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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

FISIOTERAPIA REUMATOLGICA

Esta apostila foi elaborada pela


professora Jennifer Granja
Peixoto,
responsvel
pela
disciplina
de
Fisioterapia
Reumatolgica com intuito de
oferecer aos alunos do Curso de
Fisioterapia da Faculdade de
Medicina da Universidade
Federal de Juiz de Fora,
contedo especfico e material
bibliogrfico para servir de
referncia na busca incessante
pelo conhecimento.

Juiz de Fora
2009

Cada um que possui experincia e contato


com o sofrimento dos outros levado a
desfrutar de um esquecimento transitrio de si
prprio
Percy Bysshe Shelley (1792 1822)

... Mestre no quem ensina, mas quem de


repente aprende.
Joo Guimares Rosa

SUMRIO

CAPTULO I
CAPTULO II
CAPTULO III

PRINCPIOS DA EXPLORAO DE UM PACIENTE COM


ENFERMIDADE REUMTICA.........................................................
RADIOLOGIA NAS ENFERMIDADES REUMTICAS.................

4
11
12

CAPTULO IV

TECIDO CONJUNTIVO: Fisiologia e Mecnica - aplicaes


prticas..................................................................................................
RECURSOS FISIOTERPICOS EM REUMATOLOGIA................

23

CAPTULO V

SNDROMES DOLOROSAS REGIONAIS E SISTMICAS...........

48

CAPTULO VI

DOENAS DEGENERATIVAS.........................................................

77

CAPTULO VII

DOENAS SOROPOSITIVAS...........................................................

81

CAPTULO VIII ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS..........................

91

CAPTULO IX

ARTRITES MICROCRISTALINAS...................................................

96

CAPTULO X

DOENAS DO TECIDO CONJUNTIVO..........................................

101

CAPTULO XI

VASCULITES SISTMICAS.............................................................

111

CAPTULO I
DIAGNSTICO CINESIOLGICO FUNCIONAL

diagnstico fisioterpico no , apenas, um diagnstico mdico descritivo.


Ele tem as suas especificidades. Apesar de alguns autores sugerirem que no
importante conhecer que tipo de doena um paciente possa apresentar e
que, apenas com o conhecimento biomecnico podemos prover as necessidades do indivduo, em
reumatologia, dado s condies sistmicas que porventura possa apresentar, de suma
importncia para o fisioterapeuta que trabalha em reumatologia ter em mos um diagnstico
mdico preciso, que determine com clareza o fator causal do acometimento apresentado pelo
paciente. Isto porque no possvel, em algumas doenas reumticas, conseguir-se sucesso no
tratamento fisioterpico se o paciente no estiver adequadamente medicado e sob orientao e
acompanhamento mdico. Em contrapartida, fundamental que o fisioterapeuta elabore um
diagnstico em funo do quadro clnico apresentado pelo paciente, identificando as disfunes
apresentadas e associando-as s informaes obtidas a partir da anamnese, do exame fsico e
funcional e dos exames complementares apresentados.
Quando realizamos um diagnstico incompleto, claro que haver falhas nos
objetivos do tratamento e, conseqentemente, o tratamento tambm ser incompleto, havendo o
risco de darmos alta antes de ultrapassada a ltima fase do processo de reabilitao.
Alm de oferecer a possibilidade de adequar melhor o tratamento s necessidades
especficas do indivduo, o diagnstico cinesiolgico funcional possibilita, ainda, prever o
prognstico potencial do indivduo, ou seja, o tempo mdio em que ser necessrio manter o
tratamento e o nvel de funcionalidade que se pode almejar. Adicionalmente, atravs do
diagnstico fisioterpico podemos definir as contra-indicaes relacionadas e as provveis
comorbidades que podem vir a se instalar em cada caso individualmente.
PRINCPIOS DA EXPLORAO DE UM PACIENTE COM ENFERMIDADE
REUMTICA
A explorao reumatolgica um exerccio de anatomia aplicada, com a qual avaliamos
o aparelho locomotor sem, no entanto, nos esquecermos que muitas patologias reumticas afetam
tambm outros sistemas.
I - TERMINOLOGIA:
 Artralgia: dor de origem articular, no acompanhada necessariamente por anormalidades
bvias.
 Artropatia: anormalidade articular objetiva.
 Artrite: processo inflamatrio articular. Toda artrite uma artropatia, nem toda artropatia ,
necessariamente, uma artrite.
 Condropatia: processo que d lugar a uma perda de cartilagem articular.
 Monoartrite: artropatia/artrite que afeta uma s articulao.
 Oligoartrite/transtorno pauciarticular: artrite que afeta de duas a quatro articulaes.
 Poliartrite: artrite que afeta mais de quatro articulaes.
 Sinovite: inflamao clinicamente manifesta de uma articulao sinovial com inflamao na
membrana sinovial e aulo de lquido.
 Capsulite: inflamao/alterao da cpsula articular.
 Tenossinovite: inflamao da bainha tendnea.

 Tendinose: processo inflamatrio que acomete o tendo e que pode estar em diferentes fases,
mas que sempre acompanhada de necrose tecidual.
 Bursite: inflamao de bolsa sinovial.
 Entesopatia: anomalia de uma ntese - local onde estruturas fibrosas, como tendes e
ligamentos, unem-se ao peristeo.
 Entesite: inflamao em uma ntese.
 Miopatia: transtorno/anomalia muscular.
 Miosite: transtorno muscular inflamatrio.
 Subluxao: ocorre quando duas superfcies articulares esto alinhadas anormalmente, no
entanto, mantm contado direto.
 Luxao: quando duas superfcies articulares esto to desalinhadas que perdem o contato
direto.
 Fotossensibilidade: desenvolvimento de exantema1 aps exposio solar (raios UV). Ex.:
pacientes com L.E.S. ou cutneo (em 30 a 60%dos casos).
 Fotofobia: o termo reservado para sensibilidade ocular luz.
II - SINTOMAS:
importante determinar: o lugar e a distribuio da alterao, o momento do incio,
os fatores desencadeantes precedentes, os fatores que acentuam ou aliviam os sintomas e as
respostas dos sintomas s manobras especiais.
II.1 - DOR: normalmente este o motivo mais comum de queixa que leva o paciente
a procurar ajuda. Em segundo lugar est a incapacidade funcional, seguida de
deformidade/queixa esttica. importante solicitar ao paciente a assinalar, pr a mo, no lugar
onde a intensidade do fenmeno lgico mxima e, posteriormente, em toda a regio afetada.
Isto nos permite maior acurcia na determinao da queixa do paciente evitando equvocos
decorrentes de nomenclatura. Exemplo: "dor nos costados".
Dor referida quando a manifestao do fenmeno lgico se d longe da estrutura
que causa a mesma. um erro de percepo ao nvel do crtex sensorial devido s estruturas que
derivam de um mesmo segmento embrionrio e que compartilham de uma mesma inervao so,
portanto, segmentares. Em geral, a dor referida se estende seguindo a distribuio segmentria,
sem atravessar a linha mdia, mas nem sempre, obedecem exatamente distribuio dos
dermtomos conhecidos que variam de um indivduo para outro. Normalmente, a dor referida se
estende distalmente, desta forma, quanto mais distal a estrutura somtica lesada, mais exata
ser a localizao da dor por parte do paciente, podendo-se desencade-la palpao. Quanto
mais superficial a estrutura mais precisa a sua localizao e, ao contrrio, estruturas profundas
lesadas manifestam-se por dores difusas, sendo difcil precisar a origem da dor (Figura 1).
Dor irradiada se distribui segundo o territrio de inervao da raiz nervosa lesada, o
dermtomo, e pode ser desencadeada com os testes especiais (Figura 2).
Embora a localizao topogrfica se produza ao nvel do crtex sensorial, so clulas
da regio supraorbital do lbulo frontal que se encarregam de registrar a sensao de dor e
determinar sua intensidade, o que explica que o estado emocional do paciente possa exercer tanta
influncia sobre a intensidade da dor. O registro da memria da dor se d nos lbulos
temporais e, a recordao desta, depende mais da durao que da intensidade.
A dor protocintica aquela que se acentua com o incio da movimentao e
melhora ao decorrer do mesmo, voltando a piorar com a atividade prolongada, sugerindo um
provvel problema mecnico. J a dor ps-repouso piora com o incio da movimentao implica
em um marcado componente inflamatrio. A dor noturna um sintoma preocupante, pois se
1

Aparecimento de manchas ou ppulas (para alm da mancha tambm h elevao da leso) na pele. Este tipo de
leso pode ser nica ou existirem vrias e pode ocorrer apenas numa regio especfica do corpo (rash localizado) ou
ento espalhar-se por todo o corpo (rash disseminado ou generalizado)

trata de um reflexo de hipertenso intra-ssea e pode ser secundrio a transtornos importantes,


como a necrose avascular e o colapso sseo de extremidades de uma articulao com dano
severo. A dor ssea persistente diurna e noturna que independe do decbito e de repouso ou
atividade tpica das tumoraes as quais podem ser invases neoplsicas ou no.
II.2 - RIGIDEZ: uma sensao subjetiva de resistncia ao movimento. mais
intensa pela manh (ps-repouso) e aps imobilizao prolongada. Ao manter-se os movimentos
normais a rigidez desaparece. A durao e a intensidade da rigidez de inatividade e da primeira
hora da manh refletem a gravidade da inflamao local, servindo tambm como parmetro
clnico evolutivo, j que a melhora clnica coincide com o encurtamento do perodo de rigidez.
II.3 - EDEMA E DEFORMIDADE: os pacientes podem notar edema, mudana na
colorao ou alteraes do contorno ou no alinhamento de uma estrutura osteoarticular. Estas
podem ser sensaes reais ou puramente subjetivas.
II.4 - DEFICINCIA E INCAPACIDADE: a deficincia aparece quando uma
estrutura no pode funcionar corretamente. Na incapacidade, essa deficincia interfere nas
atividades dirias e na vida sociolaboral. Uma deficincia importante no tem necessariamente
que provocar incapacidade, por exemplo: uma amputao acima do joelho no impede que o
indivduo trabalhe manualmente. No entanto, existem deficincias pequenas que causam
incapacidades importantes, por exemplo: uma unha encravada em um jogador de futebol
profissional ou uma tendinite de supra-espinhoso impedindo que o indivduo realize sua higiene
pessoal.
II.5 - ENFERMIDADE SISTMICA: os transtornos inflamatrios do aparelho
locomotor, com maior ou menor participao sistmica, podem desencadear uma resposta aguda
e provocar sintomas inespecficos com repercusso sistmica: febre, anorexia2, perda de peso,
fadigabilidade, letargia3 e irritabilidade.
Medicaes podem, eventualmente, desencadear efeitos colaterais; um exemplo
clssico dentro da reumatologia a sensao de "boca seca" produzida pelo Triptanol ,
medicao utilizada no tratamento da fibromialgia. Um exemplo oposto so dores musculares
difusas desencadeadas pela medicao utilizada no controle de dislipidemia, como a
Provastatina e a Sinvastatina.
II.6 - TRANSTORNOS/ALTERAES DO SONO: existem uma srie de fatores
que podem alterar o sono normal e provocar ansiedade e depresso, tais como: dor crnica,
ansiedade causada pelas deformidades e morbidade da patologia alm do efeitos secundrios
utilizao de alguns analgsicos e anti-inflamatrios, alm de comprometimento da funo
sexual devido a artropatias importantes (do quadril e ou joelho, por exemplo).
III - SINAIS :
Ordem de explorao: inspeo em repouso; inspeo durante o movimento e
palpao.
III.1 - POSTURA: observe como o paciente dispe a parte afetada. Uma articulao
com sinovite tem hipertenso intra-articular e fica mais confortvel naquela posio que produza
menos presso. Esta posio que em geral, a de semiflexo, depender basicamente da
configurao da cpsula articular (por exemplo, na sinovite gleno-umeral a posio antlgica
2

Anorexia: perda ou diminuio do apetite.


Letargia: estado de morte aparente observado em histricos, caracterizado por insensibilidade geral. O enfermo
parece dormir.
3

de aduo e rotao interna). Portanto, a postura e a restrio ao movimento podem sugerir o tipo
de problema subjacente.
III.2 - DEFORMIDADE: embora as deformidades possam ser observadas em
repouso, a maioria delas so mais visveis ao sustentar peso ou ao se utilizar a articulao.
Muitas das deformidades combinadas recebem nomes ilustrativos, por exemplo, deformidade em
pescoo de cisne quando h flexo de MCFs, hiperextenso da IFPs e flexo das IFDs; genu
valgus, varus, etc. (Figura 3).
III.3 - ALTERAES CUTNEAS: as cicatrizes superficiais ou as alteraes
epidrmicas como o eritema podem resultar de grande utilidade no diagnstico etiolgico. Um
exemplo so as alteraes cutneas da artrite psorisica e a perda da elasticidade e reduo ou
desaparecimento das dobras flexurais comuns na esclerodermia.
III.4 - EDEMA: pode ser devido ao aumento de lquido (sinovite) ou a afeces dos
tecidos moles, ou seja, pode ter origem intra ou extra-articular. O lquido intra-articular se
acumula inicialmente e em maior quantidade nos pontos de menor resistncia da anatomia
capsular, produzindo um edema caracterstico.
Por exemplo:
 Nos derrames de joelho h acmulo de lquido, primeiro, na depresso medial e,
posteriormente, no espao suprapatelar produzindo um edema em ferradura por cima e ao redor
da patela.
Observao: Dois testes so usuais: o teste da onda onde a palma da mo utilizada para
ordenhar um derrame potencial no compartimento medial. Logo aps, uma manobra
semelhante realizada na superfcie lateral e, quando o teste positivo, h um enchimento
ondulante do compartimento medial. J o teste da tecla consiste na compresso anterior
do compartimento suprapatelar, o que fora o derrame para o espao retropatelar,
ficando a patela flutuando.
 A sinovite das articulaes interfalangeanas se manifesta inicialmente em forma de edema
pstero-lateral entre o tendo extensor e os ligamentos colaterais laterais;
 Os derrames gleno-umerais se acumulam na depresso triangular existente entre a clavcula e
o deltide, na frente do msculo peitoral;
 Os derrames de tornozelo se acumulam primeiramente em sua parte anterior e ntero-lateral.
Em grandes quantidades h tambm o abaulamento da regio posterior;
 No punho a sinovite mais facilmente detectada palpando-se a superfcie dorsal da
articulao;
 No cotovelo o edema bem percebido quando a articulao est em extenso total e,
inicialmente, se acumula na prega flexural.
 Na coxofemoral o lquido se acumula na regio inguinal.
Observao: Quando se concentram pequenas quantidades de lquido em uma cavidade
limitada, pode-se produzir o sinal de abaulamento tambm conhecido como sinal da onda.
Em maiores quantidades o lquido produz o sinal de globo: ao se pressionar em um ponto,
incham-se outras partes.
III.5 - DOR PALPAO: a localizao precisa da dor palpao um sinal de
grande utilidade na determinao da causa do mal que atinge o paciente. A dor ao redor de toda a
articulao e, limitada por esta, uma manifestao de patologia capsular/artropatia. A dor
localizada na linha articular sugere a existncia de um transtorno intracapsular, podendo ser um

sinal de sinovite ou mesmo, se localizada (como por exemplo, dor palpao do compartimento
tbio-femoral ntero-medial) relacionadas s leses de menisco medial.
J a dor palpao em um ponto longe da interlinha articular sugere ser sinal de
periartrite: tendinite, bursite ou entesopatia (Figura 4).
III.6 - MSCULOS: a perda de massa muscular um sinal freqente, no entanto,
pode ser de difcil deteco principalmente em indivduos idosos. A sinovite produz rapidamente
uma inibio local do reflexo tendneo dos msculos que atuam sobre a articulao: a atrofia
pode ser rpida (em poucos dias como ocorre nas artrites spticas). As artropatias graves
produzem uma ampla atrofia periarticular; a forma localizada mais caracterstica dos
problemas mecnicos tendneo-musculares. importante buscar diferenciar a fraqueza muscular
da fadiga generalizada que, em muitas patologias reumticas freqentemente fazem parte do
quadro clnico.
A fora mais importante que a massa muscular e pode ser mensurada pontuando-a
de 0 a 5 de acordo com a escala de Medical Research Council:
Grau
0
1
2
3
4
5

Definio
No existe contrao visvel
Contrao visvel ou palpvel sem movimento
Movimento quando se elimina a gravidade
Movimento contra a gravidade
Movimento contra a gravidade e com aplicao de uma carga
Fora normal (movimento contra uma carga importante)

No entanto, este teste torna-se imprprio quando h dor intensa, a qual um fator
limitante. Para avaliao das mos podem ser utilizados dinammetros os quais possuem tabelas
com valores referentes normalidade os quais devem ser comparados queles obtidos durante
exame fsico.
III.7 - CALOR: um dos sinais de inflamao. Verifica-se com o dorso da mo a
qual atua como um termmetro muito sensvel que permite comparar a temperatura por cima e
por baixo e na prpria estrutura inflamada.
III.8 - MOVIMENTO: deve-se mensurar, atravs de goniometria (aqui tambm a dor
pode ser um fator limitante), a mobilidade articular ativa e passiva comparando-as entre si
(diferenciao entre afeces articulares e periarticulares) e entre ambos os lados. Para tanto
necessrio o conhecimento prvio da amplitude normal de movimento articular.
As artropatias reduzem similarmente as ADMs ativa e passiva. Se houver um
comprometimento maior ativo que passivo provvel que se trate de um problema muscular,
tendneo ou motor.
As caractersticas da dor durante o movimento tm grande importncia diagnstica.
Dores em um s plano de movimento (esforo seletivo) so um sinal tpico de leses intra ou
periarticulares localizadas. A dor uniforme em todos os planos de movimento deve-se mais a
problemas mecnicos e as dores que aumentam no limite do movimento, o qual est restrito, so
devidas sinovite, aderncias capsulares ou fibrose intra-articular.
III.9 - CREPITAO: um rudo audvel e/ou palpvel que se percebe durante todo
o movimento da estrutura afetada. A crepitao fina pode ser ouvida atravs de um estetoscpio
ou de palpao e acompanha a inflamao de uma bainha tendinosa, uma bolsa ou uma
membrana sinovial. J a crepitao grosseira pode ser ouvida distncia e habitualmente reflete
uma leso de cartilagem ou ssea onde h atrito.

Outros rudos que podem ser ouvidos so os estalos tendneos, normalmente sonoros,
indolores freqentes na parte superior do fmur condio denominada de quadril estalante ou
saltador; e os estalos articulares, comuns nas articulaes dos dedos e que so devidas
produo e deslocamento de bolhas de gs intra-articulares.
Observao: O que acontece quando estalamos os dedos? A cavidade articular um
espao virtual com presso negativa e que contm uma quantidade de lquido de espessura
capilar, o qual responsvel por um acoplamento considerado perfeito e um baixssimo
ndice de atrito. Quando se estala os dedos h uma ruptura nessa juno aderente
atravs da criao de uma bolha de gs dentro da articulao, que cavita como um som de
estalido, liberando energia em forma de calor alm do som. Essa bolha de gs (que visvel
nos raios-X) pode levar at trinta minutos para ser absorvida. Quando isso ocorre h o
restabelecimento da aderncia articular e a articulao pode ser estalada novamente.
Embora no haja dados que sustentem que o ato de estalar os dedos leve leses intraarticulares, o perfeito funcionamento mecnico da articulao perdido quando h perda
da presso negativa, o que poderia facilitar mecanismos lesionais. Fato: comum
observarmos espessamento articular em pacientes que possuem esse hbito (o
espessamento articular um dos sinais de osteoartrite).
III.10 - ESTABILIDADE: as leses traumticas e inflamatrias podem produzir
instabilidade ligamentar ou capsular localizada. Observa-se, pois, uma mobilidade excessiva ao
se forar a articulao comparando-se com o lado oposto.
III.11 - FUNO: observando-se o indivduo em atividade, a forma com que se
levanta, caminha ou segura um objeto, etc., somado ao conhecimento de como este realiza suas
atividades de vida diria (o que realiza com dor, qual a intensidade desta, o que s consegue
realizar com auxlio e aquilo que no consegue fazer) determina a gravidade da incapacidade. Os
fatores emocionais decorrentes das limitaes proporcionadas pela patologia, que depende mais
do paciente que da prpria patologia, so importantes na determinao do impacto funcional e os
efeitos funcionais da enfermidade sobre o indivduo.
III.12 - HIPERMOBILIDADE GENERALIZADA: um dos transtornos
generalizados, assim como a fibromialgia, que pode passar despercebido a no ser que se pense
especificamente nesta possibilidade.
Acomete cerca de 10% da populao a qual est nesta faixa indefinida dos limites da
mobilidade articular normal. Embora a hipermobilidade possa ser normal, pode contribuir para a
apario de problemas locomotores, como tendinites e osteoartrite precoce.
Dentro desses 10% est, tambm, um reduzido nmero de indivduos com
hipermobilidade secundria a alguma patologia, como por exemplo, a Sndrome de EhlersDanlos. Para se avaliar uma possvel hipermobilidade generalizada pode-se utilizar a pontuao
de Beighton modificada (Figura 5).
Diagnstico de hipermobilidade generalizada
1. Extenso do dedo mnimo > 90 (1 ponto para cada lado)
2. Colocar o polegar paralelo e em contato com o antebrao (1 ponto para cada lado)
3. Extenso do cotovelo > 10 (1 ponto para cada lado)
4. Extenso do joelho > 10 (1 ponto para cada lado)
5. Tocar o solo com as mos planas e com as pernas retas
Pontuao mxima = 9
Hipermobilidade = 6 pontos ou mais

10

III.13 - REGISTRO DOS SINAIS DO APARELHO LOCOMOTOR: embora se


possa registrar os dados da avaliao fsica sob a forma de notas, convm utilizar para este fim o
homnculo (diagrama esqueltico), o qual de grande ajuda uma vez que favorece a presteza
durante a avaliao fsica. A forma de apresentao da artropatia (aguda, crnica ou
reincidivante), tambm deve ser registrada (Figura 6).
IV - ASPERTOS DA EXPLORAO GERAL:
No contexto da explorao sistmica global, pode-se prestar especial ateno pele
(incluindo o couro cabeludo, o umbigo, para se descartar uma psorase oculta), as unhas, as
mucosas (leses assintomticas como na Sndrome de Reiter e sintomticas, como no Lpus) e
os olhos (epiesclerite 4, irite, uvete5 e conjuntivite6).
A presena de ndulos tem especial importncia nas patologias do aparelho
locomotor. A maioria dos ndulos, qualquer que seja a etiologia, acomete as superfcies
extensoras pouco protegidas (dorso das mos, cotovelos) e em zonas de presso (parte posterior
do calcanhar e sacro) e tm relao com um pior prognstico.
V - ORGANIZAO DOS ACHADOS:
Para que possamos estabelecer um diagnstico correto, formular um protocolo
adequado de tratamento e para acompanharmos a evoluo clnica, faz-se necessrio a
organizao da histria e dos achados clnicos (Ficha de avaliao).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
CARRIE, M.H.; BRODY, L. T. Exerccios teraputicos na busca da funo. Guanabara
Koogan, 2001.
CHIARELLO, B; DRIUSSO, P; RADL, A.L.M. Fisioterapia Reumatolgica. 1 ed., Manole,
So Paulo, 2005
CIPRIANO, J.J. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. 1. ed. So Paulo:
Manole, 1999.
CORRIGAN, B.; MAITLAND, G.D. Prtica Clnica: ortopedia e reumatologia diagnstico e
tratamento. So Paulo: Premier, 2000
DAVID, C.; LLOYD, J. CASH. Reumatologia para fisioterapeutas. Premier, So Paulo, 2001
DOHERTY, M.; Doherty, J. Reumatologia: exploracion clinica.[ S.l. ]: Wolfe Publishing
EPSTEIN, O. et al. Exame Clnico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998.
GOLDING, D.N. Reumatologia em medicina e reabilitao. So Paulo: Atheneu, 1999.
Captulo 5.
HOPPENFED. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. So Paulo: Atheneu.
JUNQUEIRA, Lilia: Anatomia Palpatria: pelve e membros inferiores, 1 ed., Ed. Guanabara
Koogan, Rio de
Janeiro, 2002
LEE, D. A cintura plvica: uma abordagem para o exame e o tratamento da regio lombar,
plvica e do quadril. Manole, So Paulo, 2001
MARQUES, Amlia Pasqual: Manual de Goniometria, 1 ed., Editora Manole, So Paulo,
1997
4

Episclerite: inflamao no tecido celular entre a esclertica e a conjuntiva.


Uvete: nome com que se conhece a iridociclite crnica, inflamao de todo o trato uveal (ris, corpo ciliar e
corides). vea: parte pigmentada e posterior da ris que serve para a nutrio do globo ocular.
6
Conjuntivite: inflamao da conjuntiva que uma membrana delicada que forra as plpebras e cobre a poro
anterior do globo ocular.
5

11

PORTO, C. C. Exame clnico. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992.


SANTOS, ngela. Diagnstico Clnico Postural, 2 ed., Summus Editorial, So Paulo, 2001.
SKARE, T. L. Reumatologia princpios e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
Unidade I, Cap. 5
WEST, S.G. Segredos em reumatologia: respostas necessrias em rounds, na clnica, em
exames orais e escritos. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 58 122.

CAPTULO 2
RADIOLOGIA NAS ENFERMIDADES REUMTICAS
1 Diminuio da opacidade ssea (radiotransparncia):
S permissvel sua visualizao aps perda de no mnimo 30% do clcio contido no osso.
Pode ser generalizado (desmineralizao) ou localizado (leso infecciosa, tumoral, traumtica,
etc.).
2 Aumento da densidade ssea (mais raro):
Difusa: cncer secundrio, intoxicao por metais pesados, sfilis, afeces congnitas.
Localizada: reao ssea* ou processo patolgico osteoblstico (tumores sseos).
* Reaes Periosteais: quando um processo qualquer comprime o peristeo, este reage
fabricando osso pela sua face profunda.
 Interlinha radiolgica constituda pela espessura do espao articular e pelas espessuras das
duas cartilagens articulares que so radiotransparentes. , portanto, a distncia que separa as
duas lminas sseas subcondrais.
 Anquilose ssea o desaparecimento da interlinha.
 Charneira cervicoccipital C1/C2: transoral (com a boca aberta).
 Espondillise o defeito (congnito?) de ossificao do istmo (principalmente em nveis
mais inferiores).
 Espondilolistese o escorregamento anterior de uma vrtebra sobre a vrtebra subjacente em
virtude de uma espondillise bilateral. Sua etiologia partir de traumatismos bastante discutida
(talvez microtraumatismos em indivduo predisposto)
 Retrolistese o escorregamento posterior.
 Radiolgicamente a osteoartrite se caracteriza por:
1) Diminuio da interlinha articular (destruio da cartilagem articular o primeiro evento e,
devido sinovite, inicialmente, tm-se um aumento da interlinha articular)
2) Osteoesclerose subcondral (nas zonas de apoio reao ssea hiperpresso)
3) Osteofitose marginal
4) Geodos de hiperpresso (nas zonas de apoio)
5) Deformidade articular
6) Anquilose ssea
 Sindesmfitos: encontra-se, sobretudo, na coluna vertebral e trata-se de ossificao fibrosa
periarticular pontes sseas (comuns nas doenas soro negativas).
 Disco intervertebral um espao radiotransparente (perfil). A altura varia segundo o nvel
considerado. Os discos menos espessos so os dorsais mdios (T5 T6); eles aumentam de
espessura quando se afastam desse nvel.
Lombar em perfil: discos intervertebrais aumentam de espessura de cranial para caudal (salvo L5
S1 que cuneiforme anterior). O disco mais espesso o L4 L5, que mede 1,5cm.

12

 Forame de conjugao o espao compreendido entre o pedculo superior e o inferior: na


cervical estudado em oblqua e nas regies torcica e lombar estudado em perfil.
 Na cervical os processos espinhos mais volumosos so C2 e C7.
 Hrnia de disco no visualizada nos raios-X, o que se v de frente, uma abertura
(pg.160, fig. II 112) quando se faz exame dinmico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
MONNIER, J.P. Manual de Diagnstico Radiolgico. [ S.l. ]: Masson
NOVELLINE, Roberta A; Fundamentos de Radiologia de Squire, 5. ed. So Paulo: Artmed,
1997.
TRIBASTONE, F. Tratados de exerccios corretivos aplicados reeducao motora postural, 1
ed. So Paulo: Manole, 2001. (Captulo 4)

CAPTULO 3
TECIDO CONJUNTIVO: Fisiologia e Mecnica - aplicaes prticas
I - INTRODUO:

tecido conjuntivo representa, praticamente, 70% dos tecidos humanos. Seja


qual for o nome que leve, tem sempre a mesma estrutura bsica. Entre um
osso e uma aponeurose, por exemplo, no h diferena fundamental. So
diferenas apenas na distribuio dos elementos constituintes e nas substncias fixadas pelas
mucinas de ligao.
Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentarem tipos diversos de clulas,
separadas por abundante material intercelular, sintetizado por elas. Banhando esse material e
tambm as clulas h uma pequena quantidade de fluido, o lquido intersticial. O tecido
conjuntivo apresenta uma grande capacidade de regenerao.
Os tecidos conjuntivos variam consideravelmente tanto na forma como na funo.
Apresentam fibras colgenas, elsticas e reticulares, podendo existir mais de um tipo de fibra em
um mesmo tecido. Desempenham as funes de sustentao, preenchimento, defesa, nutrio,
transporte e reparao. As fibras predominantes de um mesmo tecido so as responsveis pelas
propriedades do mesmo.
II - CLASSIFICAO:
a) Tecido conjuntivo frouxo: por sua riqueza em glicosaminoglicanas, armazena
gua e eletrlitos, entre os quais predomina o sdio. Se houver acmulo excessivo de lquido
neste tecido, a rea afetada torna-se edemaciada. Exemplo: tecido subcutneo.
b) Tecido conjuntivo denso: h predominncia acentuada de fibras colgenas, sendo
que as clulas mais numerosas so os fibroblastos. Possui certa resistncia s traes em
qualquer direo, como por exemplo, na derme. J no tecido conjuntivo denso regular os feixes
colgenos so orientados seguindo uma organizao fixa, em resposta a traes exercidas num
determinado sentido, como por exemplo, nos tendes musculares.

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c) Tecido conjuntivo de propriedades especiais: neste contexto enquadram-se os


tecidos adiposo, elstico, reticular e mucoso.
d) Tecido cartilaginoso.
e) Tecido sseo.
III - COMPOSIO DO TECIDO CONJUNTIVO:
composto de trs tipos de fibras e substncia no fibrosa de fundo.
III.1 - FIBRA COLGENA: constituda por uma escleroprotena denominada
colgeno. Sem o colgeno, o ser humano ficaria reduzido a um amontoado de clulas. Portanto,
proporciona o arcabouo extracelular. O colgeno a protena mais abundante do corpo humano,
representando 30% do total.
 O colgeno tipo I, principal constituinte da pele, tendo, osso e paredes dos vasos,
sintetizado pelos fibroblastos, clulas do msculo liso e osteoblastos.
 O tipo II, constituinte da cartilagem hialina, produzido pelos condrcitos.
As fibras do colgeno so muito duras, as suas duas principais propriedades fsicas
so grande fora de trao e relativa inextensibilidade, ou seja, resistem deformao por tenso
sendo responsveis pela fora e rigidez do tecido. No entanto, a colagenase que est presente em
muitos tipos celulares (fibroblastos, macrfagos, etc.) pode cindir o colgeno em condies
fisiolgicas tornando-o, ento, susceptvel de digesto por outras proteases neutras existentes no
espao extracelular.
O seu metabolismo, nos tecidos normais, consiste em um equilbrio entre biossntese
e degradao. So reabsorvidas durante o crescimento, remodelao, involuo, inflamao e
reparo dos tecidos. A reabsoro iniciada por colagenases especficas que podem digerir as
molculas de tropocolgeno da fibra.
O fator excitante para a secreo de colgeno o tensionamento do tecido, mas de
acordo com o tipo de tensionamento a secreo diferente. Assim, alonga-se rapidamente sob
cargas leves, de tal forma que, se a tenso for contnua e prolongada, as molculas de colgeno
se instalam em srie. No entanto, sob tenses curtas e repetidas, as molculas de colgeno se
instalam em paralelo. Desta forma, o tecido se torna mais compacto, mais resistente, mas
progressivamente menos elstico.
Com o aumento da tenso as fibras continuam a endurecer. Resistem fortemente
fora de deformao a qual comea a quebrar as pontes entre as molculas e as fibrilas de
colgeno. Quando um nmero substancial de pontes quebrado, as fibras falham.
Tecidos com maior proporo de colgeno do maior estabilidade. Ele cinco
vezes mais forte que a elastina.
 Alteraes no colgeno que afetam a resposta sobrecarga distenso:
a) Efeitos da imobilizao: ocorre um enfraquecimento do colgeno, diminuio na
lubrificao e aumento nas adeses. O retorno lento.
b) Efeitos da inatividade (diminuio da atividade normal): ocorre uma diminuio
no tamanho e quantidade de fibras colgenas, resultando em enfraquecimento do tecido. Ocorre
um aumento proporcional na predominncia de fibras de elastina, resultando em uma
complacncia aumentada.
c) Efeitos da idade sobre o colgeno: diminuio da fora mxima de tenso,
diminuio no mdulo elstico (rigidez aumentada) e a adaptao s sobrecargas fica mais lenta.
Existe uma diminuio na hidratao, um aumento na tendncia para sndromes por excesso de
uso, falhas por fadiga e rupturas devido ao alongamento.

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d) Efeitos dos esterides: Em longo prazo, ocorre um efeito deletrio sobre as


propriedades mecnicas do colgeno, com uma diminuio na fora de tenso.
e) Efeitos hormonais: diversos hormnios influem no metabolismo do tecido
conjuntivo. Como exemplo dessa influncia pode-se citar o cortisol ou hidrocortisona, que
inibem a sntese do tecido conjuntivo.
III.2 - FIBRAS ELSTICAS: De cor amarelada tem como componente principal a
elastina, uma escleroprotena muito mais resistente distenso, ou seja, cedem mais facilmente
do que o colgeno. Estas fibras cedem facilmente a traes mnimas (do extensibilidade),
porm, retornam facilmente as suas formas originais, to logo cessem as foras deformantes. No
entanto, falham abruptamente sem deformao com cargas mais altas (quando alongadas at
150% de seu comprimento original). Os tecidos com maiores quantidades de elastina possuem
maior flexibilidade.
A elastina no organismo adulto se apresenta em contnuo catabolismo fisiolgico,
que induzido pelas elastases e acelerado pela deposio de lipdeos e clcio no tecido elstico.
As alteraes degenerativas das fibras elsticas relacionadas ao envelhecimento se iniciam por
volta dos trinta anos (fragmentao, desgaste, calcificao = aumentando a rigidez), ficando mais
acentuadas aos setenta. H um progressivo desaparecimento das fibras elstica da derme
superficial, com conseqente aumento dos lipdios. Anormalidades de fibras elsticas so
tambm encontradas na pele de jovens diabticos.
 Elasticidade da pele: Atravs de sua elasticidade a pele permite os movimentos do
corpo. Quando esta se distende alm do seu ponto de equilbrio elstico h soluo de
continuidade, havendo retrao.
A tenso da elasticidade varia de direo conforme a regio do corpo e isto se deve
variao da direo geral das fibras colgenas e elsticas da derme. Em geral, no indivduo
adulto, as linhas de fenda so transversais no tronco e longitudinais nos membros, com
modificaes nas regies articulares. A inciso cirrgica feita ao longo ou entre as linhas de
fenda provoca mnima dilacerao do colgeno da derme, sem retrao, e a reparao feita com
pequena quantidade de tecido cicatricial. Se, no entanto, a inciso for realizada
perpendicularmente as linhas de fenda h retrao, dilacerao e desarranjo das fileiras de
colgeno resultando em uma cicatriz extensa, aderida e feia devido a uma produo exagerada de
colgeno.
 Comportamento mecnico do tecido no contrtil: determinado pela proporo
de fibras de colgeno e elastina e pela orientao estrutural das fibras. O colgeno o elemento
estrutural que absorve a maior parte da sobrecarga de tenso.
a) Nos tendes, as fibras de colgeno ficam paralelas e, por esse motivo, podem
resistir a maior carga de tenso;
b) Na pele, elas so casuais e mais fracas para resistir tenso;
c) Nos ligamentos, cpsulas articulares e fscias, as fibras de colgeno variam entre
os dois extremos.
Observao: O terapeuta precisa ter noo da caracterstica e da sensao do tecido
durante o alongamento, pois medida que a sobrecarga mantida, ocorre falha completa
(ruptura).
III.3 - FIBRAS RETICULNICAS: do volume ao tecido.
III.4 - SUBSTNCIA DE FUNDO: basicamente um gel contendo gua
(glicosaminoglicano), reduz a frico entre as fibras (livre deslizamento) .

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IV - CLULAS DO TECIDO CONJUNTIVO:


Assim como todos os tecidos, o conjuntivo formado por clulas conjuntivas com
suas caractersticas e funes prprias: os blastos os quais determinam o aparecimento de vrios
tipos de tecidos. So osteoblastos nos ossos, condroblastos na cartilagem, fibroblastos no tecido
fibroso, etc. Essas clulas em estrela comunicam-se entre si por seus prolongamentos
protoplsmicos. No tm nenhuma atividade metablica. Sua funo apenas a secreo de duas
protenas de constituio: o colgeno e a elastina. Ento temos: fibroblastos, macrfagos, clulas
mesenquimatosas indiferenciadas, mastcitos, plasmcitos, leuccitos e clula adiposa.
IV.1 - FIBROBLASTOS: a clula mais comum do tecido, responsvel pela
formao das fibras e do material intercelular amorfo. Sintetiza colgeno, mucopolissacardeos e
tambm fibras elsticas. A clula jovem recebe a denominao de fibroblasto, enquanto que a
clula madura, com pequena atividade de sntese, chamada de fibrcito; este se situa entre as
fibras por ele produzidas, enquanto que as clulas jovens encontram-se em intensa atividade de
sntese.
Os fibroblastos so particularmente ativos durante o processo de reparao. A
atividade fibroblstica influenciada por vrios fatores, tais como regimes dietticos e nveis de
hormnio esteride. Na deficincia de vitamina C existe uma dificuldade na formao de
colgeno. No tecido conjuntivo adulto os fibroblastos s entram em mitose quando ocorre uma
solicitao, como no caso de leses.
IV.2 - MASTCITOS: Ocorrem particularmente no tecido conjuntivo frouxo e
situam-se em torno dos vasos sangneos. Em seus grnulos existem trs substncias ativas: a
heparina (anticoagulante), a histamina e serotonina (agem no processo inflamatrio).
IV.3 - PLASMCITOS: Sintetizam os anticorpos circulantes e so pouco numerosos
no tecido conjuntivo normal, aparecendo em grande quantidade nas reas onde existe inflamao
crnica.
IV.4 - LEUCCITOS: Freqentemente encontradas no conjuntivo (migram dos
capilares e vnulas) aumentam sua migrao na existncia de processos inflamatrios.
V - FSCIA:
Anatomicamente a palavra fscia designa uma membrana de tecido conjuntivo
fibroso de proteo; de um rgo ou de um conjunto orgnico (fascia endocrdica, fascia
parietalis). tambm empregada para designar os tecidos conjuntivos de nutrio: fascia
superficialis, fascia prpria. Entretanto, no dessa forma que nossas modernas tcnicas
fisioterpicas a consideram.
Outro conceito dado pelos osteopatas que foram os primeiros a ter noo de
globalidade. No so fscias como freqentemente se diz, mas fscia. A palavra fscia no
singular no representa uma entidade fisiolgica, mas um conjunto membranoso, muito extenso,
no qual tudo est ligado em continuidade. Trata-se, desta forma, de uma entidade funcional.
Esse conjunto de tecidos que constituem uma pea nica trouxe a noo de
globalidade, sobre a qual se apoiam todas as tcnicas modernas de terapia manual. Seu principal
corolrio, base de todas essas tcnicas, que o menor tensionamento, seja ativo ou passivo,
repercute sobre o conjunto. Todas as peas anatmicas podem, dessa forma, ser consideradas
mecanicamente solidrias entre si, em todos os campos da fisiologia.
Funes:
1) Fornece estrutura que liga o msculo e assegura o alinhamento adequado das fibras
musculares, vasos sangneos, etc.
2) Permite que as foras, ativamente desenvolvida pelo msculo ou passivamente imposta sobre
o msculo, sejam transmitidas por todo o tecido de forma segura e eficaz.

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3) Fornece superfcies lubrificadas que permitem que o msculo mude de forma.


Resistncia articular: Cpsula 47%, Msculo (fscia) 41%, tendo 10% e pele 2%. Ento,
preciso desprend-la para se conseguir mobilidade.
VI - TECIDO SSEO:
O tecido sseo um tecido conjuntivo bem rgido, encontrado nos ossos do esqueleto
dos vertebrados, onde ele o tecido mais abundante. Suas funes principais so: sustentar o
corpo; permitir a realizao de movimentos; proteger certos orgos e realizar a produo de
elementos celulares do sangue. importante realar que o osso, in natura, possui uma matriz
protica que perfaz respectivamente 70% do volume e 30% do peso do osso; enquanto que a
matriz inorgnica, que formada principalmente pelo fosfato de clcio, corresponde apenas a
35% do volume e 60% do peso do osso. Os complementos restantes so devidos a outros
elementos e principalmente a gua. conceito primrio da fsica dos materiais que a estrutura de
subsistncia de qualquer substncia, produto, objeto ou do corpo humano a responsvel pela
sua resistncia e sustentao. Logo, at pelo simples conhecimento da fsica bsica, possvel
entender de forma direta e simples, a razo do colgeno sseo, estrutura de sustentao de vrios
tecidos humanos, inclusive do osso, estabelecer relao direta entre sua deteriorao e o risco de
fratura.
PROPRIEDADES ELTRICAS DO OSSO: Os fenmenos eltricos constituem
acompanham os processos biolgicos em todos os tecidos, incluindo o osso.
As interaes eletromecnicas agem regulando a proliferao, diferenciao e funo
celulares. As fontes de energia eltrica residem intrinsecamente dentro do osso, podem resultar
de esforo aplicado ao osso, desse modo os componentes extracelulares do osso, principalmente
o colgeno, agem como transdutores para converter energia mecnica em eltrica. As pesquisas
visam definir as propriedades eltricas do osso e os mecanismos pelos quais os estmulos
eltricos influenciam os processos biolgicos no osso.
Sabemos que as fontes extrnsecas da energia eltrica podem induzir a osteognese e
utilizadas terapeuticamente para promover a cicatrizao de fraturas.
Em um osso longo, quando se coloca um eletrodo de registro na epfise e outro na
metfise, o da metfise negativo, em relao ao da epfise. Quando um eletrodo metafisrio
progressivamente afastado da epfise, a negatividade vai decrescendo, tendendo a
eletropositividade no meio da difise.
Na rea negativa observa-se um fluxo sangneo lento, uma pO2 baixa, pH alto e
osteognese. Quando uma determinada rea do osso fraturada, ela se torna negativa e a
eletronegatividade de metfise torna-se mais acentuada. medida que a fratura cicatriza, as
diferenas de potencial voltam ao normal.
O osso mecanicamente comprimido gera um potencial eltrico. As reas de
compresso tornam-se eletronegativas e as de trao, eletropositivas.
Quando um osso ntegro sujeito a uma fora compressiva aplicada na direo de
seu eixo longitudinal, o peristeo induzido a proliferar e formar osso novo. Por outro lado, a
aplicao de uma fora de trao, na mesma direo, promove um efeito osteoltico. Observando
um corte longitudinal, de um osso longo, como o fmur, podemos perceber maior espessura do
osso cortical do lado cncava do que do lado convexo. Este mecanismo tambm est envolvido
no realinhamento das fraturas pela ao do prprio peso corporal.
 CARGAS MECNICAS SOBRE OS OSSOS
Foras atuam sobre os ossos de maneiras diferentes. A fora gravitacional e a fora
capaz de quebrar um osso durante um acidente de esqui afetam o osso diferentemente. Uma
considerao importante a direo na qual a fora aplicada sobre o osso. As foras podem ser
divididas em trs categorias de acordo com a direo na qual elas atuam sobre os objetos.

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a) COMPRESSO pode ser entendida como uma fora de aperto, uma maneira
efetiva de desidratar ptalas de flores colocada dentro de um livro e empilhar outros livros
sobre o primeiro.
b) TENSO uma fora de estiramento que cria tenso no objeto sobre o qual ela
aplicada, contrariamente da compresso. Quando uma criana senta em um balano, seu corpo
cria uma tenso sobre as correntes que os sustentam. Fora de tenso exercida sobre o osso
quando os msculos inseridos nele se contraem.
c) DESLIZAMENTO a fora de deslizamento tende a causar um deslocamento ou
deslizamento de uma parte do objeto sobre a outra, Por exemplo, uma fora atuando sobre a
articulao do joelho paralelamente ao plat tibial uma fora de deslizamento. Durante um
agachamento, o deslizamento na articulao do joelho maior quando ele esta na fase final.
ESTRESSE MECNICO
Outro fator que afeta o resultado da ao de fora sobre os ossos do corpo humano
a maneira pela qual estas foras esto distribudas pelo osso. Enquanto presso representa a
distribuio externa de fora sobre o corpo, o estresse representa a distribuio interna da fora,
aplicada extremamente sobre o corpo. Estresse pode ser quantificado da mesma forma forapresso por unidade de rea sobre a qual ela atua. Uma fora atuando sobre uma superfcie
pequena produz mais estresse do que a mesma fora atuando sobre uma superfcie maior.
Quando um impacto aplicado ao corpo humano, a probabilidade de leso de tecidos corporais
esta relacionada magnitude e direo do estresse criado pelo impacto. Estresse opressivo de
tenso e de deslizamento indicam, especificamente, a direo do estresse.
Pelo fato de a vrtebra lombar sustentar mais peso que a vrtebra torcica quando
uma pessoa est em p, o estresse compressivo na regio lombar deveria, logicamente, ser maior.
Entretanto, a quantidade de estresse presente no diretamente proporcional quantidade de
peso suportado porque as reas da superfcie de sustentao das vrtebras lombares so maiores
que as das vrtebras superiores da coluna.
TORO, INCLINAO E CARGAS COMBINADAS
Um tipo mais complicado de carga que os ossos devem suportar chamado de
inclinao. Compresso e tenso isoladas so foras axiais, ou seja, elas so dirigidas ao longo
do eixo longitudinal do osso. Quando uma fora excntrica (no-axial) aplicada extremidade
do osso, ele se curva, criando um estresse compressivo em um lado do osso e um estresse de
tenso no lado oposto.
Toro ocorre quando um osso contorcido ao redor do seu eixo longitudinal,
tipicamente quando uma de suas extremidades est fixa. Fraturas de toro da tbia no so
incomuns em acidentes de futebol ou de esqui, nos quais o p mantido em uma posio fixa
enquanto o resto do corpo sofre uma toro.
Devido ao fato de que os ossos do corpo humano esto submetidos fora
gravitacional, foras musculares e outras, eles geralmente recebem a ao de foras de vrios
tipos. A presena de mais de uma forma chamada de cargas combinadas. Forma irregular e
estrutura assimtrica do osso tambm contribuem para a diversificao dos estresses presentes na
resposta de uma determinada fora externa.
 ORGANIZAO ESTRUTURAL
A porcentagem relativa de mineralizao ssea varia no apenas com a idade do
indivduo, mas tambm com a localizao do osso no corpo. Alguns ossos de uma mesma pessoa
so mais porosos que outros. Quanto mais poroso um osso, menor a proporo de fosfato e de
carbonato de clcio e maior a proporo de tecido sseo no-mineralizado. O tecido sseo foi
classificado em duas categorias de acordo com sua porosidade. Se a porosidade baixa 5 a
30% do volume do osso ocupado por tecido no-mineralizado o tecido chamado de osso
cortical. Tecido sseo com porosidade relativamente alta 30 a mais de 90% do volume de osso

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ocupado por tecido no-mineralizado conhecido como osso esponjoso. As maiorias dos ossos
do corpo humanas tm camadas externas compostas de osso cortical, como tecido do osso
esponjoso subjacente a esse osso cortical.
A porosidade do tecido sseo importante porque afeta diretamente suas
caractersticas mecnicas. Graas ao seu grande contedo mineral, o osso cortical mais rgido,
de tal forma que ele pode suportar mais estresse e menos alongamento ou deformao que o osso
esponjoso. O osso esponjoso pode agentar mais deformao antes de fraturar. A difise dos
ossos longos contm uma grande quantidade de osso cortical. O contedo relativamente alto de
osso esponjoso na vrtebra contribui para sua capacidade de absoro de choques.
As estruturas dos ossos so grandemente determinadas pelas naturezas das foras s
quais eles esto sujeitos. A orientao trabecular, particularmente encontrada em regies de
grande estresse, como o colo do fmur, resiste mais efetivamente s cargas habitualmente
aplicadas.
Observaes:
 Efeito da inrcia: 2 kg na ponta do p implicam em 30% a mais de esforo de O2. No entanto,
se tivermos 20 kg no tronco no aumentaremos o consumo de O2; ou seja, engordar na barriga
menos ruim que usar um sapato pesado, em termos de inrcia. Isso embasa algumas
orientaes que o fisioterapeuta faz aos seus pacientes, tais como, carregar peso prximo ao
tronco e evitar o uso de calados demasiadamente pesados.
 Contrao muscular: alguns grupos musculares podem exercer grandes foras (alavancas
negativas conforme posio de trabalho) para produzir movimento ou postura. O melhor
exemplo disso so os msculos paravertebrais. Onde, uma vez que o fulcro do movimento na
coluna em cima do ncleo pulposo e a musculatura se localiza posteriormente a ele, temos uma
distncia negativa para o fulcro funcionar. Assim, uma pessoa de 70 kg que sustente 20 kg 60
cm de distncia do corpo, ter que produzir, na coluna, cerca de 400 kg com a sua musculatura,
ou seja, a musculatura vai ter que fazer uma fora de 400 kg para sustentar 20 kg 60 cm.
Isso embasa algumas orientaes que o fisioterapeuta faz aos seus pacientes, tais
como, carregar peso prximo ao tronco (assim faz-se menos esforo sobre o tecido sseo da
vrtebra e tem-se menos gasto energtico e sobrecarga muscular) e evitar o uso de calados
demasiadamente pesados.
Conclui-se, desta forma, que o osso tem um aumento de qualidade com a atividade,
com a tenso mecnica, com ao muscular e com a compresso. Uma vez que o osso se
calcifica atravs da Lei de Wolf, ou seja, atravs de um efeito eltrico sobre o osteoblasto que
exige carga intermitente, se um paraplgico for colocado em uma prancha ortosttica no
ocorrer calcificao apenas em funo da gravidade, visto que o osso necessita de descarga de
peso para que isso ocorra. A qualidade do osso, desta forma, diminui por inatividade e ausncia
de foras, que pode ser ausncia de fora muscular ou uma ausncia de fora de gravidade.
 Qual a diferena entre osteopenia e osteoporose?
Na osteopenia o osso matriz est preservado, a fibra colgena est inteira, o
osteoblasto est normal. Entretanto, no h calcificao do tecido matricial. O osteoblasto forma
um osso que depois ser calcificado, portanto, na osteopenia todas as trabculas esto presentes,
entretanto, no foram calcificadas. Na osteoporose no h trabculas. Elas comeam a se perder,
no tendo osso matriz para que o clcio se deposite. Se o osteoblasto no fizer o osso primitivo
para ser calcificado depois (steon), no adianta tomar clcio uma vez que no h onde coloc-lo
o osteoblasto tem que fazer o osso previamente.
Assim, na osteoporose temos perda do osso matriz e do osso calcificado. Entretanto,
no exame de densitometria ssea a osteopenia assemelha-se osteoporose, mas, na recuperao,
isso no acontece.

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Conclui-se, portanto, que o osso parecido com concreto armado: tem o ferro que
depois engessado. O osteoblasto faz uma frma, no entanto, se no houver a guia, no h
onde se depositar o clcio (que vai engessar). Por este prisma, notamos que na osteoporose no
h frma. Conseqentemente, no adianta jogar clcio (massa), pois no h onde deposit-lo.
Precisamos do osteoblasto para fazer a frma.
Osteopenia se trata com movimento. Se um indivduo usa gesso, o osso fica
osteopnico porque, pelo desuso, perde calcificao e no osteoblastos. Rapidamente, quando se
impe estresse, ele calcifica novamente. Quando o indivduo apresenta osteoporose, uma srie de
medicaes (estrgeno) tem que ser prescritas pelo mdico, as quais vo estimular o osteoblasto
a tentar refazer essas pontes. Neste caso, portanto, no adianta fazer s suplementao de clcio.
preciso que o estrgeno seja administrado para que o clcio seja aproveitado.
A excreo de clcio no idoso muito grande. Portanto, se o indivduo receber
suplementao de clcio que no puder ser aproveitado, pode-se predispor formao de pedras
nos rins. Deve-se, ento, mexer no mecanismo de formao do osteoblasto.
Observao: No qualquer tipo de clcio que absorvido no corpo. O espinafre bom por
causa da grande concentrao de ferro que existe nele? No. As formas de ferro contidas
no espinafre no so aproveitadas pelo corpo tem ferro, mas no em forma que o corpo
absorva. Quando se come espinafre fica-se 24 horas sem se absorver clcio. Alm de no
absorver o ferro, ele atrapalha a absoro do clcio.
Orientao que deve ser dada ao paciente:
 Comer verdura verde escura com exceo de espinafre.
 A casca de ovo puro clcio, mas s absorvido quando torrado (em p).
Ento: no qualquer forma que til, preciso saber quais so. O caf e o chocolate
tambm reduzem a absoro de clcio pelo organismo e devem ser evitados por indivduos
com osteoporose.
VII - CARTILAGEM:
Avascular (nas bordas exteriores h alguns vasos, mas em pequena quantidade uma
vez que a cartilagem feita para ser amassada); alinftica; aneural e do tipo hialina (colgeno do
tipo II + substncia fundamental composta de proteoglicanas). Possui uma consistncia
esponjosa com poros muito pequenos. Seu reparo feito por reposio fibrosa.
Observao: Existem vrios tipos de colgeno distribudo em todo o corpo. No cristalino, o
que se troca quando se tem catarata colgeno; conforme ele se organiza ele muda a
caracterstica, a ponto de no cristalino ser absolutamente transparente, na cartilagem ser
translcida, no osso ser fosca e no tendo ser branca. Uma cartilagem nova azulada,
quando fica velha ela adquire colorao esbranquiada.
VII.1 - FUNES: transmisso e absoro de choques. No entanto, a sua principal funo a de
transmitir a carga e no absorv-la visto que, em geral, ela muito fina para absorver muita
coisa. Assim, a cartilagem dissipa a carga por igual em toda a articulao. Alm disso, mantm
baixos nveis de atrito (propicia que os ossos se encontrem com um mnimo de atrito e um
mximo de capacidade de transmisso de carga); avascular e, ainda, aneural. A leso de
cartilagem, portanto, nunca dolorosa. Sabendo que todos os vasos tm fibras finas
transmissoras de sensaes, a leso de cartilagem no dolorosa apenas porque aneural, mas,
sobretudo, porque avascular. Portanto, a cartilagem no di at desaparecer. A dor, quando
surge, deriva do peristeo.
As articulaes que tm menor congruncia so as que possuem a cartilagem mais
espessa. Exemplo: joelho possui uma congruncia pobre e uma cartilagem espessa.

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Observao: Proteoglicanas vo resistir compresso. Ficam misturadas nas fibras


colgenas. Prendem molculas de gua com o envelhecimento, perdem-se molculas de
proteoglicanas, prendendo menor quantidade de gua (cartilagem mais ressecada, mais
baixa - OA).
VIII - CPSULA ARTICULAR:
Compe-se de tecido fibroso de espessura varivel, onde predomina o colgeno do
tipo I com fibras alinhadas ao longo do eixo do esforo tensional sendo, portanto, diferente da
fscia onde h o mesmo tecido alinhado de forma diferente. revestida internamente pela
membrana sinovial. Essa "membrana" constituda de tecido fibroso vascular e clulas sinoviais,
as quais formam umas fileiras descontnuas de clulas as quais no possuem uma aderncia
muito grande. Estas clulas, os sinovicitos, so esparsos e distribudos em uma camada muito
fina, recobrindo internamente as cpsulas exceto os meniscos e a cartilagem. So muito
vascularizadas, ricas em terminaes sensitivas de propriocepo e de dor, alm de terminaes
simpticas. Quando h inflamao da sinvia, como a que ocorre na artrite reumatide, formamse vilosidades que invadem a cartilagem articular, o que recebe o nome de pannus.
IX - CAVIDADE ARTICULAR:
Possui uma espessura capilar, a presso interna negativa colaborando com a
acoplagem. H um mnimo de lquido suficiente para grudar uma coisa na outra. Se houver um
derrame o sistema destrudo. A articulao assume, ento, a posio de semiflexo uma vez
que, nessa posio, uma maior quantidade de lquido acomodada sem dor. O coeficiente de
frico baixssimo, pequenas protenas - glicoprotenas que so liberadas da cartilagem que so
capazes de manter o sistema funcionante. Reciclagem (renovao) da cartilagem muito baixa,
mas por causa desse coeficiente de frico (de coisas que so liberadas pela membrana sinovial)
tem-se uma vida muito longa.
X - LQUIDO SINOVIAL:
Derivado do plasma no qual se adicional mucopolissacardeos e clulas da membrana
sinovial. Possui uma caracterstica de fluxo: quando se fica parado, a cartilagem descomprime e
suga o lquido que estava solto na articulao. medida que submetida a uma carga, esse
lquido espremido para fora sendo absorvido pela membrana sinovial que o recicla, tira as
impurezas e joga a nutrio de volta. Quando se tira a carga de cima da articulao, a cartilagem
suga novo lquido: esse o sistema de alimentao da cartilagem. Quando se tem um aumento
nesse fluxo de lquido consegue-se mais lubrificao (na rigidez matinal isso no ocorre). Na
presena de um derrame articular perde-se a presso negativa e tem-se uma dificuldade na
acoplagem ocorrendo todo um desarranjo muito srio.
XI - BURSAS:
So sacos fechados, com presso negativa, com um pouco de lquido dentro e com
coeficiente de atrito baixo. Caracterizam-se por serem revestidos internamente por tecido
sinovial, o que facilita o deslizamento. Por dentro, comportam-se como membranas sinoviais,
por fora, como cpsulas.
Podem ser superficiais e profundas. As profundas tm-se ao nascimento, as
superficiais so feitas conforme a necessidade. No calcneo, onde h grande atrito com o sapato,
s h o aparecimento de bursas quando o beb comea a andar e usar sapatos. Da mesma forma,
se houver colocao de pino ou de placa no osso em locais onde haja muito movimento, h a
formao de bursas.

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XII - BAINHAS TENDNEAS:


So consideradas formas especiais de bursas profundas, nascemos com elas. Serve
para modificar o ponto de aplicao de fora e permitir que o tendo deslize com um mnimo de
atrito, permitindo um movimento melhor.
XIII - TENDO:
Grandes foras de tenso e uma "elasticidade" quase perfeita, uma vez que as
pequenas cargas fazem grande alongamento. Durante a ao de grandes cargas, o tendo segura
primeiro e no o msculo em decorrncia da presena do OTG.
Importncia da inextensibilidade: a menor contrao muscular pode ser transmitida
sem perda para as articulaes.
O msculo muito elstico, j o tendo mais duro, portanto, cargas excessivas
podem deformar o tendo: arrebentar o colgeno que vai se soldar perdendo suas
caractersticas (limite de extensibilidade 4%).
XIV - LIGAMENTOS:
So bandas fibrosas que restringem o movimento com trajeto osso osso e a
classificao depender do contedo de colgeno e de elastina ( parecido com o tendo s que
no ligado msculo). Exemplo de ligamento rico em elastina o ligamento flavo da coluna
(ligamento que mais amarelado tem um contedo de elastina maior).
Suas funes so: manuteno da postura sem gasto energtico, estabilidade do
movimento, coordenao de aes complexas (ligamento cruzado, quando tensionado, permite
que o joelho deslize em uma posio e no role).
Observao: A limitao passiva vai determinar uma economia de movimento. Quando um
ligamento exercitado ele recebe um reforo em sua ntese fica, portanto, mais firme
naquela insero. Um atleta, por exemplo, tem ligamentos e tendes muito mais firmes nos
ossos do que um indivduo no atleta.
Ento, so maleveis, flexveis a fim de dar liberdade de movimento, mas fortes,
rgidos e inextensveis a fim de no ceder facilmente s foras aplicadas.
importante que os exerccios no sejam direcionados para alongar a cpsula e os
ligamentos que so de comprimento normal. No entanto, quando o comprimento menor que o
adequado, faz-se decoaptao articular para se garantir um grau desejado de frouxido.
XV - MSCULO:
 Fibras tipo I: so vermelhas quando preparadas para microscopia (a olho nu todas as fibras
so vermelhas). Possuem alto contedo de mitocndrias que o depsito de energia da fibra.
Portanto, so fibras de contrao lenta e resistentes ao trabalho prolongado.
 Fibras do tipo II: so pardas quando coradas (a preparao para ver o contedo de
mitocndrias, no tem mitocndrias - no cora). Realizam trabalho anaerbio (depende do pouco
armazenado para trabalhar - gliclise). So fibras de contrao rpida, porm fadigam-se
rapidamente.
A contrao muscular no ocorre de um s lado, a fora gerada tanto do lado da
origem quanto da insero. O movimento vai ficar na dependncia de qual lado est imobilizado
(de p, deitado, etc.) uma vez que a fora exercida dos dois lados com sentidos opostos.

22

Organizao das fibras: msculo fusiforme mais capaz de movimento (quando contrai encolhe
muito) e msculo peniforme mais capaz de fora (fibras oblquas - quando se contraem
encolhem pouco) com menor deslocamento.
Importante
 Os tecidos adaptam-se s foras de alongamento, aumentando sua flexibilidade.
 Fora baixa requer mais tempo para produzir a mesma quantidade de alongamento que fora
alta. No entanto, o alongamento que permanece maior em foras baixas.
 Fora alta e tempo alto: tem maiores riscos de causar dor e possivelmente ruptura do tecido.
 Quanto maior a velocidade de alongamento, maior a freqncia de impulsos gerados nas
fibras aferentes = resposta reflexa mais intensa.
 O alongamento fornece um incremento da capacidade contrtil do msculo e no
necessariamente, um aumento na fora muscular. Quanto maior o comprimento do msculo
maior sua capacidade de produzir tenso at determinado limite. O fluxo sangneo diminui
durante o alongamento e, aps, ocorre uma hiperemia reativa. H tambm aumento na
velocidade de produo de protenas. Ao contrrio, no desuso, a sntese protica diminui e h
aumento na deposio de colgeno desalinhado. a primeira providncia para restituir a
eficincia do desempenho muscular. Ento:
Fazer de forma lenta e gradual evitando resposta mais intensa do arco reflexo.
2) Proporcionar um padro rtmico de repetio regular em intensidade e freqncia o que
favorece a adaptao e habituao do receptor.
3) Tempo? Estudos revelam que no h diferena entre 10 e 20 segundos, pois o fuso adapta-se
rapidamente ao alongamento quando este realizado com segurana este o fator
determinante.
 Alongamento esttico: passivo ou auto-passivo. importante que se tenha cuidado com o
paciente que sente dor. Ele pode acabar realizando o exerccio erroneamente. Neste caso, mais
vantajoso darmos preferncia aos exerccios passivos.
Alongamento ativo: recomendvel, pois o envolvimento do comando voluntrio durante a
atividade evoca o mecanismo de controle eferente sobre a informao sensorial, incorporando
maior controle do fuso.
 Alongamento dinmico: balstico e Kabat (interpretado como um movimento funcional pelo
SNC).
Observao: imprescindvel distinguir os tecidos a serem alongados, pois de acordo com
suas propriedades, o alongamento pode sofrer alteraes que contribuiro para a obteno
de melhores resultados e danos mnimos. Desta forma, um protocolo que j tenha sua
eficincia comprovada em adultos jovens no pode ser imposto a indivduos idosos ou a
crianas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
ALTER, M. Cincia da flexibilidade, 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.
GOLDING. Reumatologia em medicina e reabilitao. So Paulo: Atheneu, 1999. Captulo 1.
SKARE, T. L. Reumatologia princpios e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
TANAKA, C, FARAH. E. Anatomia funcional das cadeias musculares. So Paulo: cone, 1997.
Captulos 6 e 7.
TRIBASTONE, F. Tratados de exerccios corretivos aplicados reeducao motora postural, 1
ed. So Paulo: Manole, 2001.

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CAPTULO 4
RECURSOS FISIOTERPICOS EM REUMATOLOGIA

ara obtermos um benefcio mximo de qualquer modalidade teraputica,


devemos entender as necessidades especficas de cada paciente, de sua
patologia e a resposta fisiolgica modalidade especfica.
Quando o profissional clnico toma conhecimento do modus operandi de uma
modalidade, este profissional passa a ter a possibilidade de prever, com elevado grau de acurcia,
como dever ser o regime teraputico correto para determinada leso ou afeco, sem ter que
depender exclusivamente da experincia prtica e do que ouviu de terceiros.

Retirado do livro STARKEY, C.; Recursos teraputicos em fisioterapia. 1. Ed. So Paulo: Manole,
2001. Pgina 12.

24

Observao:
A reao fisiolgica natural a qualquer forma de leso uma resposta inflamatria aguda,
ou inflamao, que o processo que mobiliza os sistemas de defesa do organismo. Os efeitos
da inflamao so necessrios para o processo de cura. Entretanto, se a intensidade ou
durao da inflamao forem excessivas, o processo se torna deletrio e a inflamao
crnica se torna, ela prpria, um evento debilitador. Portanto, a inflamao s prejudicial
para a cura quando se desenvolve sem controle. Com o emprego dos recursos teraputicos
podemos influenciar a durao e a magnitude da resposta inflamatria e impedir seus
efeitos indesejveis.
I - CRIOTERAPIA:
I.1 - MODOS DE APLICAO:
 Bolsas e/ou sacos de gelo (gelo + compresso + elevao = ICE associado ao repouso RICE)
 Bolsas de gel: alcanam temperaturas abaixo de zero sem que haja solidificao do material.
Portanto, podem gerar leses por congelamento mais facilmente.
 Bolsas qumicas
 Spray de vapor refrescante: consiste na aplicao de substncias qumicas com propriedades
volteis, o cloreto de etila (possui alto potencial inflamvel) ou fluorometano que so
vaporizados sobre a pele em um movimento de varredura em uma nica direo e de forma
ritmada. Posiciona-se o tubo a mais ou menos 60 cm da pele, percorrendo-se 10 cm em 3
segundos.
 Criomassagem
 Criocintica: aplicaes intermitentes de crioterapia e exerccios ativos. A vasodilatao
induzida pela criocintica maior que aquela que ocorre pelas aplicaes de calor, alm disso, o
exerccio retarda o desenvolvimento de aderncias e ativa o sistema linftico, dado que este
requer ao muscular para ser bombeado.
 Crioestiramento: aplicaes intermitentes de crioterapia e exerccios de estiramento podem
tambm ser associados criocintica.
 Banhos de imerso (turbilho ou recipiente qualquer): a temperatura da gua fica na
dependncia dos efeitos desejados.
Observao: O gelo no remove o mecanismo sensor de dor, ele remove a dor residual. A
dor durante o exerccio aps a crioterapia indica que este foi muito vigoroso e que o nvel
de atividade deve ser rebaixado.
I.2 - EFEITOS FISIOLGICOS:
bvio que o efeito vai depender da modalidade escolhida, do tempo e da
temperatura da modalidade. Alm disso, uns so benficos enquanto outros so prejudiciais
durante as vrias fases da ateno fisioterpica. Devemos avaliar sempre o custo/benefcio e
decidir sobre a necessidade ou no de aplicao deste recurso.
Vasoconstrio que tem como objetivo conservar o calor corporal devido ao sobre o SNC
(via simptico), ao direta sobre os vasos e ativao do hipotlamo posterior;
Diminuio do Fluxo Sangneo  impede leso tissular que ocorre nas 48/72h ps-leso por
diminuir a permeabilidade vascular, reduzindo assim o processo inflamatrio;
 Diminuio do metabolismo necessidade de O2 pela clula diminui  diminui a hipxia
secundria. A aplicao induz isquemia, no entanto, o custo/benefcio positivo.
 Nos cuidados imediatos ps-leso a crio benfica, pois diminui a hipxia secundria, j em
processo inflamatrio crnico o problema no a injria primria, mas a resposta inflamatria
(irritativa) crnica a qual deve ser controlada;

25

 Velocidade de conduo nervosa perifrica tanto em fibras mielnicas grossas quanto em


fibras mielnicas finas diminui 2,4 m/seg/C de resfriamento  a percepo dolorosa e a
contratilidade muscular diminuem;
 Receptores perifricos se tornam menos excitveis;
 Reduo dos espasmos musculares  a responsividade do fuso ao alongamento diminui;
 Efeito analgsico tambm atravs do mecanismo de comportas;
 Aumento da rigidez tecidual e da viscosidade do lquido sinovial, o que aumenta tambm a
rigidez articular, proporciona uma relativa dificuldade realizao de exerccios ativos, mas, no
entanto, h diminuio do processo inflamatrio e conseqentemente da dor (custo/benefcio
positivo).
 Temperatura da superfcie sofre um rpido declnio, o resfriamento ocorre em poucos
minutos diminuindo a temperatura de superfcie que se estabiliza em alguns graus acima da
temperatura da modalidade;
 Temperatura dos tecidos profundos: existe uma correlao direta entre as temperaturas da
superfcie e subcutnea. A reao dos tecidos subcutneos a mesma que a da pele, porm, em
menor magnitude e mais gradual. Portanto, a conduo de calor continua aps a remoo da
modalidade.
 Temperatura intra-articular: dependendo da forma de aplicao tem-se maior ou menor
diminuio da temperatura intra-articular. Sob a forma de sacos/bolsas de gelo modo que
ocorre uma maior reduo da temperatura e onde o fluxo sangneo diminui, em mdia, 56%.
Quanto maior a quantidade de tecido sobre a articulao, menor ser a queda de temperatura.
 Reaquecimento aps a aplicao de frio: depende da quantidade de calor removida e da
quantidade de calor disponvel para reaquecer a rea (regies mais ou menos vascularizadas).
muito mais lento que o resfriamento, quanto mais profundo o tecido e quanto maior o tempo de
exposio ao frio, mais lento ser o reaquecimento.
Observaes:
 Relao tempo/temperatura: quanto maior o tempo de exposio maior, ou seja, menos
fria deve ser a temperatura da aplicao e vice-versa.
 Paralisia nervosa:
A crioterapia produz vasoconstrio e a bandagem elstica gera presso: ambas produzem
ISQUEMIA que, somadas, levam a uma LESO NERVOSA. O indicativo de que ocorreu
leso nervosa o aparecimento de dor, que aumenta progressivamente aps a retirada da
modalidade.
Preveno: controle do tempo de exposio  no exceder uma hora e no exagerar na
compresso.
Hiperemia reativa: vasodilatao reflexa produzida pela exposio ao frio, insuficiente,
no entanto, para promover um aumento da temperatura a valores encontrados
anteriormente ao resfriamento.
 Outra hiptese aventada por alguns autores que a reduo da demanda metablica
resultaria em um acmulo de hemcias saturadas, o que seria responsvel pela colorao
avermelhada.
I.3 - CONTRAINDICAES:
 Fenmeno de Raynaud um distrbio vascular que apresenta alteraes vasoespsticas no
fluxo sangneo: um episdio de constrio de pequenas artrias e arterolas (isquemia
transitria) nas extremidades (dedos, ponta do nariz e/ou orelhas) que resulta em uma resposta
colorida trifsica. A cor inicial o branco, palidez isqumica; depois o azul, cianose congestiva
da pele e, em seguida, vermelhido, hiperemia reativa. A vasoconstrio pode ser grande o

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bastante para levar a uma ocluso completa dos vasos; adormecimento, formigamento e
queimao tambm podem ocorrer durante os ataques;
 Qualquer outra doena vasoespstica (livedo reticularis, acrocianose).
Observao: Doena de Raynaud uma condio que afeta predominantemente as mulheres
jovens nas quais, uma ligeira exposio ao frio ou distrbios emocionais, resulta em
Fenmeno de Raynald, conhecido como Fenmeno de Raynald primrio e no associado a
outras enfermidades.
 O Fenmeno de Raynald secundrio est associado a um conjunto de outras enfermidades
como trauma cirrgico ou relacionados com uma ocupao (digitar ou operar britadeiras),
tambm pode resultar de leses neurognicas (sndrome do tnel do carpo) e enfermidade arterial
oclusiva e de um conjunto de outras enfermidades (esclerodermia).
 Hipersensibilidade ao frio: Deve-se suspeitar desta condio quando h uma resposta
emocional muito severa (choro, por exemplo) no perodo de dor ou quando no ocorre adaptao
nas sees seguintes. Os sinais e sintomas so: urticria, hemoglobinria (presena de
hemoglobina na urina devido formao de aglutininas e hemolisinas ao frio), prpura
(hemorragia na pele devido formao de crioglogulinas - protenas anormais no sangue que
formam um gel em baixas temperaturas), eritema ao frio (resposta anormal e congnita
caracterizada por vermelhido, dor severa, espasmo muscular e suor sem urticria).
 Atrite da anemia falciforme;
 Alteraes cardacas;
 Comprometimento da circulao local.
II - ULTRA-SOM:
Energia eltrica energia mecnica atravs de material piezoeltrico (PZT: titanato
zirconato de chumbo).
 A freqncia tem a haver com a profundidade:
3MHz ndice de atenuao maior: mais superficial (1 a 1,2 cm)
1MHz mais profundo (3 a 4 cm no mximo, considerando o tecido muscular)
 rea de aplicao efetiva (ERA) importante para se saber a intensidade instantnea e
sempre menor que a rea geomtrica do cabeote. dado pelo fabricante.
Ii = P (W). ERA(cm2)
Exemplo: I = 0,8 W x 3,5cm2 ento, Ii = 2,8 W/cm2
 A intensidade est relacionada com a profundidade: para cada 1cm atenua a metade. Este no
um clculo absolutamente correto, pois depende do tecido insonado. Utilizando-se uma
freqncia de 1 MHz h uma atenuao de 50% da intensidade ao se atravessar 9 mm de
msculo e 48 mm de gordura subcutnea. Para um campo de 3MHz a intensidade ser reduzida
metade atravs de aproximadamente 16 mm de gordura e 3 mm de msculo.
II.1 - REGIME DE PULSO:
 Contnuo: quando se quer grande nvel energtico (1 a 3 MHz);
 Pulsado: o aparelho recorta tempos, quanto mais se recorta, menor a quantidade energtica
(1, 3 e 5 MHz  todos os USs de 5 MHZ so necessariamente pulsados).
Observao: Dizer que se est fazendo terapia com US pulsado no significa que se est
fazendo terapia atrmica. Isto depender do recorte e da intensidade utilizada.
II.2 - EFEITOS MECNICOS:
 Micromassagem: as vibraes causam compresso e expanso do tecido conduzindo a
variaes de presso. As conseqncias da diferena de presso so:
 Trocas entre o volume das clulas corporais;

27

 Trocas na permeabilidade das clulas e membranas tissulares;


 Melhora do intercmbio de produtos metablicos.
A micromassagem gera calor por frico. A quantidade de calor produzida difere em
cada tecido e depende de vrios fatores (pulso, intensidade, durao, coeficiente de absoro). O
calor gerado principalmente em pontos de reflexo do US.
II.3 - EFEITOS BIOLGICOS:
Dependendo da forma de pulso a micromassagem conduz a um predomnio do efeito
trmico ou de outros efeitos (respostas fisiolgicas s aes mecnicas e trmicas).
 Favorece a circulao sangnea (vasodilatao)
 Relaxamento muscular (devido ao de estimulantes tissulares)
 Aumento da permeabilidade da membrana
 Aumento da capacidade regenerativa dos tecidos (mais eficaz na freqncia de 3 MHz, no
regime pulsado e em dose baixa)
 Efeito sobre os nervos perifricos: aumentando a velocidade de conduo.
 Reduo da dor devido: (principalmente efeitos trmicos)
 Melhoria da circulao tissular devido melhora na drenagem de substncias mediadoras da
dor;
 Normalizao do tnus muscular: diminuio do tnus muscular;
 Reduo da tenso tissular (favorece a reabsoro de edema);
 Normalizao do pH.
A maioria dos estudos que mencionam alvio da dor atravs de terapia ultra-snica,
trata de processos de cicatrizao ou de tecidos moles contraturados. Assim, o alvio da dor
parece ser um benefcio adicional, secundrio a resoluo de seu fator etiolgico.
H, no entanto, o raciocnio de que o ultra-som teria uma ao mecnica sobre as
fibras nervosas grossas o que poderia fechar as comportas de dor e, assim, alivi-la. O mesmo
pode se dar se houver produo de calor.
II.4 - MODOS DE APLICAO:
 Contato direto entre o cabeote e a pele, fazendo uso de meios de contato: gel com ou sem
antiinflamatrio (ultrassonoforese ou fonoforese);
 Subaqutico (deve ser utilizada gua desgaseificada: caso contrrio, o ar se deposita em forma
de bolhas sobre a superfcie transdutora e, como o ar um pssimo condutor a aplicao se torna
nula). Nesta tcnica a mo do terapeuta pode ser exposta de forma contnua ao ultra-som
refletido gerando, assim, processos dolorosos crnicos.
Observao: uso do redutor de US: segundo alguns pesquisadores, quando h penetrao
esta menor que 20%.
II.5 - ASSOCIAO COM A CRIOTERAPIA:
 Favorecer a penetrao;
 Realizar contraste (estmulo vasomotor): utilizado, principalmente, no tratamento de afeces
de partes moles (questionvel);
 Quando se deseja apenas, os efeitos trmicos da crioterapia e os no trmicos do US (aumento
da permeabilidade capilar, da capacidade de intercmbio de produtos metablicos, etc.); neste
caso, pode-se usar o US no modo pulsado e com intensidade baixa (questionvel).
II.6 - CONTRA-INDICAES:
 tero gravdico, epfise de crescimento e tecidos glandulares;
 Tumores metastticos ou no;

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 Endoprteses: risco de aquecimento nas interfaces e de alteraes nos materiais de fixao (as
oscilaes de alta freqncia podem partir a liga qumica ou o cimento usado nesses
procedimentos);
 Anormalidades vasculares (tromboflebites ou varizes: as vibraes mecnicas podem causar
embolia);
 Distrbios de coagulao: medicamentoso ou em pacientes com hemofilia;
 Tecidos j tratados por radioterapia;
 reas sobre salincias sseas subcutneas (interface osso-peristeo);
 Artrite piognica no medicada;
 Esclerodermia: sabido que o a adio de calor aumenta a extensibilidade do colgeno.
Tambm notrio que pacientes esclerodrmicos possuem aderncia tecidual planos profundos
e, em conseqncia, tm limitaes nas amplitudes de movimento. Em funo destes dois
postulados alguns autores sugerem que a realizao de calor nestes indivduos poderia favorecer
a cinesioterapia e, portanto, seria uma terapia de eleio nesses casos.
Entretanto, em funo do dficit vascular severo que comumente est associada
doena de base, a utilizao de US ou qualquer outra terapia que gere calor poderia causar
queimaduras, mesmo em temperaturas baixas, em funo da no dissipao da caloria ofertada
pela rede vascular deficitria. Adicionalmente, o incremento na demanda metablica
conseqente utilizao de recursos que produzam calor pode gerar necrose tecidual visto que
h, nestes pacientes, uma reduo da luz dos vasos arteriais e, portanto, um dficit de oferta de
nutrientes.
 A utilizao de US, com intensidade e modo de pulso suficientes para causar um aumento de
temperatura intra-articular, contra-indicado em patologias onde a temperatura j maior que o
normal, como nas artropatias inflamatrias e degenerativas crnicas por seu efeito sobre as
colagenases que gera acelerao da degenerao cartilagnea. O custo benefcio nestes casos
torna-se, portanto, negativo. importante salientar que, mesmo em perodos intercrise, onde no
h vigncia de processo inflamatrio, mantm-se a contra-indicao de se realizar calor intra
articular visto que o aumento de temperatura geraria destruio cartilagnea. Grosso modo,
poderamos dizer que cada aplicao de recursos que produzam calor dentro da articulao teria
o mesmo efeito pernicioso que normalmente gerado pela prpria doena de base. Entretanto, j
foram comprovados os efeitos benficos gerados em curto prazo pela adio de calor nestas
doenas. Em contrapartida, os efeitos deletrios gerados em longo prazo, como a acelerao do
processo de destruio articular tornam, da mesma forma, a relao de custo-benefcio negativa.
Temperatura normal
30,5 33 C
Colagenases ativas

Articulao inflamada
34 37
4 vezes mais ativas

US/OC/MO
> 40 C
8 vezes mais ativas

Contudo, a utilizao de US trmico nestes mesmos indivduos supracitados, em


ventre de msculos, no apresenta contra-indicao desde que os objetivos e mecanismos causais
sejam justificados coerentemente. Da mesma maneira, a utilizao de US pulsado atrmico no
se trata de uma contra-indicao nestes casos, entretanto, preciso verificar se esta terapia, de
fato, indicada, ou seja, se h justificativa plausvel para utilizar-se desse recursos de modo
benfico para o paciente.
 Perda de sensibilidade: Quando o terapeuta tem controle absoluto sobre a terapia que est
executando, ou seja, possui um aparelho calibrado e tem o domnio do clculo de atenuao e da
prescrio da intensidade adequada, a terapia por US no deve gerar nenhuma sensao que no,
exclusivamente, a percepo do atrito causado pelo transdutor na pele. Assim, esta contraindicao poderia ser considerada como relativa.
 Diabetes mellitus: Esta contra-indicao diz respeito s alteraes glicmicas, ou seja, a
quadros de fadiga ou at mesmo de perda de conscincia conseqentes ao aumento do
metabolismo gerado pela utilizao do US. Entretanto, para se causar alteraes sistmicas, seria

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necessrio insonar uma rea extensa e, uma vez que a rea de aplicao do US , normalmente,
muito pequena, esta contra-indicao torna-se questionvel.
 Aps laminectomia: Pode se tornar uma contra-indicao relativa desde que a intensidade seja
calculada para atingir, apenas, a musculatura paravertebral.
III - DIATERMIA POR ONDAS CURTAS: (do grego aquecimento atravs de)
Freqncia: 27,3 MHz (freqncia mais amplamente utilizada); Comprimento de
onda: 11,062 m no vcuo (entre 10 e 100m).
Sintonia: onde o circuito do paciente e o gerador so sintonizados pelo uso de um
capacitor varivel, equiparando-se os parmetros de cada circuito gerando, assim, a transferncia
mxima de potncia.
III.1 - MODOS DE APLICAO:
 tipos de eletrodos 1: placas capacitivas 2 e
schliepakes 3
 posicionamento4
 Mtodo capacitivo
 Contnuo

 fatores aliados

 Pulsado

transversal= contraplanar
 longitudinal
 coplanar
 distncia eletrodo-pele5
 tamanho do eletrodo
 localizao do eletrodo
um em relao com o
outro e com o corpo

 Mtodo indutivo: eletrodo de bobina (segmento dentro ou fora da


da bobina
1 - Os diferentes tipos de eletrodos podem ser utilizados em combinao;
2 - Placas capacitivas so folhas planas de metal revestidas com uma camada espessa
de borracha;
3 - Schliepakes so eletrodos metlicos planos e redondos inclusos em uma cobertura
de plstico;
4 No posicionamento transversal e coplanar o circuito fechado em paralelo, por
esse motivo, o aquecimento mais superficial. J na posio longitudinal, o circuito se fecha em
srie e, portanto, o aquecimento se d mais profundamente.
5 - Quanto maior a distncia entre o eletrodo e a pele, maior o campo e maior a
densidade de energia profundamente (utiliza-se a espuma, pois esta apresenta menor densidade).
As toalhas absorvem o suor, o que bom. No entanto, se o parelho estiver em uso
continuamente, provavelmente no ter potncia suficiente para atravess-las. No deixa de
aquecer superficialmente, porm o direcionamento mais profundo. Quanto menor a distncia, o
campo eletromagntico concentra-se mais na periferia.
III.2 - EFEITOS FISIOLGICOS:
III.2.1 - Diatermia por ondas curtas contnuo: efeito trmico
 Elevao da temperatura (a cada 1 C h um de 13 % no metabolismo);
 Aumento do fluxo sangneo;

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 Aumento do metabolismo;
 Aumento na velocidade de difuso;
 Acelera a resoluo da inflamao (da reparao tecidual);
 Diminuio da presso arterial;
 Aumento da extensibilidade do tecido colagenoso;
 Diminuio da rigidez articular;
 Aumento na velocidade de conduo das fibras nervosas perifricas;
 Alivia a dor e, conseqentemente, os espasmos musculares.
III.2.1 - Diatermia por ondas curtas pulsado (freqncia de induo baixa  < que
82 HZ  a dose deve ser submitis que o indicado quando no se deseja o efeito trmico):
efeito atrmico e somao (teoria aceita: para uma freqncia baixa de repetio de impulso, o
intervalo entre as ondas so largos, ento o efeito trmico ter se reduzido zero antes da
chegada do pulso seguinte, o que no ocorre com os outros efeitos fisiolgicos. A temperatura
no aumenta, o paciente no sente calor algum. Se aumentarmos a freqncia o intervalo entre as
ondas diminuir havendo produo de calor.
A somao dos efeitos no trmicos aumenta o nmero de indicaes e diminui o
nmero de contra-indicaes em relao terapia por ondas curtas contnuo.
 Normalizao do potencial eltrico da membrana: equilibra eletrlitos  dor ;
 Cicatrizao rpida de feridas;
 Reduo rpida da dor;
 Reabsoro rpida de edemas e hematomas;
 Cicatrizao rpida de roturas;
 Estimulao potente da circulao perifrica.
III.3 DOSIMETRIA:
A dosimetria na terapia de ondas curtas contnua depende da intensidade, da durao
do tratamento e da freqncia do tratamento; j na terapia por ondas curtas pulsado acrescenta-se
a freqncia de repetio do pulso.
III.4 - CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS:
 reas afetadas por quimio e/ou radioterapia: esto desvitalizados e, portanto, no tm
condies de responder ao aumento da demanda metablica;
 Tumores malignos;
 Marcapassos implantados: o campo eletromagntico pode afetar o funcionamento deste;
 Gravidez;
 Tuberculose ativa: diminui significativamente o nmero de leuccitos;
 Pirexia (=hipertermia) do paciente: mesmo no modo atrmico;
 Gnadas;
 Efeito sobre as colagenases: que no existe quando a aplicao atrmica;
 Tecidos em rpida diviso (cartilagem de crescimento e glndulas);
 Problemas arteriais ou venosos severos: por incapacidade de responder ao aumento da
demanda metablica de maneira abrupta;
 Enfermidades infecciosas agudas.
 Distrbios de coagulao.
 Sensao trmica comprometida: na utilizao do OCC ou pulsado com freqncia alta. J a
utilizao de OC pulsado submitis trata-se de uma contra-indicao relativa.
III.5 - CONTRA-INDICAES RELATIVAS:
 Metais implantados: se distantes da regio onde se faz aplicao ou se a aplicao
superficial ou atrmica (difcil de controlar com aparelhos antigos e em uso excessivo);
 Hipersensibilidade ao calor;

31

 Problemas cardacos;
 Inflamaes agudas: pode-se usar o pulsado submitis, se houver indicao;
 Diabetes mellitus: pode causar aumento da demanda que pode no ser suprida pelo sistema
arterial ou levar a um gasto excessivo de acar e, com isso, levar ao coma;
III.6 - CONTRA INDICAES TRADICIONAIS:
 Osteoporose;
 Uso de drogas anticoagulantes.
III.7 - CUIDADOS ESPECIAIS:
 Informar paciente que o fluxo menstrual pode aumentar.
 As contra-indicaes devem ser aplicadas tambm ao operador.
 Se o aparelho estiver dentro das normas, em mtodo indutivo ou capacitivo a uma distncia de
70 cm dos eletrodos a radiao no tem ao sobre o organismo. Se o modo for pulsado, a
distncia de 50 cm. O mais seguro, o ideal, que essa distncia seja considerada de 1 metro.
 Os cabos no podem se cruzar em decorrncia do forte campo eletromagntico presente neles
 a induo poder causar curto circuito;
 No pode haver contato entre os cabos e a pele uma vez que a induo pode provocar
aquecimento;
 Induo: para evitar tenso excessiva sobre os vasos sangneos superficiais o cabo no pode
passar pela axila, prega do cotovelo e virilha, pois so ricos em fluidos;
IV - FORNO DE BIER:
O Forno de Bier constitui-se de uma caixa ou tnel de tamanho variado, de madeira,
ferro e acolchoado, com material (amianto) para que a caloria no se dissipe, produzindo um
aquecimento sem produzir energia luminosa. Este tipo de gerador de calor (no-luminoso)
consiste em elementos de aquecimento feitos de materiais resistentes colocados num refletor
apropriado, que utiliza lmpadas ou resistncias eltricas. A temperatura no interior dessa cabine
pode variar entre 40C e 120 C, aquecendo o ar o qual aquece a pele. difcil controlar a
temperatura quando no h termostato, havendo risco de queimaduras. A temperatura limite
considerada teraputica em torno de 45C de temperatura calrica.
 importante fechar todos os vos com intuito de evitar que o calor se dissipe.
Observao: A utilizao do forno de lmpada possui contra-indicao relativa em patologias
que necessitem da utilizao de drogas fotossensveis (no comprovado cientificamente). O que
se questiona se o eritema produzido pelo IV desnatura o DNA das clulas epidrmicas tal como
o UV, fornecendo estmulo antignico em indivduos que possuam fotossensibilidade.
V - INFRA-VERMELHO:
Muitas fontes emissoras de luz visvel emitem radiao IV, as quais se situam dentro
do espectro eletromagntico que gera calor ao ser absorvida pela matria.
A radiao IV produzida como um resultado de movimentos moleculares no
interior de materiais aquecidos. Assim, todos os corpos ou materiais quentes emitem RIV,
embora em graus diferentes. Na prtica clnica temos como fontes artificiais geradores luminosos
(infravermelho prximo) ou no luminosos (infravermelho distante: penetra menos
profundamente, mais quente).
Os geradores do tipo luminoso consistem em filamentos de tungstnio ou carbono
aquecidos at uma elevada incandescncia, colocados numa lmpada eltrica instalada no foco
de um espelho refletor cncavo ou numa lmpada cnica (de vidro claro ou vermelho), com o
espelho refletor colocado no interior da parte afunilada. Cerca de 30% da radiao total emitida

32

consiste em radiao com comprimentos de onda capazes de penetrar na pele, numa


profundidade de 1 a 3 mm, ou seja, apenas superficialmente. Das formas de calor superficial a
mais profunda.
Os raios infravermelhos produzem sensaes de quente ou queimadura na superfcie
do corpo ( importante evitar contato com os olhos). Tais sensaes so percebidas
instantaneamente com o aparecimento, e surge eritema quase imediato. Este eritema trmico
desaparece rapidamente uma vez que a exposio aos raios termina.
Se o desejado proporcionar calor mido coloca-se uma toalha mida sobre a pele
do paciente.
V.1 - EFEITOS FISIOLGICOS:
 Elevao da temperatura;
 Aumenta o metabolismo mediante hiperemia, tendo o local um aporte maior de oxigenao
tecidual e aumento no aporte dos elementos de defesa;
 Ao sedante sobre os nervos sensitivos que, dependendo do limiar do paciente, se torna
irritante;
 Promove uma vasodilatao nas arterolas e capilares. Quanto mais irritativo, mais esse calor
ir ativar terminaes nervosas, produzindo vasodilatao reflexa. Em caso de quente moderado
ou tratamento prolongado, ocorrer uma vasodilatao profunda na tentativa de aumentar o
aporte sangneo da regio e assim, diminuir a temperatura.
 Pode ser usado antes da estimulao eltrica para aumentar a velocidade de conduo eltrica.
V.2 CONTRA-INDICAES:
 Feridas abertas: uma vez que desidrata os tecidos,
 Perda sensorial: risco de queimaduras,
 Doena vascular perifrica: o aumento metablico no suprido pode levar necrose os tecidos
aquecidos. Alm disso, h tambm o risco de queimaduras devido dificuldade de dissipar a
caloria ofertada,
 Quadros agudos: Esta contra-indicao diz respeito possibilidade de exacerbao da
inflamao. Entretanto, por se tratar de um recurso que produz calor superficial, no haver
agravamento do quadro inflamatrio, por exemplo, em doenas articulares ou em msculos
acometidos. Portanto, na maior parte dos casos, este recurso no chega a ser uma contraindicao. Entretanto, visto que estamos nos referindo a quadros inflamatrios agudos, resta
definir a sua indicao, ou seja, se esse recurso possui um efeito potencialmente benfico para a
condio quando comparado outras tcnicas disponveis.
 Pode ser uma contra-indicao em pacientes que fazem uso de drogas fotossensveis (no
comprovado).
Observao: Alguns autores indicam o IV em quadros infecciosos cutneos. No entanto,
devido ao risco de disseminao, principalmente em indivduos imunossuprimidos, alm da
desidratao; considera-se uma modalidade contra-indicada nestes casos.
VI - PARAFINA:
A termoterapia atravs da parafina derretida nada mais do que o emprego do calor
como recurso fisioterpico, pois, sendo a parafina um isolante trmico, atuar isolando o meio
externo da superfcie da pele do segmento em tratamento mantendo-se, assim, inalterada a
temperatura que est em contato com o segmento em tratamento. A parafina tem seu ponto de
fuso a aproximadamente 51 a 54 C (por isso importante a associao com leo mineral: sete
partes de cera para uma de leo) e o calor transmitido por conduo.
Apesar de ser considerada por alguns autores como calor superficial, mais utilizada
para tratamento de extremidades (mos, ps e cotovelos) agindo, portanto, como calor profundo.

33

Por esse motivo contra-indicada no tratamento de artropatias crnicas por seu efeito sobre as
colagenases e conseqente acelerao da destruio cartilagnea: custo-benefcio negativo. Deste
modo, indicada, apenas em condies traumato-ortopdicas.
VI.1 - EFEITOS FISIOLGICOS:
 Aumento da oferta de oxignio e nutrientes metabolismo local;
 Favorecimento da defesa;
 Reduo de edema;
 Reduo da dor (retirada de substncias nocivas e diminuio de transmisso de impulsos
dolorosos em funo da conduo de estmulo trmico teoria das comportas);
 Relaxamento;
 Diminuio da rigidez.
 Amacia a pele.
Observao:
Lavar bem as extremidades a serem tratadas e evitar a aplicao em doentes
com leses cutneas abertas e com infeco local.
Alguns autores sugerem o uso de parafina e outras formas de calor superficial
para aumentar a extensibilidade tecidual em indivduos portadores de esclerodermia.
Entretanto, como j descrito anteriormente, corre-se o risco de gerar necrose tecidual em
extremidades, alm de queimaduras, mesmo em baixas temperaturas.
VII - RESPOSTAS ORGNICAS S ALTERAES TRMICAS:

COMPARAO ENTRE OS TRATAMENTOS COM CALOR E COM FRIO


Efeito
Profundidade de penetrao

Frio

Calor
5cm
1-2 cm (agentes superficiais) e
2-5 cm (agentes profundos)
Durao dos efeitos
Horas
Comea a dissipar-se aps a
remoo do tratamento
Fluxo sangneo
Diminudo (vasoconstrio)
Aumentado (vasodilatao)
Taxa metablica
Diminuda
Aumentada
Consumo de oxignio
Diminudo
Aumentado
Resduos celulares
Diminudos
Aumentados
Viscosidade dos fluidos
Aumentada
Diminuda
Permeabilidade capilar
Diminuda
Aumentada
Inflamao
Diminuda
Aumentada
Dor
Diminuda
Diminuda
Espasmo muscular
Diminudo pela reduo da Diminudo pela reduo da
sensibilidade
dos
fusos isquemia e da dor
musculares e reduo da dor
Velocidade de contrao Diminuda pela reduo da Aumentada
muscular
velocidade
de
conduo
nervosa e aumento da
viscosidade dos fluidos
Na rea muito fria, apenas as fibras de dor so estimuladas. Se a pele fica ainda mais
fria, tendendo a se congelar ou se congelando, nem mesmo essas so estimuladas, elas no esto

34

responsivas. Em temperaturas de 10 C a 15 C, os impulsos da dor cessam, mas os receptores


de frio comeam a ser estimulados. Acima de 30C, os receptores de calor comeam a ser
estimulados, e os receptores de frio param de responder temperatura em torno de 43 C, ou
seja, elas no podem mais ser estimuladas. Finalmente, em torno de 45 C, as fibras de dor
comeam a ser estimuladas pelo calor.
VIII - LASER:
VIII.1 PROPRIEDADES:
Fotoativao no trmica: monocromtica ( igual em todas as ondas), coerncia
temporal (coincidncia entre picos e vales), coerncia espacial ou polarizao (raios so
paralelos), direcionalidade (praticamente tudo que se emite chega ao ponto desejado) e brilho
(alta densidade de potncia).
Teoria do Bioplasma  acupuntura.
VIII.2 - REGIME DE FUNCIONAMENTO:
 Hlio/Nenio onde o He o controlador da reao 90% e o Ne 10%. Possui 5 a 6 % de
divergncia. So duas janelas espectrais, duas bandas de valncia: o vermelho e o verde.
 Arseneto de Glio possui 30% de divergncia, grau de pureza baixo. Por isso importante
perguntar ao fabricante o grau de colimao do feixe, pois isso depende da qualidade do diodo
que est sendo usado no laser. infravermelho (invisvel a olho nu). Funciona em um regime
pulsado (Pm = Pp. Ti. f; onde Pm a potncia mdia, Pp a potncia de pico, Ti o tempo de
impulso e f a freqncia, quantidade de repetio em 1 segundo).
Laser
HeNe
AsGa

Comprimento de
onda
632,8 nm
904 nm

Forma de
emisso
Contnuo
Pulsado

Feixe

Potncia de pico

visvel
invisvel

3 a 10 mW
15 a 45 W

Isso significa que a potncia, freqncia e a largura do pulso, so dadas pelo


fabricante. Exemplo:
Laser

Forma

Potncia

HeNe
AsGa

Contnuo
Pulsado

10 mW
30 W

Freq. de
pulso
-------10 Hz

Largura do
pulso
-------200 ms

Tempo de
emisso
100 s
100 s

Energia
emitida
1,0 J
0,006 J

Observaes: Quando se utiliza um laser de baixa intensidade h interao deste com o


tecido irradiado. A cor do material vai determinar a reao e a penetrao.
Msculo
Adiposo

He/Ne (632,8 nm)


9,7 mm
11,5 mm

AsGa (904 nm)


14,2 mm
13,9 mm

Ento: AsGa penetra mais no msculo atingindo tecidos brancos: ligamentos,


tendes, cpsula, etc. e o He/Ne absorve mais no msculo (vermelho: msculo, lceras, etc.).
 Comprimentos de onda diferentes determinam profundidade de resposta diferentes: absorve
mais o menor comprimento de onda e penetra mais o maior comprimento de onda. (He/Ne
absorve 99% da energia 2 mm - 632,8 nanmetros; As/Ga absorve 99% da energia 6,3 mm 904 nanmetros).
 A luz vai perdendo energia medida que se caminha para dentro do tecido (absoro,
refrao, ...), s ter efeito a energia que for absorvida.

35

VIII.3 - EFEITOS FISIOLGICOS:


 Aumento na sntese de ATP mitocondrial: aumenta a biodisponibilidade;
 Modulao dos nveis de AMPc (substncia intracelular, segundo mensageiro celular);
 Mudana na sntese de DNA e RNA;
 Modificao nos ndices de prostaglandinas (substncia vasoativa que interfere na
contratilidade dos msculos lisos e em processos dolorosos). Usa-se esta substncia na forma
sinttica para realizao de aborto;
 Estmulo a microcirculao (vasodilatao e ao de histamina sobre os esfncteres capilares);
 Aumento de -endorfinas: analgsico natural (principalmente no lquor em pacientes com
neuralgia do trigmeo e tambm no plasma);
 Elevao na atividade dos fibroblastos e na formao do colgeno: ordenao molecular;
 Aumento na concentrao de succinato e lactato dehidrogenase nos tecidos: aumento da
atividade enzimtica;
 Regenerao de fibras nervosas;
 Neoformao de vasos sangneos (angiognese) e regenerao de linfticos (necessrios para
a proliferao celular);
 Maior proliferao celular;
 Normalizao nos nveis de fibrinognio.
VIII.4 - EFEITOS FOTOBIOLGICOS:
 Reparo tecidual e cicatrizao por ativao metablica;
 Ao anti-inflamatria (por inibio do nvel de leuccitos);
 Reabsoro de edema (diminui o transporte transmembrana contribuindo para o equilbrio
osmtico) alm da ao da histamina;
 Ao analgsica perifrica e central (produz mais efeito por esta via, demora mais);
 Estimulao da atividade imunitria;
 Estabilizao do potencial da membrana (eletroltico);
 Age no processo de orientao de fibroblastos;
 Aumento da resistncia cicatricial: pontes de hidrognio mais as pontes dissulfeto que se
orientadas aumentam a resistncia trao (orientao do colgeno);
 Em altas doses estimula a produo de radicais livres at um nvel de saturao, onde ocorre
um biofeedback, inibindo a resposta celular;
Observaes:
Acumulao da dose pode ser prejudicial, a resposta deve aparecer por volta da 4a 6
sesses, se no houver resposta a dosimetria ou mesmo o emprego do laser no tratamento
inadequado.
Se for usar a terapia laser associada a outros recursos, aplic-la antes para que no haja
interferncia na sua absoro.

RESUMO
 laser aumenta o metabolismo celular  consequentemente interfere nos nucleotdeos
cclicos  aumenta, tambm, a sntese de DNA  codificao e proliferao celular

VIII.5 - DOSIMETRIA:
Faixa teraputica de 2 a 5 J. Geralmente altas doses so inibitrias para determinados
processos = podem produzir radicais livres e estes podem alterar todo o meio celular e,
consequentemente, inibir funo (US em altas doses tambm pode produzir o mesmo efeito).

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Regenerativa: densidades energticas maiores que 6 J


Circulatrio/anti-inflamatrio: 3 a 4 J
Antilgico: 2 a 3 J
 Parmetro Evoluo da Enfermidade:
Casos agudos doses menores (freqncia maior de tratamento)
Casos crnicos doses maiores
 Parmetro Idade:
Idosos doses menores
Crianas doses maiores
 Parmetro Hidratao e Nutrio:
Hidratados e nutridos doses maiores
Desidratados e desnutridos doses menores
 Parmetro Ceratina e Gordura:
Quanto maior a espessura maior dever ser a dose
 Parmetro Melanina:
Indivduos claros doses menores
Indivduos escuros doses maiores
 Parmetro Condicionamento Fsico:
Atletas doses maiores (6,7 e 8 J/cm2)
Sedentrios doses menores
Observao: Deve-se fazer uma ponderao entre os parmetros determinando, assim, a
dosimetria para cada paciente.
VIII.6 - CONTRA-INDICAES:
 Absolutas: Simultaneamente a tratamento com drogas fotossensveis como os antibiticos,
corticides, ciclosporina, sulfa e a cumarina; na retina, em neoplasias, sobre glndulas e
processos bacterianos agudos.
 Relativas: Em pacientes epilpticos (pode haver aumento de excitabilidade do SNC), em
indivduos que apresentem disfuno hormonal (tireide: aumento da sntese de T3 e T4 pode at
sofrer hipertrofia), durante a gravidez, em pacientes com diabetes, arritmias cardacas e
marcapasso, alm de mastopatia fibrocstica.
Observaes:
 Cuidados especiais com a aplicao de laser em ATM por causa da proximidade das glndulas
submandibular e partida. Toda glndula superficial que irradiada com certa energia pode ser
hiperativada. Cuidados tambm devem ser tomados ao se tratar pubalgias ou estiramento de
adutores por causa dos testculos.
 Em reas isqumicas: o laser acalrico, no entanto, por aumentar o metabolismo, mesmo
sendo acalrico ele contra-indicado.
 Tambm por ser acalrico no contra-indicado em implantes metlicos.
 Em pacientes com doena de paget, por no se conhecer, de fato, at onde o laser pode
atingir, e em funo da possibilidade do agravamento da doena, no prudente aplicar o recurso
sem, antes, ter respaldo da literatura. A mesma prudncia desejvel para o atendimento de
pacientes com SIDA.

37

IX - TURBILHO: usado no tratamento de extremidades


 Efeito trmico: pode ser aquecido at 38 a 40 C ou resfriado;
 Efeito mecnico: jato d'gua dirigido para local da dor constitui repetido estmulo mecnico
que promove analgesia.
Pode ser utilizado tambm para execuo da cinesioterapia ativa ou passiva.
Observao: em situaes onde haja presena de edema de estase, associar movimentao
ativa para que no haja agravamento do quadro.
X - TANQUE DE HUBBARD:
A temperatura no pode ser superior a 38 C, uma vez que se trata de submerso,
devendo oscilar entre 32 e 37 C, de acordo com a tolerncia do paciente e com os objetivos do
tratamento.
X.1 - INDICAES:
Sua melhor indicao est nas patologias que acometem mltiplos segmentos
corpreos, como a osteoartrite generalizada, a artrite reumatide e a fibromialgia; ou segmentos
de difcil acesso no tanque de turbilho, como a OA de coxofemoral.
A grande vantagem do tanque de Hubbard o doente poder executar a
cinesioterapia de forma mais fcil, sem sobrecargas, pela reduo de parte da fora da gravidade,
segundo o princpio de Arquimedes: o segmento corpreo imerso sofre uma impulso de baixo
para cima, proporcional ao volume de lquido deslocado. Por esse motivo, outras indicaes
compreendem as paresias musculares.
X.2 - PRECAUES:
Deve-se ter cuidado com os doentes idosos, cardiopatas e com distrbios do sistema
neurovegetativo, pois a vasodilatao sistmica intensa decorrente da imerso de todo o corpo
em gua aquecida pode provocar tonturas e desmaios.
X.3 - CONTRA-INDICAES:
Doenas cardiovasculares e insuficincia cardaca, pois pode ocorrer uma
vasodilatao generalizada que pode induzindo hipotenso postural. Feridas abertas infectadas,
pelo risco de contaminao local quando a gua no pode ser trocada aps o uso de cada doente
e incises operatrias no cicatrizadas.
XI - NMES/FES:
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) para msculo inervado e estimulao
eltrica funcional (FES) para msculo denervado devido a leses centrais. Em leses nervosas
perifricas a corrente no responde bem, ou seja, o paciente sente a corrente, mas no h
contrao muscular.
Suas aes principais so a excitao de msculos com propsito de recrutamento e
fortalecimento, controle de contraturas, de espasticidade e para uso orttico.
Observaes:

Largura de pulso (T) o tempo em que a corrente permanece na pele do paciente,

ou seja, a durao de um pulso intervalo de tempo que separa o incio e o fim de um pulso.
Determina o conforto j que:
Largura de pulso maiores  distncia entre os limiares menores = limiares se
aproximam = corrente mais desagradvel!
Largura de pulso menores, maior o conforto!

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Largura de pulso tem ntima relao com a intensidade da corrente  so inversamente


proporcionais: quanto maior a largura de pulso, menor ter que ser a intensidade, pois haver
aproximao entre os limiares tornando a corrente mais desagradvel. Aps achar a intensidade
mxima tolerada pelo paciente, no se pode aumentar a largura de pulso!

Freqncia o nmero de pulsos por segundo, e expresso em Hertz (Hz).


Intensidade X Largura de pulso (Nelson e Currier, 1987)
I
(mA)
20
5
1000

C eferentes dolorosas: limiar doloroso


B eferentes motoras: limiar motor
A sensitivas: limiar sensitivo
T (ms.)

A eletroestimulao anti-lgica e excitomotora utiliza unicamente correntes de baixa


freqncia (< 150 Hz) ou de muito baixa freqncia (< 10 Hz). Isso pode ser devido a
impossibilidade de fibras e sinapses nervosas, implicadas na somestesia, de responder a
freqncias de estimulao mais elevadas.
Somente as freqncias de estimulao menores que 100 Hz apresentam um interesse
excitomotor. Depois que a unidade motora completamente tetanizada, aumentar o nmero de
potenciais de ao sobre o motoneurnio sem efeito sobre a contrao. Se utilizarmos
freqncias >30 Hz, devemos aumentar o tempo de repouso para evitar a fadiga.
Fibras de contrao lenta (Tipo I vermelhas: resistentes fadiga) tm limiar de disparo alto
 disparam com freqncias menores; (cuidado com fadiga e estmulo desconfortvel).
 Fibras de contrao rpida (Tipo II brancas: grande produo de fora e pouco resistentes
fadiga) tm limiar de disparo baixo  disparam com freqncias maiores (exigem maior entrada
excitatria para disparar suas unidades motoras). As fibras tipo II so as que primeiro sofrem
atrofia. Devido aos seus axnios com grande dimetro e nas camadas mais superficiais so
recrutadas em primeiro lugar.
??A medula emite para os msculos freqncias de aproximadamente 8,4 Hz. Ao
aplicar uma freqncia de 8 a 10 Hz devolvemos uma freqncia simulada da medula, ajudando
assim o imput nervoso.??
XI.1 - EFEITOS:
Aumento do fluxo sangneo, diminuio da fadiga pela remoo de detritos,
aumento do aporte de O2 e ativao de nmero e tipos de fibras diferentes das recrutadas no
exerccio voluntrio.
 Melhora da fora, conseqentemente:
 Aumenta ADM ativa;
 Melhora funo;
 Diminui edema (efeito de bomba);
 Aumenta grau de estmulo proprioceptivo (cinestsico e sensrio-cutneo);
Em neurologia:
 Reduz espasticidade: sobre o msculo espstico (relaxa por fadiga) e sobre o antagonista
(mais eficiente, d funo e inibe a espasticidade);
 Melhora ADM em conseqncia da quebra de padro.

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 Auxilia na fase de oscilao da marcha em pacientes hemiplgicos ou com leses medulares e


aumenta estabilidade na fase de apoio;
 Diminui em 42% subluxao de ombro em pacientes hemiplgicos;
XI.2 - COLOCAO DOS ELETRODOS:
 Um eletrodo proximal e outro no ponto motor
 Os dois sobre o ventre muscular

Longitudinalmente, seguindo a direo das fibras  eletrodo sobre tendo no

funciona!
Observao: Ponto motor do msculo: ponto que o nervo entra no ventre  acesso direto =
menor resistncia eltrica, melhores resultados com correntes menos desagradveis.
XII - TENS:
Onda bifsica, quadrtica e despolarizada (longa durao no tem fluxo inico).
Isso significa:
As correntes de pulso quadrado so mais eficazes porque a ascenso mais vertical.
Quanto mais inclinamos a ascenso, a eficcia diminui e temos que aumentar a intensidade. As
ondas bidirecionais no apresentam efeito eletroltico, no apresentam riscos de queimadura
mesmo com intensidades elevadas. Tambm no apresentam riscos para implantes metlicos
internos. Em pacientes com hastes de fixao externa seu uso contra-indicado. A intensidade
(mA) dada pelo paciente.
VIF: variao de intensidade e freqncia (evita acomodao = modifica a percepo
da corrente pelo paciente).
XII.1 - MODULAO DA CORRENTE:
Muito embora exista uma faixa teraputica bem ampla para ser utilizada, em
consultrios utilizam-se, principalmente as seguintes modulaes:
 Tens convencional: T < 100 ms., f > 75Hz  ao mais rpida de analgesia  efeito residual
pequeno (desde que a causa da dor persista)  dor aguda. Indicada no tratamento de processos
lgicos decorrentes de espasmos musculares.
 Tens acupuntura: T 200 ms., f < 25 Hz  liberao de endorfinas  v-se contrao
(fasciculao)  tempo de analgesia muito maior (4 a 6 horas)  dor crnica (aumenta o limiar
de dor do paciente): no mnimo 20 minutos. Menos do que isso no funciona, pois no atinge um
plat satisfatrio de liberao de endorfinas (demora mais para acomodar). A dose tem que ser
no limite do tolervel sem causar dor (se houver forte contrao a dor pode ser agravada).
XII.2 - PRINCPIOS PARA COLOCAO DOS ELETRODOS:
 Sobre o nervo perifrico (mais superficial e proximal ao stio de dor);
 Sobre o dermtomo afetado;
 Sobre a raiz nervosa;
 Sobre a rea dolorosa;
 Sobre pontos gatilho;
 Um sobre a raiz e outro no ponto de dor irradiada.
Observao: quando a distncia entre eletrodos muito pequena a corrente fica mais
superficial.
XII.3 - RAZES PARA POSSVEIS RESULTADOS INSATISFATRIOS:
a) Paciente:
 Seleo inadequada (histrico ou no confivel).

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b) Tcnica:
 Colocao errnea dos eletrodos;
 Cobertura imprpria do gel eletrocondutor (muito ou pouco);
 Falha da explorao de diferentes parmetros de estimulao;
 Tempo de tratamento insuficiente;
 Limpeza inadequada da pele do paciente;
 No estar atento acomodao (falha no monitoramento).
c) Equipamento:
 Baterias descarregadas ou com problemas de conexo;
 Eletrodos desgastados (silicone carbonado);
 Cabos muito finos que se quebram facilmente.
XIII - IONTOFORESE:
a introduo no invasiva de substncias teraputicas ionizveis, atravs da pele
ntegra, utilizando-se das propriedades fsicas da corrente contnua galvnica As diadnmicas
no so utilizveis uma vez que tratam-se de correntes galvano-fardicas. As correntes pulsteis
ou alternadas no promovem tal efeito fisiolgico, pois no acarretam a movimentao
unidirecional das molculas. Baseia-se no princpio de que um eletrodo eletricamente polarizvel
repele ons da mesma polaridade. A quantidade de medicamentos introduzida no tecido
determinada por vrios fatores: intensidade e durao da corrente eltrica, resistncia da pele a
deslocamentos inicos, potencial de ionizao do medicamento ou do solvente no qual os ons
esto dissolvidos e tamanho dos eletrodos. A vantagem deste procedimento obter maior
concentrao da substncia no local acometido.
XIII.1 - MECANISMO DE AO:
A ao teraputica da iontoforese atribuda a dois fatores bsicos: um resultante
da ao analgsica oferecida pela corrente eltrica, atravs das comportas e, o outro (que mais
significativo), decorrente do fenmeno da introduo eletroltica das substncias qumicas.
XIII.2 MODO DE APLICAO:
A intensidade dada pelo paciente. Vrios frmacos podem ser administrados pela
iontoforese. O salicilato de sdio a 2% e o diclofenaco de sdio ou de potssio devem ser
colocados sob o eletrodo de polaridade negativa, porque os ons a serem introduzidos apresentam
carga negativa.
XIII.3 CONTRA-INDICAES:
Alteraes da sensibilidade superficial regional, alergia aos medicamentos utilizados,
comprometimento da cognio ou quando os doentes no cooperam no sentido de informar o
nvel da corrente eltrica tolerada.
XIV - DIADNMICAS:
So 5 correntes galvano-fardicas, alternadas, polarizadas e senoidais.
 Difsica (DF): freqncia 100 Hz, estimula circulao perifrica e produz analgesia.
 Monofsica (MF): 50 Hz, produz contraes musculares.
 Curtos perodos: DF + MF: 50 e 100 Hz, produz analgesia e estimula o trofismo e atuao
anti-edematosa pela ao dos 50 Hz, ou seja, efeito de bomba: mais utilizada sobre articulaes)
 Longos perodos: DF + MF: 50 e 100 Hz, possui um perodo maior de MF e, por isso, mais
desagradvel. Seu efeito semelhante CP. Tambm pela ao dos 50 Hz e mais utilizada para
edemas sobre ventres musculares.

41

 Ritmo sincopado: MF + REPOUSO: 0 e 50 Hz, aumenta o tnus e o trofismo, melhora o


retorno venoso e linftico, melhora o metabolismo e previne aderncias.
Observao: Por se tratar de uma corrente polarizada no se devem utilizar, para sua
administrao, eletrodos de silicone carbonado (somente os metlicos). No h problema
quanto biocompatibilidade h, no entanto, reduo da vida til dos eletrodos.
XIV.1 - TEMPO DE APLICAO: mais ou menos 8 minutos (com a mxima dose
intensidade- suportada pelo paciente). No ultrapassar 12 minutos em funo dos efeitos
polares (DF 100Hz - a mais perigosa, pois acomoda muito). a segunda corrente com
maiores efeitos polares antecedida, apenas, pela corrente galvnica.
XIV.2 INDICAES:
ELETRODO NEGATIVO (preto)
Concentrao de ons maior
Aumento do metabolismo
Aumento do pH
Plo estimulante
ELETRODO POSITIVO (vermelho)
Diminuio do metabolismo
Diminuio do pH
Plo sedante

No entanto, sobre uma leso, no


devemos aplicar o plo positivo
pois a reduo do pH (acidose)
levaria leso tecidual (custo benefcio negativo). Se o objetivo
a sedao, devemos optar por
outro recurso. Usamos, ento, o plo
negativo estimulando o processo
inflamatrio e acelerando a reparao
tecidual.

XIV.3 - CONTRA-INDICAES:
Portadores de marca-passos e endoprtese em decorrncia de eventuais alteraes
eletrolticas.
XV - ELETROACUPUNTURA:
considerada como mtodo teraputico eficiente para controlar a dor.
Tradicionalmente, as agulhas de acupuntura promovem a estimulao mecnica de estruturas
drmicas, subdrmicas e musculares por intermdio de movimentos manuais rotacionais.
Com o intuito de aumentar a efetividade do estmulo, associou-se o uso da
eletricidade acupuntura. A eletroacupuntura consiste na estimulao de determinados pontos do
tegumento por correntes eltricas aplicadas atravs de agulhas metlicas esterilizadas.
A eletroacupuntura indicada primordialmente no tratamento da dor. S deve ser
empregada aps o diagnstico correto, em combinao com procedimentos destinados ao
tratamento etiolgico, para que os resultados sejam satisfatrios.
XV.1 - MECANISMO DE AO:
A eletroacupuntura ativa o sistema supressor da dor. Trabalhos cientficos referem
que a acupuntura pode bloquear a aferncia dolorosa pelo menos por dois mecanismos: inibio
da atividade de neurnios transmissores de dor em nvel medular segundo o mecanismo de
comporta e inibio da aferncia nociceptiva por meio da ativao de sistemas supressores de
dor supra-segmentares.
A introduo intraventricular do lquido cefalorraquidiano de animais tratados por
acupuntura causa analgesia em animais no tratados por ela, e estudos com circulao cruzada
mostram elevao do limiar de dor nestes ltimos.

42

A administrao de naloxona, bloqueador de receptores morfnicos, anula o efeito da


acupuntura, fato que indica a participao das vias endorfinonrgicas no fenmeno.
Recomenda-se que a estimulao seja realizada em pontos localizados nos
dermatmeros onde a dor se localiza ou em pontos em que a resistncia eltrica da pele est
reduzida, e no necessariamente nos pontos clssicos dos meridianos orientais.
XV.2 INDICAES:
As principais indicaes da eletroacupuntura nas doenas reumatolgicas so as
sndromes miofasciais, osteoartrite, artrite reumatide e reumatismo de partes moles, visando o
alvio da dor crnica. A eletroacupuntura pode ser empregada como tratamento prvio
cinesioterapia, quando esta dificultada pela presena do quadro lgico.
XV.3 COMPLICAES:
As complicaes so freqentes em mos de pessoas inexperientes. Acham-se entre
elas: o pneumotrax; as infeces como hepatite B e, atualmente, a sndrome da
imunodeficincia adquirida; a quebra de agulha, a leso nervosa perifrica e a perfurao de
vasos sangneos de grande calibre e corao.
XV.4 CONTRA-INDICAES:
No h contra-indicaes formais da eletroacupuntura, exceto nos doentes portadores
de marcapasso cardaco de demanda e infeces cutneas no local da insero da agulha.
XVI - MASSOTERAPIA:
Dependendo da tcnica utilizada (frico, deslizamento, amassamento, etc.) a
massoterapia produz efeitos teraputicos sobre a dor: remove substncias responsveis pela dor
em casos de congesto, "bloqueia" a transmisso devido ao aumento da descarga dos nervos
sensitivos e aumenta o limiar doloroso.
Sobre a circulao sangnea e linftica, aumenta a troca de fluidos entre os tecidos e
melhora a nutrio, remove produtos da fadiga ou inflamao, promove vasodilatao e aumenta
a permeabilidade vascular.
Sobre o tecido muscular produz relaxamento reflexo, diminui a fadiga, fibroses e
aderncias. Pode tambm ser utilizada para mobilizar secrees, alm disso, a massagem
proporciona efeito calmante, reduz os nveis de ansiedade e melhora a relao terapeutapaciente. No entanto, pode ser uma terapia difcil de administrar.
XVII- CINESIOTERAPIA:
Os efeitos positivos do exerccio teraputico incluem preveno de disfunes, assim
como o desenvolvimento, a melhora, a restaurao ou a manuteno da normalidade de:
XVII.1 - FORA: complexidade e resistncia progressiva
 Isomtrico (comprimento constante): quando no h alterao visvel no comprimento do
msculo que est desenvolvendo tenso. Podem ser realizados de maneira seriada, em toda a
amplitude de movimento disponvel. Importante lembrar que o aumento de fora s ser
conseguido na amplitude treinada. Em geral, so utilizados quando se tem restrio na amplitude
de movimento em funo da presena de dor ou em funo de contraturas teciduais ou
articulares.
 Concntrico (contrao de encurtamento): quando os ossos nos quais os msculos se inserem
esto livres para movimentar-se e a fora gerada pelo msculo pode produzir um torque
suficiente para superar uma carga.

43

 Excntrico (contrao de alongamento): quando a fora gerada por um msculo suficiente


para suplantar uma fora numa alavanca. O msculo atua como um freio e controla o movimento
de um componente sseo. Se o treino tiver que ser exclusivamente excntrico, o terapeuta
elimina o componente concntrico levando o segmento distal do membro at a posio desejada
para que o paciente freie o movimento de retorno posio original.
O exerccio excntrico pode ser realizado no apenas com intuito de se ganhar fora
muscular, mas, tambm, com o intuito de favorecer a reparao tecidual. Se este for o caso,
durante a atividade, o paciente deve sentir uma sensao de ardncia que deve parar
imediatamente aps o trmino do exerccio. Se, por ventura, o paciente referir dor aps o trmino
da atividade, o objetivo da terapia foi perdido e ao invs de se favorecer a reparao haver um
aumento da rea lesionada. Neste caso, o exerccio deve ser interrompido, a crioterapia deve ser
implementada com intuito de reduzir a hipxia secundria e, na seo seguinte, deve-se reduzir a
carga e ou o nmero de repeties realizados anteriormente.
Para que se possa definir qual tipo de treino de fora deve ser priorizado importante
que se conhea o mecanismo causal da leso e como os grupamentos musculares a serem
treinados atuam nas funes que foram prejudicadas ou perdidas. Por exemplo: durante a marcha
normal os msculos flexores e extensores de coxofemorais e os planti e dorsoflexores atuam
gerando muito mais fora concntrica que excntrica. J os flexores e extensores de joelho
durante a marcha absorvem muito mais fora do que geram, tendo, portanto, uma atuao mais
excntrica que concntrica.
 Isocintico: equipamentos de teste e exerccios que proporcionam a manipulao e o controle
da velocidade angular do componente sseo. Para a manuteno de uma velocidade constante a
resistncia produzida pelo aparelho isocintico diretamente proporcional ao torque produzido
por um msculo em todos os pontos na amplitude de movimento. Portanto, medida que o
torque produzido por um msculo aumenta, a magnitude da resistncia aumenta
proporcionalmente.
Observaes: o termo contrao isotnica (tenso constante) no empregado por alguns
autores por se referir a uma tenso igual ou constante, o que no fisiolgico. A tenso
gerada em um msculo no pode ser controlada ou mantida constante.
 A ausncia de sobrecarga normal nos sistemas corporais pode levar a deformidade e leso.
Por exemplo, a ausncia de sustentao normal do peso associada com permanncia prolongada
no leito, e a ausncia de trao normal dos msculos nos ossos, como pode ser visto em
paralisias flcidas, causam osteoporose e atrofia muscular. Inatividade prolongada tambm leva
diminuio na eficincia dos sistemas respiratrio e circulatrio.
 A presena de sobrecargas anormais, como a trao anormal dos msculos vista em paralisia
cerebral espstica, leva deformidade ssea no sistema esqueltico imaturo. Sobrecarga
constante e indefinida no sistema esqueltico ou muscular pode causar dor e disfuno.
Exemplo: as tendinites e a sndrome miofascial.
XVII.2 - RESISTNCIA FADIGA E ADEQUAO CARDIOVASCULAR:
 Resistncia muscular fadiga.
 Resistncia geral do corpo fadiga.
XVII.3 - MOBILIDADE E FLEXIBILIDADE:
 Mobilidade dos tecidos:
a) Mobilidade dos msculos: quando um msculo imobilizado por um certo
perodo, ele perde a flexibilidade e assume a posio encurtada na qual foi mantido 
contratura.

44

b) Tecido conectivo: quando normal, composto primariamente de uma malha de


colgeno e substncia matricial. Embora seja inerte e no possua propriedades contrteis, um
pouco flexvel e ir alongar lentamente com alongamento mantido e encurtar adaptativamente, se
for imobilizado.
Uma forma mais densa de tecido conectivo encontrada em cicatrizes  quando o
tecido mole lesado imobilizado durante o processo de cicatrizao  no cede ao alongamento
e no tem propriedades elsticas.
c) Pele: sua elasticidade permite que ela ceda ao alongamento durante movimentos
ativos e passivos pode desenvolver retraes e causar limitao mobilidade quando o tecido
cicatricial formado aps queimaduras graves, incises ou laceraes  no cedem facilmente
ao alongamento  importncia da mobilizao precoce.
Podem ser usadas para este fim: traes manuais, pompages, deslizamentos,
alongamentos passivos, auto-passivos, ativos, mecnicos, balsticos e tcnicas como Kabat,
RPG, etc. de acordo com as necessidades do paciente e os objetivos do tratamento.
Observaes: Os alongamentos balsticos utilizam movimentos rpidos que impes uma
mudana no comprimento do msculo ou do tecido conjuntivo. utilizado para aumentar
a flexibilidade atltica, porm poder haver maior probabilidade de dor e leses
musculares. A leso pode resultar de foras excessivas e descontroladas durante o
alongamento balstico e das influncias inibitrias neurolgicas associadas com o
alongamento rpido.
 Mobilizao Articular:
necessria frouxido capsular adequada para permitir que ocorram rotao e
deslizamento normais entre as superfcies sseas dentro da articulao. Qualquer restrio da
cpsula ou relao defeituosa entre as superfcies articulares ir interferir com a movimentao
normal. As tcnicas utilizadas so mobilizao e manipulao articulares.
 Exerccios de mobilizao: trao passiva e ou movimento de deslizamento das
superfcies articulares que mantm ou restauram o desempenho articular normal. Quando
necessria, a mobilizao intra-articular deve ser feita, obrigatoriamente, antes das tcnicas de
alongamento.
 Alongamento passivo: mecnico, manual ou de posicionamento.
 Alongamento auto-passivo: exerccios de flexibilidade (sem a assistncia do terapeuta)
 Alongamento ativo: por definio, so aqueles em que se gera contrao muscular ativa do
msculo antagonista aos que se pretende alongar. Pode ser realizado com o auxlio do terapeuta,
por exemplo, os de inibio recproca, ou podem ser realizados livremente pelo paciente aps
orientao prvia.
XVII.4 - RELAXAMENTO:
Esforo consciente para aliviar a tenso muscular:
Tenso prolongada  dor  espasmo muscular  dor
 Contrao ativa do msculo esqueltico  relaxamento reflexo. Quanto mais forte a
contrao, maior o relaxamento subseqente. Alm disso, enquanto um msculo est se
contraindo, o antagonista correspondente est inibido.
 Pensamento consciente pode afetar a tenso em um msculo. O paciente deve estar em
posio confortvel, com todas as partes do corpo bem apoiadas e contrair e relaxar

45

progressivamente a musculatura, combinando sempre que possvel com exerccios de respirao


profunda para se obter maior relaxamento.
XVII.5 - COORDENAO E DESTREZA: habilidades motoras finas e grossas.
 Repetio constante de poucas atividades motoras;
 Pistas sensoriais (tteis, visuais, proprioceptivas);
 Aumento da velocidade da atividade com o tempo.
XVII.6 PROPRIOCEPO E ESTABILIDADE ARTICULAR:
Por definio, propriocepo a conscincia de movimento e posio articular na
ausncia da viso. Envolve dois componentes, o senso de posio e cinestesia, onde senso de
posio a conscincia da posio articular e cinestesia a conscincia de movimento articular,
ambos na ausncia da viso.
Assim, podemos entender que qualquer exerccio que exija, exclusivamente,
conscincia de movimento e posio articular so exerccios proprioceptivos. Portanto, devem
ser trabalhados ainda na fase inicial do processo de reabilitao. No se enquadram nesse
conceito, portanto, exerccios com descarga de peso.
A propriocepo tem relao direta com a fora muscular, assim quanto maior a
fora muscular maior ser a acuidade proprioceptiva. Portanto, exerccios de fortalecimento
muscular melhoram a propriocepo, mas isso deve ser entendido, para fins de objetivos de
tratamento, como secundrio. Isto porque necessrio haver fora muscular equilibrada e
proporcional entre os grupamentos envolvidos na estabilidade de determinada articulao para
que haja uma co-contrao adequada. Co-contrao definida como a contrao simultnea de
dois ou mais msculos em torno de uma articulao e tida como um dos principais mecanismos
necessrios para fornecer estabilidade em situaes dinmicas. importante ressaltar, ainda, que
muitos exerccios podem ter potencial proprioceptivo, ou seja, tambm elicitar a percepo do
movimento e posio articulares e no serem exclusivamente para treino de propriocepo.
Os exerccios que exijam, alm dos mecanismos intrnsecos (que do estabilidade
por forma) e da acuidade proprioceptiva, fora muscular proporcional em atividades de
instabilidade articular devem ser chamados de exerccios de estabilidade articular. Desta forma,
esses exerccios devem ser implementados somente na fase final do processo de reabilitao,
aps implementao de programa prvio de fortalecimento, sob pena de predispor a ocorrncia
de leses articulares.
XVII.7 EXERCCIOS PLIOMTRICOS:
A atividade funcional s raramente envolve formas puras de aes isomtricas,
concntricas ou excntricas isoladas, pois o corpo est sujeito a foras de impacto, como ocorre
ao correr ou saltar, ou porque alguma fora externa, como a gravidade, alonga o msculo. Nesses
padres de movimento, os msculos esto atuando excentricamente e, a seguir,
concentricamente. O ciclo de alongamento-encurtamento a combinao de uma ao excntrica
seguida por uma ao concntrica. As tcnicas que utilizam esse ciclo so denominadas
pliometria. A pliometria envolve movimentos rpidos e poderosos que so usados para aumentar
a reatividade do sistema nervoso. A pliometria envolve atividades de alto nvel. Por causa da
energia armazenada no componente elstico em srie, o tendo torna-se suscetvel a uma leso
por uso excessivo, quando so realizados exerccios pliomtricos. O indivduo deve ter
alcanado um estgio avanado de treinamento antes que essas tcnicas sejam utilizadas.
XVIII - HIDROTERAPIA:
Modalidade teraputica que utiliza as propriedades fsicas da gua e dos princpios
da cinesioterapia para reeducao dos movimentos.

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XVIII.1 - OBJETIVOS:
 Aumento de ADM ativa
 Propriocepo
 Coordenao
 Equilbrio
 Treino de atividades funcionais visando independncia funcional
XVIII.2 - MECANISMO DE AO TERAPUTICA:
 Efeitos fsicos
a) Peso
b) Tenso superficial
c) Viscosidade
d) Densidade relativa: relao entre a massa de um corpo a um dado volume. DR da
gua pura = 1 e DR do corpo humano = 0,95. Durante a inspirao a DR diminui e a flutuao
aumenta; na expirao a DR aumenta e a flutuao diminui.
e) Empuxo: um corpo completa ou parcialmente imerso em um lquido em repouso
sofre ao de uma fora de baixo para cima igual ao peso do lquido deslocado. O corpo
flutuando em supino ou prono encontra-se em posio mais estvel devido ao fato de o empuxo
estar atuando sob toda a superfcie.
f) Presso hidrosttica: a presso que um lquido exerce sobre toda a superfcie de
um corpo imerso em repouso a uma dada profundidade. Por isso, s o fato de, por exemplo, um
indivduo com o joelho edemaciado estar imerso na gua, j reduo desse edema.
g) Momento de fora: quanto maior o brao de alavanca menor a resistncia e maior
a facilidade de execuo do movimento.
h) Turbulncia: reduo de presso sobre o corpo pela movimentao do lquido.
Observao: Quanto maior a profundidade onde o indivduo realiza a atividade, mais leve
ele fica e, por isso, mais fcil sua execuo. No indicado em indivduos com alteraes
importantes do sistema cardiorrespiratrio, pois aumenta a resistncia perifrica e o dbito
cardaco.
XVIII.3 - EFEITOS FISIOLGICOS:
Resultam da execuo normal do exerccio cujos efeitos so modificados pela
elevao da temperatura. Variam com a temperatura e a presso da gua, a durao do
tratamento e a intensidade do exerccio. (temperatura ideal igual ou menor que 31,5C).
 Sistema termorregulador: o aumento da temperatura aumenta o volume de sangue superficial,
aumenta a temperatura muscular, o metabolismo da pele e dos msculos e o metabolismo geral.
 Sistema cardiorrespiratrio: o aumento da temperatura eleva a FC e a FR
 Sistema nervoso: o aumento da temperatura diminui as sensaes das terminaes nervosas
sensitivas, as dores e o tnus muscular.
 Sistema renal: a variao de presso hidrosttica e a profundidade aumentam os fluidos
corporais e a diurese.
XVIII.4 - EFEITOS TERAPUTICOS:
 Motor: dor, edema, msculos, articulaes e marcha.
 Sensorial: equilbrio, esquema corporal e noo de espao.
 Preventivo: deformidades.
 Psicolgico: a gua mascara ou minimiza muitas das deficincias e ou incapacidades do
paciente, pois mais fcil se movimentar nela, o que o estimula a continuar o tratamento.
XIX ORIENTAES E ADAPTAES:

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Os programas educacionais consistem de orientaes sobre medicao, proteo


contra raios ultravioleta em indivduos com patologia fotossensvel ou fazendo uso de medicao
fotossensibilizante, proteo articular, evoluo da doena, possveis causas de dor, medidas
domiciliares que possam auxiliar no alvio sintomtico: bolsas de gelo, calor superficial seguido
ou no de antiinflamatrio no hormonal de uso tpico, massoterapia, meios auxiliares para
marcha, protocolo de exerccios teraputicos a serem realizados em casa e adequao postural
nas AVDs.
 Utilizao de adaptaes que favoream a realizao das atividades de vida diria de forma
independente.
 Aparelhos ortopdicos: colar cervical, cinturas e coletes lombares, palmilhas e rteses.
 Meios auxiliares locomoo: bengalas, muletas, andadores e cadeiras de rodas.
XX- RTESES:
So aparelhos externos que podem ser usados para repouso, posicionamento, funo
e para retardar deformidades.
Existem os fabricados em srie (industrializados padro: P, M e G e feitos de
polipropileno que moldado em altas temperaturas e, por isso, no so reutilizados) e aqueles
confeccionados pelo terapeuta (termoplstico: material que possui memria, moldado em gua
temperatura aproximada de 45).
Devem proporcionar aquilo que foi objetivado. Para isso importante que se respeite
o tamanho adequado, posies de segurana articulares (mo: polegar abduzido, punho estendido
e metacarpofalangeanas e interfalangeanas semifletidas; 2/3 do antebrao devem ser cobertos
para maior estabilizao), ter ateno para evitar pontos de presso e a escolha do material
adequado.
XX.1 - TIPOS EM RELAO FUNO:
 Esttica: posicionamento e de funo - posicionar bem sem exageros, sem forar reduo.
 Dinmicas: tm componentes mveis.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
ALTER, M. J.; Cincia da flexibilidade. 2. ed. Porto Alegre: ArtMed, 1999.
CORRIGAN, B.; MAITLAND, G.D. Prtica clnica: ortopedia e reumatologia diagnstico e
tratamento. So Paulo: Premier, 2000.
DAVID, C; LLOYD, J. Cash: reumatologia para fisioterapeutas. So Paulo: Premier, 2001.
HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exerccio teraputico na busca da funo. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001.
KISNER,C; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 2. ed. So Paulo:
Manole, 1992.
KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de clayton. 10 ed. So Paulo: Manole, 1998.
MENEZES, R. A. Sndromes dolorosas. Rio de Janeiro: RevinteR, 1999.
NORKIN, C.C.; LEVANGIE, P. K. Articulaes estrutura e funo uma abordagem prtica
e abrangente. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
STARKEY, C.; Recursos teraputicos em fisioterapia. 1. ed. So Paulo: Manole, 2001

CAPTULO 5
SNDROMES DOLOROSAS REGIONAIS E SISTMICAS
I ALGONEURODISTROFIA:

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I.1 - REVISO ANTOMO-FISIOLGICA:

istema nervoso autnomo (SNA) a parte do sistema nervoso que controla o


funcionamento visceral. Exemplo: presso arterial, sudorese, temperatura
corporal, etc. Algumas dessas atividades so controladas quase inteiramente
pelo SNA e outras, de modo parcial (de modo rpido e intenso).
 Efeitos autonmicos do sistema nervoso simptico:
 Aumento do metabolismo basal;
 Aumento de secreo das glndulas sudorparas;
 Vasoconstrio (em certas condies pode ocorrer dilatao vascular).
Quase todas as arterolas sistmicas encontram-se contradas graas ao tnus
simptico (1/2 do seu dimetro mximo). Com o aumento da intensidade de estimulao
simptica, aumenta mais a vasoconstrio; pela diminuio do tnus normal os vasos podem ser
vasodilatados. Em caso de seco dos nervos simpticos, os vasos sangneos sofrem
vasodilatao quase mxima imediatamente (dentro de minutos, horas, dias ou semanas). O
tnus intrnseco do msculo liso aumenta, chegando, em geral, a restaurar uma dilatao quase
normal (compensao intrnseca).
As fibras simpticas do segmento medular inervam regies embrionrias onde o
rgo se originou: at T1 dirigem-se para a cabea, de T2 para o pescoo, de T3, T4, T5 e T6 para
os MSs; T2 e T3, principalmente, para o trax; e de T7, T8, T9, T10 e T11 para o abdome e de T12,
L1 e L2 para as pernas.
I.2 - SNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA (DISTROFIA
SIMPTICO REFLEXA):
Leso de nervos (formados 8% por fibras simpticas) ou tecidos moles pode
provocar sensibilizao dos nociceptores. As dores simpticas no se relacionam topografia
dos nervos espinhais, mas com os vasos sangneos. Podem ocorrer fenmenos vasomotores,
sudorese e alteraes trficas da pele, tecidos adjacentes e osso (osteopenia ou osteoporose).
Essas alteraes vo se instalar seqencialmente, conforme o estgio da doena (se tratados no
incio no chega a apresentar alteraes trficas).
 Tipos:  Sndrome Dolorosa Regional Complexa Tipo I: Distrofia Simptico Reflexa
(algoneurodistrofia),
 Sndrome Dolorosa Regional Complexa Tipo II: Causalgia e
 Misto.
I.2.1 - TIPO I Algoneurodistrofia:
Apresenta disestesia (sensao desagradvel e anormal, de origem espontnea ou
evocada), discinesia (vasodilatao ou vasoconstrio), discrasia (edema) podendo progredir
para distrofia (alteraes da pele, tecidos adjacentes e atrofia ssea). a doena dos 3 Ds
podendo se transformar em 4Ds.
Definio: "Sndrome que geralmente se instala aps uma leso nxica, no se
limitando distribuio de um nico nervo perifrico, sendo aparentemente desproporcional
leso iniciante". (Leso prvia no severa que ocorre aproximadamente 30 dias antes e onde o
local afetado geralmente distal). O membro superior o mais atingido. Podem surgir distrbios
autnomos, motores e sensitivos.
a) DISTRBIOS AUTONMICOS: edema e alteraes da colorao da pele que
se apresenta lisa e brilhante devido ao aumento ou diminuio do fluxo sangneo local para pele
e ossos (vermelhido, cianose ou palidez), sudorese aumentada ou diminuda localmente.
 No estgio I: diminuio dos impulsos eferentes simpticos: aumento do fluxo
levando a vermelhido e edema local. Hipoatividade simptica que dura cerca de 3 meses.

49

 Estgio II: fase distrfica que dura de 3 a 6 meses h ainda edema e diminuio da
ADM, alm de distrofia cutnea.
 Estgio III: fase atrfica que dura mais de 6 meses e onde h um aumento dos
impulsos simpticos produzindo diminuio do fluxo. Ocorrem contraturas, atrofia muscular,
diminuio da mobilidade articular, alteraes nas unhas e osteopenia.
b) DISTRBIOS MOTORES: Paresia, retraes, encurtamentos e diminuio dos
movimentos passivos e ativos com certa rigidez articular que pode levar fibrose.
c) DISTRBIOS SENSITIVOS: Dor espontnea, alodnia (dor causada por um
estmulo que normalmente no doloroso - minoria) e hiperalgesia. H dor articular. O calor
provoca hiperalgesia mais o frio tambm aumenta a dor. H um componente ortosttico na dor
espontnea e difusa: diminuio ou aumento conforme a extremidade distal elevada ou
abaixada; e suprimida pelo teste da isquemia: compresso acima da presso sistlica aps
bandagem. Posteriormente podem surgir alteraes trficas com atrofia muscular e osteoporose.
Observaes: Pode ocorrer no s aps leso das extremidades, mas tambm aps doena
neurolgica e reumatolgica ou mesmo duranteem conseqncia de um infarto do
miocrdio.
Com a utilizao de determinadas associaes medicamentosas como fenobarbital e
fenitona.
Aps cortes, contuses de tecidos moles ou de plexo nervo, leses inflamatrias,
doena articular degenerativa, doena malignas, fraturas, imobilizaes prolongadas,
cirurgias, encarceramento de nervo perifrico, etc.
H influncia psicolgica? Distrbios emocionais e alteraes da conduta podem ser
secundrios dor.
d) EVOLUO: geralmente autolimitada, mas pode complicar e durar meses ou
at mais de 1 ano. Complicaes: atrofias tendinosas, retraes de cpsulas, fibrose e anquilose.
I.2.2 - TIPO II: Causalgia:
"Dor neuroptica, queimante, com alodnia e hiperpatia (reao exagerada e aversiva
a um estmulo, principalmente aversivo), geralmente nas mos ou ps aps leso parcial de um
nervo ou de um de seus ramos principais" (leso demonstrvel). Dor espontnea intensa havendo
alteraes de sudorese e da temperatura local alm de edema. H grande sensibilidade local ao
toque sendo que a dor queimante comea geralmente horas aps a leso (pode tardar semanas ou,
mais raramente, meses). Problemas psicolgicos e emocionais costumam estar associados. No
piora com o calor e rara a hiperalgesia ao frio. Piora com os movimentos. No so responsivos
bloqueios simpticos. A simpatectomia indicada. Exemplo: a causa mais freqente de dor
aps artroscopia de joelho, o que pode retardar o processo de reabilitao.
I.2.3 - TRATAMENTO FISIOTERAPPICO:
Deve ser iniciado precocemente. Os objetivos so a melhora da funo e da dor.
 1 estgio: 50 a 70% de sucesso,
 2 estgio: 25 a 50% de sucesso,
 3 estgio: 5% ou menos.
Observao: Bloqueios simpticos podem ou no dar resultados.
obvio que o estgio em que se encontra o processo vai determinar a eleio do
recurso fisioterpico mais indicado. Quando no se puder definir com clareza em qual fase o
paciente se encontra, leve em conta os sinais e sintomas mais prevalentes.
 US no gnglio estrelado (ou crvico-torcico): aumentar o metabolismo (70% de
melhora);
 Laserterapia (AsGa): no local da leso e/ou no gnglio estrelado;

50

Banhos de contraste: produz dessensibilizao cutnea e reduz edema no primeiro


estgio;
 Enfaixamento de distal para proximal para reduo do edema presente no primeiro
estgio;
 Cinesioterapia (no deve exacerbar a dor): iniciar com mobilizao tecidual e
progredir para a decoaptao articular e para as mobilizaes passivas intra-articulares. Progredir
gradativamente para os exerccios de alongamento passivo, ativo, exerccios proprioceptivos e,
posteriormente, exerccios de fortalecimento inicialmente isomtricos (em caso de dor) e, depois,
concntricos e ou excntricos sem carga, a qual deve ser acrescentada aos poucos, conforme
evoluo do paciente.
 Tens: reduzir o limiar doloroso (h pacientes que no a toleram);
 Iontoforese: administrao de frmacos
 Acupuntura: estimula o sistema supressor de dor e promove relaxamento
muscular;
 Hidroterapia por turbilhonamento (quente ou frio dependendo do estgio): causa
conforto fsico e psquico (associada a movimentao ativa e passiva para impedir o
aparecimento de edema nas duas primeiras fases);
 Diatermia superficial ou profundo em posio de degravitao pode ser utilizado,
caso o paciente sinta-se confortvel, durante a fase atrfica com o intuito de estimular o
metabolismo local. No entanto, pode acentuar o edema, sobretudo nas fases iniciais:
vasodilatao;
 Correntes diadnmicas: proporcionam analgesia, drenagem de edema (posio de
degravitao) e reduzem a fibrose periarticular;
 Crioterapia: reduz processo inflamatrio agudo e o edema e proporciona
analgesia. Mas, devido a hiperalgesia, deve ser reservada para pacientes no muito graves e
quando no se obteve resultados com o calor;
 FES: retarda a amiotrofia e propicia treinamento proprioceptivo;
 rteses: impedir ou minimizar posies viciosas.
CASO CLNICO 1
Leia com ateno o caso clnico abaixo e descreva o protocolo de tratamento fisioterpico
citando seus objetivos e os recursos fisioterpico utilizados, justificando-os:
 I.R., 56 anos, mdico, divorciado, pai de 2 filhos adolescentes, tem como queixa principal:
di muito no meu ombro esquerdo. HDA: h 3 anos sofreu toracotomia para remoo de
tumorao malgna mediastinal e aps 15 dias de ps- cirrgico relata ter sofrido trauma intenso,
fsico e emocional, o qual coincide com o aparecimento do fenmeno lgico que persiste desde
ento e que aumentou progressivamente. HPP: sofreu cirurgia para remoo de clculos renais
h 15 anos. No apresenta histria familiar de relevncia clnica. Tabagista crnico, no etilista,
extremamente ansioso e por vezes depressivo em decorrncia da no resoluo de sua molstia e
em conseqncia de um relacionamento familiar ruim. Relata sono no reparador (passo a noite
toda acordado com dor e s consigo cochilar sentado) e dificuldade extrema realizar tarefas
relativamente simples, como vestir-se e com a higiene pessoal, necessitando de auxlio. Faz uso
atualmente de ansiolticos, relaxante muscular e analgsico derivado da morfina em altas doses,
principalmente quando a dor exacerba-se. Ao exame fsico encontramos alteraes trficas da
pele, que encontra-se pergamincea e fria, com sudorese intensa, dor espontnea em queimao e
alodnea, atrofia muscular intensa, principalmente em cintura escapular, deste MS esquerdo, o
qual no dominante. ADM articular ativa encontra-se extremamente diminuda e a passiva
apresenta uma restrio moderada em decorrncia de fibrose e aderncia capsular; ausncia de
edema. Apresenta 15 dos tender points e numerosos e grandes trigger points, principalmente em
trapzio, regio paravertebral cervical e torcica, rombides, supra e infra espinhoso. Apresenta

51

retificao da lordose lombar, hipercifose torcica e hiperlordose cervical, joelhos e pelve semifletidos, inclusive para deambulao.
CASO CLNICO 2
Leia com ateno o caso clnico abaixo e labore um protocolo de tratamento
fisioterpico com seus objetivos, justificativas e contra-indicaes, caso existam.
 B.R., 61 anos do sexo feminino professora (hoje licenciada) e portadora de dislipidemia e
HAS. Em 07/00 caiu da escada de chuva do prdio onde mora e a mo direita ficou presa
debaixo do corpo, mas s em 08/00 procurou um mdico porque a dor estava insuportvel. Este
pediu um raios-X que evidenciou uma fratura por arrancamento na base da falange mdia do 4
dedo da mo direita (o mdico no viu a fratura, no receitou nenhum remdio e enfaixou o 4 e
5 dedos). A paciente no agentou ficar muito tempo com a faixa (no sabe precisar), pois a
mo e o antebrao estavam ficando dormentes. Quando tirou a faixa dos dedos estes estavam
roxos.
No ms de outubro procurou outro mdico porque a dor no cessava e este viu a
fratura no raios-X anterior e pediu outro que mostrou que a fratura j estava consolidada, alm de
osteopenia justa articular e OA nas IFs de todos os dedos. Tambm fez raios-X de ombros, pois
sentia dores em ambos, e estes associados com a clnica indicaram sndrome do impacto e bursite
bilaterais. A partir da comeou a tomar medicamentos (no lembra quais), continuou
trabalhando e foi indicada a fazer fisioterapia. Realizou 93 sesses (SIC) em uma clnica da
cidade sem resultados (fazia mobilizao passiva forada em amplitude e crioterapia).
Em 02/01 foi submetida manipulao sob anestesia de punho, MTCFs e IFs, alm
de bloqueio com corticides. Trs dias depois, foi encaminhada novamente fisioterapia com
uma tala para imobilizao e fazendo uso de Tilex e Escaflan. Tinha como queixa principal:
muita dor na mo direita e nos ombros que no me deixa fazer nada e me impede voltar dar
aulas. Ao exame fsico foi evidenciado: edema em toda a mo direita que estava brilhante e com
sudorese intensa, reduo significativa da ADM de IFs, MTCFs e punho, temperatura um
pouco elevada, rigidez articular principalmente nas IFs de 4 e 5 dedos (possvel anquilose
fibrosa evidenciando padro flexor) e sinal de atrofia de intersseos e dos flexores e extensores
de punho e dedos da mo direita. Notou-se tambm a existncia de ndulos de Heberden e de
Bouchard, estes menos visveis pelo edema (dedo em salsicha). Nos ombros apresentava dor
palpao dos tendes de bceps e supra-espinhoso bilaterais e dor abduo e flexo acima de
90. Testes de Jobe e Yergason positivos, alm de tenso e pontos gatilho em trapzio e
rombides bilaterais. Teste de fora em MSD impossibilitado pela dor.
II SNDROME MIOFASCIAL:
H controvrsias sobre a distino diagnstica entre Sndrome Miofascial,
Fibromialgia, Dor por Tenso Muscular e Reumatismo Psicognico.
Causas de Mialgias crnicas:
 Leso muscular
 Leso neuroptica perifrica
 Leso neuroptica central contratura isquemia hipxia
 Leso ou distrbio visceral
 Distrbios emocionais
 Medicamentos inibidores da HMG CO-A redutase
 Algumas viroses
Leso muscular por trauma ou microtrauma repetidos na massa do msculo ou na
ntese com liberao de substncias algognicas e o aparecimento de pontos dolorosos.
Exemplos: esforos excessivos (principalmente esportivo), distenses, posturas viciosas, traumas

52

de repetio e tenses emocionais somatizados (condies psquicas do paciente) e exerccios


que solicitam msculos no preparados.
Essa sndrome pode ocorrer em qualquer idade, embora haja um pico de incidncia
entre 30 a 60 anos. Estudos recentes apontam para maior freqncia no sexo feminino.
A dor miofascial a causa mais comum de dor regional persistente, como por
exemplo, lombalgia, cervicobraquialgia, ombro doloroso, cefalia tensional e dor fascial.
A dor profunda e surda, com ou sem movimentao, podendo ser confundida com
dor articular.
No exame fsico, a palpao do local sempre dolorosa, pode haver contraturas
musculares e ndulos dolorosos no subcutneo (trigger points).
Trigger points, so tambm conhecidos como pontos gatilho: pontos endurecidos
miogelides, que quando palpados com certa presso, alm da dor local provocam dor irradiada
outra zona distante e sintomas autnomos. Tm aumento da atividade de contrao e, portanto,
impedncia eltrica diminuda. Contraindo de forma reflexa e visvel, podem englobar um nervo
causando hiperalgesia secundria de origem neural perifrica. Podem fibrosar se no forem
debelados logo no incio, provocando ndulos resistentes ao tratamento ou provocando recidivas
freqentes. Esses pontos se localizam principalmente em msculos, mas podem ser encontrados
na pele, tendes, fscias, peristeo e ligamentos.
Fatores emocionais influenciam o quadro lgico. Os pacientes com dor miofascial
referem-se frustrados, ansiosos e depressivos.
Observao: Uso de medicao por perodos prolongados para baixar os nveis de colesterol
(Pravastatina, Sinvastatina, etc.) pode predispor a mialgia por conterem substncias inibidoras
de hidroximetil-glutani coenzima A redutase. Deve-se pedir a dosagem de CPK srico e, se
estiver aumentada, o medicamento a causa ou fator predisponente.
II.1 - TRATAMENTO MDICO:
 Pode-se utilizar injeo de anestsicos nos pontos gatilhos (bloqueio).
 Antiinflamatrios no hormonais associados ou no a relaxantes musculares.
II.2 TRATAMENTO FISIOTERPICO:
 Repouso relativo;
 Reeducao postural, orientar AVDs;
 Criomassagem;
 Laserterapia, em doses mais altas 12 J;
 US;
 Tens;
 Massoterapia e tcnicas neuromusculares posicionais (Jones);
 Calor mido: infravermelho e forno de Bier;
 Diadnmicas, plo negativo sobre o ponto gatilho;
 Acupuntura (agulhamento seco) - no ponto gatilho;
 Shiatsu;
 Alongamento cuidado, pois o msculo est muito sensvel ao estiramento a contrao
pode desencadear a dor. prudente aliviar a tenso e debelar os pontos gatilhos antes de alongar;
 Pompagens para mobilizao fascial;
 Ventosas;
 Hidroterapia.
III FIBROMIALGIA
Historicamente, a fibromialgia tem sido apresentada, por sculos, sob vrios
nomes como, fibrosite, fibromiosite, miofascite, sndrome miofascial difusa. Foi apenas em 1980

53

que ocorreu uma redefinio do que era at ento um quadro confuso de uma condio comum.
Em 1987 foi reconhecida como uma sndrome pelo American Medical Association, uma
sndrome dolorosa difusa, no inflamatria, no auto-imune e crnica, de etiologia desconhecida,
multissistmica e de natureza multidisciplinar.
A freqncia da fibromialgia de 5% na populao geral. Acomete
preferencialmente o sexo feminino (9/1) e seus primeiros sintomas aparecem, em mdia, entre a
3 e a 5 dcadas (mas pode ocorrer em todas as idades, incluindo crianas), sendo a idade do
diagnstico entre 34 e 57 anos.
III.1 DIAGNSTICO MDICO
A fibromialgia pode ser de origem primria ou secundria, neste caso resultado de
outra doena podendo aparecer associado artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico,
polimialgia reumtica, neuropatia e outras.
O diagnstico essencialmente clnico, atravs da histria e exame fsico do
paciente. Exames laboratoriais e o estudo radiolgico so normais e, mesmo quando alterados,
no excluem o diagnstico de fibromialgia.
A definio mais aceita atualmente ditada pelo American College of Rheumatology (ACR1990), que caracteriza a sndrome da fibromialgia (SFM) por:
 Uma histria de dor generalizada por pelo menos 3 meses. A dor considerada generalizada
quando todos os seguintes sintomas esto presentes: dor no lado direito e esquerdo do corpo,
abaixo e acima da cintura. Alm disso, deve haver dor axial (coluna cervical ou parte anterior do
peito ou coluna torcica ou lombar).
 Dor (com o paciente relatando dor e no apenas sensibilidade) em 11 de 18 pontos sensveis
tender points - quando submetidos presso digital equivalente a 4kg fora, presso
necessria para a unha do polegar ficar branca. Os pontos so difusos e em locais previsveis,
apresentando dor apenas no local da palpao, no provocando dor irradiada. As localizaes
so todas bilaterais e so situadas: (Figura1).
Figura 1: localizao dos tender points
1) Eminncias occipitais (insero dos msculos suboccipitais)
1) Cervical baixo (orientao anterior dos espaos intertransversais de C5 e C7)
2) Tero mdio do trapzio (ponto mdio da borda superior)
3) Supra-espinhoso (sobre a borda medial da espinha escapular)
4) Segundo espao intercostal (juno costocondral)
5) Epicndilos laterais do cotovelo (2 cm distalmente)
6) Glteos mximos (quadrantes spero-laterais das ndegas)
7) Trocnter maior do fmur (posterior a proeminncia trocantrica insero do piriforme)
8) Interlinha medial do joelho (coxim gorduroso medial)
Pontos controle: so reas que normalmente no so dolorosas quando se aplica presso. Esto
localizadas sobre o ponto mdio da testa, unhas do polegar, superfcie flexora do ponto mdio do
antebrao, ponto mdio anterior da coxa e teo mdio do terceiro metatarso. Eles no so
sensveis nos pacientes com fibromialgia.

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Alm da dor musculoesqueltica difusa, referidas principalmente no pescoo e regio


lombar, os pacientes apresentam:
 Rigidez articular: de curta durao < que 15 minutos
 Artralgia: podem apresentar dor articular primria e pode mesmo ter artralgias ao exame
fsico. notria a ausncia de sinovite e/ou outros sinais indicativos de doena inflamatria.
 Queixa subjetiva de edema (no encontrado no exame fsico, principalmente nas mos e
joelhos), com piora pela manh.
 Fadiga: est presente durante todo o dia, sendo especialmente proeminente ao cair da noite,
quando esses pacientes ficam to exaustos que no conseguem se concentrar em atividades
cognitivas simples. As dores pioram com exerccios fsicos, em geral 24h aps tais exerccios.
 7Distrbio da fase IV do sono: chamado de distrbio alfa-delta caracterizado pela
perturbao do sono de ondas-delta pela freqente intruso de ondas-alfa, tanto que o estgio IV
do sono no-REM significativamente reduzido. Este fato torna o sono do paciente
fibromilgico no reparador, acordam freqentemente noite e amanhecem cansados, apesar de
ficarem de 8 a 10h na cama.
 Parestesias (de distribuio bizarra).
 Cefalia tensional.
 Clon irritvel: os principais sintomas incluem desconforto ou dor abdominal, diarria ou
constipao intermitente, inchao e distenso.
7

Sono possui 5 fases: as 2 primeiras so de sono leve; as 2 seguintes geram o sono delta e a ltima a do sono
REM. Estas 3 ltimas fases geram sono mais profundo, sendo portanto, as fases mais reparadoras. Durante o sono,
h liberao de melatonina que parece ser capaz de aumentar a mobilidade e atividade das clulas de defesa,
fortalecer a formao dos anticorpos; facilitar a defesa contra os vrus, moderar a superproduo de corticides
gerados pelo stress prolongado ou repetitivo e equilibrar a funo tireoideana, a qual atua diretamente na produo
de importantssimas clulas de defesa, os linfcitos T.

55

 Fenmeno de Raynaud ocorre em 10% dos pacientes fibromilgicos.


 Alteraes neuroendcrinas: a deficincia de serotonina uma das explicaes possveis, uma
vez que este agente, alm de ter seu papel sobre o sono, age no fluxo sangneo e sobre a dor.
Essas manifestaes ocorrem em mais de 75% dos pacientes, mas, nem sempre,
manifestam-se simultaneamente no mesmo indivduo. O incio dos sintomas normalmente
insidioso, associado s vezes a algum trauma fsico ou emocional. Podem apresentar tambm
dismenorria, depresso, ansiedade, estresse e irritao de bexiga.
III.2 PROGNSTICO:
A grande maioria dos pacientes apresenta sintomas da doena, embora de menor
intensidade, at cinco anos aps o incio do tratamento, sendo que, na maioria deles, a doena
tem perodos de melhora e piora, que coincidem com maior ou menor atividade fsica e com
outros fatores, principalmente os de ordem emocional.
Apesar da sua natureza aparentemente benigna, essa doena causa, em seus
portadores e em seus familiares, uma diminuio importante da qualidade de vida. Esses
indivduos trabalham, mas produzem menos, e tem tendncia ao retraimento e psiquismo.
A remisso completa dos sintomas ocorre em cerca de 25% dos pacientes.
III.3 TRATAMENTO MDICO
 Analgsicos: aspirina e AINH inibem a sntese de prostaglandinas do SNC e, assim,
provavelmente interagem com a temperatura corporal e com o ritmo viglia/sono. So pouco
efetivos em longo prazo, na fibromialgia.
 Antidepressivos tricclicos: utilizados em baixas doses tem demonstrado aumentar a qualidade
do sono, melhorar a fadiga ao acordar e diminuio do nmero de pontos dolorosos. Tambm
tem efeito como relaxante muscular por reduzir a atividade do neurnio motor. Um exemplo o
TRYPTANOL (amitripitilina), que apresenta como efeitos adversos sonolncia pela manh,
boca seca e constipao.
Devido aos seus efeitos colaterais, vem sendo substituda pela ciclobenzaprina que
tem se mostrado eficaz tanto isoladamente quanto em associao com outras drogas como
ibuprofen e fluoxetina. A associao de fluoxetina com amitriptilina tem mostrado os melhores
resultados.
III.4 TRATAMENTO FISIOTERPICO:
Objetiva a melhoria dos sinais e sintomas e da qualidade de vida do paciente.
 Deve ser feito o tratamento das patologias associadas;
 Exerccios fsicos aerbicos melhoram o condicionamento muscular, podem melhorar o
sono, devido ao aumento da liberao de endorfinas endgenas dentro do SNC. Os exerccios
devem ser aerbicos e sem (ou com baixo) impacto (natao, hidroginstica, caminhada,
ciclismo). A intensidade destes exerccios deve ser baixa e somente aumentada, gradualmente,
quando bem tolerada.
 Alongamento geral objetivando no s uma melhoria da biomecnica articular, mas tambm o
relaxamento muscular.
 Relaxamento muscular diminui o estresse, a depresso e a insnia. Tcnicas de relaxamento
especficas e exerccios de propriocepo devem ser implementados.
 Massoterapia: pode ajudar na diminuio da dor pela induo ao relaxamento muscular,
melhora da circulao e oxigenao, remoo de sustncias algognicas e aumento da
flexibilidade.
 TENS
 Acupuntura e/ou auriculoacupuntura.
O fundamental no tratamento da fibromialgia a educao, educar um paciente quer dizer
discutir realisticamente e completamente o diagnstico e o prognstico.

56

CASO CLNICO 3
Leia atentamente o caso clnico e responda as perguntas abaixo:
M.M.T., natural de Paiva-MG, 48 anos, sexo feminino, negra, domstica, chegou ao
Ambulatrio de Fisioterapia com a seguinte queixa: Di muito, incha as juntas, di as costas e o
quadril. Relatou que sente dores h aproximadamente 15 anos. O processo lgico iniciou-se na
regio lombar e atualmente afeta tambm a coxofemoral, joelhos e calcanhares. A dor na regio
da coxofemoral intensificada ao subir escadas.
Em sua HPP a paciente informou que apresentou episdios de lombociatalgia, bursite
trocanteriana D, paralisia facial e clica renal. hipertensa, apresenta agenesia do rim direito,
teve uma nica gravidez e esta foi de risco. Tinha dois teros, que foram retirados aos 21 anos
juntamente com um fibroma de ovrio. Antes da retirada dos teros apresentava crises
convulsivas.
Tabagista, etilista social, pratica atividade fsica regularmente (caminhada) e realiza
dieta sob superviso mdica. Durante a anamnese disse que sentia muita falta da filha, a qual se
casou e, por isso, no morava mais com ela.
Ao exame fsico foram encontrados 10 tender points, espasmos musculares na regio
cervical, lombar, trapzio e borda medial da escpula. Dor movimentao passiva da regio
cervical e ADMs diminudas na coxofemoral direita. Apresenta fora muscular normal.
Na avaliao postural apresenta protuso de cabea, ombros protusos e rodados
internamente, sendo o esquerdo mais elevado, hiperlordose lombar, pelve em anteverso,
coxofemorais rodadas internamente, escoliose lombar com convexidade D e traco-lombar E.
H assimetria visual no comprimento dos MMII, sendo o direito mais curto e os joelhos so
valgos bilateralmente. Foi solicitada escanometria a qual no apresentou nenhuma alterao.
Testes realizados:
Teste de Jobe: falso positivo a direita
Teste de compresso cervical: negativo
Valsalva: positivo na regio torcica
Schober: 5,5cm
Quadril estalante: positivo D
Teste da cintica da sacro-ilaca sentado: positivo
Teste da cintica da sacro-ilaca em p: positivo
Pergunta-se:
a) Provvel diagnstico mdico
b) Diagnstico fisioterpico
c) Objetivos do tratamento
d) Tratamento fisioterpico realizado justificando sua conduta
Dor que di!
Egosta... Pensam as pessoas, que s me dando remdio voc vai embora...
Durmo um pouco, mas no demora logo voc volta,
Para mostrar que dentro de mim que moras
IV - CERVICOBRAQUIALGIA:
IV.1 INTRODUO:
Sndrome compressiva com dor local e/ou irradiada, associada a fenmenos
parestsicos e dficits motores com hiporreflexia.

57

 Dores cervicais podem dever-se dor referida oriunda a uma afeco de estruturas internas
como, por exemplo, corao e artrias coronarianas, pice de pulmo (tumor de Pancoast),
diafragma, vescula biliar, pncreas, hrnia de hiato e lceras gstricas.
 O mais comum o envolvimento de estruturas musculoesquelticas da regio.
 Durante a flexo/extenso a abertura do forame intervertebral muda. Com a flexo ele se abre,
com a extenso ele se fecha. Flexo lateral e rotao do pescoo tambm influem no seu
tamanho: se fecham para o lado ao qual a cabea se inclina lateralmente e para o qual ela se vira.
Em uma coluna normal esse estreitamento no suficiente para comprimir qualquer dos tecidos
contidos nos forames, mas isso passa a ser importante em uma coluna anormal.
 A dor pode resultar de irritao, traumatismo, inflamao e at infeco de qualquer um
desses tecidos.
O disco indolor. A dor gerada em doenas discais proveniente do ligamento
longitudinal posterior que contm fibras dolorosas que se irritam pelo aumento de presso
causado pela protuso do disco ou pela compresso direta de razes nervosas.
IV.2 ETIOLOGIA:
a) Causas inflamatrias: AR, Pelve Espondilite Anquilosante, Espondiloartropatia Psorisica
b) Causas txicas: Neurite Alcolica
c) Infecciosas
d) Causas mecnicas:
 Osteoartrite (espondilose): Discartrose, Uncartrose, Sndrome de Baastrup (Kissing Spine OA das apfises espinhosas que se tocam produzindo dor);
 Luxaes e fraturas (chicote-Whiplash) leses para frente hiperflexo e para trs
hiperextenso;

Coliso traseira

Coliso dianteira

 Espondilolistese (menos freqente do que na regio lombar);


 Costela cervical;
 Megapfise transversa;
 Tumores;
 Sndrome do escaleno anterior: msculo hipertrofiado e retrado ou contraturado que
comprime a artria subclvia e a parte inferior do plexo braquial contra o msculo peitoral
menor, clavcula e a 1 costela;
 Dor por tenso muscular: trapzio e esternocleidomastideo, principalmente;
 Hrnias de disco: mais raras do que na regio lombar 1:25
 Sndromes de hipermobilidade e hipomobilidade
 Sndrome Miofascial: pode desencadear pinamento em conseqncia aos espasmos
musculares e posio antlgica;
Observao:
 Fibromialgia: pode apresentar sintomatologia semelhante ou mesmo estar associada
(fibromialgia secundria);
 Alteraes vasculares, como a Sndrome Vrtebro-Basilar, podem estar associadas.
IV.3 - TESTES ESPECIAIS:
 Valsalva: aumento da presso intra-tecal.

58

 Teste da compresso cervical (Manobra de Spurling): em posio neutra e para o lado


acometido.
 Teste de Adson
Observao: Deve-se averiguar a presena de trigger points e, havendo, trat-los.

CARACTERSTICAS PRINCIPAIS DAS RADICULOPATIAS CERVICAIS


C1 e C2
C3
C4
C5
C6
C7

C8
T1

No h disco. Dores altas, com irradiao occipito-parietal


Dores laterais com irradiao temporal e base do pescoo. Comanda a elevao da
escpula.
Dor no meio da nuca, com irradiao para a escpula e alto do ombro.
Dor na face ntero-externa do ombro e brao at o cotovelo (para alguns autores pode
alcanar a mo). Comanda a abduo do brao fletido, a elevao do ombro e a flexo do
antebrao, (msculo supra-espinhoso, infra-espinhoso, deltide e bceps). O reflexo a
pesquisar o bicipital.
Dor na face anterior de todo o membro superior, at o polegar e indicador. Comanda a
flexo do antebrao e extenso do punho (msculo bceps, supinador e extensores da
mo). Reflexo a ser pesquisado o braquiorradial.
a atingida com maior freqncia. Dor do ombro at os trs dedos mdios e, s vezes, o
polegar, passando pela face posterior do membro superior. Comanda a extenso do
antebrao e a flexo do punho (msculo trceps e flexores da mo). O reflexo a pesquisar
o tricipital.
Dor da parte inferior da escpula at os trs dedos internos e principalmente o dedo
mnimo, passando pela parte interna do membro superior. Age sobre a aduo e extenso
do polegar e extenso e flexo dos outros dedos. Nenhum reflexo a pesquisar.
Irradiao mais difusa, indo da regio escapular, da axila e seio at o punho, passando
pelo bordo ulnar do brao e antebrao, sobretudo do cotovelo. Age sobre a aduo e
abduo dos dedos da mo. No provoca fraqueza muscular da mo. Nenhum reflexo a
pesquisar.

V LOMBOCIATALGIA:
A dor citica pode ter inmeras causas anatmicas diferentes. As vrias estruturas
posteriores da coluna (ligamentos interespinhais, facetas articulares, etc.), que so inervadas pelo
ramo posterior do nervo vertebral, deflagram esse tipo de dor quando elas so danificadas de
certas formas. A disfuno das articulaes sacroilacas pode tambm produzir dor citica.
V.1 ETIOLOGIA:
 Tumores: nas dores por compresso devidas a tumores e tambm em algumas infeces, os
sintomas so constantes, e o repouso no traz alvio. A dor aumenta progressivamente.
 No homem: o maior responsvel pelas metstases sseas so os tumores de prstata e na
mulher, os de mama (10-15 anos ou mais aps mastectomia total). Outros: pulmes, rins e
tireide.
 A vrtebra o stio do esqueleto que mais metstases recebe, vindo a seguir a pelve, a parte
proximal dos ossos longos e as costelas. Caractersticas:
 Dor no ser aliviada com o repouso no leito e aumenta noite;
 No ser dependente da posio no leito (embora a mudana de posio possa exacerb-la);

59

 Tumores benignos, mas que podem provocar dor por compresso;


 Osteoma Osteide: 95% acima dos 40 anos;
 Hemangioma: pico aos 70 anos;
 Tumores malignos: Sarcoma (raro, cresce rapidamente), Mieloma mltiplo (dor por destruio
ssea, com achatamento da mesma e compresso nervosa).
 Tuberculose (Mal de Pott): local da infeco inicial na margem anterior do corpo vertebral,
perto do disco, pode haver: formao de abcesso, prolapso anterior da vrtebra, causando
gibosidade (massa causando gibosidade);
 RX: deformidade, osteoporose, destruio do espao intervertebral, esclerose e colapso
anterior em cunha.
 Adulto jovem mais afetado. Incio lento, h dor com espasmo muscular e o repouso no traz
alvio. Febre leve com elevao vespertina.
 Osteomielite: produo de pus e inflamao, com destruio do osso, formao de fibrose nos
tecidos. Pode haver dor, febre alta, calafrios e vmitos (aguda). Na fase crnica, a febre pode ser
leve ou estar ausente. O local atingido pode estar hiperemiado ou edemaciado.
 Dores miofasciais e fibromialgia (nas mesmas situaes que das cervicobraquialgias);
 Dor por tenso muscular;
 Fratura de vrtebra (as mais sujeitas so T5-T6 e T12-L1 e, na osteoporose, T8 e T10);
 Instabilidade biomecnica (Sndrome de Hipermobilidade): atividade aumenta a dor, enquanto
que o repouso alivia;
 Sndrome da perna mais curta:
 Diferena no comprimento de mais de 1,2 - 1,5 cm. (medida correta: escanometria
panormica)
 Espinha ilaca ntero-superior ao malolo interno e do umbigo ao malolo interno;
 No fmur: pernas flexionadas e calcanhares juntos um dos joelhos aparenta estar mais
elevado e, na perna, flexo do joelho com o paciente em decbito ventral, um dos calcanhares
aparenta estar mais alto;
 Correo com palmilha de forma gradativa 60% mais importncia nos jovens.
 Protuso discal: leve deslocamento do ncleo pulposo sobre as fibras do anel fibroso, podendo
ou no forar um pequeno abaulamento do ligamento longitudinal posterior.
 Hrnia de disco: pequena protuso do disco intervertebral
 Prolapso discal: grau maior
 Pode ser causada por um esforo exagerado em flexo ou por carregar um peso alm do
suportvel, etc.
 Lombalgia: por tocar ligamento longitudinal posterior sem citica. Tocando ou comprimindo
raiz nervosa citica.
 Fenmeno parestsico mais distal e lgico, mais proximal. Quando a dor cede, na maioria das
vezes a dormncia permanece por um perodo prolongado.
 Pioram com a tosse e o espirro (tanto em distenses msculo-ligamentares quanto em hrnia).
Esforo para a defecao aumenta a presso liqurica Valsalva indicativo da hrnia.
 Na distenso a dor deflagrada por inclinao para o lado contrrio e, nas hrnias, a dor
aparece quando se faz inclinao para o mesmo lado.
 Espondilolistese;
 Discartrose (degenerao progressiva dos discos L4-L5 e L5-S1 irritao mecnica e
inflamatria).
V.1 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
 Bursite trocanteriana;
 Osteoartrite de coluna (sndrome interfacetria) e de coxofemoral;
 Espondiloartropatias soropositivas e soronegativas: AR, EA, Sndrome Reativa, Psorase;

60

 Problema originrio da coxofemoral: a dor referida pode ter carter similar na ndega:
pesquisar de dor rotao externa e interna da coxofemoral.
 Sndrome Piriforme: o piriforme passa juntamente com o citico pelo orifcio isquitico
inserindo-se no trocnter maior. Mais comum em mulheres: A dor provocada pela resistncia
abduo e rotao externa da perna estendida com o paciente em decbito dorsal.

CARACTERSTICAS PRINCIPAIS DAS RADICULOPATIAS LOMBARES MAIS


COMUNS
RAIZ
LOCALIZAO DA DOR
FRAQUEZA
REFLEXOS
Poro anterior da coxa, joelho e perna
Quadrceps
Patelar
L4
Lateral da perna e topo do p
Dorsiflexo do p
Nenhum
L5
Posterior da perna e sola
Panturrilha
Aquileu
S1
V.2 - TESTES ESPECIAIS:
 Teste de Valsalva
 Teste de Lasgue
 Teste de Genslen: teste para sacroilacas (a)
 Teste de Patrick- Fabere (b)

 Piriforme: resistncia abduo e rotao externa;


 Teste de Schober: Marcar processo espinhoso de L5 e 10cm acima e solicitar ao paciente
flexo de tronco (normal: maior ou igual a 5cm);
 Teste de Milgram: Paciente em decbito dorsal eleva a perna ativamente a uma altura de
20cm (aumenta a presso intratecal);
 Prova de Hoover: Mesma da anterior, mas o terapeuta coloca a mo sob o calcneo da perna
contralateral.

61

Retirado do livro: EPSTEIN, O. et al. Exame Clnico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998.
Pgina 265.
V.3 TRATAMENTO FISIOTERPICO:
 Crioterapia: diminui a conduo nervosa, atua como antiinflamatrio e analgsico alm de
possuir um grande efeito residual. a terapia de eleio devido s suas caractersticas e ao seu
efeito superior aos das demais terapias;
 Tens: atua somente sobre a sintomatologia, no entanto, aumenta o limiar de dor do paciente.
No modo convencional est indicada quando a causa da compresso um espasmo muscular
puro (agudo) e, no modo acupuntura atua sobre dores mais crnicas atravs da liberao de
endorfinas;
 Massoterapia: embora possua suas contra-indicaes pode fornecer bons resultados,
sobretudo em uma fase mais aguda onde as condies do paciente no permitam grandes
intervenes cinesioterpicas. A massagem teraputica com trao e deslocamento tecidual e
fascial deve ser preferida de relaxamento puro;
 Ultrassonoforese: introduo de medicao antiinflamatria. Pode ser empregado no modo
pulsado atrmico;
 Calor superficial brando e mido: propicia conforto e relaxamento, no entanto, possui
pequeno efeito residual. Pode ser a terapia de eleio em pacientes que apresentem muitas
restries aos outros recursos.
 Hidroterapia: em uma fase subaguda indicada a todos os pacientes, inicialmente como
terapia coadjuvante, depois como terapia de eleio. Em fase aguda, dependendo do grau de dor
e incapacidade, idade e peso do paciente pode ser de difcil administrao;

62

 OC e US (calor brando): empregados no modo contnuo tm seus efeitos principais


derivados da produo de calor e, portanto, podem agravar a dor devido ao aumento da
compresso nervosa em conseqncia de um ingurgitamento sangneo, aumento da velocidade
de conduo e, alm disso, apresentam grande nmero de contra-indicaes. Tm sua eficcia
garantida apenas em casos de espasmos musculares.
 Laserterapia: possui ao analgsica e antiinflamatria alm de atuar efetivamente sobre
pontos gatilho. No produz efeito imediato.
 Iontoforese: possui poucas restries e apresenta bons resultados;
 Diadnmicas: mais utilizadas sobre espasmos musculares agudos e pontos gatilho. uma
forma interessante de aumentarmos o metabolismo sem aumentarmos a temperatura;
 Programas educacionais: devem ser priorizadas na primeira sesso dando nfase s
atividades de vida diria (situaes de proteo articular);
 Cinesioterapia: vrias tcnicas podem ser empregadas com o intuito de melhorar a
biomecnica (alongar e/ou fortalecer, dar propriocepo e conscincia corporal): RPG, KABAT
(na cervical nunca em extenso), Willians, Makenze, inibio recproca com ou sem trao, etc.
A nfase em flexo ou extenso fica dependente da situao; hrnia, espondilolistese, etc.
Quando o paciente apresenta um quadro lgico excessivamente exacerbado, impossibilitando a
atuao direta, atuamos indiretamente, distncia, atravs das fscias. Por exemplo: em caso de
lombociatalgia em que a elevao passiva da perna, para se fazer um alongamento, deflagra o
quadro lgico, posiciona-se a pelve em retroverso com os joelhos fletidos e os ps apoiados na
maca, em seguida, alonga-se passivamente a cervical em todos os planos, menos em extenso)
o resultado surpreendentemente bom PULO DO GATO. Independente da tcnica
utilizada, a cinesioterapia deve ser priorizada sobre a acumulao excessiva e desnecessria de
recursos fsicos.
 Manipulaes vertebrais: podem reverter rapidamente quadros agudos acelerando o perodo
de reabilitao inclusive por favorecer uma interveno cinesioterpica precoce e mais enftica,
no entanto, s devem ser empregadas quando o terapeuta possuir absoluto domnio da tcnica
(inclusive da avaliao);
 Eletro e auriculoacupuntura: atuam eficazmente sobre processos lgicos agilizando a
terapia.

Observao: em caso de dvida em relao ao fator etiolgico, no utilizar recursos que


possam vir a ser prejudiciais! Trate a sintomatologia de modo seguro e solicite ao mdico
diagnstico preciso.

CASO CLNICO 4
 De acordo com o caso clnico abordado acima, elabore um protocolo de tratamento
fisioterpico com as respectivas justificativas.
Paciente de 65 anos, branca, queixa-se de dor na regio dos ombros e parestesias em
membros superiores, principalmente esquerda, h 3 anos. Nega aparecimento de dor e
parestesias noite e ausncia de histria traumtica. O exame fsico revela articulaes dos
ombros livres e espasmos da musculatura paravertebral cervical e trapzios com presena de
pontos gatilho em trapzio superior, supra-espinhoso e rombides.

63

O exame da coluna cervical mostra movimentos limitados e dolorosos em todas as


amplitudes de movimento. Tinnel e Phalen esto negativos, Valsalva e teste de compresso
positivos.
No exame radiolgico em perfil e oblqua da coluna cervical encontramos
estreitamento dos forames de conjugao de C4, C5 e C6 por ostefitos posteriores e anteriores.
A TC mostra ostefito posterior comprimindo raiz nervosa e a RNM mostra espondilose
inclusive em facetas articulares.
VI - OMBRO DOLOROSO:
VI.1 - INTRODUO
As aes dos membros superiores so de tal complexidade que a limitao ou a
hipermobilidade, de qualquer natureza, de uma de suas articulaes resultam em prejuzo
funcional de propores variveis, desde alteraes locais ate o envolvimento da cadeia cintica
formada pela cintura escapula e pelo membro superior. Neste contexto, o complexo articular do
ombro se coloca na transio entre as aes do membro superior e do esqueleto axial, o que
expe a inmeras condies de leses, geradas tanto pelas aes da mo isoladamente quanto por
desajustes mecnicos mais globais, como as alteraes de postura corporal, to freqentes nos
dias atuais.
O conhecimento dos principais aspectos da mecnica do complexo articular do ombro a
condio bsica para a elaborao de programas fisioterpicos mais eficazes e bem
fundamentados na cincia da reabilitao.
VI.2 - ANTOMO-BIOMECNICA
Os componentes sseos do complexo articular do ombro incluem o mero, a escpula, a
clavcula e o esterno, que se articulam atravs de 3 articulaes sinoviais: esterno-clavicular,
acromioclavicular e glenoumeral. Existem, ainda, duas articulaes funcionais: escapulotorcica
e costovertebral.
Articulao esternoclavicular: a nica ligao ssea entre o membro superior e o
esqueleto axial. Tem pouca estabilidade pela ligao ssea, mas o disco articular e seu apoio
ligamentoso so to eficientes que a luxao desta articulao rara. Os movimentos ocorrem
em 3 planos e acompanham os movimentos da cintura escapular.
Articulao acrmioclavicular: Obtm sua principal estabilizao atravs de sua ao
ligamentar ao invs de sua arquitetura ssea. Os movimentos dessa articulao so mnimos, mas
de grande importncia, e ocorrem em 3 planos.
Articulao glenoumeral: A desproporo entre o tamanho da cabea do mero e o
tamanho da cavidade glenoidal permite uma grande amplitude de movimento, sendo a
estabilidade da articulao fornecida pela larga e envolvente musculatura, pelos ligamentos,
cpsulas articulares e lbio glenoidal.
 A cartilagem articular lisa e recebe pouco suprimento sangneo. Sua nutrio fica a
cargo, portanto, do mecanismo de embebio do liquido sinovial, secundrio s presses
aplicadas ou geradas nessa articulao, e pela presso negativa intra-articular, possibilitada por
uma cpsula articular intacta.
 Bursas: Vrias bursas so encontradas no ombro, porm duas so particularmente
importantes. A subdeltidea grande e localizada entre msculo deltide e a cpsula articular e a
subacromial situa-se abaixo do acrmio e do ligamento coracoacromial, entre eles e a cpsula
articular.

64

Articulao escapulotorcica: No uma articulao anatmica verdadeira. Embora a


escpula esteja separada do trax por camada de msculo interposto, a escpula se move sobre o
gradil costal. Entretanto esse movimento est inescapavelmente associado aos movimentos das
articulaes esternoclavicular e acromioclavicular.
 Os Movimentos Articulares Globais e Acessrios
Os movimentos articulares so compostos de movimentos globais e acessrios, que
constituem os principais aspectos da mecnica articular. O conhecimento e a anlise desses
movimentos so fundamentais para a restaurao da dinmica articular normal.
Os movimentos articulares globais resultam da ao conjunta das articulaes e dos
planos de deslizamento que compem a cadeia articular e so, de modo geral, os movimentos
que permitem as aes para as atividades gerais (movimentos das articulaes).
- Movimentos do ombro sobre o trax: elevao, abaixamento, aduo (retrao),
abduo (protruso), bscula medial (rotao medial ou para baixo) e bscula lateral (rotao
lateral ou para cima) da escpula.
- Movimentos do brao em relao ao trax: flexo, extenso, abduo, aduo, rotao
interna (medial) e externa (lateral), abduo e aduo horizontais.
Os movimentos articulares acessrios constituem a artrocinemtica (movimentos na
articulao) e ocorrem em planos de deslizamento e rolamento entre as superfcies articulares,
nos sentidos permitidos pela geometria e pela anatomia articular, resultando em deslocamentos
angulares e lineares dos ossos que compem cada articulao. Tais movimentos so essenciais
perfeita mecnica articular, pois seu somatrio que permite o movimento amplo, global e
funcional das articulaes.
A parte muscular dividida em musculatura intrnseca e extrnseca. A Musculatura
Intrnseca aquela relacionada com os movimentos da articulao glenoumeral.
Msculos
Subescapular
Supraespinhoso
Infraespinhoso
Redondo
menor

Origem
Face anterior da
escpula
Fossa
supraespinhosa

Insero
Tubrculo menor
do mero
Tubrculo maior
do mero
Tubrculo maior
infra- do mero

Fossa
espinhosa
Borda lateral da
escpula
(2/3
superiores)
Redondo maior Margem lateral da
escpula prximo do
ngulo inferior
Tero medial da
clavcula, esterno,
Peitoral Maior cartilagem
costal
das primeiras 6
costelas
Processos
espinhosos de T7 a
Grande dorsal L5,face posterior do
sacro, crista ilaca,
as
3
costelas

Funo
Rotao interna

Inervao
Subescapular

Abduo e rotao Supra-escapular


externa
Rotao
externa, Supra-escapular
Abduo horizontal

Tubrculo maior Rotao


externa,
do mero
abduo horizontal Axilar
Crista
do Extenso, aduo e
tubrculo menos rotao medial
Subescapular
Lbio lateral do Aduo,
rotao Peitoral lateral e
sulco
medial e aduo medial
intertubercular
horizontal
Extenso, aduo.
Lbio medial do Rotao medial e
sulco
hiperextenso
Toracodorsal
intertubecular

65

Deltide
Anterior

inferiores
Tero lateral
clavcula

da Tuberosidade
deltidea

Deltide mdio Acrmio

Abduo,
flexo,
rotao medial e Axilar
aduo horizontal
Abduo
Axilar

Tuberosidade
deltidea
Tuberosidade
deltidea

Abduo, extenso,
hiperextenso,
Deltide
Espinha da escpula
rotao
lateral, Axilar
posterior
abduo horizontal
Coracobraquial Processo coracide Face medial do Estabiliza a art. do Musculocutneo
da escpula
mero
mero
Tubrculo
Bceps
supraglenideo
e Tuberosidade do Flexo
Musculocutneo
Processo coracide rdio
braquial
da escpula
Face posterior do
Trceps
Tubrculo
infra- olecrano e fscia Extenso do brao Radial
braquial
glenoidal
da do antebrao
(poro longa) escpula
A Musculatura Extrnseca aquela que est relacionada com a movimentao do ombro,
mas no est diretamente relacionada cabea do mero.
Msculos
Trapzio
Superior

Origem
Insero
Funo
Inervao
Osso
occipital, Tero lateral da Elevao
e
ligamento nucal
clavcula
e rotao para cima Acessrio
acrmio
da escpula

Processos
Trapzio Mdio espinhosos de C7 a
T3
Processos
Trapzio
espinhosos
das
Inferior
vrtebras torcicas
mdias e inferiores
Levantador
escpula

Rombides

Processos
da transversos
das
primeiras
4
vrtebras cervicais
Processos
espinhosos de C7 e
T5

Espinha
escpula

da Retrao
escpula

da
Acessrio

Abaixamento e
Base da espinha rotao para cima Acessrio
da escpula
da escpula
Margem medial
da escpula entre
o ngulo superior
e a espinha da
escpula
Margem medial
da escpula entra
espinha
e
o
ngulo inferior

Elevao
e
rotao
da
escpula
para
baixo
Retrao,
elevao
e
rotao
para
baixo da escpula

3 e 4 nervos
cervicais
e
dorsais
da
escpula
Dorsal
escpula

Serrtil Anterior Face lateral das 8 Margem medial Protruso


e Torcico longo
costelas superiores da escpula, face rotao par cima
anterior
da escpula

da

66

Peitoral menor

Face anterior, 3 e Processo


5 costela
coracide
escpula

Abaixamento,
protruso
e
da rotao
para Peitoral medial
baixo da escpula

 Os Ritmos Escapulotorcio e Escpuloumeral


Durante a abduo do ombro, os movimentos conjugados entre a escpula, o mero e
a clavcula atendem a um ritmo controlado e equilibrado de aes musculares e articulares, o que
permite a mxima eficincia funcional, com o mnimo de agresses sobre as estruturas
envolvidas no movimento.
Nos primeiros 30 de abduo ocorre movimento puro da articulao glenoumeral. A
partir desse ponto, para que no haja coliso entre a cabea do mero com a regio subacromial,
a escpula e a clavcula comeam a se envolver no movimento, levando a um escorregamento da
escpula sobre o gradil costal (rotao lateral) permitindo um maior ngulo de movimento.
Embora a relao de movimento entre a articulao glenoumeral e o plano de deslizamento
escapulotorcico varie de acordo com diferentes autores, pode-se considerar sendo esta de 2:1.
O propsito do ritmo escapuloumeral triplo: (1) distribuir os movimentos entre 3
articulaes permite uma grande amplitude de movimento, com menor comprometimento da
estabilidade do que ocorreria se a mesma faixa de movimento ocorresse em uma articulao; (2)
fornecimento de uma base de sustentao para a cabea do mero durante todo o movimento de
elevao do membro superior e (3) Garantia de uma relao adequada de comprimento/tenso, a
fim de permitir a mxima eficincia dos msculos.
VI.3 - AVALIAO FISIOTERPICA
O componente vital de um programa de reabilitao a avaliao inicial que
possibilita o conhecimento da real situao funcional do paciente. No entanto, na prtica diria, o
fisioterapeuta deve fazer da avaliao um procedimento continuado para poder realizar ajustes
no tratamento. Em geral, o paciente encaminhado para a reabilitao com um diagnstico
mdico. Porm, tal fato no dispensa, de forma alguma, a avaliao minuciosa do fisioterapeuta.
Essa avaliao poder no ser realizada, num primeiro momento, caso o paciente apresente
ombro hiperlgico (causalgia fase 1, tendinites e bursites fase aguda), pois este imobiliza o
brao em aduo e rotao interna pela prpria dor, impedindo o exame fsico. Nestes casos,
procede-se s medidas analgsicas e antiinflamatrias alm de repouso e aps a remisso do
quadro, que normalmente se d em torno de uma semana, reavalia-se o paciente. Assim,
podemos considerar que os objetivos da avaliao fisioterpica so:
1. Conhecer o paciente;
2. Identificar as estruturas lesadas e o grau de leso;
3. Analisar as condies funcionais do segmento estudado, bem como as relaes entre as
estruturas de diferentes sistemas;
4. Coletar dados necessrios para a elaborao do programa fisioterpico;
5. Fazer o reencaminhamento para o mdico de origem quando necessrio.
 Anamnese
necessrio investigar o motivo da busca de auxlio, qual a profisso, tipo e durao da dor,
fatores que agravam o quadro, medicao utilizada, atividades que se encontram limitadas e
patologias concomitantes.
 Exame Fsico
Inspeo: deve-se inicialmente notar as atitudes antlgicas adotas pelo paciente, tpicas dos
transtornos dolorosos (aduo e rotao interna), observar a simetria do ombro, o
posicionamento das clavculas e escpulas, verificar se h presena de atrofias musculares,

67

edema, cicatrizes cirrgicas, uso de rteses. A inspeo deve ser feita comparando sempre
bilateralmente.
Palpao: tem funo importante para averiguar a presena de crepitaes, alteraes de
sensibilidade, localizao de pontos dolorosos e/ou espasmos musculares (ombro e regio
cervical). Deve-se tambm comparar durante a palpao as articulaes esternoclaviculares e
acromioclaviculares, tuberosidade maior e menor do mero, bursa subacromial, bordas da
escpula, tendes e ventre muscular dos msculos supra-espinhoso e bceps.
Avaliao postural: devem ser observadas se h alteraes posturais como protuso de cabea,
hiperlordose cervical e lombar, protuso e rotao interna de ombros, cifose torcica, escoliose,
padro torcico.
Exame Funcional: devem-se avaliar trs aspectos importantes:
 Amplitude de Movimento
O complexo do ombro capaz de efetuar ampla variedade de movimentos por isso importante
avaliar a amplitude dos movimentos globais e acessrios de todas as articulaes de maneira
ativa e passiva comparando, sempre, com o contralateral. Os movimentos do ombro podem estar
limitados por envolvimento das estruturas contrteis e/ou no contrteis. A perda de amplitude
de movimento ativo associado com o movimento passivo normal ou relato de dor quando
solicitada uma contrao muscular contra-resistida podem indicar envolvimento das estruturas
contrteis. indicativo de envolvimento de estruturas no-contrteis (cpsula articular, bursas e
ligamento) quando h perda de amplitude passiva.
 Fora Muscular
A avaliao da fora muscular deve ser feita atravs de testes resistidos. Os objetivos desses
testes so informar: o grau de envolvimento das estruturas contrteis e o grau e a evoluo da
fora muscular. A fora muscular pode ser graduada de diversas formas. Um mtodo prtico de
graduao baseia-se na descrio de 5 a 0 onde 5 normal, com ADM completa, contra a
gravidade e resistncia mxima e 0 sem evidncias de contractilidade. Tambm pode ser usada
a tcnica do esfigmomanmetro modificado para se fazer essa graduao. Outro modo foi o
proposto por Cyriax (1975), que ajuda a determinar qual rea em particular est envolvida,
descrevendo cinco padres de combinao entre fora e dor:
 Contrao forte e dor: o achado clssico quando h envolvimento das estruturas contrteis
(leso muscular e/ou tendinosa).
 Contrao fraca e dor: pode ser indcio de um srio distrbio, pode indicar uma leso recente
do manguito rotador ou uma fratura de uma das tuberosidades.
 Contrao fraca sem dor: pode indicar um problema neurolgico ou uma leso
musculotendinosa extensa e crnica.
 Contrao forte sem dor: pode ser necessria a avaliao da dinamometria, para deteco de
possveis dficits.
 Dor forte em qualquer condio: pode indicar um quadro inflamatrio agudo nas estruturas
articulares ou a existncia de um quadro psicognico.
 Musculatura extrnseca do ombro
 At 60 de flexo o supra-espinhoso no est atuante. A partir da, o tendo comea a ser
tracionado. Entre 90 e 150 est passando debaixo da regio subacromial. Ento,
aproximadamente a 120 entra na rea de pinamento quando o paciente sente dor e deixa o
brao cair. Isto no representa fraqueza muscular e sim, dor.
 Quando tambm h limitao da rotao interna, o processo inflamatrio pode estar
comprometendo o resto do manguito gerando uma atrofia do todo que dificulta o movimento.
Lembrar tambm que este movimento estira o tendo do supra-espinhoso, o que pode ser o
suficiente para causar dor.

68

 Quando o paciente apresenta limitao importante em todas as ADMs, inclusive


movimentao passiva, h tambm um comprometimento de cpsula.
VI.4 - DIAGNSTICO MDICO
 Testes Especiais
a) Teste de Neer: (supra-espinhoso) flexo passiva do brao acometido com extenso do
cotovelo e pronao do antebrao.
b) Teste de Jobe: (supra-espinhoso) paciente de p, membros superiores em abduo (30 a 45o
anterior ao plano coronal) e rotao interna. O examinador faz a fora de abaixamento e o
paciente tenta resistir: pode ser falso-positivo por causa da dor no local da resistncia oferecida
pelo terapeuta.
c) Teste de Hawkins: (supra-espinhoso) flexo de 90 do ombro e cotovelo do paciente. Faz-se
rpida rotao interna.
d) Teste de Gerber: (subescapular) paciente em p, dorso da mo localizada na regio lombar.
Pede-se que ele afaste a mo do dorso, numa atitude de rotao interna ativa mxima.
e) Teste de Patte: (infra-espinhoso) paciente em p, ombro abduzido e cotovelo fletido a 90.
Paciente tenta resistir fora de rotao interna feita pelo examinador.
f) Teste de Yergason: (poro longa do bceps) cotovelo fletido 90, junto ao tronco com o
antebrao pronado. Fazer a supinao contra a resistncia. A palpao pode ser positiva e a
manobra no (no exame de US aparece a leso).
g) Teste de Speed: (poro longa do bceps) ombro fletido, cotovelo estendido e o antebrao
supinado. Paciente tenta resistir a fora de extenso feita pelo examinador.
h) Ruptura da poro longa do bceps: paciente faz uma fora de flexo enquanto o examinador
palpa a corredeira bicipital. (teste de Yergason modificado)
Sinal clnico da ruptura: bolo muscular. Os msculos braquial anterior e supinador longo
compensam a flexo de cotovelo.
i) Aduo brusca: (osteoartrite acrmio-clavicular) paciente sentado, ombro em aduo
horizontal mxima e cotovelo fletido. Forar uma aduo horizontal brusca.
 Os testes no devem ser realizados de forma excessiva e desnecessria, pois podem agravar
ainda mais o quadro lgico do paciente.
 A palpao quando dolorosa mesmo que o teste seja negativo no pode nunca ser
menosprezada.
 O exame da cervical (teste de Spurling, Valsalva e Adson) deve sempre ser realizado quando
se tem um acometimento qualquer no ombro.
Diagnstico Diferencial
 Artrose na articulao gleno-umeral: rara, ocorre em pacientes que tm uma patologia de base
como a AR, sofreram algum tipo de trauma ou processo infeccioso;
 Tumores;
 Dor Referida:
 Coluna cervical: articulaes vertebrais entre C3-C4 ou entre C4-C5, razes nervosas C4 ou
C5.
 Referncias de dermtomos: C4 (trapzio at ombro) e C5 (deltide e brao lateralmente).
 Diafragma: regio do trapzio superior.
 Corao: regio axilar e peitoral esquerda.
 Irritao da vescula biliar: ponta do ombro e regio escapular posterior.
 Padres de dor miofascial: no supra-espinhoso, infra-espinhoso e trapzio.

69

Condies Correlatas
 OA de articulao acrmio-clavicular: Teste da aduo forada (empurra o acrmio sobre a
clavcula) quando o paciente referir dor sobre a regio acrmio-clavicular o teste
considerado positivo. Quando a dor for referida para o 1/3 mdio do brao, trata-se de
pinamento de supra-espinhoso. Ento, a resposta ao teste pode ser normal, alterada ou falso
positivo.
 Capsulite adesiva (ombro congelado): Processo inflamatrio da cpsula de etiologia incerta
que gera dor em qualquer movimento. No incio o paciente tem dor em todas as ADMs e, por
causa dela, comea a limitar os movimentos. Evolui para uma fibrose, perdendo a capacidade de
distenso (perde o movimento por fibrose e no por inflamao). um processo inflamatrio
auto-limitado (o paciente continua com as limitaes que ocorreram em conseqncia do
processo inflamatrio inicial). H limitao de ADMs ativa e passiva. O ideal instituir o
tratamento quando o quadro lgico ainda est presente e a limitao est comeando a ficar
aparente e, mesmo assim, o prognstico no bom.
 Distrofia Simptico Reflexa (sndrome ombro-mo): o mecanismo de fundo que estimula o
surgimento dessa condio no claro. Desenvolve-se em associao com uma leso dolorosa
persistente como um ombro doloroso aps um acidente cardiovascular ou enfarto do miocrdio,
osteoartrite cervical ou trauma. Caracteriza-se por dor ou hiperestesia com limitao nos
movimentos de ombro, punho e mo, edema de mo e punho secundrio ao comprometimento
circulatrio e alteraes trficas na pele. A condio pode durar por meses ou anos, mas a
recuperao espontnea geralmente ocorre em 18 a 24 meses.
 Tendinoses calcrias: Acomete mais mulheres entre 30 e 40 anos. Pode ser totalmente
assintomtico. Pode cursar com episdios inflamatrios agudos ou evoluir para uma forma
dolorosa crnica. Raramente ocorre ruptura do tendo.
VI.5 - FISIOPATOLOGIA
 Supra-Espinhoso:
 Argumentando-se sob a tica da biomecnica, o tendo do supra-espinhoso tem sua insero
(posio anatmica) num ngulo de aproximadamente 90 (diferente da maioria dos msculos,
que se inserem quase paralelo ao osso). Isto de acordo com anlise vetorial lhe concede, logo de
incio, um vetor de movimento muito bom. Entretanto, isso tem seu preo. Por se tratar de um
msculo pequeno e com um tendo hipovascularizado, esta angulao acarretar uma sobrecarga
excessiva, sendo um fator a mais na predisposio de leses.
 O tendo do supra-espinhoso mais sintomtico por uma questo de tamanho, de trajeto e do
local onde est situado. Por ser o mais alto o mais sujeito a sofrer pinamentos. O subescapular
est logo abaixo, no entanto, um tendo curto, suas chances de sofrer pinamento so menores.
 Depois de iniciado o processo degenerativo no supra-espinhoso, a forma de movimento muda
por uma questo de proteo. H a tendncia de comear a pinar outros tendes do manguito.
Geralmente, o lado dominante o mais sintomtico. O comprometimento do contralateral ocorre
logo em seguida e a evoluo mais rpida, isso se d em decorrncia de uma sobrecarga em um
membro menos preparado, portanto, mais frgil.
 Vascularizao do Manguito:
 O manguito no recebe afluxo de nenhum grande vaso possuindo, portanto, irrigao precria.
Segundo alguns estudos, durante o exerccio forado h diminuio da irrigao do tendo,
particularmente na regio de Codman (no centro do tendo) favorecendo a necrose paulatina de
fibras. Com o envelhecimento h diminuio da elasticidade dos tendes, aumentando ainda
mais a tendncia a se fazer uma leso.

70

 Bceps Braquial:
 O msculo bceps braquial o mais superficial dos msculos anteriores do brao e possui um
trajeto extremamente longo: sai da regio anterior da escpula e passa por cima da cpsula
(subacromial) descendo pela corredeira bicipital para formar a parte carnosa. Possui duas
cabeas de origem: poro longa, lateral e poro curta, medial. A sua poro longa atua como
um poderoso flexor do antebrao, mas tambm auxilia na supinao do antebrao fletido. Como
seu trajeto muito longo, tem-se uma rea muito grande susceptvel leses. Sempre que o
ombro se eleva em flexo e abduo, esteja o bceps contribuindo ativamente para o movimento,
ou esteja passivo, o tendo do bceps dever deslizar dentro do sulco e sob o ligamento umeral
transverso. Se a bainha tendnea bicipital estiver desgastada ou inflamada, o mecanismo de
deslizamento poder fazer com que o tendo do bceps pule para dentro e para fora do sulco
bicipital durante a rotao do mero, um microtraumatismo potencialmente desgastante e
doloroso.
 Espao Subacromial:
 A morfologia do acrmio tambm pode diminuir o espao subacromial. Em relao
clavcula ele pode ser plano, ou seja, est no mesmo nvel da clavcula; pode ser curvo, estar
inclinado em relao clavcula; e pode haver tambm um acrmio em gancho, o qual alm de
estar inclinado em relao clavcula apresenta uma proeminncia. Quanto mais inclinado
estiver o acrmio, menor ser o espao subacromial, ento, anatomicamente tem-se um maior
fator de risco para pinamento.
 H ainda a possibilidade de ocorrer esporo subacromial. Indivduo com acrmio normal onde
uma espcula desenvolve-se, aumentando assim as chances de pinamento.
SNDROME DO IMPACTO: Classificao segundo NEER (1983)
Fase 1: Edema e hemorragia. Ocorre com maior freqncia em jovens com idade inferior a 25
anos, mas pode acometer pessoas com mais idade. Normalmente decorre de sobrecarga em
atividades esportivas ou laborais. O tratamento conservador com bom prognstico.
Fase 2: Fibrose e tendinite. Menos comum, ocorre em pessoas entre 25 e 40 anos. Geralmente
relacionado com esforos repetitivos que podem gerar inflamao de origem mecnica sobre as
estruturas subacromiais, tornando a bursa fibrtica e espessada. O tratamento cirrgico deve ser
considerado se o tratamento conservador no for bem sucedido em, pelo menos, dezoito meses
de acompanhamento.
Fase 3: Leses do manguito rotador, ruptura do bceps e alteraes sseas. Raramente ocorre
em pessoas abaixo dos 40 anos. A leso do supra-espinhal manifesta-se antes da leso do bceps,
em uma proporo de 7:1. As alteraes crnicas, vistas ao raios-X simples, incluem a reduo
da distncia acrmio cabea do mero, com ascenso desta e eroso do acrmio anterior. Casos
enquadrados nesse estgio representam a indicao cirrgica clssica.
 ALTERAES COMUNS
Dor na juno musculotendnea do msculo envolvido durante a palpao, contrao
muscular contra resistncia e quando alongado.
Tecido cicatricial irritado, aderido ou contraturado.
Postura escapular e de ombro defeituosa com inclinao posterior ou protrao da escpula e
ombro rodado internamente, o que pode tambm estar associado com postura anteriorizada da
cabea e coluna torcica curva.
Peitoral maior e menor, trax anterior e rotadores internos do ombro retrados.
Retratores da escpula e rotadores laterais do mero fracos.
Fraqueza ou pouca resistncia fadiga nos estabilizadores da escpula e msculos da bainha
rotadora.
Ritmo escapuloumeral descoordenado.

71

Arco doloroso durante a elevao do mero.


Com uma ruptura completa da bainha rotadora, inabilidade para abduzir o mero contra a
gravidade.
Quando a leso aguda, h dor referida nas zonas de referncia de C5 e C6.
 DESEQUILBRIOS BIOMECNICOS
Os desequilbrios biomecnicos so importantes fatores predisponentes ao ombro
doloroso. importante perceber quando estas alteraes esto presentes revelando desequilbrios
musculares que levam a alteraes posturais facilitando a ocorrncia da leso. Torna-se
fundamental ento que o fisioterapeuta faa um diagnstico cinesiolgico funcional para
descobrir a causa do problema e, a partir da, elaborar um plano de tratamento especfico.
VI.6 - TRATAMENTO FISIOTERPICO
O tratamento deve ser elaborado levando em conta o estgio inflamatrio em que
encontra a sndrome dolorosa, bem como os achados da avaliao, respeitando assim, as
caractersticas especficas de cada paciente. O fisioterapeuta deve ser capaz de identificar o
estgio de evoluo da leso para poder lanar mo do recurso teraputico adequado.
Fase aguda
Sinais clnicos: esto presentes dor e perda de funo. Quando testando a ADM, o
paciente sente dor, e pode haver proteo muscular antes de completar a amplitude existente.
 Repouso (afastamento do trabalho);
 Orientaes nas AVDs;
 Recursos analgsicos (musculatura espasmdica, periarticular, trigger points);
 Recursos antiinflamatrios;
 Cinesioterapia: alongamentos passivos da musculatura cervical; mobilizao osteocinemtica
passiva e ativo-assistida precocemente para manter a mobilidade dos tecidos; mobilizao
articular graus 1 e 2 para manter a integridade das articulaes do ombro e controlar a dor,
tambm com esses objetivos pode-se usar exerccios pendulares sem carga (trao grau 1 e 2);
 Inicia-se j nessa fase atividades para corrigir as alteraes biomecnicas que levaram ao
ombro doloroso, ou seja, pode-se fazer fortalecimentos com carga e alongamentos da
muculatura que no esta ligada diretamente ao complexo do ombro (abdominais, paravertebrais,
etc);
 Massoterapia (liberao miofascial);
 Hidroterapia;

Observao: Nesta fase deve-se ter o cuidado de evitar posies que levem exacerbao da
dor, sob pena de estar levando compresso (pinamento) das estruturas acometidas.
Fase subaguda
Sinais Clnicos: os sinais clnicos da inflamao diminuem progressivamente e
eventualmente esto ausentes. Ao testar a ADM, o paciente sente dor ao mesmo tempo que se
encontra a resistncia do tecido no final da ADM existente.
Nesta fase, a reparao e cicatrizao so intensas por aumento da atividade fibroblstica,
deposio de colgeno e desenvolvimento do tecido de granulao.

72

 Repouso relativo;
 Recursos fsicos que maximizem a regenerao tecidual;
 Recursos analgsicos (musculatura espasmdica, periarticular, trigger points);
 Recursos antiinflamatrios (caso a inflamao no esteja plenamente controlada);
 Cinesioterapia: alongamentos ativos da musculatura cervical; alongamentos dos msculos
retrados (peitorais, grande dorsal, redondo maior, levantador da escpula); fortalecer e treinar
contrao dos estabilizadores da escpula (principalmente para retrao e rotao para cima);
fortalecer msculos do manguito, principalmente rotadores externos,usar exerccios de
fortalecimento na forma excntrica para acelerar a regenerao nos tecidos comprometidos;
implementar exerccios para restaurar(caso necessrio) movimentos globais do ombro, para isso
deve-se ensinar para o paciente exerccios ativos e autopassivos que podem ser executados em
casa aps orientao adequada; exerccios de propriocepo; exerccios pendulares com carga
progressiva.
 Hidroterapia.
Fase crnica (maturao e remodelamento)
Sinais clnicos: no existem sinais de inflamao. Quando se testa a ADM, o paciente no
sente dor at aps encontrar a resistncia do tecido e aplicar uma presso adicional nas
estruturas encurtadas ou enfraquecidas. O paciente pode estar com diminuio de fora,
diminuio de ADM e alguma perda de funo nesta fase.
 Recursos fsicos que aumentem o metabolismo local;
 Hidroterapia;
 Cinesioterapia: alongamentos ativos da musculatura do complexo do ombro e da cervical;
dar continuidade aos exerccios de fortalecimento iniciados na fase anterior aumentando agora
progressivamente a carga;
 Exerccios de estabilidade articular e treino funcional quando a fora muscular estiver
restaurada e houver equilbrio entre os grupamentos musculares.

Observao: Podemos ter um paciente crnico em fase aguda ou subaguda. Os protocolos


acima, referem-se a uma seqncia a ser implementada no tratamento de acordo com a fase
inflamatria da leso nos tendes, respeitando os limites do paciente e sempre de forma
prgressiva
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
CORRIGAN, B. e MAITLAND, G. D. Ortopedia e Reumatologia diagnstico e tratamento.
So Paulo: Premier, 2000.
DNGELO E FATTINI. Anatomia Humana Sistmica e Segmentar. 2. ed. Belo Horizonte:
Atheneu, 1997.
HOPPENFELD. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. So Paulo: Atheneu.
KISNER, L. A. e COLBY, C. Exerccios Teraputicos Fundamentos e Tcnicas. 3. ed.
Manole, 1998.
SETTINERI. Biomecnica: Noes Gerais. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998.
SMITH. Laura K., WEISS, Elizabeth L. et al. Cinesiologia Clnica de Brunnstrom. 5. ed.
Manole,1997.
SOUZA, M. Z. de. Reabilitao do Complexo do Ombro. Manole, 2001.
NORKIN, C. C. E LEVANGIE, P. K. Articulaes: Estrutura e Funo. 2. ed. Revinter, 2001.
LIPPERT, L. Cinesiologia Clnica para Fisioterapeutas. 2. ed. Revinter, 1996.

73

CASO CLNICO 5
 L.G.D., 67 anos, sexo masculino, aposentado, foi encaminhado no dia 23/01/01 fisioterapia,
apresentando o diagnstico clnico de capsulite adesiva afetando o ombro esquerdo.
QP: dor intensa no ombro. No consigo colocar a parte de trs da camisa para dentro da cala.
HDA: dor h 2 meses no ombro esquerdo, piorando com os movimentos. A dor estava localizada
na articulao gleno-umeral e no irradiava para o brao.
AVDS: o paciente relatou que conseguia realizar todas as suas atividades, mas com presena de
dor em todos os movimentos do ombro.
EXAME FSICO: O paciente apresentava dor palpao dos tendes do supra-espinhoso e
rotadores externos, dor palpao da poro lateral do ombro. As ADMs, tanto passiva quanto
ativa, estavam diminudas em todos os movimentos do ombro, sendo a ADM ativa menor que a
passiva.
AVALIAO POSTURAL: Presena de protuso cervical, cifose acentuada, ombros protusos,
hiperlordose lombar, anteverso de quadril, joelhos valgos e sobrepeso.
________________________________________________________
1) Critique e d sugestes acerca da avaliao fisioterpica realizada
2) Cite os objetivos do tratamento.
3) Descreva, de forma sucinta e objetiva, o plano de tratamento, justificando-se.
VII COTOVELO, PUNHO E MO:
VII.1 EPICONDILITE LATERAL: cotovelo de tenista
Doena comum, afetando 1 a 3 % da populao, predominando no sexo masculino (40 e
60 anos) acometendo, geralmente, o membro dominante.
Embora classicamente relacionada prtica do tnis, pode ser causada por qualquer exerccio ou
ocupao que envolva a extenso, supinao ou pronao foradas e repetitivas do punho
origem comum dos extensores do punho. Exemplos: tricotar
A dor insidiosa, localizada na regio do epicndilo lateral, podendo ser referida no antebrao e
dorso da mo. A mobilizao do cotovelo pouco dolorosa e no limitada, podendo haver, em
casos crnicos e severos, perda de poucos graus de extenso. Pode haver fraqueza
principalmente no punho. A dor pode ser reproduzida atravs dos testes especiais:
 Teste de Cozen: paciente sentado, cotovelo fletido, estabilizar o antebrao e solicitar que este
feche o punho e estenda-o contra a resistncia a ser aplicada pelo examinador.
 Teste de Mill: com o paciente sentado, cotovelo a 90, instru-lo para pronar o brao e
flexionar o punho. A seguir, solicitar uma extenso associada a supinao contra resistncia
aplicada pelo examinador.
Diagnstico diferencial (feito pelo mdico) deve ser feito com as dores oriundas da coluna
cervical e ombro. Radiografias podem ajudar a descartar doenas articulares e podem mostrar
calcificaes dos tecidos moles.
Cerca de 10% dos pacientes no respondem ao tratamento conservador e evoluem para
epicondilite crnica e incapacitante (abordagem cirrgica), nesses casos, a eletromiografia pode
afastar a possibilidade de sndrome do tnel radial.
VII.2 EPICONDILITE MEDIAL: cotovelo de golfista ou do arremessador
Condio 15 vezes menos freqente que a anterior. causada por leso do tendo
flexor comum em sua origem no cotovelo, no epicndilo medial. Associada a qualquer condio
que exija flexo forada do punho e arremesso.

74

 Teste para cotovelo de golfista: com o paciente sentado, solicitar uma extenso do punho e
supinao da mo, realizando flexo contra a resistncia.
Observao: freqente em cotovelo valgo
VII.3 BURSITE OLECRANIANA: cotovelo de estudante
Inflamao da bursa localizada sobre o olcrano geralmente em conseqncia a trauma (queda
sobre o cotovelo), artropatias por cristais, AR ou infeco, embora nem sempre a causa
precipitante seja encontrada. H dor em repouso e durante o movimento embora a articulao do
cotovelo esteja pouco limitada.
Para a obteno de bons resultados no tratamento essencial que os fatores traumticos sejam
afastados e/ou a deteco e tratamento da doena de base.
VII.4 SNDROME DE DeQUERVAIN:
Caracteriza-se pelo acometimento dos tendes do abdutor longo e do extensor curto
do polegar ou da bainha que os recobre. Comum em mulheres entre os 30 e 50 anos de idade e
geralmente causada por uso excessivo e crnico das mos e punhos. Fatores metablicos tais
como a gestao (devido ao aumento da reteno hdrica tumefao atrito) o diabetes, a
gota e o hipotireoidismo e fatores inflamatrios como AR, tuberculose e infeces fngicas
tambm podem desencade-la.
O quadro clnico consiste de dor na regio do processo estilide radial e fraqueza preenso com
o polegar e o indicador. palpao, podem ser observadas dor, tumefao e crepitao fina na
tabaqueira anatmica.
Os raios-X simples podem favorecer o diagnstico diferencial com a OA da articulao carpometacarpiana do 1 dedo (rizartrose).
 Manobra de Finkelstein: desvio forado da mo para o lado ulnar desencadeia, quando
positivo, dor no processo estilide do rdio e na base do polegar.
VII.5 - TRATAMENTO FISIOTERPICO:
Para determinarmos qual o tratamento fisioterpico mais adequado preciso,
inicialmente, que conheamos qual ou quais os fatores etiolgicos que predispuseram ao
aparecimento da leso, tais como trauma direto, esforo repetitivo em contrao excntrica ou
concntrica, utilizao inadequada ou excesso de uso, osteoartrite, depsito de cristais em partes
moles, etc. A fase inflamatria em que se encontra a leso tambm de suma importncia, assim
poderemos ter uma leso em fase aguda, em fase sub-aguda ou em fase crnica. No obstante
imprescindvel no confundir a fase inflamatria com a natureza da leso uma vez que podemos
ter uma leso crnica em fase aguda e assim por diante.
Desta forma, poderemos estipular, com elevado grau de acurcia, qual dever ser o
tratamento que obter os melhores resultados quando aplicado.
Dor Importante aos Mnimos Esforos

Dor Moderada Com


Propenso a Reagudizao

Dor Leve/Crnica

Repouso. Se necessrio fazendo-se uso Repouso relativo: intercalar Intercalar


perodos
de
de rteses de posicionamento ou de perodos de atividade com de atividade com exerccios
repouso;
repouso;
ativos
previamente
orientados pelo terapeuta;
Para modular o processo inflamatrio Calor brando superficial ou Calor
superficial
ou
agudo, so utilizados recursos que profundo, dependendo da profundo,
brando
ou
tenham
potencial
antiinflamatrio: localizao ou correntes vigoroso
atuam
no
crioterapia (nem sempre bem tolerado, diadinmicas
(eletrodo processo
final
de

75

lembrar que a leso normalmente


isqumica e a crio aumenta a isquemia:
ponderar custo-benefcio e ficar atento
ao tempo de exposio da modalidade o
qual deve ser proporcional ao tecido que
se pretende tratar) ou Ultrassonoforese
ou Iontoforese (com corrente galvnica)
ou laserterapia com doses mais baixas;

Calor brando mido onde a profundidade


depende do tecido ser tratado:
turbilho, IV, forno de Bier. Tm o
objetivo de proporcionar relaxamento,
diminuir o espasmo muscular reflexo,
proporcionar analgesia (pequeno efeito
residual) e preparar para a cinesioterapia;

negativo sobre a leso) ou


laserterapia (doses maiores)
e/ou exerccios excntricos.
Agora, o objetivo do recurso
fisioterpico deve ser de
melhorar o afluxo sangneo
para a regio, aumentar de
forma
cautelosa
o
metabolismo
para
proporcionar a reparao do
tecido que foi lesado. No
ser indicado esse tipo de
abordagem se o processo
biomecnico desencadeante
no
estiver
sendo
minimizado.
Exerccios de destreza e
coordenao motora, ativoassistido
e
ativos
de
flexibilizao. A FES pode
ser empregada para facilitar
a
cinesioterapia,
proporcionando ganho de
tnus (desde que no seja
usado de forma excessiva e
no cause aumento do
quadro lgico).
TENS

reabilitao, acelerando a
reparao
tecidual,
aumentando
a
extensibilidade do colgeno
e
otimizando
a
cinesioterapia. Tambm
indicado
quando
h
formao de fibrose tecidual
e restrio de amplitudes
articulares.

Exerccios de flexibilidade e
de
fortalecimento
progressivos (inicialmente,
baixa carga e nmero de
repeties). Se o fator
desencadeante
foi
a
execuo
mantida
de
atividades
que exigiam
contrao
concntrica,
iniciar
com
exerccios
excntricos.
TENS

TENS: utilizado no como terapia


analgsica pura e simplesmente, e sim
como recurso minimizador dos espasmos
musculares adjacentes, capaz de
aumentar o imput sensorial e elevar o
limiar doloroso do paciente. Isto porque
IDEM
IDEM
a dor causada, normalmente, pela
existncia de um processo inflamatrio,
o qual no pode ser entendido como algo
prejudicial, a no ser que este esteja
descontrolado.
Mobilizao tecidual e articular, atravs Exerccios isomtricos: so Reeducao postural;
de pompagens e mobilizaes intra- atividades isqumicas e
articulares no local da leso (se houver requerem cuidados especiais;
dficit passivo: graus III e IV; ou dor:
graus I e II) alm de exerccios ativos,
contra resistncia se este for o caso) nas
articulaes no acometidas. Verificar a
existncia de alteraes biomecnicas
predisponentes e iniciar fortalecimento
se este for o caso. Alongamentos
passivos dos msculos que estejam de
fato encurtados, com exceo do que
apresentar processo inflamatrio vigente.
Exerccios de acuidade proprioceptiva.

76

Observaes:
A anamnese e o exame fsico tm que ser detalhados.
Como, na maioria dos casos, o fator desencadeante o mau uso ou o super uso das
articulaes, imprescindvel que se faa um programa educativo de proteo articular nas
AVDs que favorea ao paciente o retorno s atividades exercidas anteriormente e que sejam
orientadas atividades mantenedoras em casa, evitando assim uma eventual reagudizao.
Se o paciente apresentar hipermobilidade na articulao acometida, restringir a amplitude de
movimento para a execuo dos exerccios de fortalecimentos, executando-os em posio
encurtada.
Encaminhar o paciente ao mdico sempre que suspeitar da presena concomitante de
fibromialgia ou ao psiclogo em caso de pacientes propensos a histeria.
VII.6 SNDROME DO TNEL DO CARPO:
Neuropatia compartimental do punho decorrente da compresso do nervo mediano
dentro do canal formado entre os ossos do carpo e o retinculo flexor.
Predomina em mulheres entre 30 e 40 anos, mas pode se manifestar at mesmo na
infncia.
Dois mecanismos bsicos: elevao da presso no interior do tnel (causada por
edema ou leses dos tecidos vizinhos) ou aumento no volume do contedo do tnel (exemplo:
tenossinovite dos flexores do punho).
A manuteno da posio fetal, com os punhos fletidos, para induzir ao sono tambm
pode desencadear um quadro compressivo.
Pode estar associada com fatores traumticos, sistmicos ou at mesmo estados
fisiolgicos como a gravidez, mas nem sempre a causa direta constatada.
Manifesta-se por dor em queimao e/ou formigamento nos trs primeiros dedos da
mo e face lateral do quarto dedo, mais intensa noite, com freqente irradiao para antebrao
e ombro. Em 34% dos casos pode haver associao de compresso do nervo ulnar e, neste caso,
a dor no segue o padro de irradiao do nervo mediano.
O quadro pode evoluir para perda de sensibilidade na face palmar dos dedos e
fraqueza do abdutor curto e msculos oponentes do polegar, geralmente acompanhada de
hipotrofia tenar.
 Sinal de Tinel: percusso e compresso sobre a face anterior do punho, sendo
positivo quando desencadeia dor e/ou parestesia no trajeto do mediano.
 Manobra de Phalen: positivo quando a flexo mxima dos punhos, por um
minuto, desencadeia os sintomas de parestesia e dor.
A eletromiografia possui sensibilidade diagnstica de 90% e a RNM fornece
informaes sobre a anatomia do tnel, incluindo edema, presena de cisto sinovial, tecido
cicatricial, inflamao da bainha dos flexores, etc.
VII.7 TRATAMENTO FISIOTERPICO::
Mais uma vez a etiologia fundamental na determinao do tratamento fisioterpico
mais adequado. imprescindvel que se investigue a posio em que o paciente dorme.
Se a sndrome compressiva for desencadeada por osteoartrite intercrpica ou
radiocrpica, o calor profundo brando ou vigoroso contra-indicado em virtude do aumento da
sntese das colagenases e conseqente acelerao do processo degenerativo. Alm disso, o calor
pode aumentar o quadro clnico por aumentar a velocidade de conduo nervosa e o
ingurgitamento sangneo local, o que pode agravar o estreitamento do tnel. Na osteoartrite
importante se verificar, atravs de exames como os raios-X, a TC e a RNM, a existncia de
espao para se efetuar com segurana a cinesioterapia.

77

No entanto, se a compresso se dever presena de tenossinovite, o processo


inflamatrio deve ser reduzido. Para tanto, pode-se utilizar a laserterapia em baixas doses, a
ultrassonoforese, iontoforese e a crioterapia local, que deve ser feita com pequenas panquecas
por tempo limitado (normalmente mal tolerada devido pequena quantidade de tecido local) que
favorece a reduo do processo inflamatrio e reduz a velocidade de conduo nervosa.
Se a compresso se dever presena de cistos sinoviais, os quais tm fluxo
unidirecional de fluidos, o tratamento essencialmente mdico, com punes e o uso de
infiltraes. Entretanto, as seqelas tais como retraes e aderncias teciduais, reduo da
amplitude ativa e passiva merecem tratamento cinesioterpico especfico. Este consiste,
sobretudo, na normalizao da tenso local, atravs de pompagens e trao radiocrpica e
intercrpica, alm de mobilizao passiva intra-articulares, alongamento dos grupamentos afins e
seu posterior fortalecimento. O trabalho de habilidades manuais e destreza deve ser enftico para
evitar perdas funcionais, principalmente dos movimentos do polegar. Para tanto, podem ser
utilizadas massas de silicone, pregadores de roupa, feijo, lpis e papel, elstico, cones, feijo,
fitas crepe, etc.
Os exerccios de flexo forada no devem ser enfatizados visto que isto tambm
poderia implicar em aumento da presso interna.
Devem ser dadas orientaes, se necessrio, para a utilizao de rteses de
posicionamento alm de engrossadores.

CAPTULO 6
DOENAS DEGENERATIVAS
I OSTEOPOROSE: ser abordada na disciplina de Fisioterapia Geritrica.
II - OSTEOARTRITE:

oena articular degenerativa crnica das articulaes diartrodiais


(sinoviais). Origina-se de uma deteriorao local da cartilagem articular,
caracterizando-se pela degenerao progressiva desta cartilagem,
hipertrofia e deformao do osso subcondral, podendo haver, tambm, sinovite de grau varivel.
Possui vrios sinnimos, como: osteoartrose, artrose, doena articular degenerativa,
artrite hipertrfica, artrite no-reumtica, artrite senil, artrite estrutural e reumatismo
degenerativo.
II.1-INCIDNCIA:
muito freqente, incidindo predominantemente no sexo feminino, na idade adulta
entre a 4 e 5 dcadas e no perodo da menopausa.
Estima-se que, depois dos 60 anos, 25% das mulheres e 15% dos homens apresentam
sintomas relacionados com a doena articular degenerativa.
II.2 - ETIOLOGIA:
No resulta de uma causa nica, mas de uma verdadeira constelao etiolgica,
podendo ser classificada em:
 Primria: no h uma causa bvia, pode ser devida a uma srie de fatores, entre eles postura
inadequada, processo de envelhecimento articular, hereditariedade, etc.
 Secundria: surge em conseqncia de outras condies tais como trauma agudo com ou sem
fratura, luxaes, infeces, causas metablicas, endcrinas, hipermobilidade, obesidade,
artropatias, etc.

78

II.3- PATOGNESE:
A cartilagem osteoartrtica sofre degradao com surgimento de eroses e
fibrilaes, perdendo sua elasticidade normal. H reduo progressiva da espessura da cartilagem
at o seu desaparecimento. O osso subcondral exposto, permitindo que o lquido sinovial seja
forado pela presso do peso para dentro do osso (isso observado como cistos ou geodos na
radiografia). O osso passa a receber maior impacto mecnico, devido reduo do
amortecimento da cartilagem e reage com intensa remodelao, ou seja, o osso est corrodo na
rea central, porm, depositado na periferia pela ossificao endocondral da cartilagem
(condrcito condrfito ostefito). Esta remodelao acentua a incongruncia da articulao
e contribui para a formao do crculo vicioso da degenerao.
Pequenos fragmentos erodidos da cartilagem articular morta ficam flutuando no
lquido sinovial, porm tendem a se incorporar na membrana sinovial. Esta reage sofrendo
hipertrofia e provocando um derrame sinovial moderado.
Os msculos que controlam as articulaes afetadas demonstram espasmo em
resposta dor e podem estar hipotrofiados ou retrados, provocando limitao do movimento e
maior deformidade na articulao.
II.4- QUADRO CLNICO:
varivel de acordo com as articulaes envolvidas, durao e gravidade da
molstia.
 Podem ser mono ou oligoarticulares, havendo certa tendncia para a bilateralidade;
 Pode ser assintomtica;
 No apresenta carter sistmico;
 Responsvel pela incapacidade laborativa de aproximadamente 17% da populao adulta no
mundo;
 Apresenta rigidez principalmente ps-repouso e rigidez matinal de curta durao;
 A dor protocintica e tem carter insidioso sendo o principal motivo que leva o paciente
consulta (problemas estticos tambm, porm em menor grau).
 Pode haver espasmos musculares;
 Deformidades com o progredir da doena; por exemplo, em uma rizartrose o posicionamento
em aduo e extenso do 1 dedo pode tornar-se incapacitante pela dificuldade de oponncia do
polegar, alm da dor produzida quando se faz abduo;
 Dificuldades funcionais em decorrncia da diminuio de ADM podendo chegar perda
funcional total;
 Fraqueza muscular de carter progressivo;
 Crepitaes;
 Sinais flogsticos geralmente discretos durante o perodo de inflamao ativa;
A OA recebe nomes diferentes conforme sua localizao:
 Nas mos,:
 Ndulos de Heberden nas IFD raramente so nicos (s quando a origem
traumtica);
 Ndulos de Bouchard nas IFP raramente precedem os de Heberden;
 Rizartrose (raiz) na trapzio-metacarpiana (CMC do 1 dedo).
O 2 e o 5 dedos so os mais precocemente acometidos e costumam ser mais
graves na mo dominante.
Os ndulos articulares podem apresentar protuses csticas.
 Nos joelhos recebem o nome de gonartrose: mais comum em mulheres, havendo maior risco
com a obesidade e alteraes posturais como o valgismo e o varismo. Geralmente bilateral e
inicialmente fmoro-patelar, depois evolui para fmoro-tibial. Pode haver crepitao e atrofia
muscular principalmente de quadrceps.

79

 Nas coxo-femorais de coxartrose: incide mais sobre os homens, mais uni que bilateralmente,
sendo a localizao mais incapacitante. A dor localiza-se na virilha podendo ser referida na face
ntero-externa da coxa, regio gltea ou at mesmo para os joelhos. Ocorre reduo das rotaes,
abduo e da flexo, movimentos estes que so dolorosos.
 Na coluna: espondilose - doena degenerativa discal, ligamentar, articular facetria,
osteofitose vertebral e complicaes neurolgicas secundrias; espndilo-artrose leses
artrsicas propriamente ditas do corpo vertebral das articulaes apofisrias e das apfises
unciformes da coluna cervical.
II.5 DIAGNSTICO MDICO:
Baseia-se nos achados clnicos e nos achados radiolgicos que podem ser:
 Presena de ostefitos;
 Diminuio do espao articular;
 Presena de esclerose (densidade aumentada, endurecimento) subcondral;
 Geodos de hiperpresso;
 Deformidade articular;
 Anquilose ssea.
II.6 AVALIAO FISIOTERPICA::
 Anamnese;
 Exame fsico:
 Inspeo: usando-se o sentido da viso (atitude com o membro acometido,
colorao, ulceraes, presena de ndulos, atrofia e deformidades);
Palpao: atravs do tato e presso (edema, temperatura e textura, elasticidade e
mobilidade cutnea e articular, trofismo, crepitaes);
 Avaliao funcional:
 Grau de movimento: restrio ou hipermobilidade;
 Fora muscular;
 Uso funcional do membro ou articulao acometida.
 Para avaliar as mos: uso de dinammetros, gonimetro especial ou arame flexvel
e execuo de palmogramas.
II.7 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
Nenhuma medicao tem-se mostrado capaz de deter ou reverter o processo da OA.
As medicaes so usadas para aliviar os sintomas e melhorar a funcionalidade.
Os AINEs so amplamente usados, mas podem associar-se a efeitos colaterais.
Sabe-se que estes inibem a atividade dos dois tipos de ciclooxigenases: a COX-1(responsvel
pela proteo da mucosa gstrica) e a COX-2 (implicada no processo inflamatrio e na sensao
de dor) atuando na diminuio da dor e inflamao, alm de afetar a proteo da mucosa
gstrica, o que acarreta a formao de lceras, perfuraes e sangramentos. Entre eles esto a
indometacina, iborufeno e os salicilatos (AAS).
Atualmente, existem os inibidores seletivos da COX-2 que possuem efeitos
analgsicos e anti-inflamatrios sem afetar as funes citoprotetoras gstricas. Como exemplo,
temos o rofecoxib (Viox ).
Pode-se utilizar, ainda, os analgsicos com acetominofem (paracetamol), cloroquina,
tetraciclinas e corticides (referido por alguns autores, mas ainda em estudo), alm de pomadas
locais com diclofenaco sdico.

80

II.8 TRATAMENTO FISIOTERPICO:


A eleio dos recursos fisioterpicos deve ser feita com base nos objetivos do
tratamento delineados segundo informaes colhidas na anamnese, no exame fsico e funcional.
 ALVIO DA DOR:
 Mobilizaes articulares nos graus I e II (movimentos acessrios);
 Calor superficial mido: diminui espasmos musculares e aumenta a
extensibilidade tecidual preparando para a cinesioterapia;
 Crioterapia: diminui a circulao, o metabolismo, a conduo nervosa, o espasmo
muscular, diminui a resposta do fuso ao alongamento, tem ao antiinflamatria e possui grande
efeito residual, porm aumenta a rigidez articular, diminui a extensibilidade do colgeno e
contra-indicado em doenas vasoespsticas e em pacientes com hipersensibilidade ao frio.
 Ultra-som atrmico com ou sem antiinflamatrio, associado ou no crioterapia
(se for feito ultrassonoforese, no possvel a associao com a crioterapia);
 Ondas Curtas pulsado com freqncia de pulso menor que 82 Hz o que produz
dose submitis e leva normalizao do potencial eltrico da membrana.
 Laser AsGa que produz aumento de endorfinas e prostaglandinas e tem ao
analgsica, anti-inflamatria e anti-edematosa.
 Correntes diadnmicas por sua ao anti-edematosa (com a diminuio do
ingurgitamento h diminuio da dor);
 Equipamentos de suporte para minimizar a sobrecarga ou corrigir uma
biomecnica prejudicial.
 AUMENTAR E/OU MANTER ADM:
 Trao articular manual;
 Mobilizaes articulares nos graus III e IV;
 Alongamentos seletivos: pele, tecidos moles e articulaes;
 Exerccios passivos;
 Exerccios ativos livres.
 FORTALECIMENTO MUSCULAR:
 Exerccios de fortalecimento extenuantes e com descarga de peso no devem ser
empregados durante fase inflamatria aguda. Se houver desencadeamento de dor aps a
execuo dos exerccios de fortalecimento sinal de que houve sobrecarga excessiva (lembrar
que a dor protocintica) ou que est sendo aplicada em uma parte inapropriada da amplitude de
movimento.
 PREVENO DE DEFORMIDADES:
 Melhorar a biomecnica articular
 Orientar o paciente quanto a alternar atividade com perodos de repouso,
atividades a serem executadas em casa, proteo articular;
 Indicao de rteses, bengalas e/ou muletas e adaptaes adequando-as ao
paciente e ensinando sua correta utilizao.

CASO CLNICO 6
Paciente S. M., sexo masculino, 55 anos, aposentado h 11 meses. Apresenta
obesidade, hipertenso e dislipidmico. Trabalhou durante 35 anos como encarregado de turma
lidando com empilhadeiras. Segundo seu relato subia e descia muitas escadas durante o servio,
que era realizado no turno da noite.

81

No dia 3 de agosto de 2000, foi encaminhado ao servio de fisioterapia pelo mdico


ortopedista com o diagnstico de sinovite de joelho E.
Na avaliao fisioterpica relatou que h 2 meses o seu joelho E "inchou muito e
ficou dolorido e quente" e que se assustou, porque nunca havia lhe ocorrido isto antes, sendo
que, para tentar melhorar a dor e o inchao utilizou bolsas de gua quente. Passados alguns dias,
o edema diminuiu, mas a dor persistia quando subia e descia escadas e quando se agachava, alm
de estar com a sensao de que o joelho estava "fora do lugar".
Ao exame fsico a articulao ainda se mostrava pouco quente e edemaciada
principalmente na sua poro ntero-medial e a patela mostrava pouca mobilidade. Foi realizado
o teste da onda e o teste de compresso da patela, sendo ambos positivos. Observou-se ainda
hipotrofia bilateral do msculo vasto medial e adutores, mais acentuada no MIE.
Ao exame postural observou-se a presena de hiperlordose lombar, geno valgo, geno
flexo e discreta queda do arco plantar.
GONIOMETRIA

Joelho D

Joelho E

Flexo

142

130

Extenso

-6

-11

PERIMETRIA: (15cm, 10cm, 5cm linha articular do joelho 5cm, 10cm, 15cm)
Perna D : 34,5; 38;38
Joelho D: 38
Coxa D: 45;50,5;54
Perna E: 35;37;38

Joelho E: 39

Coxa E: 43,3;49;52,5

De acordo com o caso clnico abordado acima, elabore um protocolo de tratamento


fisioterpico com as respectivas justificativas, citando as contra-indicaes, se houverem.

CAPTULO 7
DOENAS SOROPOSITIVAS
I - ARTRITE REUMATIDE

olstia inflamatria crnica e multissistmica que compromete


principalmente e as articulaes sinoviais (intra e periarticular) , de uma
forma generalizada, simtrica, aditiva e habitualmente evolutiva com
potencial deformante varivel.
I.1 - ETIOLOGIA:
Multifatorial (pessoas imunogenticamente susceptveis): fatores comportamentais
(estresse), ambientais (vrus, bactrias, micoplasma, etc.); patrimnio gentico (especialmente
HLA DR4); desequilbrio imunolgico e alteraes neuroendcrinas.
Observao: Ateno especial dada ao vrus Epstein Barr causador da mononucleose
infecciosa (presena de um nmero anormal, maior, de leuccitos mononucleares no sangue).
Seus anticorpos encontram-se circulantes em 80% dos pacientes com AR.
I.2 - EPIDEMIOLOGIA:
Doena freqente: 0,5 a 3% com distribuio universal. Pode ter incio em qualquer
idade, porm sua maior incidncia est na faixa dos 40 60 anos. Acomete ambos os sexos, mas
h predomnio do sexo feminino (3:1).

82

I.3 - FISIOPATOLOGIA:
Principais alteraes acometem as diartrodiais e, em menor proporo, os tecidos
periarticulares: tendes e suas bainhas, bursas, ligamentos e cpsula articular.
Alteraes observadas na sinovial: fase exsudativa, infiltrado celular e formao de
tecido de granulao. A sinvia aparece edematosa e forma vilosidades que fazem
protuberncias para dentro da cavidade articular. Devido a esse aspecto "felpudo", recebe o
nome de pannus. Os eventos imunopatolgicos perpetuam essa reao inflamatria inicial,
evoluindo para cronificao.
O tecido de granulao pode sofrer aderncias e cicatrizar-se, o resultado final a
formao de anquilose fibrosa e, mais raramente, ssea.
I.4 - QUADRO CLNICO: Padres de incio da doena:
a) Forma sistmica (doena de Still do adulto): febre superior a 38,5C com um a dois picos
dirios; eritema rseo (rash cutneo) de natureza evanescente8. A coluna cervical
freqentemente acometida, h tambm linfoadenopatia e leucocitose, no h ndulos
subcutneos e o fator reumatide e anticorpos antinucleares so negativos.
b) Padro palindrmico9: a dor se desenvolve em uma articulao num perodo de horas com
flogose intensa, sintomas esses que se resolvem rpida e totalmente. Artrite mono ou
oligoarticular, de incio sbito, de forte intensidade acompanhada de sinais flogsticos. Os
sintomas articulares duram de 12 horas 3 dias e evoluem por crises e o perodo de remisso
varia de alguns dias a vrios meses.
c) Incio insidioso: comprometimento articular lento, gradual (levando semanas a meses at a
doena estabelecer-se completamente), envolvendo articulaes das mos, punhos, joelhos,
tornozelos e metatarsianos, habitualmente simtrica e com rigidez matinal (acmulo de lquido
durante a noite e produo de prolactina pr-inflamatrio). Sintomas prodrmicos10 ou
associados como fadiga, febrcula e mialgia podem aparecer. o tipo mais freqente (60 a 70%).
Atrofia muscular precoce nas articulaes inflamadas e limitaes funcionais de forma
progressiva.
d) Incio intermedirio: (15 a 20%) em poucas semanas e com comprometimento sistmico
maior que na forma insidiosa.
Padres evolutivos:
a) Curso intermitente ou policclico: marcado por remisses completas ou parciais. Nas fases de
remisses completas, o tratamento pode ser suspenso.
b) Remisses clnicas prolongadas: so pacientes com poucos ciclos com remisso total nos
intervalos que podem durar por bastante tempo (12 a 31 anos).
c) Doena progressiva: so pacientes que desenvolvem doena incapacitante. A velocidade dessa
progresso varivel.
Observao: Sndrome de Felty a trade de AR + esplenomegalia + neutropenia, aparece em
menos de 1% dos pacientes com AR. A mortalidade de 25 a 36% em 5 anos com 55 a 62% dos
casos atribudos infeco.
I.5 - ARTICULAES ACOMETIDAS COM MAIS FREQUNCIA:
 Punhos;
 Metacarpofalangeanas e Metatarsofalangeanas;
 Interfalangeanas proximais das mos;
8

Evanescente: passageiro, instvel.


Palindrmico: recidivante, recorrente.
10
Sintoma prodrmico ou prdromo significa, em medicina, o sintoma que antecede uma doena.

83

 Ombros e Joelhos.
Com a evoluo da doena:
 Tornozelos;
 Coxofemorais;
 Cotovelos;
 Interfalangeanas distais das mos;
 IFDs dos ps;
 Coluna cervical;
 Esternoclaviculares;
 Cricoaritenides: rouquido, dificuldade respiratria;
 Sinoviais entre os ossculos do ouvido;
D-se de maneira aditiva e simtrica. A dor pior pela manh e noite e, via de
regra, o paciente se queixa de rigidez articular ao levantar-se pela manh e aps imobilizao
prolongada (quanto maior a rigidez matinal, maior a atividade da doena).
I.6 - CARACTERSTICAS DAS MANIFESTAES ARTICULARES:
 Mos e punhos:
Tumefao das articulaes MCFs e dos punhos associado hipotrofia dos msculos
intersseos do dorso das mos: "mos em dorso de camelo". Semiflexo dos punhos com
salincia da cabea da ulna e desvio ulnar dos dedos. Subluxao das MCFs;
Desvio Ulnar dos dedos

1 Rotao radial do carpo


2 Desvio radial do metacarpo
3 Desvio ulnar das falanges zigzags
alinhando-se ao eixo longitudinal do rdio
4 Aumento da angulao do tendo flexor
longo dos dedos gerando rotao radial do
carpo e aumento da fora de desvio ulnar.

 Dedos em fuso: tumefao IFPs


 Em pescoo de cisne: flexo MCFs, hipertextenso das IFPs e flexo das IFDs

Deformidade em pescoo de cisne - Tipo 1


1 Inflamao da metacarpofalangeana (sinovite)
2 Inflamao ou hipermobilidade da IFP proximal
3 Flexo da articulao MCF gerando tenso lateral intrnseca
4 Hiperextenso da IFP por tenso muscular central da
musculatura intrnseca
5 Tenso da musculatura extensora da IFP
6 Aumento da tenso muscular flexor profundo da IFD

84

Deformidade em pescoo de cisne - Tipo 2


1 Inflamao da interfalangeana distal
2 Avulso do msculo extensor longo dos dedos
3 Relaxamento do ligamento retinacular oblquo permitindo
extenso da IFP
4 Tenso da musculatura extensora da falange mdia
5 Hiperextenso da IFP
Deformidade em pescoo de cisne Tipo 3

1 Inflamao da articulao interfalangeana proximal


2 - Ruptura do tendo flexor superficial dos dedos
3 - Tenso no tendo extensor gerando hiperextenso da IFP

 Dedos em botoeira: flexo IFPs e hiperextenso das IFDs


Deformidade em Boutonniere - Tipo 1 deficincia mdia superior
1 Restrio por ndulo ou espessamento do
tendo que se insere no tnel flexor mantendo a
articulao interfalangeana proximal em flexo

Deformidade em Boutonniere - Tipo 2 - Bloqueio


1 Inflamao da articulao interfalangeana proximal
2 Ruptura do tendo extensor curto dos dedos
3 Casa: tenso no tendo do extensor longo que escorrega
lateralmente
4 Boto: formado pela protuso da face dorsal da IFP
5 Tenso lateral causando extenso da falange distal
 Polegar em Z: flexo da MCF e hiperextenso da IF; aduzido (artrite trapeziometacarpiana e
luxao para cima e para dentro do 1 metacarpiano).
 Cotovelos: Tumefeitos e dolorosos, podem apresentar rigidez viciosa semiflexo e
semipronao de antebraos.
 Ombros: Posio de aduo e rotao interna. Pode estar associado leses do manguito
rotador.
 Ps e tornozelos: Inicialmente MTFs e tarso. Afundamento do arco anterior p plano
anterior, calosidades localizadas nas regies de apoio sob as cabeas metatarsianas luxadas;
hllux valgus.
 Joelhos: Posio de repouso e alvio da dor de semiflexo. Artrite ativa e persistente mais
atitudes viciosas resultam em relaxamento ligamento-tendneo, provocando movimento de
gaveta e lateralidade.
 Coxofemorais: Atitude de semiflexo e aduo: compromete a marcha, a relao sexual e o
parto.

85

 Cervical: Envolvimento atlas-axis com subluxao ou luxao: dores cervicais altas, rigidez
do pescoo e sinais neurolgicos de compresso medular e vasculares (artrias vertebrais).
 ATM: Dor local e dificuldade mastigatria.
I.7 - PERIARTICULARES:
 Tenossinovite de extensor curto e abdutor longo do polegar (De Quervain);
 Dedos em gatilho;
 Sndrome do tnel do carpo e tarso;
 Rupturas tendinosas das mos (no estende os dedos);
 Bursites;
 Cistos sinoviais: no joelho, Baker11 sua ruptura leva invaso dolorosa das partes moles da
panturrilha pelo lquido sinovial.
I.8 - MANIFESTAO EXTRA-ARTICULARES:
 Gerais: astenia, hiporexia12, ansiedade, mialgias, emagrecimento leve, linfadenopatias e febre
baixa e moderada.
 Pele: hipotrofia, eritema, fenmeno de Raynaud, unhas quebradias, vasculites (ulceraes e
gangrenas).
 Ndulos subcutneos: em 20-30% indolores e muitas vezes mveis no plano superficial sobre
superfcie extensora, reas submetidas presso e, nas vsceras (olhos, pulmes e cordas vocais).
Pacientes com pior prognstico.
 Cardacas: pericardite, miocardite, distrbios de conduo, endocardite coronria.
 Pulmonares: pleurite com ou sem derrame, ndulos pulmonares com (Sndrome de Caplan)
ou sem pneumonite com ou sem vasculite.
 Rins: complicados por amiloidose (depsito de glicoprotena filamentosa em tecido
conjuntivo que se cora de maneira semelhante ao amido com uso de corante vermelho do Congo)
secundria causando proteinria ou por uso de medicamentos.
 Olhos: acometidos 15-20% dos casos ceratoconjuntivite seca mais inflamao das glndulas
salivares Sndrome de Sjgren primria. Quando associados patologia do tecido conjuntivo
- sndrome de Sjgren secundria. Diminuio da secreo lacrimal, conjuntivite papilar crnica
e alteraes corneanas e ceratites. (boca seca + olho seco + AR).
 Hematolgico: leucopenia, anemia e trombocitopenia.
I.9 PROGNSTICO:
Diminui a expectativa de vida de 5 a 8 anos. Morte por infeco bacteriana e/ou
doena renal so as mais freqentes.
I.10 LABORATORIAIS:
 Hemograma: anemia moderada
 VHS: presena de processo inflamatrio
 Protena C reativa: protena que ajuda a iniciar e facilitar a resposta inflamatria. produzida
como um reagente da fase aguda pelo fgado em resposta interleucina-6 e outras citocinas.
Ocorre a elevao dentro de 4 horas do dano tecidual com pico dentro de 24-72 horas. medida
por ELISA, radioimunodifuso ou nefelometria.
A PCR e O VHS medem componentes de resposta da fase aguda e so teis em avaliar
inflamao generalizada. No entanto, o PCR mais especfico, pois sobe e desce rapidamente.
Seu maior inconveniente o custo elevado.
 Imunolgicas: fator Reumatide mais anti-globulinas (so auto- anticorpos)
11

Cisto de Baker: coleo lquida no espao articular levando a uma protuso para a parte posterior - hrnia da
sinovial na qual o lquido entra mais no sai.
12
Tem sua origem no grego: HIPO - Posio inferior; insuficincia. REXIS - Apetite. Falta de apetite ou
insuficincia de apetite

86

 Testes de aglutinao de partculas de ltex (70-80%) ou hemcias de carneiro (60%) mais FR


19S (teste de fixao do ltex e reao de Waaler-Rose)
 IgG: positivo em 70% dos casos e negativo nas fases iniciais
 Anticorpo anti-nuclear: 10% - diferenciao com LES.
I.11 - MANIFESTAES RADIOLGICAS:
 Simetria
 Osteoporose (no incio periarticular - epifisria)
 Aumento de partes moles
 Reduo do espao articular (destruio progressiva da cartilagem e reao subcondral)
 Eroses sseas marginais
 Cistos sseos ou geodos13: reas translcidas subcondrais (invaso do pannus)
 Deformidades
 Luxaes
 Anquilose
I.12 DIAGNSTICO MDICO:
Apresentar pelo menos 4 dos sete critrios da AMERICAN RHEUMATISM
ASSOCIATION:
 Rigidez matinal (mnimo de 60 minutos)
 Artrite 3 ou mais articulaes
 Artrite de mos e punhos
 Artrite simtrica
 Ndulos reumatides subcutneos
 Presena de fator reumatide srico
 Alteraes radiogrficas caractersticas de AR.
I.13 - CLASSIFICAO FUNCIONAL:
CLASSE I Capacidade funcional completa com habilidade de fazer todas atividades sem
auxlio.
CLASSE II Capacidade funcional somente para realizar e conduzir as atividades normais,
apesar do desconforto ou da mobilidade limitada de uma ou mais articulaes.
CLASSE III Capacidade funcional adequada somente para realizar algumas atividades de sua
ocupao geral ou de seus cuidados pessoais.
CLASSE IV Altamente ou totalmente incapacitado, com paciente confinado ao leito ou cadeira
de rodas, sem habilidades para realizar seus cuidados pessoais.
I.14 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
AINH, corticides, drogas modificadoras ou de ao lenta: antimalricos, ouro, Dpenicilamina, metotrexate, azatioprina, ciclosfosfamida, ciclosporina e leflunomida.
I.15 - TRATAMENTO FISIOTERPICO:
Deve ser realizado de forma individual, de acordo com o estgio de evoluo da
doena e as caractersticas que a acompanham.
Objetivos:
 Combater a inflamao e a dor;
 Preservar e/ou melhorar a funo;
 Aumentar e/ou manter ADMs passiva;
 Manter e/ou restaurar fora muscular (ADM ativa);
 Prevenir e/ou tratar deformidades;
13

Geodos: cavidade patolgica ou caverna.

87

 Crioterapia ou calor superficial (panquecas, infra-vermelho, bolsas de gua morna, turbilho


frio ou quente, contraste), laserterapia, TENS (musculatura espasmdica), sonoforese,
diadnmicas (bomba);
 Orientar adaptaes e posies de proteo articular;
 Cinesioterapia passiva em fase aguda e exerccios isomtricos com baixo nmero de
repeties em fase subaguda; aumentar complexidade gradualmente, respeitando os limites do
paciente. Utilizar a FES, se necessrio, para aumentar trofismo e restaurar ADM ativa;
 Orientar AVDs e repouso: geral, intermitente e relativo (evitar caminhadas prolongadas, usar
muletas ou bengalas);
 Prescrever rteses e palmilhas;
 Incentivar programa de treinamento domiciliar;
 Hidroterapia.
 Amparo psicolgico.
II - ARTRITE CRNICA JUVENIL
II.1 - INTRODUO:
 Artrite crnica de etiologia desconhecida, e com participao imunolgica em sua etiologia;
 Acomete crianas e adolescentes at os 16 anos;
 Remisso clnica em 50 a 60% dos casos (diferente da AR);
 Idade de incio mais freqente entre 1 e 3 anos;
 90% antes dos 9 anos;
 Predominncia do sexo feminino 2:1;
 Distribuio universal;
 Causas provveis: infecciosas, auto-imunidade, trauma, estresse e predisposio
imunogentica.
II.2 - CLASSIFICAO:
3 subtipos - constelao de sinais e sintomas presentes nos primeiros 6 meses de
evoluo (aps enquadram-se em subtipos evolutivos).
 POLIARTICULAR:
 Cinco ou mais articulaes afetadas e se apresenta em torno de 30% dos pacientes;
 Incio pode ocorrer em qualquer idade com predomnio no sexo feminino 3:1;
 Artrite com incio insidioso caracterizando-se por evoluir de forma simtrica e aditiva
acometendo pequenas e grandes articulaes, ATM e coluna cervical;
 Tenossinovite dos tendes flexores (particularmente em mos) ocorre em 20% dos casos;
 Manifestaes extra-articulares so observadas, porm menos agudas e persistentes que na
forma sistmica: anemia (45%), alteraes do crescimento em alguns casos, febre (30%),
erupo cutnea (3%), linfadenomegalia (10%), hepatoesplenomegalia (10%); pericardite (3,5%)
e uvete crnica (5%);
 Presena de fator reumatide indica pior prognstico, sendo detectado em 5 a 10% dos casos
(maiores de 8 anos, sexo feminino com crises inflamatrias recorrentes e persistentes). Essa
forma evolui, freqentemente, para uma artrite crnica erosiva e deformante;
 Ndulos subcutneos aparecem em 10% dos casos;
 Ausncia do fator reumatide nesta forma tem freqncia de 25% do total dos casos de ARJ;
 A vasculite reumatide pode, em algumas poucas situaes, se apresentar em crianas pradolescentes com subtipo poliarticular com fator reumatide positivo, tendo como principais
manifestaes neuropatias perifricas, lceras digitais, fenmeno de Raynaud, perfurao e
hemorragia gastrointestinais.

88

 OLIGOARTICULAR:
 Acomete at quatro articulaes e o tipo de incio mais freqente: 45 a 50% dos casos;
 O seu incio ocorre antes dos sete anos com discreto predomnio do sexo feminino;
 Articulaes mais afetadas: joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos;
 O joelho a articulao mais acometida em 80% dos casos;
 O processo inflamatrio pouco intenso;
 As manifestaes extra-articulares so discretas, a no ser a uvete e a iridociclite presentes
em 10 a 40% dos casos e temidas por suas complicaes e que ocorre de forma insidiosa e
acomete preferencialmente crianas do sexo feminino em idade pr-escolar, podendo estar
presente nos perodos de remisso articular;
Observao: Essa forma pode acometer crianas com predomnio do sexo masculino (9:1) com
idade superior a dez anos, associando-se a presena do HLA-B27; onde o acometimento articular
predomina sobre as grandes articulaes dos membros inferiores, metatarsofalangianas e
sacroilacas sendo que, alguns desses, evoluiro para pelve espondilite anquilosante; muitas
vezes observa-se a presena de entesopatias;
 SISTMICA:
 Presente em 20% dos casos sendo conhecida como doena de Still;
 Em 30% desses as manifestaes sistmicas podem preceder de um a seis meses o
acometimento articular;
 A febre a manifestao mais significativa para o diagnstico, apresentando de um a dois
picos dirios superiores a 39C, quase sempre vespertina, com rpida normalizao;
 A criana fica bem nos perodos de apirexia;
 A durao da febre de 3 a 4 semanas, pouco responsiva aspirina;
 Acompanhando a febre pode haver um exantema eritematomacular (rash reumatide), no
pruriginoso, migratrio, situado em qualquer localizao (mais observado no tronco,
extremidades proximais dos membros e reas de presso) que pode ser desencadeado por banhos
quentes e estresse psicolgico (pode tambm ser observado no subtipo poliarticular e raramente
no pauciarticular);
 Diagnstico s pode ser firmado depois da instalao do quadro articular o qual apresenta
padro simtrico, aditivo, podendo evoluir para deformidades;
 Envolvimento extra-articular: linfadenopatia (70%), hepatoesplenomegalia (85%), pericardite
(35%), pleuris14 (20%), dor abdominal (10%) e ndulos reumatides (5%);
 Outras manifestaes mais raras: distrbios localizados de crescimento (micrognatia e
bradidactilia15), miosite inespecfica, envolvimento do sistema nervoso central (irritabilidade,
torpor, meningismo16) e doena renal (hematria intermitente);
II. 3 - QUADRO CLNICO:
 Febrcula, astenia, anorexia, irritabilidade, regresso psicolgica, atitude protetora para com
uma articulao com recusa de caminhar ou engatinhar;
 H acometimento articular em todas as formas de incio, expressando-se por dor e edema (as
manifestaes articulares e rigidez matinal so muito discretas uma vez que as crianas tm
dificuldades de expressar essas queixas);
 O calor, quando presente, discreto e raramente se observa rubor.
 O aumento de volume da articulao resultante da inflamao dos tecidos periarticulares,
proliferao e edema da membrana sinovial e aumento do lquido sinovial;
 Discrepncia entre o que encontrado no exame fsico e as queixas;
14

Pleuris: pleurite
Bradidactilia: diminuio anormal dos dedos das mos e ps.
16
Meningismo: sndrome menngea observada em crianas no curso de certas infeces agudas. Caracteriza-se por:
cefalalgia intensa, vmitos, rigidez na nuca, etc.
15

89

 As grandes articulaes so as mais acometidas: joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e


ombros;
 As pequenas articulaes das mos e ps so acometidas de forma simtrica (exceto na forma
pauciarticular);
 Envolvimento das coxofemorais tem carter prognstico, pois, via de regra, cursa para
destruio;
 Articulaes acometidas com menor freqncia: esterno-clavicular, acrmio-clavicular,
manbrio-esternal e crico-aritenidea;
 Envolvimento da cervical em 60 % dos casos (principalmente atlas-axis): o pescoo se trona
rgido com perda rpida de mobilidade;
 Escoliose traco-lombar com freqncia 30 vezes maior que na populao geral;
 Sacroilacas so acometidas, via de regra, em meninos com incio tardio (pr-adolescncia);
 ATM pode ser acometida;
 Podem ocorrer cistos sinoviais (cavo poplteo e regio dorsal dos punhos) podendo ser a
manifestao inicial;
 Tenossinovite comum: extensores e flexores do punho e anteriores dos tarsos
II.4 - RADIOLOGIA:
 Fase inicial:
 Aumento das partes moles periarticulares
Alargamento do espao articular
 Osteoporose justa-articular
 Reao periostal (mais raramente)
 Evolutivamente:
 Reduo do espao articular
 Eroses
 Subluxaes
 Luxaes
 Pontes sseas
 Na cervical observam-se subluxaes atlanto-axial em 15% e fuso das interapofisrias
posteriores em especial ao nvel de C2/C3;
 Alteraes em sacroilacas, tais como reduo do espao articular e esclerose subcondral em
5% no subtipo oligoarticular com idade de incio superior aos dez anos e poliarticular com longa
evoluo;
 Anomalias de crescimento so freqentes: crescimento exagerado de uma rea
(particularmente os joelhos) e inibio de crescimento de um membro afetado decorrente da
atrofia muscular ou mesmo alargamento dos ncleos epifisrios de ossificao (punhos);
II.5 - CRITRIOS PARA DIAGNSTICO MDICO:
 Artrite acometendo uma ou mais articulaes por um perodo mnimo de seis semanas;
Quando a durao superior a 3 meses pode-se ter certeza diagnstica (desde que sejam
excludas outras afeces que apresentem manifestaes articulares).
II.6 - PROGNSTICO:
 50 a 65% dos casos apresentam boa evoluo com poucas seqelas articulares;
 Apenas 10% dos casos tm-se seqelas importantes e graves;
 25% dos casos, independente do subtipo, recrudesce17 na idade adulta;
 Aps dez anos de evoluo, aproximadamente 50% dos casos de todos os subtipos apresentam
atividade inflamatria articular;
 Fatores de mau prognstico:
17

Recrudesce: agrava-se, exacerba-se.

90

 Oligoarticular: soropositividade para fator reumatide, curso evolutivo para subtipo


poliarticular, eroses e surtos repetitivos de agudizao;
 Poliarticular: sexo feminino de incio mais tardio, soropositividade do fator reumatide,
ndulo reumatide, eroses articulares e atividade inflamatria articular persistente
(metacarpofalangeanas e punhos);
 Sistmico: o prognstico articular pior com deformidades mais severas que no subtipo
poliarticular.
II.7 - TRATAMENTO FISIOTERPICO:
 REDUO DO PROCESSO INFLAMATRIO E ALVIO DA DOR
 MANUTENO DA FUNO ARTICULAR: ADMs PASSIVA E ATIVA
 PREVENO DE CONTRATURAS E DE DEFORMIDADES
CINESIOTERAPIA:
 Proporciona manuteno e aumento da mobilidade articular e da fora muscular melhorando a
funo articular:
 Os exerccios devem ser implementados em grau crescente de complexidade e respeitando o
limiar de dor do paciente e devem, sempre que possvel, ser realizados de forma ldica para que
a terapia no se torne maante e repetitiva para o paciente, o qual devemos cativar sem, no
entanto, exceder os limites da transferncia e contra-transferncia;
 A mobilizao articular deve ser realizada de forma a provocar o menor trauma possvel
(passiva suave);
 Alongamento: obtm-se aumento do grau de movimento, prevenindo contraturas. Devem ser
realizados no limiar de dor do paciente (acreditar que realmente di) e respeitando a fase
inflamatria;
 Os exerccios podem ser ativos (devem ser dirios, principalmente em extenso para evitar as
contraturas em flexo), passivos ou ativo-assistidos, todos com objetivo de manter as ADMs
passiva e ativa;
 Os exerccios para aumentar fora muscular devem ser feitos, inicialmente (fase aguda), de
forma isomtrica, com postura ideal para cada articulao,
 Os exerccios isotnicos (concntrico/excntrico) devem ser realizados quando a fora esttica
e o alvio da dor forem atingidos uma vez que exerccios que requerem movimentao articular
ampla ou repetitiva levam a um aumento da inflamao e dor articular, a qual bloqueia o
movimento no ocorrendo o fortalecimento pretendido;

 A hidroterapia a terapia de eleio uma fez que a gua um atrativo sesso,


proporciona conforto, reduo da dor e diminui a carga sobre as articulaes que
sustentam peso, possibilitando uma infinidade de exerccios e maior adeso ao tratamento;
MEDIDAS FSICAS:
 Qualquer forma de calor profundo (US, OC, MO e) contra- indicada, no s pelo fato de
incrementar a atividade das colagenases como tambm por interferir sobre as epfises de
crescimento, as quais j so to afetadas pelo processo inflamatrio, o que interfere sobremaneira
no crescimento sseo.
 A laserterapia tambm contra-indicada, pois, embora seja uma modalidade atrmica,
aumenta o metabolismo e pode acelerar o fechamento das epfises de crescimento;
 Pelo mesmo motivo, mesmo no modo pulsado, o OC, US e MO so contra-indicados, alm
das correntes diadnmicas e ultrassonoforese;

91

 Normalmente a criana no tolera bem a crioterapia. Portanto, como medidas


analgsicas tm-se as compressas midas e o turbilho (por seu efeito trmico e por
proporcionar uma massagem agradvel);
ORIENTAES:
 Repouso geral e/ou intermitente nas fases inflamatrias associado posies profilticas no
leito,
 Evitar o repouso prolongado e em posies viciosas que podem agravar o quadro;
 Uso de rteses;
 Proteo articular;
 Atividades fsicas em grupo com baixo impacto, como a natao, devem ser estimuladas;
 So contra-indicados esportes traumatizantes para as articulaes;
 Protocolo de tratamento a ser executado em casa e com auxlio da famlia;
 A criana deve ser estimulada a freqentar a escola e a ter atividades de lazer;
 Orientar os pais e a famlia sobre a importncia da participao de todos no tratamento da
criana;
 Terapia ocupacional e auxlio psicolgico devem ser indicados.

CAPTULO 8
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS
I INTRODUO:

em a pesquisa do fator reumatide negativa e manifestaes clnicas comuns


que podem envolver a pele, os intestinos, os olhos, a uretra e as articulaes
sacroilacas e da coluna vertebral.
Sacroilete a marca registrada dessas patologias e freqentemente, a manifestao clnica mais
precoce nessas entidades.
II TIPOS:
 Pelve Espondilite Anquilosante;
 Sndrome de Reiter;
 Artrite Psoritica;
 Artrites Enteropticas;
 Artroostete Pustulosa (SAPHO): forma de artrite reativa que pode evoluir para SR ou AP.
Significa sinovite, acne, pustulose, hiperostose e ostete;
 Doena de Behet: trade composta por uvete, ulceraes orais e ulceraes genitais por
vasculite multisistmica de etiologia desconhecida (possvel mecanismo auto-imune. Pode ter
relao com infeco pelo vrus do herpes simples ou estreptococos HLA Bs1.
Envolvimento musculoesqueltico em 50% dos pacientes. Em 40 a 80% destes, oligoartrite
perifrica de curta durao, no erosiva e sem deformidades.
III - ARTRITE PSORISICA:
 Artropatia inflamatria que acomete 7% dos indivduos portadores de psorase;
 Na maioria dos casos (90%), as leses cutneas precedem a artrite em meses ou anos;

92

 A doena inflamatria ocular ocorre em 30% dos casos.


 No h predomnio por sexo;
 Fatores ambientais como trauma ou infeco nas regies periarticulares poderiam ser
implicados como fatores desencadeantes em indivduos geneticamente suscetveis;
 HLA-B27 presente em 50 a 75% dos casos com razovel relao com comprometimento da
coluna (sacroilete e espondilite);
 A melhora da doena cutnea pode estar associada melhora da inflamao articular. A artrite
mais deformante e disseminada quando h um envolvimento cutneo extenso.
III.1 - FORMAS CLNICAS:
 Acometimento das interfalangeanas distais o padro clssico, porm, menos comum;
 Artrite mutilante: ocorre ostelise das falanges e metacarpianos;
 Poliartrite simtrica: semelhante, do ponto de vista clnico, artrite reumatide, afeta
pequenas e grandes articulaes;
 Oligoarticular: a mais comum; geralmente assimtrica;
 Espondiloartropatias.
(95% doena articular perifrica e 5% esqueleto axial exclusivamente, geralmente assimtrica
com grandes sindesmfitos)
 Extra-articular: alteraes ungueais e doena ocular
Observaes:  A sobreposio de manifestaes entre os vrios subgrupos pode ser observada.
 Na AP Juvenil h preferncia pelo sexo feminino (3:1).
IV - PELVE ESPONDILITE ANQUILOSANTE: (grego AnKylos encurvado e
espondylos - vrtebra)
 Doena inflamatria sistmica crnica de etiologia desconhecida (fator gentico + causa
infecciosa), porm o fator gentico marcadamente significativo, sendo o HLA-B27 presente em
90 a 95% dos casos;
Processo inflamatrio inicial na ntese (insero de um ligamento, tendo ou cpsula articular no
osso) com neoformao ssea ou fibrose. Entesopatias: nas sacroilacas, estruturas ligamentares
dos discos intervertebrais, articulao manbrio-esternal e snfise pbica, insero dos
ligamentos no processo espinhoso, cristas ilacas, trocnteres, patelas, clavcula e calcneo e
cpsula e ligamentos intra-articulares das grandes articulaes.
 Patgenos: Klebsiella, Salmonella, Shiguella.
 Acomete mais homens que mulheres (4:1);
 Inicia-se, na grande maioria das vezes entre os 18 e 35 anos, sendo rara aps os 45 anos;
 Acomete a coluna vertebral, notadamente as articulaes sacroilacas, mas tambm
aproximadamente 30% das articulaes perifricas (principalmente ombros e coxofemoral) e
estruturas extra-articulares que levam, freqentemente, a anquilose;
 Habitualmente ascendente, pode acometer todos os segmentos vertebrais, causando limitao
dos movimentos e invalidez;
 Desaparecimento da lordose lombar, espasmo da musculatura adjacente, diminuio da
mobilidade em todos os planos (aspecto de esquiador);
 Amplitude torcica pode estar diminuda, chegando a haver diferena de 1 a 3 cm entre
inspirao e expirao, quando o normal 6 a 8 cm, alm de fibrose de lobos superiores (doena
mais restritiva);
 Exerce influncia sobre o prognstico o acometimento da articulao coxofemoral, uvete,
fibrose pulmonar e aumento persistente do VHS.
IV.1 - CARACTERSTICAS DA DOR LOMBAR:
 Idade de incio < 40 anos

93

 Incio insidioso
 Durao > 3meses
 Rigidez matinal ++ (moderada, melhora com os exerccios)
 Melhora com exerccio
 Dor lombar inicialmente por espasmo muscular e posteriormente por anquilose fibrosa e ssea
 Reduo da mobilidade nos planos frontal, sagital e transversal.
Observaes: Manobra de Schber utilizada no seguimento e controle evolutivos.
IV.2 ASPECTOS MAIS OBSERVADOS:

ASPECTO
Sacroilete radiolgica
Dor lombossacra
Reduo da mobilidade lombar
Aumento de VHS
Coxartrite
Presena de HLA B27
Gonartrite
Cervicalgia
Sindesmofitose
Artrite de Ombros
Reduo da expansividade torcica
Esternalgia
Calcaneodinia
Uvete anterior aguda

%
100,0
98,0
82,4
76,5
72,5
64,7
58,8
49,1
48,5
45,1
39,2
33,3
27,5
23,5

IV.3 - ESTUDO RADIOLGICO:


 Freqentemente acomete primeiro as sacroilacas coluna vertebral (ascendente).
 A tcnica de Ferguson (AP com tubo de raios-X inclinado a 25/30 para cima) a mais
indicada, pois permite a visualizao total das sacroilacas uma vez que h sobreposio de
imagens entre a snfise pbica e o sacro.
 Sacroilacas: As leses costumam surgir na poro sinovial destas, ou seja, nos dois teros
inferiores. Por esse motivo, inicialmente um raios-X em AP suficiente, pois permite avaliar
justamente a poro mais inferior das sacroilacas.
 Coluna: calcificaes ligamentares e sindesmfitos: a coluna toma o aspecto de bambu.
 Na snfise pbica e em outras inseres ligamentares tambm podem ser vistas eroses.
V - PEA JUVENIL:
 A patologia inicia-se antes dos 16 anos.
 Incertezas acerca das fronteiras entre artrite reumatide juvenil e as espondiloartropatias
juvenis, sobretudo a PEAJ.
 Na maioria dos casos o incio se caracteriza por artrite perifrica, particularmente de grandes
articulaes ( do adulto).
 O acometimento das articulaes coxofemorais pode ser mais incapacitante que a rigidez
espinhal, pois a contratura em flexo dos quadris leva flexo dos joelhos, por compensao.

94

VI - SNDROME DE REATIVA (REITER):


 Doena sistmica induzida por uma infeco sinovite inflamatria. uma trade (2/3 dos
pacientes podem no apresentar a trade clssica) composta de artrite, uretrite e conjuntivite cuja
etiologia no totalmente conhecida, entretanto forte a sua relao com agentes infecciosos e
fatores genticos, sendo que 80% dos pacientes so HLA-B27 positivos.
 H uma predominncia nos pacientes do sexo masculino e com vida sexual ativa.
 Os patgenos mais freqentemente associados com SR so entricos (Shigella, Salmonella,
Yersnia, Campylobacter) e genitourinrios (Clamydia trachomatis e Ureoplasma urealyticum e
o Mycoplasma). H o desenvolvimento de sintomas sistmicos com 1 a 4 semanas.
 considerada uma doena autolimitada; entretanto h casos recidivantes, podendo se tornar
crnica na sua evoluo;
 Predominncia de acometimento nos membros inferiores de forma assimtrica;
 freqente o envolvimento de nteses (tendo de calcanear e regio plantar);
 Tenossinovite levando a formao de "dedos em salsicha";
 Pode ocorrer comprometimento da coluna cervical e 20 a 30% dos pacientes os quais
apresentam sacroilete, geralmente assimtrica.
As manifestaes extra-articulares mais freqentes so oculares (conjuntivite transitria e
autolimitada) pode evoluir para epiesclerite, ceratite e at ulcerao de crnea.
VI.1 CRITRIOS PARA DIAGNSTICO:
 Presena de artrites perifricas de mais de um ms de durao ocorrendo associao com
uretrite e/ou cervicite.
 A diferenciao entre SR e as demais espondiloartropatias se faz graas s tpicas
manifestaes cutaneomucosas;
 A evoluo ocorre em surtos de atividade e remisso.
VII - TRATAMENTO FISIOTERPICO:
So inmeros os recursos disponveis em fisioterapia, contudo, o critrio de escolha
deve basear-se na patologia propriamente dita, no estgio em que ela se encontra e suas possveis
complicaes. Adiciona-se a isso, as caractersticas individuais de cada paciente. Cabe ao
fisioterapeuta conhecimento acurado das tcnicas, alm de boa percepo das condies
emocionais e fsicas do indivduo a ser tratado.
VII.1 - OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
 Controle dos processos inflamatrio e do quadro lgico derivado no somente do processo
inflamatrio como tambm de espasmos musculares reflexos e pontos gatilho localizados,
principalmente, nos grupamentos que esto sobre tenso.
 Preveno de deformidades conseqentes postura antlgica adotada,
Manter e/ou aumentar as ADMs melhorar biomecnica articular.
 A orientao familiar e do prprio paciente sobre a evoluo crnica da molstia importante
na aderncia ao tratamento;
Controle da obesidade, dando nfase aos exerccios e prtica de esportes, principalmente a
natao e, preferencialmente, o nado de costas;
 Imobilizao das partes afetadas, principalmente em fase aguda, atuando na preveno de
deformidades (uma vez que alivia o desconforto dos sintomas inflamatrios e evita
posicionamento vicioso): repouso, uso de rteses, colar cervical, coletes. Pode ser feito de forma
intermitente durante o dia, associado cinesioterapia e durante noite;

95

 Caso a articulao afetada tenha que suportar peso, o repouso relativo pode se dar atravs do
emprego de andadores, muletas ou bengalas, evitando-se dessa forma, uma sobrecarga tanto na
articulao acometida quanto na s;
 Prescrio de palmilhas na ocorrncia de espores calcaneares;
 Ultrassonoforese, iontoforese, laserterapia (cuidado com a dose de corticides que o paciente
est fazendo uso) e a crioterapia no controle do processo inflamatrio;
 Alvio da dor: crioterapia, laser, TENS, compressas quentes e midas, infravermelho, forno de
Bier. importante estar atento utilizao de drogas fotossensveis para a eleio adequada do
recurso ser utilizado;
 US e OC pulsados (baixa freqncia de repetio do pulso atrmicos) e diadnmicas para
incrementar metabolismo, remoo de catablitos, reduo de espasmos musculares, etc.;
 Massoterapia nas regies que esto sofrendo tenso: principalmente a interescapular e lombar;
 Diadnmicas tambm podem ser utilizadas na posio transarticular e em degravitao com o
intuito de reduzir uma eventual sinovite;
 Manuteno da funo articular: mobilizao passiva movimentos acessrios nas
articulaes MTF e IF e demais articulaes afetadas;
 Exerccios proprioceptivos, particularmente os de ombro.
 Preveno e/ou tratamento de alteraes da dinmica respiratria que podem ocorrer em
conseqncia de uma diminuio na complacncia esttica e dinmica que tm correlao direta
com a diminuio da distncia ileocostal e mobilidade torcica alm de fraqueza diafragmtica;
 Alongamento geral, inicialmente passivo: deve-se, primeiramente, reduzir a tenso na regio
lombar e interescapular, particularmente dos rombides, fazendo-se uso de traes teciduais e
pompagens. Ainda em decbito ventral, alonga-se o ileopsoas e o piriforme que encontram-se
encurtados e o quadrceps, que est sob tenso em decorrncia do padro postural adotado.
Posteriormente, faz-se o alongamento da fscia abdominal e do diafragma, simultaneamente aos
apoios ileocostal, traco-abdominal ou abdominal inferior, alm de estmulos diafragmticos.
Em seguida procedemos ao alongamento dos msculos peitorais, esternocleidomastideo,
escaleno, trapzio superior e mdio e, em seguida, deve-se incrementar o alongamento dos
glteos, tensor da fscia lata, adutores curtos e longos e, finalmente, do isquiotibiais e trceps
sural. importante favorecer a execuo ativa e fornecer condies para que isto seja feito de
maneira adequada.
 Orientao postural: uma vez que os pacientes tm a tendncia a manter um padro flexor;
adoo de posturas adequadas nas diversas situaes do dia-a-dia: posicionar-se em prono alguns
minutos diariamente e usar colches firmes e um s travesseiro (na altura adequada) so medidas
simples e, no entanto, vitais para a melhoria da qualidade de vida do indivduo acometido;
 Treino de marcha, equilbrio e coordenao motora;
 Fortalecimento geral: dar ateno, inicialmente, aos estabilizadores de escpula (rombides,
trapzio mdio e inferior e serrtil anterior) e quadrceps;
 Manuteno e/ou recuperao da motricidade fina;
 Hidroterapia: a gua pode ser fria ou quente, de acordo com o objetivo e as caractersticas
individuais do paciente e da patologia. Uma grande vantagem da hidroterapia que a gua age
sobre o corpo de forma homognea e favorece a execuo de atividades que seriam difceis ou
mesmo impossveis de serem realizadas no solo devido ao do empuxo. Os banhos podem ser
realizados em piscinas teraputicas, tanques ou turbilhes. O tempo e a temperatura so variveis
de acordo com o tipo de banho e com os objetivos a serem alcanados.
 Amparo psicolgico;
CUIDADO ESPECIAL:
Pode ocorrer morte sbita em virtude de leses em C1 e C2.
 Na regio cervical existe maior risco de fratura em C6 - C7.

96

CAPTULO 9
ARTRITES MICROCRISTALINAS

s cristais de monourato de sdio, pirofosfato de clcio e hidroxiapatita so


capazes de desencadear uma resposta inflamatria aguda e/ou promover a
liberao de enzimas proteolticas da membrana sinovial. Esse processo
depende da quantidade de cristais, seu tamanho, forma e peculiaridades de superfcie.
I - GOTA:
 Causada pela deposio articular do cristal de monourato de sdio (desmetabolismo do
cido rico);
 O cido rico o produto final do metabolismo das purinas. O homem no possui a enzima
aricase, a qual oxida o cido rico em um composto altamente solvel, a alantona. A ausncia
dessa enzima torna o homem sujeito aos riscos potenciais da deposio de cristais de cido rico
nos tecidos.
 Acomete cerca de 3% da populao geral;
 Ocorre entre os 30 e 50 anos, com o sexo masculino acometido em 95% dos casos;
 Geralmente, o acometimento da mulher encontra-se durante a menopausa;
 Participao da hereditariedade e de hbitos alimentares;
 Acredita-se que para ocorrer a doena articular necessria, alm de fatores metablicos
sistmicos, a presena de leso tecidual para que haja deposio de cristais, os quais promovero
amplificao do processo;
Os depsitos na articulao geralmente so inertes18. Fatores mecnicos, como microtraumas
ou outros, que aumentem a solubilidade destes cristais, favorecem a liberao de grande
quantidade de partculas para o espao articular, desencadeando a artrite;
 O processo autolimitado por uma srie de mecanismos reguladores. Quanto ao cristal,
observa-se sua presena no espao articular, mesmo nos perodos intercrticos;
I.1 CLASSIFICAO DA GOTA:
 Quando a hiperuricemia se deve a um excesso de produo diz-se que existe uma
hiperuricemia metablica e, quando se deve a uma diminuio de excreo, diz-se que uma
hiperuricemia renal (90% na clnica).
 Pode ser classificada em primria ou secundria.
Primria quando no se identifica o defeito bsico que origina a hiperuricemia. Alguns desses
casos tm base gentica (95% dos casos); outros no.
Gota secundria aquela que aparece como conseqncia de outra doena ou do uso de drogas.
 Drogas que causam hiperuricemia devido diminuio da excreo renal de urato:
ciclosporina, lcool, tiazdicos, furosemida, aspirina em baixas doses, etc.
 Superproduo: psorase, policitemia, leucemia, mononucleose infecciosa. Ingesto de
purinas, lcool, frutose.
 Hipossecreo: idioptica, lcool, doena renal (reduo da produo de urina, hipertenso,
pequeno volume de plasma), metablica hormonal (vasopresina, acidose lctica, cetose,
angiotensina), miscelnea (mixoedema, acidose respiratria, toxemia gravdica, IAM,
hiperparatireodismo).
18

Inertes: sem ao.

97

Observaes:
 Hiperuricemia: o nvel srico depende tanto da idade quanto do sexo: > 7,0 mg/dl nos
homens e > 6,0 mg/dl em mulheres. determinado pela coleta 24h de urina com dieta regular
nveis maiores que 800 mg correspondem uma superproduo.
 lcool: produo de cido ltico que reduz a excreo renal de urato. Alm disso, h aumento
da sntese de urato pela acelerao da degradao de ATP. E, para complementar, a cerveja
contm uma quantidade substancial de uma purina, a guanosina.
I.2 QUADRO CLNICO:
 Hiperuricemia assintomtica: A maior parte dos indivduos hiperuricmicos no apresenta
gota. A tendncia para artrite gotosa depende da magnitude da elevao do cido rico e do
tempo de sua persistncia.
 Artrite gotosa aguda: Menos de 25% dos hiperuricmicos desenvolvem quadro clnico da
gota. Os episdios iniciais de artrite gotosa aguda so, tipicamente, monoarticulares (85%) e
iniciam-se abruptamente (geralmente durante a noite ou durante a madrugada); apresentando dor
de forte intensidade, vermelhido local, calor e edema. Em 50% as crises iniciais comprometem
a primeira articulao metatarsofalangeana (podagra), habitualmente levando impotncia
funcional. A crise aguda pode ser precipitada por lcool, traumatismo, estresse, cirurgia,
excessos alimentares (purinas), diurticos mercuriais, tiazdicos e infeces. A crise aguda inicial
geralmente autolimitada  Mecanismos propostos: fagocitose e a degradao dos cristais
pelos neutrfilos diminui a concentrao dos mesmos e, o calor associado inflamao resulta
em aumento da solubilidade dos cristais de urato.
 Gota intercrtica: perodos durante os quais o paciente est bem. A evoluo desta fase
varivel, alguns pacientes nunca apresentam segundo ataque, mas a maioria sofre crise
recorrente dentro de 6 meses a 2 anos. Os casos no tratados evoluem com o tempo,
apresentando maior nmero de crises, so mais graves e muitas vezes associados a sintomas
sistmicos. Gradualmente h evoluo para resoluo incompleta dos sintomas entre as crises,
evoluindo para gota poliarticular crnica;
A manuteno da hiperuricemia abaixo dos nveis de saturao previne a posterior deposio
de cristais de urato nos tecidos mesenquimais;
 Gota tofcea crnica: nesta fase, as crises de gota aguda ocorrem com menor freqncia e
podem desaparecer completamente. O paciente sofre de dor crnica nas articulaes
comprometidas. Apresentam deposio de cristais, principalmente em cartilagens, tendes,
membranas sinoviais e outros tecidos moles, chamados de tofos.
Os locais mais clssicos, embora no os mais comuns, de aparecimento desses tofos so a hlice
e a anti-hlice da cartilagem auricular. Outros locais onde podem ser encontrados so: sobre
tendes (principalmente de Aquiles), superfcie ulnar do antebrao, formando dilataes
saculares na bursa olecraniana e outros pontos de presso. Se forem muito proeminentes, os tofos
podem afetar a mobilidade da articulao contribuindo para perda de funo da articulao. A
pele fina que envolve o tofo pode romper-se e extravasar um lquido leitoso, composto de cristais
de urato. Pode infectar-se secundariamente com cura muito lenta.
preciso, atravs de medicamentos especficos, diminuir os nveis sricos de cido rico para
permitir a reabsoro de urato dos tofos.
I.3 CRITRIOS DE DIAGNSTICO MDICO DO AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY:
1- Mais de uma crise de artrite aguda.
2- A inflamao mxima desenvolveu-se dentro de um dia.
3- Mono/oligoartrite.

98

45678-

Vermelhido nas articulaes.


Acometimento da 1 articulao metatarsofalangiana.
Acometimento da 1 articulao metatarsofalangiana unilateralmente.
Acometimento do tarso unilateralmente.
Tofos a) comprovados.
b) suspeitos.
9- Hiperuricemia.
10- Vista radiogrfica de tumefao assimtrica na articulao.
11- Vista radiogrfica de cistos subcondral sem eroso.
12- Cristais de urato monossdico no lquido articular durante a crise.
13- Cultura do lquido articular negativa para organismos durante a crise.
 O item12 ou o 8 (a) so diagnsticos;
 Seis das doze caractersticas, excluindo o item 12 e o 8 (a).
I.4 DOENAS ASSOCIADAS:
Condies mais comuns associadas hiperuricemia e gota so a obesidade (uricemia
proporcional superfcie corporal) e ingesta excessiva de lcool. Outras condies mdicas
comuns que so freqentemente observadas em pacientes com gota so hipertenso,
hiperlipidemia e aterosclerose, diabetes mellitus.
I.5 SINAIS RADIOLGICOS:
Temos que avaliar a progresso do comprometimento sseo;
 Nas fases iniciais, os ossos e as articulaes encontram-se normais, verificando-se apenas
alteraes dos tecidos moles associados inflamao aguda. Os defeitos sseos so resultantes
de depsitos de cristais de urato nos ossos e diretamente relacionados com a durao e a
gravidade da doena. As eroses so bem definidas ("saca-bocados"), sendo observadas no osso
subcondral;
 Nos casos avanados, h leses em "saca-bocados", estreitamento do espao articular,
destruio da cartilagem, eroses marginais, anquilose ssea e fraturas patolgicas. Os tofos que
estiverem presentes por algum tempo podem depositar sais de clcio e tornarem-se radiopacos.
I.6 TRATAMENTO:
Vai ficar na dependncia da fase evolutiva em que o paciente se encontra, mas em
todos os casos a orientao fundamental para um melhor prognstico que, em geral, bom.
 Tratamento medicamentoso: durante a crise aguda a droga de escolha a colchicina,
naqueles pacientes que apresentam problemas gastrintestinais ou resposta insuficiente
colchicina. Pode se usar os AINHs. No perodo intercrtico pode ser feito duas abordagens:
teraputica para aumentar excreo do cido rico via tbulo renal, agentes uricosricos ou
teraputica com inibidor de sntese.
 colchicina: inibe fagocitose dos uratos pelos neutrfilos. A artrite desaparece em 48 horas em
75-80% dos pacientes.
 DIETA: em razo da oferta exgena no corresponder a mais de 8-12% do cido rico total,
dietas com ABOLIO TOTAL das purinas (cerveja, carne de porco e derivados, vsceras,
sardinha, bacalhau, anchovas, arenque, salmo, crustceos, vinho, lentilhas, feijo, espinafre,
frutas frescas e cruas, chocolate, damasco, cebola, aipo, alho, couve, couve-flor, etc.) NO
apresentam qualquer base fisiopatognica. Devem ser evitados excessos alcolicos, pois
induzem hiperlactacidemia, reteno de cido rico e conseqente hiperuricemia. A reduo do
peso do paciente til, pois em 40% dos mesmos, s com o emagrecimento, pode-se obter

99

aprecivel reduo de hiperuricemia (associao entre obesidade e concentrao srica de urato


por dois mecanismos distintos: diminuio da clearance19 e aumento de produo de urato).
Deve-se orientar hidratao diria desses pacientes, para forar uma diurese maior do
que dois litros.
 CONSCIENTIZAR o paciente sobre a afeco, bem como orient-lo quanto importncia do
estresse psquico e fsico como fatores indutores de surtos agudos.
I.7 TRATAMENTO FISIOTERPICO:
 Artrite gotosa aguda: repouso absoluto;
 Crioterapia associada posies de degravitao e compresso (cuidado com excesso).
Prs: reduz o processo inflamatrio e, conseqentemente, a dor.
Contra: aumento da precipitao dos cristais e reduo em sua absoro.
 Calor brando (superficial ou profundo) em degravitao.
Prs: aumento da solubilidade dos cristais, que so os motivadores do processo inflamatrio.
Contra: aumento da temperatura intra-articular (no caso do calor profundo), conseqentemente,
aumenta a sntese de colagenases agravando a OA secundria.
Observao: calor vigoroso, ou at mesmo brando sem degravitao, agrava o processo
inflamatrio aumentando o quadro lgico e a impotncia funcional.
 Orientaes quanto s posies de proteo articular.
 Gota intercrtica - gota poliarticular crnica: recuperao da capacidade funcional das
articulaes envolvidas, preveno de retraes e deformidades.
 Gota tofcea crnica: manter ao mximo a independncia funcional.
II CONDROCALCINOSE:
 Sinonmia: doena por pirofosfato de clcio (DDPCa)
 Deposio de cristais de pirofosfato de clcio nas articulaes com conseqente inflamao;
 Acomete ambos os sexos, com ligeiro predomnio para o masculino, em idades que variam
entre 40 e 50 anos;
 uma queixa predominantemente de idosos (50% dos indivduos acima de 85 anos) como
monoartrite aguda podendo ocorrer sangramento sinovial.
Fator hereditrio
 Fisiopatognese semelhante gota, requerendo leso prvia deposio dos cristais, ou seja,
os depsitos ocorrem na fibrocartilagem e nas cartilagens hialinas previamente lesadas.
 As principais condies metablicas associadas condrocalcinose so: hiperparatireoidismo,
hemocromatose, hipofosfatasia e hipomagnesemia.
 A sndrome da hipermobilidade favorece o depsito de cristais de pirofosfato de clcio.
 Alm das condies metablicas os cristais podem ser produzidos localmente: aumento de sua
produo pelos condrcitos, excesso de clcio ionizado ou por alterao da matriz sinovial, o que
favorece a cristalizao;
 Evoluo: artrite aguda especialmente em joelhos, punhos, ombros e snfise pbica (outras
grandes articulaes) com intervalos livres de sintomas de semanas vrios anos (30%) ou pode
resultar em artropatia crnica com ou sem exacerbao inflamatria (70%) leuccitos
polimorfonucleares fagocitam os cristais e liberam citocinas e outros mediadores, que causam
inflamao intensa das articulaes.
II.1 CLASSIFICAO:
19

Do ingls: depurao plasmtica.

100

 Condrocalcinose primria: aparece isolada, no se encontrando nenhuma associao com


outras afeces;
 Condrocalcinose associada ou secundria: associada a diversas molstias como a gota,
hiperpatireoidismo, artrose, diabetes e hemocromatose (reabsoro aumentada de ferro);
II.2 QUADRO CLNICO:
 Cinco formas de apresentao:
 Forma Lantnica: presena de cristais em uma articulao ou calcificaes vistas em
radiografias sem que o paciente apresente alguma sintomatologia naquela articulao (10 a
20%);
 Forma Pseudogota: cursa preferentemente como monoartrite ou oligoartrite aguda com
durao varivel de um dia a quatro semanas. Afeta mais os joelhos e punhos. O exame fsico
revela calor, edema e derrame, dor e limitao de movimentos das articulaes envolvidas. Os
ataques podem-se seguir a situaes de stress agudo, como por exemplo, aps uma cirurgia.
Vinte por cento tm hiperuricemia e cinco por cento tm gota legtima junto. Esses episdios
so auto-limitados.
 Forma Pseudo-Reumatide: sintomas no especficos como rigidez matinal, espessamento
sinovial, edema localizado e limitao do movimento por inflamao. Artrite com durao de 4
semanas a alguns meses. As contraturas so em flexo, e so de maneira mais assimtrica do que
na AR. Tendo positividade do fator reumatide em 10% dos casos em ttulos baixos;
 Forma Pseudo-Artrsica: mulheres so mais afetadas, apresentando degenerao de
mltiplas articulaes, sendo os joelhos (geralmente com deformidade em valgo) as articulaes
mais acometidas, seguidas pelos punhos, MTF, quadris, coluna, ombros, cotovelos e tornozelos
com comprometimento bilateral e simtrico;
 Forma Pseudoneuroptica: artropatia destrutiva similar neuropatia de Charcot, com
depsitos de cristais em pacientes que apresentam ausncia de dficit neurolgico (at 2%). A
principal articulao envolvida o joelho.
II.3 SINAIS RADIOLGICOS:
Imagens de calcificao geralmente lineares, eventualmente puntiformes, que pode
estar localizada na cartilagem (joelhos, snfise pbica, punhos, cotovelos e quadris), sinvia
(punhos, joelhos, MCF e MTF), cpsula (MTF e cotovelos), tendes (trceps sural, quadrceps,
trceps braquial, supra-espinhoso), bursas (subacromial), tecidos moles e vasos;
Diagnstico mdico feito com base na concordncia entre os achados radiolgicos e o quadro
clnico (procurar sinais de OA). A anlise do lquido sinovial confirma o diagnstico.
II.4 PROGNSTICO:
De maneira geral, essa doena apresenta-se com crises de artrite de mdia a moderada
intensidade, com regresso em torno da quarta semana, sem deixar seqelas importantes. Pode,
no entanto, ser destrutiva (semanas).
II.5 TRATAMENTO:
 Tratamento Mdico: O tratamento mdico no bem definido: AINH, injeo intra-articular
de corticides, lavagem articular (para eliminar partculas) e puno esvaziadora. No existe
tratamento especfico mais difcil de ser controlada. Alm disso, no h terapia para prevenir
a deposio de pirofosfato de clcio ou remover os depsitos j existentes.
 Tratamento Fisioterpico:
 Surtos agudos: trata-se a sintomatologia e previne-se atrofias musculares e contraturas em
posies antlgicas: crioterapia com degravitao ou turbilho em temperatura ambiente,
repouso, mobilizao passiva no limite da dor e orientaes. No indicada a utilizao de

101

agentes que proporcionem aumento da temperatura intra-articular de forma vigorosa uma vez
que isso exacerbaria o quadro inflamatrio o qual irritativo. A ultrassonoforese pode ser
utilizada, tomando-se os devidos cuidados com a intensidade e a forma de pulso, e as
diadnmicas aplicadas transversalmente podem ser teis. O USP atrmico com intuito de
aumentar a permeabilidade da membrana tambm pode ser indicado.
Tratamento preventivo (secundria): preveno de deformidades, melhora da amplitude de
movimento, restaurao da funo articular com cinesioterapia passiva e ativa e diminuio da
sobrecarga mecnica com o uso de bengalas e muletas, se necessrio.
 desejvel a manuteno de uma condio musculoesqueltica favorvel para que o paciente
passe pelos perodos de crise sem grandes seqelas e complicaes. Desta forma, exerccios
regulares de baixo impacto devem ser orientados.
Tratamento da patologia de base caso a condrocalcinose seja secundria.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA:
ATRA, E.; Reumatologia Prtica. Escola Paulista de Medicina. Ele Cincia Editorial.
DAVID, C; LLOYD, J.; Cash: reumatologia para fisioterapeutas. So Paulo: Premier, 2001.
DOWNIE, P. A.; Cash: fisioterapia em ortopedia e reumatologia. So Paulo: Panamericana,
1987.
GOLDING, D. N.; Reumatologia em Medicina e reabilitao. So Paulo: Atheneu; 1999.
SKARE T L.; Reumatologia Princpios e Prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
WEST, S. G.; Segredos em Reumatologia: respostas necessrias em rounds, na clnica, em
exames orais e escritos. Porto Alegre: ArtMed, 2000.
YOSHINARI, N. H; BONF E. S. D.; Reumatologia para o clnico, 1.ed. So Paulo: Roca,
2000.

CAPITULO 10
DOENAS DO TECIDO CONJUNTIVO
I - LPUS ERITEMATOSO SISTMICO
I.1 CONCEITO:
lpus surgiu do latim e significa lobo devido semelhana da leso facial
erosiva lpica com aquela promovida pela mordida desse animal.
uma doena inflamatria crnica, pouco freqente, que acomete
principalmente mulheres jovens e se caracteriza por acometer mltiplos rgos e apresentar
alteraes da resposta imunolgica, com presena de anticorpos dirigidos contra protenas do
prprio organismo. Classificada como prottipo da doena auto-imune sistmica, suas
manifestaes polimrficas e a inexistncia de exame laboratorial sensvel e especfico dificulta
seu diagnstico mdico. Tem evoluo crnica, caracterizada por perodos de atividade e
remisso.
I.2 INCIDNCIA:
 10 a 20% dos pacientes apresentam histria familiar de alguma doena auto-imune.
 Nos EUA a incidncia de LES de aproximadamente 1 caso em 2.000 a 10.000 habitantes.
No h estudos epidemiolgicos realizados no Brasil.
 Afeta 10 a 12 vezes a mulher em relao ao homem e embora possa ocorrer em qualquer
idade, mais freqente entre os 20 e 45 anos, com maior incidncia prximo aos 30 anos
(mulher em idade frtil).

102

 Nas crianas e idosos a relao mulher/homem cai para 2 : 1.


 Mais comum em pessoas da raa negra (relao raa branca/negra 1 : 4)
 O pior prognstico est relacionado raa negra, sexo masculino, acometimento na infncia,
baixo nvel scio-econmico.
I.3 PATOGNESE:
A patognese do lpus caracterizada por um distrbio auto-imune; sendo
influenciada por fatores genticos, ambientais e hormonais.
FATORES GENTICOS:
 A predisposio gentica aumenta a chance de se desenvolver o LES.
FATORES AMBIENTAIS:
 Exposio luz solar que tanto pode ser precipitante quanto produzir agudizao da doena,
tanto na forma cutnea quanto da sistmica, quiescente20. Os raios UV levam desnaturao do
DNA das clulas epidrmicas oferecendo maior estmulo antignico.
 Exposio a certas drogas: procainamida (antiarrtmico), hidralazina (anti-hipertensivo) e Dpenicilamina pode levar induo de lpus com quadro clnico mais leve, lpus-like, sem
acometimento renal e de SNC. A suspenso da medicao reverte o quadro clnico.
 Infeces, especialmente as virticas.
 Estresse pode levar ao aumento da atividade da doena.
FATORES HORMONAIS:
 A influncia hormonal pode ser verificada pelo fato do LES ser predominante em mulheres
em idade frtil, tal como sua exacerbao na gravidez.
I.4 - CRITRIOS DIAGNSTICOS:
De acordo com o Colgio Americano de Reumatologia (ACR), considerado
portador de LES aquele que apresentar no mnimo 4 dos 11 critrios diagnsticos abaixo
listados:
CRITRIOS DIAGNSTICOS DO LES
1. RASH MALAR: eritema fixo, achatado ou elevado, sobre as proeminncias malares,
tendendo a economizar as dobras nasolabiais;
2. RASH DISCIDE: placas eritematosas, com escamas aderentes e rolha folicular e
cicatrizao com atrofia;
3. FOTOSSENSIBILIDADE: rash cutneo resultante de exposio luz solar;
4. LCERAS ORAIS: ulcerao de nasofaringe ou oral;
5. ARTRITE: no erosiva, envolvendo duas ou mais articulaes perifricas com sinais
flogsticos;
6. SEROSITE: PLEURITE: histria bem tpica ou atrito pleural escutado pelo mdico ou
evidncias de derrame pleural; PERICARDITE: documentada pelo ECG, atrito ou evidncia
de coleo lquida;
7. DESORDEM RENAL: PROTEINRIA: persistente maior que 0,5 g/dia ou mais que +++
se a qualificao no for feita; CILINDROS CELULARES: de hemcias, granulares,
tubulares ou mistos;
8. DESORDEM NEUROLGICA: CONVULSES: na ausncia de desordens metablicas
(tais como uremia, acidose ou desequilbrio hidroeletroltico) ou drogas que possam causlas; PSICOSE: na ausncia de drogas ou desordens metablicas que possam ser os
responsveis pelo sintoma;

20

Quiescente: que est em sossego, em descanso.

103

9. DESORDENS HEMATOLGICAS: ANEMIA HEMOLTICA: com reticulocitose;


LEUCOPENIA: menos de 4.000/mm3 no total, em duas ou mais ocasies; LINFOPENIA:
menos de 1.500/mm3, em duas ou mais ocasies; TROMBOCITOPENIA: menos de
100.000/mm3, na ausncia de droga que possa ser a causa;
10. DESORDENS IMUNOLGICAS: CLULAS LE POSITIVA ou ANTI-DNA POSITIVO
ou ANTI Sm POSITIVO ou FALSO TESTE POSITIVO PARA LUES por mais de 6 meses
com FTA-ABS normal;
11. FAN POSITIVO: na ausncia de uso das chamadas drogas indutoras de lpus.
I.5 - CARACTERSTICAS CLNICAS:
 Acomete com maior freqncia a articulao e a pele, de forma mais grave o rim e o SNC.
Pode, no entanto, acometer qualquer outro rgo ou sistema.
 As manifestaes podem aparecer isoladamente, ou de forma consecutiva ou ainda, apresentar
mltiplos acometimentos simultneos.
A Sintomas Gerais:
 A febre o primeiro sinal clnico em 48% dos casos de LES.
 Adinamia, fadiga, perda de peso, anorexia, poliadenopatia, entre outros podem ocorrer em
qualquer fase da doena em 53 a 77% dos casos.
B Manifestaes Cutneas:
As manifestaes cutneas representam 70% dos sinais iniciais da doena e so
encontradas em 90% dos pacientes lpicos em algum momento de sua evoluo.
 Leses cutneas agudas:
 Rash Malar (forma localizada):
So leses eritematosas e edematosas no dorso do nariz e bochechas, com tendncia a preservar
o sulco nasolabial. So leses fotossensveis.
 Rash Mculo Papular ou dermatite lpica fotossensvel:
So erupes exantematosas ou morbiliformes generalizadas que podem ser pruriginosas e
aparecer em qualquer parte do corpo, predominando em reas expostas luz. Curam sem deixar
cicatriz, mas podem apresentar alteraes de pigmentao.
 Leses cutneas subagudas:
So caracterizadas pelas leses ppuloescamosas (psoriasiforme) ou anulares (placas
policclicas). So leses cutneas eritematosas extensas, simtricas, altamente fotossensveis.
No cicatriciais, mas podem estar associadas ao acometimento sistmico leve (artralgia, febre,
mialgia); somente 10 a 15% progridem para formas mais graves de comprometimento sistmico.
 Leso cutnea crnica:
Representada mais comumente pela leso discide que se caracteriza por leses esfricas ou
ovais, bem delimitadas, eritematosas com escamas aderentes e cicatriz com despigmentao
central e atrofia. Trata-se de uma leso profunda que compromete os folculos pilosos.
Preferencialmente, acomete mais as regies da face, couro cabeludo, pavilho auricular e
pescoo.
Cerca de 95% dos pacientes com leso discide tm doena limitada pele.
15 a 30% dos pacientes com LS apresentam leses discides durante o curso da doena.
Variantes pouco comuns do Lpus Discide:
 Lpus discide hipertrfico ou verrucoso: uma variante rara das leses crnicas, marcada
com exuberante hiperqueratose.
 Paniculite lpica ou LE profundo: ndulos firmes de subcutneo sobre os quais a pele se torna
aderida, ocasionando depresses profundas e atrficas, simulando lipodistrofia.
 Lpus prnio: evidenciado em dedos e nariz, aps exposio ao frio e umidade.

104

Outras manifestaes mucocutneas:


 Alopcia: pode se manifestar de maneira difusa (mais comum) ou em placas (mais rara). A
alopcia difusa pode ser o primeiro indicativo de reagudizao da doena, sendo revertida aps a
remisso do quadro agudo. J a alopcia em placas s no revertida em casos onde existam
leses de lpus discide subjacente.
 lceras orais: (25% dos casos) um indcio de processo de agudizao da doena, e se
fecham com certa rapidez assim que a mesma controlada. Locais mais comuns: palato e lngua.
 Vasculite cutnea: (20 a 70%) Podem variar desde leses do tipo urticria at grandes lceras
(determinado pelo nvel e intensidade do dano inflamatrio dos vasos comprometidos).
 Vasculopatia associada sndrome dos anticorpos antifosfolipdeos: formao de trombos
recorrentes envolvendo vasos de todos os tamanhos, cuja manifestao vai depender do territrio
acometido.
 Livedo reticulares: 10% dos pacientes durante o curso da doena.
 Fenmeno de Raynaud: 18 a 45% dos casos.
 Alteraes ungueais: 30% dos casos. A mais freqente a aniclise: separao da lmina
ungueal do seu leito decorrente de vasculite do leito ungueal. A vasculite da matriz ungueal pode
determinar distrofias com formao de sulcos longitudinais ou horizontais. Discromias difusas
ou lineares principalmente nos pacientes de raa negra. Leuconquea21 e hiperqueratose.
C Manifestaes Musculoesquelticas:
 Artralgia e artrite: No incio est presente em 75 a 80% dos pacientes e se manifesta ao longo
do curso da doena em 90% deles. Acomete principalmente mos, punhos, ps e joelhos. Padro:
poliartrite simtrica de carter recorrente e evanescente, apresentando rigidez matinal, dor e
edema. No causa deformidades (diagnstico diferencial de AR) quando estas ocorrem so
tardias e esto relacionadas a alteraes de estruturas que envolvem as articulaes (ligamentos,
tendes, cpsulas) sendo denominada artropatia de Jaccoud. As eroses sseas so raras (ao
contrrio da AR).
 Mialgia: dor fraqueza muscular, principalmente na fase ativa da doena. Pode ser queixa
inicial em 40 a 50% dos casos.
 Miosite: atinge cerca de 5 a 11% dos pacientes. Incide principalmente sobre a musculatura
proximal com sinais de dor, fraqueza muscular, alm de elevao das enzimas musculares nveis
moderados.
 Osteonecrose: associada principalmente corticoterapia prolongada.
 Osteoporose: causada por uso demorado de corticides, alm de inflamao crnica e
inatividade.
D Manifestaes Pulmonares:
 Pleurite o acometimento respiratrio mais comum (40 a 60%), seguido do derrame pleural
(20 a 30%).
 Doena intersticial difusa ocorre em 3 a 10% dos casos. A pneumonite lpica aguda rara e
de diagnstico diferencial difcil com outras patologias infecciosas.
 Hipertenso pulmonar leve (10%): as graves so mais raras.
E Manifestaes Neurolgicas:
Acontecem em 25 a 70% dos casos e indicam mau prognstico. Podem ser subdivididas em:
 Difuso: convulses (epiletiformes que recidiva mesmo aps a introduo de medicao
especfica), cefalia (do tipo enxaqueca), sndrome cerebral orgnica (envolvimento sistmico:
estado de distrbio de funo mental com delrio, inadequao emocional, prejuzo na memria e
concentrao) e psicose (10%).
21

Sndrome com aparecimento de pontos brancos nas unhas e branqueamento completo destas.

105

 Focal: AVC (devido vasculites ou trombose), mielopatia, neuropatia central e perifrica,


desordens do movimento (coria, ataxia).
F Manifestaes Hematolgicas:
 Linfoadenopatia e esplenomegalia so comuns e esto relacionadas atividade da doena.
 A leucopenia e a linfopenia indicam atividade da doena, desde que outras causas sejam
excludas (ex.: drogas imunossupressoras)
 Plaquetopenia se deve trombocitopenia auto- imune 22. Em 5% dos casos ocorre
trombocitopenia sria.
 Anemia (80% dos casos) causada pela cronicidade da doena, deficincia de ferro, uremia,
sangramento intestinal e atividade da doena. A anemia do tipo hemoltico auto-imune, pode se
apresentar de maneira aguda ou crnica e atinge cerca de 10% dos casos.
G Manifestaes Cardiovasculares
 Dor precordial: devido costocondrite, refluxo ou espasmo esofagiano, serosite
pleuropericrdica ou doena coronariana.
 Doena coronariana: devido arterite das artrias coronrias e na maioria das vezes devido ao
tratamento por corticides (trombognico) por mais de 1 ano associado hipertenso e sndrome
Nefrtica.
 Pericardite comum (10 a 50%).
 Miocardite (10%) causada por vasculite difusa de ramos da a. coronria.
H Manifestaes Gastrointestinal e Heptica:
 Nuseas e vmito: 30% e na maioria das vezes refletem efeito colateral da medicao.
 Dor abdominal um quadro raro. Pode ser causada por pancreatite, isquemia do intestino,
vasculite mesentrica ou peritonite lpica.
 Envolvimento heptico pouco freqente.
I Manifestaes Renais:
 Presente em praticamente todos os pacientes com sinais que variam desde uma proteinria
leve at uma glomrulo nefrite progressiva.
 5% dos pacientes evoluem com falncia renal crnicas, necessitando de dilise ou transfuso
renal.
 No comum como manifestao inicial da doena.
I.6 EXAMES LABORATORIAIS:
 Anemia moderada, leucopenia, trombocitopenia,  VHS e PCR, reduo do complemento,
sorologia falso-positivo para lues, presena de clulas LE, fator antinuclear (FAN) em altos
ttulos e presena de fator reumatide em 20 a 60% dos casos.
I.7 DIAGNSTICO E TRATAMENTO MDICO:
O diagnstico deve ser feito pelo conjunto das alteraes clnicas e laboratoriais e o tratamento
mdico consiste em:
 Queixas articulares: antimalricos, AINH, corticides
 Alteraes cutneas: fotoprotetores, antimalricos, corticides
 Manifestaes musculares, hematolgicas, pleuropericardite ou vasculites: corticides
 Comprometimento renal e do SN: corticide associado imunossupressores.
I.8 TRATAMENTO FISIOTERPICO:
O tratamento do LES depende da manifestao apresentada por cada um dos
pacientes, portanto, deve ser individualizado. Os objetivos principais do tratamento fisioterpico
22

Presena de anticorpos dirigidos contra plaquetas.

106

so permitir maior controle da doena, evitar fatores que desencadeiam a atividade do lpus e
melhorar a qualidade de vida destes pacientes.
 Fotossensibilidade cutnea: caso haja, o paciente no poder se expor radiao ultra-violeta,
pois esta poder gerar leses cutneas que, por sua vez, podem desencadear um quadro sistmico
devido produo de estmulo imunolgico.
 Drogas fotossensveis: se estiverem sendo usadas pelo paciente, impossibilitam o uso do laser,
ultra-violeta, Forno de Bier (de lmpada), e infra-vermelho (efeito deletrio no comprovado).
No esto determinados, na bibliografia vigente, quais seriam, exatamente, as conseqncias
geradas pela utilizao desses recursos neste caso. Suspeita-se que tambm gerariam alteraes
cutneas.
 lceras arteriais no podem ser tratadas uma vez que um aumento na demanda metablica
no poder ser suprida pelo organismo. Isso significa que, qualquer interveno fisioterpica
(inclusive a cinesioterapia) fica proibida e sujeita indicao mdica (depois que o quadro
oclusivo for devidamente revertido).
 Fenmeno de Raynaud: impossibilita a utilizao de crioterapia, principalmente nas
extremidades, e caso no haja grande controle ambiental, impede a execuo de hidroterapia.
 Artralgia e artrite: levando-se em considerao as contra indicaes, trata-se a sintomatologia.
Para tanto, podem ser utilizados: calor superficial mido brando, diadinmicas, ICE, OC pulsado
com freqncia de repetio de pulso menor que 82 Hz, US pulsado de baixa intensidade com
emprego ou no de antiinflamatrios, contraste (que no poder ser feito em extremidades, se
houver Raynaud) e, como no se trata de uma patologia eminentemente erosiva, pode ser
utilizado calor profundo brando ou vigoroso (OC, MO ou US) em caso de necessidade (fibrose e
aderncia capsular ou intra-articular). imprescindvel ter em mente os objetivos que se quer
alcanar para determinao dos recursos passveis de serem utilizados.
A cinesioterapia o carro chefe da terapia, independente do recurso fsico utilizado e
deve ser implementada de forma gradual (grau de complexidade e resistncia), no excedendo os
limites fsico e emocional do paciente.
 Pulmonar: deve ser implementado tratamento mesmo que no haja evidncias de
comprometimento, uma vez que se trata de paciente de risco potencial para desenvolvimento de
alteraes pulmonares. Caso haja comprometimento em decorrncia do prprio lpus ou
infeces oportunistas (terapia imunossupressora), deve ser implementado tratamento
fisioterpico respiratrio com intuito de desobstruir, reexpandir e, posteriormente, preparar a
musculatura respiratria fortalecendo-a, em caso de uma eventual recidiva.
 Cardaca: levar em consideraes possveis acometimentos cardacos ou mesmo a
possibilidade que isso ocorra posteriormente. Em quadros remissivos introduzir treino aerbico.
 Neurolgico: trata- se as conseqncias, as seqelas.
CASO CLNICO 7
Paciente R.L.N., 32 anos, sexo feminino, casada, sem filhos, do lar, hipertensa.
Q.P.: Di nos joelhos e falta firmeza. No consigo agachar, subir e descer escadas e quando
ando meus joelhos e tornozelos doem.
H.D.A.: Paciente chegou para ser avaliada no servio de fisioterapia do HU no dia 12/12/00. No
seu relato, informou ter batido com o joelho E no nibus em outubro de 2000 e, a partir de ento,
ele ficou inchado e com muita dor, no conseguindo mais apoiar a perna esquerda no cho, tendo
dificuldades para andar, abaixar e subir escadas. Em 92, foi diagnosticado o LES e na poca
vrias articulaes foram acometidas. A paciente apresenta acometimento renal e realiza sesses
de hemodilise h 7 anos, 3 vezes por semana.
MEDICAO ATUAL: Capoten, Lasix, Cloroquina, Meticorten, Celebra, Panelo e
Diazepan.
EXAME FSICO: Paciente apresentou-se deambulando com dificuldade, realizando durante a
marcha uma RE de CF esquerda e com apoio total do p, no realizando a dorsiflexo, nem

107

flexo de joelho. Edema em joelhos com sinovite nestes e nos tornozelos tambm. Atrofia de
quadrceps D e E. Embora com dor, as ADMs passivas dos joelhos e tornozelos estavam
normais.
A paciente apresenta fotossensibilidade ocular e eritema na regio superior do trax.
TESTES: sinal da onda positivo bilateralmente, mais acentuado no joelho E.
A partir do quadro clnico apresentado, trace objetivos e condutas fisioterpicas a
curto e longo prazo e suas respectivas justificativas.
II LES JUVENIL:
 Apresenta muitas similaridade com a forma do adulto.
 Ao contrrio do adulto, que geralmente porta doena mais insidiosa, a maioria das crianas
com LES tem envolvimento sistmico grave.
 Anorexia, mal-estar, fadiga e perda de peso ocorrem em quase todos os casos e a febre,
quando presente, deve ser diferenciada de uma infeco concomitante.
 A maioria das crianas apresenta eritema malar clssico em asa de borboleta, mas leses
discides so menos frequentes que nos adultos.
 Modificao da imagem corporal, pode levar ao suicdio, principalmente na faixa etria dos
adolescentes.
III ESCLERODERMIA SISTMICA:
III.1 INTRODUO:
uma doena na qual ocorre fibrose generalizada e alteraes microangiopticas em
pele e em outros rgos que contm tecido conjuntivo.
uma doena relativamente rara se comparada com as outras doenas do tecido
conjuntivo. A incidncia homem/mulher de 1:3, favorecendo ainda mais o sexo feminino nos
pacientes no brancos. Tem maior incidncia entre os 30 a 50 anos e costuma ser mais severa em
homens e em pacientes idosos. So raros os casos familiares.
O temo esclerodermia refere-se ao estado endurecido da pele, que uma das
caractersticas principais da esclerodermia sistmica.
III.2 CLASSIFICAO DAS ESCLERODERMIAS:
1. Esclerose Sistmica:
Forma limitada ou CREST: envolvimento cutneo ocorre apenas na face e distalmente aos
cotovelos e joelhos;
Forma difusa: h tambm fibrose da pele do tronco, abdome e regies proximais dos membros;
Formas mistas
2. Escleroderma Localizado:
Morfia
Esclerodermia linear
Hemiatrofia fascial
Esclerodermia em golpe de sabre
3. Esclerodermia Associada Exposio Qumica
4. Fascite Eosinoflica
III.3 QUADRO CLNICO:
Fase Edematosa: geralmente tem durao de semanas a meses.

108

 Inicialmente, edema indolor de mos e face. Pode vir acompanhada por parestesias em mos
e rigidez matinal;
 Nas formas difusas o edema gradualmente estende-se a outras regies da pele;
 Em cerca de 1/3 dos casos h artralgias e, eve4ntualmente pode haver poliartrite de
distribuio semelhante da AR.
 Quadro normalmente precedido pelo fenmeno de Raynaud, que nas formas difusas instala-se
at 2 anos antes da ecloso da doena, e nas formas limitadas pode preced-la por cinco ou mais
anos.
Fase Indurativa:
 Instala-se com a substituio gradativa de edema elstico por fibrose de tecido subcutneo;
 A pele torna-se espessada e aderida aos planos profundos, adquirindo aspecto brilhante, tenso
e inelstico;
 Desaparecem as rugas de expresso da face, o nariz e a comissura labial tornam-se afilados, e
os dentes incisivos tornam-se parcialmente expostos em virtude da retrao dos lbios;
 A abertura da rima bucal torna-se reduzida (menor que 3 cm) em decorrncia da inelasticidade
da pele;
 H alteraes de pigmentao cutnea (reas de hiper e de hipopigmentao). Alguns
pacientes desenvolvem um escurecimento generalizado da pele
 Telangiectasias23 so proeminentes nas mos e face;
 H atrofia dos folculos pilosos, glndulas sebceas e sudorparas, o que torna a pele
ressecada;
 reas de calcificao so observadas;
 As telangiectasias e as calcificaes so mais freqentes nas formas limitadas de
esclerodermia.
Aps anos de fase indurativa, h gradual regresso do espessamento da pele, que se
desprende dos planos profundos e torna-se novamente preguevel. Entretanto, permanece a
atrofia da epiderme e de seus anexos, conferindo um aspecto de pele senil.
 Embora no seja habitual a ocorrncia de eroses articulares, a mobilidade articular
freqentemente torna-se limitada por fibrose e retrao da pele e tecidos periarticulares;
 Pode haver tendinite fibrinosa do punho: caracterizada por dor, edema e crepitao
movimentao;
 O processo de isquemia das proximidades ocasiona endurecimento das polpas digitais,
aparecimento de microulceraes, e eventualmente reabsoro das extremidades de falanges
distais.
 Alguns pacientes apresentam fraqueza muscular discreta;
 Alteraes de motilidade esofagiana em 95% dos pacientes em decorrncia do processo de
fibrose da musculatura lisa (nem todos so sintomticos);
 Envolvimento pulmonar em 70% dos pacientes, sendo mais comum a fibrose intersticial nos
2/3 inferiores. Caracteriza-se por tosse seca, dispnia aos esforos e estertores crepitantes nas
bases;
 Raramente h pleurite e derrame pleural;
 Repercusses cardacas clnicas ocorrem em cerca de 10% dos pacientes que traduzem-se por
insuficincia cardaca refratria e arritmias ventriculares e atriais;
 Hipertenso arterial maligna hiper-reninmica acompanhada de insuficincia renal oligrica.
III.4 PROGNSTICO:
O prognstico da doena varivel. As formas limitadas tm, geralmente, evoluo
arrastada e favorvel, exceto pela possibilidade de hipertenso pulmonar. Este tem mau
prognstico vital, com evoluo para bito em seis meses a cinco anos. As formas difusas esto
23

Modificao da rede capilar que associa multiplicao, anomalia de estrutura e dilatao dos vasos.

109

sob maior risco de complicaes viscerais graves, especialmente nos primeiros anos em que est
se instalando os processos fibrtico.
III.5 - TRATAMENTO FISIOTERPICO:
Tratamento puramente sintomtico: massoterapia e cinesioterapia, com intuito de
preservar a funo, mantendo a independncia funcional do paciente e proporcionando conforto.
importante que no se exceda o limite imposto pela capacidade de resposta vascular para que
no se produza isquemia. Usar, portanto, baixa carga e nmero de repeties e no prolongar
excessivamente os alongamentos e exerccios isomtricos, os quais produzem isquemia. Pelo
mesmo motivo, um cuidado tambm deve ser tomado com as manobras de frico e
deslizamento profundo.
Embora alguns autores sugiram a utilizao do calor e da laserterapia para promoo
do aumento da elasticidade tecidual, acredita-se que vrios eventos indesejveis podem advir da
utilizao de tais recursos. Isso porque se sabe que os tecidos dos pacientes esclerodrmicos so
mal vascularizados. Portanto, ficaria difcil dissipar a caloria ofertada por modalidades como o
US, OC, IV, etc., o que poderia levar a queimaduras em baixssimas temperaturas. Alm disso,
no haveria possibilidade de suprir a demanda metablica exigida por tais modalidades e pelo
laser, havendo o risco de se formarem leses isqumicas e, conseqentemente, reas de necrose.
E, por ltimo, suspeita-se que o uso dos recursos citados acima poderia acelerar o processo
fibrtico. Agravando a condio do paciente.
Enquanto no houver respostas seguras quanto a utilizao destes recursos nos
pacientes esclerodrmicos, prudente no utiliz-los.
O aparelho respiratrio destes pacientes merece ateno redobrada, pois, com o
processo de fibrose pulmonar, perde-se complacncia, a qual tende a agravar a condio do
paciente, sobretudo quando h longa evoluo. Deve-se, portanto, fazer um trabalho respiratrio
para manter a mobilidade torcica e a expanso pulmonar.
IV - DOENA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO:
Apresentao de alguns sinais sem que o quadro clnico definido de nenhuma das
doenas reumticas auto-imune seja satisfeito. Esta uma situao comum no incio das
manifestaes das enfermidades auto-imunes e denominada sndrome indiferenciada do tecido
conjuntivo.
Com o tempo, parte desses enfermos evolui para formas definidas de determinada
doena reumtica, o que no ocorre com uma parcela deles, nos quais persiste indefinidamente
um quadro indiferenciado.
Outra situao comum na clnica reumatolgica so os doentes que apresentam
quadro clnico exuberante o qual satisfaz os critrios para classificao de mais de uma doena
reumtica auto-imune, situao que recebe o nome de sndrome de superposio do tecido
conjuntivo. Os sinais e sintomas caractersticos de mais de uma enfermidade podem ser
observados simultaneamente, porm, o mais freqente a sua superposio ao longo da evoluo
da enfermidade.
As doenas que habitualmente se superpem so a esclerodermia sistmica,
dermatomiosite, polimiosite e lpus eritematoso sistmico, alm da artrite reumatide. H alta
incidncia de fenmeno de Raynaud associado e edema difuso das mos.
Observao: A Sndrome de Sjgren freqentemente vem associada s demais enfermidades
reumticas auto-imunes, o que no considerado como sndrome de superposio.
Cerca de 15 a 25% dos pacientes com suspeita de doena reumtica auto-imune
evoluem com sndrome de superposio. A distribuio quanto ao sexo e raa reflete aquela
das doenas auto-imunes envolvidas.

110

V MIOPATIAS INFLAMATRIAS:
V.1 INTRODUO:
Fraqueza muscular sintomtica, que resulta de inflamao crnica dos msculos
devido ao de auto-anticorpos miosite-especficos (AME) que so antgenos dirigidos.
So doenas raras e em adultos so mais freqentes em negros e mais raras em
asiticos. Em crianas so mais freqentes em asiticos e negros. Existe uma predisposio
gentica atestada pela maior prevalncia entre parentes de primeiro grau.
Ocorrem com freqncia duas vezes maior no sexo feminino, em especial entre os 15
e 45 anos e quando associadas a outras doenas reumticas auto-imunes.
V.2 CLASSIFICAO:
Tipo I Polimiosite (PM) primria idioptica
Tipo II Dermatomiosite (DM) primria idioptica
Tipo III PM ou DM associada doena neoplsica
Tipo IV PM ou DM infanto-juvenil
Tipo V PM ou DM associada outra doena reumtica auto-imune
Tipo VI Miosite por incluso
Tipo VII Miscelnea: miosite eosinoflica, nodular localizada, ossificante, por clulas gigantes.
V.3 QUADRO CLNICO:
O incio pode ser abrupto ou insidioso, com ou sem fator desencadeante (infeco
viral, exposio solar, trauma). A principal caracterstica inicial a fraqueza muscular em
flexores de pescoo, cintura plvica e escapular. Pode haver dor e edema da musculatura
acometida.
Em fases mais avanadas pode haver comprometimento de musculatura farngea,
resultando em voz anasalada, disfagia, refluxo de alimentos pelo nariz e possibilidade de
aspirao.
Com a progresso da molstia, a fraqueza muscular pode manter o paciente acamado
havendo impossibilidade, at mesmo, de erguer a cabea do travesseiro. H ento, atrofia
muscular, podendo haver contraturas e calcinose muscular.
Os sintomas gerais so caracterizados por astenia, fadiga, anorexia, febrcula e perda
de peso. Pode haver rigidez matinal. A artrite queixa comum, mas em geral, tem carter no
erosivo e localizada nas mos, punhos e joelhos. O fenmeno de Raynaud est presente em
alguns casos.
A dermatomiosite distingue-se pela presena de vrios tipos de manifestaes
cutneas.
V.4 TRATAMENTO FISIOTERPICO:
Na fase inicial, inflamatria, deve-se orientar quanto alternncia de decbito com
intuito de prevenir a formao de escaras e a elevao da cabeceira da cama para evitar aspirao
de corpos estranhos. Deve-se, tambm, realizar exerccios passivos e ativo-assistidos com o
intuito de preservar as amplitudes de movimento articulares, evitando-se, desta forma, o
aparecimento de contraturas em posies antlgicas, principalmente em flexo. importante, no
entanto, que no haja excessos na cinesioterapia, pois, neste momento, um aumento
demasiadamente grande na demanda metablica pode levar acelerao do processo
degenerativo. Pelo mesmo motivo, deve-se orientar o paciente e o seu cuidador a respeito da
postura no leito e, muito embora o acometimento da musculatura respiratria no seja comum,
deve-se implementar, prioritariamente, a cinesioterapia respiratria o que pode impedir ou
minimizar as alteraes decorrentes da restrio prolongada no leito.
Com a resoluo da fase inflamatria, progredir com exerccios ativos e, finalmente,
resistidos para que todas as amplitudes ativas perdidas sejam restabelecidas. Neste caso, a FES

111

pode ser empregada para maximizar e acelerar o ganho de trofismo muscular. Se houver perder
funcionais, proceder ao treino das mesmas.

CAPTULO 11
VASCULITES SISTMICAS
I INTRODUO:

rupo heterogneo de doenas, com diferentes manifestaes clnicas, que


apresentam em comum processo inflamatrio da parede dos vasos
sangneos, levando formao de trombos, com diminuio da sua luz e
conseqente isquemia dos tecidos por ele irrigados.
Produtos de mecanismos imunopatognicos: imunidade celular, anticorpos dirigidos a
componentes da clula endotelial ou, ainda, a deposio passiva de imunocomplexos com
subsequente leso vascular.
II - CLASSIFICAO PRTICA DAS VASCULITES PROPOSTA POR LIE, 1994:
Vasculites primrias:
 Vasculites de grandes, mdios e pequenos vasos:
Arterite de Takayasu
Arterite de clulas gigantes
Vasculite isolado do Sistema Nervoso Central
Vasculite predominantemente de mdios e pequenos vasos:
Poliarterite nodosa
Sndrome de Chrg-Strauss
Granuloma de Wegener
 Vasculite predominantemente de pequenos vasos:
Poliangiite microscpica
Sndrome de Henoch-Schnlein
Vasculite leucocitoclstica cutnea
 Miscelneas
Doena de Kawasaki
Sndrome de Cogan
Doena de Buerger
Vasculites secundrias:
 Vasculites relacionadas a infeces
 Vasculites secundrias a doenas difusas do tecido conjuntivo
 Vasculites relacionadas hipersensibilidade a drogas
 Vasculites secundrias crioglobulinemia essencial mista
 Vasculites relacionadas a neoplasias
 Vasculites ps-transplante de rgos

112

III QUADRO CLNICO:


 Manifestaes sistmicas: febre, emagrecimento e adinamia24 sem causa aparente;
 Comprometimento de vrios rgos e/ou sistemas;
 Manifestaes de comprometimento vascular ocorrendo em indivduos em que no se
esperam estas manifestaes, como acidente vascular ou infarto do miocrdio em jovens, sem
fatores de risco para aterosclerose.
Quadro clnico bastante polimrfico, entretanto alguns tipos de manifestaes podem
auxiliar a diagnosticar o tamanho dos vasos predominantemente acometidos.
IV TRATAMENTO FISIOTERPICO:
A atuao da fisioterapia, nestes casos, bastante limitada ao vaso comprometido e
s intercorrncias que se seguiram ao seu comprometimento.
As ulceraes da pele decorrentes de vasculites no podem ser tratadas diretamente
pela fisioterapia uma vez que um eventual aumento da demanda metablica no poder ser
suprido pelo organismo. Resta-nos, nestes casos, orientar a postura no leito evitando contraturas,
fisioterapia respiratria preventiva caso o indivduo esteja acamado e a prescrio e orientao
de auxiliares de funo como bengalas, andadores e muletas, se o paciente obtiver permisso
mdica para deambular.
Podem ocorrer artralgias ou artrite por vasculites de vasos sinoviais as quais
geralmente so agudas e transitrias, no deixando seqelas. Nestes casos, o tratamento
sintomtico e preventivo. Deve-se ter cuidado na administrao dos recursos fsicos com o
intuito de no agravar o quadro clnico do paciente considerando sempre o custo-benefcio.
Os quadros neurolgicos podem deixar seqelas e estas devem ser tratadas pelo
fisioterapeuta. Podem ocorrer manifestaes cardacas associadas ou no. Sua existncia deve ser
pesquisada e considerada durante o tratamento fisioterpico.
Quando houver permisso mdica, implementar exerccios de fortalecimento para
restabelecer as funes perdidas e aumentar a resistncia fadiga, dando nfase ao treino
funcional.

Graas a ti, minha doura, minha glria, minha confiana, meu Deus, pelos
dons que me destes. Conserva-os, pois. E assim me conservars. Ento crescer e aperfeioar
tudo o que me destes. E eu mesmo viverei contigo, porque foste tu que me deste a possibilidade
de existir.
Santo Agostinho
24

Termo mdico (do latim a, negao e dynamis, fora) usado para designar a reduo da fora muscular,
debilitao muscular e fraqueza. Uma indisposio geral.