmumidad, infecciones graves o fallecimiento de
lactantes varones.
- Factores ambientales: lactancia materna, nmero de hermanos, sala cuna, contaminacin domiciliaria;
tabaquismo, parafina.
- Epidemiolgicos: exposicin a infecciones, factores de riesgo de VIH.
- Historia de infecciones: edad de inicio, frecuencia, localizacin, gravedad, respuesta a tratamiento,
perodos entre infecciones, complicaciones.
Ex. Fsico:
Peso, talla, desarrollo antropomtrico, presencia o ausencia de tejido linfoide, adenitis, piel: eccema,
petequias, telangiectasias, verrugas y molusco contagioso extensos, candidiasis, albinismo, ulceras y
erosiones dentales, hepatoesplenomegalia, elementos de genopata, telangiectasias, ataxia, neuropata
perifrica, artritis, debilidad muscular.
Clasificacin
1
Inmunodeficiencias secundarias o adquiridas:
Principales causas:
- Infecciones por: virus de sarampin, VIH, TBC, Epstein Barr, Toxoplasma gondii, rubola y
citomegalovirus congnita.
- Desnutricin primaria o secundaria, deficiencia de zinc, biotina, vitamina B 12; perdidas de protenas;
diarrea crnica, sndrome nefrtico, asplenia, quemaduras,
- Comorbilidad: enfermedades
146
autoinmunes; sndrome de Down, enfermedades hereditarias y metablicas; diabetes mellitus,

insuficiencia heptica, insuficiencia renal, neoplasias, transplantes.
- Esplenectoma
- Drogas: Pueden provocar hipogamaglobulinemia: antimalricos, penicilamina, sulfazalasina, sales de
oro, carbamazepina, fenitona, captopril. Pueden producir inmunodeficiencia de tipo celular:
inmunosupresores y corticoides.
2 Inmunodeficiencias primarias (hereditarias):
Se manifiesta por infecciones recurrentes, graves o por agentes oportunistas desde el perodo de lactante a
escolar. Menos frecuente en recin nacidos, adolescentes o adultos. El diagnstico y tratamiento precoz
permiten disminuir importantemente la mortalidad y complicaciones.
- Inmunodeficiencias humorales (linfocitos B):
Son las ms frecuentes, se caracterizan por iniciarse despus de los 6 meses, al declinar la IgG materna de
paso placentario. Se presentan infecciones por Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus,
Campylobacter, Giardia lamblia, enterovirus, Cryptosporidium. Las inmunodeficiencias humerales mas
frecuentes son la deficiencia de IgA srica y la deficiencia de anticuerpos especficos a antgenos
polisacridos. Menos frecuente y ms grave son la agamaglobulinemia ligada al cromosoma X y la
Inmunodeficiencia comn variable.
- Inmunodeficiencias celulares (Linfocitos T):
Inicio precoz (2-6 meses). Se presentan infecciones virales, micobacterias, Pneumocistis Carini, Cndida.
Puede haber retraso pondoestatural, enfermedad injerto versus husped (GVH), diseminacin de vacuna
BCG, tetania, dismorfia facial, eccema, ataxia, telangiectasia. Al HMG puede aparecer linfo o
neutropenia. Ejemplos de este tipo de inmunodeficiencia son:
Sd de Di George (hipocalcemia, dismorfia facial, cardiopata conotruncal); Sd de Wiskott- Aldrich
(trombopenia, eccema, infecciones recurrentes); Sd de ataxia telangiectasia; Inmunodeficiencia
combinada grave (asocia deficiencia de inmunidad humoral y celular).
- Por hipocomplementemia:
Disminucin de componentes iniciales (C1, C2, C3, C4) o tardos (C5, C9, Factor B)
La edad de inicio es variable. Se manifiesta por infecciones por bacterias capsuladas o asociadas a
enfermedades reumatolgicas.
- Por alteracin de la funcin fagoctica:
- Enfermedad granulomatosa crnica: alteracin en la funcin microbicida de los fagocitos, se manifiesta
por infecciones pulmonares o adenitis supurativa recurrente por hongos o bacterias intracelulares.
- Defecto de adhesin a leucocitos: se manifiesta por retardo de la cada del cordn umbilical e infeccin
bacteriana de partes blandas recurrente.
- Deficiencia de mieloperoxidasa.
Estudio diagnstico
Se recomienda realizar estudio en los siguientes casos:
1 2 o ms infecciones bacterianas sistmicas o graves (sepsis, Osteomielitis, meningitis)
2 3 o ms infecciones respiratorias graves o de tejidos blandos demostrable en 1 ao
Infeccin en zona inusual (abscesos hepticos o cerebrales)
Infeccin por microorganismo inusual (Aspergilus, Nocardia, Serratia)
Infeccin por microorganismo frecuente en la infancia pero de gravedad inusual

El estudio inicial debe incluir:
- HMG: permite determinar la presencia de linfo o neutropenia, trombopenia, cuerpos de Howell-Jolly
(anesplenia).
- VHS: elevada en infecciones bacterianas o micticas crnicas.
- Medicin de IgA. Si anormal solicitar IgG e IgM (disminuidas en enfermedades perdedoras de
protenas)
- Ttulos de anticuerpos contra antgenos polisacridos (Ttano, Neumococo, Haemfilus).
- Medicin de factores del complemento. Slo es posible realizar medicin de C3 y C4 en la prctica
clnica.
Si el estudio inicial es normal y alta sospecha de inmunodeficiencia, solicitar estudio de funcin
linfocitaria y fagoctica (resorte del especialista)
Se recomienda derivar una vez confirmado el diagnstico o con alta sospecha de inmunodeficiencia.
147
Manejo inicial
El objetivo del tratamiento es prevenir infecciones y tratar cualquier enfermedad e infecciones que s se
desarrollen. Adems, se recomienda evitar el contacto con personas que tengan infecciones o trastornos
contagiosos. Esto puede incluir evitar a personas que hayan sido inmunizadas con vacunas de virus vivos
en las dos semanas anteriores.
El interfern se utiliza para tratar infecciones virales y algunos tipos de cncer.
Se puede usar el trasplante de mdula sea para tratar ciertas afecciones por inmunodeficiencia congnita.
Los pacientes con hipogammaglobulinemia se tratan con infusiones peridicas de inmunoglobulina.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO EN PEDIATRA.

Definicin. Enfermedad autoinmune multisistmica, crnica de causa desconocida, caracterizada por
formacin de autoanticuerpos y por la expresin clnica de distintas manifestaciones de inflamacin
mediada por mecanismos inmunes. Se desconoce una etiologa especfica, sin embargo parecieran haber
mltiples factores involucrados: genticos, hormonales, ambientales, frmacos, etc.
Epidemiologa.
-Prevalencia variable 4-250/100000. Incidencia: 9-5,6/10000. Menor en raza blanca comparado a
afroamericanos . Edad promedio 2812 aos.
-20% LES diagnosticado en la infancia1. Incidencia menores de 19 aos: 6-18,9/100000.
-Mayor en mujeres 3:1 (prepuberal) y 9:1 (postpuberal)
-La edad promedio de presentacin en la infancia es 12 aos, raro antes de los 5 aos
Clnica.
El Lupus Pediatrico se caracteriza por la diversidad de sntomas y signos clnicos. Los sntomas
generales y el compromiso renal pueden ser de mayor intensidad comparado a adultos
Astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre prolongada (80-100%), adenopatas (13-45%),
Constitucional
hepatoesplenomegalia (19-43%)
Artralgias, artritis (60-90%), menos frecuente miositis y tendinitis. Osteonecrosis secundaria a tto con
Musculoesqueltico
corticoides o a vasculitis
Presencia de rash cutneo (60-90%). Erupcin malar 30-80%), lesiones discoideas, lvedo reticularis,
Piel
erupciones fotosensibles, prpura. Compromiso de mucosas (especialmente lceras orales) y
Raynaud.
Renal
Nefritis (48-100%): Glomerulonefritis, sndrome nefrtico, insuficiencia renal
Cardiovascular (25-60%): Pericarditis (tamponamiento cardiaco), engrosamiento valvular,
Cardiovascular
endocarditis (Libman-Sacks), cardiomegalia, ICC y vasculitis de las coronarias. Hipertensin.
Neuropsiquitrico (26-95%): Convulsiones, psicosis, TVP, pseudotumor cerebral, AVE, meningitis
Neurolgico
asptica, corea, dficit cognitivo global, trastornos del nimo, mielitis transversa, neuritis perifrica
Pulmonar (18-81%): Dolor pleurtico, hemorragia pulmonar aguda, infiltrados pulmonares o fibrosis
Pulmonar
crnica.
Hematolgico
Hematolgico (50-75%): Anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Anemia crnica.
Diagnstico. Al menos 4 de 11 criterios: Sensibilidad 75% - Especificidad 95%
1.-Erupcin malar
Eritema sobre eminencias malares, que tiende a respetar surcos labiopalatinos
2.-Erupcin discoide
Placas eritematosas solevantadas, descamativas, pueden cicatrizar a atrfia
3.-Fotosensibilidad
Exantema provocada por la luz solar
4.-lceras orales
Ulceras orales o nasofaringeas, habitualmente indoloras
No erosiva, compromete dos o ms articulaciones perifricas, con dolor a la movilizacin,
5.-Artritis
inflamacin o derrame
6.-Serositis
Pleuritis: diagnstico clnico o Rx. Pericarditis: diagnstico clnico o ECG
7.-Enfermedad renal
Proteinuria>0.5 g/dia o cilindros celulares
8.-Trastornos neurolgicos
Convulsiones (sin otra etiologa) o psicosis
Anemia hemoltica con reticulocitosis, leucopenia < 4000, linfopenia < 1500,
9.-Trastornos hematolgicos
trombocitopenia < 100.000
10.-Trastorno inmunitario
Ac anti DNA, Anti Sm o VDRL falso positivo por >6 meses
11.-Anticuerpos antinucleares
ANA positivo por IFI en ausencia de lupus inducido por frmacos
(ANA)
148
Exmenes complementarios: Hemograma, VHS, perfil bioqumico, creatinina, orina completa, factores
del complemento (C3-C4).
AUTOANTICUERPOS LUPUS PEDITRICO
Antinucleares:
100%
DNA:
60-70%
RNP:
70%
Sm:
40%
Ro:
30-40%
La:
15-20%
Cardiolipinas:
50-60%
Anticoagulante lpico: 20%
Antiribosomal P:
15%
La presencia de anticuerpos a cardiolipinas y anticoagulante ldico, se ha asociado a riesgo de trombosis,
corea, epilepsia y livedo reticularis. El anticuerpo ribosomal Pse ha relacionado con psicosis lpica.
CLASIFICACIN BIOPSIA RENAL EN LES
Tipo I: mesangial mnima
Tipo II: glomerulonefritis (GNF) mesangial proliferativa.
Tipo III: GNF proliferativa focal y segmentaria.
Tipo IV: GNF proliferativa difusa.
Tipo V: GNF membranosa
Tipo VI: Esclerosis avanzada
Las forma IV representa 44-64% de las neuropatas lpicas y es de mal pronstico, sin tratamiento
adecuado. La forma III requiere tambin de tratamiento inmunosupresor.
Marcadores de actividad: alopecia, anti-dsDNA+, lceras orales, hipocomplementemia
Tratamiento.
Depende de los rganos afectados y la gravedad de la enfermedad. Se utiliza como gua la actividad de la
enfermedad y los niveles sricos de complemento.
- AINEs: Se usan para artralgias con precaucin por el riesgo de hepatotoxicidad y nefrotoxicidad
- Hidrocloroquina: es til para el compromiso cutneo
- Corticoides: Controlan sntomas y produccin de anticuerpos, mejorando la enfermedad renal y
la sobrevida. Se deben considerar los efectos secundarios en nios y adolescentes
- Citotoxicos: Pacientes con enfermedad grave. Ciclofosfamida se ha utilizado en nefritis,
vasculitis, compromiso de SNC y hemorragia pulmonar. Azatioprina se ha usado en enfermedad
renal y hematolgica. Requiere de supervisin por especialista.
Es importante en el tratamiento, la reevaluacin frecuente y meticulosa de los pacientes, tanto clnica
como de laboratorio. Tambin la deteccin precoz y tratamiento de las reactivaciones de la enfermedad.
El tratamiento del LES incluye tambin educacin la proteccin solar diaria, el manejo y prevencin de
infecciones, vacunacin, factores de riesgo cardiovascular, diagnstico oportuno y tratamiento de
complicaciones como la osteoporosis.
Lupus Neonatal
Por paso de anticuerpos desde la madre entre las semanas 12 y 16 de edad gestacional.
Se puede manifestar por: Bloqueo cardiaco congnito, alteraciones cutneas con fotosensibilidad,
hepatitis, trombocitopenia, alteraciones pulmonares. y/o neurolgicas.
El tratamiento es de sostn, la mayora de los sntomas ceden con el tiempo excepto por el bloqueo
cardiaco que pude manejarse con marcapaso.
Pronstico LES : sobrevida a 5 aos mayor a 90%. Principales causas de muerte: infeccin, nefritis,
compromiso del SNC, hemorragia pulmonar.
149
Esta enfermedad requiere de derivacin a especialista en Reumatologa .
VASCULITIS EN PEDIATRA
DEFINICIN: Las vasculitis constituyen un grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan
por presentar infiltracin celular inflamatoria y necrosis a nivel de la pared vascular. La severidad de las
vasculitis se relaciona con el tamao, sitio y el nmero de vasos afectados. El infiltrado inflamatorio
puede estar constituido por leucocitos polimorfonucleares, eosinfilos y/o clulas mononucleares. Las
manifestaciones clnicas son diversas y van desde lesiones cutneas a aneurismas y trombosis de los vasos
sanguineos afectados. Las vasculitis estn habitualmente mediadas por mecanismos inmunes.
CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS EN LA INFANCIA
VASCULITIS PRIMARIAS
Compromete vasos grandes
Arteritis de Takayasu
Arteritis Clulas Gigantes (arteritis
Temporal)
Compromete vasos medianos
Poliarteritis Nodosa cutnea
sistmica
Compromete vasos pequeos
Purpura de Schnlein Henoch
Vasculitis por hipersensibilidad
Vasculitis ANCA POSITIVO
Granulomatosis de Wegener
Poliangeiitis Microscpica
Sindromr de Churg- Strauss
Angeiitis primaria del Sistema
Nervioso Central
VASCULITIS SECUNDARIAS
Virus Hepatitis
Virus Herpes (CMV, EBV, Varicela) Zooster) de la
Enfermedades del Tejido
conectivo
Dermatomiositis
Lupus Eritematoso Sistmico
Artritis Reumatoide
Vasculitis hipocomplementmica
Hipersensibildad por
medicamentos
Neoplasias
Post trasplantes
VASCULITIS CON
COMPONENTE
GENETICO
Enfermedad de Behet
Sndromes de fiebres peridicas
150
PATOGENIA: En la patogenia se han descrito autoanticuerpos como los anticuerpos anticitoplasma de

neutrfilos (ANCA), linfocitos T y complejos inmunes. Tambin se han asociado con diversos virus,
frmacos y asociada a Enfermedades del tejido conectivo.
Purpura (Vasculitis) de Schnlein Henoch
Prpura de Schonlein Henoch (PSH) corresponde a la vasculitis ms frecuente en Pediatra, caracterizada
por una angitis sistmica leucocitoclstica con depsto de IgA que afecta principalmente vasos pequeos
de la piel, articulaciones, tracto gastrointestinal y riones y en ocasiones se puede encontrar compromiso
de otros rganos (2). Los criterios que definen esta enfermedad publicados por la American Academy
Rheumatology (ACR):
1. Prpura Palpable
Lesiones hemorrgicas de piel levemente solevantadas palpables, no asociadas a
trombocitopenia
2. Edad menor a 20 aos al inicio de la enfermedad
Inicio de sntomas en pacientes de 20 aos o menos
3. Angina intestinal
Dolor abdominal difuso, que empeora despus de las comidas, o diagnostico de
isquemia intestinal, usualmente incluye diarrea con sangre.
4. Biopsia con granulocitos en la pared
Cambios histolgicos muestran granulocitos en las paredes de arteriolas o vnulas.
Para propsitos de clasificacin, se confirma el diagnstico de Prpura Schnlein Henoch si estn
presentes, al menos 2 de estos 4 criterios. La presencia de cualquiera 2 o ms criterios alcanza una
sensibilidad de 87.1% y especificidad de 87.7%.
Epidemiologa: incidencia aprox de 14/100.000. Se presenta principalmente en nios entre los 2 y los 11
aos de vida, siendo de raro en nios menores de 2 aos. Se describe una incidencia mayor en hombres
(relacin 1.5-2:1) y un predominio estacional, principalmente en los meses de invierno y primavera.
Etiologa: Aproximadamente el 75% de los pacientes refiere historia de una infeccin respiratoria alta
previa, en la mayora de los casos de etiologa viral, describindose tambin una asociacin con la
faringitis estreptoccica. Otros microorganismos asociados con este cuadro corresponden a Yersinia,
Legionella, Micoplasma Pneumonia, Parvovirus, adenovirus, virus de Epstein Barr y varicela zoster.
Clnica: Presenta un compromiso multisistmico, comprometiendo principalmente la piel, las
articulaciones e intestino. Las lesiones cutneas caractersticas corresponden a prpura palpable que
comprometen extremidades inferiores y glteos en forma simtrica. El compromiso gastrointestinal se
presenta en alrededor de 2/3 de los nios y consiste en dolor abdominal de tipo clico y/o sangramiento
gastrointesinal (hematemesis, melena o rectorragia). Se ha descrito hasta 2-3% de casos de invaginacin
intestinal. El compromiso renal se presenta en alrededor del 40% de los nios con PSH, siendo las
manifestaciones ms frecuentes la hematuria microscpica y la proteinuria. Las manifestaciones menos
frecuente son el sndrome nefrtico y/o sndrome nefrtico, la hipertensin arterial y la insuficiencia renal
aguda. En la mayora de los pacientes el compromiso renal se observa en los 3 primeros meses de
enfermedad, sin embargo puede ser tardo de modo que se debe efectuar examen de orina al diagnstico y
repetir este examen en forma peridica durante un ao
Las articulaciones se comprometen en alrededor del 70% de los pacientes, predominando el compromiso
de rodillas y tobillos. La artritis puede preceder al prpura. Manifestaciones clnicas de menor frecuencia
son: edema testicular, hemorragia pulmonar y compromiso del sistema nervioso central.
Tratamiento: El pilar del tratamiento es el reposo, hidratacin, nutricin y equilibrio electroltico. Para el
control del dolor articular se utiliza de preferencia paracetamol. Los corticoides estn indicados en
pacientes con dolor abdominal intenso y/o presencia de hemorragia digestiva. Tambin los corticoides
son de utilidad para la reduccin de sntomas articulares intensos y para el compromiso renal inicial. La
prednisona se indica en dosis de 1-2mg/Kg/da por 7 das y luego se disminuye gradualmente hasta
completar un perodo de 2-3 semanas de tratamiento. No se ha demostrado la eficacia de los
corticoesteroides para la prevencin del compromiso renal ni abdominal
Esta es una enfermedad de diagnstico clnico y de curso autolimitado, cuya duracin habitual es de
alrededor de 4 semanas y en al menos el 50% de los pacientes, se presentan recurrencias de los sntomas,
lo que se puede exacerbar con la actividad, resolvindose en un plazo de 3-4 meses. Es, por lo tanto,
importante educar a los padres y pacientes acerca de las formas de evolucin de la enfermedad.
151
VASCULITIS SISTMICAS
Nombre
Enfermedad
de Takayasu
(enfermedad
sin pulso)
Poliarteritis
nodosa
Epidemiologa
-3era en
frecuencia
-Mujeres
jvenes
-Estenosis y
aneurismas
arteria aorta y
ramas
-c/granulomas
-Ms en adultos
-Mayor
frecuencia: 9-10
aos
-Varones =
Mujeres
-Sin granulomas
-Necrotizante
- Asocia
Hepatitis B y C
- PAN cutnea:
St grupo A
Angetis
Cutnea
Leucocitoclstica (por
hiperS)
En general la
ms comn: por
drogas,
infecciones, enf
del suero,
tumores
Granulomatosis de
Wegener
-Raro en nios
-40-55 a
-Necrotizante
-Inflamacin
granulomatosa
vasos pequeos
Churg-Strauss
-Raro en nios
-Necrotizante
-c/granulomas
-30-40 aos
Clnica
Al menos 3 de 6 criterios:
1.- < 40 aos
2.-Claudicacin de EESS
3.-Disminucin pulso
braquial
4.-Diferencia PAS >10
mmHg
5.-Soplo subclavio, artico
6.-Angiografa alterada
1.-Baja peso >4kg
2.-Lvedo reticularis
3.-Dolor testicular
4.-Mialgias, debilidad
muscular
5.-Mono o polineuropata
6.-HTA diastlica >
90mmHg
7.-BUN >40 o Crea > 1,5
8.-Ag hepatitis B (+)
9.-Angiografa con trombosis
o aneurismas
10.-Bp con infiltracin PMN
1.- > 16 aos
2.-Antecedente ingesta
frmacos
3.-Prpura palpable
4.-Rash mculo-papular
5.-Biopsia: necrosis
fibrinoide con infiltracin
PMN
-Piel: ndulos SC, prpura,
lceras (50%)
-Va area superior: traquea,
sinusal, nasal, tico (100%)
-Pulmonar: ndulos,
infiltrado, hemoptisis (87%)
-Renal: hematuria, GNRP,
Insuficiencia renal (50%)
-Ocular (50%), neuropata
perifrica (12%)
3 fases de enfermedad:
-Prodromo: rinitis y/o asma
-Hipereosinofilia y asma
progresiva
-Vasculitis necrotizante:
Estudio
-Angiografa aorta:
oclusin, estenosis o
aneurismas arteriales
-Habitualmente no se
requiere biopsia
Tratamiento
-Corticoides
-Angioplasta
etapas tardas
-50% VHB (+) agudo

o crnico
-Crioglobulinemia
-Bp de n.sural o piel
con necrosis
fibrinoide
-<20% pANCA (+)
-Esteroides
asociados a
ciclofosfamida
-Si VHB (+)
evaluar uso
IFN alfa
-Eosinofilia
-Biopsia piel
-Suspender agente
etiolgico
-Autolimitado, sopo
-Si extenso o
prolongado cortico
VO
-cANCA positivo
-ANCA ELISA PR3
-BUN
creatinina
-Rx. trax
-Corticoides +
ciclofosfamida
-MTX (va
area superior)
-Profilaxis
cotrimoxazol
-Plasmafresis
-2/3 pANCAANCA ELISA MPO

-80% eosinofilia
(>10%)
-RxTrax:
-Corticoides +
Ciclofosfamida
renal
152
Poliangetis
Microscpica
Behcet
Crioglobulinemia
-Raro en nios
-Necrotizante
sin granulomas
-Polimorfa
-Mayores 20 a
-Afecta a
vnulas
-Raro en nios
-Asocia virus
Hepatitis C
Sistmica
Artralgias
-Sndrome rin-pulmn:
disnea, hemoptisis, GN,
hematuria, IR
infiltrados
-80% pANCA
-ANCA ELISA MPO
-Corticoides altas
dosis
ciclofosfamida EV
Trada: lceras orales +

genitales + uvetis
-Biopsia lcera
-Angiografa cerebral
-Corticoides
-Azatioprina
Neuropata perifrica,
GNMP, alteracin heptica
Crioglobulina, bajo
C4, FR+
Virus Hepatitis C
-Soporte
-Corticoides
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL (AIJ)

Definicin: Artritis en < 16 aos, de 1 articulacin, de duracin > 6 semanas, sin causa evidente.
Enfermedad reumatolgica crnica ms comn de infancia, prevalencia: 16-150/100.000), incidencia:
1-22/100000. Causa importante de discapacidad a corto y largo plazo. Etiologa desconocida.
El diagnstico es clnico por evaluacin en los primeros 6 meses de evolucin.
Clasificacin de acuerdo a forma de presentacin
TIPO
GENERAL
DIAGNSTICO
Sistmica
4-17%
Artritis (habitual poliartritis simtrica), fiebre 2 semanas, una a
Debut 1-6 aos
dos alzas trmicas diarias. Exantema (rash) evanescente (aumenta
F=M
durante fiebre), mculas color rosado-salmn, hepatoesplenomegalia, adenopatas, serositis (pericarditis). Reactantes
fase aguda (VHS, PCR), trombocitosis, leucocitosis, anemia,
ferritina alta, ANA(+) porcentaje bajo.
Oligoartritis
27-56%
2-4 aos
F>M
4 articulaciones en primeros 6 meses de enfermedad, Artritis

preferencia asimtrica, grandes articulaciones extremidades
inferiores
Poliartritis
FR (+)
2-7%
niez tarda o
adolescente
F>M
11-28%
2 peaks 2-4 y 612 aos
F>M
3-11%
niez tarda o
adolescente
M>F
5 articulaciones. Artritis simtrica, preferencia pequeas

articulaciones manos y pies. Tambin grandes articulaciones.
FR(+) 2 veces separadas por 3 meses. ANA 50%.
OTROS
Sntomas sistmico
pueden preceder a la
artritis por semanas
meses
Sndrome activacin
macrofgica, infrecu
pero grave
60% ANA(+): asoci
iridociclitis 10-20%
Trastornos localizad
crecimiento
50-60% artritis grav
erosiones seas,
anquilosis, discapac
5 articulaciones en primeros 6 meses. Artritis grandes y

pequeas articulaciones FR (-). ANA 25%
10-15% artritis grav

secuelas
Artritis grandes articulaciones asociada a entesitis (tendn

aquiliano, fascia plantar/tarsal)
Artritis asociada a compromiso de sacro-ilacas, lumbago
inflamatorio, HLAB27 (+), historia familiar, uvetis anterior
aguda sintomtica
Artritis grandes y pequeas articulaciones y psoriasis artritis
asociada historia familiar 1grado de psoriasis, dactilitis, pitting
ungueal u onicolisis. ANA y FR negativos, HLA B-27 (+)
Puede evolucionar a
espondiloartropata
Poliartritis
FR (-)
Asociada a
Entesitis
Psoritica
No diferenciada
2-11%
2 peaks 2-4 y 911 aos
F>M
11-21%
No cumplen criterios de inclusin
Estudio habitual: Hemograma, Perfil bioqumico, VHS, ferritina, ANA, FR, HLAB27. El examen
oftalmolgico es obligatorio. Estudio radiolgico segn presentacin clnica
153
Puede evolucionar
espondiloartropata
Complicaciones dependen forma presentacin: talla baja, desnutricin, osteoporosis,

deformidad/destruccin articular, uvetis crnica, sndrome de activacin macrofgica
Tratamiento: Orientada por la forma de presentacin clnica. Se recomienda derivacin a especialista. A
nivel de mdico general se debe sospechar el diagnstico y orientar el tratamiento inicial (AINES).
Minimizar esteroides sistmicos. AIJ est incorporada por el Ministerio de Salud como piloto en el
Sistema GES/AUGE.
Pronstico general: Mayor riesgo en las formas sistmicas, poliarticular FR (+) y artritis psoritica. La
evolucin a espondiloartropata de la artritis asociada a entesisitis, habitualmente es ms tarda.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL EN PEDIATRIA (HSC)

Dx Tx
Sx
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y
derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
La sntesis de esteroides suprarrenales es un proceso complejo y secuencial que involucra a una
serie de enzimas, de modo que a partir de colesterol se sintetizan glucocorticoides, mineralocorticoides y
andrgenos. La HSC corresponde a una familia de desrdenes autosmicos recesivos con ausencia o
disminucin de cortisol por prdida parcial o total de la actividad enzimtica.
Fisiopatologa
Dependiendo del punto y de la
magnitud del bloqueo enzimtico sern las
consecuencias clnicas. En la deficiencia
de la 21-hidroxilasa, la disminucin de
cortisol produce un aumento de ACTH
compensatorio, con de esteroides cuya
sntesis no est bloqueada. La diversidad
de cuadros clnicos depende del dficit de
cortisol y hormonas distales al bloqueo, y
del exceso de hormonas y metabolitos
proximales al bloqueo.
Dficit:
Deficiencia de 21-hidroxilasa (90%)
Deficiencia de 11-hidroxilasa (5%)
Deficiencia de 17a-hidroxilasa
Dficit de 3-hidroxiesteroide
deshidrogenasa (3-HSD)
Por ser la forma ms frecuente, este
resumen tratar nicamente sobre la deficiencia de 21-Hidroxilasa.
Cortisol
Presentacin Clnica:
Dos formas:
o Clsica
Perdedora de sal
Virilizante simple
o No clsica
Prevalencia:
o 1/12 000 nacimientos en forma clsica
o 1/100 a 1/1 000 nacidos vivos en forma no clsica
La 21-hidroxilacin suprarrenal permite la sntesis de aldosterona y cortisol. La disminucin de
sntesis de cortisol origina un aumento de ACTH, lo que deriva hacia la sntesis de andrgenos
154
debido al bloqueo enzimtico. La severidad del dficit determina la expresin clnica, en casos ms
severos (completa ausencia de la funcin) que incluyen la crisis de prdida de sal (por dficit de
aldosterona) y la virilizacin genital neonatal (por exceso de andrgenos durante la gestacin). Si
el dficit es menos severo, se produce slo virilizacin (forma clsica virilizante simple por exceso
de andrgenos) o alteraciones clnicas mnimas (forma no clsica).
a) Forma clsica
i) Perdedora de sal:
o RN masculino: genitales normales (80%) o macrogenitosoma (20%), prdida de sal,
hiperpigmentacin de genitales, lnea media abdominal y arola mamaria
o RN femenino: virilizacin (grado 3-5 de Prader), prdida de sal
o Crisis por prdida de sal: se inicia en la 2 semana, y se produce por dficit de aldosterona. Se
manifiesta inicialmente por detencin de crecimiento y baja de peso, vmitos, seguidos de
deshidratacin, hiponatremia, hipercalemia, acidosis metablica, producindose shock
hipovolmico y muerte entre la 3-5 semana de vida.
ii) No perdedora de sal (virilizante simple):
o G. femenino: RN con genitales ambiguos grado 1-3 de Prader, sndrome de virilizacin (inicio
entre 1 ao y pubertad)
o G. masculino: RN normal, pseudopubertad temprana (con testculos infantiles, inicio entre 1
ao y pubertad)
Se produce un fenmeno de virilizacin continuo: vello pubiano y axilar, acn, masas musculares,
voz ronca, aceleracin crecimiento y avance de la edad sea con cierre de cartlagos epifisiarios y
talla baja adulta.
b) Forma no clsica: deficiencia enzimtica ms leve con hiperandrogenismo tardo (peri o
postpuberal)
o Mujeres: hirsutismo, aparicin precoz de vello pbico y axilar, acn , menarquia normal o
retrasada, con amenorrea secundaria, SOP, infertilidad
o Hombres: aparicin precoz de vello pbico y axilar, crecimiento precoz, acn, oligospermia
Diagnstico
Elevacin de 17-hidroxiprogesterona srica
o Formas clsicas: elevacin ms de 10 veces lo normal
o Formas no clsicas: elevacin puede ser leve
> 6 ng/dl diagnstico es muy probable
< 2 ng/dl descarta el diagnstico en 90-95%
Dudas o valores entre 2 y 6 ng/dl: Test de estmulo con ACTH (250 mcg) anormal
respuesta >10 ng/dl.
El estudio molecular es importante para el consejo gentico
o Diagnstico prenatal: Biopsia vellosidades coriales o Amniocentesis (antecedente familiar de
HSC)
Tratamiento:
o Crisis perdedora de sal:
Correccin del shock, volemia y alteraciones hidroelectrolticas, hidrocortisona dosis altas
(50-100 mg/m2/da) y mineralocorticoides (fludrocortisona 0.3-1 mg/da)
o A mantencin:
Cortisol 10-15 mg/m2/da en 2 3 dosis (ajustado en forma individual para normalizar la
velocidad de crecimiento, aumentar edad sea, evitar la aparicin de signos
cushingoideos)
Dexametasona 0.250.375 mg/m2/da 1 vez en la noche (terminado el crecimiento)
Forma perdedora de sal: fludrocortisona 0,05 a 0,3 mg/da
Asegurar buen aporte de sal en poca de lactante (1-3 gr al da)
o Tto precoz en embarazo para evitar virilazacin: dexametasona 20 g/kg/da a la madre en 3
dosis
155
TRASTORNO DEL APETITO

Prevalencia
Obesidad
Bulimia
Anorexia
10-25%
1-4%
0.5-3%
Antec.
Familiares
+++
+
++
Mortalidad
10-15%
Miedo a subir
de Peso
++
+++
IMC
>30 o >p95
Variable
<17.5
Alteracin de
la imagen
+++
++
+++
1.- Anorexia Nerviosa

Peak bimodal: 14 y 18 aos. 25% en menores de 13 aos. 10 veces mayor en mujeres. Afecta cualquier
NSE.
Etiologa
-
rasgo de personalidad dependiente y obsesiva. Inmadurez del desarrollo, aislamiento social.

Familia entrometida y sobreprotectora.
Alteracin del desarrollo de la identidad
Diagnstico: :ae vre iroxeronaoacecociierD coiretirc

1. Miedo intenso a ser obeso que no cesa con la baja de peso
2. Trastorno de la percepcin corporal
3. Rechazo a mantener el peso mnimo normal (< 85% del peso esperado)
4. Amenorrea
Clnica
Aumento de la actividad fsica a pesar de la restriccin alimentaria. Preocupacin por la
comida.Conductas extraas al alimentarse. Se clasifican en restrictivas ( dieta) y de tipo purgativo
(vmitos, laxantes), similar a bulimia pero sin atracones.
Al examen fsico: bradicardia, hipotensin postural, excoriacin en dorso de la mano (por vmitos),
signos de desnutricin. Hipotermia (15% con T < 35), piel seca, alopecia, disminuin de la
concentracin, la percepcin y la atencin.
Estudio
Aumento del cortisol que no se suprime con dexametasona, SIADH, BUN aumentado (por menorFG,
deshidratacin) o normal (por menor ingesta proteica). Alteraciones al ECG: voltaje disminuido, onda T
aplanada, descenso del ST, arritmias. Alteraciones electrolticas. Anemia, leucopenia, hiperamilasemia,
colesterol aumentado, osteopenia.
Tratamiento
Aumento gradual de peso (0.2-0.4 Kg/d). Evitar Sd de Realimentacin caracterizado por Insuficiencia
cardiaca, hiperglicemia, hipocalemia.
Psicoterapia individual y familiar con tcnicas modificadoras de conducta y rehabilitacin nutricional.
Antidepresivos si requiere.
Pronstico
xito en 70% de los casos. Es una enfermedad de curso crnoci, requiere monitorizacin permanente.
2. Bulimia
Diagnstico: Criterios DSM IV:
1. Atracones > o igual a 2 veces por semana por un mnimo de tres meses.
2. Maniobras purgativas (vmitos, laxantes, diurticos)
3. Autoevaluacin basada en la figura y el peso
Clnica
El peso puede ser bajo, normal y en muchos casos con sobrepeso. Los atracones ocurren generalmente
despus de un periodo de ayuno. Se caractrizan por ingerir rpidamente y sin masticar, ingerir gran
cantidad de comida y de alto valor calrico, ocurren a escondidas. Luego la paciente siente gran culpa y
baja autoestima
Al examen destacan lesiones en dorso de mano, irritacin perianal, lesiones bucales, hipertrofia de
glndulas salivales.
156
Insight
+
++
-
Estudio
Electrolitos plamticos, nitrgeno urico, creatinina, gases venosos, hemograma, glicemia y ECG. La
hipokalemia asociada alcalosis metablica sugiere vmitos frecuentes o el uso de diurticos, mientras que
una acidosis con un anion gap conservado sugiere el abuso de laxantes.
Tratamiento
Volver a una alimentacin normal, haciendo nfasis en evitar los perodos de restriccin alimentaria o
ayuno prolongado. Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado. La hipokalemia bajo 3,2 mEq/l
debe ser corregida con suplementos de potasio oral.
Pronstico
Entre un 30-80% seguir presentando atracones durante su vida. 10% continuar usando laxantes o
diurticos.
3.- Obesidad
IMC > p95 , entre p85 y p95 se habla de sobrepeso
Etiologa
- Genopata (Sd de Prader-Willi)
- Trastorno endocrino: Cushing, hipotiroidismo, disfuncin hipotalmica generalizada.
- Componente ambiental (comida rpida, sedentarismo)
- Componente hereditario
Clnica
En nios se puede asociar adems del peso, un aumento en la talla, edad sea aumentada, pubertad
precoz. talla baja hace sospechar una causa secundaria de obesidad
Al examen: Acantosis nigricans, HTA. Distribucin de grasa, desarrollo puberal.
Estudio
TSH-T4, cortisol libre en orina de 24 hrs, P. lipdico, glicemia.
Complicaciones
DM, HTA, SAOS, artropata degenerativa, cardiopata, esteriliad, depresin, ansiedad, Sd de ovario
poliqustico.
Tratamiento
Educacin de hbitos aliementarios saludables, estimular la actividad fsica. Favorecer la lactancia
materna (se ha visto que lactancia materna disminuye riesgo de obesidad en el futuro)
Frmacos: No aprovado su uso en nios. Uso de Metformina en nios con Resistencia a la Insulina.
Ciruga: By-pass gstrico, no recomendable (carencias nutricionales)
El objetivo es disminuir 10% del peso en nios mayores. No aumentar de peso en nios menores.
Criterios de derivacin
- Obesidad mrbida. Falta de respuesta al tratamiento: peso estacionario o en aumento.
- Sospecha de obesidad secundaria.
- Complicaciones metablicas: intolerancia a la glucosa y/o signos sugerentes de resistencia insulnica
(alteraciones menstruales, hirsutismo y acantosis nigricans), diabetes mellitus, hipertensin arterial,
dislipidemia (LDL colesterol sobre 130 o triglicridos sobre 200).
- Complicaciones ortopdicas tales como enfermedad de Blount o epifisiolisis.
157
ICTERICIA NEONATAL NO OBSTRUCTIVA

Mara Francisca Jaime M.- Revisado P.Toso 21/07/2008.
Dx
Tx
Sx
Ictericia neonatal no obstructiva:
2
2
2
Epidemiologa: Alrededor de un 40-60% de los RN.
Agente causal: Se genera ictericia por la acumulacin de bilirrubina no conjugada > 6-7mg/dL. La causa
ms grave es la enfermedad hemoltica por isoinmunizacin del RN(Madre Rh-, RN Rh +), causa cada
vez menos frecuente por el uso de Inmunoglobulina anti D profilctica en la madre. Tambin ocurre
fisiolgicamente secundario a la mayor produccin de bilirrubina (nacen con ms hematocrito y se
destruyen); limitacin de la captacin y conjugacin de hemoglobina (disminucin de la actividad de la
glucuronil transferasa); y aumento de la circulacin enteroheptica de la bilirrubina (hipoalimentacin).
Recordar el Sd. de Gilbert, en que se es ms susceptible a desarrollar hiperbilirrubinemia neonatal y el Sd.
Crigler-Najjar (tipo I y II).
Presentacin clnica: En general se manifiesta slo como ictericia. Cuando hay otros hallazgos como
fiebre, irritabilidad y mala succin, sospechar infeccin. Hay que buscar Cefalohematoma, presencia de
hepatoesplenomegalia, signos de anemia, evaluar la alimentacin a travs del peso.
Evolucin: La ictericia tiene una progresin de ceflico a caudal. Si no es tratado puede derivar hacia una
encefalopata hiperbilirrubinmica reversible-que consiste en letargia, hipotona, mala succin y llanto
agudo. Luego puede evolucionar hacia el sopor superficial, irritabilidad, hipertona, opisttonos y fiebre.
Finalmente puede desarrollar dao permanente kernicterus-, en que se agrega estupor o coma y a veces
convulsiones y muerte. Las secuelas son sordera y cuadro extrapiramidal, con o sin alteracin cognitiva.
Diagnstico: El RN debe ser examinado bajo luz natural. Se debe solicitar bilirrubinemia total, grupo y
Rh materno y del RN para adems descartar hemlisis por incompatibilidad de grupo ya sea clsico
(madre 0-IV, hijo A o B) o no. Existe buena correlacin entre el nivel de ictericia clnica y el valor de la
bilirrubinemia,excepto si la ictericia supera las rodillas y en algunos tipos de miel ms morenos. Debe
solicitarse Bili en todo paciente que el valor estimado est cercano al valor de necesidad de fototerapia, si
llega a rodillas, si es difcil de estimar el valor.
Manejo: Es importante conocer antecedente de hermanos con enfermedad hemoltica, incompatibilidad
de grupo (clsico o subgrupo) y que hayan requerido fototerapia. Se debe preguntar por antecedentes
perinatales de asfixia, sepsis, parto traumtico, uso de medicamentos, prematurez para categorizar al RN
como de alto riesgo, en los que el umbral de bilirrubinemia para someterlos a fototerapia es ms bajo.
La acidosis, hipoalbuminemia, convulsiones, hipo/hipertermia, hipoglucemia, deshidratacin, hipercapnia
pueden favorecer el paso de bilirrubina a travs de la barrera hematoenceflica.
Tratamiento: Se define la necesidad de tratamiento segn el valor de bilirrubina, las horas de vida del
recin nacido y el riesgo del paciente, segn el nomograma de Bhutani. El tratamiento consiste en
fototerapia simple desnudo con antifaz; aquellos que se acercan a niveles de exanguneotransfusin deben
recibir intensiva (doble por ej). Aquellos que a pesar de las medidas ya sealadas no logran disminuir los
niveles de bilirrubinemia, o se presentan con niveles altos (determinados por el nomograma), deben
recibir exanguineotransfusin y en los con enfermedad hemoltica se puede usar inmunoglobolina
endovenosa..
Seguimiento: Todos los recin nacidos deben ser evaluados por personal de la salud al finalizar la
primera semana de vida. Adems aquellos con bilirrubinemias cercanas al valor de fototerapia deben ser
controlados 24 48 horas despus del alta. Se debe educar a los padres sobre cundo consultar.
158
ICTERICIA NEONATAL OBSTRUCTIVA (COLESTASIA NEONATAL)

A Araya junio 2008
Ictericia neonatal obstructiva
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin
Hiperbilirrubinemia directa debido a alteracin en el flujo o excrecin biliar. Siempre es patolgica.
Epidemiologa
Incidencia de colestasia neonatal es de 1/2500 recin nacidos vivos.
Etiologa
1. Obstruccin biliar: Atresia de la va biliar extraheptica (30-35%), quiste del coldoco, Sd. de
bilis espesa, Sd Alagille (atresia de conductos biliares intrahepticos etc.)
2. Infecciones: ITU, colangitis, absceso heptico, hepatitis viral, sfilis, toxoplasmosis etc.
3. Trastornos metablicos: dficit a alfa1antitripsina (7-10%), fibrosis qustica, galactosemia,
tirosinemia, PFIC (Byler), enfermedad de cidos grasos.
4. Anomalas cromosmicas: Turner, trisoma 18 y 21.
5. Frmacos: AAS, acetaminofeno, hierro, etc.
6. Otros: hepatitis neonatal idioptica (25-30%), hipotiroidismo, hemocromatosis neonatal
En cursiva estn las principales tres causas encontradas en un estudio en USA.
Presentacin clnica
- RN con coluria o acolia (colestasia)
- RN con ictericia clnica antes de las 24 horas de vida
- RN con ictericia que persiste por ms de 15 das
- Aparicin de la ictericia despus de la primera semana de vida
Diagnstico
Confirmar mediante exmenes de bilirrubina total y directa.
Bilirrubina Directa > 2 mg/dL o mayor a 20% de Bilirrubinemia total.
Manejo
Evaluar inicialmente estado del paciente, si se observa enfermo estabilizarlo.
Revisar resultado del screening neonatal de hipotiroidismo.
Tomar exmenes para descartar infeccin urinaria, HMG, plaquetas, p. hepticas, Glucosa, PT,
Albmina, A1AT, t4 libre, amonio, gases, lactato.
Siempre Ecografa abdominal
Derivar a Gastroenterologa Peditrica
Si exmenes generales no son concluyentes: considerar biopsia heptica, colangio RNM, electrolitos en
sudor.
Tratamiento
Depende de la causa. No dar fototerapia por riesgo de Sd. de nio bronceado
- Atresia de va biliar extraheptica: Quirrgico: portoenterostoma de Kasai. El pronstico depende de la
precocidad de la intervencin (requiere ser antes de las 8 semanas). Es slo tratamiento paliativo ya que el
50% de los operados requerir transplante heptico finalmente.
- Hepatitis neonatal idioptica: Mdico: resolucin espontnea en el 60-70% de los casos.
Billiary atresia Pediatrics in Review, julio 2006
Gua para la evaluacin de la ictericia colestsica en nios, Recomendaciones de la Sociedad
norteamericana de gastroenterologa peditrica, hepatologa y nutricin.
159
RECIN NACIDO HIJO DE MADRE DIABTICA

A Araya junio 2008-Revisado P.Toso 25/6/8
Definicin
Es el recin nacido (RN) cuya madre cursa con diabetes durante su embarazo ya sea pregestacional o
gestacional. Se trata de un embarazo, parto y RN de alto riesgo por las consiguientes consecuencias
metablicas, respiratorias, cardiolgicas y malformativas.
Agentes causales
El estado de hiperglicemia materno, paso de glucosa, aminocidos, cidos grasos y cetonas por la
placenta al feto produce en l una hiperplasia e hipertrofia del pncreas endocrino con hiperproduccin de
insulina en el feto.
Presentacin clnica
- Macrosoma y visceromegalia: debido al hiperinsulinismo fetal (factores de crecimiento)
- Muerte fetal in tero: causados por hipoxia intrauterina. Menos frecuente con buen control glicmico
materno.
- Parto: mayor incidencia de parto prematuro, sufrimiento fetal, traumatismos obsttricos.
- Distress respiratorio: debido a sndrome de aspiracin meconial y membrana hialina (el hiperinsulinismo
podra inhibir la sntesis de surfactante).
- Malformaciones: Las malformaciones leves tienen una incidencia similar a la poblacin normal, pero las
graves son de 2 a 4 veces mayor. La incidencia aumenta segn la gravedad y peor control de la diabetes.
Las ms frecuentes son las cardiacas, regresin caudal, vertebrales, cerebrales y digestivas.
- Miocardiopata hipertrfica
- Policitemia e ictericia
- Hipoglicemia: Es la patologa metablica ms frecuente.
- Hipocalcemia: debido a PTH en hijos de madre diabtica. Casi siempre resuelve solo
Diagnstico
Se puede tener el antecedente de madre con DM pregestacional o con DM durante el embarazo detectado
en los controles respectivos. Si no se tiene antecedentes se sospecha ante RN con caractersticas descritas.
Manejo
Depende de si mam es insulinorequirente (IR) y grado de macrosoma fetal. En los con ms riesgo se
deber hacer curva de glicemia (1, 2, 3, 6, 12, 36 y 48 horas), en los otros al menos monitorizar
hematocrito y glicemia al nacer (2 horas). En los ms severos pudiera ser necesario hospitalizar e instalar
flebo preventivo. Debe iniciarse alimentacin precoz a las 1-2 horas de vida con leche materna.
La hipoglicemia se define por valores de glucosa srica o plasmtica menores de 40 mg/dl para el RN a
trmino y menos de 30 mg/dl para el prematuro. Despus del segundo da se considera hipoglicemia
cifras inferiores a 45 mg/dl.
Debe ser evaluado por equipo de neonatologa por tratarse de un RN con alto riesgo de complicaciones
descritas. Evaluar existencia de malformaciones. Ecocardiografa a los hijos de IR. Hospitalizar y derivar
posteriormente si presenta hipoglicemia persistente. Requerimiento de CG>12mg/kg/min son de alto
riesgo.
Tratamiento
Si hace hipoglicemia entre 30-40 y asintomtico darle pecho o frmula rpido, chequear en 20-30
minutos y luego mantener alimentacin frecuente c/2-3 hrs. Si hipoglicemia sintomtica o persistente o
<30 dar bolo de 200mg/kg (2cc/kg de SG 10%) y flebo mantencin con 4-6 mg/kg/minuto de glucosa,
aumentado progresivamente la dosis si persiste la hipoglucemia hasta una perfusin de 12 mg/kg/minuto.
Si contina la hipoglucemia, valorar la administracin de glucagn o hidrocortisona. Se debe considerar
tomar muestra crtica en ayuno y con glicemia bajo 40 (glicemia, cortisol, insulina, pruebas tiroideas,
hormona de crecimiento, cetonemia, cido lctico y acilcarnitina)
Evolucin
El riesgo de secuelas neurosensoriales depende fundamentalmente de la patologa metablica o hipxica
que haya padecido en la poca perinatal, del tipo de malformacin congnita e hipoglicemia sufrida. El
riesgo de padecer diabetes mellitus insulino-dependiente es mayor que en la poblacin normal (3-6
veces). En supervisin de salud se debe evitar sobrepeso y obesidad (programacin fetal de enfermedades
del adulto).
160
PARLISIS CEREBRAL
Definicin: Grupo heterogneo de patologas neurolgicas con dficit predominantemente motor y
postural, secundario a lesin o anomala cerebral en etapas precoces de su formacin. Es persistente, no
progresivo pero variable. El 70% de tiene un coeficiente intelectual normal.
Epidemiologa: Afecta a 1/500 nios recin nacidos vivos. En Chile nacen aprox. 520 nios/ao con
parlisis cerebral.
Etiologa: Sus causas pueden ocurrir durante el periodo: prenatal (80%), perinatal (5-10%), o postnatal
(15%). Factores de riesgo asociado a diferentes causas:
- Prenatal: edad materna avanzada, reproduccin asistida, infertilidad, ITU materna, RCIU, embarazo
mltiple, ETS, stress, abuso de sustancias, madre adolescente, defectos genticos recesivos, anomalas
cromosmicas, consanguinidad, promiscuidad, defectos de la coagulacin, VIF, txicos, retado mental
materno.
- Perinatal: pretrmino, eventos intraparto, malnutricin, encefalopata neonatal, infecciones, bajo nivel
educacional.
- Postnatal: abuso, bajo nivel educacional, malnutricin, pobreza, meningitis, asfixia, trauma
Presentacin clnica
Segn va predominantemente comprometida:
Parlisis cerebral Espastica: si es la va piramidal
Parlisis cerebral diskinetica: si ex la va extrapiramidal
Parlisis cerebral hipotnica: si la alteracin esta en cerebelo
Parlisis cerebral Mixta. Una mezcla
Segn extensin de la lesin:
Tetraplejia: las cuatro extremidades
Hemiplejia: Un hemicuerpo}
Diplejia: Extremidades inferiores
Clnicamente se observa una anormalidad en la actividad motora y postural. No aparecen reflejos
protectores como paracadas lateral y persisten reflejos primitivos como Moro, marcha etc., aparecen
reflejos que siempre son patolgicos. Actividades involuntarias y simples para un nio no afectado
pueden significar gran esfuerzo y concentracin en un nio con PC.
Sospecharlo ante un nio con:
- Retraso en adquisicin de habilidades motoras
- Examen neurolgico anormal:
- Persistencia de reflejos primitivos
- Ausencia de reflejos protectores
- Presencia de reflejos patolgicos
- Signos de compromiso vas piramidales, extrapiramidales o cerebelosas
Diagnstico: Cuadro clnico compatible y confirmacin por neuroimgenes: TAC, RNM cerebral.
Manejo: Es muy importante la precocidad de la deteccin para su derivacin con especialista e inicio
oportuno de programa de neurorehabilitacin.
Tratamiento: Medidas generales: mantener eutrofia, vacunas al da, vitaminas y suplementos nutritivos,
tratar infecciones si se presentan, manejo de reflujo gastroesofgico.
Neurorehabilitacin multidisciplinaria a permanencia
Pronstico: En general tienen buena evolucin si son incorporados a un equipo de trabajo
multidisciplinario y a estimulacin. Sobreviva de 90% a los 20 aos. Un 25% no logra caminar.
Referencia y mayor informacin: Clase de Parlisis cerebral, curso pediatra 2006. Up to date,
versin 16.1
161
SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL REIN NACIDO

Sd distrs respiratorio del RN
Dx
1
Tx
1
Sx
1
**Abreviaciones: HIV=hemorragia intraventricular; SPP= snt parto prematuro; DAP=ductus arterioso persistente;
EMH= enf membrana hialina; BRN= bronconeumona; SAM= sd aspirativo meconial; HTPP= hipertensin pulmonar
persistente; HDC= hernia diafragmtica congnita; RPM= rotura prolongada membranas; DBP= displasia
broncopulmonar.
Definicin:
Cuadro que afecta al RN y que se caracteriza por taquipnea, cianosis, quejido, retraccin subcostal y
grados variables de compromiso de la oxigenacin. Afecta a un 1% de los nacidos vivos y representa el 710% de los ingresos a UCI neonatal. Causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal.
Factores de riesgo:
- Prematuros, especialmente <34 sem (> riesgo EMH).
- RN hijos de madres con corioamnionitis y/o RPM prolongada (> riesgo BRN).
- Antecedente de meconio en lquido amnitico (> riesgo SAM).
- Hernia diafragmtica congnita (HDC) u otras malformaciones pulmonares.
- RN con HTP primaria o secundaria a otra causa de sndrome de dificultad respiratoria (HTPP).
Patologas:
1. SDR adaptativo:
- El ms frecuente. Corta duracin (<6hrs). Se produce por adaptacin al cambio de circulacin fetal a
circulacin de RN. Rx trax normal. Tratamiento: observacin y O2 si necesario.
2. Taquipnea transitoria del RN (pulmn hmedo):
- Causa muy frecuente de SDR neonatal. Afecta a RNT y nacidos por cesrea (sin trabajo de parto).
- Etiologaretraso en la reabsorcin de lquido pulmonar.
- Clnica taquipnea curso benigno y autolimitado. Duracin: 24-48hrs.
- Rx Traxnormal o congestiva (aumento intersticio, cisuritis, derrame pleural).
- Tratamiento O2 para lograr Sat 90-95%.
3. Enfermedad membrana hialina (EMH):
- Casi exclusivo del RNPrT.
- Incidencia 5-10% prematuros, aumenta a menor EG (60% en <1500gr).
- Etiologa dficit de surfactante (x produccin o inactivacin)colapso alveolar insuficiencia
resp.
- Factores de riesgo <EG, madre diabtica, cesrea sin trabajo de parto, antecedente EMH hijo
anterior, hemorragia materna preparto, asfixia perinatal, sexo masculino, segundo gemelar.
- Clnica dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz (inmediatamente post-parto): quejido
(caracterstico), aleteo nasal, retraccin subcostal, polipnea y requerimiento O2.
- Exmenes Rx trax, gases (muestran hipoxemia y acidosis respiratoria), dextro/glicemia. Si sospecha
de infeccin: hemograma, hemocultivo.
- Radiografa vidrio esmerilado (patrn retculo nodular uniforme), broncograma, volumen
pulmonar.
- Dg diferencial Neumonia x SGB.
- Tratamiento reanimar y hospitalizar en UCI neonatal, monitorizacin cardiorespiratoria continua, O2
para mantener Sat 88-93%, flebo, control hemodinmico, surfactante (segn criterios, requiere
intubacin, tto precoz idealmente antes de 2hrs de vida, mx 3 dosis, ha logrado 40% mortalidad y 60%
complicaciones), manejo ventilatorio (CPAP o VM segn requerimiento).
- ComplicacionesAgudas: neumotrax, neumona, HIV, HTP, DAP. Crnicas: DBP.
- Prevencin corticoides prenatales (en todo SPP entre 24-34sem; adems riesgo HIV), prevencin
parto prematuro, estudio madurez pulmonar fetal (Clements, fosfatidilglicerol, lecitina/esfingomielina).
162
4. Sd aspirativo meconial (SAM):

- Complicacin frecuente. Afecta RN de trmino o post-trmino.
- Incidencia10% partos son con meconio, slo 0,1% de todos los RN desarrollan SAM.
- Etiologa Asfixia perinatal motilidad intestinal + relajacin esfnter anal salida de meconio
espeso al LA aspiracin del meconio antes o durante partoobstruccin e irritacin va areadao
mecnico x efecto de vlvula (atelectasia, neumotrax), dao inflamatorio (inactivacin surfactante) y
riesgo infeccin.
- Clnicadificultad respiratoria precoz en RN con meconio. Sntomas: polipnea, retraccin costal,
quejido, aleteo nasal, cianosis.
- ExmenesRx trax, GSA (hipoxemia, hipercapnia), hemograma, otros (glicemia, Ca, funcin renal,
ELP). Si sospecha infeccin: hemocultivos.
- Radiografahiperinsuflacin, atelectasias, infiltrados gruesos, neumotrax.
- Tratamientoaspiracin precoz de meconio (antes de ventilar), hospitalizar en UCI neonatal, oxgeno
(hipoxemia riesgo HTP), asistencia ventilatoria (VM o ventilacin alta frecuencia si necesario), ATB
(suspender si se descarta infeccin), considerar surfactante (no ha demostrado incidencia ni mortalidad).
- Complicaciones50% se asocia a HTP, neumotrax (10-20%).
- Prevencin control embarazo, evitar embarazo prolongado, deteccin y tto precoz asfixia, aspiracin
de meconio al nacer, intubacin + aspiracin orotraqueal en RN no vigoroso (tono, FC<100, dificultad
resp).
5. Neumona:
- IncidenciaRNT 1%, RNPT 10%.
- Etiologapuede ser: connatal (inicio precoz, <72 hrs) o nosocomial (inicio despus de 48-72 hrs
hospitalizacin). Grmenes ms frecuentes: SGB, E.Coli, Listeria. Otros: CMV, herpes, ADV, influenza.
- Factores de riesgo (maternos) RPM, ITU, corioamnionitis, cultivo SGB (+).
- Clnicacuadro de polipnea, quejido, cianosis, apneas, que se agrava progresivamente.
- Exmenes Rx trax (infiltrados, condensacin, atelectasia, broncograma), hemograma
(leucocitosis/penia, desviacin a izq), PCR, GSA, hemocultivos.
- Tratamiento manejo hemodinamia, O2, VM si necesario, ATB. Tto ATB 1 linea: Ampicilina +
aminoglicsido, va endovenosa. Si nosocomial: Cloxa/Vanco + aminoglicsido o Cefotaximo (intentar
cubrir S.aureus, S.epidermis y gram (-)). Duracin: 7 das y 10-14 das si sepsis y HCT (+).
6. Hipertensin pulmonar persistente:
- Etiologa P arteria pulmonar y RV pulmonar se mantienen elevadas an despus de nacer, lo cual
produce shunt DI por foramen oval y DAP, generando hipoxemia.
- Puede ser: 1 (ideoptica) o 2 (ms frecuente, se presenta como complicacin de SAM, EMH, BRN,
HDC).
- Clnicacianosis, hipoxemia que no responde a altas FiO2.
- FR asociadoshipoxia crnica/aguda, acidosis, hipercapnia, AINEs prenatales, hipoplasia pulmonar,
SDR.
- Dg diferencialcardiopatas congnitas cianticas.
- ExmenesRx trax (trama vascular), GSA (hipoxemia severa y diferencial PaO2 pre-post ductal >20
mmHg, Ecocardiograma confirma dg. Muestra: corazn estructuralmente normal, P art pulmonar.
- Tratamiento mantener PaO2 y pH rango normal, control hemodinmico, VM, VAFO y NO (produce
vasodilatacin pulmonar), sedacin, relajo muscular, ECMO si cumple criterios.
7. Otros SDR:
- Neumotrax, DAP*, cardiopatas congnitas*, etc.
- Crnicos* DBP.
(*) Ya vistos en otros temas.
Referencias:
- Guas clnicas GES: Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido.
- Respiratory disorders in the newborn. Pediatrics in review. Junio 2004, vol 25, no 6.
163
RN PREMATURO
RN prematuro
Dx
2
Tx
1
Sx
1
Definicin:
Son aquellos que nacen con < 37 semanas de gestacin antes de haber completado su ciclo de
maduracin, por lo cual pueden presentar problemas en su adaptacin a la vida extrauterina. Constituye
una de las variables ms importantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los recin nacidos
junto al bajo peso de nacimiento. Su importancia radica en:
- 10-20% de los RN vivos tienen peso < 2500g, de los cuales 40-70% son prematuros.
- 60-80% de las admisiones en UCI neonatal son debidas a problemas derivados de la prematurez.
- 30-60% de las muertes neonatales son causadas por RN < 1500g.
- Tto requiere hospitalizaciones prolongadas y costosas.
- Alta tasa secuelas neurolgicas y de otros tipos.
Factores de riesgo:
- Socioeconmicos y biolgicos: NSE bajo, analfabetismo, escolaridad insuficiente, madre soltera,
largas jornadas de trabajo, esfuerzo fsico, edad <18 y >40, talla baja (<1.50), tabaco o drogadiccin
durante embarazo, mal control prenatal.
- Antecedente PP previo.
- Sntomas de PP.
- RPO.
- Incompetencia cervical.
- Bajo peso preconcepcional y mal aumento de peso en embarazo.
- Embarazo mltiple.
** Existe un % de partos prematuros sin factores de riesgo identificables.
Morbilidad del prematuro:
La caracterstica que define la patologa del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas, los
cuales no estn preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina. A < edad gestacional
ms graves y frecuentes son los problemas de adaptacin y ms complejo su tratamiento. Estos son:
1. Problemas adaptacin respiratoria:
- EMH: cuadro dificultad respiratoria propio del RNPrT, principal causa morbimortalidad.
- Apnea del prematuro: ausencia de flujo areo por 20 seg o menos si se acompaa de bradicardia y/o
cianosis. Secundario a inmadurez del centro respiratorio, se presenta al 2-3 da de vida y desaparece
entre las 35 y 37 sem de EG. Tto: monitorizacin FC y FR, teofilina, a veces necesario CPAP y VM.
2. Problemas adaptacin cardiocirculatoria:
- DAP: persistencia del ductus arterioso que comunica AP con Ao, generando un cortocircuito de izq a
der. Mayor incidencia a <EG. Clnica: dificultad resp, soplo, pulsos saltones, precordio hiperactivo,
PA diferencial aumentada (PAS-PAD >25), taquicardia, Rx con congestin pulmonar. Dg con
Ecocardio. Tto: O2, apoyo ventilatorio si necesario, cierre farmacolgico (Indometacina) o quirrgico
si fracaso a tto.
HPP (Hipertensin pulmonar persistente): ocurre principalmente por reactividad de los vasos
pulmonares a la hipoxia y acidosis, tambin asociada a hipoplasia pulmonar o al uso de
antinflamatorios o Fluoxetina en la madre. Ms importante a edades gestacionales mayores.
Tratamiento es el de la enfermedad de base y oxigenacin. Discutido el uso de xido ntrico en
prematuros.
3. Problemas neurolgicos:
- HIC: especialmente periventricular. Ms frecuente a < peso. Factores condicionantes: anatoma
vascular ms lbil en la regin subependimaria y limitaciones en la autorregulacin del flujo cerebral.
Clnica sugerente: deterioro brusco y/o descenso hcto. Dg preciso con Eco cerebral. Seguimiento con
Eco para ver evolucin a hidrocefalia. Prevencin: corticoides prenatales, estabilidad HD,
administracin cuidadosa de fluidos, evitar hipoxia e hipercarbia. Pronstico con RNM a las 40
semanas.
164
Leucomalacia periventricular: lesin necrtica intraparenquimatosa en sustancia blanca ventrculos

laterales. Secundaria a hipoxia o inflamacin presentemente intrauterina. Dg por eco cerebral.
4. Alteracin termorregulacin: > relacin superficie corporal/peso, bajos depsitos de grasa parda y
escaso glucgeno (> prdidas + < produccin). Se asocia a mayor mortalidad. Puede conllevar a
hipoglicemia, apnea y acidosis metablica. Tto: incubadora, cobertor plstico, aumento humedad
ambiental, etc.
5. Nutricin:
- Problemas: mayor requerimiento de algunos nutrientes, limitacin por inmadurez anatmico-funcional
GI.
- Los menores de 1000g deben ser apoyados desde el nacimiento con NTP; si el rgimen 0 se prolonga
por ms de 5 das tambin deben recibir NTP.
- Iniciar alimentacin enteral una vez que se obtiene estabilidad multisistmica (RN de muy bajo peso
se dejan en rgimen cero por 24 a 72 horas). Alimento de eleccin es la leche materna, ya que
estimula la maduracin intestinal, disminuye la ictericia colestsica, aporta factores de inmunidad y es
rica en protenas y sodio. En nios < 1500g suplementar con: Ca, fsforo, vit ACD, protenas y
oligoelementos.
- Apoyo con SNG en mayora de RN< 34 sem y/o <1800g ya que tienen succin y deglucin
inmaduras.
- Mientras ms prematuro el inicio debe ser ms cuidadoso, usando volmenes pequeos, fraccionados
cada 1-3 horas. Evitar el aumento brusco de los volmenes ya que se asocia a ECN.
6. Infecciones: evolucionan ms rpido a la septicemia debido a su inmunidad celular disminuida. Todos
los partos prematuros deben considerarse infectados hasta que no se demuestre lo contrario, excepto
en interrupcin por SHE o parto gemelar.
7. Hiperbilirrubinemia: debido a inmadurez en la captacin, conjugacin y excrecin heptica, asociado
a condiciones que favorecen la aparicin de bilirrubina no conjugada (bajas protenas sricas, acidosis,
enfriamiento). El paso de la bilirrubina al SNC ocurre con cifras ms bajas, lo cual se previene con el
uso de fototerapia precoz con niveles ms bajos de bilirrubina. Se recomienda control diario de
bilirrubina.
8. Renal: por inmadurez hay predisposicin a formar edema y presentar trastornos hidroelectrolticos.
9. Hipoglicemia: < reservas de glicgeno, < neoglucognesis, y mayor utilizacin cerebral.
10. Hiperglicemia: principalmente por mala adaptacin a aportes exgenos de glucosa.
11. Hipocalcemia: por inmadurez paratiroides y resistencia perifrica a la PTH.
12. Alt. Coagulacin y anemia: > velocidad crecimiento, < vida GR, reticulocitopenia, hipoplasia
medular, < EPO y menor respuesta a sta. Tto: suplementar con Fe (2-4 mg/Kg/da) apenas exista
buena tolerancia oral.
13. ECN: Se debe a una inmadurez anatmica, funcional e inmunolgica del intestino donde actan la
hipoxia, hipoperfusin, alimentacin con volmenes altos y la invasin por grmenes. Alta
morbimortalidad. Prevencin: uso leche materna, evitar alimentacin precoz y aumento brusco
volumen.
14. Retinopata del prematuro: por inmadurez de los vasos retinianos expuestos a altas concentraciones de
O2. Importante causa de ceguera en nios. Mayor incidencia < EG. Dg por fondo de ojo. Tto:
fotocoagulacin.
15. Enfermedad metablica sea: desde leve disminucin de la mineralizacin sea hasta fracturas y/o
signos de raquitismo. Marcador: FA. Se debe a bajo aporte Ca y P, NPT prolongada e inicio tardo
aporte oral.
Morbilidad a largo plazo:
- DBP: Dao pulmonar crnico 2 al manejo ventilatorio del prematuro (oxigenoterapia,
volu/barotrauma) o infecciones respiratorias, que inducen mecanismos de inflamacin pulmonar con
destruccin y fibrosis. Se considera con DBP a un prematuro tratado con O2 durante 28 o ms das.
Tienen sntomas respiratorios persistentes: taquipnea, retraccin costal y estertores. Rx: opacidades,
atelectasias, hiperinsuflacin.
- Alteraciones auditivas (sordera-hipoacusia) y visuales.
- Retraso del DSM.
- Hidrocefalia.
- Parlisis cerebral.
Referencias:
- Manual de Pediatra. Neonatologa: Prematuridad y bajo peso de nacimiento. Dr. Ventura Junc.
165
VOMITOS EN EL RN
Vmitos en el recin nacido
Dx
1
Tx
1
Sx
1
Definicin:
El vmito se define como la expulsin forzada de contenido gstrico por la boca y nariz. A diferencia de
la regurgitacin, es un proceso activo mediado por el centro del vmito, que generalmente va precedido
de nuseas. Puede ser el sntoma principal de algunas enfermedades, o ser parte de un conjunto de otros
sntomas. La edad de presentacin constituye un elemento esencial para plantear un diagnstico
diferencial.
Etiologa:
Los vmitos en el RN son frecuentes y pueden deberse a distintas causas:
1. Obstruccin intestinal Atresia intestinal (la ms frec), estenosis hipertrfica del ploro, lactobezoar,
estenosis intestinal, malrotacin, vlvulo, leo meconial, tapn meconial, Hirschprung, ano
imperforado, hernia atascada, pncreas anular.
2. Trastornos gastrointestinales infecciosos/inflamatorios Enterocolitis necrotizante, RGE, leo
paraltico, peritonitis, alergia a la leche de vaca.
3. Infecciones extradigestivas sepsis, meningitis, infeccin urinaria.
4. Trastornos neurolgicos Hidrocefalia, Kerncterus, hematoma subdural, edema cerebral.
5. Trastornos metablicos y endocrinos errores metablicos (ciclo urea, anticuerpos orgnicos),
hiperplasia suprarrenal, tetania neonatal.
6. Trastornos renales uropata obstructiva, insuficiencia renal.
7. Otras causas no patolgicas incluyen inmadurez del RN (centros nerviosos, peristaltismo, escasa
capacidad gstrica, inmadurez de la barrera antirreflujo, etc.), mala tcnica de alimentacin (postura
horizontal), aerofagia fisiolgica.
Diagnstico:
Anamnesis:
- Historia alimenticia cantidad y frecuencia (sobrealimentacin), tcnica (errores en la preparacin),
postura al alimentarse, antecedentes de atragantamiento, tos, arqueamiento, rechazo de la toma y
disconfort.
- Patrn del vmito aspecto, elementos patolgicos, frecuencia, cantidad, relacin con la alimentacin
(concomitantes, inmediatos, tardos), fuerza, carcter (estable, progresivo, irregulares), sntomas
asociados.
- Signos de alarma fontanela abombada, micro/macrocefalia, convulsiones, letargia, dolor/distensin
abdominal, hepatoesplenomegalia, vmitos biliosos, sangrado intestinal.
- Antecedentes mdicos Prematurez, alteracin del crecimiento y desarrollo, ciruga u hospitalizacin
previa, enfermedades recurrentes, cromosomopatas, SIDA.
Examen fsico:
- Evaluar estado nutritivo, grado hidratacin y la presencia de signos de afectacin general como fiebre,
taquicardia, hipo/hipertensin, compromiso de conciencia, ictericia, etc.
- Examen fsico completo en abdomen ver: distensin, RHA, hernias, hepatoesplenomegalia, masas.
Exmenes complementarios:
- Sangre hmg, ELP, BUN, creatinina, GSV, glicemia, enzimas hepticas, amilasa.
- Orina completa.
- Rx abdomen dg lesiones obstructivas.
- Ecografa malformaciones, obstrucciones, estenosis.
- Otros: enema baritado, TAC, RNM, endoscopa alta y baja.
* Pedirlos de acuerdo a severidad del cuadro y sospecha clnica.
**El tratamiento es especfico segn causa.
Referencias: - Aeped. Protocolos gastroenterologa: Manejo del nio vomitador. Ramos E, Bousoo C.
166
TORCH
Los siguientes signos deben llevar a la sospecha de TORCH:
RCIU
Hidrocefalia o microcefalia
Alteraciones oculares: catarata, glaucoma, corioretinitis
Calcificaciones cerebrales
Prpura o petequias
Hepatoesplenomegalia
Alteraciones neurolgicas.
CMV
Epidemiologa:
5-15% de susceptibilidad en mujeres de NSE bajo y 40-50% en NSE alto.
Si bien es ms crtico la primoinfeccin en la embarazada, puede ocurrir la infeccin congnita
como resultado de la reactivacin del CMV o ms raro por infeccin latente.
El riesgo de presentar infeccin congnita por primoinfeccin materna es de un 40%
La mayora de los infectados son asintomticos; 5% tiene manifestaciones evidentes al nacer ;
15% con manifestaciones que se harn patentes en la infancia
Clnica:
El 5% con enfermedad evidente al nacer presenta:
o RCIU
o Ictericia neonatal, prpura, hepatoesplenomegalia
o Microcefalia, dao enceflico, calcificaciones intracerebrales y retinitis
El 15% presenta alteraciones como retardo mental o hipoacusia
Diagnstico
El aislamiento del virus en orina, sangre o secrecin nasofaringea se considera diagnstico.
IgM-CMV en ttulos altos durante la primera infancia se considera sugerente pero no
diagnstica.
Tratamiento:
No existen datos suficientes para el tratamiento til con ganciclovir.
RUBOLA
Epidemiologa
10% de embarazadas susceptibles en Chile.
Riesgo de infeccin fetal vara segn edad gestacional (EG):
o 80% en <12 semanas
o 55% entre 13 y16 semanas
o 35% entre las 17 y 22 semanas
Riesgo de malformaciones tambin vara segn EG en infectados <8semanas las malformaciones
y sordera son en alrededor del 50%; no se describen este tipo de alteraciones en infectados sobre
las 20 semanas.
Clnica
Alteraciones oftalmolgicas: cataratas, glaucoma, retinopata.

Alteraciones cardiacas: DAP, estenosis perifrica de arteria pulmonar
Alteraciones auditivas: Sordera neurosensorial.
Alteraciones neurolgicas: Trastornos de la conducta, meningoencefalitis, retardo mental.
Tambin pueden presentar: RCIU, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y prpura.
Diagnstico
Virus se puede aislar en orina, secrecin nasofaringea.
167
Tambin se puede diagnosticar indirectamente por presencia de IgM o aumento o persistencia de

IgG por varios meses.
Tratamiento
Sin tto especfico.
Se debe prevenir (PAI) y vacunar a mujeres en edad frtil cuidando de no embarazarse en los
tres meses siguientes
VIH
Epidemiologa
El riesgo de transmisin de la madre al hijo es de un 13-39%; transplacentario (30%), canal del
parto (70%) o por leche materna.
Slo la sangre, el semen, las secreciones del cuello uterino y la leche han sido fuente de
infeccin.
El riesgo de transmisin ha disminuido en 2/3 con el tratamiento con Zidovudina
Clnica
Linfadenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia, hepatitis.

Falta de crecimiento.
Parotiditis
Miocardiopatas
Nefropata
Alteraciones del SNC : RDSM
Infecciones recurrentes y/o oportunistas: Diarrea recurrente, Candidiasis oral persistente.
Diagnstico:
PCR para DNA es el mejor mtodo:
o 30% sensibilidad <48 hrs de vida
o 93% sensibilidad a las 2 semanas
o 95% sensibilidad al mes
El ELISA positivo en un nio mayor de 18 meses generalmente indica infeccin, es necesario
confirmarlo con Western blott
Tratamiento
Inicia entre las 14 y 34 semanas hasta el parto: Zidovudina 200 mg c/8hrs v.o.
Durante el trabajo de parto: 2mg/Kg durante la primera hora y luego 1mg/Kg/hr hasta que ocurra
el parto e.v.
En el RN 8-12 hrs se inicia tto hasta las seis semanas.
PARVOVIRUS
Eidemiologa:
Seroprevalencia en el adulto es de un 50%
La transmisin vertical es de un 30%
Clnica
Desde asintomtica hasta el hidrops fetal con muerte como resultado en el 2-6% y se incrementa
si la infeccin se desarrolla en la primera mitad del embarazo.
No esta comprobado como causa e malformaciones
Tratamiento:
Sin tto especfico.
HERPES SIMPLE
Epidemiologa:
Es transmitido por contacto directo con las lesiones del canal del parto con un 95% de eficacia
en la transmisin.
168
Clnica:
Diferentes tipos de manifestaciones:
1. Infeccin diseminada: con especial alteracin heptica y pulmonar (25%)
2. Infeccin localizada del SNC (35%)
3. Infeccin localizada: piel, ojos y boca (40%)
Muchas veces en 1 o 2 no hay alteraciones e la piel haciendo el diagnstico ms difcil.
El 1 debe considerarse en RN spticos con disfx heptica y hemocultivos negativos
Infeccin asintomtica en RN no existe
Los sntomas iniciales por infx de HSV pueden manifestarse desde el ncmto hasta aprox las 4
semanas. Siendo el 1 de debut ms precoz y el 2 ms tardo
Mortalidad >50%
En los lactantes sobrevivientes son frecuentes las lesiones cutneas recidivantes, las que se
pueden asociar con secuelas del SNC si ocurren frecuentemente en los primeros 6 meses de vida.
Diagnstico:
HSV se desarrolla fcilmente en cultivos.
Existe tambin ELISA y IFD de antgeno del virus, especficas pero poco menos sensibles que el
cultivo.
Tratamiento:
Aciclovir 60 mg/kg/da e.v. por 14 das o 21 si es diseminada o del SNC.
Herpes genital materno = cesrea.
TOXOPLASMA GONDI
Epidemiologa
25-30% de seropositividad en Chile.
Transmisin vertical es de un 40% en globo, vara desde un 15% 1 trmestre a 60% en el tercero.
Se contagia por ingestin de carne cruda y el contacto con gatos
Clnica:
70-90% de los RN son asintomticos al momento de nacer, meses despus se observa deterioro
visual o RDSM.
Signos de toxoplasmosis congnita pueden incluir: exantema maculopapular, adenopatas
generalizadas, hepatoesplenomegalia, ictericia, trombocitopenia.
Meningoencefalitis intrauterina: anomalas del LCR, hidrocefalia, microcefalia, coriorretinitis y
convulsiones. Se pueden ver calcificaciones cerebrales.
Diagnstico:
Ante la sospecha: examen oftalmolgico, auditivo y neurolgico. PL y TAC de crneo
Ascenso de 4x ttulos o seroconversin de IgG o persistencia de estos ms alla de los 12 meses
indican infeccin aguda, as mismo la presencia de IgM o IgA, por ELISA ya que la IFI es
menos sensible, en los primeros 6 meses.
El tratamiento de la madre y el RN es dependiendo de la manifestacin y es bien complicado
para aspirar a memorizarlo.
Manual de Pediatria de Pregrado

Red book 25 edicin
169
INFECCIONES PERINATALES BACTERIANAS- SEPSIS NEONATAL

Introduccin
Las infecciones del feto y el recin nacido son una causa importante de morbilidad, mortalidad y
secuelas en el RN. Las caractersticas propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que ocurren en
este perodo tengan una patogenia especial y produzcan una infeccin con caractersticas clnicas nicas.
Estas varan segn el semestre del embarazo en que ocurren. En el perodo neonatal, las caractersticas
propias de la inmunidad del RN le dan tambin una forma de presentacin y evolucin caractersticas.
Formas de transmisin
Las infecciones pueden ser transmitidas de la madre al feto y al RN por los siguientes
mecanismos:
Intrauterina: Esta puede ser por va transplacentaria o por va ascendente desde la vagina, hecho
que ocurre especialmente cuando hay rotura prematura de membranas.
Durante el parto y el perodo inmediato despus del nacimiento. En el canal del parto pueden
existir agentes infecciosos que infecten al RN. En el perodo inmediato despus del nacimiento
hay tambin determinadas infecciones presentes en la madre que pueden ser transmitidas al RN
por el contacto de ella con l o a travs de su leche.
Infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas del RN tienden a la diseminacin, resultando en Sepsis y Meningitis,
cuadros clnicos graves que requieren una oportuna sospecha, pesquisa y tratamiento precoz si se quiere
evitar la alta morbilidad y mortalidad potencial que tienen.
Segn su forma de adquisicin, se denominan infecciones connatales a aquellas que son
adquiridas por transmisin materna y que se presentan habitualmente precozmente en los primeros das
de vida. Se denominan nosocomiales aquellas infecciones que son adquiridas por contagio
intrahospitalario de grmenes provenientes de otros nios o del personal de la Unidad de Recin Nacidos.
Infecciones Connatales
Son infecciones en general graves y es importante sospecharlas anticipadamente. Para esto hay
que evaluar los siguientes factores predisponentes:
Rotura prematura de membranas e infeccin materna periparto
Colonizacin vaginal con streptococcus tipo B
Trabajo de parto prematuro. Este puede ser la primera expresin de una infeccin, especialmente
si se han descartado causas no infecciosas y si se trata de un prematuro de < 1.500 g.
Otros factores incluyen: infeccin urinaria de la madre, parto prolongado, instrumentacin del
parto.
El factor de riesgo neonatal ms importante es el bajo peso de nacimiento. La frecuencia de

sepsis en el prematuro de < 1500 g. es 8 a 10 veces mayor que en el RNT.
Los grmenes que con ms frecuencia dan Sepsis y Meningitis Connatal son el Streptococcus
Grupo B, la Listeria monocitogenes y la Escherichia coli.
170
Diagnstico y cuadro clnico:

La buena anamnesis perinatal es la clave para identificar a los nios de riesgo. Segn l
evaluacin de los antecedentes de riesgo de infeccin, se toman cultivos, hemograma y se inicia el
tratamiento antibitico inmediatamente (caso de nios de muy bajo peso) o se deja al RN en observacin
(caso de RNT asintomticos) y se espera el resultado de los exmenes.
Los signos de infeccin son inespecficos y con frecuencia sutiles: inestabilidad trmica,
disminucin del tono y de la actividad, dificultad para alimentarse, letargia, distensin abdominal. El
compromiso del aparato respiratorio es muy frecuente y da signos de dificultad respiratoria. Otros signos
sugerentes de infeccin son prpura, petequias, palidez, hipotensin y convulsiones.
El diagnstico se confirma con el hemocultivo y el cultivo de lquido cefalo-raqudeo. Estos no
siempre salen positivos y en estos casos deben predominar los antecedentes perinatales y la signologa
clnica para el inicio y duracin del tratamiento antibitico. El hemograma ayuda en esta decisin. Son
sugerentes de infeccin una desviacin a la izquierda de la serie blanca con una relacin >0.2 de las
formas inmaduras divididas por los neutrfilos totales. Tambin es importante si hay <5.000 leucocitos o
< de 1.000 neutrfilos.
Tratamiento:
Estos nios requieren ser cuidados segn su gravedad en una unidad especializada que cuente
con cuidado intensivo e intermedio. El tratamiento comprende dos aspectos fundamentales:
Tratamiento especfico con antibiticos:
Cuando el germen no es conocido el esquema ms utilizado es un aminogliccido y una
penicilina. En nuestra Unidad utilizamos:
o
ampicilina 150 mg/Kg. IV c/12
Gentamicina 2,5 mg/Kg. IV c/12 a 24 hrs. segn la edad gestacional del nio:
Cada 12 hrs. en RNT
Cada 18 hrs. en RNPr de 30 a 36 semanas
Cada 24 hrs. en RNPr de < 30 semanas
La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das o hasta 5 a 7 das despus de que han desaparecido
los signos de infeccin.
Tratamiento general de sostn:
Incluye el control permanente de signos vitales; ambiente trmico neutral; apoyo hemodinmico
y respiratorio; correccin de anemia, acidosis y problemas de coagulacin; apoyo nutricional; aislamiento
para evitar contagio de otros nios.
Infecciones nosocomiales:
Son muy frecuentes en las unidades de cuidado intensivo en que hay gran manipulacin y uso de
procedimientos y vas invasivas. El germen vara segn cada unidad, pero el Stafilococcus es el ms
frecuente en la mayora de los casos. Lo ms importante es prevenirlas. Dentro de las normas para evitar
el contagio de otros nios, la ms importante y decisivo es el buen lavado de manos antes y despus de
examinar al nio y el uso de material estril o limpio segn el caso. La unidad debe tener un espacio
suficiente con una apropiada distribucin de los pacientes que permita mantener el aislamiento de los
nios infectados.
171
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
CONCEPTO E INCIDENCIA
Sd de etiologa multifactorial, caracterizado por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa
intestinal ppalmente leo y colon.
Incidencia:
o 1-5% de los RN hospitalizados
o 60-90% son RNPT
o EN <1500grs: ~10% con ECN
o Ms frecuente entre el 4 y 10 da de vida.
o A menor peso tiende a manifestarse ms tardamente
o Alta mortalidad si no tiene manejo mdico o quirrgico precoz.
ETIOPATOGENIA
Multifactorial la asociacin en todas las investigaciones presentes son el bajo peso y la prematurez.
En resumen hay un intestino inmaduro al que se le suman una serie de FR segn el caso.
1. Inmadurez Intestinal:
a. Respuesta paradojal a la alimentacin: dism motilidad y presenta distensin abdominal;
ambos favorecen la isquemia
b. Pool de sales biliares disminuidas: dificulta la absorcin de grasas ppalmente
insaturadas.
c. Capacidad limitada del colon de reabsorber agua y electrolitos.
d. Bajos niveles de IgA que juegan un papel protector frente a las bacts.
2. Isquemia intestinal:
a. Asfixia y shock deben considerarse FR por esta va. DAP podra pero no est
comprobado.
b. Exanguinotransfusin: altera el flujo intestinal por alteraciones de la PA sistmica.
c. El cateterismo de art umbilical, asociado pero sin evidencias concluyentes
d. Viscosidad sangunea
e. Enfriamiento: por vasoconstriccin
3. Prcticas alimentarias:
a. Alimentacin oral: raro en RN sin alimentacin oral
b. Formulas hiperosmolares: por alteraciones de la pared intestinal.
c. Precocidad de alimentacin y aumento de volmenes bruscos: ppalmente en PEG y en
RN con otros FR como asfixiados o con ant. de exanguinotransfusin.
d. LM es protector: varias razones entre ellas: osmolaridad adecuada, IgA, cels
inmunocompetentes.
4. Colonizacin con grmenes patgenos:
a. FR avalado por presentaciones en brotes de esta enfermedad, con grmenes especficos
n deposiciones o sangre.
b. Evidencia que aire intraluminal es producido por bacterias
c. Evolucin clnica: similar a una septicemia.
5. Mediadores de inflamacin:
a. Asociacin del FAP con ECN.
DIAGNSTICO:
Presentacin clnica con la trada:
1. Residuos gstricos biliosos.
2. Distensin abdominal
3. Deposiciones con sangre
Diagnstico se comprueba con Rx: dilatacin de asas y neumatosis intestinal.
Tambin se puede encontrar a la Rx: aire en sistema portal y signos de perforacin intestinal con
aire en el peritoneo.
El US: puede ayudar en el dx mostrando lquido libre intraabdominal que cuando es de aspecto
irregular sugiere perforacin an sin aire en la Rx, tambin puede encontrar engrosamiento
intestinal, aire intramural o aire portal
El hemograma puede mostrar signos de infeccin con desviacin izquierda y fctemente
trombocitopenia.
Guayaco puede ser til
Frecuencia de signos clnicos presentes en la ECN:
172
Deposiciones sanguinolentas
Distensin abdominal
Apata, letargia
Residuo gstrico bilioso
Inestabilidad trmica
PUC
75
65
65
60
51
Resumen Literatura
39
90
84
81
81
La clasificacin y sus caractersticas en la siguiente tabla:

Estado
Signos Clnicos
Inestabilidad trmica, apneas, residuos biliosos,
IA
distensin abdominal, sangre oculta en deposiciones
Igual a IA ms sangre fresca en deposiciones
IB
Igual a IA ms ausencia de RHA y sensibilidad
IIA
abdominal
Igual IIA ms trombocitopenia o acidosis metablica leve
IIB
IIIA
IIIB
Igual a IIB ms hipotensin, bradicardia, CID,

insuficiencia respiratoria, neutropenia.
Igual a IIIA
Radiografa
Normal a leve distensin de asas
Igual a IA
Distensin de asas, neumatosis
intestinal
Igual a IIA ms gas en vena
porta con o sin ascitis
Igual a IIB ms ascitis
Igual a IIIA ms
neumoperitoneo
TRATMIENTO
Sospecha de ECN (Estadio IA y IB)
Diagnstico:
o Distensin abdominal
o Residuos gstricos biliosos o mayores de 3 ml/Kg o ms del 25% del volumen
aportado.
o Hematest positivo en deposiciones.
Evaluacin diagnstica:
o Rx de abdomen
o Hgma con recuento de plaquetas
o Hematest seriado en deposiciones
o Medicin frecuente de permetro abdominal.
Tratamiento:
o SNG para medir residuos, verificar que no se encuentre en duodeno.
o Reg 0, mientras se completa y se observa evolucin de signos clnicos (72 hrs)
o Evitar exceso de exmenes y ayuno prolongado si el Hgma es normal y Rx slo muestra
distensin abdominal.
o Reiniciar alimentacin con volmenes pequeos.
o ATB hasta recibir resultado de hemocultivos y hasta que se aclare cuadro clnico
(gralmente 72 hrs)
ECN sin evidencia de perforacin intestinal (Estadio IIA, IIB y IIIA)
Diagnstico:
o Letargia, hipotermia, aspecto sptico.
o Deposiciones con sangre macroscpica o hemorragia intestinal con mucosidades.
o Eritema y/o sensibilidad de la pared abdominal
o Masa palpable en cuadrante inferior derecho
o Shock sptico
o Insuficiencia respiratoria
o Rx con neumatosis intestinal y/o aire portal
o Hgma con signos de infx
o Trombocitopenia
o Acidosis metablica
o US a/v ascitis
Evaluacin diagnstica
o Rx de abdomen seriada c/6-8 hrs (lateral)
173
o Hgma completo con recto de plt, si son <50.000 efectuar estudio de coaguacin.
o Cultivos de sangre, deposiciones, orina y LCR
o GSA: pesquisa acidosis
o Monitoreo intensivo ppal% PA, diuresis y T
Tratamiento:
o Rgimen 0 por 7 das mnimo
o VM segn necesidad.
o Alimentacin parenteral
o SNG
o Transfusin de plaquetas si son <25.000
o PFC 10cc/Kg cada 12 hrs segn necesidad
o Sangre fresca si baja Hto o presenta hipotensin
o Drogas vasoactivas: dopa dobuta
o Vit K 1 mg
o ATB ev por 10-14 das
o IC a qx
o Tcnicas de aislamiento
ECN con perforacin intestinal (Estadio IIIB)

Diagnstico:
o Por rx o qx. US puede ayudar al detectar lquido libre no homogneo.
o Rx:
Neumatosis intestinal
Aire en sistema porta
Perforacin intestinal: aire libre en peritoneo. (puede haber perforacin no
visualizable a la rx)
Tratamiento:
o Igual que el anterior ms lo que sigue
o Prolongacin reg 0 al menos por 14 das
o ATB ev por 14 das, considerar anaerobios (MTZ)
o Qx si la estabilidad del paciente lo permite, sino instalar drenajes abdominales para
descompresin.
o Bichos y tto ATB
Gran variedad de bichos asociados: Klebsiella, E. Coli, Staphylo epidermidis,
Staphylo aureus, y rotavirus
Germen aislado en otro nio sirve como gua si hay un brote.
Asociacin usada: una penicilina, aminoglicosido y uno para anaerobios (MTZ
o Clinda)
o Indicacin Qx: En conjunto con cirujano
Absoluta: perforacin intestinal

Relativa:
Masa abdominal o eritema de pared con gran sensibildad
Persistencia de un asa muy dilatada que requiere descompresin
Prevencin:
Prevencin de la prematurez
Uso de LM fresca.
Postergar la alimentacin en aquellos nios con FR: RN muy prematuros, PEG, RN con asfixia,
o alos cuales se les ha realizado una exanginotransfusin
Evitar grandes incrementos de volmenes (10-35 cc/Kg/da parecieran ser seguros en < 1500grs)
Cuidado en lavado de manos
Evitar uso de ATB en forma indiscriminada lo que selecciona cepas resistentes.
Secuelas
Secuelas ms frecuentes:
1. Obstruccin intestinal por bridas: 25% tanto las de tto mdico como qx. Se manifiestan 2-3
semanas despus.
2. Intestino corto: cuando se ha heco reseccin masiva.
174
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Introduccin: La hormona tirodea sera crtica para la funcin intelectual, desde el segundo trimestre de
gestacin hasta los primeros aos de vida. El eje hipotlamo-hipfisis-tiroides del feto se desarrolla
independientemente del eje materno, ya que la placenta es impermeable a TSH y slo parcialmente a T3 y
T4. Durante el primer trimestre del embarazo, el desarrollo del feto depende de T4 materna, la cual pierde
importancia en el resto de la gestacin
Definicin: Primera causa de retardo mental posible de prevenir. Incidencia de 1:3.000 a 1:4.000 recin
nacidos vivos; la mayora de los casos son espordicos. Dado lo inespecfico de la sintomatologa en el
perodo neonatal, se diagnostica solo el 5% de los afectados, que habitualmente corresponde a
hipotiroidismos intrauterinos prolongados, ya sea por atireosis o defectos completos de la biosntesis de
las hormonas tirodeas. En la mayora de los nios hipotirodeos la deteccin clnica es tarda,
habitualmente despus de 2 a 3 meses de vida, lo que aumenta el riesgo de dao neurolgico. El
diagnstico precoz slo se logra a travs de la pesquisa sistemtica neonatal.
Clnica
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO
En el perodo neonatal
Gestacin > 42 semanas
Peso de Nacimiento > 4 kg
Ictericia prolongada > 3 d
Hiperbilirrubinemia no conjugada en hipotiroidismo primario
Hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada en hipotiroidismo 2rio o 3rio
Edema
Hipotermia
Dificultad en la alimentacin
Fontanela posterior > 5 mm
Hernia umbilical
Distensin abdominal
Distress respiratorio
Durante el primer mes
Cianosis perifrica y livedo reticularis
Piel spera y seca
Constipacin
Letargia e hipoactividad
Llanto ronco
Macroglosia
Mixedema generalizado
Otros antecedentes que sugieren el diagnstico son:
Vivir en zona con carencia de yodo
Enfermedad tirodea autoinmune materna.
Uso de yodo y drogas antitirodeas durante el embarazo.
Deteccin neonatal de hipotiroidismo: En nuestro pas se determina TSH y fenilalanina en muestra de
sangre de taln obtenida entre el tercer y quinto da de vida en los recin nacidos de trmino y al quinto
da en los de pretrmino. Esto permite la pesquisa de hipotiroidismo y fenilquetonuria, respectivamente.
Hay que recordar que el incremento fisiolgico de TSH posterior al parto, se recupera despus de las 48 h
de vida, lo que obliga a que el examen deba tomarse despus de este perodo, para evitar falsos positivos.
La deteccin con TSH no permite diagnosticar hipotiroidismos secundarios o terciarios. El valor de corte
para la TSH en el Programa Nacional de Chile es 20 mU/l. Resultados superiores requieren de
confirmacin inmediata, determinando en sangre T4 libre y TSH y, mientras se espera el resultado, iniciar
tratamiento.(esto es dudoso, se puede esperar el examen de confirmacin)
175
Tratamiento. El tratamiento de eleccin es con levotiroxina (L-tiroxina), que permite que el nio regule
a travs de su deyodinasa tisular la formacin y entrega de hormona activa (T3) a sus tejidos. La dosis
inicial es de 10 a 15 ug/kg/d dada en un solo tiempo. Las concentraciones plasmticas de T4 deben llegar
a 10 ug/dl dentro de las 2 semanas siguientes al inicio del tratamiento y se deben mantener niveles entre
10 y 15 ug/dl en el primer ao de vida.
Pronstico. Los programas de deteccin neonatal han mejorado el pronstico del hipotiroidismo
congnito, observndose que los hipotirodeos tratados precozmente, idealmente antes de los 15 das de
vida, alcanzan un desarrollo psicomotor e intelectual normal. A pesar de ello, pueden tener retraso leve
del lenguaje, alteraciones mnimas en la orientacin viso-espacial, hiperquinesia y dificultad en la
coordinacin motora, en un porcentaje ligeramente mayor que la poblacin normal
ASFIXIA NEONATAL
Flavia Vergara Revisado: P.Toso 23/07/08
Manual de Neonatologia UC, Clase de Asfixia Neonatal 2006 Dr. Hernn Gonzlez
Definicin: Sindrome caracterizado por depresin cardiorespiratoria secundaria a hipoxia- isquemia fetal.
Epidemiologa: 2 a 3 por 1000 nacidos vivos, de estos un 30 50 % quedan con secuelas o fallecen.
Causas: Maternas (SHE, DG descompensada , cardiopata grave, infecciones, anemia, hemorragia,
sincope), del embarazo y parto (parto prematuro, embarazo prolongado, DPPNI, distocia de presentacin,
distocia de cordn, trauma del parto) y fetales (HTPP, cardiopata congnita, RCIU)
Diagnstico( de la AAP):
Sufrimiento fetal agudo
Apgar 0-3 a los 5`
Acidosis pH <7.0 o BE >-15 mEq/lt de cordn o en los primeros 30 min de vida
Manifestaciones clnicas de asfixia:
o Generales:
Insuficiencia cardiaca congestiva (polipnea, taquicardia, cianosis, hipotensin)
Hipertensin pulmonar persistente, aspiracin de meconio.
Insuficiencia Renal Aguda
Compromiso metablico (acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia)
Alteraciones hematolgicas (leucopenia, leucocitosis con DI, trombocitopenia)
CID
Disfuncin Heptica
Posible relacin con Enterocolitis Necrotizante
ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA
Nivel de
Conciencia
Tono Muscular
Reflejos
Moro
Succin
Convulsiones
EEG
Duracin
Grado I
Hiperalerta
Grado II
Letargia
Grado III
Estupor, Coma
Normal
Aumentados
Hiperreactivo
Hipotona
Disminuidos
Dbil o
incompleto
Dbil o ausente
Frecuentes
Anormal
2 14 das
Flacidez
Ausentes
Ausente
Dbil
Raras
Normal
24 horas
Ausente
Infrecuentes
Anormal
Horas - Semanas
Tratamiento:
1. Generales: Reanimacin, correccin acidosis slo si hay sntomas clnicos, ventilacin y O2
adecuado, soporte cardiocirculatorio, retardar primera alimentacin, control de glicemia y
calcemia, evaluar uso de anticonvulsivante, cubrir posible infeccin.
2. Si asfixia grave, manejo en UCI, evaluar enfriamiento cerebral o corporal total, debe iniciarse
antes de las 6 horas de vida.
176
HIPOGLICEMIA (HG)
Manual de neonatologa UC, Hipoglicemia Gua del Servicio de Recin Nacido HSR,
Sperling M: Ch 81. Hypoglycemia en Nelsons Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders. 2004.
Dx
Tx
Sx
Hipoglicemia e hipocalcemia
2
2
1
Consideraciones Generales: El neonato es particularmente sensible, ya que debe ajustarse desde un

aporte placentario continuo a la necesidad de cambios hormonales y de la actividad enzimtica, que
permiten movilizar glucosa endgena.
Los factores de riesgo: prematurez, RCIU, asfixia perinatal, hijos de madre diabtica, poliglobulia,
hipotermia, infecciones, enfermedad hemoltica y uso de beta-agonistas, PEG, GEG.
Definicin: En el neonato <45 mg/dL en plasma o <40 mg/dL en sangre; si <25 mg/dL es severa, aunque
niveles menores pueden ser observados en las primeras 48 horas de vida en nios asintomticos. Sin
embargo por las consecuencias asociadas, algunos autores plantean que glicemias <50 mg/dL deben ser
vistas como sospechosas y tratadas vigorosamente(sobretodo si se encuentra con un aporte de glucosa
apropiado). En lactantes y nios mayores glucosa <50 mg/dL (+10-15% para suero o plasma) representan
hipoglicemia.
Diagnstico: Sospecha clnica en pacientes de riesgo, con o sin sntomas, confirmado con glicemia.
Clnica (es inespecfica):
Descarga Adrenrgica: Irritabilidad, diaforesis, taquicardia, palidez, temblor y vmitos.
Asociada con neuroglucopenia: Hipotona, hiporreactividad, hiporreflexia, somnolencia,
rechazo alimentario, inestabilidad trmica, apnea, movimientos oculares rotatorios, crisis de
cianosis, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca.
Clasificacin
Neonatal Transitoria
Inmadurez enzimtica o dficit de sustratos.
(RNPT, PEG, RN normal).
Hiperinsulinismo transitorio.
Hiperinsulinismo neonatal. (PEG,Gemelos
discordantes, Asfixia perinatal, PE materna, DMG)
Persistente
(> 7 das o > 12 mg/k/min)
Hiperinsulinismo.
Dficit horm. De contraregulacin.
Alts de la gluconeognesis y de la
glicogenolisis.
Alts. de la liplisis.
Alts. de la oxidacin de cidos grasos.
Otras etiologas
Alts. de aminocidos o cidos
orgnicos.
Envenenamiento-drogas.
Enfermedad heptica.
Sepsis/Shock
Insuficiencia cardiaca
Falla renal
Diagnstico Diferencial
- Siempre evaluar: edad de aparicin, relacin con comidas y ayuno, historia familiar de HG o
muerte inexplicada.
- Neonatos: considerar HG transitoria en RNPT, RCIU o DMG. Hepatomegalia sugiere dficit
enzimtico, presencia de azcares reducidos en orina orienta a galactosemia. En varones, micropene
sugiere hipopituitarismo.
- Lactantes: >6 horas de ayuno, defecto neoglucognesis. Ausencia de cetonas (hiperinsulinismo o
defecto en oxidacin de cidos grasos). Hepatomegalia est relacionada con alteracin en
glicogenognesis o neoglucognesis.
- Siempre excluir ingesta de txicos, alcohol o salicilatos.
Tratamiento
HG aguda asintomtica, alimentar va oral y control seriado, sobre todo en RN sin factores de riesgo.
HG aguda sintomtica en neonatos o lactantes:
1. Solucin glucosada al 10% 2 mL/kg (200mg/kg) en bolo IV, seguido de:
2. Infusin contnua de glucosa a 4-8 mg/kg/min, control en 30 60 min, mantener sobre 45 mg/dl,
una vez estabilizado, disminuir 1-2 mg/kg/min cada 12 hrs, aumentando la alimentacin.
HG persistente neonatal o infantil:
1. SG10% 2 mL/kg bolo IV.
2. Infusin entre 8-15 mg/kg/min o ms si fuera necesario, mantener sobre 45 mg/dl Esto puede
requerir un CVC o umbilical para infundir soluciones hipertnicas (SG 15-20%).
3. Si no hay respuesta a glucosa IV, puede utilizarse:
a. Hidrocortisona 5 mg/kg/da c/12 horas, glucagn , diazoxide, octreotide.
4. Se debe realizar estudio: tomar muestra crtica en hipoglicemia: glicemia, cortisol, insulina,
pruebas tiroideas, hormona de crecimiento, cetonemia, cido lctico y acilcarnitina.
177
HIPOCALCEMIA
Flavia Vergara Revisado P.Toso 23/07/08
Generalidades
Disminuye el umbral para la despolarizacin de membrana hacindola ms susceptible a
descargas, se presenta con anomalas neuromusculares, mximo
convulsiones y
laringoespasmo.
Valores normales varan segn edad, y pueden alterarse en hipoalbuminemia y alteraciones
cido-base. Correccin por albmina (Ca total+0.8(4-albmina)) no siempre es precisa, se
prefiere medicin de Ca inico.
Etiologa
Hipocalcemia neonatal precoz: primeras 72 hrs, secundaria a hipoPTH fisiolgico, especialmente
en RNPT, PEG, DMG, o parto prolongado.
Neonatal tarda: rara, entre el 4-28 da de vida, por alimentacin con frmula rica en
fosfato(leches no maternizadas). No ocurre con LM en RNT.En RNPT se debe fortificar la LM.
HiperPTH materno.
Sndrome de DiGeorge (velocardiofacial): delecin 22q11.2, cardiopata congnita, dismorfias
faciales, hipoplasia paratiroides, aplasia de timo.
Hipomagnesemia.
PseudohipoPTH: PTH elevada, pero ausencia respuesta efectora.
Dficit vitamina D: ingesta pobre, malabsorcin vit liposolubles, poca exposicin luz solar.
Alcalosis, Hiperfosfatemia, Pancreatitis, Transfusiones sanguneas por citrato en paquetes de
trasfusin.
Clnica
Cuadros leves son asintomticos.
Manifestaciones: irritabilidad, fasciculaciones, temblor, debilidad, vmitos, letargia, parestesias
periorales y en manos y pies, tetania (espasmo carpopedal, signos de Chvostek y Trousseau),
laringoespasmo, convulsiones.
Alteraciones ECG: aumento QT, prolongacin ST, T picudas, arritmias y bloqueos.
Diagnstico
Neonatal: Calcio serico < 7mg% o Calcio ionico <3,5 mg%
Historia de alimentacin, familiares con enfermedades endocrinas o raquitismo.
En sangre: Calcio, Fosfato, Magnesio, Fosfatasas alcalinas, PTH, BUN y Creatinina
Tratamiento
En neonatos sintomticos:
Prematuro sano, asintomtico no requiere tto, slo asegurar que reciba sus requerimientos de
calcio y fsforo (agregar al flebo o por NTP)
El RN sintomtico o crticamente enfermo en especial con insuficiencia cardiopulmonar:
45mg/Kg/da de Ca ev, hasta normalizar valores.
En caso de convulsiones o tetania: 10-18mg/Kg ev lento
1ml Gluconato de calcio al 10%= 9mg de Ca elemental
En nios mayores y adultos sintomticos:
- Gluconato de Ca 1-3 gr. IV lento (10 mL solucin 10%). Monitorizacin cardiaca.
Aporte oral, una vez resueltos los sntomas:
- 50 mg Ca elemental/kg/d dividido cada 6-8 horas. (Guconato: 400 mg Ca elemental/gr, Glubionato:
64 mg Ca elemental/g.
178
CONVULSIONES NEONATALES (Manual Neonatologia UC)

Flavia Vergara.Revisado:P.Toso 23/07/08.
Dx
Tx
Sx
Convulsiones Neonatales
2
1
1
Generalidades
Es el sntoma ms importante de disfuncin en el SNC y refleja diferentes alteraciones.
Incidencia: 0,2% en RNT; 1,1% en RNPT entre 31-33 sem y 3,9% en RNPT< 30 sem; y 20% de neonatos
hospitalizados en UCI.
Factores de riesgo: asfixia perinatal, prematuridad, RCIU, preclampsia, hemorragia preparto, gemelaridad
y podlica.
Pronstico
La mortalidad bordea actualmente el 1,5%. Las secuelas ocurren en el 35% de los casos.
-Retardo mental, dficits motores y convulsiones.
-La incidencia de epilepsia es entre un 7-30%.
Diagnstico
Se presentan clnicamente en diferentes formas.
Convulsiones sutiles (65%): con una de las siguientes manifestaciones: desviacin tnica horizontal de
los ojos, con o sin nistagmus, parpadeos, succin, masticacin, saboreo, mov. rotatorios de extemidades,
crisis de apneas, etc.
No siempre se encuentran alteraciones en EEG y responden a tratamiento anticonvulsivante.
Convulsiones tnicas y Clnicas (focales y multifocales): ms fcil diagnosticar. En RNPT son ms
frecuentes las crisis tnicas y en RNT, clnicas y multifocales.
Factores etiolgicos e incidencia de convulsiones neonatales
Patologa
Encefalopatia hipoxico-isquemica (12-24 hrs, tto urgente)
HIC (periventriculares RNPT, subaracnoidea RNT)
Infecciones SNC
Hipocalcemia
Hipoglicemia (PEG, DMG)
Malformaciones del SNC
Convulsiones Familiares benignas
Hipomagnesemia
Intoxicacin por anestsicos
Abstinencia a drogas
Incidencia
40%
11%
20%
5%
3%
10%
6%
Diagnsticos diferenciales:
- Mioclonas del sueo: con ex fsico y EEG normales.
- Sacudidas: que ceden al sujetar la extremidad en cuestin.
- Apneas: mayora se asocian a bradicardia.
- Actividades del sueo: en fase REM, mov oculares y bucales
- Hiperreflexia- hipocalcemia-hipoglicemia-hipernatremia-hiperkalemia
Estudio Anamnesis pre y post natal, ex fsico, glicemia, PL, Eco Cerebral (malformaciones, hemorragias
o isquemia), EEG (ayuda a certificar convulsiones y pronstico), exmenes complementarios.
Manejo
ABC
Fundamental es tratar de determinar la causa, para el tratamiento adecuado (sepsis, problemas
metablicos, injurias del SNC Asfixia neonatal-Hemorragia IV y AVE
Eco-cerebral.
Tratamiento anticonvulsivante:
o Fenobarbital: Carga con 20mg/kg ev ,lenta. (vigilar respiracin y PA ), adicionar 5
mg/kg cada 10 15 min, max20 mg]/k. Dosis de mantencin: 5mg/kg/dia en 2 dosis.
o Fenitona: Carga de 20mg/kg/dosis (pasar lento). Dosis de mantencin: 4 a 8mg/kg/dia.
o Lorazepam 0,05 10 mg/k EV
179
ESTRIDOR CONGENITO (Manual de Otorrino UC, Manual de Neonatologia UC)
La laringe del nio se sita en una posicin ms alta que la de del adulto y el dimetro del lumen
en el RN es de 5 mm., por lo que un edema de la mucosa de 1 mm, puede reducirlo en un 50%..
En el RN y lactante la consistencia de los cartlagos puede ser laxo y colapsable en funcin de
las variaciones de presin impuestas por el ciclo respiratorio. Esto asociado a malformaciones
pueden producir obstruccin respiratoria.
En general no se encuentran en insuficiencia respiratoria, pero en cuadro rpido y progresivo
puede obligar a realizar traqueostoma o intubacin endotraqueal.
Definicin: Estridor, sntoma ms importante de obstruccion de la va area, que se define como un ruido
de tono alto, que se produce por el paso del aire por una va area superior en la que existe un aumento de
la resistencia al paso del aire, no representa diagnostico por si mismo requiere definir la etiologa.
Enfrentamiento
Orientacin acerca de la zona anatmica:
Estridor inspiratorio, alteracin a nivel de la supraglotis, naso u orofaringe.
Estridor espiratorio, alteraciones traqueales bajas y traqueobronquiales (intratorxicas).
Estridor bifsico, alteraciones glticas, subglticas o traqueales altas (intratorxicas).
Curso de la enfermedad:
Comienzo agudo del cuadro, orienta hacia causas infecciosas, traumticas o aspiracin de cuerpo
extrao.
Cuadro crnico, siendo la causa ms frecuenta la laringomalacia, con antecedente de intubacin
endotraqueal, sospechar estenosis subgltica adquirida; con antecedente de traumatismo
obsttrico y alteraciones de la voz (llanto) sospechar parlisis de cuerdas vocales.
Examen fsico en busca de malformaciones craneofaciales o torxicas y masas cervicales.
Estudio: radiografa de trax y de cuello anteroposterior y lateral. Evaluar nasofibrolaringoscopa
(laringomalacia). Se puede solicitar esofagrama con bario para el estudio de compresiones extrnsecas
vasculares o broncoscopa ante sospecha de estenosis subglotica u otras alteraciones de traquea.
Etiologas
Laringomalacia: Es la causa ms frecuente (60-80%). Se produce por inmadurez de cartlagos, asociado a
algunas alteraciones anatmicas como epiglotis en omega o repliegues aritenoepiglticos cortos. Se
produce un colapso inspiratorio de la epiglotis y/o aritenoides que se introducen en el lumen. Se inicia a
los 10 das de vida, con estridor inspiratorio intermitente, de intensidad variable que disminuye con la
extensin del cuello y con el decbito ventral, se agrava con la agitacin. El llanto suele ser normal; la
disnea es rara y en general no existen trastornos de la deglucin. El estudio radiolgico es normal. El
diagnstico se realiza por estudio nasofibrolaringoscopa. Se sugiere realizar estudio con broncoscopia en
lactantes con dificultad respiratoria severa, mal incremento ponderal, apneas o crisis de cianosis. El
pronstico en general es bueno, por lo comn el nio mejora espontneamente entre los 12 a 18 meses.
Parlisis de cuerdas vocales: 10% de las causas de estridor. El cuadro inicial es de llanto dbil o ausencia
de l, obstruccin respiratoria, que es ms notable en la parlisis bilateral. La parlisis congnita por
alteracin SNC, la ms comn es la malformacin de Arnold Chiari, se recupera en la medida en que
disminuye la presin del LCR. La parlisis adquirida actualmente es rara, se debe a traumatismo o
infeccin. Las parlisis bilaterales necesitan traqueostoma en el 100% de los casos, mientras que las
unilaterales la necesitan en el 40%.
Hemangiomas subglticos: Tumor vascular benigno, puede obstruir parcial o totalmente de la subgltis.
Un 30% est presente al nacer, evidente en el 90% de los casos en el primer mes. Etapa proliferativa hasta
los 12 a 18 meses, para luego involucionar completamente, en un perodo que puede extenderse hasta los
5 aos; sin embargo la mayora est libre de sntomas a los 3 aos. Su evolucin es variable.
Membranas larngeas: Es una falla en la recanalizacin larngea durante su desarrollo embriolgico. La
mas frecuente es la que abarca el tercio anterior de ambas cuerdas. Se asocia con genopatas debe
realizarse FISH. El tratamiento es quirrgico endoscpico o abierto, segn las caractersticas de la lesin.
Estenosis subgltica: Congnita se produce por hipoplasia del cartlago cricoides, dimetro de la subglotis
de 4 mm, no se puede pasar un broncoscopio de 3mm(diam. int) en la subglotis de un RN de trmino.
Estenosis adquirida, de peor pronstico, se produce por un reaccin cicatrizal de la subglotis que
involucra el cartlago y la mucosa, estenosando el lumen, despus de un perodo prolongado de intubacin
endotraqueal. El reflujo, la movilidad del tubo, la hiperpresin intraluminal y la infeccin actan como
factores de riesgo para el desarrollo de estenosis en pacientes intubados. El tratamiento en ambos casos es
quirrgico.
180
PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES (PNI)

Roco Fernndez B.
PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) a nivel mundial es: una accin conjunta de la OMS y
OPS, para el control, eliminacin y erradicacin de enfermedades prevenibles por vacuna. En Chile est
dirigido a toda la poblacin infantil (desde nacimiento hasta los 7 aos), a adultos mayores y a personas
con enfermedades crnicas especficas.
Objetivos:
o Disminuir la morbilidad y mortalidad por difteria, tos convulsiva, ttanos, TBC e infecciones
graves por H. influenza b.
o Eliminar: sarampin, ttanos neonatal y meningitis tuberculosa. Erradicar: poliomielitis.
o Mantener niveles de proteccin adecuados mediante programas de vacunacin de refuerzo en
edades mayores.
Caractersticas:
o Obligatorias y gratuitas.
o Un derecho de toda la poblacin y es un deber del Estado garantizar este derecho.
o Deben ser registradas.
o La incorporacin de nuevas vacunas se garantizan con un respaldo presupuestario fiscal
especfico.
o Se administra la vacuna anti-influenza para los adultos mayores de 60 aos, lactantes de 6 a 23
meses, embarazadas a partir de la 13 semana de gestacin y pacientes con enfermedades
crnicas especficas.
o Se administra la vacuna anti-neumocccica, para los adultos mayores de 65 aos.
Incluye: Vacunas de uso obligatorio dependientes del MINSAL (Decreto Ley): BCG, DPT o triple,
Hib, Tresvrica, SABIN (polio), Hepatitis B (Tabla 1).
Otras vacunas de uso circunstancial dependientes del MINSAL: antigripal, antirrbica, antitetnica (se
coloca DT), antitfica.
Tabla 1 (esquema vigente desde Julio 2005)
EDAD
VACUNA
RN
2-4-6 meses
BCG
P
E
N
T
A
V
A
L
E
N
T
E
DTP (triple)
Hib
Hepatitis B
Polio oral (Sabin)
ENFERMEDAD
Tuberculosis
Mycobacterium bovis atenuado
Difteria- Ttanos - Tos convulsiva

(Coqueluche)
Infeccin grave por Haemophilus
influenzae b
Hepatitis B
Toxoide (difteria y ttanos). Bacteria

inactivada (Bordetella pertussis)
Polisacrido capsular PRP conjugado
tipo B
DNA recombinante
Poliomielitis
Virus atenuado
Virus atenuado
12 meses
Tresvrica
Sarampin Parotiditis - Rubola
18 meses
4 aos
Polio oral (1 refuerzo)

DTP (1 refuerzo)
DTP (2 refuerzo)
Poliomielitis
Difteria - Ttanos - Tos convulsiva
Difteria - Ttanos - Tos convulsiva
1 bsico
Tresvrica
Sarampin Parotiditis - Rubola
2 bsico
Toxoide DT
* Campaas:
o Sarampin: 1992
1996
2001
2005
o Rubola:
1999
COMPONENTE
Difteria- Ttanos
nios 9 a 14 aos
nios 1 a 14 aos
nios 1 a 5 aos
nios 1 a 4 aos
Mujeres 9 a 29 aos
181
2007 Varones 19 a 29 aos

Contraindicaciones:
o Reaccin anafilctica previa a dosis de una vacuna o a algn componente de la misma
o Presencia de enfermedad moderada o grave intercurrente
o Nio con cuadro febril: si fiebre es intensa y sin dg. confirmado mejor postergar la vacuna; si
fiebre es moderada o dg. conocido, se puede vacunar
o BCG no en RN < 2.000 gr
Casos especiales:
o Inmunosuprimidos (incluido SIDA): no pueden recibir BCG, tresvrica, polio oral ni varicela (por
ser vacunas con microorganismos vivos atenuados)
o Inmunodeprimidos temporales o parcialmente inmunodeprimidos: hay que evaluar caso a caso.
o Prematuros: se vacunan de acuerdo a edad cronolgica. BCG sobre los 2.000 grs.
o Interrupcin del calendario de vacunas: se retoma el calendario con las dosis que faltan (no es
necesario reiniciarlo), respetando el plazo mnimo de un mes entre cada una de ellas.
PREVENCION DEL TETANOS EN HERIDAS
Considerar aos de vacunacin anterior con toxoide o booster (refuerzo):
Categora
1
5a
a) Herida limpia nada
b) Herida sucia nada
2
5-10a
nada
3
4
10a
nunca o descon.
booster DT esquema completo
DT (**)
booster DT booster DT esquema completo

DT+ Ig tetnica
(**) esquema de vacunacin completa para adulto: 3 dosis toxoide DT, con primeras dos dosis colocadas
con un intervalo de al menos 4 semanas y una tercera entre 6 y 12 meses despus de la segunda.
DPT, se inici en Chile en 1975, por lo que > de 33 aos, no estn protegidos.
VACUNAS OPTATIVAS
Las inmunizaciones son la medida de la Medicina que ha tenido el mayor impacto en la reduccin de la
morbimortalidad infantil en el ltimo siglo. En Chile existe un programa nacional de inmunizaciones
(PNI) con nfasis en algunos problemas de salud especficos. Actualmente existen una serie de vacunas
no incluidas en el PNI que son opcionales y se recomiendan en algunos casos.
1.
Vacuna Antihepatitis A (Havrix, Avaxim, Twinrix (con hep B), Epaxal): Vacuna por virus
inactivado. Eficacia protectora de 95-100% pre-exposicin, excelente inmunogenicidad y tolerancia.
Perdura al menos por 20-25 aos. El esquema de vacunacin contempla dos dosis a los 0 y 180 das.
Es recomendable en nios que estn sometidos al riesgo de infeccin despus del ao de vida. En
nios <1 ao (2-4-6m) hay datos contradictorios por la presencia de anticuerpos maternos. Es una
vacuna segura, con escasas reacciones adversas. En pases donde se ha implementado la vacunacin
universal en nios de 1-2 aos se ha observado que la vacuna es efectiva en estos nios y adems
produce un importante efecto de rebao, produciendo una disminucin de la hepatitis A en todas las
edades, debido a menor circulacin del virus en la poblacin. Esta vacuna tambin se puede usar
post exposicin en el control de brotes, ya sea comunitarios o en contactos intrafamiliares (79% de
eficacia protectora), porque la incubacin es larga (30-40 das) y la respuesta inmune se inicia antes
de los 15 das.
2.
Vacuna Antiinfluenza. Se considera prioritaria en personas de tercera edad, personal de salud,

personas con enfermedades crnicas, embarazadas y portadores del virus de la inmunodeficiencia
humana. Se recomienda vacunar anualmente. La vacuna contiene fracciones del virus o antgenos
purificados. No pueden vacunarse las personas con hipersensibilidad anafilctica al huevo o a otros
componentes de la vacuna. Recientemente se incorpor en el PAI la vacunacin anti-influenza de
lactantes sanos de 6 a 24 meses. Para las dems edades es optativo.
182
3.
Vacuna Antirrbica. Es una vacuna elaborada con virus inactivados. Se usa en individuos
expuestos, veterinarios, personal de clnicas veterinarias y en personas mordidas o en contacto
cercano con animales presuntamente rabiosos o que no pueden vigilarse durante 10 das. El esquema
post exposicin es a los 0, 3, 7, 14 y 28 das. No tiene contraindicaciones y las reacciones adversas
ms frecuentes son las locales.
ALGORRITMO VACUNACION ANTIRRABICA POST-EXPOSICION
Est disponible el animal para la observacin o el examen?
NO
SI
Ocurri la mordedura porque

el animal fue provocado?
NO
Tratar inmediatamente segn
esquema
Resultado del examen o de la

obs. Al cabo de 10 das
SI
No tratar
POSITIVO
Tratar inmediatamente segn
esquema
NEGATIVO
No tratar
Vacuna Verorab: 5 dosis: das 0, 3, 7, 14 y 28

NOTA: En esta nueva norma, no se considera el lugar de la mordedura.
4.
Vacuna Antineumoccica: Hay 2 vacunas: una vacuna polisacrida de 23 serotipos (Pneumo23,

Neumovax) y una vacuna conjugada 7 serotipos (Prevenar). La vacuna heptavalente incluye los
serotipos: 4, 6B, 9v, 14, 18C, 19F, 23F; es inmunognica a partir de los 2 meses de edad. Se usa en
un esquema de 3 dosis el primer ao (2-4-6 m) con un refuerzo el 2 ao (12-18 m). Su eficacia
protectora para enfermedad neumoccica invasora es de: 97,4% (82,7-99,9) en la vacunacin
completa para los serotipos vaccinales, 85,7% (0-100) para los parcialmente vacunados y 89,1%
(73,7-95,8) para todos los serotipos. La vacuna 23-valente est compuesta por polisacridos
combinados de 23 serotipos de S. pneumoniae. Es poco antignica en menores de dos aos y en
inmunocomprometidos. Se recomienda su uso en > de 2 aos que tengan especial riesgo de adquirir
infecciones neumoccicas debido a enfermedades crnicas y tambin antes de una esplenectoma,
de una quimioterapia o de un transplante. Es una vacuna inocua aunque frecuentemente se producen
reacciones locales. Estn en estudio 2 vacunas conjugadas ms, una de 10 y otra de serotipos. La
vacuna antineumoccica protege bsicamente contra las enfermedades neumoccicas invasivas
(bacteremias, meningitis, sepsis, etc), adems reduce 6-7% todas las OMA y en un 40% las
hospitalizaciones por neumonia.
5.
Vacuna Antivaricela: La varicela es una infeccin casi universal (95% de la poblacin adulta es
seropositiva) que en 16% de los casos tiene una evolucin clnica severa y un 6% se complica
(infecciones de piel y partes blandas, infecciones invasoras, complicaciones neurolgicas, etc.) La
vacuna es por virus vivo atenuado, altamente inmunognica, que con una dosis despus del ao de
vida produce inmunidad protectora por lo menos durante 10 aos. Tiene una eficacia protectora de
75% pre-exposicin (95-100% contra enfermedades moderadas-severas) y 78-90% post-exposicin
(50-67% en prevenir la enfermedad si se usa los primeros 3-5 das del contacto; 97% contra
enfermedades severas). Se recomienda en aquellos nios que no hayan tenido la enfermedad y en
los contactos de nios que estn cursando la enfermedad, especialmente en adolescentes y adultos.
Existen casos de varicela en vacunados pero es una enfermedad leve, con menos de 50 lesiones,
maculopapular, aunque puede contagiar y originar brotes. Esta vacuna est contraindicada en
embarazadas e inmunodeprimidos aunque se puede administrar en pacientes VIH (+) si el recuento
de CD4+ es mayor a 25% y en pacientes con leucemia en remisin por ms de 1 ao, con linfocitos
>1200/mm3, sin quimioterapia por una semana antes y 2 semanas despus de vacunar y se
administran 2 dosis separadas por 3 meses con un seguimiento cercano.
6.
Vacuna anti-Rotavirus: El rotavirus afecta principalmente a nios de 2 meses a 3 aos

(ocasionalmente escolares y adultos) y es altamente trasmisible. A los 3 aos todos los nios habrn
tenido alguna infeccin y 50% 2 infecciones. Su principal complicacin es la deshidratacin (1%
severa). Hay una vacuna a virus vivo disponible. La vacuna de 1 generacin (Rotashield) produjo
183
un aumento de los casos de invaginacin intestinal (proporcionales al nmero de dosis) por lo que se
retir del mercado. Ahora hay vacunas de 2 generacin:
a.
RotaTeq: vacuna a virus vivo, pentavalente disponible en suspensin oral. Se administran

3 dosis a los 2, 4 y 6 meses. Tiene una efectividad de 73% en la prevencin de cualquier
infeccin por rotavirus y de 98% de las infecciones severas.
b.
Rotarix: vacuna a virus vivo atenuado monovalente, liofilizada. Est indicada en lactantes
menores de seis meses. Requiere 2 dosis separadas por al menos 4 semanas, puede
administrarse a partir de las 6 semanas de vida. Produce proteccin cruzada contra 9 tipos
de rotavirus. Tiene una efectividad de 63-73% en la prevencin de cualquier infeccin por
rotavirus y de 85-95% en infecciones severas.
Por lo tanto, un nio vacunado igual se puede infectar, pero se evita la mayora de los cuadros
severos, la deshidratacin y las hospitalizaciones. Ambas vacunas han demostrado tener
reactogenicidad igual a placebo y no asociarse a invaginacin intestinal. En Chile, se demostr que
la vacunacin podra prevenir 10 muertes al ao, 6000 hospitalizaciones y 41.000 consultas
ambulatorias. Recomendaciones de uso: se le puede dar a nios con lactancia materna, no est
contraindicada en nios con enfermedades agudas leves, se puede co-administrar con otras vacunas
incluyendo DtaP, Hib, IPV, Hep B y PCV. Rotarix puede ser administrada con vacuna polio oral.
Contraindicaciones: reaccin alrgica seria a algn componente de la vacuna o a una dosis previa.
Precauciones: enfermedad aguda de severidad moderada, inmunodepresin (virus vivo), enfermedad
gastrointestinal crnica preexistente, invaginacin intestinal previa. Se puede usar en prematuros si
tienen al menos 6 semanas, estn clnicamente estables y fuera del hospital (prevencin de IIH). Los
lactantes que viven en un hogar con personas inmunocomprometidas pueden ser vacunados porque
los beneficios son mayores que los potenciales riesgos (podra proteger al inmunocomprometido de
la exposicin al virus salvaje y hay un riesgo bajo de trasmitir el virus vaccinal).
7.
Vacuna anti Virus Papiloma Humano (VPH): Existen >100 serotipos diferentes pero
aproximadamente 40 producen patogenia en Mucosa. Hay serotipos de bajo riesgo (6 y 11) que
producen verrugas anogenitales (condilomas acuminados) y papilomas respiratorios; y serotipos de
alto riesgo (16 y 18) que producen displasia y cncer cervical. Adems producen un porcentaje de
los cnceres de vulva, vagina, ano y pene. En Chile, hay una prevalencia de infeccin por VPH de
hasta 30% en mujeres jvenes (hasta 20% por serotipo de alto riesgo). En el 70% de los cnceres
cervicouterinos se encuentran los VPH 16 y 18. La vacuna contiene partculas virus-like (virus-like
particles, VLP) compuestas de protenas estructurales de superficie que induce anticuerpos
neutralizantes. Las VLP no persisten por lo que no estimulan la inmunidad indefinidamente.
Tampoco son infecciosas ni oncognicas. La eficacia es mayor si la persona no ha tenido infeccin
previa, por lo que se recomienda antes del inicio de la actividad sexual. Falta seguimiento de la
experiencia internacional sobre seguridad eficacia y duracin de la proteccin antes de desarrollar
una recomendacin. Por el momento es una vacuna opcional para nias antes del inicio de la
actividad sexual, sin olvidarse de mantener una vigilancia estrecha de infecciones y lesiones por
otros serotipos no incluidos en la vacuna. Hay 2 vacunas disponibles:
a.
Cervarix (GSK): Contine los VLPs de VPH 16 y 18
b.
Gardasil (Merck): Contiene los VLPs de VPH 16, 18, 6 y 11
8.
Vacuna DPTa: vacuna DT y pertussis acelular, la que induce menos reacciones adversas que la
vacuna a clulas completas. Se recomienda en casos de reacciones adversas a la DPT clsica. Se ha
reportado solo un 0,23% de efectos adversos asociados al uso de esta vacuna. Existe una DTPa para
uso en adultos con menos contenido antignico (trabajadores de la salud, cuidadores de nios,
adultos con nios en casa.)
9.
Vacuna Antipolio Intramuscular: Es una vacuna a virus inactivado (IPV). Es la utilizada en USA
para eliminar el riesgo de poliomielitis paraltica asociada a la vacuna polio oral. Se administran 2
dosis cada 4-8 semanas y luego una tercera 6-12 meses despus de la segunda dosis. Es la vacuna
recomendada para poblacin adulta, inmunodeprimidos y contactos de inmunodeprimidos quienes
no deben recibir la vacuna polio oral. En poblacin peditrica se administra a los 2 meses, 4 meses,
6-10 meses y a los 4-6 aos (USA).
184
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Roco Fernndez B.
Definicin: Conjunto de actividades de apoyo nutricional de carcter preventivo y de recuperacin, a

travs del cual se distribuye gratuitamente leche y otros alimentos a nios < 6 aos, embarazadas y
nodrizas.
Objetivos Especficos:
o Proteger salud de la madre durante embarazo y lactancia mediante apoyo nutricional
o Promover la LME hasta los 6 meses de edad del nio mediante apoyo nutricional
o Disminuir incidencia de bajo peso al nacer.
o Fomentar crecimiento y desarrollo normal desde la gestacin hasta los 6 aos.
o Prevenir y corregir el dficit nutricional.
o Contribuir a la reduccin de la obesidad y de la prevalencia de enfermedades crnicas no
transmisibles.
o Contribuir al cumplimiento de programas materno e infantil, promoviendo asistencia a controles
de salud.
Caractersticas:
o Constituyen un subsidio estatal especial financiado con aporte fiscal
o nico requisito es cumplir con los controles de salud establecidos.
o Cobertura es superior al 75% (alrededor de 1 milln de personas).
o Beneficiarios: nios hasta 6 aos, embarazadas y purperas en riesgo biomdico. A las
embarazadas con mal incremento de peso, se les entrega aporte especial hasta 3 meses post
parto.
o Para los nios < 6 aos incluye un programa bsico y un especial de refuerzo en caso de
desnutricn.
o Slo se entregan en consultorios del SNS o en convenio con el SNS, segn domicilio que
corresponda.
Productos actuales del PNAC:
o Leche Purita Fortificada: producto lcteo reforzado con minerales esenciales (Fe, Zn,
vitamina C, cobre) para los nios menores de 18 meses y embarazadas. Materia grasa 26%.
Dilucin sugerida 7.5 % y 10 %.
o Purita Cereal: producto lcteo y vegetal reforzado con minerales, para los nios mayores de 18
meses y hasta los 5 aos 11 meses. Dilucin sugerida 10 %.
o Mi Sopita: producto alimentario enriquecido con caloras, protenas y minerales, especialmente
diseado para nios en riesgo de desnutricin y desnutridos. Producto instantneo, sopa o
crema. Sugerido 1-2 veces al da, 50 gr. en 200 CC.
PROGRAMA CONTROL DEL NIO SANO

Corresponde a la Atencin y apoyo al desarrollo integral del nio, considerando sus condiciones y
relaciones familiares. En chile existe el programa de salud de atencin del nio que incluye a los
menores de 15 aos inscrito en el sistema pblico de salud, existiendo tambin un subprograma de
control del nio sano que incluye nios hasta los 6 aos.
Objetivos
1. Detectar riesgos y enfermedades
2. Vigilar el crecimiento y desarrollo fsico y psicomotor
3. Entregar acciones para promocin y prevencin de salud
Incluye
1.- Control de salud
2.- Programa de vacunas
3.- Alimentacin complementaria a los nios que lo requieren
4.- Evaluacin del desarrollo fsico y Psicomotor
5.- Deteccin temprana y orientacin para resolver problemas de salud mental y VIF
185
6.- Educacin a escolares para el cuidado y mantencin de su salud y a las madres de nios
menores de 5 aos.
7.- Control Odontolgico anual en nios de 1-5 aos.
Lugar de realizacin: centros de atencin primaria
Personas que lo realizan: mdicos (3 controles obligatorios: ingreso, ct de lactancia 7-10 das posterior al
parto, ct del 5 mes) enfermeras (mensualmente hasta los seis meses, luego a los 8,10,12,15,18 y 21
meses. Luego cada 6 meses hasta los 6 aos). En total son 19 controles.
Periodicidad de supervisin de salud (PUC)
RN a 6 meses: Control a los 15 das, al mes de vida y luego en forma mensual
6 a 12 meses: Control cada dos meses
12 a 24 meses: Control cada tres meses
2 a 6 aos: Control cada 6 meses
6 a 15 aos: Control anual
ESQUEMA GENERAL DE UNA SUPERVISION DE SALUD
A) Anamnesis (3 primeros puntos solo al ingreso)
1.-Datos del nio (Nombre, sexo, previsin, domicilio de flia, telfono, relacin del informante con el
nio)
2.-Antecedentes pre y perinatales (Control y evolucin del embarazo, fecha de nacimiento, EG, peso,
talla, CC, Apgar. Lugar y tipo de parto, LME y eventuales problemas. BCG.
3.-Antecedentes familiares: Nombre y edad de los padres, actividad y horario, peso y talla de c/u, tipo
de vnculo, nivel educacional, antecedentes familiares.
4.- Alimentacin: 1.- Alimentacin en primeros meses, duracin de LM y causas de eventuales
fracasos.
2.- Suplemento vitamnico y de fierro
3.- Alimentacin actual: detallar horarios y porciones de alimentos
5.-DSM: (edad de aparicin de principales logros en: rea motora gruesa y fina, lenguaje y sociabilidad)
6.-Inmunizaciones
7.-Antecedentes mrbidos del nio
B) Examen Fsico: Desde el ingreso a la consulta, observando la postura corporal, la interaccin de los
padres entre s y con su hijo. Incluye Ex. Fsico general y segmentario, mediciones antropomtricas
(peso, talla y CC si corresponde). Luego se ubican las mediciones antropomtricas en las curvas de cada
nio.
C) Diagnsticos: 1.- Dg. Nutricional: (eutrofia, sobrepeso, obesidad o desnutricin)

2.- Dg. de DSM: normal o alterado segn edad, indicando tipo de alteracin y rea
afectada.
3.- Dg. de morbilidad: cuando corresponda, si no, consignar "sano".
4.- Dg. contextual familiar: disfunciones, eventos vitales importantes.
D) Indicaciones: entregadas a los padres en forma escrita de acuerdo al nivel de comprensin.
1. Alimentacin y suplementacin vitamnica y de fierro: Se realiza la recomendacin segn la edad.
Siempre tener presente el beneficio de la lactancia materna.
2. Interaccin padres-hijo: Se recomiendan formas en que los padres pueden interactuar con su hijo,
dependiendo de la edad y se indica la manera de estimular el DSM.
3. Gua anticipatoria:
Prevencin de accidentes: Medidas de seguridad en el hogar y en el medio que rodea al nio segn la
edad.
Bsqueda de ayuda mdica: signos de alarma que ameriten la consulta espontnea.
Cuidados del nio: Se indican los principales, dependiendo de la edad, ayudando a los padres a adquirir
confianza y destrezas en el manejo diario con su hijo.
4. Recomendaciones para los padres: Consejos acerca del cuidado individual y como pareja.
5. Inmunizaciones: PNI, indicando en casos individuales vacunas complementarias.
6. Medicamentos: En el caso de necesitar alguna medicacin especial.
186
7. Exmenes de screening: Sern necesarios en algunas edades determinadas.

8. Prximo control: Se planifica prxima visita, dependiendo de la edad y estado de salud del nio.
Actividades especificas de supervisin de salud ( PUC)

1.-Resultado de exmenes de TSH neonatal, PKU y VDRL
RN
2.-Rojo pupilar
Radiografia de pelvis (pesquiza displasia de cadera)
3m
Test de Hirschberg (alineamiento ocular).
6m
1.- Hemograma (detectar anemia en poblacin de riesgo: RNPT, RN PEG, nios con enf.
12 m
crnicas, que no han recibido fierro en dosis profilctica entre los 6 y 12 meses.)
2.- Control de PA
Control de PA
4a
1.- Control de PA
5a
2.- Screening auditivo
5a 6m Evaluacin de agudeza visual con Test de Snellen
Control de PA
6a
1.- Control de presin arterial.
8a
2.- Evaluacin de agudeza visual con Test de Snellen
Nuevas herramientas para apoyo de desarrollo sicosocial del nio: formando parte del programa
control del nio sano
Instrumento
Edad aplicacin
Descripcin
Protocolo de Control de Nio Sano
1 mes
Deteccin nios alto riesgo de retraso
DSM
Escala de Edimburgo
2 y 6m
Deteccin signos depresin postparto
Escala de Massie- Campbell
4 y 12 m
Deteccin riesgo en relacin de apego
Pauta Breve
4,12,15,21,24m
Identificar nios con mas riesgo de
presentar problemas en su DSM
EEDP
8 y 18
Evaluar DSM
TEPSI
3 aos
Evaluar DSM
Inventario de conductas en la infancia 3 aos
Deteccion precoz de problemas de
conducta y emocionales.
LACTANCIA MATERNA
La lactancia exclusiva es la mejor forma de alimentar a los nios durante los primeros 6 meses
de vida. A partir del sexto mes los nios tienen la madurez para recibir alimentos complementarios
aunque la leche materna sigue siendo una excelente fuente de nutrientes y de defensas para l, hasta
avanzado el segundo ao (OMS/UNICEF)
El amamantamiento es instintivo y aprendido para madre e hijo. Por esto el periodo prenatal es
muy importante para definir las expectativas y educar sobre la lactancia y tcnicas de amamantamiento.
Iniciar la lactancia durante la primera hora de vida, secando al nio y dejndolo piel con piel con la madre
hasta que mame espontneamente. La madre y el nio deben permanecer juntos da y noche en la
maternidad para poder amamantar a libre demanda. Es conveniente que la madre pueda reconocer la
succin efectiva, que no debe producir dolor, el pezn no debe salir deformado (por mal acoplamiento o
por una disfuncin motora oral), se escucha o se ve al nio deglutir, el nio queda satisfecho por 1-3
horas, pero luego despierta con hambre y el pecho debe quedar mas blando despus de la mamada.
La lactancia debe ser a libre demanda al menos las primeras 4 semanas, hasta que se establece la
lactancia. Si el nio pasa ms de 3 horas sin pedir en el da, despertarlo. En general el 1r mes tomas 8-12
mamadas con 4-6 deposiciones. Despus del mes se pueden distanciar las deposiciones, pero siguen
siendo blandas.
La duracin de las mamadas se va acortando por que mam e hijo se ponen ms eficientes, pero es
individual de cada binomio, no poner tiempos. Importante vaciar al menos una de las mamas para llegar a
la leche con mayor contenido de grasa.
187
Es muy til anticipar estos hechos para que la madre pueda esperar los cambios y programar la forma de
enfrentarlos.
El alcohol. Drogas y cigarrillo pasan a la leche y algunos medicamentos hasta pueden
concentrarse en ella, por lo que se recomienda evitar el consumo y no automedicacin.
El destete debe ser gradual y en lo posible guiado por el nio y su desarrollo.
Conservacin de la leche extrada
T ambiental
Refrigerador
Congelado en refrigerador
Congelado en congelador
12 horas
5-7 das
14 das
3m
Ventajas LACTANCIA MATERNA

Para la madre
metrorragia postparto
ca. Mama y ovario
riesgo de osteoporosis por fractura
riesgo DM2
Para el nio ( corto plazo)

riesgo de infecciones
y
hospitalizacin en el primer ao de
vida
OMA
Infecciones respiratorias agudas
Para el nio a largo plazo

Obesidad en adolescencia y vida
adulta
DM 1
Leucemia linfocitica y mieloide
aguda
diarrea aguda
enterocolitis necrotizante
riesgo de maltrato
riesgo muerte sbita
asma y alergias
Contraindicaciones lactancia
1.- Portadora de VIH (solo si tiene acceso a otra forma de alimentacin, si no LME)
2.-Madre recibiendo algunas quimioterapia, yodo radiactivo (mientras dure radiactividad)
3.- RN con Galactosemia
188
DESARROLLO PSICOMOTOR
Conceptos importantes: El desarrollo psicomotor infantil tiene como caractersticas: El desarrollo es
continuo, progresivo, irreversible, tiene una secuencia fija y las caractersticas del desarrollo persisten
por una generacin (en la generacin siguiente los cambios no tendrn la misma velocidad). Adems este
desarrollo tiene una progresin de ceflico a caudal. En nios prematuros se debe corregir la edad hasta
los 2 aos.
E
dad
RN
( 0-28
das)
Desarrollo Motor
1Mes
2 Meses
3 Meses
4y5
Meses
6 Meses
7y8
Meses
Fija la mirada
Tono y postura en flexin y
simtrico
Reflejos arcaicos presentes y
simtricos
Levanta la mejilla en posicin
prono
Tono y postura en flexin
Reflejos arcaicos
Fijacin mirada y sigue objetos
a 90
Gira la cabeza en posicin prona
2 meses comienza a controlar la
cabeza (mantiene en la lnea
media y la levanta si esta boca
abajo).
Tono flexor en regresin
Manos empuadas gran parte
del tiempo
Entre los 3-4 meses reflejo
Landau
Mantiene la cabeza levantada
largo rato estando en prono
Abre sus manos
Sigue objetos en plano vertical y
horizontal
Reflejos en regresin: marcha,
bsqueda y prensin palmar
4 meses manotea objetos
enfrente, aprieta objetos puestos
en su mano, gira a supino
5 meses mantiene tronco
erguido al sentarlo con apoyo
gira a prono. Coge objetos con
la palma y los chupa
Se sienta sin apoyo por
segundos
Apoya su peso en los pies y
flecta las rodillas con energia
No presenta reflejos arcaicos (
puede quedar algo de prensin
plantar)
Paracadas lateral
Transfiere juguetes de mano, los
golpea
Coge objetos con rastrillo
Alcanza visin cercana a la del
adulto
Se sienta sin apoyo( 7 meses)
Gatea (8 meses)
Cognitivo-lingstico
Social-Emocional
Alerta al sonido
Vocaliza
Vocaliza
Alerta al sonido ( se
sobresalta)
2 meses: Sonre frente a

estmulos
Muestra inters por el
entorno
Observa rostro
2 meses reconoce a
los padres.
3 meses dice agu"
3 meses intenta
alcanzar objetos,
anticipa la
alimentacin
Gorjea, se re a
carcajadas
Gira la cabeza y
localiza el origen del
sonido
Balbucea y dice
dislabas
Punto mximo de
sociabilidad
Es amistoso, se re y
juega con otros
Dice dislabos
Balbucea
Aplaude, sopla, se
esconde
189
9 y 10
Meses
Trpode de 3 dedos a los 8

meses
Se pone de pie afirmado y

camina ( 10 meses)
Pinza termino lateral a los 10
meses
9-10 meses paracadas
horizontal
12
Meses
15
Meses
18 y 21
Meses
2 y3
aos
Camina con apoyo, puede dar

pasos solo.
Usa la pinza madura e indica
con el ndice.
Busca objetos escondidos:
concepto de permanencia
Toma agua en vaso, ayuda a
vestirse
Raya con un lapiz
Camina solo, se agacha, camina
hacia atrs, sube escaleras con
apoyo.
Mayor destreza manual.
Torre de 2 cubos.
Juega a representar.
Usa manos para comer
Tira y recibe una pelota
18 meses
Sube escaleras con una mano
Se sienta o sube a sillas, tira
objetos
Patea la pelota.
Torre de 3 a4 cubos.
Da vuelta las paginas
Imita rayas en un papel
21 meses:
Corre con mayor seguridad y
trepa.
Torres de 5 cubos.
Podria haber control de esfnter
diurno.
2 aos
Gran actividad.
Sube y baja escaleras de pie
Salta con pies juntos
Lanza una pelota.
Construye torres de 7 cubos
Imita trazos horizontales y
verticales con un lapiz
3 aos
Alterna los pies al subirla
escalera
Se para en un pie
Pedalea en triciclo
Camina en puntas de pie.
Copia un circulo y una cruz,
corta con tijeras, pone 6 cuentas
de un collar
Figura humana con cabeza y
Entiende el cuidado, el
No y el chao
A los 10 meses dice
papa y mama
Logra comer con las

manos (10 meses)
Estira los brazos
Dice 2 a 3 palabras
adems de mama y
papa.
Vocabularios de 3 a 6
palabras, jergas y
gestos.
Imita vocalizaciones y
cantos
Viene al llamarlo,
imita acciones
Juega al aqu esta,
aplaude.
Obedece ordenes
simples.
Le gusta que le
cuenten cuentos
18 meses
Vocabulario de 7 a 20
palabras, jerga y gestos.
Imita palabras y cantos.
Reconoce y seala 5
partes del cuerpo.
Come parte de su
alimento solo, usa la
cuchara
21 meses:
Frases de 2 a 5 palabras.
Vocabulario alrededor
de 20 palabras
2 aos
Conoce hasta 50
palabras
Frases simples de 2
palabras
Usa pronombres
incorrectamente
obedece ordenes de 2
tiempos.
Define 2 a 3 objetos por
su uso
3 aos:
Dice un minimo de 250
palabras,
Frases de 3 palabras
Usa plural, pasado y
conoce los pronombres.
Articulacin del habla
2 aos
Inicio de la
socializacin (
control de esfnter,
de emociones, etc)
Logro de autonomia
( vestirse, comer).
Inicio del desarrollo
de la conciencia
moral.
Responden a los
limites con
obstinacin.
Labilidad
emocional.
Inters en el poder,
control y posesion.
Temor a la
Juego con otros

nios.
Ayuda a vestirse.
Juega a representar.
Muestra afecto y da
besos.
190
tronco
con pocos errores
4y5
aos
4 aos:
Se para en un pie por largo rato
Salta en un pie
Anda en bici
Ataja la pelota y la patea
corriendo
Agrupa por color y forma
Nombra + de 5 colores
Dibuja cuerpo humano de 4
partes
Puede contar hasta 10
AV: 20/30
5 Aos:
Salta en un pie alternndolos
Salta la cuerda
Lleva el ritmo de la musica
Copia un triangulo
Se amarra los cordones
Esparce mantequilla
Reflejos Arcaicos y Reacciones de Maduracin.
Reflejo Arcaico
Edad de Aparicin
Moro
RN
Marcha Automtica
RN
Prensin Palmar
RN
Prensin Plantar
RN
Tnico-nucal
RN
Bsqueda
RN
Reacciones Maduracin
Edad Aparicin
Paracadas Lateral
6 meses
Paracadas Horizontal
9-10 meses
Landau
3-4 meses
4 aos:
Habla en general sin
errores
Conoce y repite
canciones
Representa roles en
publico
5 aos:
Escribe su nombre
Conoce las vocales
Pregunta el significado
de palabras
separacin.
Pensamiento
egocntrico y
fantasioso.
Juega en paralelo
con otros nios.
Dice su nombre
3 aos:
Juega en grupo,
comparte sus
juguetes, juega bien
con otros nios.
Dice su nombre,
apellido y edad.
Conoce su genero
4 aos:
Se viste, come y
bebe solo
Comenta lo que
siente y lo que le
sucede
Podria limpiarse
solo
5 aos:
Participa en juegos
competitivos
Ayuda en la casa
Mayor
independencia de
opinin
Le gusta el canto y
el baila
Edad Desaparicin
4-6 meses
2-3 meses
3 meses
9-10 meses
4-6 meses
3 meses
Edad Desaparicin
Persiste
Persiste
12-24 meses
191
ALIMENTACIN NORMAL DEL LACTANTE, PRE ESCOLAR , ESCOLAR Y

ADOLESCENTE
Edad
0-6 meses
5 meses si recibe
frmula o 6 meses
si LME
8 meses
12-18 meses
Alimentacin
Lactancia materna
exclusiva como primera
opcin
Frmulas de inicio
como segunda opcin
Leche purita fortificada
al 7,5% como tercera
opcin
Suplemento vit ACD 510 gotas en los c/ LME
y c/LPF.
Fierro desde los 4
meses en los que
reciben LME
(1mg/Kg/d) y en los
que son pretrmino o
de BPN con cq
alimentacin.
Los RNT con frmula
de inicio o con LPF no
requieren
suplementacin de
fierro.
Papillas de verduras
con carne
Postre
Leche materna o
frmula de
continuacin o LPF al
7,5% + Az 2,5% +
cereal al 5%
Mantener ACD y Fe
Papillas
Postre
Leche materna o
frmula de
continuacin o LPF
Mantener ACD y Fe
2 Comidas y postre
molidos con tenedor
Frmula de
continuacin o LPF
Suspender suplementos
Frecuencia y volumen
Frmula de inicio: 1 medida cada 30cc
de agua. Similac advance: 1 medida
cada 60cc de agua.
LPF al 7,5% + azcar o maltosa
dextrina al 2,5% + aceite vegetal al 2%
RN a 1 sem
6 a 10
60 a 90 ml
1 mes
6a8
120 a 150
ml
1er trim
5a6
150 a 180
ml
2do trim
3a4
180 a 210
ml
Volumen recomendado: 150-160

ml/Kg./da en el 1er trimestre y 120130 ml/Kg./da en el 2 trimestre
3/4 taza ms 1 cucharadita de aceite al

servir
fruta molida taza
1 vez al da
3er y 4to
trim
210 a 240
ml
Introducir 2 comida y aumentar

porciones
Introducir legumbres (8-10 ms)
Purita 7,5 10% + Nestum 0 a 3% +

Azcar MD al 0-5% (puede
suprimirse azcar o cereal pero no
ambos)
2-3 leches al da de 250 ml (suspender
leche de la noche)
Incluir las carnes (pollo, vacuno, pavo)
192
18-24 meses
2-5 aos
Escolar y
adolescente
2 Comida y postre
picados
Leche con cereal
(nestum)
2 comidas con postre
Leche lquida o
reconstituida al 10%
y huevo dos o tres veces por semana;

pescado y legumbres una o dos veces
por semana; frutas y verduras
diariamente.
Leche purita cereal al 10-12%
2 leches al da de 250 mL
4 comidas al da (desayuno, almuerzo,

once y cena). Puede incorporar una
colacin pequea a maana.
2 porciones de leche 250mL
semidescremada o descremada en
sobrepeso
Suspender mamaderas
4 comidas al da
DEBE tomar desayuno
Complementar con ejercicios
DESARROLLO DEL ADOLESCENTE (FSICO Y PSICOLGICO)

A Araya julio 2008
La adolescencia corresponde a un periodo crucial del desarrollo humano durante el cual el nio se
transforma en un individuo maduro en sus aspectos fsicos, sexual, psicolgico y social. La Organizacin
Mundial de la Salud lo define cronolgicamente entre los 10 y los 19 aos. Se divide en: adolescencia
inicial: 10 a 13 aos, adolescencia media: 14 a 16 aos y adolescencia tarda: 17 a 19 aos.
Desarrollo Fsico:
Comienza con la telarquia en la mujer y el aumento del volumen testicular en el hombre. Luego ocurre
aparicin de los caracteres sexuales secundarios y el aumento de la velocidad de crecimiento. La
secuencia de los cambios puberales se mantiene constante tanto en hombres como mujeres. La edad de
inicio de desarrollo puberal es 1.5 a 2 aos anterior en las mujeres. El mayor crecimiento ocurre en los
grados de Tanner 3 o 4, antes en las nias que en los nios. La menarquia en las nias ocurre
generalmente 1.5 aos despus de la telarquia, y coincide con el grado 4 de desarrollo mamario de
Tanner, en promedio a los 12,6 aos en Chile. La ganancia total de talla es aprox. 25-28 cm. en hombres y
22 a 25 cm en las mujeres. El crecimiento comienza en forma distal con crecimiento seo antes que
muscular por lo que hay una etapa de disarmona de las formas corporales y descoordinacin motora.
Despus de la menarquia y espermarquia disminuye significativamente la velocidad de crecimiento.
Hacia el final se completa la maduracin fsica y de los caracteres sexuales secundarios.
Desarrollo Psicolgico:
La adolescencia es una etapa donde ocurren rpidos y significativos cambios emocionales, sociales y en
el pensamiento, lo cual puede determinar inestabilidad emocional y dificultad en la interrelacin con los
adultos.
Es por esta razn que se le define como una etapa de alta vulnerabilidad, o sea, de alto riesgo de ocurrir
daos a la salud, y en este caso, como los cambios principales son psicosociales, hay posibilidades de
adquirir ciertas conductas que son riesgosas para la salud: accidentes, violencia, consumo de drogas,
embarazo.
Surge en forma progresiva el pensamiento operatorio formal con un modelo hipottico deductivo, en que
el adolescente adquiere la capacidad de analizar la consecuencia de sus actos, comparar hiptesis con
hechos (lo posible con lo real), y le permite entenderse y entender el mundo. Manifestacin de esto es la
actitud crtica ante la realidad, conflictos con las normas, sentimientos de omnipotencia e invulnerabilidad
y tendencia al egocentrismo. Se alcanza al final de la adolescencia el pensamiento operatorio formal del
adulto. Con respecto a las relaciones con la familia, se produce un quiebre en las relaciones familiares,
dada la necesidad del adolescente de alejarse de sus padres, pero a la vez depender de ellos, y un
193
acercamiento a los grupos de amigos. La amistad con su grupo es importante y contribuye a afirmar su
propia imagen y a adquirir destrezas sociales. Al final de esta etapa se deben cumplir las tareas de la
adolescencia, descritas por Erikson, que son:
logro de una identidad personal, social, vocacional y sexual propia, desarrollo de una autoestima positiva,
desarrollo de una independencia afectiva de sus padres y establecimiento de relaciones maduras y
satisfactorias con pares y adultos fuera de la familia
DETECCIN Y PREVENCIN
ADOLESCENTES
DE
CONDUCTAS
DE
RIESGO
EN
A Araya junio 2008
En el periodo de la adolescencia ocurren una gran cantidad de cambios en el individuo desde el aspecto
fsico hasta su manera de pensar y enfrentar su entorno. Los problemas de salud ms frecuentes en
adolescentes hoy son: adicciones, embarazo no deseado, enfermedades de transmisin sexual,
traumatismos y violencia. Estos problemas estn relacionados con conductas de riesgo como actividad
sexual precoz, consumo de sustancias, actividades accidentgenas. Las conductas de riesgo se inician y
aumentan dramticamente durante la adolescencia. Para detectar estas conductas de riesgo es importante
en toda entrevista de supervisin de salud al adolescente, realizar una completa anamnesis psicosocial
individual y familiar, con objeto de detectar factores de riesgo y estimular factores protectores a nivel
individual, familiar y en la comunidad.
Factores de riesgo a evaluar durante la supervisin de salud del adolescente:
En el adolescente: problemas escolares o vocacionales, alteraciones conductuales, aspectos
sociales (grupos de pares, peleas con la familia), aspectos emocionales (depresin, ansiedad,
intento suicida), sexualidad y proteccin, abuso de sustancias, conductas accidentgenas,
problemas mdicos (acn, vicios de refraccin, escoliosis, dismenorrea etc.), trastornos de peso y
talla, problemas nutricionales, trastornos alimentarios, sedentarismo, enfermedades crnicas.
En la familia: disfuncin familiar o de pareja, violencia domstica (abuso fsico, sexual o
psicolgico), padre lejano o ausente, enfermedades discapacitantes de familiares, abuso de
sustancias, problemas econmicos o judiciales, crisis familiares, problemas de comunicacin
familiar, aislamiento social.
En la comunidad: ausencia de vnculo escolar, pobreza, vivienda inadecuada, txicos
ambientales, violencia, abuso, vecindario inseguro, ausencia de redes sociales, escasas
oportunidades laborales, baja calidad de educacin, discriminacin, falta de acceso a los
servicios de salud.
Fortalezas y factores protectores del adolescente, su familia y comunidad, a evaluar y fomentar durante la
supervisin de salud del adolescente.
En el adolescente: estado nutritivo adecuado, buena imagen corporal, responsabilidad en hbitos
de salud, estado fsico adecuado, carcter positivo, amistoso, buena relacin con pares,
habilidades sociales, manejo adecuado del estrs, experimentar esperanza, alegra, xito, amor,
nivel de autonoma apropiado para la edad, desarrollo de identidad personal, conducta sexual
responsable, establecer metas educacionales y vocacionales..
En la familia: proveer necesidades bsicas, cercana emocional, establecimiento de lmites y
reglas claras, entender cambios emocionales propios de la adolescencia, estimular actividades
que fortalecen la autoimagen, dedicar tiempo al adolescente, favorecer desarrollo de amistades,
premiar logros, otorgar educacin sexual, estimular independencia y responsabilidad .
En la comunidad: proveer oportunidades educacionales y vocacionales, proveer de actividades
extraescolares, recreacin, deportivas, educacionales, sociales, apoyo a las familias, promover
legislacin que proteja a los adolescentes.
ENTREVISTA DE SUPERVISIN DE SALUD DEL ADOLESCENTE

A Araya, Agosto 2008
Los objetivos de la supervisin de salud del adolescente son: diagnosticar y tratar precozmente los
problemas de salud, prevenir complicaciones, educar al adolescente y su familia, entregar habilidades de
uso adecuado de servicios de salud y otras organizaciones de la comunidad y apoyarlo a alcanzar su
194
mximo potencial de desarrollo.

Dado que el adolescente concurre poco a los servicios de salud, cada visita (ya sea para supervisin de
salud o morbilidad) debera ser utilizada para realizar una evaluacin clnica integral biopsicosocial y de
educacin al adolescente y su familia.
Caractersticas de la consulta de supervisin de salud del adolescente:
- Relacin mdico paciente: es fundamental que sta sea emptica para asegurar adherencia a las
indicaciones y asistencia a los controles.
- Confidencialidad en la atencin: se debe asegurar al adolescente que se mantendr privacidad en los
aspectos que el decida, siempre y cuando no est en riesgo a vida del adolescente, o de los dems (por
ejemplo, situaciones de intento suicida, adiccin y delincuencia)
- Entrevista y examen fsico individual: la dinmica de la consulta con el adolescente consiste en contacto
inicial con el adolescente y su acompaante que permita indagar los motivos de consulta de ambos (que
pueden ser diferentes), y observar la interaccin entre ellos. Luego se realiza anamnesis y examen fsico
completo con el adolescente idealmente solo. Al final de la consulta se rene el adolescente y su
acompaante para discutir hallazgos de la supervisin de salud, el diagnstico, plan teraputico y se
entregan las recomendaciones al adolescente y su familia.
- Participacin de la familia: es fundamental la participacin de la familia para indagar motivos de
consulta, antecedentes del adolescente y familiares, interaccin con la familia, adems para acordar un
plan teraputico, seguimiento y educacin. El profesional debe obtener la confianza y mantener la
confidencialidad de ambas partes sin aliarse con ninguno de ellos.
- Autonoma y responsabilidad del adolescente: entregar progresivamente responsabilidades al
adolescente por su propio cuidado y tratamiento para aumentar el cumplimiento de las indicaciones.
- Alianzas teraputicas: entre el adolescente y el profesional de salud aclarando tareas, responsabilidades
y deberes de amabas partes.
- Evaluacin de acuerdo a la etapa del desarrollo
- Ambientacin adecuada y acceso fcil de los servicios de salud
- Uso de establecimientos de distintos servicios de salud: debido a la reticencia de algunos adolescente de
utilizar los servicios de salud, es conveniente usar otros espacios para realizar actividades de supervisin
y promocin de salud como: escuelas, centros comunitarios, clubes deportivos etc.
Factores a considerar en la consulta con un adolescente:
- Usar preguntas abiertas, escuchar activamente, prestar atencin en todo momento al relato del
adolescente
- Observar la comunicacin no verbal
- Iniciar entrevista con temas concretos y fciles de contestar como: estudios, actividades
extraprogramticas y luego indagar en temas ms confidenciales como sexualidad, consumo de sustancias
etc.
- Evaluar presencia de factores de riesgo y protectores de salud: individuales, familiares y comunitarios
- Estimular fortalezas del adolescente
- Evitar un rol paternal, tanto como el rol del adolescente, es decir el profesional de salud debe emplear un
lenguaje comprensible por el adolescente sin imitar el de ste.
- Evitar interrupciones durante la entrevista y evitar tomar apuntes.
Es importante poner nfasis en la anamnesis psicosocial y familiar, para ello se deben investigar factores
de riesgo y proteccin en las siguientes reas:
8 H = Hogar: genograma, estructura y funcionamiento familiar
9 E = Educacin: rendimiento escolar, conducta y relacin con pares
10 A = Actividades extraescolares, pertenencia a grupos
11 D = Drogas y dieta
12 S = Sexualidad
13 S = Suicidio (ideas de muerte, intentos etc.)
195
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Definiciones
El crecimiento y desarrollo son fenmenos continuos que se inician en la concepcin y culminan al final
de la pubertad, cuando se alcanza la madurez fsica, psicosocial y reproductiva.
Crecimiento: Proceso de aumento en tamao y masa corporal por multiplicacin e hiperplasia celular.
Desarrollo: Cambios en la organizacin y diferenciacin funcional de los tejidos, rganos y sistemas.
Ambos son simultneos e interdependientes y estn determinados en secuencia y tiempos genticamente
(perodos crticos). Poseen caractersticas comunes a todos los individuos de la misma especie, por lo que
son predecibles a pesar de la variacin interpersonal. Estn influenciados por factores ambientales
(excelente indicador situacin de salud y nutricin). Este patrn tpico emerge de la interaccin de
factores genticos que determinan el potencial del crecimiento (etnia, factores familiares) y ambientales,
que determinan la magnitud en que este potencial se expresa (nivel de educacin, ingreso familiar,
nutricin, enfermedades, etc).
Crecimiento
Caractersticas del crecimiento prenatal
Sigue una curva exponencial, incrementando lentamente durante las primeras 20 semanas, para luego
aumentar en forma sostenida hasta el final de la gestacin. Al trmino de la gestacin el nio alcanza
aproximadamente el 5,7% del peso, el 30% de la talla y el 63% del permetro ceflico de un adulto.
Caractersticas del crecimiento postnatal
Velocidad de Crecimiento: Incremento en talla en un determinado periodo de tiempo. Se estima
calculando el incremento de talla entre 2 medidas sucesivas. En <4 aos en periodos cortos y en mayores
en un periodo de 6 meses mnimo. Una velocidad de crecimiento normal, hace poco probable patologa
activa, incluso con talla a menos 2-3 DS.
La velocidad del crecimiento vara segn:
1. Sexo: Los varones tienen talla y peso de nacimiento mayores que las nias. Esta diferencia casi no
se aprecia al ao de edad. Luego, durante la pubertad por el momento del inicio del incremento en
talla como con su magnitud y duracin, los varones crecen ms.
2. Estacin del ao: Velocidades de crecimiento de hasta 2.5 veces mayores en verano y primavera
respecto de otoo e invierno.
3. Edad: Se distinguen tres periodos segn edad:
a. Periodo de crecimiento inicial rpido: 4 primeros aos. Disminuye velocidad de 25 cm. el
primer ao a 12 el segundo, 10 el tercero y 8 el cuarto.
b. Periodo de crecimiento lento y sostenido: 4 aos a inicio puberal. Velocidad vara entre 4.57.0 cm/ao. El Crecimiento Prepuberal presenta estirones de 8 semanas de duracin,
separados por periodos de crecimiento lento de 18 das de duracin media.
c. Periodo de crecimiento puberal o estirn puberal: Crecimiento mximo hasta 12 cm/ao en
varones y 9 cm/ao en mujeres.
Canal de Crecimiento: La talla de Progresin de Peso en nios AEG.

Progresin de Talla en nios AEG:
nacimiento
refleja
condiciones 10-14 das: Recupera peso de Talla RN: 50 cm.
intrauterinas, a diferencia de la talla nacimiento
Hasta 12 meses: Crecen 25 cm.
postnatal, la que refleja el factor Hasta 3 meses: Ganan 30g/da
12-24 meses: Crecen 12 cm.
hereditario. 75% se mueve del 3-12 meses: Ganan 20g/da
percentil de nacimiento hasta alcanzar 4 meses: Duplica peso nacimiento
un canal de crecimiento determinado 12 meses: Triplica peso nacimiento
4 aos a Pubertad: Crecen 5 cm/ao
por su carga gentica, mantenindose 2aos a pubertad: Ganan 2 Kg/ao.
posteriormente.
Cambios en los segmentos corporales: Expresin de las distintas velocidades de crecimiento de cabeza,
tronco y extremidades. Hay una progresin cefalocaudal del crecimiento: el cerebro y la cavidad craneana
alcanzan rpidamente su tamao definitivo, mientras que las extremidades alcanzan su tamao definitivo
en la pubertad. En RNT AEG la circunferencia craneana (cc) media es de 35 cm, aumentando 1cm/mes el
primer ao (crecimiento acelerado los primeros 6 meses). El peso cerebral se duplica a los 4-6 meses y se
triplica al ao. Al nacer la circunferencia craneana es 1-2 cm. mayor que la circunferencia torxica. La
medicin de los segmentos corporales en <3 aos se hace en posicin supina, con los muslos flexionados
sobre el tronco en 90 y con el plano de la escuadra haciendo contacto con las nalgas. As se mide es
Segmento superior (SS), que se resta a la talla para calcular en segmento inferior (SI). En mayores de 3
196
aos se mide la talla en posicin sentado con los muslos horizontales (distancia vertex-isquion).
Progresin relacin SS/SI: RN 1.7, 10 aos 1, Adulto 0.95-1.
Influencia de la Dieta: Los nios alimentados con lactancia materna exclusiva (LME) presentan una
ganancia rpida los 3-4 primeros meses comparados con los nios alimentados con frmula. Luego este
crecimiento acelerado disminuye.
Crecimiento Puberal Normal: Da cuenta del 20% de la talla final. Vara dependiendo del tiempo y
duracin del estirn puberal (EP). El EP puede seguirse de un periodo de crecimiento lento. Ocurre en
Tanner III y IV. En los varones es posterior en 18-24 meses con respecto al de las mujeres. Los varones
crecen 26-28 cm. durante la pubertad y tienen un peak en la velocidad de crecimiento de 10,3 cm/ao. La
aparicin tarda, de mayor duracin y con mayor velocidad del EP determina que los hombres adultos
sean ms altos que las mujeres.
Rol hormonal en el Crecimiento y el desarrollo
Las hormonas ejecutan el programa gentico actuando sobre el tejido seo y cartilaginoso. En el
crecimiento prenatal participan: Insulina, Somatomedinas, Lactgeno placentario y Factores de
crecimiento tisular. En el crecimiento postnatal participan: hormona de crecimiento (GH),
Somatomedinas, Hormonas Tiroideas. En crecimiento esqueltico: PTH y Vitamina D. En crecimiento
puberal: Esteroides sexuales.
GH: Principal regulador del crecimiento postnatal, indirectamente, mediante la induccin de la
sntesis de IGF-1, que estimula la sntesis de DNA e induce multiplicacin celular. Induce la
multiplicacin de condrocitos en el cartlago de crecimiento, estimula liplisis e hiperglicemia, regula
metabolismo clcico, balance hdrico y electroltico. Circula unido a GH-BP. GH-BP regula la accin
de GH. GH es suprimible al mes de edad con glucosa. Tiene patrn de secrecin pulstil nocturno
(desde 3er mes, hacindose constante a los 2 aos).
Somatomedinas o IGFs: Sntesis heptica inducida por GH (tambin en msculo y rin). Circulan
unidas a IGF-BP. IGF-BP3 es la principal en el ltimo trimestre de embarazo. IGF-1 disminuye con
desnutricin, exceso de glucocorticoides y enfermedades sistmicas. IGF-1 en el feto es
independiente de GH, y el principal regulador es Insulina. Los niveles plasmticos de IGF no varan
durante el da.
Hormonas Tiroideas: Necesarias para produccin RNA, estimulan produccin ribosomas y sntesis
proteica, promueven fosforilacin oxidativa en mitocondrias. Son importantes para maduracin
normal del cerebro. No influyen en el crecimiento estatural fetal. Indispensables en crecimiento y
desarrollo postnatal.
PTH, Vit D y Calcitonina: Regulan metabolismo y desarrollo seo (crecimiento longitudinal).
Hormonas sexuales: En etapa puberal regulan crecimiento longitudinal, cambios en proporciones
corporales, distribucin grasa y desarrollo muscular. Responsables de los caracteres sexuales
secundarios y cierre de cartlagos de crecimiento. Accin sinrgica con GH potenciando accin IGF1. Niveles elevados disminuyen IGF-1 (pubertad precoz).
Insulina: Desde las 30 semanas regula el crecimiento fetal. Promueve sntesis DNA, mitosis celular
y aumenta produccin IGF-1. Insulinopenia (agenesia o hipoplasia pancretica) fetal genera PEG,
hiperinsulinemia (Sd. Wiedeman Beckwith o hijos de madre diabtica) genera macrosomia. Regula
metabolismo de glucosa en nios y adultos.
Somatotrofina corinica o Lactgeno placentario(HPL): sntetizada por la placenta. Funcin
nutritiva y como factor de crecimiento fetal.
Evaluacin del crecimiento y desarrollo
Anamnesis: Historia prenatal, infecciones maternas, exposicin intrauterina (tabaco, drogas, alcohol,
otros txicos). Se evalan los puntos de crecimiento previos. Se verifica la historia mdica, dieta, DSM.
Se debe hacer adems una correcta historia familiar, incluyendo talla de padres (idealmente medidas en la
consulta), patrn de crecimiento de los padres y pubertad de los padres.
Examen Fsico: Completo, medicin de peso (sin ropa), talla y cc. En <2 aos la talla debe ser evaluada
con infantmetro. En >2 aos se mide de pie en un estadimetro (posicin supina > posicin de pie). La
talla debe ser medida en la misma hora del da. (medicin diurna > a vespertina). La cc debe ser medida
rutinariamente hasta los 2-3 aos.
Curvas de Crecimiento Estndar: Se usan: peso, talla y permetro craneano porque son fciles de
estandarizar y tienen suficiente sensibilidad para detectar alteraciones del proceso. En prematuros se debe
usar la edad corregida hasta los 2 aos. En condiciones especiales, como Sd. de Down, Sd. de Turner, Sd.
Williams, Acondroplasia y Parlisis cerebral se deben usar tablas especficas. Recientemente en Chile se
incorpor el uso de las curvas de la OMS del estudio WHO Multicentre Growth Reference Study
197
(MGRS) para nios menores de 6 aos porque estas curvas estn construidas con nios alimentados con
LME.
Estado nutricional: Se utiliza la relacin Peso/talla, el ndice Peso/talla, relacin Talla/Edad, la relacin
Circunferencia media de brazo/Circunferencia fronto-occipital, Grosor de pliegues cutneos (tricipital,
bicipital, subescapular, suprailiaco).
Relacin Peso/Talla: Buen indicador en 1er ao de vida, no debe usarse aisladamente en mayores de 2
aos.
No
diferencia
nios Relacin Peso/Talla e IPT (%) en los distintos diagnsticos
constitucionalmente pequeos. Se nutricionales.
calcula segn percentil o DS en Estado nutritivo
Percentil DS
IPT (%)
tablas especficas.
Obesidad
p>97
>+2DS
>120
ndice Peso/Talla: Forma ms Sobrepeso
p90-p97 +1DS
110-120
objetiva de evaluar la relacin peso Normal
p10-p90 +2DS
90-110
a edad. Determina de mejor forma Desnutricin leve
p5-p10
-1DS
80-90
desnutricin, sobrepeso y obesidad. Desnutricin
p3-p5
+1DS
70-80
IPT (%) = (Peso actual x 100)/ Peso Moderada
p<3
-2DS
- <70
aceptable. El peso aceptable se Desnutricin Severa
1DS
obtiene llevando la talla real al p50
-3DS
(edad talla) y buscando el peso en
2DS
p50 considerado para esa edad talla
< -3DS
Relacin Talla/Edad: Se considera
normal entre +2DS y -2DS. Se habla de talla Baja < -2DS. Es un indicador de desnutricin crnica en los
2 primeros aos de vida. A partir de los 2 aos la talla se ve influenciada por factores genticos.
Relacin CC/Edad: Se considera normal entre +2DS y -2DS. O entre p3 y p97. Si es menor se habla de
microcefalia y de ser mayor de macrocefalia.
Progresin de Edad sea (EO) y dental: ndices de maduracin biolgica. La EO se determina al
comparar las epfisis o forma de los huesos en una radiografa, tpicamente de mano y mueca izquierdas,
con estndares predeterminados (El atlas de radiografas de mano y carpo izquierda de Greulich y Pyle es
el ms usado). Las nias tienen EO ms adelantada para la edad cronolgica, tambin influyen factores
genticos, raciales, etc. Una EO alejada 2Ds es considerada anormal. La EO est retrasada en nios con
retraso constitucional del crecimiento, hipotiroidismo, dficit de GH o enfermedad crnica especialmente
las gastrointestinales. El mayor valor de la determinacin de la EO es pronstico; es un buen indicador
del potencial de crecimiento. La maduracin dental se determina por la erupcin de los dientes
transitorios y definitivos (puede servir como estimador grueso de la edad sea en los nios en que no se
pueda contar con una radiografa) o a travs de una radiografa de los grmenes dentarios. La denticin se
inicia generalmente a los 6 meses siguiendo un patrn con gran variacin individual y familiar.
Principales etapas de la maduracin sea:
Maduracin Prenatal: Osificacin cartlagos diafisiarios, ncleos epifisiarios de fmur, tibia y cabeza de
hmero y cuboides.
Maduracin postnatal: Osificacin huesos del carpo y tarso, epfisis de huesos largos y bveda del
crneo
Maduracin Puberal: Osificacin de los cartlagos de crecimiento.
Estimacin de talla: Se hace comparando la proyeccin de la talla (por canal de crecimiento) con la
prediccin de talla potencial (segn formula a partir de talla de los padres).
Proyeccin de Talla: El crecimiento lineal cambia durante los 2 primeros aos de vida en 2/3 de los nios
normales, pudiendo incrementar o disminuir, porque el mostrado en los primeros 6 meses est
determinado por el ambiente intrauterino. Despus de este cambio el nio crece en el mismo canal entre
los 2 y 9 aos. Es as como la proyeccin de talla de un nio > 2 aos se logra extrapolando su curva a los
18-19 aos.
Prediccin de Talla: Es el estimado de potencial de crecimiento de un nio. Toma en cuenta los 13 cm de
diferencia media entre la talla de varones y mujeres en edad adulta. El resultado de estas frmulas se lleva
a la curva de talla/edad al nivel de los 18 aos y se ve si el canal de crecimiento del nio corresponde al
que se ha calculado con los datos de sus padres. Para nios 7.5 cm. y para nias 6 cm. de la proyeccin
de talla representan p3 y p97 de la talla adulta anticipada. Esta medida es vlida solo si los padres han
sido sanos y crecido en un ambiente adecuado.
Calculo: Si es nia: [(Talla paterna - 13) + Talla materna]/2
Si es nio: [(Talla materna + 13) + Talla paterna]/2
198
SALUD ORAL
1. Estructura de los Dientes
Tejidos duros (dientes y huesos maxilares) y blandos (mejillas, labios, enca y lengua).
Ubicados en alvolos dentarios de huesos maxilares. 2 partes: Corona y raz.
a) Esmalte: cubre la corona, tejido duro y ms calcificado de todo el organismo, en contacto con el
medio bucal.
b) Dentina: cuerpo del diente, al interior de la corona y de la raz, menos mineralizada que esmalte, por
lo que caries avanza ms rpido en este nivel. Posee las terminaciones nerviosas provenientes de la pulpa
que dan sensibilidad al diente.
c) Pulpa: vasos, nervios y tejido linftico; otorgan sensibilidad y nutricin; nervio.
d) Cemento: protege la dentina de la raz. Delgado, poroso y superficie irregular. En l se ancla el
ligamento periodontal que sujeta el diente al hueso.
La forma de la corona y la cantidad de races que posee el diente, depende de su funcin:

Incisivos: forma de paleta; cortan el alimento; una sola raz.
Caninos: forma de lanza; desgarran; una sola raz larga.
Premolares: forma de cubo, trituran; 1 o 2 races.
Molares: forma de cuadriltero;muelen; 2 a 3 races segn ubicacin en el maxilar.
2. Dientes temporales, Deciduos, Primarios o de leche
Comienzan a formarse en tercera semana de embarazo; RN trae en espesor de huesos maxilares, brotes de
los 20 dientes de leche y los esbozos que originaran los permanentes.
Dientes temporales sirven para:
Masticar, aprender a hablar (fonacin) y mantener el espacio para dientes definitivos.
199
Dientes temporales =
Dientes definitivos =
sup y 2 inf)
20 (10 en el maxilar superior, y 10 en el inferior)

32 (idem + premolares, 4 en maxilar sup y 4 en maxilar inferior + 3 molares, 2
Erupcin de dientes: aumenta salivacin, muerden objetos duros, inflamacin y enrojecimiento de encas,
prdida de apetito, intranquilidad y sueo liviano. No fiebre ni diarrea. Reducir molestias dando a morder
elementos de consistencia dura limpios y fros.
Inicio del cambio de dientes desde los 6 aos (hasta los 12 13 aos de edad).
Terceros molares (muelas del juicio), alrededor de los 18 aos; se completa denticin definitiva.
3. PREVENCIN DE ENFERMEDADES BUCALES FRECUENTES
Padres = despertar entusiasmo y motivar cuidado de dientes, modelos en higiene, dieta, consumo de
tabaco y otras.
Nios = grupo de riesgo para caries: comen frecuentemente, mal cepillado dental.
reas de prevencin:
A. Higiene Bucal.
Lactantes: Gasa, desde el nacimiento hasta aparicin de los primeros dientes.
Nios: Cepillo dental apropiado a la edad, Hilo o seda dental y Pasta de dientes.
Cepillado: 2 veces al da, especialmente en la noche, por 3 minutos, abarcar superficies dentarias y
lengua.
Efectividad depende de buena realizacin del cepillado, difcil para nio pequeo; cuando ingresan a la
escuela y aprenden a escribir, ya tienen la habilidad suficiente para cepillarse por s solos. Ensear tcnica
de cepillado.
- Lactante: limpiar despus de cada mamada, con gasa humedecida. Retirar restos de alimentos (leche u
otros) que quedan en paladar o mucosa lingual y para ensear a percibir elementos de limpieza y horarios
de higiene bucal.
- Primeros dientes: cepillar dientes anteriores con cepillo de cabeza pequea, sin pasta; incorporar hbito
tempranamente en su vida.
- Todos sus dientes de leche (aprox a los 3 aos): incorporar pasta de dientes. Adulto debe seguir
realizando la tcnica de cepillado, en los ltimos minutos l solo (eliminar placa + hbito de limpieza,
autonoma progresiva).
- 6 7 aos: capaz de cepillarse solo, supervisin diaria.
Hilo dental: Complemento; cepillo no llega a espacios interdentarios, donde se inician las caries. Uso
diario, en la noche, antes del cepillado. Comenzar en perodo de recambio.
B. Alimentacin Equilibrada y Ordenada
Dieta Cariognica: Factor de riesgo para caries; rica en carbohidratos fermentables (galletas, pan,
caramelos, etc.) que, favorecen produccin de cidos por bacterias bucales.
200
Tambin bebidas y jugos de fantasa, con altos contenidos de azcar, colorantes, y saborizantes
artificiales; bebidas gaseosas, tienen nivel de acidez que favorece prdida de minerales de capas externas
de dientes, incluso las light.
Para colaciones optar por lcteos, frutas naturales, cereales y frutos secos.
Aumentar consumo de agua potable.
C. Uso Racional de Fluoruros como Medida de Prevencin de Caries
Flor: protege esmalte, mayor resistencia al ataque cido, inhibe desmineralizacin.
Va general: En Chile agua potable fluorurada. Acta durante formacin de dientes, y a lo largo de la
vida del individuo.
Aplicacin tpica: En la consulta dental o por pastas dentales fluoruradas, o enjuagues.
Utilizar segn edad del paciente, pues concentraciones varan:
- 0-2 aos: cepillado, sin pasta y con cepillo seco, desde erupcin de primeros dientes.
- 3-6 aos: uso supervisado por adulto, 0.5 gramos (tamao de lenteja) de pastas. Escupir espuma
generada: nios no controlan lo que tragan, y pastas con colores y sabores atractivos. Chequear fluor del
envase.
- >6 aos: pastas dentales fluoradas, 2 veces diarias.
Concentracin de flor (monoflor fosfato de sodio o fluoruro de Sodio)
- Nios: 500 ppm
- Adultos: 1.500 ppm (teraputicos hasta 2.500 ppm).
Flor dosis altas: fluorosis dental (defecto en formacin del esmalte; manchas moteadas en superficie del
tejido). Desarrollo exclusivamente durante formacin de piezas dentarias (mayor impacto en formacin
de incisivos definitivos, desde los 2-4 aos).
4. MALOS HABITOS BUCALES
Malos Hbitos de Succin
Chupetes: No recomendable uso indiscriminado; solo para tranquilizar al nio, retirarlo cuando se queda
dormido. No usar ms all de los 2 aos.
Malos Hbitos de Interposicin
El mas frecuente es la interposicin de la lengua entre los dientes sup e inf: mordida abierta
(imposibilidad de juntar los dientes del sector anterior al momento de cerrar la boca), proyeccin hacia
adelante de los dientes anteriores, sup e inf y problemas para pronunciar las letras D-T-S.
Malos Hbitos Alimenticios
Dieta cariogenica.
5. ENFERMEDADES MS FRECUENTES Y SUS CAUSAS
Secundarias: enfermedades sistmicas causan enfermedades orales y a su vez estas pueden deteriorar enf
sistmicas (DM, IC, etc.) o ser la causa (endocarditis, sinusitis, etc.)
Primarias:
Placa Bacteriana:
Sustancia blanda, blanco-amarillenta y pegajosa que se adhiere a los dientes, encas y lengua. Formada
por bacterias, saliva y resto de alimentos. Se puede modificar por dieta e higiene bucal. Responsable de
caries, gingivitis y enfermedad periodontal.
Caries Dental:
Enfermedad infecciosa ms comn en la poblacin, en nios y adultos. Transmisible, puede traspasarse
del cuidador al nio durante aparicin de los primeros dientes, contagiando incluso a <1 ao.
Proceso:
1. Bacterias de placa bacteriana forman cidos a partir de azcares de la dieta.
2. Acido acta por perodos largos, ataca esmalte iniciando la caries.
3. Caries es lesin irreversible, empeora con dieta cariognica
201
4.
5.
Inicialmente no duele, pero con la destruccin del diente, comienzan a manifestarse los
sntomas dolorosos. Ausencia de dolor no garantiza diente sano.
Lesin progresa y se complica su tratamiento; requiere especialista.
Gingivitis y Enfermedad Periodontal:

Gingivitis: enfermedad infecciosa por acumulacin de placa bacteriana; inflamacin de la enca que
rodea a los dientes. Se resuelve al eliminar la placa que la ocasion. Puede ser el primer paso de una
patologa ms compleja e irreversible.
Enfermedad Periodontal: producida por acumulacin de placa bacteriana; se diferencia pues aqu la
inflamacin afecta a la enca y al tejido de soporte del diente (hueso, cemento y ligamento periodontal).
En casos extremos, se pierden dientes por prdida de insercin del diente al hueso.
Caractersticas de la gingivitis y enfermedad periodontal
Cambio de color en la enca, de rosa coral plido hacia un rojo vinoso.
Aumento en el volumen lo que la hace verse ms grande.
Sangramiento gingival, espontneo o provocado.
Halitosis o mal aliento, por la accin de las bacterias
Cambio de posicin de los dientes en el arco dentario.
Movilidad dentaria, por la prdida del anclaje al hueso.
Traumatismo dento-alveolar:
Lesiones de los dientes y/o de partes blandas de la boca, por agentes mecnicos.
Tratamiento depender de:
- Edad del paciente
- Intensidad del golpe
- Tejidos, o partes afectadas (diente, enca, hueso, ligamento periodontal)
- Tiempo transcurrido desde el evento que lo ocasion.
Habituales en varones (1 de cada 2) entre los 8 -12 aos de edad. En denticin temporal, entre 10-24
meses de vida. Los ms afectados son los ntero-superiores (incisivos),
Consecuencias en nios pequeos pueden ser cambio de color del diente, malformacin del diente
permanente, cuando el afectado es el temporal (lesin del germen dentario permanente en formacin
dentro del hueso) o incluso prdida del diente afectado.
Clasificacin de las lesiones traumticas en piezas dentarias
Concusin: sin dao dentario visible, diente sensible al tacto, sin movilidad.
Subluxacin: posterior al golpe, diente mvil pero sin desplazamiento. Sangrado a nivel del surco
gingival.
Luxacin: diente se suelta y/o desplaza sin salirse del alvolo.
Intrusin: diente enterrado dentro del alvolo.
Extrusin: diente mvil, sobresale del alvolo.
Avulsin: diente fuera del alvolo.
Fractura dentaria: diente en 2 o ms fragmentos, en corona o raz del diente.
Conducta frente a un traumatismo dento-alveolar
Mantener la calma y tranquilizar al nio. ABC.
Revisar la boca, si sangra, secar con gasa, o pauelo limpio. Comprimir. Si las heridas tienen tierra,
lavar con agua potable corriente.
Buscar cuerpos extraos (fragmentos de diente o el diente completo).
Aplicar compresas fras, o hielo, en la zona.
En el caso de:
a) Luxacin: comprimir con el ndice y el pulgar (pinza) alinendolo con los dems.
b) Avulsin: recoger el diente tomndolo por la corona, sin tocar raz, lavar con agua corriente, y
transportarlo en un vaso con agua, leche o en la misma boca del menor, al centro de urgencia ms cercano
(< de 30 minutos para reimplantarlo).
202
Si centro muy distante, reimplantar, llevando a posicin, en el sitio correcto, y posicionarlo presionando
fuertemente. Comprimir suave y firmemente hasta detener sangrado. Llevar al menor al centro asistencial
ms cercano.
c) Suspenda la mamadera y el chupete, si es que usa.
d) Cepille los dientes suavemente despus de las comidas.
e) Alimentacin blanda.
Dientes de leche no se reimplantan; limpiar el sangrado y evitar edema.
Prevencin de Traumatismos:: eliminar factores de riesgo y evitar acciones inseguras
Maloclusiones:
La oclusin, o mordida normal:
Todos los dientes estn bien alineados, o parejos.
Superiores cubren ligeramente a los inferiores.
Al morder, contactan con sus homlogos
Caractersticas de maloclusin:
Dientes mal alineados.
Alteracin en el perfil.
Al juntar los dientes, no hay contacto entre los superiores e inferiores.
Al juntar los dientes, puede que algunos dientes inferiores sobrepasen a los superiores
Causas de maloclusin (variadas):
Hereditarias.
Congnitas (durante vida intrauterina, como labio leporino con o sin fisura palatina).
Adquiridas, por malos hbitos (chuparse el dedo, mamadera o chupete, interponerse objetos o la lengua
entre los dientes, masticar por un solo lado, respiracin bucal) o por prdida prematura de dientes de leche
(disminuye espacio para futuros dientes permanentes).
Prevencin de Maloclusion
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses (desarrollo armnico de la cara).
Masticacin bilateral (consumo de alimentos fibrosos).
Dientes de leche sanos (espacio a los definitivos).
Detectar y corregir malos hbitos.
Nariz limpia, para evitar la respiracin bucal
6. AUGE
Garantas Explcitas en Salud (GES) en Salud Bucal se reflejan en:
Salud Oral integral de los Nios de 6 aos y Atencin Integral del Paciente Fisurado
(vigentes desde el 1 de Julio de 2005)
Salud Oral del Adulto de 60 aos y la Urgencia Odontolgica Ambulatoria
(vigentes a partir del 1 de julio de 2007)
PREVENCION DE ACCIDENTES
0-6 meses:
Aconsejar sobre el buen dormir (colchn firme, sin almohadas, no sobreabrigar, decbito dorsal,
barrotes altos y con no ms de 6 cm entre cada uno de ellos)
Uso silla de auto en asiento trasero, mirando hacia atrs
No dejar solo en la baera, en superficies altas (mudador, camas, sillones), con hermanos pequeos o
con mascotas. Desaconsejar futuro uso de andador
No exponerlo al sol, no beber lquidos calientes con l en brazos.
Evitar cadenas en el cuello y alfileres de gancho o clip metlico en la ropa.
Evitar dejar cerca de su alcance objetos pequeos que pudiera traga, tb medicamentos y otros
productos qumicos.
Mantener ambiente libre de contaminacin intradomiciliaria (cigarro, estufas, etc)
203
6m-1:
Acostarse en el suelo y buscar posibles peligros para el nio a ese nivel.
Silla de auto atrs, mirando hacia atrs. Sobre los 10 kg puede orientarse hacia adelante
No dejar solo en altura, en la tina, con nios pequeos o con animales. Colocar reja en escaleras
(arriba y abajo), no usar andador, proteger ventanas.Bajar al colchn de la cuna al nivel ms bajo
Si hay piscina en la casa, ponerle reja y mantener cerrada.
No dejar ollas pesadas o con lquidos calientes en el borde de la cocina, no dejar alargadores
enchufados. Si se expone al sol, aplicar protector solar con micropigmentos.
Guardar medicamentos lejos del alcance del nio, con llave. Tambien cortopunzantes (tijeras,
cuchillos, etc) y posibles txicos (cloro, soda caustica).
No dejar al alcance bolitas, globos bolsas plsticas, man, o juguetes pequeos
Aprender primeros auxilios y RCP; mantener cerca del telfono los nmeros de emergencia.
1 y 2 aos:
Casa segura: nio comienza a deambular, tener enchufes en buen estado y protegidos, proteger
escalas, ventanas y cercar piscina.
Juego seguro: no dejar que juegue cerca de agua sin supervisin, evitar juguetes y alimentos
pequeos, asegurarse que el nio no tenga fcil acceso a la calle (puertas con seguro).
Evitar quemaduras: Evaluar t del agua al baar al nio, no exponer al sol sin proteccin solar, no
dejar objetos con lquidos calientes sobre bordes o sobre mesa con mantel, no permitir que el nio
entre a la cocina mientras se est cocinando.
Prevenir intoxicaciones: frmacos, detergentes y productos de limpieza fuera del alcance de los nios
Uso permanente de silla de auto.
Ensearle a acercarse con cuidado a los animales, especialmente a perros desconocidos.
Escoger cuidadosamente quien cuidar al nio. Conversar sobre actitudes adecuadas para formacin
de hbitos y disciplina y prohibir castigo fsico o psicolgico.
Preescolar (2-6 aos)
Establecer reglas claras para resguardar su seguridad
Silla de auto apropiada
Reglas de seguridad en la calle: No acercarse solo a la calle, no hablar con extraos. Cerraduras en
ventanas, puertas de calle, cierre de balcones.
Elegir cuidadosamente a cuidadores y a quienes lo trasladen.
Usar chaleco flotador, no dejar solo en piscina ni en la tina. Luego ensearle a nadar y usar piscina
solo bajo supervisin de un adulto.
Restringir ingreso a la cocina
Prevencin de intoxicaciones, guardar bajo llave.
Uso da casco y protecciones para bicicleta y patines
Escolar (6-10 aos)
Establecer reglas claras sobre aspectos que signifiquen riesgos: salir a la calle, acceso a
medicamentos, conversar con extraos, uso de equipos elctricos, uso de cinturn de seguridad,
protecciones en deportes (cascos, rodilleras, etc) supervisin permanente en natacin.
Debe adquirir conciencia del riesgo de accidentes, importancia de la prevencin y conductas
personales ms seguras respecto a estos riesgos. La mayora de los accidentes a esta edad pasan fuera
del hogar, pero dentro debutan nuevas situaciones como la manipulacin de armas de fuego (no tener
armas en el hogar!!).
Adolescente (10-19 aos)
Uso cinturn de seguridad, conducta responsable al conducir vehculos, uso de casco en bicicleta o
moto
Aprender a nadar y evitar conductas de riesgo
No beber alcohol, en especial en situaciones de riesgo: nadar, andar en bote, etc.
Uso de protector solar
Uso de protectores en caso de deportes de contacto
Evitar contaminacin acstica
Evitar manipulacin se armas, situaciones de riesgo de maltrato fsico o abuso sexual
204
EXMENES E IMGENES
RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax (RxTx) es uno de los exmenes radiolgicos ms frecuentes y a la vez
uno de los ms difciles de interpretar. El examen del trax debe incluir idealmente proyecciones
anteroposterior (AP) y lateral y ambas son complementarias. Esta afirmacin se basa en lo siguiente:
1. Las alteraciones Existen algunos signos radiogrficos que permiten realizar con bastante
exactitud el diagnstico topogrfico lobar y segmentario de las consolidaciones pulmonares
2. No son pocas las ocasiones en las que la radiografa de frente es normal y la proyeccin lateral
permite detectar la patologa, como por ejemplo puede ocurrir en neumonas basales, en la regin de los
senos costofrnicos posteriores.
3. Tampoco son pocas las ocasiones en que la proyeccin AP muestra alteraciones pero es la
proyeccin lateral la que permite aclarar el diagnstico. Esto puede ocurrir por ejemplo en la
diferenciacin entre neumona y atelectasia, en la deteccin de pequeos derrames pleurales, en la
evaluacin del tamao cardaco, etc.
4. En esto no debera considerarse la radiacin adicional que significa la proyeccin lateral,
porque sta es nfima. Tampoco debera ser un tema de disponibilidad de recursos, porque el examen es
de bajo costo.
El papel de la radiologa consiste en confirmar o excluir una patologa sospechada clnicamente,
localizarla anatmicamente y valorar su regresin, progresin o la aparicin de complicaciones. En el
caso de la neumona, la radiografa muestra la patologa macroscpica, pero no permite establecer el
germen causal.
La radiografa del trax suele realizarse para examinar el parnquima pulmonar. Para evitar la
prdida de informacin del resto de las estructuras, deben evaluarse tambin todos los dems
componentes de la radiografa; con esta metodologa es menos probable pasar por alto las anomalas
extrapulmonares.
Las estructuras que pueden ser identificadas en situacin normal son los vasos sanguneos, la
arteria pulmonar y sus ramas, el corazn, la aorta, el diafragma, el rbol bronquial principal. La cisura
horizontal derecha (cisura menor) puede ser visible en la proyeccin AP.
Frente a una radiografa de trax, debe evaluarse la calidad tcnica con que fue obtenida, para
determinar si tiene o no valor diagnstico.
La penetracin se refiere al grado de profundidad de las estructuras demostradas del trax. Una adecuada
penetracin se obtiene cuando es posible visualizar la columna vertebral dorsal en la proyeccin AP. Esto
permitir evaluar adecuadamente las regiones retrocardacas y las bases pulmonares. Una baja
penetracin determina adems una acentuacin de las estructuras vasculares normales del pulmn.
El paciente debe estar bien centrado, para evitar artefactos por rotacin. Esto puede detectarse por la
posicin de las clavculas o por la distancia desde la columna vertebral a la pared lateral del trax,la que
debe ser simtrica.
El contraste debe ser adecuado, para permitir la diferenciacin entre las partes blandas, pulmn
y esqueleto.
La Rx debe ser obtenida adems en inspiracin y esto ocurre cuando, cuando se observa por sobre el
diafragma el octavo espacio intercostal posterior. Una correcta inspiracin permite apreciar mayor
cantidad de pulmn por sobre el diafragma y valorar la relacin cardiotorcica.
205
RADIOGRAFA DE ABDOMEN SIMPLE

En casos de sospecha clnica de obstruccin intestinal, la Rx de abdomen debe ser obtenida en
proyecciones AP en decbito dorsal y de pie. El hallazgo de meteorismo y dilatacin de asas de intestino
delgado, con niveles hidroareos en su interior y escaso gas en el colon, es diagnstico de obstruccin
mecnica de intestino delgado. En casos de leo paraltico, puede verse meteorismo de intestino delgado
y colon, con o sin distensin de asas. El hallazgo de una calcificacin en la fosa ilaca derecha en un
paciente con dolor abdominal agudo, debe hacer sospechar una apendicitis aguda (10-15% de los casos de
apendicitis). El hallazgo de neumoperitoneo est presente en casos de perforacin de vscera hueca.
Tambin puede verse signos sugerentes de engrosamiento de la pared intestinal, aire en su interior
(neumatosis intestinal) observado en la neumatosis de la enterocolitis necrotizante.
En el estudio radiolgico del abdomen agudo, en ocasiones puede detectarse una neumona
basal como etiologa del cuadro clnico, lo que es ms frecuente en nios.
Los estudios con medio de contraste deben ser efectuados slo en casos bien precisos y con gran
precaucin (en ocasiones puede presentarse una oclusin intestinal completa en un cuadro suboclusivo o
producirse una extravasacin del medio de contraste a la cavidad peritoneal en caso de una perforacin
intestinal). En el estudio de la invaginacin intestinal, el enema con bario o aire puede ser diagnstico y
teraputico, a la vez.
HEMOGRAMA, PERFIL BIOIQUIMICO Y PCR

1) HEMOGRAMA:
A) GLOBULOS ROJOS
Hematocrito y hemoglobina:
- Reflejan n de GR y cantidad de Hb respectivamente.
- Valores bajo 2 DE para la edad Anemia.
- Valores aumentados policitemia; primaria (vera) o 2 (enf cardaca, Tu cerebrales, renales, etc).
VCM (volumen corpuscular medio), RDW (distribucin por tamao GR), CHCM
(concentracin de Hb corpuscular media):
- VCM: tamao promedio GR.
- RDW: dispersin del tamao de los GR. Rango normal: 11,5-14,5%.
- CHCM: concentracin promedio de Hb en GR. Rango normal: 34 2 mg/dl.
Reticulocitos: % de reticulocitos en sangre perifrica, normal 0,5 a 1,5%.
ndice reticulocitario (IR): (reticulocitos x hcto) / 45. Evala capacidad regenerativa de la mdula
sea. Si IR< 2= Hiporregenerativa, IR 3= Regenerativa
Frotis sanguneo:
- Examen directo por microscopio de la sangre. Observa tamao, color, forma y estructura de los GR.
- Ej alteraciones morfolgicas: esferocitos, ovalocitos, estomatocitos, clulas falciformes, Esquistocitos
Valores normales segn edad
Edad
Sangre de cordn
2 semanas
3 meses
6m 6 aos
7 -12 aos
Adultos
Mujeres
Hombres
Hemoglobina (g/dL)
Promedio
Rango
16,8
13,7-20,1
16,5
13,0-20,0
12,0
9,5-14,5
12,0
10,5-14,0
13,0
11,0-16,0
14
16
12,0-16,0
14,0-18,0
Hematocrito (%)
Promedio
Rango
55
45-65
50
42-66
36
31-41
37
33-42
38
34-40
42
47
37-47
42-52
Reticulocitos (%)
Promedio
5,0
1,0
1,0
1,0
1,0
VCM (fl)
Menor de
110
1,6
1,6
80
80
70-74
76-80
206
Anemia: solicitar Hemograma, recuento de reticulocitos y frotis

IR<2
Microctica, hipocrmica
IR3
Macroctica
Desordenes hemolticos
Deficiencia de Fierro
Normoctica,
normocrmica
Enfermedades crnicas
Deficiencia vit B12
Hemoglobinopatas
Hemorragia crnica
Aporte insuficiente
Intolerancia prot leche vaca
Menstruacin profusa
Infecciones
Enfermedades del colgeno
EII
Insuf Renal Crnica
Anemia perniciosa
Refeccin ileal
Vegetariano estricto
Deficiencia transcobalamina
Hb SS, S-C
S- Talassemia
Talasemia
Hemorragia
en
recuperacin
Eritroblastopenia
transitoria de la infancia
Aplasia Medular
Deficiencia Folato
Talassemia mayor/menor
Talassemia menor
Enfermedad inflamatoria
cr
Anemia Sideroblstica
Intoxicaciones
Infeccin VIH
Sndrome Hemofagoctico
Plomo
Aluminio
Hemoglobinopatas
(Hb CC, EE)
Malnutricin
Malaabsorcin
Hemlisis crnica
Fenitona
Cotrimoxazol
Enzimopatas
Deficiencia G6PD
Deficiencia Piruvato kinasa
Membranopata
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis
Ovalocitosis
Factores Extrnsecos
Hipotiroidismo
Enfermedad Heptica cr.
Sd Lesch-Nyhan
Falla Medular
Mielodisplasia
Anemia de Fanconi
Anemia congnita diseritropoytica
Anemia aplsica
Sd Pearson
Sd Blackfan Diamond
CID
SHU
PTT
Abetalipoproteinemia
Quemaduras
Enfermedad de Wilson
Deficiencia vitamina E
Anemia
inmune
hemoltica
Autoinmune
Isoinmune
Inducido por drogas
Drogas
*Extracto Nelson Textbook 2007
B) LEUCOCITOS
- Su recuento y distribucin % vara con la edad.
Edad
Sangre de cordn
2 semanas
3 meses
6m 6 aos
7 -12 aos
Adultos
Mujeres
Hombres
Leucocitos cels/mm3
X
Rango
18000
9000-30000
12000
5000-21000
12000
6000-18000
10000
6000-15000
8000
4500-13500
Neutrfilos (%)
X
Rango
61
40-80
40
40-80
30
40-80
45
40-80
55
40-80
7500
7500
55
55
5000-10000
5000-10000
35-70
35-70
Linfocitos (%)
X
31
63
48
48
38
Eo (%)
X
2
3
2
2
2
Mono (%)
X
6
9
5
5
5
35
35
3
3
7
7
Leucocitosis: Ms de dos desviaciones estandard sobre el promedio

Puede ser aguda o crnica y su interpretacin depender del tiempo de evolucin de la leucocitosis y de
que clase de leucocitos se encuentra elevado
Fisiolgicas: RN (hasta 30.000/mm3).
Secundarias: inflamacin, infecciones, neoplasias, estrs metablico, sangramiento o enf.
Hematolgica, medicamentos (ej: corticoides), etc.
Reaccin leucemoide se considera a la leucocitosis >50.000, las que usualmente son por neutrofilia,
secundario a infecciones graves.
Desviacin a izquierda: >5% de formas inmaduras, indican liberacin rpida desde la mdula y
generalmente indica infeccin, aunque tambin puede observarse en trauma, quemaduras, cirugas,
hemorragias o hemlisis aguda.
Neutrofilia: Aumento en el recuento total de neutrfilos circulantes (PMN > 6.000-10.000/mm3), que
puede ocurrir por demarginacin o por liberacin medular.
Ms frec en infeccin bacteriana aguda e inicio de infeccin viral, tambin en hemorragia, hemlisis,
enf mieloproliferativas, necrosis (IAM).
Monocitosis (>1.000/mm3 hasta los 2 aos y > 800/mm3 en preescolares y escolares):
207
Causas: infecciones bacterianas, virales, protozoos o ricketsias especialmente agentes intracelulares

(Brucelosis, Listeria), TBC, sfilis. Otras condiciones como post esplenectoma, preleucemia, linfomas
puede haber monocitosis.
Es un signo de gravedad en infecciones severas (sepsis del lactante).
Frecuentemente observado en nios en recuperacin posterior a mieloablacin por quimioterapia
Linfocitosis (>50% linfocitos, >7.200/mm3, >10.000/mm3 en RN):
Causas: linfoma, leucemia linfoblstica aguda, infecciones virales (EBV, CMV, ADV, IRA alta,
hepatitis), toxoplasmosis, coqueluche, exantemas (sarampin, rubola, varicela), EII, alt endocrinas
(Addison, tirotoxicosis), drogas.
Eosinofilia (>500/mm3): parasitosis, asma, urticarias, drogas, enf granulomatosas, cirrosis, neoplasia,
inmunodeficiencias, enteropatas eosinoflicas.
Leucopenia (< 4.000/mm3 en nios mayores):
Infecciones, alt. medulares (leucemia, mielodisplasias, aplasia), depresin medular x intox,
hiperesplenia.
Neutropenias (<1.500 PMN/mm3):
a. Leves: de 1.000 1.500 (asintomticas)
b. Medianas: de 500 1.000 (infecciones cutneas)
c. Graves: < 500 (infecciones bucofarngeas, neumonas y sepsis)
Causas: congnitas o adquiridas. Las adquiridas pueden ser por menor produccin (aplasia, leucemia),
alteraciones en la maduracin (centrales), mayor destruccin (autoinmunidad) o secuestro esplnico
(perifricas), secundarias a infecciones severas, drogas, desnutricin severa.
Linfopenia (< 2.000/mm3):
Causas: Adquiridas: QMT, RDT, corticoides, linfoma Hodgkin, infecciones virales (VIH, virus
hepatitis, rubeola, varicela, influenza) TBC, fiebre tifoidea, LES, miastenia gravis, enteropata perdedora
de prot, Insuf renal cr, anemia aplstica. Enfermedades congnitas como: Wiskott Aldrich, ataxiatelangectasia, etc.
C) PLAQUETAS:
El recuento normal es de 150 a 450 cels/mm3
Trombocitopenia reduccin del nmero <150.000/mm3, puede ser congnita o adquirida y puede
clasificarse segn disminucin en la produccin, aumento de la destruccin o secuestro.
a) Aislada: destruccin inmune (PTI)
b) Asociada a: CID, sepsis, anemia hemoltica microangioptica, hiperesplenismo, PTT, SHU,
infecciones virales, bacterianas y drogas.
c) Disminucin de la produccin en: anemia aplstica, invasin de MO por enf malignas, RDT y
QMT.
Trombocitosis aumento del recuento de plaquetas >600.000:
- Raramente causa complicaciones. Casi siempre reactivo a infecciones.
- Las causas ms frecuentes son: infecciones (virales, bacterianas o mycoplasma).
- Otras causas: anemia ferropnica, Enfermedad de Kawasaki, Sd Nefrtico, traumas, tumores, enf
mieloproliferativa.
- El riesgo ocurre cuando la trombocitosis es severa y puede predisponer a un aumento en la viscosidad
y condicionar ambiente protrombtico.
2) PROTENA C REACTIVA:
-
Buen indicador de infeccin bacteriana oculta en pacientes peditricos.

Rangos normales dependen de laboratorio. Valor normal menor a 1 mg/dL
til en el enfrentamiento inicial de pacientes febriles con riesgo de bacteriemia oculta u infeccin
bacteriana grave.
Tiene valor complementario al recuento de glbulos blancos o el recuento absoluto de neutrfilos.
De gran utilidad en el seguimiento de pacientes con infecciones bacterianas, especialmente
demostrado en infecciones osteoarticulares y meningitis bacterianas.
3) PERFIL BIOQUMICO:
-
Tener en cuenta que los valores normales pueden variar dependiendo del laboratorio y del mtodo
usado; y que el PBQ no incluye los mismos parmetros en todos los laboratorios. Valores normales
varan segn edad, se referir a valores promedios.
Algunos valores pueden ser falsamente alterados si el PBQ no ha sido tomado en ayunas.
208
Glicemia:
- Valores normales en ayunas: 60-110mg/dl.
- Causas hiperglicemia: diabetes mellitus, infeccin severa, estrs, hipercatabolismo, insuf pancretica,
etc.
- Hipoglicemia: en RN <45 mg/dL. Causas: ayuno, errores innatos del metabolismo, medicamentos
(hipoglicemiantes)
Albmina:
Rangos normales promedio: 2,5- 5,5 gr/dl.
Sirve como orientacin nutricional.
Puede estar disminuida por:
*Disminucin de la sntesis (insuficiencia heptica).
*Aumento de las prdidas (Sd nefrtico, IRC, enteropata
perdedora de prot)
Edad
Prematuro y 1d
0-5d
<5aos
6-19a
Alb gr/dL
1,8-3,0
2,5-3,4
3,9-5,0
4,0-5,3
*Falta de sustrato (desnutricin proteica, sd malabsortivos-Fibrosis qustica, enfermedad

celiaca).
Creatinina:
- Vara segn edad: RN: 0,3-1 mg/dL;
- Permite evaluar funcin renal y clculo de clearence de
creatinina.
Nitrgeno Ureico (BUN):

En general, valores normales < 20mg/dl.
Cuando hay valores mayores sospechar falla renal.
Otras causas BUN: deshidratacin, shock hipovolmico,
IC, hipercatabolismo, dieta rica en protenas, trauma,
hemorragias, corticoides.
Causas BUN: enfermedades hepticas, dieta baja en
protenas.
Edad
RN
<1ao
<10aos
adolescentes
Edad
Prematuro
RN
<10aos
adolescentes
Creatinina mg/dL
0,3-1,0
0,2-0,4
0,3-0,7
0,5-1,0
BUN mg/dL
3-25
3-12
5-18
7-18
Lactato Deshidrogenasa (LDH):

- Rangos normales fluctan entre: 170-580 U/L en menores de 1 ao, entre 1 y 9 aos 150-500 y en
mayores de 10 aos 120-330.
- Marcador inespecfico de destruccin celular.
- Se eleva ante: infeccin, inflamacin o cncer.
Bilirrubina Total:
- Valor normal menor a 1 mg/dl
- Ictericia en nios y adultos con bilirrubina >2-3mg/dL, en RN >5mg/dL
- Causas de hiperbilirrubinemia segn:
* Predominio bili conjugada o directa: origen heptico (hepatitis, obstruccin:
atresia vas biliares, quiste de coldoco u otras malformaciones de va heptica)
* Predominio bili no conjugada o indirecta: ictericia neonatal fisiolgica,
lactancia materna, hemlisis, gran hematoma, trastornos de conjugacin
(Gilbert, Crigler Najjar, etc), infecciones.
Edad
1 a 9 ao
10-11a
Mujeres 12-13
14-15
16-19
Hombres 12-13
14-15
16-19
Fosfatasa Alcalina:
En nios predomina el origen seo de la isoenzima.
Importante considerar valores de acuerdo a la edad.
Puede alterarse en hepatopatas, mayor actividad sea, osteoporosis o alteraciones del metabolismo
seo.
Frecuentemente elevado en prematuros.
U/L
145-420
130-560
105-420
70-230
50-130
200-495
130-525
65-260
209
Transaminasas:
- Alanina Aminotransferasa (ALT, SGPT): Valores normales 4-45 U/L.
- Aspartato Aminotransferasa (AST, SGOT): Valores normales: RN 35-140 U/L; >1mes 10-60
U/L.
- Enzimas intracelulares (hgado, corazn, msculo). SGPT es ms especfica del hepatocito.
- Valores mayores implican dao hepatocelular (en hepatitis 4-5 veces VN).
Calcio:
Valores normales: RN <24 hrs: 9-10,6; 24-48hrs: 7-12; 3-7 das : 9-10,9, > 1 semana : 8,5-10,5
Ca corregido= Ca + 0,8 x (4 - albumina).
Causas hipercalcemia: hiperparatiroidismo 1, neoplasias.
Causas hipocalcemia: hipoparatiroidismo, IR, hiper/hipomagnesemia.
En Prematuros y RN es de utilidad la medicin de calcio inico (no est dentro del PBQ), valores
normales: RN <24hrs: 4,3-5,1; 24-48hrs: 4,0-4,7; mayor de 48 hrs: 4,8-5,0.
Fsforo:
De gran variabilidad segn edad.
Aumenta en: IR aguda/crnica, hipercatabolismo, acidosis.
Disminuye en: cetoacidosis, alcalemia.
Colesterol:
Valores normales < 170mg/dl.
Considerar hipercolesterolemia familiar o en contexto de sndrome metablico.
Valores disminudos interpretarlos en contexto de desnutricin o mal incremento pondoestatural
Edad
0-5 das
1-3 aos
4-11 aos
12-15 aos
16-19 aos
Fosforo mg/dL
4,8-8,2
3,8-6,5
3,7-5,6
2,9-5,4
2,7-4,7
ORINA COMPLETA (interpretacin)

El anlisis de orina proporciona informacin valiosa para la deteccin, diagnstico diferencial y
valoracin de alteraciones nefro-urolgicas, y, ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades
sistmicas que transcurren silentes o asintomticas. Los elementos que constituyen la orina son dinmicos
y pueden variar con la dieta, actividad, consumo de medicamentos, enfermedades y otras variables.
La orina debera ser recolectada con un mnimo de contaminacin, idealmente con una muestra de
segundo chorro, cateterismo o puncin vesical; los dos ltimos especialmente en nios pequeos o que no
colaboran. Analizada lo ms rpidamente posible (dentro de una hora), a menos que se le agreguen
preservantes y sea mantenida en refrigerador. Es preferible la orina de la primera miccin matinal.
Anlisis Fsico:
1.- Apariencia: Si bien normalmente es clara, la orina tambin puede verse turbia debido a precipitacin
de cristales (uratos y fosfatos amorfos, oxalato de calcio o cido rico), la presencia de clulas (bacterias,
eritrocitos, leucocitos, clulas epiteliales, etc.), o la existencia de proteinuria masiva o lipiduria. La
presencia de espuma residual orienta hacia proteinuria importante.
2.- Color: el espectro normal va desde el cristalino al amarillo oscuro.
3.- Gravedad especfica: la densidad refleja la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina. La
gravedad especfica de la orina isostenrica (igual al plasma) es de 1.010, dividiendo la orina entre
concentrada (>1.010) y diluida (<1.010). Si bien el espectro puede ir de 1.001 a 1.035, la gravedad
especfica de muestras aisladas suele ir entre 1.010 a 1.025.
Anlisis Qumico:
Con el desarrollo de las cintas reactivas, el anlisis qumico de la orina dej de ser un procedimiento
laborioso y caro, y por lo tanto impracticable en la prctica clnica rutinaria.
1.- pH: Individuos normales tiene un rango de 4.5 a 8.0, pero en muestras matinales es levemente cido,
con pH de 5.0 a 6.0. Estos valores deben ser interpretados en relacin a la informacin clnica obtenida
del paciente, pues el pH puede variar segn su estado cido-bsico sanguneo, la funcin renal, la
presencia de infeccin urinaria, el tipo de dieta o drogas consumidas, y el tiempo de obtenida la muestra.
Las dietas altamente proticas acidifican la orina, en cambio aquellas ricas en vegetales la alcalinizan.
Nitritos
2.- Nitratos: Los nitratos presentes en la orina son convertidos a nitritos por la nitrato reductasa
bacteriana, presente especialmente en Gram (-). Los nitritos, que normalmente no se encuentran en la
orina, son detectados por la cinta reactiva, sugiriendo as una probable infeccin urinaria.
3.- Glucosa: Menos de 0.1% de la glucosa normalmente filtrada por el glomrulo aparece en la orina.
Cuando la glicemia supera el umbral renal de reabsorcin tubular de glucosa, lo cual ocurre entre los 160
210
a 180 mg/dl, aparece en elevadas cantidades en la orina, y es detectada en la cinta reactiva mediante la
reaccin de glucosa oxidasa. Esta reaccin es especfica para glucosa, no detectando la presencia de otros
azcares reductores, como galactosa y fructosa. Si bien es utilizada especialmente para diagnosticar o
controlar pacientes con diabetes mellitus, la presencia de glucosuria importante puede no asociarse a
cuadros hiperglicmicos, como ocurre en algunas tubulopatas, alteraciones tirodeas y dao del S.N.C.
4.- Cetonas: Refleja una alteracin en el uso de hidratos de carbono como principal fuente energtica,
requirindose para ello de la utilizacin de grasas corporales. Las principales causas de cetonuria se
relacionan a cuadros con incapacidad para metabolizar (diabetes mellitus), prdidas aumentadas
(vmitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutricin, reduccin de peso). La causa ms
frecuente del hallazgo de escasa cantidad de cuerpos cetnicos en la orina, es el ayuno. De los tres
compuestos cetnicos presentes en la orina (hidroxibutirato 78%, cido acetoactico 20% y acetona 2%),
slo el cido acetoactico es adecuadamente detectado por la cinta reactiva.
5.- Protenas: Normalmente existen en la orina pequeas cantidades de protenas, ya sea filtradas o
secretadas por el nefrn (protena de Tamm-Horsfall), no excediendo los 30 mg/dl o 4 mg/m2/hr. La
presencia de proteinuria significativa sugiere fuertemente una enfermedad renal, aunque puede no serlo,
como ocurre en la proteinuria ortosttica, la asociada a fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o
la secundaria a hiperproteinemias (proteinuria de Bence Jones). Esta parte de la cinta es altamente
sensible para albmina, pero no para globulinas, hemoglobina o cadenas livianas; cuando se sospecha este
tipo de proteinurias debe realizarse el test de precipitacin con cido sulfasaliclico. Las equivalencias
segn color estn expresadas en el envase comercial, y generalmente corresponden como sigue: trazas, 5
a 20 mg/dl; 1+: 30 mg/dl; 2+: 100 mg/dl; 3+: 300 mg/dl; 4+: >2 g/dl.
4.- Leucocitos: Utiliza la accin de esterasas de los granulocitos presentes en orina. Su positividad no es
diagnstica de infeccin urinaria pero s la sugiere, con sensibilidad de un 83% y especificidad de un
78%. El umbral de deteccin es entre 5 a 15 leucocitos por campo de mayor aumento (CMA).
5.- Sangre:
Detecta hemoglobina a travs de su actividad pseudoperoxidsica. El test no distingue entre
hemoglobinuria, hematuria y mioglobinuria, por lo que antecedentes clnicos, anlisis microscpico de
orina y test especficos ayudan a clarificar el diagnstico.
Anlisis Microscpico:
1.- Eritrocitos: La dismorfia de mayor importancia clnica se relaciona con la fragmentacin y
protrusiones de membrana celular de los hemates (acantocitos), pues sugieren origen glomerular.
2.- Leucocitos: La degeneracin propia de estas clulas las transforma en piocitos. Pueden originarse en
cualquier lugar del sistema genitourinario y traducen inflamacin aguda de ste. Normalmente se
encuentran en recuentos menores a 5 por CMA, aunque pueden estar en nmero levemente mas alto en
mujeres. Las principales causa de leucocituria (o piuria) son ITU (incluyendo prostatitis y uretritis),
glomrulonefritis, nefritis intersticiales, tumores y por inflamaciones en vecindad (apendicitis, anexitis,
etc.).
3- Clulas epiteliales: Se pueden clasificar en tres tipos de acuerdo al origen dentro del sistema
genitourinario:
a.- Clulas escamosas: Pueden provenir del epitelio vaginal o de la porcin distal de la uretra.
b.- Clulas transicionales: Provienen del epitelio que cubre la pelvis renal, vejiga y uretra
proximal. Pueden verse en elevado nmero en pacientes con litiasis renal.
c.- Clulas tubulares renales: Su presencia en nmero aumentado se asocia a condiciones que
causan dao tubular, incluyendo necrosis tubular aguda, pielonefritis, reacciones txicas, rechazo de
injertos, y pielonefritis. En el sndrome nefrtico, estas clulas pueden cargarse de lpidos, pasando a
llamarse cuerpos ovales grasos, siendo reconocidas con microscopio de luz polarizada al presentar las
caractersticas "cruces de Malta".
4.- Bacterias: La presencia de bacterias en muestras de orina sin piuria asociada puede sugerir bacteriuria
asintomtica.
Otras clulas
5.- Cilindros: Se forman primariamente dentro del lumen del tbulo contorneado distal y ducto colector a
partir de una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. Su ancho est determinado por el lugar de
formacin, siendo ms gruesos los del ducto colector, lo que sugiere mayor estasis al flujo urinario.
6.-Cristales: Estn formados por precipitacin de sales en orina, a consecuencia de cambios de pH,
temperatura y concentracin que afectan su solubilidad. Su presencia rara vez tiene significado clnico de
importancia, pero su correcta identificacin es til para detectar los pocos tipos de cristales que confieren
per se una situacin patolgica como: enfermedades hepticas, errores congnitos del metabolismo o
dao renal causado por cristalizacin tubular de drogas o sus metabolitos.
211
GASES Y ELECTROLITOS
Introduccin
A diferencia de los adultos, los nios son ms susceptibles a los cambios hidroelectrlticos dado que stos no siempre logran
manifestar su sed y adems tienen una menor regulacin de los fluidos y electrolitos a nivel renal por inmadurez de este
sistema. Tienen menor capacidad de concentrar la orina. Recin entre el ao y 2 aos se asemeja al adulto. Por otro lado, parte
del Na y K ingerido es necesario para su crecimiento por lo que deben mantener un equilibrio positivo.
Regulacin cido-base: Hay diversos mecanismos involucrados:
1 Tamponamiento extracelular (principalmente Bic/H2CO3). (Segundos)
2 Compensacin respiratoria mediante el aumento o disminucin de PaCO2. (horas)
3 Tamponamiento intracelular
4 Compensacin renal (horas a das)
Los RN tienden a ser ms acidticos por menor reabsorcin renal de bicarbonato y menor excrecin de cidos. Se estima que a
los 2 aos sera comparable con el adulto.
Evaluacin
Anamnesis: preguntar por ingesta de sustancias (salicilatos, metanol); comorbilidad (DM, Trastornos del crecimiento,
neuropata); Sntomas asociados (vmitos, diarrea, poliuria, oliguria, etc)
Ex. Fsico: Estado general, IPT, estado de hidratacin, PA.
Laboratorio: Gases arteriales o venosos; BUN, Creatinina, ELP. Determinacin del Anin GAP (normal es menor o igual a 12)
Acidosis metablica
Compensa con alcalosis respiratoria. Por cada 1 mEq de Bicarbonato menos, disminuye 1.2 mmHg la PaCO2
Causas:
- Disminucin del bicarbonato plamtico por prdida extrarrenal: diarrea aguda, ileo-colostoma, drenaje biliar.
- Mayor excrecin renal de bicarbonato: acidosis tubular renal.
- Aumento de cidos plasmticos: por ingesta (alimentacin parenteral, intoxicacin con cidos), cetoacidosis
diabtica, acidosis lctica por hipoperfusin. (cido lctico mayor a 18 mg/dL o 2 mMol/L)
Acidosis tubular renal:
Tipo I: K normal o disminuido. Hay incapaciad para acidificar la orina. Se manifiesta por vmitos, poliuria, retardo del
crecimiento, hipercalciuria. Tratamiento: suplemento de K con citrato o bicarbonato.
Tipo II: Disminucin de la reabsorcin proximal de bicarbonato. (acidosis metablica hiperclormica). Tratamiento igual
al anterior.
Tipo IV: Potasemia elevada, Menor excrecin de cidos (con orina cida)
Clnica: con pH menor a 7.2 puede haber disminucin de la contractilidad cardaca, hipercalemia por redistribucin, alteracin
del flujo renal y cerebral.
Tratamiento: Reponer dficit de bicarbonato: (Bic. Ideal - Bic real)x Peso x 0.3
Bicarbonato ideal depender del valor de PaCO2 . As con PaCO2 = 35..Bic = 20
PaCo2 = 25..Bic. = 15
PaCo2 = 15.Bic. = 8
Acidosis respiratoria
Compensa con alcalosis metablica. Por cada 10 mgHg de aumento de PaCO2, aumenta 3.5 mEq/L el bicarbonato.
Causas: Hipoventilacin por obstruccin respiratoria, depresin del centro respiratorio, Enfermedad neuromuscular, paro
cardiorrespiratorio.
Clnica: Sntomas neurolgicos: ansiedad, desorientacin, sopor, coma. Si crnica: signos de hipoxemia, somnolencia,
confusin.
Tratamiento: Segn etiologa. Eventualmente ventilacin asistida.
Alcalosis metablica
Compensa con acidosis respiratoria. Por cada 1 mEq/L de aumento del bicarbonato, aumenta 0.7 mmHg la PaO2.
Causas: Aporte exgeno; hipocalemia; hipocloremia (vmitos, diurticos, fibrosis qustica, Posthipercapnia). Mayora es por
VEC disminuido y mayor reabsorcin de agua y bicarbonato. Causas ms raras son: Hiperaldosteronismos, Sd de Bartter, Sd
adrogenital.
Clnica: hipo o hipertensin arterial, calambres, tetania (por hipocalcemia relativa). Retardo del crecimiento, letargia.
Tratamiento: correcin de la causa
Alcalosis respiratoria
Compensa con acidosis metablica. Por cada 10 mmHg de disminucin de la PaO2, disminuye 5 mEq/L el bicarbonato.
Causas: hiperventilacin por Sd ansioso, hipoxia (crisis asmtica), lesin del centro respiratorio.
Clnica: vasoconstriccin cerebral: mareos, confusin. Parestesias por hipocalcemia
Tratamiento: respiracin dentro de bolsa
212
Trastornos del Potasio

Hipocalemia (<3.5 mEq/L)
Causas:
- Por redistribucin: alcalemia, drogas (insulina, B2 adreenrgicos, digoxina)
- Por prdidas extrarrenales: vmito, diarrea (adems hiperaldosteronismo secundario)
- Por prdidas renales: uso de diurticos (tiazidas, furosemida, manitol); hiperaldostronismo; mineralo y glucocorticoides;
acidosis tubular I y II.
Clnica:
- Neuromuscular: paresia, parlisis (ileo)
- Renal: poliuria (nefropata por deplecin de potasio)
- Cardiaco: hipoexcitacin celular. 1 ST deprimido; 2 aplanamiento onda T; 3 aparicin onda u; 4 arritmias.
Diagnstico:
Clnica, laboratorio (potasemia < 3.5)
Exmenes complementarios: potasuria. Si menor a 10-15 es por prdida extrarrenal; relacin Na/K <1 con buena funcin renal
indica prdida tubular.
Tratamiento:
Dieta rica en K o suplementos con citrato, gluconato, jarabe de KCl.
Si grave: Administracin ev: 0.5 mEq/Kg/h (mx 40 mEq/L)
Hipercalemia (>5.5 mEq/L. Mayor a 6 en RN)
Causas:
- Pseudohipercalemia: por hemlisis. Es lo ms frecuente. Por lo tanto siempre considerar la cnica del paciente.
- Mayor aporte exgeno: iatrogenia
- Mayor aporte endgeno: citolisis (hemlisis, rabdomiolisis, quemaduras extensas, Sd de lisis tumoral)
- Por redistribucin: acidosis; DM descompensada; hiperosmolaridad plamtica
- Por menor excrecin renal: IRC o aguda en etapas finales. Insuficiencia suprarrenal. Uso de medicamentos como iECA,
espironolactona, Betabloqueadores.
Clnica:
- Cardiaco: mayor excitabilidad celular. 1 T picudas; 2 alargamiento del PR; 3 QRS ancho; 4 ausencia de onda P; 5
Arritmias: FA- asistola
- Neuromuscular. Debilidad muscular, parestesias, parlisis flcida.
Tratamiento:
- Si hay alteraciones al ECG: gluconato de Ca 9%: 0.5-1 ml/Kg/5 minutos. Repetir en 10 minutos ms si es necesario.
- NBZ con SBT: un set
- Administracin de insulina: SG 20%/Kg/h, dar 2.5cc. luego de 30 minutos, administrar Insulina cristalina 0.05U/Kg/h ev
(1U/3g de glucosa)
Estos mecanismos slo logran disminuir la colemia por redistribucin. Para disminui la colemia corporal total:
- Administracin de volumen ms furosemida
- Resinas de intercambio: Kayexalate 1g/Kg/d en 3-4 dosis.
- Dilisis
Trastornos del Sodio
Hipernatremia (Na > 145)
Causas:
- Gastrointestinal: diarrea, se elimina proporcionalmente ms agua que Na
- Iatrogenia
- Renal: Hiperaldosteronismo
- Diabetes inspida (central y nefrognica): por prdida de agua pura.
- Cualquier cuadro que cause deshidratacin en personas que no tienen acceso al agua. (Por ej. Abuelito con DM
descompensada, Recin nacido en fototerapia, recordar que requiere mayor aporte de lquidos)
Clnica: Signos de deshidratacin (taquicardia, mucosas secas, ojos hundidos, etc). Sintomatologa de la hipernatremia
depender de la intensidad y el tiempo de evolucin. Agudo: agitacin, letargia, llanto agudo, hemorragia cerebral,
convulsiones, coma. Crnico: irritabilidad, decaimiento (mayor compensacin)
Diagnstico etiolgico: FENA , en caso de hipernatremia sin deshidratacin (por iatrogenia)
FENA , en caso de hipernatremia con deshidratacin; medicin de ADH si se sospecha D. Inspida
Tratamiento:
Si el paciente se encuentra muy deshidratado, lo primero es reanimar con cristaloides (SF) en bolos de 10-20cc/Kg
Luego calcular el dficit de agua: [Peso x 0.6 (1-145/natremia)]
213
0.5 mEq/L/h (< 12 mEq/L/d). Monitorizacin frecuente para ajustar fluidos. En hipernatremias agudas se puede ir un poco
ms rpido. En caso de convulsiones detener tratamiento y administrar SF 3%.control frecuente natremia.
Hiponatremia (<135)
Causas: - Pseudohiponatremia. Por aumento de glicemia, manitol (osmoles) que arrastran agua causando hiponatremia
relativa (menor concentracin pero Na corporal total normal)
- Volemia :
GI (vmito, diarrea) en personas con acceso al agua.
Piel (sudor, quemaduras)
Renal: uso de diurticos (tiazidas, furo); diuresis osmtica; Necrosis tubular aguda; nefritis tbulointersticial; UOB; Hipoaldosteronismo.
- Volemia Normal: SIADH; Insuf. Suprarrenal; Hipotiroidismo; Mayor ingesta de agua (sicosis); iatrogenia.
- Volemia : Nefrosis, ICC, Insuf. Heptica; IRC.
Clnica: Edema cerebral: nuseas, vmitos, anorexia, letragia, cefalea, confusin, coma, hipotermia.
Calambres, debilidad muscular.
Diagnstico etiolgico: descartar pseudohiponatremia. Determinar osmolaridad pasmtica. Prdidas extrarrenales: natriuria <
20. FENA ,, lo contrario orienta a prdidas renales. SIADH: osmolaridad urinaria> 100, osmolaridad plasmtica, natriuria
>20
Tratamiento: Monitorizacin contnua. Correccin rpida pueda ocasionar mielinolisis pontina. Correccin < 12mEq/L/d.
Agudo: 4-6 ml/Kg SF 3%. Crnica: Aumentar 0.5mE/L/h
Si deshidratado, volumen y reevaluar.
Si volemia aumentada, restriccin de agua y Na, diurticos.
Si volemia normal: tto segn la causa (suplemento de tiroxina, cortisol). SIADH: restringir lquidos, si grave furo ms SF 3%
SEROLOGA Y AISLAMIENTO VIRAL

Serologa:
Deteccin de anticuerpos. Ventaja: requiere volumen pequeo de suero (muestra fcil de acceder), para virus es de buena
sensibilidad. Desventaja: Cuando la IgM especifica esta positiva tiene alta correlacin con infeccin actual, cuando la IgG
especifica esta positiva informa de infeccin pasada o reciente pero no puede discriminarse son una sola muestra, se requiere
de una segunda IgG despus de 14 a 21 das que aumente su titulo en 4 veces. Es de mala sensibilidad en poblacin
inmunodeprimida.
IFI: Tcnica de laboratorio para detectar anticuerpos en muestra de suero del paciente. En un porta que contiene Ag adheridos,
se deposita suero del paciente. Si sta contiene los anticuerpos (Ac) buscados, se formar complejo Ag-Ac que reaccionar con
otro anticuerpo marcado con fluorescena y ser detectado al microscopio en forma de color verde.
Grmenes detectables por esta tcnica: Bartonella (IgG); Parvovirus (IgM-IgG); legionella; Micoplasma; Chlamydia
Trachomatis; Borrelia.
ELISA: En una superficie de plstico well o pocillo que contiene Ag virales o bacterianos adheridos, se deposita muestra
(suero) del paciente formando complejos Ag-Ac que reacciona con un anti-anticuerpo que tiene unido una enzima especfica,
si a esta enzima le agregamos un sustrato se produce un cambio de color, cuyo espectro de longitud de onda es ledo en
espectofotmetro y as se determina la cantidad de Ac presentes en la muestra. En caso de resultado indeterminado se
recomienda repetir el examen en dos semanas ms.
Grmenes detectables: Hep A, B, C, VIH, Sarampin, Rubola, Parotiditis, Varicela, Toxoplasma, Chagas, Micoplasma,
Legionella, Triquinosis, Salmonella.
Western Blot: es un mtodo utilizado para la deteccin de protenas en una muestra de un tejido homogeneizado o extracto.
Implementa gel electroforesis para separar protenas desnaturalizadas de la masa. Las protenas son transferidas desde el gel
hacia la membrana donde son examinadas utilizando anticuerpos especficos para la protena. Como resultado, es posible
examinar la cantidad de protenas en una muestra y comparar los niveles de presencia entre varios grupos de cintas estndar.
Grmenes detectables: VIH, VHC.
Otros mtodos: neutralizacin (Inhibicin de aglutinacin por ej Influenza); aglutinacin por ltex, Radioinmunoensayo.
Virus
Rotavirus
Sarampin
VHS
VZ
Mtodo diagnstico
Test Pack (rotatest)
IgM
IFD, cultivo (tincin de Tzanc), PCR
IFD, cultivo
muestra
deposiciones
Sangre (suero)
Lesin (base de vescula)
Lesin vesicular
214
CMV
IgM-IgG en inmunocompetente
Antigenemia
PCR en Inmunodeprimido
Cultivo (Shell Vial)
Influenza
VRS
ADV
Enterovirus
IFD, cultivo, Test Pack, PCR

Cultivo
Sangre
Sangre
sangre
sangre LBA LCR
Orina
Hisopado farngeo o aspirado
Hisopado farngeo,deposiciones (en deposiciones no necesariamente
indica infeccin actual)
PCR (de preferencia)

Lquido estril o tejido, sangre y LCR
IgM-IgG, PCR
Sangre- secrecin traqueal
Ag de superficie
Sangre
Anticore IgM-IgG
Hepatitis C IgM-IgG
Sangre
Seguimiento carga viral
VIH
Serologa (por ELISA) (2 muestras Sangre
pos)
Confirmacin por Western Blot o
PCR
Seguimiento con recuento CD4 y
carga viral
Epstein
Ac heterfilo (> 4 aos)
sangre
Bar
VCA IgM-IgG
PCR (inmonudeprimidos)
Panel viral: ADV, VRS, Influenza A y B, Parainfluenza 1,2 y3. Adems en PUC Metaneumovirus.
Hanta
Hepatitis B
Otros Mtodos diagnsticos:

Observacin con o sin tincin
Ventaja: rpido. Desventaja: operador dependiente, baja sensibilidad.
Tincin de Ziehl Nielsen: Micobacterias; Criptosporidium
Tinta China: Criptococo
Tincin de Giemsa: Plasmodioum
Cultivo
Gold estndar para bacterias y hongos. Adems informa sobre sensibilidad al antibitico
Agar Chocolate y Polivitex: hemophilus y fastidiosos
Bordet-Gengou y Regan Lowe: Bordetella pertussis y parapertussis
Thager martin: Neiseria
Mc Conkey: enterobacterias, Gram no fermentadores
Agar Sabouraud: hongos
Deteccin de Antgenos (Ag)
Ventajas: til para virus. Buena especificidad. Desventajas: sensibilidad dependiente del virus y del momento en que se
recolecta la muestra (requiere secrecin especfica donde se este excretando el virus o agente estudiado. Ej deposicin, LCR,
secrecin respiratoria, etc)
IFD: virus respiratorios, CMV, toxina clostridium, criptococus
ELISA: Clamidia, legionella
Ltex: S. Neumoniae, Meningococ, SGB, Ecoli, HIF B.
Deteccin de cidos nucleicos (PCR)
Ventaja: rpido, alta sensibilidad y especificidad. Desventaja: caro, requiere alta sospecha clnica. Por su alta sensibilidad es
muy lbil a transformarse en un falso positivo si las condiciones de trabajo no son correctamente seguidas.
Grmenes detectables: P. Carini, TBC, B. Pertussis, VHS, VIH, etc.
215
REANIMACIN PEDITRICA BSICA

Reanimacin
Ante la necesidad de reanimar, segn las circunstancias, lo primero es asegurar el lugar (colocar el cuerpo en un lugar
seguro, alejarse de la carretera, etc.), solicitar ayuda a un servicio mdico de emergencia y enviar a alguien por un AED
(Automatic External Desfibrillator) en caso de estar disponible.
La secuencia de reanimacin es:
1- Asegurar va area y verificar si hay ventilacin. En caso de no haber
2- Realizar dos ventilaciones, si no responde,
3- Buscar pulso. Si este es menor a 60 LPM, o despus de 10 segundos no se tiene plena certeza de su presencia, iniciar
compresiones.
4- Si el pulso es mayor a 60, continuar con ventilacin, sin compresin, a un ritmo de 12 a 20 por minuto.
5- Iniciar compresiones a un ritmo de 30/2 si se est slo, o 15/2 de haber otra persona. Para sincronizar reanimacin contar
compresiones en voz alta. Se deben realizar 100 compresiones por minuto, que logren disminuir el dimetro AP en 1/3 a
. Antes del ao, las compresiones pueden realizarse con el dedo ndice y medio, en caso de tratarse de un solo
reanimador. Con ambos pulgares, es adecuado especialmente en caso de haber dos reanimadores. Despus del ano, la
reanimacin puede realizarse con una o ambas manos, al igual que en un adulto.
6- En caso de paro no presenciado, usar AED luego de dos minutos de RCP. En paro presenciado, usarlo apenas se disponga
de l.
ANTROPOMETRA EN LA EDAD PEDITRICA

Objetivo
Consiste en la medicin objetiva de la talla, peso y circunferencia craneana con la finalidad de detectar enfermedades en forma
precoz, como por ejemplo: talla baja, hidrocefalia, obesidad, etc.
Evaluacin
Peso: se debe pesar al nio, en lo posible, desnudo, condicin obligatoria en el caso de un lactante menor.
Talla: se determina considerando la edad del nio:

o <2 aos: acostado en infantmetro, cuidando que la cabeza se sostenga mirando hacia arriba, con las dos
piernas juntas.
o >2 aos: de pie. Se recomienda utilizar una escala graduada pegada a la pared para que el nio tenga un
plano de apoyo dorsal a fin de evitar curvaturas de columna que alteren la medicin. El nio debiera estar
descalzo y tener 4 puntos de apoyo: occipucio, hombros, nalgas y talones en contacto de tal forma que ambos
pies formen un ngulo de 45 grados. Para la medicin se recomienda colocar una superficie plana sobre la
punta de la cabeza.
Circunferencia craneana: Con una cinta de medir.. Para la ubicacin de la cinta se toman como puntos de referencia
el occipucio y el reborde supraciliar, midiendo el dimetro mayor.
TABLA RESUMEN (Valores aproximados)

Peso
RN
3250 gr
Lactante
(edad + 9) /2
Preescolar
Edad x 2 + 8 kg
2 2,5 kg /ao (alza esperable)
Talla
50 cm
75 cm al ao
+ 25 cm (1 ao)
+ 12 cm (2 ao)
Edad x 6 + 77 cm
6 8 cm/ao (alza esperable)
CC
35 cm
(Talla/2) + 10 cm
47 cm al ao
216
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

Objetivo
Detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el RN, la ms frecuente es la depresin
cardiorrespiratoria que requiere los medios y personal entrenado. Adems consiste en realizar medidas que promuevan la salud
del RN.
Evaluacin y examen del RN:
Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca, tono muscular irritabilidad refleja y color.
Test de Apgar al minuto y a los cinco minutos.
SIGNO/PUNTAJE
Frecuencia cardaca
Ausente
0
< 100
1
>100
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Dbil, irregular
Llanto vigoroso
Tono muscular
Irritabilidad refleja
Color
Flacidez total
No hay respuesta
Cianosis total
Cierta flexin de extremidades

Reaccin discreta (muecas)
Cuerpo rosado, cianosis distal
Movimientos Activos
Llanto
Rosado
Descartar malformaciones mayores: algunas son emergencias vitales (atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia
esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, imperforacin anal)
Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional.
Cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Los aspectos ms importantes son:

3
4
5
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7
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11
12
Recepcin del RN en la sala de parto.

Aspiracin de secreciones.
Ligadura y seccin del cordn.
Secado del nio y cuidado de la termorregulacin.
Identificacin del RN.
Antropometra.
Paso de sonda nasogstrica.
Administracin de vitamina K.
Profilaxis ocular.
Muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.
REANIMACIN NEONATAL
Precauciones universales
Uso de guantes y otras barreras protectoras al manipular RN, ya que el riesgo de contacto con sangre y lquidos
orgnicos es alto.
Etapas de reanimacin
Se recomienda la siguiente secuencia (la mayora de los RN requieren solo de las primeras etapa para
estabilizarse):
Etapa 1: Posicionar, secar, succionar y estimular.
Etapa 2: Ventilacin con presin positiva con bolsa y mscara, o tubo endotraqueal.
Etapa 3: Masaje cardaco.
Etapa 4: Medicamentos y fluidos.
Etapa 1
Inmediatamente despus del parto se coloca al RN debajo de un calefactor radiante y se seca para evitar la prdida
de calor; secado rpido y estimulacin
Obtener una va area permeable, posicionando al RN en decbito dorsal con una ligera extensin del cuello.
Succionar las secreciones primero a travs de la boca y luego a travs de la nariz con jeringa de pera o sonda de
aspiracin.
217
La mayora de los RN comenzar a respirar efectivamente en respuesta a la estimulacin leve, (secado,

calentamiento y aspiracin). Si el RN no responde dar suaves palmadas en la planta de los pies y frotar la espalda.
Si no hay respuesta pronta se debe proseguir con la reanimacin, sin prdida de tiempo.
Etapa 2
Contempla la administracin de oxgeno, ventilacin con presin positiva y en algunas situaciones la intubacin
endotraqueal.
En esta etapa el manejo depende de la frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio y color.
Si la ventilacin es adecuada, con FC>100/min. pero hay cianosis central, administrar oxgeno al 100% o la mayor
concentracin que se disponga, hasta que el RN est rosado, iniciando su retiro lentamente.
Si la FC<100/min. o el esfuerzo respiratorio est ausente o es insuficiente, dar ventilacin a presin positiva con
oxgeno 100% o la mayor concentracin que se disponga.
La intubacin endotraqueal est indicada cuando :
o VVP por tiempo prolongado
o Ventilacin con bolsa y mscara es inefectiva
o Hernia diafragmtica
o Necesidad de aspirar meconio de trquea.
Etapa 3
Iniciar masaje cardiaco despus de 30 segundos de ventilacin con presin positiva, si la FC es < 60/min, o entre
60 y 80/min y no aumenta; debiendo discontinuarse si la FC aumenta sobre 80 a 100/min.
La frecuencia del masaje debe ser de 120/min., con una relacin masaje/ ventilacin 3/1.
La tcnica puede ser la del pulgar o la de los dos dedos.
No iniciar masaje cardiaco mientras no se haya establecido una ventilacin adecuada, de modo que la ventilacin
es prioritaria en una reanimacin.
Etapa 4
Medicamentos y fluidos: La va de administracin de drogas puede ser la va umbilical, otras vas venosas
(perifrica, femoral), intra sea e intra traqueal.
Adrenalina: indicada si la FC es < 60/min, despus de un minuto de adecuada ventilacin y masaje cardiaco por
30 segundos. Dosis: 0.01 a 0.03 mg/kg (0.1 a0.3 ml/kg de solucin al 1:10.000).IV o ET. Si la FC permanece bajo
100/min, se puede repetir la dosis cada 3-5 min. Dosis ms altas de adrenalina (megadosis) no estn indicadas.
Expansores de volumen: usarlos cuando existe historia o evidencia de sangramiento agudo, con palidez persistente
despus de adecuada oxigenacin, pulsos dbiles con buena FC y escasa respuesta a la reanimacin
Bicarbonato de sodio: Uso controvertido. Se recomienda en aquellas reanimaciones prolongadas y en que exista
una adecuada ventilacin y circulacin. Idealmente slo si hay acidosis comprobada y teniendo adecuada
ventilacin.
Glucosa: administrarla slo con niveles de glucosa<40mg/dl; en bolo de 2 ml/kg de glucosa al 10% a pasar en 1 a
2 min.
Naloxona: antdoto opiceo, que se usa en casos de depresin respiratoria marcada con historia materna de
narcticos en las ltimas 4 hrs. Dosis: 0.1 mg/kg iv, im, sc, TET. Puede repetirse cada 3 a 5 minutos si no hay
respuesta.
Flumazenil: antdoto para las benzodiazepinas, en caso de existir depresin respiratoria del RN y antecedente de
uso materno. Dosis: 0.1 mg total iv directo. Puede repetirse despus de 30 a 60 segundos si no hay respuesta.
Dosis mxima acumulada 1mg.
Suprimir la Reanimacin
Luego de 10 minutos de reanimacin adecuados, y sin signos de vida.
218
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