ENDODONCIA

Septiembre 25 de 2014
DIAGNSTICO EN ENDODONCIA
En nuestra especialidad se ven bsicamente 2 tipos de diagnstico. El ms comn es el
diagnstico pulpar. Pero cuando esas lesiones han avanzado bastante, y comprometen
zonas externas, vecinas al pice, ya se ven diagnsticos periapicales.

Lo primero que hay que hacer es poder reconocer como es una pulpa sana y como se
manifiesta ella ante los estmulos. Esa pulpa por diferentes motivos empieza a inflamarse,
pasando a ser una Pulpitis Reversible. Si no se maneja pasa a ser Pulpitis Irreversible.
Esta puede pasar a 2 fases. Estas, si no son tratadas a tiempo, se produce una Necrosis
pulpar, la cual, sino se maneja pasa a afectar el peripice y el periodonto. Esto genera 2
tipos de diagnsticos posibles, una periodontitis apical sintomtica (aguda) y otra
asintomtica (Crnica). Estas a su vez, pueden evolucionar en una Absceso apical agudo
(AAA) y crnico, respectivamente.
Diagnstico pulpar
1. Pulpa sana
Existen casos donde a pesar de la pulpa, estar sana, hay que realizarle
endodoncia, por eso tambin se considera un diagnstico y hay que tenerlo en
cuenta, ya que en el anexo de la HC, hay que especificarlo como un diagnstico
para poder hacer el procedimiento.

En esta no se observan signos ni sntomas de importancia, ni tampoco cambios

radiogrficos a nivel periapical. Se presenta una respuesta normal a las pruebas
de sensibilidad. Para saber esto hay que diferenciar entre sentir el estmulo y
sentir dolor ante el estmulo. Hay que tomar dientes control, para conocer como es
la respuesta del paciente, y cules son sus umbrales de dolor, ya que en todo
paciente es diferente.
Las cmaras pulpares se ven amplias, lumen de conducto definidos a lo largo de
todo el trayecto. Coronalmente no se ven caries ni obturaciones.
Casos donde mayormente se hace endodoncia, aun teniendo una pulpa sana, es
en casos preprotsicos, donde a causa del tallado de los dientes, la pulpa se va a
someter a estrs, y puede presentarse dolor posterior a la cementacin de la
prtesis.
2. Pulpitis reversible
El trmino reversible indica que si se retira el factor causante, la pulpa desinflama
junto con todos sus mediadores metablicos como las prostaglandinas y el cido
araquidnico.
Sus manifestaciones clnicas son:
Sin antecedentes de dolor espontneo
Dolor de leve ha moderado, transitorio. Este pasa cuando es estmulo es
retirado. Es provocado con el fro o (sensibilidad).
Si la respuesta ante los estmulos de fro es positiva aumentada y con calor es
positiva normal, la pulpitis es reversible.
Ante el examen y pruebas clnicas:
Pruebas de sensibilidad positivas: Respuesta levemente aumentada con el
fro. La molestia desaparece al retirar el estmulo.
Obturaciones desadaptadas o fracturadas.
Caries u otro factor etiolgico.
En algunos pacientes se presenta sensibilidad postoperatoria, la cual es una
pulpitis reversible. Esto es normal debido a todo el estrs al que se somete la
pulpa. Hay que hacer un seguimiento al paciente, evitar que consuma alimentos o
bebidas fros y recomendar el uso de productos como las cremas
desensibilizantes.
En el examen radiogrfico
Sin cambios evidentes.
Puede observarse una obturacin profunda, muy cercana a un cuerno
pulpar. Aqu el proceso de fresado puede haber producido una irritacin.
Hay que poner proteccin dentino-pulpar.
Para tratarla se retira el factor etiolgico. Si la obturacin est mala, desadaptada,
fracturada, se retira y se cambia, se protege adecuadamente el rgano dentinopulpar. Se retira caries si es el caso y se reconstruyen los tejidos previa proteccin
pulpar. Se obturan fracturas. Las caries cuando pasan de esmalte a dentina, y se

encuentran cada vez ms cerca de los odontoblastos, se presenta dolor en el

paciente. Una vez se retira ese factor etiolgico, la pulpa desinflama.
Si no se trata a este nivel, la inflamacin empeora, el dolor aumenta y sus niveles
se disparan y exacerban. Pasa a ser Pulpitis irreversible sintomtica
3. Pulpitis irreversible sintomtica
Si la respuesta ante los estmulos de fro es positiva normal y con calor es positiva
aumentada, la pulpitis es irreversible.
Manifestaciones clnicas:
Dolor irradiado al principio, y al ir aumentando la inflamacin es ms
localizado sobre el diente afectado.
Respuesta positiva aumentada ante el calor y disminuye con el fro.
Se presenta dolor postural. Duele cuando el paciente se acuesta o se
agacha, ya que el flujo sanguneo aumenta hacia la cabeza, y hace que la
presin sea mayor en esa pulpa inflamada.
Se aprecian caries extensas y/o restauraciones profundas o desadaptadas.
El dolor no cede ante los analgsicos. Cada vez toma analgsicos ms
fuertes.
El nico tratamiento posible es la endodoncia.
Examen radiogrfico:
Posible engrosamiento del espacio del ligamento periodontoal. En
ocasiones se ve, en otras no.
Radiolucidez en la corono producido por una caries.
Imagen radiopaca penetrante en cmara en los casos de obturaciones
profundas con resina o amalgama. Tienen un contacto casi directo con la
cmara pulpar.
4. Pulpitis irreversible asintomtica
No quiere decir que al paciente no le duele, es solo que ya no le duele tanto como
en la anterior. El dolor es moderado, ocasional o leve de corta duracin y siente
molestia ante ciertos estmulos, mayormente con estmulos trmicos, siendo igual
con calor o fro. Pero no se siente desesperado por el dolor.
Existe en ocasiones historia de trauma dentoalveolar, por algn tipo de golpe.
Tambin se ve historia de Recubrimiento pulpar directo.
Examen radiogrfico
No se observan cambios a nivel ligamento periodontal, trabeculado seo y
crestas alveolares.
Pueden encontrarse imgenes radiopacas compatibles con restauraciones
profundas o radiolucidez causada por una caries.
En ocasiones donde se realiza tallado sobre el diente para cementar una corona, y
no se trata adecuadamente el tejido con las fresas adecuadas y la irrigacin
correcta, se produce mucha friccin, y si se usan cidos fuertes para la posterior

cementacin de la corona se causa dao a la pulpa y el paciente manifiesta dolor.

Ante pruebas de percusin se puede ver un periapice sano, y se le hace
seguimiento al paciente, controlando con analgsicos. Normalmente si despus de
1 mes el dolor persiste y est en aumento, hay que hacer endodoncia porque la
pulpa ya se afect bastante.
5. Hiperplasia pulpar
Se presenta mayormente en infantes. Cuando una caries aumenta tanto hacia el
interior del diente, y llega a la pulpa, esta reacciona de una forma diferente, siendo
estimulada la proliferacin celular, y aumentando el tejido fibroso que hace que
salga de la cmara pulpar, creciendo y ocupando espacios. Esto no duele a menos
que sea estimulado. Normalmente durante el cepillado, puede sangrar.
Manifestaciones clnicas:
Dolor nulo o leve por presin en el plipo pulpar.
Posible hemorragia durante la masticacin o el cepillado
Puede haber dolor espontneo y aumentar durante los estmulos trmicos.
Examen clnico:
Exposicin por caries o por fractura coronal complicada y no tratada, con
formacin de tejido color rosa o morado por proliferacin de tejido pulpar.
Pruebas de sensibilidad positivas.
Tratamiento para esto es la Endodoncia. Se ve mucho en los 6 inferiores de los
nios.
6. Necrosis pulpar
Existen casos donde pacientes que venan presentando un dolor intenso, pero no
se hacen tratamiento, despus de un tiempo dejan de sentir ese dolor o lo sienten
muy leve. Ante las pruebas clnicas de sensibilidad, da positivo pero normal. A la
percusin y movilidad, todo es fisiolgico. Puede haber un ligero dolor en la
percusin vertical, pero nada fuera de los rangos. Estos dientes y sobre todo
anteriores, en algn momento empiezan a cambiar color. Se ponen en un tono
caf, marrn y se acercan al negro. Se toma una radiografa y el lumen del
conducto se ve claro y definido. Aqu tenemos entonces una Necrosis pulpar.
La coloracin que se presenta es debida a la hemlisis que se presenta al interior
de la cmara pulpar. El nico tratamiento en estos casos es la Endodoncia.
Manifestaciones Clnicas
Asintomtico
Examen Clnico
Pruebas de sensibilidad: Negativas
Cambio de color coronal
Prdida de translucidez, y opacidad
Puede haber movilidad y dolor cuando ya se ha afectado el ligamento
periodontal.
Puede encontrarse el conducto abierto al medio oral.

Examen radiogrfico:
Ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
Radiolucidez compatible con una caries profunda
Radiopacidad compatible con una obturacin profunda
Puede que no se presente ninguna de estas. Cuando se hace una
ortodoncia mal hecha, debido a la presin no adecuada, el paquete
vasculonervioso se rompe, causando esta patologa. Tambin en casos de
trauma dentoalveolar o avulsiones.
En cuanto al tratamiento, si es un pice cerrado se hace endodoncia y si es
inmaduro se hace un selle apical.
7. Degeneracin pulpar calcificante progresiva
Al paciente no le duele nada o tarda mucho tiempo en sentir algo cuando se hacen
pruebas de sensibilidad. Casi que son negativa las pruebas. Ante las pruebas
clnicas es normal. Los dientes se ven en un cambio de color drstico. Se van
poniendo muy amarillos en comparacin con los otros. En estos casos se toma
una imagen radiogrfica. Se observa ausencia de conducto y cmara pulpar o muy
poco visible. Muchas veces como resultado de un golpe, el tejido pulpar reacciona
formando dentina rpidamente y el lumen del conducto y la cmara van
desapareciendo.
A estos dientes no se les puede hacer endodoncia, pero si se les puede hacer
seguimiento constante. La calcificacin se presenta desde cmara hasta el pice,
por eso el que no haya lumen en cmara pulpar, no significa que en pice no hay
un remanente de tejido pulpar. Si no se hace vigilancia, puede que se presente
una necrosis pulpar y que aparezca una zona raidolcida periapical.
Si se va a realizar un tratamiento de aclaramiento dental, se le dice al rehabilitador
que lo realice con cualquier mtodo externo que crea ms conveniente, y
endodoncia le hace seguimiento constante.
Si se tiene un diente ya en ese estado de calcificacin, se le hace seguimiento a
los otros. Si se ve que van en la misma ruta, se les hace tratamiento de
endodoncia.
Cuando durante el seguimiento a ese o esos dientes donde no se pudo hacer
endodoncia, aparece zona radiolcida periapical, hay que hacer ciruga apical.
Manifestaciones Clnicas:
Asintomtica.
Examen Clnico:
Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta tarda.
Muy til la prueba del fro.
Cambio de color de la corona a amarillo
Posible historia de trauma, terapia periodontal, atriccin, abrasin o
procedimientos restaurativos profundos.

Examen Radiogrfico
Disminucin de tamao de cmara pulpar y reduccin o ausencia de lumen
de conducto.
Tratamiento:
Degeneracin por trauma: Sin tratamiento, control Rx.
Degeneracin asociada a envejecimiento: Solo se realiza tratamiento
cuando hay requerimiento de restauracin protsico.
Si hay patologa periapical sin posibilidad de acceso a conducto se realiza
ciruga Periapical.

Diagnstico periapical
1. Periapice sano
En este se ve un espacio de ligamento periodontal continuo, una cortical alveolar
claramente definida, un trabeculado seo uniforme y continuo.
Puede tenerse patologa pulpar teniendo un peripice sano.
2. Periodontitis apical sintomtica
Es una patologa de endodoncia y no de periodoncia.
Manifestaciones Clnicas:
Dolor espontneo, severo.
Dolor localizado persistente y continuo que puede interrumpir actividades
diarias. Estos pacientes no consiente el rose con nada, no mastican ni se
tocan con la lengua, ya que el periapice est inflamado, el ligamento
periodontal aumenta su tamao y choca raz contra diente con este en
medio, sufriendo presin y causando dolor.
Dolor a la masticacin y al contacto oclusal.
Examen Clnico:
Dolor a percusin y palpacin en rea apical. No se hace, ya que el
paciente tiene dolor evidente tan solo con el rose de la lengua.
Sin inflamacin intra o extraoral
Sensacin de diente extruido
Movilidad dental. Esta se presenta cuando hay acumulacin de exudados
en la zona periapical, que hacen que este diente flucte. Va acompaado
de la sensacin de diente extruido.
Pruebas de sensibilidad negativas. Mayormente porque ya hay un proceso
de patologa pulpar donde hay una pulpitis irreversible asintomtica o una
necrosis pulpar.
Examen Radiogrfico
Puede o no haber cambios en tejidos de soporte.
Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Tratamiento

 Alivio de oclusin. Este se hace sobre el antagonista, ya que ese diente no

se puede tocar pues el dolor es fuerte. Se hace un tallado selectivo y se
libera el diente de la oclusin.
Medicacin analgsica.
Endodoncia.
Debe evaluarse limpieza del conducto y conformacin del conducto. Se deja
hidrxido de calcio que ayuda a cambiar el ambiente del conducto y mejorar su
limpieza. Puede hacerse infiltraciones con esteroides como el Celestone. Este se
pone en el pice de superiores o anteriores inferiores. Se pone como un
anestsico. Estos bajan la carga de dolor e inflamacin.
La obturacin definitiva del conducto se realiza cuando se encuentre seco, limpio y
Asintomtico.
Muchas veces estas son causadas por tratamientos de endodoncia previos, donde
se ha lastimado el peripice con el uso de las limas. Es por eso que la lima no
debe llevarse hasta la longitud exacta de trabajo desde el principio, ya que se
arrastran toxinas hasta el peripice, dndoles un lugar donde proliferar y hacer
dao. Adems, a causa de la puncin, el ligamento se inflama casi de forma
instantnea.
3. Periodontitis apical asintomtica
Es de las nicas cuyo diagnstico solo se hace con radiografa.
Manifestaciones clnicas:
Generalmente asintomatica, asociada a leve dolor.
Examen Clnico.
Respuesta anormal o positiva a percusin.
Ligera sensibilidad a palpacin, por compromiso de tabla vestibular.
Pruebas de sensibilidad negativa.
Examen Radiogrfico:
Zona radiolucida periapical. El ensanchamiento del ligamento periodontal
es tan evidente que no vale la pena mencionarlo. La zona radiolcida es la
que se destaca.
Cuando esta patologa se presenta, es obvio que ya hubo necrosis pulpar. Sin
embargo, si se presenta la zona radiolcida, pero el paciente presenta
sintomatologa, es una periodontitis apical sintomtica, y si ya hay un absceso,
ser un absceso apical agudo.
4. Absceso apical agudo
Esta se presenta en el paciente de la Periodontitis apical sintomtica que no
mejora. Estos pacientes pasan del dolor intenso a una inflamacin avanzada en la
regin facial.
Examen clnico
Pruebas de sensibilidad: Negativas

 Inflamacin intra y extraoral

Si no hay eliminacin de etiologa puede presentarse drenaje espontneo,
compromiso de espacios aponeurticos dando lugar al ABSCESO
OROFACIAL cuyo manejo es hospitalario.
Se asocia a necrosis o preparacin previa de conducto donde se lastim el
pice.
Examen Radiogrfico
Puede o no haber cambios
Leve ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Puede haber reabsorcin apical por periodontitis crnica
Estos pacientes llegan con un edema extraoral evidente. Se debe hacer un
tratamiento de drenaje. Generalmente se drena a travs del conducto. Si no drena
de esta forma, hay que hacer una va de drenaje. Se anestesia distal a la zona, se
toma un bistur y se hace una incisin. Drena pus, lquido plasmtico y sangre. Se
hace desbridamiento de los tejidos, se dejan drenes por 24 horas, se medica
terapia antibitica y analgsica y se hace vigilancia. Se realiza terapia pulpar
(endodoncia) para desfocalizar al paciente y se deja hidrxido de calcio. Se realiza
un alivio de la oclusin. Es la nica patologa endodontica donde se usa
antibitico. Se inicia con antibiticos de bajo espectro y de no mejorar, se hace
manejo intrahospitalario con ciruga maxilofacial, donde usarn antibiticos
parenterales y de alto espectro.
El diente en cuestin, nunca se debe dejar abierto. Si se hace, este se contamina
con saliva y va a ser mucho peor.
5. Absceso apical crnico
Es el ltimo estado de la periodontitis apical asintomtica. Se presenta un
pequeo absceso en el tejido gingival que no duele o duele muy leve.
Manifestaciones Clnicas
Asintomtico
Examen Clnico:
Pruebas de sensibilidad negativas
Ligera sensibilidad a la palpacin por compromiso de la tabla sea
vestibular que ya est rota.
Pruebas de percusin y movilidad alteradas.
Caracterstica patognomnica: FSTULA O TRACTO FISTULOSO (Este
signo me da el diagnstico inmediato).
Puede estar asociado a fracaso endodontico, fracturas verticales, sndrome
del diente agrietado.
Examen Radiogrfico
Zona radiolcida periapical
Debe tomarse una fistulografa con cono de gutapercha No 30.
Puede hacerse la prueba de tincin para descartar fracturas.
6. Osteitis condensante

Es una patologa muy rara de encontrar. Esta patologa es contraria a la

periodontitis, donde se da una prdida de hueso, una descalcificacin y formacin
de un tejido de granulacin. Aqu lo que sucede es una respuesta sea ante una
lesin pulpar, donde el hueso se condensa y calcifica ms. Esta patologa se
puede presentar cuando se han realizado recubrimientos pulpares directos
Manifestaciones Clnicas
Dependiendo de la etiologa puede o no haber dolor
Examen Clnico:
Puede o no responder a pruebas de sensibilidad
Puede o no responder a pruebas de percusin y palpacin.
Examen Radiogrfico:
Presencia de una acomodacin difusa concntrica de radiopacidad
alrededor de la raz
Tratamiento: Endodoncia.

Diente con endodoncia previamente iniciada

En estos pacientes no se puede dar un diagnstico pulpar o periapical. El
diagnstico universal ser este. Es solamente si la zona periapical es normal y
tiene la endodoncia iniciada. Si nos encontramos con una endodoncia iniciada,
pero afectacin periapical, el diagnstico ser periapical.

Diente con endodoncia previamente realizada

En pacientes con un peripice aparentemente sano y con endodoncia hecha, as
est mal hecha, pero sin presentar sintomatologa el diagnstico ser este. Pero si
tiene la endodoncia y hay alguna anormalidad como radiolucidez en el periapice, el
diagnstico ser periapical.