Manual de Procedimientos de Enf 2013

GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA
1.
Guas de procedimientos de enfermera en oxgenoterapia
2.
Guas de procedimientos de enfermera en aspiracin de secreciones
3.
Guas de procedimientos de enfermera en nebulizaciones
4.
Guas de procedimientos de enfermera en fisioterapia respiratoria
5.
Guas de procedimientos de enfermera en electrocardiograma
6.
Guas de procedimientos de enfermera en RCP Bsica
7.
Guas de procedimientos de enfermera en RCP Avanzada
8.
Guas de procedimientos de enfermera en medicin de PVC
9.
Guas de procedimientos de enfermera en sondaje naso gstrico
10.
Guas de procedimientos de enfermera en lavado gstrico
11.
Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de enema
12.
Guas de procedimientos de enfermera en cateterismo vesical
13.
Guas de procedimientos de enfermera en monitorizacin deja presin Intracraneana
14.
Guas de procedimientos de enfermera en administracin de psicofrmacos
15.
Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de vendajes
16.
Guas de procedimientos de enfermera en sujecin mecnica
1. GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN OXGENOTERAPIA

1.1. Descripcin
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar, el oxgeno
necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor oxigenacin a los tejidos, con el objetivo de
tratar la Hipoxemia.
1.2. Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn esta normal la falla es a nivel muscular).
Hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido, deficiencia en la funcin
alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de carbono,
desequilibrio ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria).
Hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente portador de
trauma en uno o ms rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
1.3. Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,

taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxgeno.
1.4. Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
1.5. Recursos Humanos:
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
1.6. Equipo y material
Cnula binasal. mscara de oxgeno, equipo de ventura.
Saln de oxgeno (de no tener sistema empotrado).
Un equipo de aspiracin.
1.7. Tcnica de Ejecucin

PROCEDIMIENTO
1. Explicar a la persona enferma sobre el
procedimiento y tener el equipo listo.
2. Colocar seales de Prohibido fumar,
FUNDAMENTO
1. Disminuye
el
temor
facilita
su
colaboracin, ahorra tiempo y energa.

2. Evitar accidentes.
oxgeno en uso
3. Educar a la persona al respecto de la
indicacin de no fumar.
4. Verificar la orden mdica (cantidad y
presin)
3. Promueve seguridad al paciente y

visitantes.
4. Asegurar
necesario.
la
cantidad
de
oxgeno
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
5. Lavarse las manos.
5. Reduce
la
transmisin
de
microorganismos.
6. Verificar el funcionamiento del oxgeno
empotrado
o en baln (cantidad
6. Evita los contratiempos y facilita una

atencin ms rpida al paciente.
suficiente)
7. Llenar el frasco humidificador con agua
7. Proporciona oxgeno hmedo. El agua
destilada estril hasta los dos tercios,
corriente
conectar
depositar los minerales. El agua evita
el
humidificador
con
el
medidor de flujo.
solucin
salina
deja
que fluya este, en direccin opuesta

hacia el medidor de oxgeno.
8. Conectar el medidor de flujo con una

fuente
de
oxgeno
verificar
8. Asegura que el equipo funcione
el
funcionamiento del medidor del flujo y

del humidificador. Seleccionar el flujo de
oxgeno prescrito.
9. Conectar la tubuladura de la mscara de
9. Entra oxgeno humidificado a la mscara.
oxgeno con el humidificador y el

medidor de flujo.
10. Abrir la llave de Oxgeno.
10. Inicia el flujo de gas.
11. Antes de insertar la cnula examinar que
11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita
estn los orificios hacia arriba y si es
la friccin ya que la mucosa puede
curva se debe conectar hacia abajo en
obstruir los orificios y reducir el flujo de
direccin hacia el piso de las fosas
oxgeno.
nasales.
12. Colocar la conexin detrs de las orejas
y debajo del mentn.
12. Fijar la cnula y que no se deslice por

movimientos.
13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la
13. Mantener la concentracin de oxgeno
nariz boca y mentn ajustndola banda
evitando la fuga por los bordes de la
elstica alrededor de la cabeza.
mascarilla. Si se est utilizando la

mscara de reservorio cubra su dedo
ndice o pulgar con un pao limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente.
14. Comprobar el flujo de oxgeno.
14. Verificar la concentracin de oxgeno

prescrito, ajustar en caso sea necesario.
15. No cerrar los agujeros de las mascarillas.
15. La acumulacin de bixido de carbono

puede conducir a la sofocacin del
paciente.
PROCEDIMIENTO
16. Monitoreo del paciente ventilado.
FUNDAMENTO
16. Considerar:
Gasometra
Oximetra
arterial,
Rx.
de
de
pulso,
trax,
Glicemia y electrolitos, Frotis y cultivo de

esputo seriados.
17. Recordar al paciente y al familiar los
riesgos de fumar en la habitacin.
17. Porque el oxgeno puede producir

combustin y ocasionar un incendio.
18. Reduce
la
trasmisin
de
microorganismos.
19. Realizar las notas de enfermera.
19. Permite una informacin oportuna sobre

la evolucin del paciente.
2. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN ASPIRACIN DE SECRECIONES

2.1. Descripcin
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones
traqueobronquiales a nivel orofarngeo que ocasiona una obstruccin de las vas respiratorias y
por ende del proceso de ventilacin externa.
2.2. Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser.
En pacientes portadores cie elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo).
No precisa.
Un equipo de aspiracin.
Dos envases para agua estril.
Una sonda de aspiracin.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Mascarilla

PROCEDIMIENTO
1. Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el
procedimiento a realizar.
1. Favorece la colaboracin y participacin

del paciente. Proporciona confianza y
seguridad en el procedimiento.
2. Verificar el funcionamiento del equipo
2. Ahorra tiempo y energa. Las aberturas
que est listo para su uso (aspirador,
de la sonda impiden la irritacin de la
frasco, sonda estril y guantes). Presin
mucosa al distribuir la presin negativa
no mayor de 120 mmHg.
de aspiracin en diversas partes.
3. Lavado de manos.
3. Evita la diseminacin de grmenes y

contaminacin del equipo.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
4. Colocarse los guantes estriles.
4. Evita el riesgo de contaminacin.
5. Encender el equipo de aspiracin e
5. Las vas respiratorias estn cubiertas de
introducir la sonda a nivel orofarngeo y
una mucosa que se lesiona con facilidad
nasal
Previa
con medios mecnicos. La posicin de la
lubricacin con agua y girando con
cabeza evita que la lengua obstruya la
suavidad,
entrada de la sonda.
si
fuera
necesario.
manteniendo
la
cabeza
lateralizada.
6. Si el paciente es portador de TET, utilizar
por separado dos sondas: una para
6. Se evita la contaminacin entre el TET y

va oral, viceversa.
aspirar por el TET y otro para aspirar va

oral.
7. Repetir no ms de tres veces el proceso
7. La repeticin del procedimiento permite
de aspiracin por un periodo no mayor
despejar las vas areas y eliminar las
de 15 segundos por aspiracin.
secreciones y sustancias extraas. El

tiempo prolongado de exposicin puede
estimular el nervio vago y producir
apnea.
8. Colocar la sonda en agua para su

limpieza y secar con la gasa estril.
9. Observar
las
secreciones
(color,
cantidad, consistencia).
8. Proporciona
permeabilidad
bioseguridad en el procedimiento.
9. La identificacin de las caractersticas de
las secreciones, es parte de la valoracin
de la persona enferma.
10. Apagar
el
equipo
de
Aspiracin,
10. Favorece el orden y limpieza.
descartar la sonda y gasas.

11. Retirar los guantes.
11. Final del procedimiento.
12. Dejar cmodo al paciente y realizar
12. El registro permite la comunicacin
notas de enfermera.
entre el equipo de salud.
3. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN NEBULIZACIONES

3.1. Descripcin
La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.
3.2. Indicaciones
En personas enfermas con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con
respiraciones profundas ineficaces y tos intensa, no exitosos con mtodos ms simples.
Persona enferma con insuficiencia cardiaca.
Fuente de Oxgeno.
Conexin de Oxgeno.
Flujometro.
Oxmetro de Pulso.
Set de Nebulizacin
Suero Fisiolgico.
Jeringa de 5, 10 o 20 cc
Medicamento (Fluimicil, Ferroteral, otros)

PROCEDIMIENTO
1. Explicar a la persona enferma sobre el
2. Tener el equipo listo y verificar el
FUNDAMENTO
1. Disminuye el temor y favorece su
participacin.
2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.
funcionamiento del equipo de oxgeno.

3. Lavado de manos.
3. Evita la diseminacin de grmenes y

contaminacin del equipo.
4. Tomar Sat. O2 e inicio de flujometra.
4. Permite valorar de forma inicial la

saturacin de oxgeno de la persona
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
enferma.
5. Colocar el nebulizador y administrar el

oxgeno a una presin de 5 a 6 lts x'
5. Favorece la evaporacin para que sea

inhalado por el paciente.
6. Colocar a la persona en posicin fowler
6. Favorece la expansin de los pulmones.
o semifowler.
7. Repita el procedimiento, si es necesario,
con un intervalo de 20 minutos e inicie la
7. Facilita la movilizacin de secreciones y

su eliminacin a nivel pulmonar.
fisioterapia respiratoria.
8. En el intervalo sealado, brindarle agua
eliminacin.
tibia para que beba.

9. Despus
de
8. Fluidifica las secreciones permitiendo su
terminada
las
nebulizaciones indicadas esperar 20
9. Permite valorar la Saturacin de Oxgeno

y ver si ha sido efectiva la nebulizacin.
minutos para su evaluacin respectiva.

Se toma Sat. O2 y flujometra final.
10. Registrar el procedimiento en la hoja de
enfermera de la H.Cl.
10. Mantiene informado al equipo de Salud.
4. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

4.1. Descripcin
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones pulmonares:
Drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse aspiracin si
la capacidad para toser del paciente es ineficaz.
1. Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la zona a
drenar.
2. Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica solamente durante la
espiracin.
3. Drenaje postural, utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de segmentos
especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea.
4.2. Indicaciones
Acumulo de secreciones, evidenciado por presencia de ronquidos.
Dificultad por s mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones.
Percusin torcica:
o
Pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas.
Vibracin:
o
Lactantes y nios pequeos.
Almohadillas.
Soluciones oleosas.

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
Percusin torcica:
1. Colocar la mano de forma que el dedo
1. La percusin sobre la superficie de la pared
pulgar y el resto de los dedos se toquen
torcica
enva
ondas
de
amplitud
y que la mano quede ahuecada.
frecuencia variable a travs del trax. La
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
Aplicando percusin sobre la superficie
fuerza de estas ondas de puede modificar la
de la piel.
consistencia del esputo o desprenderlo de

las paredes de las vas areas.
2. Se alterna el movimiento de las manos
2. Permite desconcentrar la percusin en una
contra la pared torcica sobre una tela
zona, permitiendo mayor campo de accin.
sencilla, no sobre botones, corchetes o

cremalleras.
3. Tener precaucin de percutir zonas
pulmonares
no
las
3. Aumenta la velocidad y turbulencia del aire
regiones
exhalado.
escapulares.
Vibracin:
Vibracin:
Se aplica presiones a la pared torcica
Facilita
durante la espiracin.
Incrementa la espiracin del aire atrapado y
la
eliminacin
de
secreciones.
puede facilitar el desprendimiento de la

mucosidad e inducir la tos.
Drenaje postural:
Drenaje postural:
El procedimiento puede abarcar la mayora
Las diferentes posiciones permiten hacer el uso
de segmentos pulmonares.
de la gravedad para el desprendimiento de las

secreciones, siendo facilitada por la tos y la
aspiracin de secreciones.
Bilateral:
Bilateral:
La posicin de la persona enferma, facilita el
Fowler alta
Segmentos
apicales,
lbulo
superior
drenaje postural.
derecho: segmento anterior.
Son diferentes posiciones , se coloca a la
Sentado en un lado de la cama.
persona enferma con dificultad respiratoria para
Supino con la cabeza levantada.
eliminar secreciones mediante las tres terapias:

-
Drenaje postural.
anterior.
Percusin torcica.
Vibracin.
Lbulo
superior
izquierdo:
segmento
Decbito supino con la cabeza elevada.
Lbulo
superior
derecho:
segmento
Con el objetivo de facilitar la eliminacin de las
posterior.
secreciones pulmonares, evitando neumona por
Decbito lateral con el lado derecho del
postracin.
trax elevado con almohada.
Considerando la edad, el Dx. Caractersticas de
Lbulo
superior
izquierdo:
segmento
posterior.
Decbito lateral con el lado izquierdo

del trax elevado con almohada.
Lbulo medio: segmento anterior.
Decbito supino, tres cuartas partes,
la patologa, como el estado de la salud de la

persona.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
junto con Trendelenburg.

Lbulo medio: segmento posterior.
Decbito prono, con el trax y el

abdomen elevados.
Ambos
lbulos
inferiores:
segmentos
anteriores.
Decbito
supino,
en
posicin
En los nios enfermos con patologa

respiratoria, el procedimiento tiene la
Trendelenburg.
Lbulo inferior izquierdo: segmento lateral.
misma finalidad teniendo en cuenta, los
Decbito lateral derecho, en posicin
factores de riesgo y el estado de Salud del
de Trendelenburg.
nio.
Lbulo inferior derecho: segmento lateral.
Decbito lateral izquierdo, en posicin

de Trendelenburg.
Lbulo
inferior
derecho:
segmento
posterior.
Decbito prono, con el lado derecho

del trax elevado y en posicin de
Trendelemburg.
Ambos
lbulos
inferiores:
segmentos
posteriores.
Decbito prono en Trendelemburg.
Nio:
Bilateral: segmentos apicales.
Sentado sobre las rodillas de la

enfermera, inclinado ligeramente hacia
delante,
flexionado
sobre
una
almohada.
Bilateral: segmentos medios anteriores
Sentado sobre las rodillas de la

enfermera,
inclinado
sobre
la
enfermera.
Bilateral: segmentos anteriores
Decbito supino sobre las rodillas de la

enfermera, con la espalda apoyada en
una almohada.
5. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN ELECTROCARDIOGRAMA

5.1. Descripcin
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del corazn. Es el
registro grfico de los latidos cardacos producido por un electrocardigrafo.
5.2. Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina.
No existen.
Gel o sustancia lubricante.
Mandil o solera.
Equipo de EKG con sus respectivos electrodos.
Apsitos de gasa.

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Acercar el equipo y materiales a la cama
1. Se explica a la persona enferma, el
del paciente el EKG que consta de las 5
procedimiento que se va realizar, en
derivaciones, 4 electrodos o pinzas para
forma sencilla y comprensible.
las extremidades y el papel de registro,

el gel, apsitos de gasa.
2. Explicar el procedimiento al paciente
refirindole que es indoloro.
3. Conectar
apropiados
los cables
a
los
de
2. La
persona
colabora
con
el
procedimiento, cuando est informado.

derivacin
3. Es posible hacer el diagnstico de una
correspondientes
arritmia
electrodos situados en las extremidades.
usuales.
con
los
mtodos
clnicos
4. Colocar el gel en la parte inferior del
4. Las derivaciones perifricas representan
tobillo derecho del paciente. Colocar el
un tipo de derivacin en la que los
electrodo de tierra sobre el gel situado
electrodos, estn colocados lejos del
en la zona de espesor mnimo del
corazn.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
msculo. Asimismo seguir el mismo

procedimiento con el tobillo izquierdo.
5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos
5. El hilo positivo del electrocardiograma
de la extremidad apropiados en la parte
(electrodo explorador) est unido del
interior de los brazos del paciente. Pedir
brazo derecho.
al paciente que se relaje y respire
aVR: Right = derecho brazo
tranquilo y que no hable mientras se
aVL: Left = Izquierdo brazo
realiza el procedimiento ya que podra
aVF: Foot = pie izquierdo
distorsionar el registro.
6. Activar el electrocardiograma y proceder
con
toma
de
las
6. Son derivaciones precordiales
derivaciones
correspondiente l, ll, lll, aVR-aVL-aVF V1,

V2 , V3 , V4, V5 , V6
7. Explicar al paciente el procedimiento del
7. Por lo general no proporciona datos
registro de derivaciones torcicas y
sobre la etiologa de una afeccin
proceder.
cardiaca, ni elementos seguros sobre el

pronstico de una cardiopata.
8. Luego de haber culminado la toma de
8. El trazado normal est formado por una
electrocardiograma escribir en el papel
serie de ondas que se designan con las
del EKG el nombre y edad del paciente,
letras: P, Q, R, S, T, algunas veces U.
fecha
hora
de
realizado
el
procedimiento. Anotar si el paciente

tuvo
dolor
torcico
durante
el
procedimiento.
9. Luego de retirar los electrodos, limpiar el
gel impregnado en la piel del paciente y
luego limpiar los electrodos.
9. Al terminar el procedimiento, todo debe

quedar en orden y limpio.
6. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN REANIMACIN

CARDIOPULMONAR BSICA
6.1. Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que llevan oxgeno
a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales que mantienen la sangre
circulante oxigenada.
Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en aparente
colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que eviten omisiones y
prevengan errores, como el exceso de intervencin o intervenciones incompletas.
6.2. Indicaciones
Paro cardiorrespiratorio.
Cnulas orofarngeas, nasofarngeas.
Dispositivos (bolsa vlvula mscara)

PROCEDIMIENTO
-
FUNDAMENTO
Evaluar el estado de conciencia de la
vctima.
-
Omitir este paso pone en riesgo la

iniciacin de las intervenciones.
Realiza ABCD Primario
Permite reconocer la situacin de un
Va Area:
paro
cardiorrespiratorio
Evaluar va area
maniobras
de
resucitacin.
iniciar
Permite
valorar el estado de ventilacin del

Explora la boca para extraer cuerpo extraos.
paciente. Los cuerpos extraos podran
Realizar
evitar una ventilacin espontanea Las
la
maniobra
cabeza
mentn
Determinar si el paciente respira. Realiza
maniobras
Cabeza-Mentn
Maniobra M-E-S (mirar, escuchar, sentir)
que, en ocasiones, vctimas que no
Si la persona, no respira:
respiraban
inicien
su
permiten
respiracin
nuevamente al facilitar la circulacin de

aire por la va respiratoria.
Iniciar respiracin de apoyo:
Iniciar respiracin de apoyo:
Respiracin boca a boca.
La respiracin boca a boca es una
Debe mantenerse abierta la va area del paciente,
manera rpida y efectiva para
ocluir la nariz y sellar su boca con la boca el
suministrar
reanimador. Se procede a una inspiracin profunda
oxgeno,
y ocluyendo la boca de la persona con la boca, se
espiramos
sopla lentamente por dos segundos cada vez,
oxgeno
comprobando visualmente que el trax se expande
necesidades de soporte.
alguna
ya
que
fraccin
el
contiene
para
aire
de
que
suficiente
satisfacer
las
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
con cada insuflacin; se programa una ventilacin

cada 4 a 5 segundos, de manera que se cumplan
unas 10 a 12 respiraciones por minuto.
Cuando se dispone de oxgeno suplementario, se
deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros
por minuto el reanimador debe optar por ofrecer un
volumen corriente que mantenga la saturacin de
oxgeno y provoque expansin torcica visible. Si no
hay oxgeno suplementario, el reanimador debe
intentar suministrar el mismo volumen corriente de
aire, recomendado en la respiracin boca a boca (10
ml/kg, 700 a 1000 mL) en 2 segundos.
Verificar el pulso
Verificar el pulso
Comprobada la ausencia de respiracin e iniciado el La ausencia de pulso indica paro cardiaco y

soporte respiratorio con dos o cinco insuflaciones, necesidad
se procede a examinar el componente circulatorio.
de
practicar
compresiones
torcicas; este dato, sin embargo, no es
El lugar indicado para palpar el pulso es la arteria absoluto porque puede ser difcil palpar el
cartida del lado ms cercano al examinador. Se pulso en algunas personas.
mantiene extendida la cabeza del paciente con una
mano sobre la frente (si no hay contraindicacin por
trauma) y se localiza el cartlago tiroideo; se deslizan
dos dedos en el surco entre la trquea y los Las compresiones torcicas generan flujo
msculos laterales del cuello y se aplica presin sanguneo al aumentar la presin intra
suave a fin de no colapsar la arteria; ahora se torcica.
Se
considera
que
la
sangre
concentra la atencin en detectar durante cinco a bombeada hacia los pulmones por las
diez segundos si hay pulso palpable. Si no hay pulso compresiones torcicas, acompaadas de
palpable, se inician compresiones torcicas.
soporte
ventilatorio,
suministran
una
Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por cantidad adecuada de oxgeno a los rganos
minuto para lograr flujo sanguneo antergrado vtales hasta que se inicien maniobras
adecuado durante la RCP.
avanzadas.
La relacin entre ventilaciones y compresiones en

los
adultos,
sern
efectuadas
por
un
solo
reanimador o por dos, debe ser de 15 por 2 ya que

esta secuencia permite practicar ms compresiones
torcicas por minuto. Las compresiones deben
practicarse sobre la mitad inferior del esternn; los
brazos del reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al trax del paciente, evitando doblar los
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
codos y deprimiendo el trax, una tercera parte de

su dimetro con cada compresin.
Desfibrilacin
Se determina si hay fibrilacin ventricular o La mayora de los eventos de colapso
taquicardia ventricular sin pulso. Si es as, se cardiorrespiratorio no traumtico en un
procede a desfibrilar y se inicia el ABCD secundario.
paciente adulto se acompaan de fibrilacin
Si no hay fibrilacin ventricular, se contina la RCP y ventricular. El tiempo entre el momento del
se
inicia
el
ABCD
secundario.
Cardiopulmonar avanzada)
(Reanimacin colapso y la maniobra desfibriladora es un

determinante individual definitivo para la
supervivencia.
7. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN REANIMACIN

CARDIOPULMONAR AVANZADA
7.1. Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la instauracin de la
circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica y de tcnicas avanzadas como la
desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la intubacin endotraqueal, la ventilacin, la
circulacin y la administracin de medicacin intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica, la
aplicacin de estas tcnicas especficas exige la presencia de ms de dos reanimadores. El
nmero de personas aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo
equipo dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (PC)
y saber aplicar las diferentes tcnicas reseadas.
7.2. Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
7.3. Materiales
Desfibrilador.
Medicamentos de paro (atropina, adrenalina).
Laringoscopio con pilas cargadas.
Esptulas rectas y curvas.
Tubos endotraqueales adecuados.
Jeringa de volumen adecuado para el inflado manguito o Cuff.
Guantes estriles, mascarilla descartable.
Sedantes, relajantes (dormonid, dopamina, etc)
Tubo de mayo
Esparadrapo.
Gasa para proteger la piel del paciente.
Estetoscopio
Pulsioximetro

PROCEDIMIENTO
La
persona
enferma
puede
continuar
FUNDAMENTO
en
paro En el procedimiento se debe:
cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD
Verificar la posicin del paciente
primario y de la eventual descarga desfibriladora que se
(mantener ligera extensin en el
le aplique. Una vez efectuados los pasos iniciales, si
cuello)
persiste la condicin de colapso son necesarias nuevas

medidas secuenciales crticas. Se ordena intubacin, se
compruebe que es adecuada, se canaliza una vena y se
Posicin de los reanimadores y

administracin de VPP
1. Reanimador (realizar VPP e
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
establece monitorizacin continua. Se estudia el
intubacin), se colocar a la
diagnstico diferencial.
cabecera del paciente.

2. Reanimador (realizar masaje
Va Area:
cardiaco y asistencia durante la
Asegurar la va area
reanimacin) se colocar al lado
Si est en accin el soporte adecuado con dispositivo
derecho del paciente.
bolsa- vlvula-mascarilla, utilizando cnula orofarngea,

presin cricoidea y frecuencia correcta, puede no ser
Asistente
adicional,
al
lado
izquierdo.
necesario de inmediato un procedimiento invasor, no se

debe precipitar desordenadamente.
El tubo endotraqueal puede permanecer

de 10 a 15 das, luego proceder a la
Se llama al equipo de intubacin, se organiza, se traqueostoma para evitar depresin de

preoxigena el paciente y se procede con tranquilidad.
Preparacin del equipo de intubacin: se Compuestos por los reflejos glticos

comprueba que el baln del tubo se encuentra farngeos. Adems puede presentarse
lceras y estenosis de la laringe o de la
en buen estado.
Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el trquea.

dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla.
Si hay respiracin espontnea, la preoxigenacin se

puede lograr administrando alto flujo de oxgeno durante
tres minutos (siempre y cuando exista buen volumen
corriente).
Se aspira en caso
necesario (unos diez
segundos).
Se oxigena nuevamente.
Se intuba utilizando el laringoscopio con la mano

izquierda y manipulando el tubo con la derecha.
Se infla el baln.
Buena ventilacin.
Se confirma siempre la correcta posicin del tubo y la
ventilacin adecuada.
Asegurarse siempre del resultado adecuado de la
intubacin.
Se ausculta primero el epigastrio y se verifica que

el trax se expande al insuflar a travs del tubo
con el dispositivo bolsa - vlvula. Si escucha
gorgoteo gstrico y no hay expansin torcica, se
deduce que la intubacin es esofgica y se retira
el tubo de inmediato.
los reflejos: deglucin.
Una vez retirado el tubo, se intenta otra vez la
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
intubacin luego de preoxigenar por 15 a 30

segundos
con
dispositivo
bolsa-vlvula,
administrando oxgeno al 100%. Nunca se debe

intentar la intubacin con el mismo tubo que
lleg al esfago, por el riesgo de infeccin del
rbol traqueo-bronquial.
Es
esencial
conservar
va
perifrica permeable.
Al intubar y detectar sonidos adecuados en
El
monitoreo
neurolgico
ambos hemitrax, corroborados por juiciosa
dinmico
hdrico
auscultacin comparativa en pices, axilas y
importante,
bases, se procede a fijar el tubo de modo que no
enferma que sale del cuadro
se desplace. El tubo debe pasar 1 a 2 cm ms all
RCP para detectar.
en
es
la
muy
persona
de las cuerdas vocales.
Una vez fijado el tubo, se coloca una cnula

orofaringea para evitar mordedura del tubo y se
conecta a la fuente de oxgeno o al dispositivo de
ventilacin escogido.
Circulacin. Canalizacin de una vena.

Monitorizacin constante del paciente:
Se colocan los electrodos y se conecta el monitor,
controlando todo e! tiempo la evolucin del ritmo y
correlacionndolo con la condicin del paciente. Si hay
pulso palpable, se determina la presin arterial. Se
realiza el acceso intravenoso. La vena recomendada
como de primera eleccin es la ante cubital. El lquido
para iniciar el manejo es solucin salina normal.
Se hacen las preparaciones medicamentos necesarios.
Cuando se utiliza la vena para inyectar medicamentos,
siempre se debe administrar un bolo posterior de 20 ml
de solucin salina y elevar el brazo del paciente.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
EN
CONSECUENCIA
1. Se valorar la simetra de la
expansin del trax.
Ahora se repasan los eventos y se trata de determinar
2. Concentracin de O2 segn AGA
qu ha ocurrido:
3. A diario se fija el esparadrapo
Qu ocasion el colapso cardiovascular?
para conservar la posicin del
Por qu no hay respuesta?
TET.
Qu otras causas debo considerar?
He efectuado todo el ABCD primario y

secundario u omit algn paso?
Se revisan a continuacin los ritmos causantes de
4. Observar el manguito o Cuff a

diario.
PROCEDIMIENTO
colapso y su manejo se enfoca en forma especfica.
Cuando en la pantalla del monitor se detecta que no
existe complejo QRS normal, hay tres opciones
especficas de diagnstico:
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso).
Asistolia.
Un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber

complejos QRS normales en el monitor, es la Actividad
elctrica sin pulso.
Una vez obtenida la informacin electrocardiogrfica y
realizada su valoracin.
FUNDAMENTO
8. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN MEDICIN DE PRESIN VENOSA

CENTRAL
8.1. Descripcin
La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la aurcula
derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el corazn derecho. El
intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.
8.2. Indicaciones
Contraindicaciones
Alteraciones del estado del volumen de lquidos.
Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos.
Para valorar la funcin del corazn derecho.
Enfermera.
Equipo de presin venosa central.
Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O.
Tubos de extensin.
Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos
Palo de gotero.
Marcador indeleble.

PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a
realizar.
2. Colocar al paciente en la posicin adecuada,
FUNDAMENTO
1. Permite
la
colaboracin
del
paciente.
2. Permitir disminuir los riesgos.
decbito supino.
3. Colocar el manmetro de manera que el punto
cero coincida con la lnea media axilar, que se
corresponde con la aurcula derecha.
4. Debemos disponer de un catter canalizado a
travs de la vena baslica o yugular externa,
3. Permitir una valoracin ms

exacta.
4. Permite tener una va disponible
en caso de emergencia.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
hacia la vena cava o hacia la aurcula derecha.
5. El suero fisiolgico no causara
5. El equipo de presin venosa central deber
alteracin hemodinmica.
estar conectado al suero fisiolgico, y una vez

purgado se conectar al catter central, de
forma que la llave de tres pasos de la base del
manmetro
permita
el
paso
de
suero
fisiolgico hacia el catter, manteniendo de

esta forma la va permeable.
6. Es parte de la bioseguridad
6. Lavado de manos y colocacin de guantes.
requerida.
7. Colocar el manmetro verticalmente en el pie
7. Es
de gotero, recordando que el punto cero
un
indicador
del
nivel
manejo
del
flebosttico.
deber coincidir con la lnea axilar media del

paciente.
8. Parte
8. Girar la llave de tres pasos de forma que el

suero
fisiolgico
llene
la
columna
procedimiento.
del
manmetro.
9. Permitir cerrar el circuito en
9. Girar la llave de tres pasos de forma que se
preparacin de la medicin de la
abra la conexin entre el manmetro y el

catter.
PVC.
10. Parte
10. Observar el descenso de la columna de lquido

en el manmetro.
11. La
del
columna
de
del
manejo
del
procedimiento.
11. Verificacin.
lquido
del
manmetro
comenzar a descender fluctuando con las

respiraciones del paciente.
12. Es
12. Una vez estabilizado el lquido, durante un
el
indicador
que
ser
registrado y posteriormente.
mnimo de 2-3 movimientos respiratorios, se

realizar
la
lectura
en
el
manmetro,
indicndonos dicha lectura la PVC.
13. Verificacin.
13. Realizar la medicin colocando los ojos a la

altura de la columna.
14. Permite limpiar el catter y a la
14. Girar la llave de tres pasos de forma que
vez lograr la permeabilizacin.
permita el flujo de suero fisiolgico hacia el

catter.
15. La informacin es importante en

el reporte.
15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de

enfermera
16. La PVC normal es de 9 a 12 ml de agua, si es
16. Valores normales:
derecha.
menor, indica hipovulemia.

17. Cuando la PVC es alta, indica insuficiencia
cardiaca congestiva o taponamiento cardiaco.
De 0 a 4 cm de agua en la aurcula
De 6 a 12 cm de agua en la vena
cava.
9. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN SONDAJE NASO GSTRICO

9.1. Descripcin
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda desde uno
de los orificios nasales hasta el estmago.
9.2. Indicaciones
Nutricin enteral.
Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son
capaces de ingerir los alimentos por va oral.
Lavado gstrico.
Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria.
Se recurre a ella en casos de:
o
Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.
Presencia de vmitos persistentes.
Hemorragia gastrointestinal aguda.
leo o seudo obstruccin intestinal grave.
Desproteinizacin visceral grave.
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa, no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o

derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contraindicacin absoluta,

pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las
precauciones.
Sonda nasogstrica del calibre adecuado.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas estriles.
Esparadrapo hipo alergnico.
Jeringa de 50 ml.
Estetoscopio
Vaso con agua.
Tapn para sonda o pinzas.
Guantes desechables.

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a

realizar.
paciente.
2. Colocar al paciente en posicin adecuada,

posicin de Fowler.
3. Lavado
1. Permite la colaboracin del
de
manos
2. La posicin del paciente influye

en el procedimiento.
antes
de
ejecutar
el
procedimiento.
3. Evita
la
diseminacin
de
grmenes contaminacin del

equipo.
4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado segn

4. Uso adecuado de sonda para

cada paciente.
5. Decirle al paciente que se suene la nariz y
5. Permite comprobar la nasal.
examinar los orificios nasales.

6. Le
diremos
al
paciente
que
respire
alternativamente por cada uno de los orificios
6. Nos
permitir
identificar
el
orificio por el que respire mejor.
mientras bloqueamos el contralateral.

7. Medicin de longitud de la sonda (nariz, lbulo
7. Permitir determinar la cantidad

de
oreja, apndice xifoides).
sonda
introducir
que
para
debemos
llegar
al
estmago.
8. Asegurar la medida exacta de la
8. Sealizacin de la medida en la sonda.
sonda.
9. Permite la administracin de la
9. Lubricar extremo distal de la sonda.
sonda.
10. Introducir
por
el
orificio
nasal
elegido,
10. Permite establecer la extensin
dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del
de la sonda que deba ser
mismo lado, hacindola progresar con un suave
introducido.
movimiento rotatorio.
11. Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se
habr llegado a la oro faringe.
12. Le diremos que se relaje, que incline la cabeza
hacia delante (con este movimiento se cierra la
11. Disminuye la posibilidad de

traumatismo.
12. La colaboracin del paciente es
importante,
para
evitar
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
va area) y que intente tragar saliva o un sorbito
complicaciones y disminuir los
de agua.
tiempos de tratamiento.
13. Verificar la colocacin apropiada, empujar
13. Permite tener seguridad del
suavemente pidiendo al paciente que realice
logro de los objetivos, sin
movimientos de deglucin (tragar saliva o beber
riesgos para el paciente.
y tragar agua).
14. Si aparecen nuseas, detenerse y aplicar
14. Observar secreciones adversas
movimiento de rotacin mientras avanzamos la
del
sonda en direccin al esfago.
procedimiento.
15. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al

estmago, cuando la marca de referencia quede
paciente,
durante
15. Asegurar
un
el
buen
procedimiento.
a nivel de la nariz.
16. Comprobar que la sonda se encuentra en el
estmago: Aspirar contenido gstrico, insuflar
16. Se tendr la seguridad de la

ubicacin de la sonda.
20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el

estetoscopio el epigastrio.
17. Fijar la sonda con esparadrapo.
17. Es
importante
para
evitar
movimientos o la extubacin.
18. Segn la finalidad del sondaje, en el extremo
abierto del tubo se puede colocar un tapn, una
18. Al final del procedimiento se

cumple el objetivo de la sonda.
bolsa colectora o realizar lavados.

19. Registrar la tcnica en la hoja de enfermera.
20. Recoger el material utilizado.
21. Lavado de manos.
19. Queda
el
registro
como
evidencia del procedimiento.

20. Permite dejar en orden.
21. Bioseguridad.
10. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN LAVADO GSTRICO

10.1. Descripcin
La Intubacin Gstrica, comprende la insercin de la sonda ya sea a travs de la nariz o la
boca, hacia el estmago para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un
posible txico que permanece en el estmago evitando su absorcin.
10.2. Indicaciones
Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vmito causado por el leo o una
obstruccin mecnica.
Eliminacin de sustancias txicas.
Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con traumatismos

grandes.
Instilacin del medio de contraste radio paca.
Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.
10.3.
Contraindicaciones
En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc.).
Puede producir lesin esofgica aadida.
En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe realizarse por va
oral.
Ingestin de hidrocarburos.
No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.
Equipo de aspiracin, si es necesario.
Estetoscopio.
Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8, 10, 14).
Lubricante Hidrosoluble.
Jeringa 60m1. con punta de catter.
Recipiente de emesis.
Tela adhesiva (esparadrapo).
Guantes estriles.
Solucin Salina.
Sbana para inmovilizar al nio pequeo.

PROCEDIMIENTO
1. Explique a la persona enferma el
procedimiento, segn la edad.
FUNDAMENTO
1. Disminuye el temor y favorece la
participacin y colaboracin de la
persona, durante el procedimiento.
Protege la individualidad de la persona
enferma.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
2. Si la persona est alerta, colocarlo en

posicin semifowler.
2. Facilita el xito de la canalizacin del

sondaje.
3. Colocar la sonda nasogstrica tomando

en cuenta la distancia entre la punta de
3. Facilita el conocimiento de la longitud

del sondaje.
la nariz, hasta el lbulo del pabelln de

la oreja y de all hasta el apfisis xifoides,
luego marcar la sonda.
4. Examine la nariz y seleccione la fosa
4. Se verifica la seleccin de la zona.
nasal.
5. Lubrique
la
sonda
con
solucin
5. Disminuye el dolor y riesgo de trauma.
hidrosoluble.
6. Inserte la sonda en el orificio nasal.
6. Procedimiento seguro.
7. Una vez que la sonda este en oro
7. Facilita la buena canalizacin y sondaje.
faringe, haga que el paciente flexione la

cabeza hacia delante y degluta varias
veces.
8. Verifique
aspirando
la
colocacin
el
contenido
apropiada
gstrico
8. Brinda seguridad con respecto al xito

del procedimiento.
inyectando aire a travs de una jeringa,

mientras se verifica con el estetoscopio.
9. Asegure la sonda con el esparadrapo.
9. Cualquier desplazamiento de la sonda

facilita el retiro de cavidad gstrica.
10. Instile solucin salina mediante la

jeringa de 60 ml, extraiga con suavidad
10. Permite la remocin de partculas del

toxico, evitando la absorcin del mismo.
el lquido del estmago y deschelo en

un recipiente medidor.
11. Contine el lavado gstrico hasta que el
11. Asegurarse del procedimiento.
lquido salga claro (1 2 litros).

12. Si se prescribe un antdoto local (carbn
activado) introducirlo despus de lavar.
13. Pinzar la sonda, retirar con rapidez y
suavidad.
14. Retirar la inmovilizacin, limpiando a la
persona y brindando seguridad.
15. Realizar anotaciones de enfermera
(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del
gstrico).
12. Contrarresta el efecto del txico.

13. Procedimiento pre final.
14. Verificacin de la seguridad de la
persona.
15. Describe la evidencia del procedimiento.
11. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN APLICACIN DE ENEMA

11.1. Descripcin
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el colon sigmoideo. Se administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo. El
volumen del lquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia el reflejo
defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que ejercen un efecto
local sobre la mucosa rectal.
11.2. Indicaciones
Alivio temporal del estreimiento.
Eliminacin de heces impactadas.
Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas o intervenciones quirrgicas.
Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.
11.3.
Contraindicaciones
Sospecha de cuadro obstructivo.
Pacientes cardiacos.
Desequilibrios hidroelectrolticos.
Dolor abdominal agudo.
11.4.
Persona Responsable
Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc).
Sonda rectal numero con tamao adecuado.
Guantes desechables.
Soleras.
Jaleas lubricantes.
Papel higinico.

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Evale el estado del paciente, su patrn
1. Permite evitar cualquier complicacin o
eliminatorio, presencia de hemorroides,
identificar causas para la suspensin
movilidad y control del esfnter externo
procedimiento.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
del ano.
2. Revisar las indicaciones.
2. Otorga seguridad de que sea la persona

indicada.
3. Preparar el material necesario.
3. Organiza la actividad, por lo tanto la

eficacia del procedimiento.
4. Explique el procedimiento al paciente.

5. Lavarse las manos y calzarse los guantes.
6. Mantenga la individualidad del paciente.
7. Asegrese que el paciente no corre
peligro con la posicin lateralizada, de
ser
necesario
levante
la
baranda
opuesta.
8. Coloque al paciente de cubito lateral, al
nio se le colocar decbito supino.
4.
Reduce la ansiedad y estimula la

cooperacin.
5. Disminuye
los
riesgos
de
contaminacin.
6. Es parte de los derechos del paciente.
7. Brinda seguridad al paciente, evitando
riesgo de cada.
8. Permite que la solucin del enema fluya
hacia atrs por la gravedad a lo largo de
la curva natural del colon sigmoideo y
recto, aumentando la retencin de la
9. Los pacientes que tienen un control

inadecuado de los esfnteres deben
colocarse de forma cmoda sobre una
cua en decbito supino.
10. Coloque una solera impermeable sobre
las nalgas.
11. Cubra al paciente con una sbana
solucin.
9. En el caso de que el paciente no retenga
la solucin.
10. Evitar mojar las sbanas en caso de
derrame de solucin.
11. Reduce la inquietud del paciente.
dejando al descubierto solo la regin

rectal.
12. Coloque la cua en posicin fcilmente
12. Ofrece comodidad a la persona.
accesible si se planea que el paciente

evace en el cuarto de bao.
13. Asegurarse que el bao este libre.
14. Coloque lubricante en la punta del
dispensador.
15. Separe suavemente las nalgas y localice
el recto.
16. Pida al paciente que se relaje respirando
lentamente a travs de la boca.
17. Introduzca el dispositivo lentamente: en
el adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5 a
7.5 cm, lactante de 2.5 cm a 3.75 cm.
13. Evitar esperas innecesarias.

14. Disminuye la posibilidad de trauma y
dolor.
15. Permite visualizar el ano.
16. La expiracin favorece la relajacin del
esfnter rectal.
17. Previene traumatismos de la mucosa
rectal.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
18. Presione el dispensador hasta que toda
18. Ayuda a manejar la gravedad.
la solucin entre en el recto y el colon

(250CC). En caso sea con dispensador no
19. La solucin distiende el intestino. La
comercial, se utiliza sonda rectal, la cual
duracin de la retencin vara con el tipo
debe ser introducida de acuerdo a la
de enema y con la capacidad del
medida mencionada.
paciente para contraer el esfnter anal.
19. Eleve el envase del enema lentamente a
Una retencin mayor favorece una
nivel adecuado por encima del ano:
estimulacin ms eficaz del peristaltismo
Enema alto: 45 cm
y la defecacin. Brinda seguridad,
Enema bajo: 30 cm
permite verificar el efecto del enema, el
Si el paciente se queja de calambres
contenido fecal puede irritar la piel.
descender el envase o pinc la sonda.
Comunica en forma pertinente a todos los
Evaluar la fluidez de la solucin administrada
miembros del equipo de asistencia.
por el enema y si se pierde por el lugar de la
La seguridad de equilibrio hemodinmico,
cnula de insercin.
beneficia al paciente.
20. Retire la cnula o sonda haciendo uso de
20. Procedimiento de rutina.
varias capas de papel higinico en forma

lenta.
21. Explique al paciente que es normal que
experimente
distensin.
una
Pdale
sensacin
que
retenga
de
21. Favorece la administracin del enema en

forma positiva.
la
solucin de 10 a 15 minutos o cuanto le

sea posible.
22. Deseche todo lo utilizado.
22. Mantener el orden y limpieza.
23. Ayude al paciente a ir al bao.
23. Brindar apoyo a la persona.
24. Observe las caractersticas de las heces y
24. Para tomar medidas.
de la solucin.
25. De ser necesario realizar higiene peri
25. Brindar comodidad y confort.
anal.
26. Anotar los hallazgos: tipo y volumen del
26. Reporte.
enema administrado, color, cantidad y

consistencia de las heces.
27. Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema.
27. Asegurarse de cualquier complicacin.
12. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN CATETERISMO VESICAL

12.1. Descripcin
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia,
comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical.
12.2. Indicaciones
1. Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos.
2. Incontinencia urinaria.
3. Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (Aumento de Na, exceso de aportes de lquidos).
4. Obtencin de muestra estril.
12.3.
Contraindicaciones
Trauma plvico vesical, perineal y uretral.
Hematuria microscpica.
Ciruga uretral vesical.
12.4.
Persona Responsable
Sonda Vesical estril segn edad del paciente N" 8-10 para nios, N14-16 para adultos.
Una jeringa de 5 o 10 cm.
Suero fisiolgico.
Guantes estriles.
Lubricante liquido estril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel).
Equipo para higiene de genitales.
Rionera.
Bolsa colectora.
Esparadrapo.
Chata o urinario.

PROCEDIMIENTO
1. Lavarse las manos con tcnica asptica.
FUNDAMENTO
1. Evita
la
diseminacin
de
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
microorganismos y contaminacin del
equipo a utilizar.
2. Preparar el equipo y tenerlo listo para su

uso.
2. Ahorra tiempo y esfuerzo.

3. Disminuye el temor y favorece la
3. Explicar al paciente el procedimiento y

aislarlo de miradas extraas.
participacin y colaboracin del paciente

durante el procedimiento. Protege la
4. Colocar al paciente en posicin de

litotoma o ginecolgica, mantenindolo
cubierto con una sbana.
individualidad del paciente.

4. Permite la exposicin de los genitales
externos para realizar el procedimiento.
Respeta la privacidad.
5. Realizar la higiene de genitales externos.
5. Disminuye la contaminacin de la vejiga

por va ascendente.
6. Calzarse los guantes y lubricar la sonda

con solucin estril.
6. Evita
el
riesgo
de
contaminacin;
favorece el ingreso de la sonda sin

causar dolor y/o irritacin a nivel de la
7. Coger la sonda con la mano derecha y

con la mano izquierda sujetar el pen sin
presionar, levantando hasta formar un
ngulo de 90 en relacin con el
abdomen.
En caso
de
uretra.
7. Esta posicin facilita la introduccin de
la sonda por el orificio uretral y llegar
hasta vejiga.
ser mujer
entreabrir los labios con la mano

izquierda, ubicar el meato urinario e
introducir la sonda sin hacer presin.
8. Introducir la sonda en forma circular
unos: 15cm en el varn y en la mujer
8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y

de 13 a 17 en el varn.
8cm, hasta observar flujo de orina.

Verificar si no hay acodaduras.
9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisiolgico estril por la rama ms
pequea de la sonda.
debajo
de
la
cama
sonda
externamente
del
paciente.
11. Fijar
la
globo en la punta de la sonda cierra

parcialmente
la
luz
de
la
uretra
impidiendo su retiro y asegurando la
10. Conectar la sonda a la bolsa colectora y

colocarla
9. La inyeccin de lquido hasta que haga
con
esparadrapo a nivel del muslo de

manera que no haya tirantez de la sonda
para evitar lesiones uretrales o genitales.
posicin de la sonda en la vejiga.

10. El colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
por gravedad.
11. La fijacin de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema
que pudiera ocasionar contaminacin e
incomodidad del paciente.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
12. Rotular la sonda y la bolsa colectora,
12. Permite
controlar
el
tiempo
de
indicando fecha y hora de la colocacin
permanencia de la sonda para un nuevo
de la sonda.
cambio si es necesario.
13. Dejar cmodo al paciente y realizar

notas
de
enfermera
acerca
del
procedimiento.
14. Limpiar y dejar el equipo en orden.
15. La bolsa colectora debe ser desocupada
13. Produce bienestar al paciente. Permite

informar al personal y registrar los
hallazgos.
14. Permite que pueda utilizarse el equipo
cuando sea necesario.
mnimo cada 6 horas o de acuerdo a la
15. Para evitar infecciones.
prescripcin mdica.
16. Medir y valorar el volumen para evitar la
16. Medir el volumen urinario y observar sus

caractersticas.
descompensacin brusca y rpida que

pueda
volemia.
ocasionar
problemas
en
la
13. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN MONITORIZACIN DEJA PRESIN

INTRACRANEANA
13.1. Descripcin
La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la presin
ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se logra mejor
mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo lateral.
13.2. Indicaciones
13.3.
Pacientes con:
o
Traumatismoenceflico.
Hematoma intracerebral.
Hemorragia subaranoidea.
Lesiones que ocupan espacio.
Infecciones del sistema nervioso central.
Encefalopatas toxicas o metablicas.
Edema cerebral.
Hidrocefalia.
Lesiones isqumicas.
Contraindicaciones
Trastornos de coagulacin.
Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los ventrculos
por compresin.
Enfermera.
Rasuradora.
Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona.
Lidocana con o sin epinefrina.
Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos.
Mdulo y monitor de presin.
Llave de tres vas.
Transductor.
Tubo de presin de 12 pulgadas.

PROCEDIMIENTO
1. Llene una jeringa de 10 ml con solucin estril no
bacteriosttica para inyeccin.
2. Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral
de la llave.
3. Conecte el sistema de presin de 30 cm al otro lado del
puerto de la llave.
4. Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.
5. Cierre la llave hacia el transductor y purgue el tubo de
presin.
6. Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purgue el
transductor. Abra la llave hacia el transductor y hacia el
tubo.
7. Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto
de la llave.
8. Conecte el transductor al cable de presin. El cable de
presin debe conectarse al mdulo de presin del monitor.
9. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada
para mantener la posicin en el nivel correcto.
10. Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en
posicin neutra. Coloque una barrera de proteccin bajo la
cabeza.
11. Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y
preparar el rea con las gasas humedecidas con solucin de
yodopovidona.
12. El mdico realizar un orificio en la regin anterior a la
sutura coronal. insertar el catter
13. Se conecta el tubo de presin transductor al otro extremo
del puerto, El extremo distal de catter se sutura al cuero
cabelludo.
14. Registre la presin de apertura.
15. Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro.
16. Extienda el betadine sobre el lugar de insercin, cubra el
lugar con un parche ocular o con gasa y fjelo con
esparadrapo.
17. Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de
recogida de drenaje externo del porta sueros fijo a la cama.
La cmara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm
por encima del foramen de Monro.
18. El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua
FUNDAMENTO
PROCEDIMIENTO
segn est prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema
se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto
nivel. El medico por lo general prescribe el drenaje del LCR
cuando la PIC es mayor de 2OmmHg.
19. El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura
de PIC se obtiene para registro.
20. Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje.
21. Evale y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje
del LCR.
22. Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada
de aire y las infecciones.
23. Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambio
de posicin y cuando existe algn cambio sbito en la
lectura de la PIC o en la forma de la onda.
24. Monitorice la forma de la onda en el monitor.
25. Notifique al mdico si observa formas de onda anormales
FUNDAMENTO
14. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN ADMINISTRACIN DE

PSICOFRMACOS
14.1. Descripcin
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que
requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un constante
monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del efecto depresor
de estos frmacos.
14.2. Indicaciones
Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se

encuentren alrededor del paciente.
14.3.
Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones
Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.
Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.
Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos.
Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en

anterior oportunidad.
14.4. Equipo
Rionera.
Liga para torniquete.
Alcohol.
Algodn.
Jeringas
Agujas'
Psicofrmaco (segn indicacin mdica).

PROCEDIMIENTO
1. Recibir la indicacin mdica para la
administracin del psicofrmaco.
2. Controlar las funciones vitales del
paciente.
3. Verificar nombre, fecha de vencimiento,
estado de la solucin.
FUNDAMENTO
1. Es importante la prescripcin mdica en
caso de medicamentos controlados.
2. La
valoracin
previa
del
estado
hemodinmica, ofrece seguridad en la

administracin de medicamentos.
3. Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones.
PROCEDIMIENTO
4. Cargar el frmaco en la jeringa teniendo
en cuenta las medidas de bioseguridad.
5. Elegir una vena de mayor calibre, en
especial del miembro que est ms fijo a
la cama.
FUNDAMENTO
4. Permite la liberacin de riesgos a
problemas de salud sobre agregados.
5. Permite
una mejor
fluidez
en
la
administracin de medicamentos.
6. Es importante no daar al paciente, en
6. Administrar el frmaco lentamente, que
caso que el paciente presente una
en la mayora de veces es una
notoria dilatacin venosa, y el estado de
benzodiacepina.
agitacin sea incontrolable, se puede

obviar el torniquete con la liga.
7. Dialogar durante el proceso con el

paciente.
7. Se
incentiva
al
paciente
para
su
colaboracin, hacindole saber nuestra

intencin de ayuda.
8. Informar al paciente las sensaciones que
8. Disminuye los temores.
origina el frmaco en su organismo.

9. Evaluar el efecto sedativo, controlando
las funciones vitales post administracin.
9. Mucho de estos frmacos tienen un

efecto hipotensor.
10. Controlar peridicamente al paciente en
10. Permite monitorear la evolucin del
especial durante la primera hora luego
paciente durante la administracin del
de la administracin del medicamento.
tratamiento.
15. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN APLICACIN DE VENDAJES

15.1. Descripcin
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apsitos pueden proporcionar una
proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales. Los vendajes pueden ser de bandas
elsticas, de gasas, o tela. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: Proteccin,
seguridad, inmovilidad, dependiendo de su ubicacin.
Tipos:
1. Circular.
2. Espiral.
3. Espiral cruzado en ocho recurrente.
4. Vendajes especiales: Vendaje mamario, Abdominal, en T.
15.2. Indicaciones
Presin en regin corporal.
Inmovilizacin de una regin corporal.
Protegen una herida.
Reduccin o prevencin de un edema.
Fijacin de una frula.
Fijacin de un apsito.
15.3.
Contraindicaciones
15.4.
Abrasiones de piel.
Persona Responsable
Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Inspeccionar la piel en busca de
1. Cualquier alteracin de la integridad de
alteraciones de la integridad, como
la piel contraindica la aplicacin de un
abrasiones,
vendaje elstico.
alteraciones
de
la
coloracin, rozaduras o edemas.

2. Valorar el estado circulatorio, anotando
2. Es importante controlar idoneidad de la
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
la temperatura superficial, el color de la
circulacin. La obstaculizacin de la
piel y la sensibilidad de la parte del
circulacin se puede detectar en forma
cuerpo que se va a tapar.
de frialdad al tacto en comparacin con

la zona colateral, cianosis o palidez de la
piel.
3. Comprobar las indicaciones mdicas y

algunas especificaciones.
3. Permite
la
especificacin
en
la
realizacin del procedimiento.
4. Tener el equipo necesario completo

(verificar si el vendaje que presenta el
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio). Tamao y nmero
de vendas.
4. El tamao y ancho de las vendas vara de

acuerdo a la zona y la finalidad.
5. Estimula la cooperacin y reduce la
ansiedad.
6. Reduce la transmisin de infecciones.
5. Explicar al paciente el procedimiento,
Reduce
la
inquietud del
paciente.
haciendo hincapi en la presin que va a
Mantiene una tensin del vendaje
sentir.
adecuada.
7. El vendaje se aplica de forma que se
7. Mantener la individualidad del paciente.
adapta uniformemente a la zona y
8. Sostener el rollo de venda elstica con la
favorece el retorno venoso.
mano dominante y utilizar la otra para
8. Mantiene una tensin uniforme del
sujetar con suavidad al comienzo de la
vendaje. Evita que la tensin sea
venda en la zona distal de la regin a
desigual y que la circulacin resulte
vendar. Pasar siempre el rollo a la mano
obstaculizada. Evita que el final de la
dominante a medida que se venda la
venda se suelte y se arrugue.
zona.
9. Aplicar el vendaje desde la zona
proximal.
Utilizando
las
vueltas
necesarias para cubrir varias zonas de
9. La deteccin precoz de las alteraciones

circulatorias
asegura
una
funcin
neurovascular correcta.
partes del cuerpo.

10. Desenrollar y estirar ligeramente la
venda, superponer las vueltas y reporte.
10. Garantiza la continuidad del tratamiento

permite la comunicacin entre el equipo
de salud.
16. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN SUJECIN MECNICA

16.1. Descripcin
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello, cuando ste
pierde el control, no colabora e intenta agredir o auto agredirse, se hace indispensable la
restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica que se define como el acto mediante el cual
un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al paciente.
16.2. Indicaciones
Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor
del paciente.
16.3.
Intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones
Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le dificulten la

marcha o la manipulacin de objetos.
Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores.
Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.
Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
Sbanas o frazadas.

PROCEDIMIENTO
1. Coordinar con el mdico de guardia, la necesidad de
FUNDAMENTO
1. El trabajo coordinado mejora
la sujecin fsica en instantes que el paciente pierde
las
condiciones
el control.
tratamiento del paciente.
2. Evaluar el nmero de personas que sern necesarias
2. Muchas
para la reduccin del paciente segn su contextura
persona
fsica. En ocasiones, la sola presencia del personal
depender
de
las
de apoyo puede calmar al paciente lo suficiente
caractersticas
fsicas
del
como para hacerlo colaborar.
paciente (fuerza, estatura).
3. Una vez tomada la decisin de realizar este
3. El
veces
factor
es
una
de
sola
insuficiente,
sorpresa
no
procedimiento, se inicia una accin rpida y
permitir que el paciente
coordinada.
adopte nuevas formas de

evitar el tratamiento.
4. Dar al paciente una explicacin clara sobre su

comportamiento, se le explica que est fuera de
control y por lo tanto requiere ser controlado para
4. Aporta en la colaboracin del

paciente.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
evitar que se haga o dae a otras personas.

5. A partir de ese momento no hay ms discusiones ni
5. Las condiciones del paciente
negociaciones con el paciente.
no le permiten entender y
6. Conducir al paciente a un ambiente ms seguro

cama o cuarto de aislamiento (en caso lo tenga la
tomar decisiones acertadas.

6. Evita daos sobre agregados.
institucin).
7. El paciente puede ser colocado con la cara hacia el
suelo de tal forma que no pueda morder o daar a
7.
Evita que el personal sufra

agresiones.
alguien.
8. Una vez asegurado, se usan sbanas o muequeras,
8. Los aditamentos no deben
sujetando al paciente mecnicamente a la cama,
ser filudos ni speros, de
inmovilizando las cuatro extremidades. En caso de
manera que no lesionen la
ser necesario, se puede utilizar una sbana
piel del paciente.
alrededor del trax del paciente para evitar

movimientos que podran causar lesiones.
9. Una vez que el paciente esta inmovilizado, se I
9. Permite regular la fuerza de
deben hacer revisiones peridicas con el fin de
la
sujecin,
evitar
garantizar una posicin cmoda y funcional,
complicaciones, y manejar la
manteniendo una adecuada circulacin sangunea
respuesta del paciente al
en cada una de las extremidades.
tratamiento.

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GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

Guas de procedimientos de enfermera en oxgenoterapia

Guas de procedimientos de enfermera en aspiracin de secreciones

Guas de procedimientos de enfermera en nebulizaciones

Guas de procedimientos de enfermera en fisioterapia respiratoria

Guas de procedimientos de enfermera en electrocardiograma

Guas de procedimientos de enfermera en RCP Bsica

Guas de procedimientos de enfermera en RCP Avanzada

Guas de procedimientos de enfermera en medicin de PVC

Guas de procedimientos de enfermera en sondaje naso gstrico

Guas de procedimientos de enfermera en lavado gstrico

Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de enema

Guas de procedimientos de enfermera en cateterismo vesical

Guas de procedimientos de enfermera en monitorizacin deja presin Intracraneana

Guas de procedimientos de enfermera en administracin de psicofrmacos

Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de vendajes

Guas de procedimientos de enfermera en sujecin mecnica

1. GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN OXGENOTERAPIA

Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,

1.4. Persona Responsable

1.5. Recursos Humanos:

Enfermera y Tcnica de Enfermera.

1.6. Equipo y material

Cnula binasal. mscara de oxgeno, equipo de ventura.

Saln de oxgeno (de no tener sistema empotrado).

1.7. Tcnica de Ejecucin

colaboracin, ahorra tiempo y energa.

3. Promueve seguridad al paciente y

5. Lavarse las manos.

6. Evita los contratiempos y facilita una

7. Proporciona oxgeno hmedo. El agua

destilada estril hasta los dos tercios,

depositar los minerales. El agua evita

que fluya este, en direccin opuesta

8. Conectar el medidor de flujo con una

8. Asegura que el equipo funcione

funcionamiento del medidor del flujo y

9. Entra oxgeno humidificado a la mscara.

oxgeno con el humidificador y el

10. Inicia el flujo de gas.

11. Antes de insertar la cnula examinar que

11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita

estn los orificios hacia arriba y si es

la friccin ya que la mucosa puede

curva se debe conectar hacia abajo en

obstruir los orificios y reducir el flujo de

direccin hacia el piso de las fosas

12. Fijar la cnula y que no se deslice por

13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la

13. Mantener la concentracin de oxgeno

nariz boca y mentn ajustndola banda

evitando la fuga por los bordes de la

elstica alrededor de la cabeza.

mascarilla. Si se est utilizando la

14. Comprobar el flujo de oxgeno.

14. Verificar la concentracin de oxgeno

15. No cerrar los agujeros de las mascarillas.

15. La acumulacin de bixido de carbono

Glicemia y electrolitos, Frotis y cultivo de

17. Porque el oxgeno puede producir

19. Permite una informacin oportuna sobre

2. GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN ASPIRACIN DE SECRECIONES

2.4. Persona Responsable

2.5. Recursos Humanos: