CEDERA KEPALA

A. Pengertian
1. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak.
2. Cedera kepala dapat diartikan sebagai luka pada kulit kepala, tengkorak atau
otak. (Black,1993)
3. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada usia produktif dan sebagian terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.
B. Etiologi
1. Kompresi
Terjadi bila seseorang tertimbun reruntuhan/rangsangan yang menimbulkan
tekanan secara tiba-tiba pada suatu organ.
2. Cedera Percepatan (ekselerasi)
Terjadi jika benda bergerak dengan membentur kepalanya yang diam seperti
trauma akibat pukulan benda tumpul atau karena lemparan benda tumpul.
3. Cedera Perlambatan (Deselerasi)
Terjadi jika membentur objek berjalan seperti badan mobil.
4. Perdarahan intraserebral
Penggumpalan darah 25 ml atau lebih pada parenkim otak. Penyebabnya
seringkali karena adanya gerakan akselerasi dan deselerasi yang tiba-tiba.
C. Manifestasi Klinis
1. Anamnesia antegrad/pascatraumatik yang memanjang (>1jam)
2. GCS 9-14
3. Tidak kehilangan kesadaran.
4. Nyeri kepala
5. Muntah
6. Dapat terjadi otore atau rinore cairan cerebrospinal.
7. Kejang.

D. Patofisiologi
Cedera kepala terjadi karena cedera kulit kepala, tulang belakang dan
jeringan otot kepala baik terpisah maupu seluruhnya. Hal yang mempengaruhi
cedera kepala hdala lokasi dan arah benturan, kecepatan, kekuatan yang
datang, permukaan dan kekuatan otot yang menimpa dan kondisi kepala saat
dapat penyebab. Jenis beban dapat menimpa kepala :
1. Beban goncangan , terjadi bila kepala diguncang secara mendadak.
2. Beban benturan, merupakan jenis beban dinamik, kombinasi kekuatan
beban lanjut dan kekuatan beban kontak. Efek awal Sangat minimal
terutama jira kepala divaga sedemikian rupa sehingga tidak bergerak
waktu terjadi benturan. Sebaliknya, efek paling Hebat dapat terjadi jika
energi benturan dihantarkan ke kepala sebesar tenaga kontak dan
menimbulkan efek gulungan yang dikenal sebagai fenomena kontak.
Dalam eristiwa ini terdapat kecepatan gelombang suara yang menembus
langsung ke dalam substansi otak menyebabkan kerusakan jeringan local
yang mengakibatkan distorsi jeringan dan kerusakan intraparenkim otak
biasanya tampil dalam perdarahan kecil-kecil.
-

Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea

Cidera otak primer:

Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada
cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.

Cidera otak sekunder:

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi
yang timbul setelah trauma.

Proses-proses fisiologi yang abnormal:

- Kejang-kejang
- Gangguan saluran nafas
- Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:
edema fokal atau difusi
hematoma epidural
hematoma subdural

 hematoma intraserebral
over hidrasi
- Sepsis/septik syok
- Anemia
- Shock
Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
Perdarahan yang sering ditemukan:
Epidural hematom:
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh
darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini
tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam
sampai 1 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.
Tanda dan gejala:
penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral,
pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.
Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi
akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater,
perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2 minggu dan
kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil.
Perdarahan intraserebral
Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi
pupil, perubahan tanda-tanda vital.
Perdarahan subarachnoid:
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak,
hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

E. Komplikasi
1) Kebocoran cairan serebrospinal.
2) Hygroma subdural
Pengumpulan cairan likuor yang terbungkus oleh kapsul di bawah
diameter disebabkan pecahnya arakhnoid sehingga likuor mengalir dan
terkumpul.
3) Kejang pascatraumatik
KONSEP MANAJEMEN KEPERAWATAN
A. Prinsip Penatalaksanaan Keperawatan
1) Pada pasien cedera kepala , lakukan foto tulang belakang servikal, kolar servikal
baru dilemas estela dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C5 normal.
2) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur
berikut :
-

Pasang jalur intravena dengan larutan Nacl 0,9% atau RL ; cairan isotonik
lebih efektif mengganti volume cairan dan larutan ini tidak menambah
edema cerebro.

Lakukan pemeriksaan : Hematocrito, glucosa, ureum dan kreatinin,

trombosis.

3) Lakukan CT scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak diperlukan
jika CT scan dilakukan karena CT scan lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur.
Pasien dengan cedera kepala ringan, sedang, berat harus dievaluasi adanya :

Hematome epidural.

Perdarahan jaringan otak.

Edema serebri.

Fraktur kranium.

4) Pada pasien yang koma (GCS <8), lakukan tindakan berikut :

Elevasi kepala 30

Berikan manitol 20% 1gr/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan

dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam
sampai maksimal 48 jam pertama.

Pedoman Resusitasi dan Penilaian awal

1. Menilai jalan napas
Bersihkan jalan napas dari muntahan, pertahankan tulang servikal segaris
dengan memasang kolar servikal.
2. Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak. Jika tidak, beri oksigen
melalui masker oksigen. Jika pasien bernapas spontan, selidiki dan atasi cedera
dada seperti pneumotoraks, pasang oksimeter nadi. Jika tersedia dengan tujuan
menjaga saurasi oksigen minimum 95%.
3. Menilai sirkulasi
Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat
pemantau dan EKG. Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk
pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa dan analisis gas
darah arteri. Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristalkoid (dexstrosa)
menimbulkan eksaserbasi edema otak pasca cedera kepala.
4. Obat kejang
Mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat
diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan
fenitoin 15 mg/kgBB diberikan intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak
melebihi 50mg/menit.
5. Menilai tingkat keparahan
a. CKR

b.

GCS 15 (sadar penuh, orientatif).

Tidak ada kehilangan kesadaran.

Tidak ada intoksikasi alkohol.

Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing.

CKS
-

GCS 9-14 (letargi,konfusi).

Amnesia pascatraumatik.

Muntah.

Kejang.

c. CKB
-

GCS 8 (koma).

Penurunan derajat kesadaran.

Penatalaksanaan Khusus
a. Cedera kepala ringan : pasien dengan cidera kepala ringan ini umumnya dapat
dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT scan bila memenuhi
kriteria :
-

Hasil pemeriksaan neuroogis dalam batas normal.

Foto servikal normal.

b. Cedera kepala sedang

-

Pasien dengan GCS 15.

CT scan normal

Sehingga pasien dapat dipulangkan untuk diobservasi di rumah meskipun

terdapat nyeri kepala, mual muntah, pusing, atau amnesia.
c. Cedera kepala berat
Setelah penilaian awal stabilisasi tanda vital, keputusan segera pada pasien ini
adalah terdapat indikasi intervensi bedah syaraf (hematoma intracranial yang besar).
Penatalaksanaan cedera kepala berat dilakukan di ICU. Walaupun sedikit sekali yang
dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera tetap[i setidaknya dapat
mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hiposia, hipotensi atau TIK yang
meningkat.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan

produksi

sputum

pada

jalan

napas.

BLOOD:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan
pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan
otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada
spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
Pemeriksaan Diagnostik:
CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan / edema), fragmen tulang.
Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan respon
lokal dan umum pada cedera.
2) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus
meningkat.
3) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
4) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakmampuan dalam mencerna makanan (menelan)
C. INTERVENSI
Diagnosa I : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
respon lokal dan umum pada cedera.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan
efektif.
NOC : Perfusi jaringan
Criteria hasil :
1. Warna kulit normal.
2. Suhu kulit hangat.
3. Kekuatan fungsi otot.
4. Tidak ada nyeri pada ekstremitas.
Keterangan skala :
1=Tidak pernah menunjukkan.
2=Jarang menunjukkan
3=kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5 = selalu menunjukkan
NIC : perawatan sirkulasi
Intervensi
a. Cek nadi perifer pada dorsalis pedis atau tibia posterior.
b. Catat warna kulit dan temperature.
c. Jaga kehangatan.
d. Monitor perdarahan.
Diagnosa II : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi
mukus meningkat.
ujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas
kembali efektif.
NOC : Respiratory status : Airway patency
Criteria hasil :

5. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih

6. Menunjukan jalan napas yang paten
7. Mampu mengeluarkan sputum
8. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor penghambat jalan napas
Keterangan skala :
1=Tidak pernah menunjukkan.
2=Jarang menunjukkan
3=kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5 = selalu menunjukkan
NIC : Airway Management
Intervensi
e. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
f. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
g. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction
h. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
i. Monitor respirasi dan status O2
j. Berikan bronkodilator bila perlu
Diagnosa III : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan mobilitas
fisik teratasi.
NOC : Mobility Level
Criteria hasil :
1. Tidak ada tanda atrofi.
2. Tidak ada gangguan fungsi otak.
Keterangan skala :
1 = Dibantu total
2 = Memerlukan bantuan orang lain dan alat
3 = Memerlukan bantuan orang lain
4 = Dapat melakukan sendiri dengan bantuan alat.

5 = Dapat melakukan sendiri.

NIC : Exercise Therapy.
Intervensi
a. Kaji aktivitas fisik yang masih dapat dilakukan.
b. Anjurkan pasien melakukan aktivitas yang masih dapat dilakukan.
c. Kolaborasi dengan fisioterapi.
Diagnosa IV : Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi
fisik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan integritas kulit
kembali baik / normal.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Criteria hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
b. Tidak ada luka / lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Keterangan skala :
1 = Tidak pernah menunjukkan.
2 = Jarang menunjukkan
3 = kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = selalu menunjukkan
NIC : Pressure Management
Intervensi
a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali

e. Monitor kulit akan adanya kemerahan

f. Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan
g. Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Dx V : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan dalam mencerna makanan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi.
NOC : Nutritional Status
Kriteria Hasil :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NIC : Nutrition Management
Intervensi :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien untuk meningkat intake Fe
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein
4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M

DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG (CKS)
DI RUANG ICU MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
DATA PASIEN
Nama

: Tn. M

Usia

: 70 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Kebangsaan/suku

: Indonesia/Jawa

Berat badan/Tinggi badan

Tingkat pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tani

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Kondisi medis

: CKS dengan oedem cerebri dan Hygroma.

Status emosional

: Cemas

Dirawat di RS sebelumnya

Pengobatan sebelumnya

Alergi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Airway

: Jalan napas terdapat secret.

b. Breathing

: Bunyi napas ronchi, terpasang O2 kanul

binasal 5 liter/menit
c. Sirkulasi

: Tekanan darah 102/64 mmHg

Nadi 68x/menit.
Respirasi 14x/menit.
MAP/VP 74

d. Perfusi serebral

: Berespon terhadap nyeri.

e. System persyarafan
f.

: E2 M5 V2, Pupil kanan 3 mm kiri 5 mm.

System pernapasan

: tidak terpasang slang dada.

g. Review system tubuh

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS :

Data fokus
-

Etiologi
Produksi

Problem
mukus Bersihan jalan napas

DO : Pasien terlihat sesak, meningkat.

terpasang

kanul

binasal

liter/menit, suara napas ronchi.

DS :
-

Penurunan kekuatan otot

DO : Pasien terlihat tidak dapat

menggerakkan

tidak efektif.

Kerusakan

mobilitas

fisik.

otot-ototnya

secara normal, tidak dapat

beraktivitas.
DS :
-

Imobilisasi fisik.

DO : Kulit pasien terlihat ada

Risiko

kerusakan

integritas kulit

luka.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus
meningkat.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
PERENCANAAN
Diagnosa I : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus
meningkat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas
kembali efektif.
NOC : Respiratory status : Airway patency
Criteria hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih

b. Menunjukan jalan napas yang paten
c. Mampu mengeluarkan sputum
d. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor penghambat jalan napas
Keterangan skala :
1=Tidak pernah menunjukkan.
2=Jarang menunjukkan
3=kadang menunjukkan
4= sering menunjukkan
5 = selalu menunjukkan NIC : Airway Management
Intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
3. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Berikan bronkodilator bila perlu
Diagnosa II : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan mobilitas
fisik teratasi.
NOC : Mobility Level
Criteria hasil :
a. Tidak ada tanda atrofi.
b. Tidak ada gangguan fungsi otak.
Keterangan skala :
1 = Dibantu total
2 = Memerlukan bantuan orang lain dan alat
3 = Memerlukan bantuan orang lain
4 = Dapat melakukan sendiri dengan bantuan alat.

5 = Dapat melakukan sendiri.

NIC : Exercise Therapy.
Intervensi
d. Kaji aktivitas fisik yang masih dapat dilakukan.
e. Anjurkan pasien melakukan aktivitas yang masih dapat dilakukan.
f. Kolaborasi dengan fisioterapi.
Diagnosa III : Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan integritas kulit kembali
baik / normal.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Criteria hasil :
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
b. Tidak ada luka / lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Keterangan skala :
1 = Tidak pernah menunjukkan.
2 = Jarang menunjukkan
3 = kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = selalu menunjukkan
NIC : Pressure Management
Intervensi
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

6. Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan
7. Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI)
Hari/tanggal Dx
Senin,
14 I

Tindakan Keperawatan
- Mengkaji kesadaran pasien,GCS

Respon pasien
- Kesadaran

Paraf

Juli 2008

Somnolen, GCS 9

07.00

E2 M5 V2
- monitor TTV

- TD : 102/74 mmHg

N : 68 x/menit.
R : 14x/menit
07.15

- Monitor 02

terpasang

Kanul

oksigen

binasal

liter/menit.

07.30

- adanya bunyi nafas

- monitor respirasi

ronchi.
08.00

08.15

- Memberikan obat melalui IV

- injeksi masuk

Cefotaxime 2x1

Cefotaxime 2x1

Brainac 3x250

Brainac 3x250

Torasik 2x30

Torasik 2x30

Phenytoin 3x100

Phenytoin 3x100

manitol 6x125

manitol 6x125

- monitor TTV

- TD : 128/72 mmHg
N : 85 x/menit.
R : 16x/menit

08.30

III

-Pasien terlihat lebih

- memandikan pasien.

nyaman dan bersih.

10.00

III

- Mengganti balutan

II

mengkaji

dilakukan

aktivitas

- Balutan bersih
yang

dapat - Pasien tidak dapat

melakukan aktivitas
apapun.

- MLP dan air putih

11.00

- memberikan makan melalui sonde.

sebanyak 250.
- TD : 126/66 mmHg

11.15

- monitor TTV

N : 79x/menit.
R : 18x/menit
- mata pasien tidak

11.30

III

- memberikan salep mata

kering.
-

11.45

- monitor kulit yang kemerahan.

pada

bagian

punggung,

kulitnya

kemerahan

diberi

minyak kayu putih.

- manitol 6x125
12.00

- Mengganti infus RL dengan manitol

6x125

12.15

- TD : 128/72 mmHg

- monitor TTV

N : 85 x/menit.
R : 16x/menit
- TD : 144/77 mmHg

13.00

- monitor TTV

N : 82 x/menit.
R : 20x/menit
- posisi semifowler

13.30

II

14.00

- memposisikan pasien dengan posisi - TD : 149/73mmHg

semifowler.

N : 65 x/menit.

- monitor TTV

R : 16x/menit.
Kesadaran Somnolen,

Selasa,

15

Mengkaji kesadaran pasien,GCS

GCS 9

Juli 2008

E2 M5 V2

07.00

- TD : 139/76 mmHg

07.15

- monitor TTV

N : 70 x/menit.
R : 14x/menit
-

terpasang

oksigen

08.00

- Monitor 02

Kanul

binasal

liter/menit.

- injeksi masuk

08.15

- Memberikan obat melalui IV

Cefotaxime 2x1

Cefotaxime 2x1

Brainac 3x250

Brainac 3x250

Torasik 2x30

Torasik 2x30

Phenytoin 3x100

Phenytoin 3x100

- TD : 139/76 mmHg

- monitor TTV

N : 73 x/menit.
R : 15x/menit
-Pasien terlihat lebih

08.30

III

- memandikan pasien.

nyaman dan bersih.

- ROM pasif.

II
09.00

- melatih ROM pasif

- MLP dan air putih

- memberikan makan melalui sonde.

sebanyak 250.
- TD : 119/73 mmHg

- monitor TTV

N : 71x/menit.
R : 13x/menit
- TD : 129/79mmHg

10.00

- monitor TTV

N : 77x/menit.
R : 17x/menit
- TD : 187/75 mmHg

11.00

- monitor TTV

N : 76x/menit.
R : 16x/menit
- MLP dan air putih

12.00

- memberikan makan melalui sonde.

sebanyak 200.
- TD : 168/74 mmHg

12.15

- monitor TTV

N : 89 x/menit.
R : 17x/menit
- TD : 181/84 mmHg

13.00

- monitor TTV

N : 77 x/menit.

R : 16x/menit
- TD : 169/82mmHg
14.00

- monitor TTV

N : 81 x/menit.
R : 15x/menit.
- TD : 85/46 mmHg

Rabu,

14

- monitor TTV

N : 73 x/menit.

Juli 2008

R : 18x/menit
-

21.00
21.15

- Monitor 02

terpasang

Kanul

oksigen

binasal

liter/menit.
- TD : 99/50 mmHg

22.00

N : 83 x/menit.

- monitor TTV

R : 14x/menit
23.00

- Monitor 02

kanul

binasal

dengan 5 liter/menit
- TD : 99/50 mmHg

- monitor TTV

N : 88 x/menit.
R : 15x/menit
- injeksi masuk

00.00

02.00

- Memberikan obat melalui IV

Brainac 3x250

Brainac 3x250

Phenytoin 3x100

Phenytoin 3x100

manitol 6x125

manitol 6x125

- TD : 100/61 mmHg

- monitor TTV

N : 95 x/menit.
R : 21x/menit
- TD : 103/62 mmHg

03.00

- monitor TTV

N : 95 x/menit.
R : 23x/menit
TD : 110/60 mmHg

04.00

- monitor TTV

N : 96 x/menit.

R : 23x/menit
- Pasien tidak dapat
05.00

II

mengkaji

aktivitas

yang

dapat melakukan

dilakukan

apapun.
-

05.15

III

- mengkaji kulit yang kemerahan

aktivitas

kulit

yang

kemerahan

pada

bagian

lengan

punggung

dan
diberi

minyak kayu putih.

- TD : 87/56 mmHg
- monitor TTV

N : 92x/menit.
R : 18x/menit
- mata pasien tidak

06.00

III

- memberikan salep mata

kering.
- Kesadaran

06.15

- mengkaji kesadaran, GCS

Somnolen, GCS 9
E2 M5 V2
- TD : 117/62 mmHg

06.20

- monitor TTV

N : 89 x/menit.
R : 23x/menit
-

II

- melatih ROM pasif

gerakan

fleksi,

ektensi.
- TD : 144/77 mmHg

07.00

- monitor TTV

N : 82 x/menit.
R : 20x/menit

- memberikan makan lewat sonde

- MLP dan air putih

200

EVALUASI

Dx
I

Kriteria hasil
Skala
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan

Indicator skala
paraf
1=Tidak
pernah

suara napas yang bersih

menunjukkan.

- Menunjukan jalan napas yang paten

2=Jarang menunjukkan

- Mampu mengeluarkan sputum

3=kadang

Mampu

mengidentifikasikan

dan

mencegah faktor penghambat jalan napas

menunjukkan
4= sering menunjukkan
5 = selalu menunjukkan

II

- Tidak ada tanda atrofi.

1 = Dibantu total

- Tidak ada gangguan fungsi otak.

2=Memerlukan bantuan
orang lain dan alat
3=Memerlukan bantuan
orang lain
4 = Dapat melakukan
sendiri dengan bantuan
alat.
5 = Dapat melakukan
sendiri.

III

Integritas

kulit

yang

baik

bisa
1=Tidak

dipertahankan

menunjukkan.

- Tidak ada luka / lesi pada kulit

2=Jarang menunjukkan

- Perfusi jaringan baik

- Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
Mampu

3=kadang
menunjukkan
4= sering menunjukkan

cedera berulang
-

pernah

melindungi

kulit

dan

mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami

DAFTAR PUSTAKA

5 = selalu menunjukkan

Carpenito,L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Doengoes,M.E. 1999. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Jhonson,Marion,dkk. 1997. Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC)
Edisi 2. St. Louis ,Missouri ; Mosby.
Mansjoer,Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. Jakarta: Media
Aescullapius.
Mc

Closkey,

Joanner.

Intervention Classification

1996 .

Iowa

Intervention

(NIC) Edisi 2.

Project Nursing

Westline Industrial Drive, St.

Louis :Mosby.
Santosa,Budi . 2005 - 2006.
Prima Medika.

Diagnosa

Keperawatan

NANDA .

Jakarta :

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

DAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN TN. M
DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG
DI RUANG ICU MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
NOVIANTI SRI MAWARNI
P10220206067

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2008

LAPORAN PENDAHULUAN

DISUSUN OLEH :
NOVIANTI SRI MAWARNI
P10220206067

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2008

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN TN. M

DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG
DI RUANG ICU MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
NOVIANTI SRI MAWARNI
P10220206067

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2008