1.

Askep Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

Definisi

: Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yg

nyata, artinya klien menginterpretasikan sesuatu yg nyata tanpa stimulus /
rangsangan dari luar.

Jenis & tanda-tanda Halusinasi:

No

Jenis

Data Obyektif

Data Subjektif

Halusinasi
1

Halusinasi

Bicara atau ketawa sendiri

Mendengar suara atau kegaduhan

Pendengaran

Marah-marah tanpa sebab

Mendengar suara yg mengajak

Mengarahkan

Halusinasi
Penglihatan

telinga

bercakap-cakap

kearah tertentu

Mendengar suara yang menyuruh

Menutup telinga

melakukan sesuatu yg berbahaya

Menunjuk-nunjuk

kearah Melihat bayangan, sinar bentuk

tertentu

geometris, bentuk kartoon, melihat

Ketakutan pada sesuatu yg

hantu atau monster

tidak jelas
3

Halusinasi
Penghidu

Menghidu seperti sedang Membaui bau-bauan seperti bau

membaui

bau-bauan

tertentu

darah, urine, feses kadang-kadang

bau itu menyenangkan

Menutup hidung
4

Halusinasi

Sering meludah

Pengecap

Muntah

Halusinasi

Menggaruk-garuk

Perabaan

permukaan kulit

Merasakan rasa seperti darah,urine

atau feses
Menyatakan

ada

serangga

permukaan kulit
Merasa tersengat listrik

di

SP Klien
SP 1 :
Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi
pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi).
Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
SP 2 :
Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1).
Latih bicara/ bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul.
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien.
SP 3 :
Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2).
Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul.
SP 4 :
Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1,2,& 3).
Tanyakan program pengobatan.
Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa.
Jelaskan akibat jika tidak digunakan sesuai program.
Jelaskan akibat bila putus obat.
Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat,
Jelaskan pengobatan (5 B)
Latih pasien minum obat.
Masukan dalam jadwal harian pasien.

SP Keluarga
SP 1 :
Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien.
Jelaskan tentang halusinasi.
Pengertian halusinasi.
Jenis halusinasi yg dialami pasien.
Tanda dan gejala halusinasi.
Cara merawat pasien halusinasi.
2

 Sumber-sumber pelayanan kesehatan yg bias dijangkau.

Bermain peran cara merawat.
RTL keluarga, jadwal keluarga untuk merawat pasien.
SP 2 :
Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1).
Latih keluarga merawat pasien.
RTL keluarga/ jadwal keluarga utk merawat pasien.
SP 3 :
Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1 & 2).
Latih keluarga merawat pasien.
RTL keluarga/ jadwal keluarga utk merawat pasien.
SP 4 :
Evaluasi kemampuan keluarga.
Evaluasi kemampuan pasien
RTL keluarga :
Follow up
Rujukan

2. Askep Gangguan Proses Pikir Waham

Definisi

: Waham adalah keyakinan klien yg tidak sesuai dengan kenyataan,

tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang
lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yg sudah kehilangan
control (Depkes RI, 2000).

Tanda dan Gejala :

Menolak makan

Tidak ada perhatian pada perawatan diri

Ekspresi wajah sedih/ gembira/ ketakutan

Gerakan tidak terkontrol

Mudah tersinggung

Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dan bukan kenyataan

Menghindar dari orang lain

Mendominasi pembicaraan

Berbicara kasar

Menjalani kegiatan keaagamaan secara berlebihan

Jenis Waham :

Waham kebesaran

Waham Agama

Waham Curiga

Waham Somatik

Waham Nihilistik

SP Klien
SP 1 :
Identifikasi kebutuhan pasien
Bicara konteks realita (tidak mendukung atau membantah waham pasien)
4

 Latih pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar:

Masukan dalam jadwal harian pasien
SP 2 :
Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1)
Identifikasi potensi/ kemampuan yg dimiliki
Pilih dan latih potensi/ kemampuan yg dimiliki
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3 :
Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1 dan 2)
Pilih kemampuan yg dapat dilakukan
Pilih dan latih potensi kemampuan lain yang dimiliki
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

SP Keluarga
SP 1 :
Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
Jelaskan proses terjadinya waham
Jelaskan tentang cara merawat pasien waham
Latih (stimulasi) cara merawat
RTL keluarga / jadwal merawat pasien
SP 2 :
Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1)
Latih keluarga cara merawat pasien (langsung ke pasien)
RTL keluarga
SP 3 :
Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2)
Evaluasi kemampuan pasien
RTL keluarga :
Follow up
Rujuk
5

3. Askep Isolasi Sosial

Definisi

: Upaya menghindari suatu hubungan komunikasi dgn orang lain

karena merasa kehilangan hubungan akrab dan tidak mempunyai
kesempatan untuk berbagi rasa, pikiran dan kegagalan. Klien
mengalami kesulitan dalam berhubungan secara spontan dgn orang
lain yg dimanifestasikan dgn mengisolasi diri, tidak ada perhatian,
dan tdk sanggup berbagi pengalaman.

Tanda dan Gejala :

Kurang spontan

Apatis

Ekspresi wajah kurang berseri

Tdk merawat diri dan tdk memperhatikan kebersihan diri

Tdk ada atau kurang komunikasi verbal

Tdk atau kurang sadar dgn lingkungan sekitar

Aktivitas menurun

Rendah diri

SP Klien
SP 1 :
Identifikasi penyebab
Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain
Latih berkenalan
Masukan jadwal kegiatan pasien
SP 2 :
Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
Latih berhubungan sosial secara bertahap
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3 :
Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2)
6

 Latih cara berkenalan dengan 2 orang atau lebih

Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

SP Keluarga
SP 1 :
Identifikasi masalah yg dihadapi dalam merawat pasien
Penjelasan Isolasi sosial
Cara merawat pasien isolasi sosial
Latih (simulasi)
RTL keluarga/ jadwal keluarga utk merawat pasien
SP 2 :
Evaluasi kemampuan SP 1
Latih (langsung ke pasien)
RTL keluarga/ jadwal keluarga utk merawat pasien
SP 3 :
Evaluasi kemampuan SP 1
Latih (langsung ke pasien)
RTL keluarga/ jadwal keluarga utk merawat pasien
SP 4 :
Evaluasi kemampuan keluarga
Evaluasi kemampuan pasien
RTL keluarga :
Follow up
Rujukan

4. Askep Harga Diri Rendah

Definisi : Individu cenderung untuk menilai dirinya negative dan merasa lebih
rendah dari orang lain (Depkes RI,2000).

Tanda & Gejala

Mengkritik diri sendiri

Perasaan tdk mampu
Pandangan hidup yg pesimis
Tdk menerima pujian
Penurunan produktivitas
Penolakan terhadap kemampuan diri
Kurang memperhatikan perawatan diri
Lebih banyak menunduk
Bicara lambat dgn nada suara lemah

SP Klien
SP 1 :
Identifikasi kemampuan yg dimiliki
Nilai kemampuan yg dimiliki saat ini
Pilih kemampuan yg akan dilatih
Diskusikan dgn pasien beberapa aktivitas yg dapat dilakukan dan dipilih
sebagai kegiatan yg akan pasien lakukan sehari-hari
Bantu pasien menetapkan aktivitas mana yg dapat pasien lakukan secara
mandiri.
Nilai kemampuan pertama yg telah dipilih
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 2 :
Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1)
Pilih kemampuan kedua yg dapat dilakukan
Latih kemampuan yg dimiliki
8

 Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

SP 3 :
Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1 dan 2)
Memilih kemampuan ketiga yg dapat dilakukan
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

SP Keluarga
SP 1 :
Identifikasi masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
Jelaskan proses terjadinya HDR
Jelaskan tentang cara merawat pasien
Main peran dalam merawat pasien HDR
Susun RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien

SP 2 :
Evaluasi kemampuan SP 1
Latih keluarga langsung ke pasien
Menyusun RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 3 :
Evaluasi kemampuan keluarga
Evaluasi kemampuan pasien
RTL keluarga :
Follow up
Rujukan

5. Askep Perilaku Kekerasan

Definisi : Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yg dapat membahayakan secara fisik baik terhadap
diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.

Tanda & Gejala :

Fisik

: Mata melotot/ pandangan tajam, tangan mengepal, rahang mengatup,

wajah memerah dan tegang, serta postur tubuh kaku.

Verbal

: Mengancam, mengumpat dgn kata-kata kotor, berbicara dgn nada

keras, kasar ketus.

Perilaku : Menyerang orang lain, melukai diri sendiri,/ org lain, merusak
lingkungan, amuk/ agresif.
Emosi

: Tdk adekuat, tdk aman & nyaman, merasa terganggu, dendam,

jengkel, tdk berdaya, bermusuhan , mengamuk, ingin berkelahi,
menyalahkan & menuntut.

Intelektual : Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan dan tdk jarang

mengeluarkan kata-kata bernada sarkasme.
Spiritual : Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tdk bermoral
dan kreativitas terhambat.
Sosial

: Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, dan

sindiran.

Perhatian : Bolos, melarikan diri dan melakukan penyimpangan seksual.

10

SP Klien
SP 1 :
Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku kekerasan.
Latih cara fisik 1 : tarik nafas dalam
Masukan dalam jadwal harian pasien
SP 2 :
Evaluasi kegiatan yang lalu SP 1
Latih cara fisik 2 : Pukul kasur/ bantal
Masukan dalam jadwal harian pasien
SP 3 :
Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 & 2)
Latih secara sosial/ verbal
Menolak dgn baik
Meminta dgn baik
Mengungkapkan dgn baik
Masukan dalam jadwal harian pasien
SP 4 :
Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 2 & 3)
Latih secara spiritual
Masukan dalam jadwal harian pasien
SP 5 :
Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1,2,3 & 4)
Latih patuh minum obat
Masukan dalam jadwal harian pasien

11

SP Keluarga
SP 1 :
Identifikasi masalah yg dirasakan keluarga dlam merawat pasien
Jelaskan tentang perilaku kekerasan : Penyebab, akibat, cara merawat
Latih cara merawat
RTL keluarga/ jadwal untuk merawat pasien
SP 2 :
Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1)
Latih (simulasi) 2 cara lain untuk merawat pasien
Latih langsung ke pasien
RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 3 :
Evaluasi SP 1 & SP 2
Latih langsung ke pasien
RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 4 :
Evaluasi SP 1,2 dan 3
Latih langsung ke pasien
RTL keluarga : Follow up & Rujukan

12

6. Askep Defisit Perawatan Diri

Definisi : gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri
(mandi, berhias, makan, toileting).

SP Klien
SP 1 :
Identifikasi kebersihan diri, berdandan, makan, dan BAB/ BAK
Jelaskan pentingnya kebersihan diri
Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 2 :
Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1)
Jelaskan pentingnya berdandan
Latih cara berdandan
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 3 :
Evaluasi kegiatan yg lalu (SP 1 & 2)
Jelaskan cara dan alat makan yg benar
Latih kegiatan makan
Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 4 :
Evaluasi kemampuan pasien yg lalu (SP 1,2, & 3)
Latih cara BAB & BAK yg baik
Menjelaskan tempat BAB/BAK yg sesuai
Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/BAK

13

SP Keluarga
SP 1 :
Identifikasi masalah keluarga dlam merawat pasien dgn maslah kebersihan
diri, berdandan, makan, BAB/BAK
Jelaskan deficit perawatan diri
Jelaskan cara merawat kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK
Bermain peran cara merawat
RTL keluarga/ Jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 2 :
Evaluasi SP 1
Latih keluarga merawat langsung ke pasien, kebersihan diri, dan berdandan
RTL keluarga/ Jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 3 :
Evaluasi kemampuan SP 2
Latih keluarga merawat langsung ke pasien cara makan
RTL keluarga/ Jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 4 :
Evaluasi kemampuan keluarga
Evaluasi kemampuan pasien
RTL keluarga : Follow up & Rujukan

14

7. Askep Risiko Bunuh Diri

Definisi : Suatu keadaan dimana individu mengalami risiko untuk menyakiti diri
sendiri atau melakukan tindakan yg dapat mengancam nyawa.

Tiga macam perilaku bunuh diri :

Isyarat bunuh diri

Ancaman bunuh diri

Percobaan bunuh diri

Tanda & Gejala :

Muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara yang tinggi,
berdebat. Sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas
makanan, memukul jika tidak senang.

Mempunyai ide untuk bunuh diri

Mengungkapkan keinginan untuk mati
Mengungkapkan rasa bersalah dan keputusan
Memiliki riwayat percobaan bunuh diri
Verbal terselubung (berbicara tentang kematian, menanyakan tentang obat
dosis mematikan).
Status emosional (harapan, penolakan, cemas meningkat, panik, marah, dan
mengasingkan diri). Impulsif
Menunjukkan perilaku yang mencurigakan (biasanya menjadi sangat patuh)
Kesehatan fisik (biasanya pada klien dengan penyakit kronis atau terminal)
Pengangguran (tidak bekerja, kehilangan pekerjaan, atau mengalami
kegagalan dalam karier)
Status perkawinan (mengalami kegagalan dalam perkawinan)
Konflik interpersonal
Latar belakang keluarga
Menjadi korban perilaku kekerasan saat kecil

15

SP Klien
SP 1 :
Mengidentifikasi benda-benda yg dapat membahayakan pasien
Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien
Melakukan kontrak terapi
Mengajarkan dan mengendalikan dorongan bunuh diri
Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
SP 2 :
Mengidentifikasi aspek positif klien
Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
Mendorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yg berharga
SP 3 :
Mengidentifikasi pola koping yg biasa diterapkan pasien
Menilai pola koping yg biasa dilakukan
Mengidentifikasi pola koping yg konstruktif
Mendorong pasien memilih pola koping yg konstruktif
Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif dalam kegiatan
harian
SP 4 :
Membuat rencana masa depan yg realistis bersama pasien
Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yg realistis
Memberikan dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih
masa depan yg realistis

16

SP Keluarga
SP 1 :
Mendiskusikan masalah yg dirasakan keluarga dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda & gejala resiko bunuh diri, dan jenis
perilaku bunuh diri yg dialami pasien beserta proses terjadinya.
Menjelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
SP 2 :
Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat pasien dgn risiko bunuh
diri
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien risiko
bunuh diri
SP 3 :
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum
obat (perencanaan pulang)
Menjelaskan kepada keluarga pasien setelah pulang

17