REVISTA

Montes Claros, v. 15, n.2 - jul. 2013. (ISSN 2236-5257)

UNIMONTES CIENTFICA

DELINEAMENTOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS E NO EPIDEMIOLGICOS

DA REA DA SADE: UMA REVISO DE LITERATURA
Designs of epidemiological studies and not epidemiological in health care: a literature review

Andra Maria Eleutrio de Barros Lima Martins1

Raquel Conceio Ferreira2
Pedro Eleutrio dos Santos-Neto3
Carlos Alberto Quinto Rodrigues4
Duran Nunes de Pinho Veloso5
Janaina Maia e Cruz5
Leandro da Cunha Dias5
Daiane Cristianismo Costa5

Resumo: Estudos na rea da sade contribuem para a construo do conhecimento cientfico referente a
indivduos ou populaes, podendo orientar polticas de sade voltadas s suas necessidades. Sendo assim, a
escolha do delineamento ou desenho do estudo deve considerar os objetivos propostos pelos pesquisadores,
o rigor metodolgico almejado, a fora de evidncia desejada, os recursos financeiros disponveis e o
cronograma da pesquisa, se so feitos em nvel de comunidades ou de indivduos e se a anlise dos dados
descritiva ou comparativa, com objetivo de testar hipteses. Foi feita uma reviso da literatura, buscando
descrever os diferentes delineamentos empregados em estudos cientficos da rea da sade quanto as
vantagens e desvantagens, poder de inferncia e influncia no mbito cientfico. Foram includos estudos
no-epidemiolgicos e epidemiolgicos. Os no-epidemiolgicos considerados foram: pesquisa qualitativa,
pesquisa-ao, pesquisa documental, estudo de caso, estudo de srie de casos, experimento laboratorial,
reviso de literatura, reviso sistemtica da literatura e metanlise. Os epidemiolgicos foram: prevalncia,
incidncia, ecolgico, estudo de tendncia, caso-controle, coorte, hbrido, quase experimental e ensaios. A
partir disso, foram identificados os propsitos e poder de inferncia dos delineamentos no-epidemiolgicos
e epidemiolgicos, de acordo com o rigor metodolgico. Conclui-se que o delineamento do estudo a ser
conduzido depende do propsito ou objetivo da pesquisa e tem relao direta com o seu poder de inferncia.
Palavras-chave: Epidemiologia. Vis (Epidemiologia). Caractersticas dos estudos. Reviso. Sade.
Metodologia.

1
Doutora em Sade Pblica pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Professora da Universidade Estadual
de Montes Claros - Unimontes.
2
Doutora em Odontologia pela UFMG. Professora da UFMG.
3
Doutorando em Cincias da Sade pela Unimontes. Professor da Unimontes.
4
Mestre em Cincias da Sade pela Unimontes. Professor da Unimontes.
5
Graduado(a) em Odontologia pela Unimontes.

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Abstract: Study in health contribute to the construction of scientific knowledge relating to individuals or
populations and may guide health policies targeting their needs. The choice of study designs or designs vary
according to the objectives proposed by the researchers, the desired methodological rigor, required strength
of evidence, the available financial resources and schedule of the research, if they are made at the level of
communities or individuals and the data analysis is descriptive or comparative, in order to test hypotheses.
It was made a review of the literature, trying to describe the different designs employed in scientific studies
of health as the advantages and disadvantages, power inference and influence in the scientific realm. Nonepidemiological and epidemiological were included. Non-epidemiological included: qualitative research,
action research, desk research, case studies, case series study, laboratory experiments, literature review,
systematic review of the literature and meta-analysis. The epidemiological were: prevalence, incidence,
ecological study, trend analysis, case-control, cohort, hybrid, quasi experimental and trial. From this, the
purposes of inference and power of non-epidemiological and epidemiological designs were identified,
according to the methodological rigor. That the design of the study to be conducted depends on the purpose
or objective of the research and is directly related to its power of inference.
Keywords: Epidemiology. Bias (Epidemiology). Study Characteristics. Review. Health. Metodology

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Delineamentos de estudos epidemiolgicos e no epidemiolgicos da rea da

sade: uma reviso de literatura
MARTINS, A. M. E. B. L.; FERREIRA, R. C. F; SANTOS-NETO, P. E.; RODRIGUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

INTRODUO

REVISO DE LITERATURA

O desenho ou delineamento o arcabouo

utilizado para o planejamento, implementao e
anlise do estudo.1-4 Na escolha do tipo de estudo
para responder uma indagao cientfica, devese analisar a adequabilidade da metodologia,
considerando-se questes importantes, tais como:
validade dos instrumentos para coleta de dados,
amostragem e seleo de indivduos, mtodos de
coleta de informaes nos trabalhos de campo, de
laboratrio ou outros,5 alm de fatores prticos
como questes ticas, os recursos financeiros
(oramento) e o tempo (cronograma da pesquisa)
disponveis para conduo da mesma. Deve-se,
ainda, avaliar a viabilidade e os benefcios da
pesquisa e a fora de evidncia que representar.
Nesse contexto, prope-se descrever os
propsitos e identificar o poder de inferncia dos
delineamentos de estudos no-epidemiolgicos e
epidemiolgicos da rea da sade. A necessidade
dessa reviso surgiu ao se observar divergncias na
classificao terica dos tipos de estudo e verificar
que um mesmo estudo poderia ser includo em uma
ou mais de uma classificao terica.1-4 Alm disso,
no foi identificada uma nica publicao que
abordasse os principais delineamentos utilizados
nas pesquisas conduzidas na rea da sade. Os
estudos no-epidemiolgicos sobre os quais foi feita
a reviso de literatura foram: pesquisa qualitativa,
pesquisa-ao, pesquisa documental, estudo de caso,
estudo de srie de casos, experimento laboratorial,
reviso de literatura, reviso sistemtica da literatura
e metanlise. J os epidemiolgicos: prevalncia,
incidncia, ecolgico, estudo de tendncia, casocontrole, coorte, hbrido, quase experimental e
ensaios.

A hierarquia de evidncias ou de poder

de inferncia dos estudos primrios ou originais
baseada no controle de vieses ou bias,3 que
so erros sistemticos introduzidos em qualquer
fase da pesquisa e esto presentes quando os
resultados do estudo so distorcidos estando,
portanto, consistentemente acima (ou abaixo) do
que deveriam. Sendo assim, as consideraes que
se relacionam com um bom estudo repousam, em
grande quantidade, em assegurar que o estudo
esteja livre de vieses. A tendncia dos peridicos
em publicar somente resultados significantes
tambm chamada vis de publicao.6 Os demais
vieses podem ser divididos em trs grupos: de
seleo, de aferio e de confuso, esses grupos
podem der subdivididos.
Os vieses de seleo resultam da seleo
inadequada dos indivduos participantes do
estudo. Dentre eles, h o vis de alocao, que
ocorre quando grupos de tratamento num estudo
experimental no so comparveis, influenciando
a resposta de interesse. A alocao randomizada
dos tratamentos para os pacientes uma forma
de evit-lo.6,7 Os vieses de observao (ou de
aferio) so estabelecidos a partir do momento
em que um observador sobreavalia ou subavalia
vrias vezes uma varivel. Isso pode ser resolvido
por treinamento e calibrao. Outro tipo de vis de
observao o vis de memria, que ocorre porque
participantes da investigao tm habilidade
diferenciada de lembrar detalhes sobre seu
passado.6,7 Os vieses de confuso ocorrem quando
no h comparabilidade entre os grupos estudados.
Acontece quando variveis que produzem os
desfechos, esto desigualmente distribudas entre

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os grupos. Dois fatores esto associados e o efeito

de um deles confundido, sobreposto ou distorcido
pelo efeito do outro7-9, ou seja, dois fatores so
confundidos quando alguns ou todos os efeitos de
um fator so na verdade devido ao outro fator.6,7
Nos ensaios, esse tipo de vis reduzido pela
randomizao, distribuindo os possveis efeitos de
confuso pelas populaes igualitariamente.10 Tal
vis tambm pode ser controlado no delineamento
dos estudos e nas anlises estatsticas.7,8,9
Sabe-se, ainda, que para que os resultados
de um estudo possam representar a populao
da qual a amostra foi retirada, faz-se necessrio
um plano amostral.6 O processo de amostragem,
cujos elementos da populao so selecionados
aleatoriamente, e cada um possui uma probabilidade
conhecida e no nula de ser selecionado
denominado de amostragem probabilstica.
Para tanto, h necessidade de se estabelecer
previamente o erro amostral, o erro inferencial ou
do teste de hipteses e identificar a prevalncia do
efeito/doena estudada, a distribuio mdia desse
efeito/doena estudada e o desvio padro dessa
distribuio ou a magnitude da associao a ser
investigada. A obteno de dados em uma amostra
menor do que a definida pelo clculo amostral pode
impedir a deteco de diferenas entre os grupos
mesmo que elas existam. Num outro extremo, se
so usados mais participantes do que os realmente
necessrios para comparar os tratamentos usados,
o estudo pode no atender aos pr-requisitos
ticos. Assim, falsas concluses podem resultar
de problemas amostrais. No teste de hipteses, o
erro tipo 1 ou alfa ocorre quando conclui-se que
h diferena entre os grupos, quando na verdade
no h. Um erro tipo 2 ou beta ocorre quando
se conclui que no h diferena entre os grupos,
quando na verdade eles diferem. Tanto o erro tipo
1 quanto o tipo 2 no so desejveis, mas, por

67

serem consequncia da amostragem, a chance do

aparecimento deles no pode ser completamente
eliminada, sendo que ambos aumentam medida
que o tamanho da amostra do estudo diminui.11
Os estudos cientficos apresentam diferentes
potenciais de influenciar as prticas devido aos
aspectos metodolgicos dos seus delineamentos.3
Alm da identificao da ocorrncia de vieses na
conduo dos estudos, algumas conceituaes
bsicas devem ser consideradas em relao anlise
dos delineamentos dos estudos que podem ter uma
abordagem epidemiolgica ou no-epidemiolgica.
A epidemiologia definida como o estudo
da distribuio e dos determinantes das doenas
ou condies relacionadas sade em populaes
especficas. Mais recentemente, foi incorporada
definio de epidemiologia, a aplicao desses
estudos para controlar problemas de sade.7,12
Os estudos epidemiolgicos tm como objeto de
pesquisa a populao, sua sade e seus hbitos.7,12-13
Estudos que no se enquadram nessa anlise, so
considerados no-epidemiolgicos.
Delineamentos de estudos no-epidemiolgicos
Aexpresso pesquisa qualitativa compreende
um conjunto de tcnicas que visam a descrever
e a decodificar os componentes de um sistema
complexo de significados. O seu uso apropriado
est elucidando questes do comportamento,
sentimentos, sade e educao humana. O estudo
qualitativo responde a questes muito particulares,
por preocupar-se com um nvel de realidade que no
pode ser quantificado, pois trabalha com o universo
de significados, motivos, aspiraes, crenas,
valores e atitudes.14 diferente das pesquisas
quantitativas, pois nessas h o emprego da lgica
dedutiva, na maioria das vezes usa-se modelos
tericos para conceitualizar situaes especficas e

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Delineamentos de estudos epidemiolgicos e no epidemiolgicos da rea da

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MARTINS, A. M. E. B. L.; FERREIRA, R. C. F; SANTOS-NETO, P. E.; RODRIGUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

predizer o que acontecer com pessoas ou grupos,

e por qu. Na pesquisa qualitativa, nem todos os
aspectos do delineamento podem ser controlados
pelo pesquisador e a coleta e anlise de dados so,
frequentemente, feitas ao mesmo tempo.15
A pesquisa-ao pode ser definida como:
um tipo de pesquisa de base emprica que
concebida e realizada em estreita associao com
uma ao ou com a resoluo de um problema
coletivo e no qual os pesquisadores e participantes,
representativos da situao ou do problema, esto
envolvidos de modo cooperativo ou participativo.16
A pesquisa-ao tem sido objeto de bastante
controvrsia. Em virtude de exigir o envolvimento
ativo do pesquisador e a ao por parte das pessoas
ou grupos envolvidos no problema, a pesquisa-ao
tende a ser vista em certos meios como desprovida da
objetividade. Vem sendo reconhecida como muito
til, sobretudo por pesquisadores identificados
por ideologias reformistas e participativas.8
Embora seja incompatvel com a metodologia
de experimentao em um laboratrio e com os
pressupostos do experimentalismo, a pesquisa-ao
no deixa de ser uma forma de experimentao em
situao real, na qual os pesquisadores intervm
conscientemente.16
No mbito da abordagem qualitativa,
diversos mtodos so utilizados de forma a se
aproximar da realidade social, sendo o mtodo da
pesquisa documental aquele que busca compreendla de forma indireta por meio da anlise dos
inmeros tipos de documentos produzidos pelo
homem e, por isso, revelam o seu modo de ser, viver
e compreender um fato social.17 Os documentos so
utilizados como fontes de informaes, indicaes
e esclarecimentos que trazem seu contedo para
elucidar questes e servir de prova para outras, de
acordo com o interesse do pesquisador.18 Eles so
produto de uma sociedade, manifesta o jogo de fora

dos que detm o poder. No so, portanto, produes

isentas, ingnuas; traduzem leituras e modos de
interpretao do vivido por um determinado grupo
de pessoas em um dado tempo e espao. 17
A anlise documental favorece a observao
do processo de maturao ou de evoluo de
indivduos, grupos, conceitos, conhecimentos,
comportamentos, mentalidades e prticas.19 Busca
identificar informaes factuais nos documentos
a partir de questes e hipteses de interesse.20 Os
documentos podem ser reexaminados com vistas
a uma interpretao nova ou complementar. Este
tipo de pesquisa permite o estudo de pessoas a que
no temos acesso fsico (distantes ou mortas). Os
documentos so uma fonte no-reativa propicia
para estudos de longo perodo de tempo.21 Enfim, a
anlise de documentos a variante mais antiga para
realizar pesquisa, especialmente no que diz respeito
reviso de literatura. Alm de procedimentos
tradicionais de leitura e resumo de ideias, possvel
extrair e sumarizar resultados por meio de meta
anlise.22 A utilizao de documentos como fonte
sistemtica de dados foi iniciada na primeira parte
do sculo XIX.23 Desde ento, desenvolveram-se
tcnicas quantitativas e qualitativas para lidar com
fontes secundrias e documentais.24 A pesquisa
documental, nas perspectivas apresentadas, poderia
ser includa em mais de uma classificao terica:
estudo documental17, reviso de literatura, reviso
sistemtica da literatura ou meta anlise22. Na
presente investigao, considera-se como estudo
documental aquele no qual, no necessariamente a
fonte consultada seja uma produo cientfica.17
A histria de vida ou estudo de caso muito
utilizada para o entendimento dos comportamentos
sociais4 e tambm tem sido utilizada por
pesquisadores da rea da sade. Com esse estudo,
pode-se ter uma viso global do problema e de
possveis fatores que o influenciam ou so por ele
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influenciados,25,26 no sendo possvel comprovar

uma hiptese causal, porm, til na formulao
das hipteses. So includos de uma a nove casos
especficos, bem delimitados, contextualizados
em tempo e lugar para que se possa realizar uma
busca precisa de informaes. O estudo de srie de
casos representa uma opo para testar produtos ou
procedimentos ou observar e descrever um maior
nmero de casos. Na opo de teste de produtos ou
procedimentos, pode no haver grupo interno para
comparao de resultados, pois todos os indivduos
podem ter sido submetidos mesma interveno.
Em termos prticos, difere do estudo de caso no
nmero das unidades em estudo, pois so includos
dez ou mais casos.27
O experimento laboratorial um
delineamento voltado para testes de materiais ou
de procedimentos tcnicos, simulando condies
biolgicas em laboratrios. Apesar de necessrios
para estabelecer parmetros bsicos de qualidade
que precedam a aplicao de materiais e tcnicas em
seres humanos, estudos in vitro ou em animais no
estabelecem diretrizes, nem fornecem informaes
prioritrias para tomada de deciso clnica. Esses
estudos envolvem modelos experimentais como
animais, cadveres ou cultura de clulas e tecidos,1,3
permitindo grandes leques de experimentaes.
Determina-se um objetivo, selecionam-se variveis
capazes de influenci-lo e definem-se formas de
controle e de observao dos efeitos que a varivel
produz no objeto.25
A reviso de literatura narrativa ou
tradicional dificilmente parte de uma questo
especfica bem definida, no exigindo um protocolo
rgido; a busca das fontes no pr-determinada,
nem especfica. A seleo das fontes primrias
ou dos artigos arbitrria, provendo o autor de
informaes sujeitas a vieses de seleo, com grande
interferncia da percepo subjetiva. Alm disso,

69

essas fontes podem ter sido selecionadas sem rigor

metodolgico, levando a um vis de publicao. No
entanto, as revises podem dar uma viso extensa
do atual estado da pesquisa, sendo um trabalho que
requer pouco tempo e baixo custo. O levantamento
bibliogrfico deve ser o mais abrangente possvel,
contemplando, inclusive, as diversas fontes de
informao disponveis eletronicamente, em
seus diversos formatos. Na discusso, devemse comparar os estudos, identificar e agrupar
discordncias e concordncias, entre vrios autores
e de um mesmo autor com sua obra e evidenciar o
posicionamento dos textos analisados na literatura.
A concluso relaciona e une novos conhecimentos
produzidos e identifica as reas controversas, temas
ou subtemas que ainda carecem de investigaes.
Traa, dessa maneira, uma nova agenda da
pesquisa.28
Na reviso sistemtica da literatura,
adota-se abordagem sistemtica, utilizando-se
de metodologia claramente definida, buscando
minimizar concluses errneas. Inicia-se com a
definio precisa do problema, seguida da seleo
dos artigos de bancos de dados reconhecidos
mediante critrios de incluso e excluso prestabelecidos. Os artigos passam por um teste de
seleo inicial, composto por uma lista de perguntas
claras. Na reviso sistemtica, consegue-se reduzir
uma grande quantidade de informao para um
tamanho manejvel combinando os resultados
de vrios estudos semelhantes; alm disso, podese determinar a consistncia dos resultados dos
estudos buscando responder o problema definido
pelo(s) autor(es). Ao combinar informao de
estudos individuais, aumenta o tamanho da amostra,
aumentando o poder de investigao e as chances
de elucidar efeitos de tratamentos. Essa ltima
situao particularmente til se a prevalncia
da condio for baixa ou seu efeito de interesse

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for pequeno. Essa reviso limita vieses e melhora

a confiabilidade e a preciso da recomendao.
Porm, por ser um estudo secundrio, depende da
qualidade da fonte primria, podendo gerar ou no a
melhor evidncia cientfica. A conduo da reviso
sistemtica usualmente mais barata e rpida do que
a conduo de um novo estudo; permitindo reduzir
o atraso entre descobertas na pesquisa e a adoo de
novas estratgias efetivas de tratamento.29
A metanlise uma anlise estatstica
de uma coleo de anlises estatsticas de
estudos individuais.29 Para a sua realizao, h
necessidade de definio de um tema claro e
focado e dos critrios de incluso para os estudos.
As demais exigncias para a construo desse
tipo de delineamento so semelhantes s da
reviso sistemtica, sendo, ainda, necessrias a
tabulao dos dados obtidos, a estimao dos
efeitos especficos do estudo, a investigao da
homogeneidade dos efeitos especficos do estudo e
a determinao da possibilidade de combinao dos
efeitos em uma anlise conjunta, alm da reduo
da heterogeneidade entre estudos e conduo de
uma anlise de sensibilidade.11 Por ser um estudo
secundrio, seu poder de inferncia, tambm,
depende da qualidade dos estudos primrios
consultados.
Delineamentos de estudos epidemiolgicos
Os estudos epidemiolgicos podem
ser classificados conforme o seu delineamento
em: observacionais ou experimentais/quase
experimentais,
descritivos
ou
analticos/
comparativos, transversais ou longitudinais e em
prospectivos ou retrospectivos.
A denominao estudo de observao
ou observacional est reservada a situaes que
ocorrem naturalmente. No h a interveno

promovida pelo investigador.13,27 Na pesquisa

experimental ou de interveno e na quase
experimental, o pesquisador um agente ativo e
no um observador passivo.13,25 De uma maneira
geral, os estudos epidemiolgicos observacionais
podem ser classificados em descritivos e analticos/
comparativos.2 A pesquisa descritiva determina a
distribuio das doenas ou condies relacionadas
sade, segundo o tempo, o lugar e/ou as
caractersticas dos indivduos, sendo importantes
para o conhecimento da realidade e para a
formulao de hipteses a serem testadas em estudos
analticos/comparativos.2-3,25 Os estudos analticos
investigam a existncia de associao entre duas ou
mais variveis, por exemplo, uma exposio e uma
doena ou condio relacionada sade.2 Quando
se considera o tempo, os delineamentos podem ser
classificados em transversais ou longitudinais.27 O
estudo transversal, tambm chamado seccional
ou cross sectional, apresenta-se como uma
fotografia ou corte instantneo.1-2,13 J o estudo
longitudinal (sequencial, follow up) reflete uma
sequncia de fatos e destina-se a estudar mudanas
ao longo do tempo.1,3,13 Os estudos longitudinais
podem ser prospectivos e/ou retrospectivos. Um
estudo prospectivo aquele em que a exposio e
medies de covariao so feitas antes da doena
ocorrer. No estudo retrospectivo, um evento ou
fenmeno identificado no presente conectado a
fatores ou variveis do passado.4,13,30
A prevalncia e a incidncia so duas
medidas de ocorrncia das doenas ou eventos. A
prevalncia medida pelo clculo da proporo
entre o nmero de pessoas acometidas ou doentes e
as que esto saudveis e susceptveis a desenvolver
a doena. Portanto, estudos de prevalncia visam
conhecer a probabilidade de indivduos saudveis
desenvolverem ou no a doena ou situao clnica
que objeto da pesquisa.1,7,27,30 Tais estudos so
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levantamentos fotogrficos de uma populao,

incluindo doentes/eventos e no-doentes/noeventos, constituindo-se uma amostra representativa
selecionada de uma populao, a partir da qual
os indivduos so examinados, observados e/ou
inquiridos sobre a sua doena, sobre caractersticas
e exposies, atuais ou anteriores, e sobre outras
variveis de interesse.7,27,30 So identificados
dois tipos: prevalncia pontual e prevalncia no
perodo. A prevalncia no perodo refere-se
soma dos casos pr-existentes em um determinado
momento (prevalncia pontual) com os casos novos
ocorridos no perodo (incidncia).27 Resultados
de vrios estudos de prevalncia pontuais podem
ser apresentados em estudos de tendncia.7 Os
estudos de prevalncia so classificados em estudos
transversais, epidemiolgicos, observacionais e
descritivos.5,7
No estudo de prevalncia analtico, a
avaliao do comportamento de eventos de sade
nas populaes tanto pode ser feita a partir dos
casos prevalentes, como pode, a cada momento,
aferir o nmero de novos casos do evento. Devido s
caractersticas destas duas medidas de frequncias
epidemiolgicas, essa prevalncia obtida tendo
como base uma amostra transversal. Ao estarem
essas duas medidas relacionadas matematicamente,
alguns mtodos foram desenvolvidos para que a
partir de uma delas se pudesse chegar outra. Nessa
modalidade de estudo, a exposio e o desfecho
so investigados simultaneamente, comparando-as
entre doentes e no-doentes ou entre os dois grupos
com desfechos distintos. Sua limitao se refere ao
fato de que a exposio est restrita ao momento
em que o estudo foi realizado. 5,7 considerado
como um estudo transversal, epidemiolgico,
observacional e analtico/comparativo.
O estudo de incidncia considera os casos
ou desfechos novos dos casos existentes de uma

71

doena especfica, que ocorrem numa populao

que no a apresentava. Para obteno da incidncia,
necessrio o acompanhamento por um longo
perodo de tempo de uma coorte de indivduos
sem o evento de interesse. Na prtica, utilizase a medida de incidncia como uma estimativa
de risco.1,7,27,30 um estudo epidemiolgico,
observacional, descritivo, longitudinal, prospectivo
ou retrospectivo, dependendo do que se pretende
estudar.
No estudo ecolgico, tambm chamado de
agregado-observacional, compara-se a ocorrncia
da doena/condio relacionada sade e a exposio
de interesse entre agregados de indivduos para
verificar a possvel existncia de associao entre
elas. Nesse estudo, no existem informaes sobre
a doena e exposio do indivduo, mas do grupo
populacional como um todo.7,30 Com esse estudo,
possvel avaliar grandes populaes a um custo
relativamente baixo, investigar questes de sade
ambiental que podem ser difceis ou impossveis
de serem estudadas atravs de outras abordagens31
e examinar associaes entre exposio e doena/
condio na coletividade.30,31 Permite o uso de
dados j existentes, alm de ser til na investigao
de conglomerados suspeitos de doena em reas
geogrficas relativamente pequenas.31 A maior
desvantagem a possibilidade do chamado erro
ecolgico ou falcia ecolgica que descrito
como uma distoro na associao entre a exposio
e a doena, visto que so utilizados dados agregados,
desconhecendo-se a situao de cada indivduo.
7,30,31
Uma segunda desvantagem a limitao pelo
tamanho da base de dados primrios.31
A forma mais simples desse tipo de estudo
o ecolgico descritivo, na qual uma nica srie
de dados estatsticos utilizada para descrever
uma situao. Na outra categoria, os ecolgicos
analticos (ou de correlao), investiga-se a relao

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Delineamentos de estudos epidemiolgicos e no epidemiolgicos da rea da

sade: uma reviso de literatura
MARTINS, A. M. E. B. L.; FERREIRA, R. C. F; SANTOS-NETO, P. E.; RODRIGUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

entre dois ou mais eventos, expressos sob a forma

de estatsticas.27 Os estudos ecolgicos podem,
ainda, avaliar uma srie temporal de um ou mais
agregados de forma descritiva ou comparativa
sendo denominados estudos de tendncia temporal.
Os estudos ecolgicos so estudos epidemiolgicos,
transversais ou longitudinais, observacionais,
prospectivos ou retrospectivos e analtico/
comparativo ou descritivos. 7,30
Um estudo epidemiolgico, feito por Doll,
Hill & cols., estudou a relao do hbito tabagista
e o cncer de pulmo, na dcada de 50. Com esse
estudo, ampliou-se o interesse de se expandir a
epidemiologia tambm s doenas crnicas.7 Este
delineamento foi denominado caso-controle. Uma
das principais contribuies dos estudiosos do
mtodo foi o uso da razo das chances (odds ratio)
como estimativa de risco. Como impossvel
estimar o risco relativo diretamente no caso-controle
(pois o risco relativo necessita de conhecimento das
taxas da doena e no das taxas de exposio),
comum estimar o risco das chances (odds ratio),
sendo definido como a chance dos casos terem sido
expostos dividida pela chance dos controles terem
sido expostos.7,13 Nesse modelo, aps a distribuio
das pessoas como doentes ou portadoras de uma
situao clnica e no-doentes ou no-portadoras da
situao clnica, verifica-se, retrospectivamente, se
houve exposio prvia a um fator entre os doentes e
os no-doentes.1-2,13 As pessoas doentes ou portadoras
so denominadas casos, e as no-doentes ou noportadoras controle. Depois, determina-se qual
a chance da exposio entre casos e controles. Se
existir associao entre a exposio e a doena,
espera-se que a chance da exposio nos casos seja
maior que a observada entre controles, alm da
variao esperada devido ao acaso,1-2 Esses estudos
partem do efeito para a investigao da causa.7,30
Nesse artifcio, residem as foras e as fraquezas

desse tipo de estudo epidemiolgico. Entre as

vantagens, podemos mencionar ausncia de riscos
para os participantes; possibilidade de investigao
simultnea de diferentes hipteses etiolgicas, e,
quando comparado a uma coorte, menor tempo
para o desenvolvimento do estudo, alm de menor
custo e maior eficincia para estudo de doenas
raras.1-2,13 Por outro lado, esses estudos esto
sujeitos a dois principais tipos de vieses: de seleo
e de memria,1-2 que podem ser contornados no
delineamento.2 A seleo dos controles adequados
um grande desafio para estes estudos.7 Uma
soluo se faz presente no caso-controle pareado,
ou seja, quando o grupo controle e o grupo caso so
iguais em relao a um fator de confuso, podendo
ser feito o pareamento em nvel de grupo, quando
a seleo dos grupos feita de tal forma que a
proporo de controles com certa caracterstica
idntica proporo de casos com a mesma
caracterstica; ou em nvel individual, quando, a
cada caso selecionado para o estudo, um controle
selecionado considerando sua similaridade ao caso
para uma ou vrias variveis de interesse.7
Ao parear-se um estudo de caso-controle,
induzir-se- um vis de seleo em direo
hiptese nula. Se os controles so selecionados
para parear com os casos em relao a um fator
correlacionado com a exposio, ento a frequncia
de exposio nos controles ser distorcida na
direo da similaridade dos casos. Controles
pareados so idnticos aos casos no que diz respeito
ao fator de pareamento, portanto, se o fator de
pareamento for perfeitamente correlacionado com
a exposio, a distribuio da exposio pode ser
idntica nos dois grupos, criando um odds ratio
igual a 1.0. Se o fator de pareamento no estiver
associado com a exposio, ento o pareamento
no influenciar na distribuio da exposio
nos controles, no havendo vis introduzido pelo
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pareamento. Se o fator de pareamento for um fator

de confuso, no entanto, o fator de pareamento e a
exposio sero associados (se no h associao,
o fator de pareamento no pode ser um fator de
confuso, pois o fator de confuso deve estar
associado tanto nos expostos quanto nos doentes
de uma dada populao).30 Foram identificadas
controvrsias quanto a sua classificao como
transversal ou longitudinal em funo do seu carter
retrospectivo uma vez que as explicaes para o
efeito ou doena so buscadas no passado. um
estudo epidemiolgico, observacional e analtico/
comparativo.5,7,10
O termo estudo de coorte foi introduzido
por Frost em 1935.32 A amostra pode ser composta
por pessoas expostas e no-expostas. Se h
frequncia maior ou menor de um resultado entre
expostos e no-expostos, ento uma associao
entre exposio e efeito evidente, sendo que o
grupo no-exposto pode vir de uma fonte interna
(pessoas do mesmo tempo e lugar) ou externa,
tendo em vista que comparaes internas so mais
desejveis.2,7,25,32,33 Um estudo de coorte de 20 anos,
conduzido em Framingham (Estados Unidos), com
amostra de pessoas no-doentes, verificou o efeito
do colesterol, da idade, da presso arterial, do
tabaco, da atividade fsica, do peso corporal e da
diabetes nas doenas cardiovasculares. Os estudos
de coorte so agora ferramentas importantes
na investigao epidemiolgica. Inicialmente
eram chamados de estudos prospectivos, pois a
informao que caracterizava os indivduos era
gravada antes da instalao da doena. As coortes
podem ser prospectivas, se as informaes obtidas
com os participantes ocorrerem na poca do estudo,
ou seja, forem coletadas no incio do estudo e
durante o acompanhamento dos participantes com o
passar do tempo; ou retrospectivas, se a informao
caracterizando os indivduos foi gravada em algum

73

tempo no passado.32,33 As exposies so medidas

antes do incio da doena ou problema, evitando a
causalidade reversa, ou seja, o fato da ocorrncia do
desfecho modificar a exposio. Os vieses de seleo
e de memria, que geralmente afetam estudos
caso-controle, so tambm menos frequentes.
As principais desvantagens incluem seu alto custo
e as dificuldades de acompanhamento,33 podendo
tambm apresentar vieses de seleo,1,2,7,25,33 apesar
de ter as vantagens de que pode ser usado para
verificar o resultado de vrias doenas ao mesmo
tempo e tambm para fatores de risco raros.13
Coortes tambm permitem calcular a taxa de
incidncia, risco relativo e intervalos de confiana.
Outras medidas de resultados em estudos de
coorte incluem taxas de tbuas de vida, curva de
sobrevivncia e razo de riscos.33 Um risco relativo
de um (1) implica que os riscos da doena nos
expostos ao fator e dos no expostos so os mesmos.
Um risco relativo maior (ou menor) que um (1)
mostra a extenso qual o risco da doena no grupo
de expostos maior (ou menor) quando comparada
ao grupo de no expostos.13 Esses estudos so
epidemiolgicos, observacionais, longitudinais,5,7,34
descritivos ou analtico/comparativo, prospectivos
ou retrospectivos, e assim dependem do objeto de
estudo para sua classificao.7,34
Estudos de coorte, s vezes, geram outros
estudos. Um dos mais frequentes o estudo de
caso-controle aninhado, caso-coorte ou hbrido.
Este visto em trabalhos em que a populao do
estudo de caso-controle parte de uma coorte bem
definida.30 Geralmente desenvolvido quando
algumas exposies ou variveis preditoras so
simplesmente muito caras ou difceis para se
determinar em todos os participantes do estudo.7,33
um estudo epidemiolgico, observacional,
analtico/comparativo ou descritivo, transversal
aninhado em um longitudinal ou longitudinal

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sade: uma reviso de literatura
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aninhado em longitudinal.
O estudo quase-experimental, conhecido
como ensaio ou experimento no aleatrio, um
delineamento no qual h uma interveno que
se refere a varivel que est sendo investigada.
Contudo, os participantes ou reas que recebero a
interveno no so selecionados aleatoriamente35,
sendo esta a principal diferena em relao ao
estudo experimental. Outra diferena referese possibilidade de inexistncia de grupo de
comparao, ou seja, os pesquisadores no
comparam um grupo que recebeu a interveno
com um grupo que no recebeu. Eles comparam
entre os que receberam a interveno os resultados
registrados antes da interveno com aqueles
registrados aps a interveno. Um delineamento
quase-experimental apresenta como vantagens o
fato de ser praticado simultaneamente execuo
das aes e poder avaliar programas que atingem
grandes populaes, j que, por motivos ticos, o
programa no necessita ser interrompido para ser
avaliado. Assim, pode avaliar se programas de
polticas de sade atingiram as metas, mudando
hbitos comportamentais de uma populao.36,37
As principais limitaes surgem devido a no
aleatoriedade na demarcao das reas onde
o programa ser implementado; ao tamanho
da amostra, principalmente quando a varivel
estudada relativamente rara; ao tempo e aos
recursos necessrios para a execuo da pesquisa36
e em alguns casos a falta do grupo controle. um
estudo epidemiolgico, experimental, analtico/
comparativo ou descritivo e longitudinal.
Os ensaios so usualmente denominados
ensaios clnicos randomizados.7,27 A randomizao
refere-se a alocao dos sujeitos da pesquisa
nos grupos de interveno e controle de forma
randmica, ou seja, por sorteio. 27 Nos estudos
com vis de alocao, a denominao ensaio

randomizado no pode ser feita. A literatura no

consistente quanto classificao dos ensaios,
alguns autores no apresentam classificaes.7,27,38
Os ensaios podem ser subclassificados
em teraputico, de interveno e de preveno.34
O teraputico tem o propsito de testar agentes
teraputicos com o intuito de buscar a cura de
pessoas doentes, de aliviar sintomas ou aumentar
a sobrevida dos pacientes. O de interveno busca
avaliar intervenes entre aqueles com maior risco de
desenvolver a doena antes desse desenvolvimento,
por exemplo, teste do tratamento com AZT
entre pessoas HIV positivas. J o preventivo ou
profiltico tem o propsito de identificar a eficcia
de um agente preventivo entre no-doentes.34 Os
ensaios tambm foram subclassificados em ensaio
de campo, ensaio clnico e ensaio randomizado por
cluster ou interveno comunitria.30
No ensaio de campo, ao contrrio dos
ensaios clnicos, os sujeitos no so definidos pela
presena de doena, ou pela apresentao para
assistncia clnica; em vez disso, o foco sobre a
ocorrncia inicial da doena. Geralmente requer
um nmero muito maior de sujeitos do que os
ensaios clnicos. Os participantes so avaliados
no trabalho, na residncia ou na escola, por isso,
so muito mais caros. Os gastos com os ensaios de
campo limitam seu uso ao estudo da preveno de
doenas extremamente comuns ou extremamente
graves. Nos ensaios de campo, quando o desfecho
da doena ocorre raramente, mais eficiente
estudar sujeitos sob maior risco.30 Tais estudos so
usados, cada vez mais frequentemente, em ensaios
de interveno preventiva.28 Devido ao seu carter
investigativo, caracteriza-se como um estudo
experimental, bem como epidemiolgico, analtico/
comparativo, longitudinal, prospectivo.
Ensaio clnico definido como experincia
em seres humanos para determinar eficcia de
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um agente ou procedimento de natureza curativa

ou de uma medida de preveno de complicaes
de uma doena.30 o tipo de estudo padro para
avaliao das intervenes, devendo, quando
bem conduzido, conter aleatorizao dos grupos
experimentais, presena de grupo controle,
cegamento e padronizao de critrios.3,7 Com a
aleatorizao dos grupos experimentais, tambm
chamada de randomizao, os pacientes so
aleatoriamente designados para cada tratamento a
partir de um sorteio. Isso significa que o mtodo
de determinar o tratamento de cada paciente est
na sorte e no no julgamento pessoal para que
potenciais erros de alocao sejam evidenciados.39
Com a randomizao, busca-se constituir grupos
com caractersticas muito semelhantes, com
exceo das intervenes que se quer avaliar,
pois o valor de um tratamento s pode ser julgado
comparando seus resultados com os de um curso
alternativo de ao. Com a distribuio equitativa
de fatores de risco ou de prognstico, podem-se
atribuir as diferenas observadas entre os grupos
s intervenes que esto sendo comparadas.40
Pela randomizao de pacientes em diferentes
tratamentos, possvel assegurar que os grupos
de tratamento so balanceados, em mdia, para
todas as variveis de consequncia, e que os
fatores de confuso em potencial estaro prximos
e igualmente divididos nos diferentes grupos de
interveno.39
A aferio das respostas ao tratamento uma
potencial fonte de vis. Tanto o paciente que recebe
o tratamento quanto o avaliador podem ter noes
preconcebidas a respeito da superioridade de um
tratamento sobre outro. Se ambos esto cientes
de qual tratamento o paciente est recebendo,
isso pode influenciar a aferio da reposta pelo
avaliador e conduzir a um resultado enviesado. Tal
aferio enviesada pode ser intencional ou, mais

75

usualmente, subconsciente ou no-intencional,

e mais provvel de ocorrer quando a reposta ao
tratamento mais subjetiva do que objetiva. Uma
forma de controlar esse erro de aferio conduzir
o ensaio de forma que o clnico, a equipe de apoio,
o participante e o avaliador no saibam a qual
tratamento o participante foi submetido. Tal ensaio
chamado de ensaio duplo-cego. Para tornar o ensaio
um duplo-cego, importante que os tratamentos
comparados paream idnticos e gerem sensaes
idnticas. Nem sempre possvel fazer um teste
duplo-cego, por causa de consideraes ticas ou
por dificuldades prticas. Nessas circunstncias, o
ensaio deve ser pelo menos cego para o avaliador.39
O cegamento no processo de randomizao
tambm evita manipulaes da alocao que podem
comprometer a comparabilidade dos grupos.40
No ensaio clnico ideal, para se avaliar a
eficcia de um tratamento, um grupo de pacientes
deveria receber o placebo e ser acompanhado por
um perodo de tempo para se medir a ocorrncia
de certo evento. Em seguida, o pesquisador
faria o tempo recuar a um momento anterior
administrao do placebo e administraria, a esse
mesmo grupo de pacientes, o tratamento que se
quer avaliar. O desfecho, nessa segunda situao,
seria comparado com aquele da primeira situao.
Por se tratarem dos mesmos pacientes, num mesmo
momento de suas vidas, qualquer diferena quanto
ocorrncia do desfecho nas duas situaes poderia
ser atribuda, sem qualquer dvida, interveno.
Como este desenho imaginrio nem sempre vivel,
os pesquisadores realizam uma randomizao
com intuito de gerar grupos comparveis.37 O
ensaio em questo uma forma especial de estudo
experimental no qual necessria ateno especial
a aspectos ticos, pois um experimento realizado
com humanos. necessrio delinear um ensaio
para que haja o mnimo de pacientes, mas com

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Delineamentos de estudos epidemiolgicos e no epidemiolgicos da rea da

sade: uma reviso de literatura
MARTINS, A. M. E. B. L.; FERREIRA, R. C. F; SANTOS-NETO, P. E.; RODRIGUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

resultados conclusivos a respeito da eficcia dos

tratamentos.12 Trata-se de uma poderosa ferramenta
para a avaliao de intervenes para a sade,
sejam elas medicamentosas ou no.7,40 O ensaio
clnico um estudo epidemiolgico, experimental,
longitudinal5,7, analtico/comparativo e prospectivo.
O ensaio randomizado por cluster ou
interveno comunitria uma extenso de
um ensaio de campo que envolve interveno
comunitria. A distino est se a interveno
implementada em nvel individual, uma vacina
administrada em nvel individual; se uma

fluoretao de gua para prevenir crie dentria

ordinariamente administrada em reservas de gua,
ou seja, comunidades inteiras foram selecionadas
e expostas. Grupos de interveno podem ser
exrcitos, salas de aula, ocupantes de veculos, ou
qualquer outro grupo cujos membros so expostos
simultaneamente interveno. O que separa
esses estudos de ensaios de campo comuns que
a interveno mais facilmente aplicada a grupos
do que a indivduos.30 Classifica-se como estudo
epidemiolgico, experimental, longitudinal,5,34
analtico/comparativo e prospectivo.34
Os quadros 1 e 2 resumem os propsitos

Quadro 1 Propsitos e poder de inferncia dos estudos no-epidemiolgicos

Delineamento
Pesquisa qualitativa
Pesquisa-ao

Pesquisa documental

Propsito

Inferncia

Traduzir e expressar o sentido dos fenmenos

do mundo social.
Podem-se levantar hipteses a serem testadas
Pesquisa realizada em estreita associao com em outros estudos ou esclarecer questes
uma ao ou com a resoluo de um problema subjetivas pouco conhecidas.
coletivo.
Busca identificar informaes factuais em Oferece base para outros tipos de estudos
documentos a partir de questes e hipteses de e possibilita que o pesquisador dirija a
interesse.
investigao por enfoques diferenciados.

Visa investigar casos especficos, bem Como feita uma anlise individual ou de um
Estudo de caso e estudo de
delimitados, para que se possa realizar uma grupo pequeno, no tem significado estatstico
srie de casos
busca circunstanciada de informaes.
para comprovar uma hiptese.
Experimento laboratorial

No estabelecem diretrizes para condutas

Apresentar novos experimentos para testes de clnicas, ou seja, os resultados se extrapolados
materiais ou procedimentos tcnicos.
para seres humanos devem ser vistos com
ressalvas.

Reviso de literatura

Dar uma viso extensa do atual estado da Como a seleo dos artigos arbitrria,
pesquisa sobre um tema, dentro de pouco informaes ficam sujeitas a vis de seleo,
tempo e a baixo custo.
com interferncia da percepo subjetiva.

Reviso sistemtica

Reduzir uma grande quantidade de informao

para um tamanho manejvel; combinando
aps avaliao crtica os resultados de vrios
estudos para generalizar esses resultados.
Carter qualitativo.

um tipo de estudo secundrio, dependendo,

dessa forma, dos critrios de seleo das fontes
primrias, da avaliao crtica dessas fontes
podendo gerar ou no a melhor evidncia
cientfica.

Metanlise

Anlise estatstica de uma coleo de

resultados de estudos individuais, objetivando
integrar os resultados.
Carter quantitativo.

Por ser um estudo secundrio, seu poder

de inferncia depende da qualidade dos
estudos primrios considerados e das anlises
estatsticas conduzidas.

Nota: Os estudos foram organizados sem ordenamento quanto ao poder de inferncia.

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Quadro 2 Propsitos e poder de inferncia dos estudos epidemiolgicos

Delineamento

Propsito

Inferncia

Prevalncia descritivo

Visa identificar a probabilidade de ocorrncia da

doena ou situao clnica ou evento que objeto
da pesquisa.

Mede a carga de doenas ou eventos num

dado momento, podendo servir de base para
polticas de sade.

Prevalncia analtico

Exposio a possveis fatores determinantes e

desfecho so estudados simultaneamente, com o
propsito de comparar doentes e no-doentes ou
os dois grupos com desfechos distintos quanto a
exposio a esses fatores.

Identifica a carga da doena em um dado

momento, a existncia de associao entre
a doena ou evento e os possveis fatores
determinantes.

Incidncia

Estuda casos novos ou desfechos novos dos

casos existentes de uma doena especfica, numa
populao que no a apresentava.

Usada como estimativa de risco.

Ecolgico (descritivo e
analtico/comparativo)

Compara-se a ocorrncia da doena/condio

relacionada sade e a exposio de interesse
entre agregados para verificar ou no a possvel
existncia de associao.

Indica questes de sade ambiental que

podem ser difceis ou impossveis de estudar
com outras abordagens.

Estudo de tendncia

Avaliar uma srie temporal de um ou mais

agregados de forma descritiva ou comparativa.

Permite a identificao de mudanas ou a

permanncia de uma situao estvel ao longo
do tempo a partir de uma srie de dados.

Caso-controle e
caso-controle pareado

Verificar retrospectivamente se houve exposio

prvia a um fator entre doentes (evento) e nodoentes (no evento). Esses estudos partem do
efeito para investigar a causa.

Pode ser utilizado para investigar etiologia de

doenas ou determinantes de um desfecho ou
evento especialmente quando a doena rara
ou o desfecho raro.

Coorte

Procurar associao entre exposio e efeito,

durante um perodo de tempo.
Conhecer a histria natural da doena.

Identifica etiologia. Permite o clculo da taxa

de incidncia, do risco relativo, de intervalos
de confiana, de taxas de tbuas de vida, da
curva de sobrevivncia e da razo de riscos.
Identifica a histria natural da doena.

Hbrido

Trabalhar, em uma populao de um casocontrole, em uma coorte bem definida.

Inferncia similar aquela do caso-controle

e ou da coorte. Usado quando algumas
avaliaes so muito caras ou difceis para se
determinar em todos participantes do estudo.

Quase experimental

Avaliar, atravs de intervenes, o impacto de

programas de sade.

Usado para verificar a eficincia da

implantao de programas de poltica de
sade em determinada populao.

Ensaio de campo

Estudar intervenes preventivas contra doenas

infecciosas e de amplitude de conglomerados.

Melhor evidncia cientifica para avaliar

resultados de uma interveno preventiva.

Ensaio clnico

Determinar eficcia de um agente ou procedimento

de natureza curativa, em nvel de indivduos.

Melhor evidncia cientifica para avaliar

resultados de uma interveno curativa.

Ensaio comunitrio

Determinar eficcia de um agente

procedimento, em nvel de comunidades.

Melhor evidncia cientifica para avaliar

resultados de uma interveno em uma
comunidade.

Metanlise

Anlise estatstica de uma coleo de resultados

de estudos individuais, objetivando integrar os
resultados.

ou

Por ser um estudo secundrio, seu poder

de inferncia depende da qualidade dos
estudos primrios considerados e das anlises
estatsticas conduzidas.

Nota: Os estudos foram organizados sem ordenamento quanto ao poder de inferncia.

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Delineamentos de estudos epidemiolgicos e no epidemiolgicos da rea da

sade: uma reviso de literatura
MARTINS, A. M. E. B. L.; FERREIRA, R. C. F; SANTOS-NETO, P. E.; RODRIGUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

e inferncias dos estudos epidemiolgicos e noepidemiolgicos.

CONSIDERAES FINAIS

A denominao adequada de uma

investigao cientfica carrega consigo um conjunto
de informaes implcitas de muita importncia. A
denominao inadequada pode confundir o leitor
a respeito do propsito e potencial de inferncia
do estudo. Os delineamentos de estudo, mesmo
aqueles com menor fora de evidncia, tm
o poder de influenciar prticas clnicas, gerar
planejamentos em sade pblica e construir
conhecimento cientfico, sendo que os estudos com
maior rigor metodolgico so mais adequados para
tais fins. Os estudos no-epidemiolgicos servem
principalmente para formular hipteses e servir
de base para os epidemiolgicos. O delineamento
do estudo a ser conduzido depende do propsito
ou objetivo da pesquisa e tem relao direta com
o seu poder de inferncia. No existe o melhor
delineamento de estudo, mas considerando um
mesmo propsito, distintos delineamentos bem
conduzidos podem apresentar variao quanto ao
seu poder de inferncia ou fora de evidncia.

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ISSN 2236-5257

Delineamentos de estudos epidemiolgicos e no epidemiolgicos da rea da

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REVISTA UNIMONTES CIENTFICA