BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Hiperemesis gravidarum merupakan kejadian mual dan muntah yang berlebihan
sehingga mengganggu aktivitas ibu hamil. Hiperemesis gravidarum sering terjadi
pada awal kehamilan antara umur kehamilan 8-12 minggu. Hiperemesis gravidarum
apabila tidak tertangani dengan baik akan menyebabkan komplikasi bahkan
kematian ibu dan janin. Prevalensi hiperemesis gravidarum antara 1-3 % atau 5-20
kasus per 1000 kehamilan (Simpson et.al, 2001).
Peningkatan kadar esterogen dapat menyebabkan mual pada trimester pertama.
Apabila mual muntah terjadi terus menerus dapat mengakibatkan cadangan
karbohidrat, dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Sehingga oksidasi
lemak tidak sempurna, dan terjadi ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik,
asam hidroksida dan aseton darah. Mual dapat menyebabkan dehidrasi, sehingga
cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun.
Dehidrasi juga menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan
berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan
berkurang. Selain terjadi dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, terjadi
pula robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (sindroma molarry-weiss)
yang berakibat perdarahan gastrointestinal (Mansjoer,2000).

B. Rumusan Masalah

1. Apakah Hiperemesis Gravidarum ?

2. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Hiperemesis Gravidarum ?

C. Tujuan
1. Mengetahui tentang hyperemesis Gravidarum.
2. Mengetahui asuhan keperawatan dari hyperemesis gravidarum.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil
sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena
terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 1998).
Mual dan muntah biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat timbul setiap saat
bahkan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama
haid dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.
Hiperemesis Gravidarum (Vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah
nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga
menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-Zion, MD, Hal:232)
Hiperemesis diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selama
kehamilan (Hellen Farrer, 1999, hal:112)

B. Etiologi

Penyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Frekuensi

kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi yang dikemukakan
(Rustam Mochtar, 1998)
o Umumnya terjadi pada Primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan kehamilan
ganda akibat peningkatan kadar HCG
o Faktor organik, yaitu karena masuknya viki khoriales dalam sirkulasi maternal
dan perubahan metabollik akibat kehamilan serta resitensi yang menurun dari
pihak ibu terhadap perubahan perubahan ini serta adanya alergi yaitu
merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin.
o Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang
retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut
terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat

memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap

keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.
o Faktor endokrin lainnya : hipertyroid, diabetes dan lain-lain.

C. Patologi

Pada otopsi wanita meninggal karena Hiperemesis

gravidarum diperoleh

keterangan bahwa terjadinya kelainan pada organ-organ tubuh adalah sebagai

berikut :
Hepar : pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler
tanpa nekrosis
Jantung : jantung atrofi, menjadi lebih kecil dari biasa. Kadang kala dijumpai
perdarahan sub-endokardial
Otak : terdapat bercak-bercak perdarahan otak dan kelainan seperti pada
ensepalopati wirnicke
Ginjal : ginjal tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli
kontorti

D. Patofisiologi

Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa
terjadi pada trimester I. bila perasaan terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan
cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena
oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam
aseto-asetik, asam hidroksida butirik dan aseton darah. Muntah menyebabkan
dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida
darah turun. Selain itu dehidrasai menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran
darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen
ke jaringan berkuang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Disamping
dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Disamping dehidraasi dan
gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir

esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan

gastrointestinal.

E. Tanda dan gejala

Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut Hiperemesis gravidarum
tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bila lebih dari sepuluh kali muntah.
Akan tetapi apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai Hiperemesis
gravidarum. Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu :
Tingkatan I (ringan)
-

Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita

Ibu merasa lemah

Nafsu makan tidak ada

Berat badan menurun

Merasa nyeri pada epigastrium

Nadi meningkat sekitar 100 per menit

Tekanan darah menurun

Turgor kulit berkurang

Lidah mengering

Mata cekung

Tingkatan II (sendang)
-

Penderita tampak lebih lemah dan apatis

Turgor kulit mulai jelek

Lidah mengering dan tampak kotor

Nadi kecil dan cepat

Suhu badan naik (dehidrasi)

Mata mulai ikterik

Berat badan turun dan mata cekung

Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi

Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria

Tingkatan III (berat)

Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai

koma)

Dehidrasi hebat

Nadi kecil, cepat dan halus

Suhu badan meningkat dan tensi turun

Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal dengan enselopati
wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan penurunan mental

Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati

F. Pathways
Faktor alergi

Faktor predisposisi

Emesis
gravidarum

Penyesuaian

Komplikasi

Peningkatan estrogen

Penurunan pengossongan
lambung
Peningkatan tekanan
gaster

Hiperemesis gravidarum
Intake nutrisi menurun

Kehilangan cairan berlebih

Gangguan nutrisi
kebutuhan tubuh

Dehidrasi

Pengeluaran nutrisi
berlebihan
Cairan eksta seluler
dan plasma

Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit

hemokonsentrasi

Aliran darah ke
jaringan menurun
Metabolisme intra
sel menurun
Otot lemah

Perfusi
jaringan otak
Penurunan
kesadaran

Kelemahan
tubuh
Intoleransi
aktifitas

G. Pemeriksaan

Ketika seorang wanita dating dengan keluhan mual dan muntah , riwayat
berikut harus dikaji untuk membantu membedakan antara mual dan muntah akibat
kehamulan atau kondisi patologis ini.
1. Riwayat
a. Frekuensi muntah
b. Hubungan muntah dengan asupan makanan ( jenis dan jumlah )
c. Riwayat pola makan ( jenis makanan dan minuman , jumlah, waktu
pemberian, dan reaksinya)
d. Riwayat pengobatan ( termasuk reaksi obat)
e. Riwayat gangguan makan

f. Riwayat diabetes
g. Pembedahan abdomen sebelumnya.
h. Frekuensi istirahat
i. Kecemasan dalam kehamilan
j. Dukungan keluarga
2. Pemeriksaan fisik
a. Berat badan ( dan hubungannya dengan berat badan sebelumnya)
b. Suhu badan , denyut nadi, dan pernafasan
c. Turgor kulit
d. Kelembapan membrane mukosa
e. Kondisi lidah ( bengkak, kering, pecah-pecah)
f. Palpasi abdomen untuk melihat pembesaran organ , dan nyeri tekan.
g. Pengkajian pertumbuhan janin.
3. Laboratorium
a. Pemeriksaan keton dalam urine
b. Urinalis
4. Pengkajian
Kondisi yang mengindikasikan bahwa wanita mengalami dehidrasi meliputi
turgor kulit buruk, peningkatan frekuensi nadi dan oernapasan, penurunan
pengeluaran urine.

H. Penanganan

1. Pencegahan
Pencegahan terhadap Hiperemesis

gravidarum diperlukan dengan jalan

memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses

yang fisiologis. Hal itu dapat dilakukan dengan cara :
a. Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang
fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur
4 bulan.
b. Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan
dalam jumlah kecil tetapi sering.

c. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan
untuk makan roti kering arau biskuit dengan teh hangat
d. Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak
e. Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas atau
terlalu dingin
f. Usahakan defekasi teratur.
2. Terapi obat-obatan
Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan
pengobatan
Tidak memberikan obat yang terotogen
Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital
Vitamin yang sering dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6
Antihistaminika seperti dramamine, avomine
Pada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidrokhoride atau
khlorpromazine.
3. Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit
Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :
a. Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran
udara baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan
dokter saja yang boleh masuk. Catat cairan yang keluar dan masuk. Kadangkadang isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa
pengobatan
b. Terapi psikologik
Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar,normal
dan fisiologik. Jadi tidak perlu takur dan khawatir. Yakinkan penderita
bahwa penyakit dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atu konflik
yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
c. Terapi mental
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein
dengan glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter sehari.
Bila perlu dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin B

kompleks dn vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan

pula asam amino esensial secara intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan
yang amsuk dan dikeluarkan. Berikan pula obat-obatan seperti yang telah
disebutkan diatas.
d. Terminasi kehamilan
Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan
mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk.
Delirium, kebutaan, takikardia, ikterik, anuria, dan perdarahan merupakan
manifestasi komplikasi organik.
Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan.
Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena
disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu capat dan dipihal lain tidak boleh
menunggu sampai terjadi irreversible pada organ vital.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Subjektif
Nausea dan vomitus merupakan gejala-gejala utama. Pasien tidak dapat
menahan makanan dan kehilangan berat badan. Beberapa pasien mengeluh air
liurnya berlebihan/hipersalivasi.
Riwayat haid: sebagian besar pasien sadar akan haid yang tidak datang dan
mengetahui bahwa mereka hamil. Tetapi kadang-kadang pasien tidak dapat
memberikan informasi yang penting ini, sehingga mengaburkan diagnosis.

2. Data Objektif
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum: kulit dan membrane mukosa sering tampak kering dan
turgor menurun. Pasien dapat menjadi kurus. Vomitus yang iritatif dapat
membuat erosi pada bibir dan wajah; lidah tampak merah, kering dan pecahpecah. Faring kering dan merah, dan pernapaan berbau busuk dengan bau
seperti buah-buahan yang khas untuk ketoasidosis.
Takikardia dan hipotensi dapat menunjukkan dehidrasi hipovolemia. Pada
penyakit yang berat dan berkepanjangan, aberasi mental, delirium, sakit
kepala, stupor dan koma dapat terjadi

Pemeriksaan abdomen: temuan ini biasanya normal, meskipun rasa sakit

dihepar dapat ditemukan

Pemeriksaan pelvis: uterus lunak dan membesarkan sesuai dengan umur

gestasi

Kebutuhan Dasar Khusus

Aktifitas istirahat
Tekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (> 100 kali per
menit).

Integritas ego
Konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan persepsi
tentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.

Eliminasi
Perubahan pada konsistensi; defekasi, peningkatan frekuensi berkemih
Urinalisis : peningkatan konsentrasi urine.

Makanan/cairan
Mual dan muntah yang berlebihan (4 8 minggu) , nyeri epigastrium,
pengurangan berat badan (5 10 Kg), membran mukosa mulut iritasi dan
merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata
cekung dan lidah kering.

Pernafasan
Frekuensi pernapasan meningkat.

Keamanan
Suhu kadang naik, badan lemah, icterus dan dapat jatuh dalam koma

Seksualitas
Penghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka dilakukan
abortus terapeutik.

Interaksi sosial
Perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan peran, respon
anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi dan sakit,
sistem pendukung yang kurang.

Tes Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap dengan apusan darah: nilai hemoglobin dan

hematokrit yang meningkat menunjukkan hemokosentrasi berkaitan dengan
dehidrasi. Anemia yang mungkin merupakan konsekuensi dari mal nutrisi.

Urinalisis: urin biasanya hanya sedikit dan mempunyai kosentrasi tinggi

sebagai akibat dehidrasi. Aseton menunjukkan asidosis starvasi.

B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
pasien hyperemesis gravidarum adalah meliputi :
1. Ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual-muntah
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan
cairan secara aktif
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

C, Intervensi
N

Diagnosa

keperawatan

Perencanaan
Tujuan

Intervensi

Rasional

1. Ketidakseimban

Dalam waktu

berat Untuk mendapatkan

1. Timbang dan catat

gan nutrisi

3x24jam

badan pasien pada jam yang

pembacaan

kurang dari

setelah

sama setiap hari

paling akurat

kebutuhan

diberikan

tubuh

tindakan

berhubungan

pemenuhan

sebagai akibat dari

dengan

nutrisi klien

retensi cairan

anoreksia,

terpenuhi

mual-muntah

Dengan criteria

pasien

hasil :

ergantian tugas jaga

yang

2. Pantau asupan dan haluaran Karena berat badan

pasien

dapat

meningkat

3. Kaji dan catat bising usus Untuk

satu

kali

setiap

memantau

peningkatan

dan

penurunannya

1. Berat badan 4. Auskultasi dan catat suara Untuk

ideal
napas pasien setiap 4 jam
aspirasi
2. Bising usus

memantau

normal
3. Membrane
mukosa
lembab
Dalam waktu 1. Pantau dan catat TTV setiap Takikardia, dispnea,

2. Gangguan
keseimbangan
cairan

3x24 jam k

dan 1.Membrane

2 jam atau sesering mungkin

atau hipotensi dapat

sesuai

mengindikasikan

keperluan

sampai

elektrolit

mukosa

stabil. Kemudian pantau dan

kekurangan

berhubungan

lembab

catat TTV setiap 4 jam

cairan

dengan

2.CRT kurang

kehilangan
cairan
aktif

atau

ketidakseimbangan

dari 3 detik

secara 3.TTV normal

volume

elektrolit.
2. Ukur asupan dan haluaran Haluaran urine yang
setiap 1 sampai 4 jam. Catat

rendah dan berat jenis

dan

urine

laporkan

perubahan

yang

tinggi

yang signifikan termasuk

mengindikasikan

urine,

hipovolemia

drainase

feses,
luka,

muntahan,
drainase

nasogastrik, drainase slang

dada, dan haluaran yang

 Untuk

lain.
3. Timbang pasien pada waktu
yang sama setiap hari

memberikan

data yang lebih akurat

dan konsisten. Berat
badan

merupakan

indicator yang baik

untuk status cairan.
Untuk
4. Kaji

turgor

membrane

kulit

mukosa

dan

perawatan

dehidrasi

mulut Untuk

setiap 8 jam
5. Berikan

menghindari

dehidrasi membrane
mulut

dengan cermat setiap 4 jam

mukosa
Peningkatan
jenis

6. Periksa berat jenis urin setiap

8 jam

memeriksa

urine

mengindikasikan
dehidrasi

berat
dapat

4. Intoleransi

1. Kaji tingkat berfungsi pasien Komunikasi diantara

Setelah

aktivitas

dilakukan

dengan menggunakan skala

anggota

berhubungan

tindakan

mobilitas

meyakinkan

dengan

keperawatan

Komunikasikan tingkat ini

kontiunitas perawatan

kelemahan fisik

selama

pada staf

dan mempertahankan

jam

3x24

fungsional.

terjadi

peningkatan

2. Kecuali dikontraindikasikan, Latihan ROM dapat

lakukan

aktivitas

sampai 4 jam. Tingkatkan

dengan

dari pasif ke aktif, sesuai

criteria hasil :

toleransi pasien.
3.Kaji

ROM

setiap

keseimbangan

mendemonst

kelemahan otot

mencegah kontraktur
sendi dan atrofi otot
Menunjukkan

kehilangan/gangguan

dan

gaya

jalan,

perubahan neurologi
karena

defisiensi

vitamin

B12

rasikan

mempengaruhi

peningkatan

kamanan

aktivitas

/resiko cedera

fisik

2. Skala

pasien

Manifestasi

yang

dapat diukur 4. Awasi TD, nadi, pernapasan,

kardiopulmonal dari

selama dan sesudah aktivitas.

upaya jantung dan

mobilitas 0-

Catat respon terhadap tingkat

paru untuk membawa

aktivitas (mis. Peningkatan

jumlah

3. Skala

denyut jantung/TD, disritmia,

adekuat ke jaringan

kekuatan

pusing,

otot 5 (dapat

dan sebagainya)

melawan
tahanan
4. Klien
terlihat
segar

D. Evaluasi

dapat

kemandirian

toleransi

1. Melaporkan

staf

dispnea,

takipnea,

oksigen

Pasien tidak lagi menunjukkan bukti penurunan berat badan

Pasien terhindar dari kerusakan kulit atau infeksi disekitar pemasangan slang

TTV tetap stabil

Volume cairan tetap adekuat

Pasien mempunyai turgor kulit normal dan membrane mukosa lembap

Berat jenis urin tetap di antara 1,005 dan 1,010

Pasien mempertahankan keseimbangan cairan ( asupan seimbang dengan

haluaran)

Pasien menyatakan peningkatan rasa nyaman

Membrane mukosa mulut merah muda dan lembap

Pasien mempertahankan kekuatan otot dan ROM sendi

Pasien melakukan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang dapat ditoleransi

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan hal-hal sebagai berikut :
a. Hiperemesis

gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita

hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umum pasien

memburuk.
b. Penyebab Hiperemesis

gravidarum secara pasti belum diketahui, faktor

predisposisinya antara lain ; peningkatan kadar HCG, faktor organik, dan faktor
endokrin lainnya.
c. Secara patologik menunjukkan adanya kelainan-kelainan dalam berbagai alat
tubuh seperti hati, jantung, otak dan ginjal
d. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan dehidrasi, kekurangan energi,
tertimbun zat metabolik toksik, terganggunya keseimbangan elektrolit dan
perdarahan gastrointestinal
e. Hiperemesis gravidarum terbagi dalam 3 tingkatan yaitu ringan, sedang dan
berat
f. Penanganan Hiperemesis gravidarum pada tahap awal adalah pencegahan yaitu
dengan memberikan konseling untuk menghadapi kehamilan dan komplikasinya
g. Terapi yang diberikan pada kasus Hiperemesis gravidarum adalah terapi obatobatan, terapi psikologik, terapi parenteral dan isolasi. Apabila keadaan tetap
memburuk terminasi kehamilan perlu dipertimbangkan.

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

Babak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4;

Jakarta, EGC
Doenges,E,Marilynn.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.jakarta: EGC
Mansjoer, A, dkk, (2001), Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Penerbit
Media Aesculapius FKUI.
Manuaba, Ida Bagus, 1999, Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita, Jakarta,
Penerbit: Arcan
Mochtar, R, (1998), Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, edisi 2,
Jilid 1, Jakarta : EGC.
Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obsetri, Jilid I, Jakarta; EGC
Morgan,Geri,dkk, 2009, Obstetri&Ginekologi panduan praktik,Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta; Tridasa Printer
Sastrawinata,Sulaiman. 2005. Obstetri Patologi.edisi 2.Jakarta : EGC
Taber, B, (1994), Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, cetakan 1
Jakarta : EGC.
Taylor,Cynthia

M.2010.Diagnosis

Keperawatan:

dengan

Rencana

Asuhan.Jakarta:EGC
Wiknjosastro,Hanifa, 2005, ilmu kebidanan, edisi 3, Jakarta: Yayasan Bina pustaka
sarwono prawirohardjo