LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN INTRANATAL

OLEH :

II.2 Reguler
NI LUH NYOMAN SARI WIDIANI
P07120012081

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2014

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN INTRANATAL

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian/Definisi
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika proses yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai
penyulit ( Dep.kes RI, 2010).
Persalinan/intranatal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi
yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir / dengan
jalan lain (Mochtar, 2011).

Partus immaturus adalah partus kurang 28 minggu lebih 20

minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram

Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang

dapat hidup tetapi belum aterm ( cukup bulan ) dengan berat
antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan antara 28-36 minggu

Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2

minggu atau lebih dari waktu partus yang ditentukan

Partus biasa atau partus fisiologis adalah partus bayi lahir dengan
presentasi belakang kepala tanpa memakai alat atau pertolongan
istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam.

Partus pathologis atau partus abnormal adalah bayi dilahirkan

pervaginam

dengan

vacum,dekapitasi,embriotomi.

cunam

atau

ekstraksi

2. Tanda dan Gejala

1. Tandatanda permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu
sebelum persalinan adalah :
a. Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul. Pada primigravida terjadi saat 46 minggu
terakhir kehamilan, sedangkan pada multigravida terjadi saat
partus mulai.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit perut dan dipinggang karena kontraksi lemah dari
uterus.
e. Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun
akan bertambah bisa bercampur darah (Departemen Kesehatan
Jawa Tengah, 2004).
2. Tandatanda pasti persalinan yang terjadi beberapa saat sebelum
persalinan adalah :

Terjadinya his persalinan yang bersifat :

1.) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.
2.) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya
semakin besar.
3.) Semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.

Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak

karena
robekan kecil pada serviks.

Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban

pecah, dan dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam kemudian.

Pada pemeriksaan dalam serviks telah mendatar dan pembukaan

telah ada (Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan dan

kelahiran

Usia Ibu

Berat badan ibu

Jarak kelahiran

Berat bayi dan usia gestasi

Posisi fetus

Kondisi selaput ketuban

Tempat menempelnya plasenta dan Faktor psikologi

4. Faktor faktor yang mempengaruhi kekuatan persalinan :

Power (kekuatan yang mendorong janin keluar).

Power pertama pada persalinan adalah kekuatan yang dihasilkan
kontraksi otot rahim yang terjadi diluar kesadaran. Power terdiri
dari 2 faktor, yaitu :
1) His (kontraksi otot rahim pada persalinan).
2) Tenaga mengejan.
Adanya kontraksi otot dinding perut maka menyebabkan
peningkatan

tekanan

intra

abdominal

(serupa

tenaga

mengejan sewaktu BAB namun lebih kuat). Setelah kepala

sampai pada dasar panggul timbul suatu reflek pasien
menutup glotisnya, mengkontraksikan otototot perutnya dan
menekan

diafragma

kebawah.

Hal

ini

berhasil

bila

pembukaan sudah lengkap dan efektif sewaktu ada kontraksi.

3. Penyebab
Penyebab terjadinya proses persalinan :
a) Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen
menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang.
b) Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban,
semakin merangsang terjadinya kontraksi.

c) Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan

peningkatan

estrogen

mengakibatkan

peningkatan

aktifitas

kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan

untuk proses persalinan
Selain itu penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum di
ketahui secara pasti/jelas. Namun terdapat beberapa teori antara lain :
a.

Teori keregangan / distensia rahim .Otot rahim mempunyai

kemampuan meregang dalam batas tertentu .Setelah melewati batas
tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai

b.

Teori penurunan progesteron .Proses penuaan plasenta terjadi mulai

umur 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringn ikat,
pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu .Produksi
progesteron mengalami penurunn, sehingga otot rahim lebih
sensitive

terhadapoxitocin

.Akibatnya

otot

rahim

mulai

berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterontertentu

c.

Teori oksitosin internal .Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar

hypofise parst posterior .Menurunnnya progesteron akibat tuannya
kehamilan maka oksitosin dapat meningkatnyaaktivitas sehingga
persalinan dapat dimulai

d.

Teori protaglandin .Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak

umur 15 minggu, yang dikeluarkan olehdecidua .Pemberian
prostaglandin saat hamil menimbulkan kontraksi otot rahim
sehingga hasilkonsepsi dikeluarkan

e.

Teori hipotalamus pituitary dan glandula suprarenalis .Teori ini

menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi
kelambatan persalinan karena tidak terbetnuk hipotalamus, teori ini
dikemukakan oleh Linggin(1979).

f.

Induksi partus
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan lain :
-

Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan kanalis

servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frenkenhauser.

Amniotomi : pemecahan ketuban

Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus

4. Patofisiologi Terjadinya Penyakit

Kala 1.
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat
(frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).
Kala satu persalinan terdiri dari dua fuse, yaitu :
- Fase laten pada kala satu persalinan
a. Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan
dan pembukaan serviks secara bertahap.
b. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
c. Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8
jam.
d. Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8
jam.
- Fase aktif pada kala satu persalinan
a. Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara
bertahap(kontraksi dianggap adekuat I memadai jika terjadi tiga
kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama
40 detik atau lebih.)
b. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap(10
cm),akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm/jam
(primigravida), atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multigravida).
c. Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Kala II
Dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm),dan bemkhir
dengan lahimya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran
bayi. Palo Primi : 1-2 jam, Pada Multi : 30 menit.
Gejala dan tanda kala dua persalinan
a. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan munculnya His.
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan
vagina.
c. Perineum menonj ol.
d. Vulva, vagina, serta anus membuka.
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
Tanda Pasti Kala II
: F embukaan serviks telah lengkap.
: Kepala janin terlihat di introitus vagina.
Kala III
a. Disebut juga Kala Uri atau kala pelepasan placenta.

b. Dimulai setelah lahimya bayi sampai lahimya plasenta, yang

berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Lamanya kala uri kurang
lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2
- 3 menit.
Tiga Tanda lepasnya placenta :
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus
b. Uterus berbentuk bulat penuh.,dan tinggi fundus uterus biasanya
di bawah pusat.
c. Tali pusat memanjang
d. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.
e. Semburan darah mendadak dan singkat.
f. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi.
Perdarahan kurang lebih 250 cc.
Manajemen Aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama
a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah
bayi lahir.
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
c. Masase fundus uteri.
Kala IV
Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam pertama post
partum. Dimaksudkan untuk observasi keadaan ibu utamanya
HPP(Haemoragic Post partum).
Pengawasan dalam kala IV:
a. Mengawasi perdarahan post partum
b. Mengawasi robekan perineum
c. Memeriksa bayi.
d. Kontraksi rahim

5. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan atau keadaan umum
Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
b. Tanda tanda vital (Tensi,Denyut Nadi,Pernafasan dan Suhu)
c. Kepala :Warna rambut,kebersihan ,keluhan nyeri atau tidak,lesi ada
atau tidak,Odema ada atau tidak
d. Mata :Fungsi penglihatan,Tanda-tanda anemis ada atau tidak,warna
kornea,sklera ikterik atau tidak
e. Hidung :Fungsi penciuman,adanya nyeri tekan ada atau
tidak,kesimetrisan,kebersihan
f. Telinga
:Kesimetrisan
kedua
daun
telinga,Fungsi
pendengaran,Kebersihan,Keluhan nyeri,keluaran cairan,adanya
nyeri tekan atau tidak,kesimetrisa,kebersihan
g. Mulut :Fungsi pengecapan ,kondisi lidah kotor atau bersih,caries
ada atau tidak,mukosa bibir lembab atau tidak,fungsi mengunyah
baik atau terganggu.
h. Leher : fungsi pergerakan simetris simetris dextra-sinistra
,pembesaran kelenjar thyroid,fungsi menelan
i. Dada :periksa keadaan puting susu menonjol atau
tidak,kesimetrisan payudara,pengeluaran ASI,palpasi adanya
benjolan,periksa bunyi nafas dan jantung klien
j. Abdomen:periksa munculnya rasa mules,pada uterus,hitung
TFU,periksa letak janin dengan pemeriksaan leopold 1-4.-Periksa
DJJ secara teratur untuk mengetahui kondisi janin.-kaji frekuensi
dan interval mules yang timbul.-kaji/auskultasi bising usus klien.
k. Genitalia
Kaji pengeluaran cairan dan lendir,periksa pembukaan serviks
melalui PD,kaji adanya cairan ketuban(bau dan warnanya).Dan
kaji mengenai kebersihan vulva.
l. Ekstremitas atas,bawah
Kaji mengenai tonus otot,terdapat edema atau tidak,terdapat
varises atau tidak.
6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Rekaman kardiotografi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop
leance atau doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr
denyut jantung janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui
kekuatan dan sifat kontraksi rahim serta kemajuan persalinan.
b.

Partograf.

Partograf adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses

persalinan dan membantu petugas kesehatan dan mengambil
keputusan dalam penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk
kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses persalinan.
Partograf dimulai pada pembukaan mulut rahim 4 cm (fase aktif).
c.

Ultrasonografi (USG).
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam
kandungan

7. Diagnosis/Kriteria Diagnosis
a. Kala I
Diagnosis :
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang
dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10
menit selama 40 detik.
b.

Kala II

Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan
dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala
janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm.
c.

Kala III

Manajemen Aktif Kala III

Pemberian oksitosin dengan segera

Pengendalian tarikan tali pusat

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

d.

Kala IV

Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis
bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik
yang luar biasa sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi
sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar
8. Terapi/Tindakan Penanganan
a.

Kala I

Penanganan
o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
o Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
o Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
o Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/.kecil.
o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya.
o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
b.

Kala II
Penanganan

o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :

mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan meijat ibu
o Menjaga kebersihan diri
o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
o Mengatur posisi ibu
o Menjaga kandung kemih tetap kosong

o Memberikan cukup minum

c.

Kala III

Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :

Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi

Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau

susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan
ergometrin 0,2 mg. IM.

d.

Kala IV

Penanganan

Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai
menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit
pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15

menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II

Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu

makanan dan minuman yang disukainya.

Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering

Biarkan ibu beristirahat

Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu

dan bayi

Bayi sangat siap segera setelah kelahiran

Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu

dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah
persalinan.

Ajari ibu atau keluarga tentang :

Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

9. Komplikasi
Maternal
Ketuban pecah dini
Persalinan prematur
Distosia
Hamil posterm
Tidak ada kemajuan dalam persalinan
Emboli cairan ketuban
Perdarahan
Infant
Gawat janin
Distosia
Kelainan posisi janin
Janin > 1
Prolaps tali pusat

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
- Pengumpulan Data
a. Biodata meliputi :
Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali klien antara
yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. Umur mengetahui usia
ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak. Pendidikan pemberian
informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan mengetahui bagaimana
taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada persalinan fisiologis
biodata didapatkan; Umur dalam kategori usia subur (15 49 tahun).
Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua
(lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. (Depks RI,
1993: 65).
b. Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar
ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan
darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih
hanya sedikit-sedikit (Cristinas Ibrahim, 1993,7).
c. Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan
antara (Cristinas Ibrahim, 1993,3) disertai tanda-tanda menjelang
persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his
makin sering, teratur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur
lendir). Kadang ketuban pecah dengan sendirinya. (Ida Bagus Gde
Manuaba, 1998; 165).
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus Mielitus, TBC,
Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami dapat
memperberat persalinan. (Depkes RI, 1993:66).
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan
hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin,
memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga
memperberat persalinannya. Depkes RI, 1993,66).
- Pemeriksaan fisik
a) Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak,
caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ( Depkes RI,
19993: 69).

b) Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi
areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. (
Depkes RI, 1993: 69).
c) Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba / nigra, terdapat striae gravidarum. ( Depkes RI, 1993: 70).
Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia
kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,
punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP
atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat.
(Cristinas Ibrahim, 1993,: 7).
Auskultasi : ada / tidaknya DJJ, frekwensi antara 140 160 x / menit
. (Depkes RI, 1993: 75).
d) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.
(Cristinas Ibrahim, 1993,:50).
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan
lahir.(Depkes RI, 1993: 76).
e) Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung / ginjal. (Cristinas Ibrahim, 1993,:47). Ada varices
pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan
pembesaran uterus yang menekan vena abdomen (Sharon J Reeder
Et all, 1987: 412).

- Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis
penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadangkadang pemeriksaan serologi untuk sifilis. (Persis Mary Hamilton,
1995: 151)
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
a. Kala I
Diagnosis :
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang
dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10
menit selama 40 detik.
b.

Kala II

Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan
dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala
janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm.
c.

Kala III

Manajemen Aktif Kala III

Pemberian oksitosin dengan segera

Pengendalian tarikan tali pusat

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

d.

Kala IV

Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis
bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik
yang luar biasa sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi
sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar
3. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Kala I
Fase laten
a)

Nyeri berdasarkan intensitas kontraksi.

Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.

Intervensi
o Gunakan tehnik pernapasan (relaksasi)
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi
otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas
abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus
dan dinding abdomen
o Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate
kontrol terhadap nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengontrol dan
digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
o Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk
mengompres pinggang bawah.
Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan
b)

Ketakutan berdasarkan persalinan dan menjelang kelahiran

Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.

Intervensi:
o Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu
pendekatan kepada klien dan support yang diberikan dapat
menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran
o Komunikasikan peran seperti support perawatan dan
pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal
Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang
persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut
dan klien akan tenang
o Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih

mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat

persalinan sehingga akan mengurangi rasa takut.
Fase aktif
a)

Defisit volume cairan berdasarkan intake cairan yang tidak adekuat

Tujuan : klien akan menunjukkan defisit volume cairan adekuat
Intervensi
o Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama
proses persalinan
o Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak
ada mual dan muntah
Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung
dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah
dehidrasi
o Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit,

untuk mencegah dehidrasi

b)

Gangguan eliminasi BAK

Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi
o Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan
ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis
o Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan

o Kolaborasi pemasangan kateter

Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih
sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

c)

Cemas berdasarkan ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri

pada saat

persalinan

Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi

Intervensi
o Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan
mempersiapkan mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan yang
dialami
o Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu
akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan
sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan
tenang

d)

Koping tidak efektif berdasarkan kelemahan dan ketidaknyamanan

dari persalinan
Tujuan : klien menunjukkan koping efektif
Intervensi
o Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu
sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu
sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi
o Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol
dengan berkomunikasi

Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan

membantu dalam intervensi yang akan dilakukan
o Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau
dukungan moril
Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan
dan dorongan. Suami adalah seorang yang sangat penting
e. Kala II
a) Gangguann rasa nyaman nyeri berdasarkan mengedan dan
meregangnya perineum
Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan
meningkatkan rasa nyaman
Intervensi
o Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri
Rasional : Menghindari penekanan pada vena cava, sehingga
meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin.
o Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong
Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar
penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan
sehingga sirkulasi lancar
o Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu
o Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan
lemon gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
o Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat
penting
Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif

o Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung

Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
o Lakukan masasse
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan
rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehingga rangsangan
sakit tidak diteruskan ke korteks cerebra
o Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk
menyokong tubuh
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan
mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat
menghambat sirkulasi ke jaringan dan menimbulkan nyeri
b) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
Tujuan :
- Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan
bersifat positif
- Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama
melahirkan
- Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan
sebagai suatu yang normal
Intervensi
o Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal
yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama
melahirkan
Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan
dan usaha yang ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah
janin menyebabkan pengeluaran tinja
o Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu
memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan

Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu

akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan
c) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berdasarkan penggunaan
secara tetap maneuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang
salah dari penolong
Tujuan : tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
Intervensi:
- Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi litotomi
dengan bahu dan
pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
- Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
- Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
- Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang
menyenangkan dan rileks
- Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat
didepan vulva saat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan
mulai memimpin persalinan
- Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
- Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
o Melahirkan kepala
o Periksa lilitan tali pusat pada leher
o Melahirkan bahu depan dan belakang
o Melahirkan badan bayi
o Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara
kedua klem tersebut
o Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh
diatas perut ibu
o Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui
kemungkinan adanya janin yang lain
o Injeksi oksitoksin
f. Kala III

a) Koping individu tidak efektif berdasarkan: selesainya proses

persalinan yang berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman
merasakan tahap ketiga persalinan
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran
plasenta
Intervensi:
o Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam
tahap ke 3 dari persalinan
Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama
o Pertahankan posisi ibu
Rasional : Untuk memudahkan lahirnya plasenta
o Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan
cara khusus
Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu

b) Kelelahan berdasarkan pengeluaran energi selama persalinan dan

kelahiran
Tujuan : energi ibu pulih kembali
Intervensi
o Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan
tentukan waktu tertentu untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan
energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru
lahir
o Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang
seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi
c) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang
hilang selama proses persalinan

Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tandatanda dehidrasi

Intervensi:
o Monitor kehilangan cairan (darah urine, pernafasan ) dan tandatanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap
kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi
o Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
Rasional : Untuk menilai status dehidrasi
o Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan
mencegah kehilangan darah lebih lanjut
o Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .
Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus
g. Kala IV
a)

Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus

setelah melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
Intervensi
o Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam
vital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan
perdarahan post
o Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus
uterus
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan
setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas

o Kaji distansia kandung kemih

Rasional : Distansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari
tempatnya dan menambah atonia uterus. Masase fundus uterus
merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi

b) Nyeri berdasarkan terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses

persalihnan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri
berkurang sampai hilang
Intervensi:
o Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari
duduk untuk beberapa waktu
Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan
bertambahnya nyeri
o Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
o Pemberian analgetik sesuai program dokter
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk
mengurangi rasa nyeri
o Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage
uterus dengan halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan
kenyamanan di daerah perianal

c. Tidak efektifnya menyusui berdasarkan kurangnya pengalaman

Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti
dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik
Intervensi:

o Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang

baik
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu
dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu
tentang bagaimana teknik menyusui yang baik
o Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk
merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan
o Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga
merangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke
sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada putting / areola

Daftar Pustaka

Anonim. (2005). Pelatihan APN. Retrieved October 18, 2008, from Instalasi
KesehatanReproduksiPemalang:http://kesehatanreproduksi.tripod.co
m/apn.html (Diakses tanggal 11 mei 2014) pukul 17.00 Wita.
Bobak. 2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
Cunningham, et. al. (2006). Obstetri Williams. Jakarta. Jakarta: EGC.
Doenges,Marilyn.2001.
2.Jakarta:EGC
Uni.

2013.

Rencana

KONSEP

Perawatan

DASAR

Maternal/Bayi

INTRANATAL

Edisi

(dalam

http://preciousfcious.blogspot.com/2013/10/konsep-dasarintranatal.html) diakses tanggal 11 Mei 2014 pukul 22.00 wita

Winkjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.