ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN Tn.

MYN
DENGAN DIAGNOSA DM TIPE II
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 24-26 NOVEMBER 2014
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 November 2014 pukul 10.00 wita di
Ruang Mawar

RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi,

pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.

1. Identitas
Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku/bangsa
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Pembayaran
No. RM
Tanggal MRS
Diagnosa Medis
Penanggung
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien

: Tn.MYN
: 64 tahun
: Laki-Laki
: Islam
: Indonesia
: Menikah
: S1
: Pensiunan TNI
: Jalan Satria Pendem Jembrana
: BPJS
: 14.06.74.99
: 21 November 2014
: DM Tipe II , CKD, SNH
: Tn. WD
: 38 tahun
: Laki-laki
: Swasta
: Anak kandung

2. Alasan Masuk Rumah sakit

1) Keluhan Utama.
Tangan dan kaki lemas sejak 1 minggu yang lalu. Sakit pada bagian
belakang saat tidur terlentang.
2) Kronologis Keluhan
Pasien rajin memeriksakan gula darahnya di rumah sakit di Negara. Atas
saran dokter pasien di sarankan untuk memeriksakan diri ke rumah sakit
karena kemungkinan ada gangguan ginjal akibat Diabetes Militus yang

dideritanya. Pasien pun mengalami kaku pada kaki tan tangan bagian
kanan. Akhirnya setelah 10 hari berlalu pasien memeriksakan diri ke
rumah sakit sanglah.
Terapi obat yng di dapatkan oleh pasien:
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
- Captropil 25 mg
- Asam folat 2 mg
- CaCO3
- Dextrose 40% 25 ml
- Lactulac oral
- Citicolin 500 mg
- Asetosal 1x100 mg
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
obat-obatan
2) Riwayat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan ini pertama kali masuk rumah sakit. Biasanya pasien
datang ke rumah sakit untuk memeriksakan DM dan hipertensinya ke
dokter. Pasien mengatakan tidak suka masuk rumah sakit.
3) Riwayat Kebiasaan Pasien
Pasien rajin berolahraga semenjak menjadi TNI. Namun setelah pensiun
pasien lebih banyak beraktifitas di rumah. Pasien suka makan daging dan
suka minuman bersoda. Pasien mengatakan di rumah pola makan kurang
terkontrol
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti
pasien
4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual
a. Bernafas
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal
Saat sakit
: pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas
b. Makan dan minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar.
pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien
Saat sakit

mengatakan minum kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehari

: ketika masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu makan
baik,

pasien

menghabiskan

porsi

makanan

yang

disediakan. Pasien hanya minum kurang lebih 4 gelas sehari.

Pasien mengatakan selalu haus namun tidak ingin minum.
c. Eliminasi
BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali
dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau khas
Setelah sakit : pasien selama dirawat di Rumah Sakit sudah BAB satu kali
dengan konsistensi keras dan berbau khas berwarna agak gelap serta sulit
untuk BAB
BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau
perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau. Kira-kira 5 kali
sehari pasien BAK.
Saat sakit
: pasien mengatakan BAK dengan konsistensi encer dan
banyak. Pasien selama di rawat BAK sebanyak 8 kali. Jika malam hari
pasien mengatakan BAK 4 kali selama 1 malam. Pasien tidak mengetahui
berapa jumlah urin yang keluar ketika BAK.
d. Gerak dan Aktifitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas sebagai
pensiunan TNI. Pasien terkadang berolahraga sekitar rumah dan melalukan
pekerjaan rumah
Saat sakit
: pasien hanya duduk dan tertidur di tempat tidur. Aktifitas
seperti makan dan ke kamar mandi dibantu oleh keluarga. Kasien kesulitan
menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan.
e. Istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan kebiasaan tidur sekitar pukul 11 malam
dan bangun pada pukul 5 pagi.
Saat sakit
: pasien mengatakan sulit tidur di malam hari karena suasana
kamar yang bising dan sering kencing di malam hari.
f. Pengaturan suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh selalu normal
Saat sakit
: suhu tubuh pasien normal 37oC
g. Kebersihan Diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan
aktivitasnya
Saat sakit

: pasien mengatakan sudah mandi namun di bantu keluarga.

Pasien senang menggunakan jaken bermotif tentara dan pasien sangat

menjaga kebersihannya.

h. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri dan mual muntah
i. Rasa Aman
pasien tidak mengatakan kecemasannya. Pasien hanya merindukan
kehadiran isrtinya yang sudah meninggal.
j. Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di
lingkungan sekitarnya
Saat sakit
: pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik. Saat
pengkajian pasien mampu mendengar perkataan perawat dengan jelas.
Pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia
k. Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas untuk
merawat keempat anaknya setelah sang istri meninggal
Saat sakit
: pasien mengatakan rindu dengan istrinya. Untuk menghibur
diri selama di rawat di rumah sakit pasien sering mendengarkan lagu kartya
Ebiet G.A.D baik secara langsung atau memakai headphone.
l. Produktivitas
Sebelum sakit : pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai
TNI
Saat sakit

: pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan pekerjaan

rumah dan melatih anak-anaknya

m. Pengetahuan
Sebelum sakit : sebelum sakit pasien mengatakan mengetahui tentang
penyakitnya.
Saat sakit
: pasien mengetahui adanya gangguan ginjal akibat diabetes
Militus yang dideritanya.
n. Spiritual
Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan
berdoa.
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesan umum
2) Kesadaran
3) Bentuk tubuh
4) Warna Kulit
5) Risiko jatuh
b. Gejala Kardinal
1) Tekanan Darah

: lemah
: Compos Mentis
: Kurus
: Sawo matang
:8
: 140/90 mmHg

2) Suhu
: 36,5oC
3) Nadi
: 84x/menit
4) Respirasi
: 20x/menit
c. Keadaan Fisik
1) Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut lurus, sedikit beruban. Tidak ada lesi dan
ketombe di kulit kepala.
2) Mata
Refleks mata baik. Tidak ada lesi. Mata agak sayu karena kurang
beristirahat.
3) Hidung
Bentuk hidung simetris. Tidak ada lesi dan secret. Tidak adanya nafas
cuping hidung. Pola nafas baik.
4) Telinga
Bentuk telinga normal dan bersih. Tidak ada lesi dan gangguan
pendengaran
5) Gigi dan Mulut
Gigi sudah tidak lengkap. Gigi pasien kotor karena tidak gosok gigi.
Mukosa bibir kering.
6) Wajah
wajah pasien bulat simetris, tidak ada lesi kulit sudah mulai keriput dan
tidak adanya nyeri tekan
7) Leher
Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid. Tidak adanya nyeri tekan.
Tidak adanya lesi.
8) Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan lesi
9) Abdomen
Tidak ada nyeri tekan. Tidak adanya asites kulit di daerah perut keriput.
Tidak adanya lesi. Bising usus baik
10) Ekstremitas
- atas

: bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang

pada tangan sebelah kanan pasien. Tidak ada lesi. Reflex otot kurang
-

baik tidak bsa di serakkan sempurna

bawah
: bentuk normal, jari kaki lengkap, tidak ada lesi.
Kaki sebelah kanan sulit di gerakkan. Kaki sebelah kiri mengalami

udema
11) Genetalia
Tidak terobservasi

6. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan diagnostic dengan hasil:
a. Pemeriksaan urine lengkap Tanggal 22 November 2014
PARAMETER
HASIL
PH
6
Protein
75 (+ +)
glukosa
100 (+ +)
b. Pemeriksaan kimia klinik
PARAMETER
HASIL
BUN
91
Creatinin
6.32
c. Analisa Gas Darah
PARAMETER
Na
Kalium
PCO2
PO2
HCO3
TCO2

HASIL
132
4.2
34
176
20.1
21.1

SATUAN
Mg/dl
Mg/dl
SATUAN
Mg/dl
Md/dl
NORMAL
136-145
3.50-5.10
35.00-45.00
80.00-100.00
22.00-26.00
24.00-30.00

KET.
7.35-7.45
positif
positif
NORMAL
8.00-23.00
0.70-1.20

KET
tinggi
tinggi

KET
Tinggi
Normal
Rendah
Tinggi
Rendah
Rendah

d. Gula darah setelah makan pada tanggal 22 adalah 225 mg/dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No
1

Hari / tgl /

Data Fokus

Standar Normal

Masalah

jam
Keperawatan
Senin , 24 DS :
Resiko tinggi
Pasien mengeluh sulit pasien
dapat
November
terhadap
menggerakkan kaki dan mengendalikan dan
2014
perubahan
tangan kanannya. Pasien mengkompensasikan
persepsi sensori
tidak dapat merasakan adanya
kerusakan
nyeri pada bagian tubuh sensoris
tersebut. Pasien gelisah.
DO :
Pasien tampak lemas.
Aktivitas dibantu oleh

keluarga dan perawat.

Nilai BUN pasien tinggi
Senin, 24 DS :
-Pasien
dapat Hambatan
Pasien mengatakan tidak
November
berjalan ke kamar berjalan

2014

dapat beraktifitas karena secara mandiri

-pasien
mampu
kesulitan menggerakkan
menggerakkan kaki
kaki dan tangannya.
dan tangan
Pasien mengatakan tidak
dapat berjalan pada jarak
tertentu
DO :
Pasien tampak dibantu
ADLnya oleh keluarga
dan perawat.

2. Analisa Masalah
a. P
: Perubahan persepsi sensori
E
: kesalahan interpretasi sekunder akibat perubahan metabolic
S

(peningkatan BUN)
: Pasien mengeluh sulit menggerakkan kaki dan tangan kanannya.
Pasien tidak dapat merasakan nyeri pada bagian tubuh tersebut.

Pasien mengatakan gelisah

Proses terjadinya : Gula yang berlebih pada tubuh dapat merusak saraf dan
jaringan pembuluh di kaki dan tangan, menyebabkan
kesemutan,

mati

rasa, sakit

atau

sensasi

seperti

terbakar.Pada kondisi mati rasa yang parah, penderita

b. P
E

diabetes bahkan tidak dapat merasakan rasa sakit

: Hambatan berjalan
: Kekuatan dan daya tahan sekunder akibat gangguan endokrin dan

metabolik
S
: pasien mengatakan tidak dapat berjalan pada jarak tertentu
(keterbatasan rentang gerak)
Proses terjadinya : terjadi iskemia endoneural karena meningginya
resistensi endoneural-vaskuler terhadap darah yang
hiperglikemik. Berbagai faktor metabolik termasuk
pembentukan dari produk akhir glikosilasi yang lanjut
juga memegang peranan sampai terjadi kerusakan kapiler

dan meng-inhibisi transport aksonal dan aktifitas Na/KATP ase sehingga akhirnya terjadi degenerasi akson.
Semua ini juga terjadi karena kerusakan pada pembuluh
darah yang membawa oksigen dan nutrien ke saraf
3. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kesalahan
interpretasi sekunder akibat perubahan metabolic (peningkatan BUN)
ditandai dengan Pasien mengeluh sulit menggerakkan kaki dan tangan
kanannya. Pasien tidak dapat merasakan nyeri pada bagian tubuh
tersebut. Pasien mengatakan gelisah
b. Hambatan berjalan berhubungan dengan Kekuatan dan daya tahan
sekunder akibat gangguan endokrin dan metabolic ditandai dengan
pasien mengatakan tidak dapat berjalan pada jarak tertentu (keterbatasan
rentang gerak)

C. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

no

Hari/Tgl

/Jam
Keperawatan
Senin, 24 Risiko
tinggi Setelah diberikan 1. Pantau
Novemb

Diagnosa

Perubahan

Tujuan

asuhan

Intervensi

Rasional

tanda- 1. Sebagai

tanda vital dan

dasar

untuk

er 2014
persepsi sensori keperawatan
status mental.
membandingkan
Pk. 11.00
berhubungan
selama ..x24 jam
temuan abnormal
WITA
2. Panggil
pasien
2. kebingungan dan
dengan
diharapkan pasien
dengan
nama,
membantu untuk
kesalahan
dapat
orientasikan
mempertahankan
interpretasi
mempertahankan
kembali
sesuai
kontak
dengan
sekunder akibat tingkat
mental
dengan
realitas.
perubahan
biasa
dengan
kebutuhannya.
metabolic
kriteria
hasil
3. Membantu
(peningkatan
pasien
dapat
3. Pelihara aktivitas
memelihara
BUN) ditandai mengendalikan
rutin
pasien
pasien
tetap

dengan

Pasien dan

sekonsisten

berhubungan

mungkin, dorong

dengan

untuk melakukan

dan

kaki dan tangan kerusakan

kegiatan

sehari-

mempertahankan

kanannya.

hari

sesuai

orientasi

mengeluh

sulit mengkompensasi

menggerakkan

Pasien

kan

adanya

sensoris
tidak

kemampuannya.

realitas

pada

lingkungannya.

dapat
merasakan nyeri
pada

bagian

4. Neuropati perifer
4. Selidiki

tubuh tersebut.

adanya

dapat

keluhan
parestesia,
atau

mengakibatkan
nyeri

kehilangan

sensori

pada

rasa

tidak

nyaman

yang

berat, kehilangan

paha/kaki.

sensasi
sentuhan/distorsi
yang mempunyai
resiko

tinggi

terhadap
kerusakan
dan

kulit

gangguan

keseimbangan.
2

Senin, 24 Hambatan

Setelah diberikan 1.Identifikasi tingkat 1.Mengetahui

Novemb

berjalan

asuhan

er 2014
11.00

berhubungan

keperawatan

WITA

kemandirian pasien

perkembangan
naktivitas pasien

dengan Kekuatan selama 2x 24 jam

dan daya tahan pasien
sekunder
gangguan

mampu 2.Latihan ROM pasif 2.

akibat menggerakkan
kaki

dengan

endokrin

dan criteria hasil

metabolic

-pasien

dan aktif

mengetahui

kekuatan otot dan

melatih pasien untuk
tetap bergerak

dapat

ditandai

dengan berjalan

pasien

tongkat

dengan 3.Ajarkan pasien dan 3.Mngurangi

secara keluarga

risiko

tentang cedera pada pasien

mengatakan tidak mandiri ke kamar teknik ambulasi

dapat

berjalan mandi

pada

jarak -pasien

dapat

tertentu

berpindah duduk

(keterbatasan

dari tempat tidur

rentang gerak)

ke kursi.

D. IMPLEMENTASI
N
o
1

Hari/tgl/
jam

No

.dx
Senin, 24 1
November
2014
Pk. 12.00

Implementasi

Evaluasi Formatif

-Memantau tanda-tanda vital TD : 140/80 mmHg

N : 84x/menit
dan status mental.
RR : 24x/Menit
S : 36oC
Blood sugar : 211

Wita

(setelah makan)
Keadaan umum pasien

mendengarkan

music

Pasien

Wita

keinginan
-.Mengidentifikasi
kemandirian pasien
1

Wita

Pasien

setiap siang.

Pk. 12.30

Pk. 13.00

lemah.

tingkat

melakukan

memiliki
kuat

untuk

semuanya

sendiri. Namun kaki dan

tangan kanan masih sulit
di gerakkan dan tidak
merespon
Pasien

kehilangan

sensori pada jari tangan

Paraf

kanan dan kaki sebelah

Menyelidiki

adanya

Pk. 13.15

parestesia,

nyeri

Wita

kehilangan

sensori

keluhan kiri

bagian

bawah.

atau Pasien

berusaha

pada menggerakkan

paha/kaki.

bagian

tubuhnya.
Pasien merespon dengan
baik.

Pasien

mengalami
-Memanggil
nama,

pasien

dengan

orientasikan

kembali

sesuai dengan kebutuhannya.

tidak

gangguan

pada

sensori

pendengaran.

Pasien

berkomunikasi

dengan

baik

senang

dan

mendengarkan

music

karya Ebiet.
2

Selasa , 25 2

- Melatih ROM pasif dan aktif

Pasien kooperatif. Pasien

November

bisa mengikuti gerakan

2014
Pk. 09.00

yang di berikan. Pasien

berusaha menggerakkan

Wita

kaki
2

dan

tangan

kanannya yang kaku.

Pk. 10.00
Pasien

Wita

Mengajarkan
keluarga
ambulasi

pasien
tentang

dan
teknik

kooperatif.

Keluarga

yang harus diperhatikan

pasien.

Pk. 11.30
Wita

keluarga

(anak) memahami apa

saat

dan

memindahkan
Pertama

tiang

infuse, pegangan yang

aman untuk pasien dan
kekuatan keluarga ketika
memindahkan

Pasien terlihat berusaha

Pk. 13.00
Wita

-Mengidentifikasi

tingkat menggerakkan

kemandirian pasien

kanan

kaki

dan

tangan

kanannya. Pasien bisa

makan secara mandiri
2

sakit rutin bagun dan

Pk. 14.30

-Memelihara

Wita
1
Pk

Pasien selama di rumah

16.00

aktivitas

rutin

pasien

sekonsisten

mungkin,

dorong

untuk

melakukan

kegiatan

sehari-hari

sesuai

kemampuannya

tidur dari tempat tidur.

Pasien mengatakan tidak
suka

tidur

Pasien

lama-lama.

duduk

dambil

mendengarkan

Wita

lagu

melalui headphone
Pasien

mampu

menggerakan kaki dan

2

Mengajarkan
keluarga

pasien
tentang

dan
teknik

berjalan ke kamar mandi

menggunakan

tongkat

berkaki.

Pk. 18.00

ambulasi

Wita

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oC
BUN : 91 (tinggi)
Memantau tanda-tanda vital dan
Creatinin : 6.32 (tinggi)
status mental.
pH : 7,38 (normal)
HCO3: 20,1 (rendah)
1

Pasien

dilatih

untuk

melatih

kekuatan

otot

Pk. 19.00

serta fungsi tangan dan

Wita

kaki kanannya. Pasien

kooperatif.
Nampak

Pasien
semangat.

Ketika
-Melatih ROM pasif dan aktif

menggerakkan

ujung-ujung jari pasien

sudh mampu. Keadaan
lebih

baik

dari

sebelumnya.
respon

Namun

pasien

masih

agak lamban
Saat

ditanya

mengenai

kembali

nyeri

pada

kaki pasien mengatakan

sudah tidak nyeri, kaki
yang sejak 3 hari yang
lalu mengalami udema
sekarang
-mengevaluasi adanya keluhan
parestesia,

nyeri

atau

kehilangan

sensori

pada

paha/kaki

sudah

mulai

mengecil

sehingga

pasien

berjalan.

dapat

Sessori pada kaki dan

tangan kanan sudh mulai
muncul

namun

reflex

pasien lamban.
3

Rabu,

26

November
2014
Pk. 09.00
Wita

-Memantau tanda-tanda vital TD : 130/80 mmHg

N : 80x/menit
dan status mental
RR : 20x/Menit
S : 36oC
Nilai
pemeriksaan
penunjang
Na dan K kembali pada
nilai normal
Glukosa 2 jam pp adalah
309 mg/dl
Nilai BUN dan kreatinin
masih

tinggi

mengalami

namun

penurunan

disbanding

hari

sebelumnya
Keadaan umum pasien

sudah mulai membaik.

Pk. 09.30
Wita

Pasien

mengatakan

sudah

mampu

secara

mandiri makan, minum,

-.Mengidentifikasi

tingkat duduk di tempat tidur

kemandirian pasien

dan melatih diri untuk

menggerakkan kaki dan

tangan

kanan.

mengatakan

Pasien
senang

karena udema pada kaki

semakin mengencil
Pk. 10.00

Pasien mengatakan tidak

Wita

ada

keluhan

nyeri.

Kesulitan bergerak juga

sudah tidak dialami oleh
-mengevaluasi adanya keluhan
parestesia,

nyeri

atau

kehilangan

sensori

pada

paha/kaki

pasien. Namun terkadang

pasien

merasakan

kakinya tidak merasakan

apapun.

E. EVALUASI
No
1

Hari/tgl/jam No.dx
Rabu,
26
1
S

Evaluasi Formatif
: Pasien mengatakan sensasi sensori

November

pada kaki dan tangan kanan sudah dapat di

2014
Pk.

rasakan

Wita

11.00
O

: Pasien tampak sudah

dapat

menggerakkan kaki dan tangan kanannya

Paraf

Rabu,

26

: Tujuan tercapai

P
S

: Pertahankan kondisi pasien

: Pasien mengatakan sudah dapat

November

berjalan secara mandiri ke kamar mandi,

2014
Pk.

pasien
11.00

juga

mengatakan

sudah

dapat

menggerakkan kaki dan tangan kanan

Wita
O

: Pasien tampak melakukan aktivitas

secara mandiri. Pasien terlihat berjalan ke

kamar mandi dengan jarak kurang lebih 3
Meter dari tempat tidur
A

: Tujuan Tercapai

: Pertahankan Kondisi pasien

Mengetahui,

Denpasar,

Pembimbing Praktek

November 2014

Mahasiswa

Ns. Komang Yustitia, V, S.Kep

NIP:

Ni Putu Nitasari
NIM : P07120013003

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

NIP:

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN Tn. MYN

DENGAN DIAGNOSA DM TIPE II
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 24-26 NOVEMBER 2014

Oleh :
Ni Putu Nitasari
P07120013003

2.1 Reguler

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
DENPASAR
2014