REPORTE DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD No.

004
A:

Jefe de la Microred Bellavista

De:

Equipo de auditora de La Micro-Red Bellavista

Asunto:

Auditora de Calidad de Registro de Consulta Externa de Medicina en

la Micro-Red Salud Bellavista

Referencia:

NT No. 029-MINSA/DGSP-V.01.

Fecha del Reporte:

JUNIO 2013

1. ANTECEDENTES.
Al finalizar el curso taller de auditoria para el primer nivel de atencin se pactaron
compromisos en el Acta de Comit de Auditoria de la Calidad de la Atencin de la
DIRESA Callao, el 19 de junio del 2009.
2. ORIGEN DE LA AUDITORA.
Memo No. ., de junio de 2009. (esto vere si lo consigo porque esta
prohibido)
3. TIPO DE AUDITORA.
Auditora de Calidad de Registro.
4. ALCANCE DE LA AUDITORA.
Consulta Externa de Medicina de la Micro-red BELLAVISTA
5. OBJETIVO.
Determinar la calidad de registro de consulta externa de medicina de la Micro-Red
BELLAVISTA
.
6. METODOLOGA.
Auditora de calidad de registro de acuerdo al formato e instructivo de auditora de
calidad de registro de la DIRESA Callao, enviado mediante Memo N .
7. RESULTADOS.
RESPUESTAS EN LAS
HISTORIAS CLNICAS
AUDITADAS
DATO REQUERIDO

TOTAL: SI/N.
A.

A. IDENTIFICACIN DE PACIENTES
Nmero de Historia
200
Clnica
Fecha de apertura de
la H. C.
Nombres y apellidos
completos
del
Paciente

100%

180

90%

195

98%

Sexo

195

98%

Fecha de nacimiento

189

95%

Lugar de nacimiento

193

97%

Nmero de DNI

189

95%

Domicilio actual

184

92%

Nombre del Padre

163

82%

Nombre de la Madre

164

82%

B. ENFERMEDAD ACTUAL
FECHA
DE
LA
199
CONSULTA

100%

127

64%

Edad

197

99%

Enfermedad
actual
(motivo
de
la
consulta)

160

80%

Tiempo
enfermedad

de

113

57%

C. ANTECEDENTES
Consigna
Antecedentes (incluye
alergias)

111

56%

92

46%

87

44%

Presin arterial

176

88%

Temperatura

169

85%

Peso

184

92%

Talla

177

89%

Datos del Examen

Fsico
(Examen
Clnico)

125

63%

184

92%

102

51%

HORA
DE
CONSULTA

LA

D. EXPLORACIN FSICA
Frecuencia cardiaca
Frecuencia
respiratoria

E. DIAGNSTICO
Consigna
Diagnsticos
Uso del C. I. E. 10 en
el diagnostico

F. TRATAMIENTO E INDICACIONES
Nombre
del
179
medicamento

90%

142

71%

124

62%

Va de Administracin

118

59%

Medidas
higinico
dietticas u otras
indicaciones

31

16%

Dosis
Frecuencia
Administracin

de

G. EXMENES AUXILIARES, REFERENCIAS

Consigna Exmenes
Auxiliares

172

86%

Consigna si amerita
Referencia

169

85%

H. IDENTIFICACIN DEL MDICO TRATANTE

Firma,
sello
y
165
83%
colegiatura
del
profesional
I. ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA
Pulcritud
170
85%
Fecha de prxima cita

63

32%

Registra
nombres,
apellidos y numero de
historia clnica en
todas las hojas

154

77%

Letra legible

162

81%

CALIFICACIN
Total de historias
clnicas con puntaje
Aceptable ( = a
30 Puntos)
Total de historia
clnicas con puntaje
Por Mejorar (< = a
29 Puntos)
TOTAL

103

51.5

97

48.5

200

100

INCONFORMIDADES MAYORES:
En un 84% de las historias no consignan alguna medida higinica diettica.

En el 68% de las historias clnicas no registra la fecha de la prxima cita.

En el 56% de las HC no registran datos de la FR.
En el 54% de las HC no registran datos de FC.

INCONFORMIDADES MENORES:

El 49% de las historias no registra el CIE-10.

El 44% de HC no consignan datos de los antecedentes.
El 43% de las HC no consignan datos de tiempo de enfermedad.

8. CONCLUSIONES.

8.1 El 48.5%% de las historias clnicas auditadas, de consulta externa de

Medicina de la Micro.red Bellavista tienen que mejorar la calidad de su
registro.
8.2 El sub-registro es ms frecuente es en: indicacin de medidas higinico
dietticas, de FR y FC .
8.3 Deben mejorarse los atributos de la historia clnica referentes a fecha de
prxima cita, legibilidad e identificacin de las hojas de la historia.
9. RECOMENDACIONES.
9.1 El Jefe de la Microrred Bellavista debe socializar los resultados de la
presente auditoria entre el personal de todos los establecimientos de su
jurisdiccin en un plazo no mayor a 15 das.
9.2 El Jefe de la Microrred debe hacer cumplir las sugerencias del comit auditor.
9.3 El Comit de Auditora debe realizar un informe de el seguimiento de sus
recomendaciones dentro de los 30 das de emitido el Informe de Auditora.

--------------------------------HJALMAR DE LA CRUZ

-------------------------------------ROSA ACEVEDO

------------------------------LUZ DIAZ