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du liquide synovial
Andr Lussier, MD *
Rinaldo de Mdicis, PhD **
Vaclav Richter ***
Courriels :
* dition posthume edite par Yves A Lussier MD, ylussier@bsd.uchicago.edu
**Rinaldo.de.Medicis@USherbrooke.ca
*** Vaclav.Richte@USherbrooke.ca (informaticien)
Version 1.1 (1-07-2010)
Introduction
Encore un atlas sur le liquide synovial
Certains de nos amis, experts en la matire, nous ont incits le produire
cause de liconographie particulire et des techniques complmentaires
diffrentes de celles douvrages prcdents et en vertu de photos
originales.
Nous avons donc limit notre prsentation la morphologie cellulaire et
microcristalline de la synovianalyse. Les lecteurs pourront facilement
retrouver les notions gnrales du liquide synovial normal et pathologique
dans les livres de base classiques traitant de la synovianalyse en gnral.
Dans les deux premiers chapitres, nous traiterons tour de rle des
cellules et des microcristaux. Les chapitres 3 et 4 dcriront les
mcanismes de linflammation dans les synovites microcristallines.
La microscopie en lumire polarise est trait dune faon plus extensive
dans un chapitre sur le sujet (chapitre 5 )
Suivront les chapitres sur larthrose (chap. 6 ) et sur les arthrites corps
trangers en largissant le sujet des microcristaux aux particules (chap. 7).
Enfin le tout se rsume au 8e chapitre par une synthse de la
synovianalyse.
1................................................................................................Cellules
...........................................................................................................5
1.1 Synoviocytes
......................................................................................................5
1.2 Neutrophiles............................................................................................................8
1.3 osinophiles.............................................................................................................9
1.4 Lymphocytes..........................................................................................................10
1.5 Lymphoblastes.......................................................................................................10
1.6 Monocytes ........................................................................................................11
1.7 Macrophages.........................................................................................................12
1.8 La cellule L.E. ou cellule de Hargraves................................................................13
1.9 RagocytesRagocytes ........................................................................................14
1.10 Cellule de Pekin...................................................................................................15
1.11 Cellules spumeuses...........................................................................................19
1.12 Cellule multinucle
.......................................................................................19
2................................................................................................Cristaux
.........................................................................................................21
2.1 Cristaux phlogognes.............................................................................................21
2.1.1Urate.......................................................................................................................21
2.1.2 Pyrophosphates......................................................................................................31
2.1.3 Apatites....................................................................................................................38
2.1.4 Oxalates..................................................................................................................53
2.1.5Guanine(cristaux)..................................................................................................55
2.2 Cristaux peu ou pas phlogognes..........................................................................58
2.2.1 Cholestrol Indexfcholestrol(crystals).doc.....................................................58
2.2.2 Lipides.....................................................................................................................62
2.3 Cristaux iatrognes...............................................................................................64
2.4 Cristaux forms in vitro........................................................................................66
3.Mcanismedelinflammationinduitepardesmicrocristaux............94
4.Synovitesmicrocristalllines...........................................................111
5.Microscopeenlumirepolarise...................................................160
6.Arthroseetostoarthrite..............................................................184
7.Arthritecorpstrangers.............................................................221
8.Lasynovianalyse(Rsum).........................................................229
9.Indexalphabtique......................................................................232
1.
Cellules
1.1 Synoviocytes :
Index-f-synoviocytes.doc
Jy24-056
Un synoviocyte et un neutrophile.
Jy30-241
Dans un autre champ, un synoviocyte et un neutrophile.
Jy24058
Un synoviocyte A( soit de type phagocytaire) gauche et droite un synoviocyte B
du type scrteur.
Jy29-038
Un microcristal de pyrophosphate de calcium phagocyt par un synoviocyte A
Polarisation avec filtre rouge de premier ordre.
Jy29-037
Mme champ en lumire normale..
7
1.2 Neutrophiles
Index-f-Neutrophile.doc
Jy30-221
1.3 osinophiles
1.4 Lymphocytes
Jy24-050
Un lymphocyte droite. Et gauche un immunoblaste ou lymphocyte activ qui entre
en mitose. Ce phnomne est rare dans larthrose. Il est plus frquent dans la
polyarthrite rhumatode (PR), larthrite psoriasique et les spondylarthropathies. (23)
.
1.5 Lymphoblastes
Atlas-2-Lymphoblastes
1.4.1
Jy30-227
Lymphocyte activ ou lymphoblaste (immunoblaste) gauche et un neutrophile
droite. La premire cellules prsente un volume plusieurs fois celui du neutrophile .
10
Jy30-242
1.6 Monocytes:
Index-f-monocyte.doc
Jy24-052
Monocyte en bas voisinant un neutrophile et un lymphocyte.
11
1.7 Macrophages
Jy29-036
Un grand macrophage spumeux en contraste de phase. Quelques
globules rouges laccompagnent.
12
Jy24-054
Macrophage
Ag14-028
Jy29-043
13
1.9 Ragocytes
Ragocytes :
Index-f-ragocyte.doc
14
Jy30-116
Un neutrophile gauche et droite une cellule de Pekin. La cellule de Pekin est un
macrophage qui a phagocyt un neutrophile. Dans ce cas-ci le neutrophile est encore
reconnaissable lintrieur du macrophage..Ce type de leucophagocytose se retrouve
dans les spondylarthropathies particulirement dans le syndrome de Fiessinger-LeroyReiter .
15
Scan10001
Dans ce cas-ci, le neutrophile commence tre digr.
Jy30-118
Et voici un cas de phagocytose multiple prsentant des tapes de
digestion diffrentes.
16
Jy30-114
Parfois il ne subsiste que le noyau condens du neutrophile phagocyte sous forme
dun globule bleu intense
Jy30-120
On peut confirmer lorigine du noyau condens par un marquage
spcifique du neutrophile la chloro-actyl estrase.
17
Jy30-127
Le neutrophile phagocyt peut aussi tre mis en vidence par la coloration au noir
Soudan.
18
Cellule multinucle
Index-f-cellules multinucles.doc
Ag14-031
Cellule binucle
Ag14-030
Cellule trinucle
19
Ag14-045
Autre cellule trinucle
Jy30-312
Cellule gante multinucle dans un liquide synovial darthrose
rosive. Serait-ce un ostoclaste?.
20
2. Cristaux
2.1 Cristaux phlogognes
2.1.1 Urate
Index-f-urates.doc
Ag04-192
Liquide synovial de patient goutteux. Cristaux durate de sodium
extracellulaires ngativement birfringents. Microscope polarisant avec filtre rouge de
premier ordre
21
Jy22-033
Cristal durate de sodium ngativement birfringent extracellulaire. .
Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre
Jy22-034
Le mme cristal avec une rotation de 45 degrs. Le cristal durate est
triclinique, et donne donc une extinction imparfaite.
Jy22-035
Le mme cristal durate de sodium avec une rotation supplmentaire de
45 degrs.. Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre.
22
Ag04-243
23
Ag05-052
Trois neutrophiles ayant phagocyt plusieurs cristaux durate
.Microscope polarisant et filtre rouge de premier ordre.
24
Ag05-054
Mme champs en contraste de phase. Notez la grande vacuole
phagocytaire de la cellule du bas.
Ag05-055
Quelques instants plus tard, la vacuole de la cellule centrale clate et la
cellule se recroqueville. La grande vacuole de la cellule infrieure sagrandit
toujourset
Jy29-104
25
26
Ag05-059 idem
Ag05-092
Microtophus durate
Ag05-094
Jy30-280
Jy30-283
Jy30-284
Mme champ. Microscope polarisant et filtre rouge de premier ordre.
La partie centrale est trop mince pour avoir une birfringence marque.
28
Jy30-286
Ag05-107
Cristaux durate synthtique croiss.
Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre.
29
Jy29-077
Jy29-086
Microscope en lumire polarise sans filtre rouge. Aggrgat de cristaux d.urate
suffisamment pais pour donner les tintes dinterfrence suivant la charte de MichelLvy.
30
2.1.2 Pyrophosphates
Pyrophosphate de calcium dihydrat (cristal)
Index-f-pyrophosphate de calcium
dihydrat (cristal).doc
31
Ag05-084
Cristal de pyrophosphate presque rectangulaire positivement
birfringent (maximum de brillance).
Ag05-083
Mme champ avec une rotation de 45 degrs mettant en vidence un
angle dextinction lgrement oblique..
Ag05-082
33
Ag05-077
Dbut de phagocytose dun cristal de pyrophosphate de calcium
(contraste de phase)
Ag05-076
34
Ag05-069
Phagocytose (suite)
Ag04-273
Deux phagolysosomes avec des microcristaux de pyrophosphate qui y
nagent lintrieur.
Jy24-084
Coloration au rouge dalizarine de cristaux calciques (cristal de
pyrophosphate droite et sphrulite dapatite gauche.
36
Ag04-271
Un neutrophile entrant en contact avec un cristal de pyrophosphate
(microscopie lectronique par balayage).
Ag04-272
Autre neutrophile (dbut de phagocytose dun cristal de
pyrophosphate). Microscopie lectronique par balayage.
Jy29-024
Sphrulite synthtique de pyrophosphate de calcium.
37
2.1.3 Apatites
Les apatites sont un groupe de minraux de formule gnrale Ca10(PO4)6 X o X
est un anion comme OH (hydroxyapatite), F (fluoroapatite) et CO3
(carbonatoapatite). Lhydroxyapatite lgrement carbonate se retrouve sous la
matrice des os et des dents, ainsi que dans les arthrites apatite.
Les termes BCP (basic calcium phosphate), apatite et hydroxyapatite (HA) sont
gnralement considrs comme synonymes. Ces termes dcrivent un mlange
dhydroxyapatite partiellement carbonate et de divers phosphates de calcium
(octocalcium phosphate, tricalcium phosphate, brushite, etc.).
38
jy29-032 Les cristaux dapatite forment des agrgats visualiss du ct gauche color
au rouge dalizarine-S. Les cristaux dapatite se colorent par le rouge dalizarine
beaucoup plus rapidement que le pyrophosphate (CPPD). Ce dernier droite sur
la photo. remarquer la structure concentrique caractristique de lagrgat
dapatite. (73)
39
Jy24-086
(74) Cette structure plus fort grossissement
Ag14-002
(75) Dans les prochaines photos, nous allons observer la progression de la
coloration par le rouge dalizarine-S
40
(76) Ag14-003
Le mme champ de vision au dbut de la coloration.
(77) Ag14-016
La coloration continue.
41
(78) Ag04-223
La coloration est termine.
En pratique clinique, on peut rencontrer des arthropathies calcifiantes aigus en
particulier au niveau de lpaule. Les microcristaux peuvent aussi se retrouver
sous forme de dpots sous-cutans qui ressemblent des abcs. Notre groupe fut
le premier dcrire larthrite aigu imduite par des sphsrulites dapatite
ngativement birfringents. Le traitement par des antibiotiques est videmment
inefficace.
42
Jy21-081
Cette photographie fut prise dans un cas darthropathie dposition dapatite..La fleche de
droite pointe une cellule phagocytaire (neutrophile) avec un grand phagolysosome qui contient
un agrgat de cristaux dapatite. La fleche de gauche indique une cellule qui a digr les
apatites . Et sous cette dernire cellule, remarquez un grand amas de cristaux dapatite appel
shiny coin .
43
Jy29-073
Mme sphrulite ngativement birfringent avec polarisation et filter rouge de premier
ordre..
44
Jy21-162
Jy21-165
45
Ag04-237
Un sphrulite dapatite en polarisation montrant des anneaux concentriques.
46
Jy21-168 Il sagit dun sphrulite de 25 microns de diamtre observ 6 mois plus tard
et ne montrant aucune modification. Ces sphrulites sont donc plus stables que ceux
durate.
Jy21-169
47
Ag04-214
Lanalyse par dispersion dnergie donne un rapport
calcium/phosphore gal 1.67 ce qui est prcisment celui de
lapatite.
Ag14-004
Amas de microcristaux dapatite en lumire normale
48
Ag14-008
Le mme champ en lumire polarise avec filtre rouge de premier ordre
soulignant la faible birfringence de ces microcristaux.
c
Jy29-045
Amas de microcristaux dapatites du type shiny coins .
49
Ag14-006
Autres amas dapatite sous forme de shiny coins .
Ag14-018
Amas dapatite phagocyt dans une grande vacuole
Dun neutrophile.
Ag04-218
Coexistence particulire :
Sphrulite de lipide de birfringence positive gauche et sphrulite dapatite de
birfrincence ngative droite.
50
Photos supplmentaires :
Ag04-234
Apatite sous forme damas gauche et de sphrulite droite
Ag04-233
Idem en lumire polarise avec filtre rouge de premier ordre.
Ag04-228
51
Ag04-229
Idem quelques minutes plus tard
Ag14-017
Idem :coloration finale.
52
Ag04-240
Sphrulite dapatite de birfringence ngative (30 m de diamtre).
Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre.
2.1.4 Oxalates
Oxalates
Jy22-138<
(95) Ag14-064
Avec le contraste interfrentiel de Nomarski, on peut facilement mettre en
vidence la forme octadrique des cristaux doxalate de calcium (bipyramide
base carre).
53
Jy22-137 Le mme cristal en polarisation avec filtre rouge de premier ordre (96).
Jy21-058
ordre.
54
Jy22-117
Cristal retrouv dans un liquide synovial dont la morphologie fait penser un cristal
de guanine
55
Jym22-116
Mme cristal en polarisation avec filtre rouge de premier ordre.
Ag05-169
Phagocytose de cristaux de guanine synthtique
56
Ag05-172
Mme champs sous microscopie en contraste de phase.
Ag14-062
Mmes cellules visionnes un peu plus tard dmontrant la membranolyse.
57
Index-f-cholestrol (crystals).doc
On peut rencontrer des cristaux de cholestrol dans diffrentes pathologies telles que
la P.R. et larthrose, mais cest exceptionnel dans cette dernire.
Voici une srie de cristaux de cholestrol , dabord en lumire polarise
Ag05-050
58
Mr07$0008
Ag05-061
Jy22-107
59
Ag14-053
(85) Dautrent ne prsentent pas dencoches. Il sont applatis et sont lgremente
birfringents . Le cristal ci-dessus a un signe dextinction 45 degrs.
Ag14-044
Mr07$$0014
(87) Enfin, les cristaux de cholestrol peuvent se prsenter sous forme curviligne.
Mr07$$0015
Ag29-004
(88) Voici une cellule mononucle qui reniffle le cristal de cholesstrol mais ne le
phagocyte pas, signalant du coup quil nest pas phlogogne.. Ce clich illustre aussi
61
2.2.2 Lipides
Arthrites sphrulites de lipides
Index-f-arthrites sphrulites de
lipides.doc
Il existe un peu plus de 20 cas dans la littrature scientifique. La majorit des cas se
prsentent chez des femmes.
Jy22-111
Sphrullites de lipides entre polariseurs croiss : croix de Malte
62
Jy22-110
Mme champ avec le filtre rouge de premier ordre mettant en vidence la
birfringence positive des sphrulites de lipides.
Agm05-181
Phagocytose de sphrulites de lipides de 2 4 microns de diamtre.
Ag05-183
Sphrulite dapatite ngativement birfringent (au centre) et sphrulite de lipide
positivement birfringents denviron 5 6 microns de diamtre.
63
Ag04-236
Sphrulite de lipide phagocyt. Le quartier infrieur gauche est dj digr..
64
Jy22-179
Cristaux de dpomdrol.
Jy22-177
Cristaux daristocort
65
M07$0005
Cette photo reprsente un osinophile flamboyant gauche ct dun neutrophile
droite. . (34) Ref. 2.12
Coloration spciale de Andrew & Johnson.
66
jy22-131 .
Les cristaux de Charcot-Leyden se forment par la cristallisation dune
lysophospholipase dosinophiles en voie de dgnrescence. Ils ont la forme dune
bipyramide hexagonale. Contraste interfrentiel (Nomarski).
#
Ag14-034
67
Ag14-035
Mr07$0006
Jy24-063
Cristal de Charcot-Leyden. Polarisation avec filtre rouge de premier ordre dmontrant
une birfringence positive.
68
Jy22-207
69
Ja31$0005
Autres cristaux dhmoglobine dans des rithrocytes sous Nomarski aussi.
Ja31$0006
Cristaux dhmoglobine en polarisation avec filtre rouge de premier ordre.
70
Ja31$0003
Coexistence de cristaux dHb (birfringence ngative) et de pyrophosphate de
calcium. de birfringence positive (jaune au centre). noter que les cristaux
dhmoglobine sont surveiller car ils peuvent tre confondus pour des cristaux de
pyrophosphate par des nophytes.
71
JY30-288
Maintenant une srie dautres prsentations spectaculaires de
cristallisation durate de sodium in vitro (polarisation et filtre rouge de premier ordre,
sauf pour un document soit JY29-086).
72
JY30-293
Jy30-289
73
Jy29-077
Jy29-078
74
Jy29-085
JY30-294
JY22-197
75
JY29-079
2.4
Sphrulites
Jy21-150
Les sphrulites ne sont plus des nouveaux venus dans le domaines des synovites
microcristallines. Les sphrulites inflammatoires attirerons davantage notre attention.
76
Dfinition ::
Jy21-152
Jy21-154
77
Jy21-155
2.5.1. Lipides
Jy21-157
78
Jy21-158
Jy21-159
Un sphrulite de lipide phagocyte et partiellement digr ((un cadran). Il sagit dune
photo prise lors du seul cas de polyarthrite sropositive cit (Rivest et al.)
79
Jy29-024
Sphrulite synthtique de pyrophosphate de calcium
calcium
Jy21-161
80
2.5.3 Urate :
Rare prsence de ces sphrulites dans des liquides de goutteux ayant une
surabondance de cristaux.
2.5.4 Apatite
Jy29-073
Mme photo en polarisation avec le filtre rouge de premier ordre.
81
Jy21-162
82
Jy21-164
83
Jy21-165
La calcification est clairement visible prs de la premire articulation mtacarpophalangienne sur ce clich radiologique du pied.
Jy21-168
jy21-166
Sphrulite dapatite en lumire normale
85
Jy21-167
Jy21-169
86
Ag04-214
87
Jy24-073
darthrose.
Jy24-074
Idem en lumire polarise avec filtre rouge de premier ordre.
88
Jy22-245
Autre fragment de cartilage. (30 microns)
Coloration au bleu de toluidine.
Les fragments de cartilage sont souvent faiblement birfringents.
Jy24-076
(80) Fibrilles pouvant former un treillis qui emprisonne des cellules.
89
2.6.2 ARTFACTS
(Index-f-artfacts.doc)
Jy22-217
Hparinate de lithium ?
Jy22-219
Hparinate de lithium ?
90
Jy22-237.jpg
Fibres de poussire de birfringence positive.
Ag04-218
Sphrulite damidon (poudre gant de birfringence positive) gauche.
Sphrulite dapatite ngative birfringent droite.
91
Jy21-172
92
Jy21-173
93
94
Jy21-127
De fait, la phagocytose est au coeur de linflammation biologique particulirement par
les microcristaux. Considrons dabord le comportement cellulaire et linteraction
cellule-cristal. . Les neutrophiles (PMN) sont principalement impliqus dans les
inflammations aigues; alors que les cellules mononucles le sont dans linflammation
subaigu ou chronique. Les monocytes phagocyteurs sont plus robustes que les
neutrophiles dont les membranes cdent plus facilement et clatent provoquant le
phnomne aigu de membranolyse et dinflammation. Les monocytes par leur
95
Jy22-021
Jy30-274
96
Jy21-046
Dans la goutte subaigu ou chronique ou en phase intercritique , on peut observer la
phagocytose par des monocytes. Tel quillustr dans les deux prochaines photos, la
phagocytose dun cristal durate gant (42 microns) par un monocyte. La premire
photo avec coloration de Wright et polarisation avec filtre rouge, la suivante sans
polarisation.
Ag04-243
97
Ag29-089
Les prochaines photos illustrent la phagocytose de lurate de sodium en utilisant
des techniques de polarisation, de contraste de phase et de microscopie
lectronique par balayage ou scanning (SEM) et par transmission (TEM).
Jy21-093
La microscopie polarisante nest pas toujours la meilleure mthode pour mettre en
evidence les membranes cellulaires. La microscopie par contraste de phase peut
lui tre suprieure comme on peut le voir dans les photos suivantes.
Dans les photos squentielles suivantes, on peut observer la rupture membranaire
des vacuoles trs gonfles.
Tout dabord, en polarisation on peut voir des neutrophiles remplis de
microcristaux.
98
Sp29-002
Jy21-094
99
Ag14-055
Jy21-096
recroquevillement et mort des cellules. Les quatre prochaines photos en contraste de
phase montrent une herniation de la membrane plasmique de la cellule au centre du
champ microscopique. Puis survient la rupture de la membrane avec le dversement du
contenu inflammatoire et chmotacique dans le phagolysosome. Il sensuit le
mouvement centripte des cellules voisines pour venir entourer la cellule agonisante par
ncrotaxie.
100
Jy29-107
Jy29-108
101
Jy29-109
Jy29-110
102
Jy21-104
Maintenant, au TEM, on peut apercevoir aprs 3 minutes le phagolysosome en
formation, un crystal durate entour dune gangue de protines. On peut aussi
voir un granule ou lysosome (flch) qui semble vider son contenu dans le
phagolysosome.
Ja31$0004
Aprs 8 minutes, le cristal nest jamais venu en contact avec la membrane
phagolysosomique.
103
Jy21-105
Aprs 30 min., il y a une rupture claire de la membrane du phagolysosome (r), mis
en vidence aussi par la prsence dans le phagolysosome de glycogne
cytoplasmique.
Jy21-106
Aprs deux heures, il y a une rupture vidente non seulement de la membrane
phagolysosomique mais aussi de la membrane plasmique (r).
104
Jy21-107
plus fort grossissement, on peut mieux prciser les deux membranes : plasmique(m)
et phagolysosomique (m1).
On peut aussi visualiser le dbut de la phagocytose de cristaux de pyrophosphate de
calcium par la microscopie lectronique par balayage. ( TEM.)
Ag04-271
105
Ag04-272
Dans le laboratoire de routine, on peut dj distinguer des diffrences entre le
phnomne de phagocytose du cristal durate de sodium et celui du pyrophosphate de
calcium.
Dans larthrite goutteuse, on ne voit que trs rarement un phagolysosome gonfl
avec un crystal durate phagocyte et flottant lintrieur. Le processus est trop
rapide et le cristal durate semble dans le cytoplasme.
Dans la pseudogoutte, on aperoit frquemment le cristal de pyrophosphate
positivement birfringent nageant librement dans un grand phagolysosome. Mais
comme on la dj signal, il est plus difficile de distinguer les membranes
plasmiques et phagolysosomiques des cristaux intracellulaires. Il vaut mieux
utiliser la microscopie en contraste de phase que le microscope polarisant (voir
photo ci-dessous).
106
Ag04-273
On peut tenter dexpliquer ces comportements cellulaires.
Linflammation induite par les cristaux rsulte de linteraction entre des cristaux
et des cellules phagocytaires.
Ag05-253
La phagocytose des cristaux est amorce par les synoviocytes et plus tard par les
neutrophiles et les monocytes et provoque la libration denzymes phlogognes et
la formation de diffrents facteurs chmotactiques qui recrutent des leucocytes
additionnels. Tout ceci conduit une amplification de la rponse inflammatoire.
107
Jy21-118
Il sagit de deux hypothses explicative de la membranolyse phagolysosomique
McCarty et Weissman suggrent que la membrane se rupture de faon mcanique
par les liaisons hydrognes rivant la membrane aux cristaux. Dautre part, de
Mdicis et Lussier prsentent une thorie faisant intervenir un gonflement
osmotique qui drive de la permabilit slective des ions (pompe sodium).
Membranolyse du phagolysosome:
La thorie de rupture mcanique suppose un contact trs troit entre le cristal et la
membrane ce qui ne correspond pas aux multiples photos en microscopie lectronique
par transmission. Les expriences furent faites avec des microcristaux aux proprits
trs diffrentes. Cette thorie nexplique pas les diffrences de comportements de lurate
de sodium et des pyrophosphates de calcium. Les cristaux tant trs diffrents dans leurs
ractions avec lion hydrogne, certains tant des rcepteurs dautres des donneurs (voir
le tableau ci-joint).
108
Jy21-119
Ag04-254
La pompe sodium agit sur la membrane plasmique.
La pompe sodium lors de la phagocytose dun MC durate
109
Ag04-253
Laction inverse de la pompe sodium sur la membrane phagolysosomique augmentant
de cette faon le sodium dans le phagolysosome et attirant par le fait mme du liquide
et augmentant la pression lintrieur du phagolysosome tel point que la membrane
phagolysosomique finit par cder rapidement.
Notre explication implique la diffrence de permabilit membranaire aux ions
sodium et calcium. Dans le cas de lurate de sodium, la pompe sodium cause un
accroissement rapide en ion sodium dans le phagolysosome et provoque un
gonflement osmotique rapide occasionnant une dilatation importante et la rupture
de la membrane phagolysosomique. Dun autre ct, le processus de gonflement est
de beaucoup plus lent avec les cristaux de calcium, tel que le pyrophosphate de
calcium cause de son mouvement libre dans une direction ou lautre travers la
membrane (voir schma ci-dessous).
Ag04-265
110
4. Synovites microcristalllines
Atlas-2-Synovites microcristallinesfinale2.doc
Rsum
Introduction
Ag05-209
Ag05-211
112
I.
Dfinition :
Historique :
Le microcristal du liquide synovial le plus important est celui de lurate de sodium
retrouv dans la goutte. Cette maladie fut fort bien dcrite par Hippocrate, le pre de la
mdecine occidentale.
Jy21-028
Il a nonc des aphorismes classiques qui sont toujours vrais hormis une maladie
exceptionnelle.
113
Jy21-031
Jy21-032
ces aphorismes, avec le temps se sont ajouts des adages qui ne refltent pas
toujours la vrit.
114
Jy21-040
Mcanisme de linflammation)
Plusieurs facteurs peuvent tre impliqis
Mcanique (traumatique)
Infectieux
Immunologique (immunoglobulines*)
Raction corps tranger
Microcristaux**
* Agonistes solubles
** Agonistes Insolubles
Il y a un mcanisme commun pour expliquer linflammation produite par les
microcristaux.
Au premier abord, on distingue diffrentes tapes telles que le dversement intraarticulaire de microcristaux,de lopsonisation, la phagocytose, les lsions cellulaires et
linflammation conscutive. Les deux acteurs principaux de linflammation sont le
cristal et la cellule phagocytaire. Dj le seul contact provoque plusieurs ractions
mtaboliques.
115
116
Jy21-127
Tout dabord, dans les prochaines photos nous tudierons la phagocytose de
lurate de sodium en utilisant des techniques de polarisation, de contraste de
phase et de microscopie lectronique par scanning SEM) et par transmission
(TEM).
Jy21-093
Sp29-002
118
Jy21-094
Ag14-055
Jy21-096
Jy21-118
MEMBRANOLYSE
Liaison directe cristal-membrane et
rupture mcanique.
Permabilit slective de la
membrane et gonflement osmotique.
120
Membranolyse du phagolysosome:
La thorie de rupture mcanique prsuppose un contact trs troit entre le cristal et la
membrane ce qui ne correspond pas aux multiples photos en microscopie lectronique
par transmission (jamais une telle proximit dmontre). Les expriences sousjacentes furent faites avec des microcristaux trs diffrents. Cette thorie nexplique
pas les diffrences de comportements microscopiques et cliniques des urates de
sodium compars aux pyrophosphates de calcium. Les cristaux tant trs diffrents
dans leurs ractions avec lion hydrogne, certains tant des rcepteurs dautres des
donneurs (voir le tableau ci-joint).
Jy21-119
Ag04-265
Types de cristaux :
122
Classifications :
McCarty
Dieppe
Faure
Hoffman
McCarty
Fiechtner
UM + US
1962
1976
1977
1982
1983
1981
1991
Jy21-050
Jy21-049
Jy21-051
124
Jy21-052
Jy21-053
Jy21-054
125
126
Jy21-045
Il sagit de cristaux durate de sodium ngativement
birfringents provenant du liquide synovial dun patient
goutteux. Les cristaux de la photo ci-haut sont
extracellulaires.
127
Jy21-047
Jy21-048
128
Jy29-013
Ag04-273
Des agrgats dapatite, un phosphate de calcium (HAP) sont illustrs dans la
prochaine photo. Les cristaux dapatite sont trop petits pour une identification
individuelle.
129
Jy21-056
Jy21-081
La photo ci-haut fut prise dans un cas dosteoarthrite aige ou maladie dposition
dapatite. La flche de droite indique la phagocytose dun amas dapatite retrouv
dans le phagolysosome. La flche de gauche montre une cellule phagocytaire dont le
phagolysosome a russi disssoudre lagrgat dapatite phagocyt.Notez gauche un
gros amas dapatite ( shiny coin ) .
Jy21-082
Ce pouce dun patient o le mdecin de premire ligne a trait sans succs avec des
antibiotiques. La premire impression diagnostique tant celle dune infection. Le
prlvement a montr quil sagissait dune dposition de cristaux dapatite
131
Jy21-057
Et dans la prochaine photo, deux cristaux doxalate en lumire polarise + filtre rouge
de premier ordre.
Jy21-058
Vous verrez maintenant quelques cristaux de cholestrol avec la mme technique que
prcdemment
132
Jy22-107
Jy21-059
Jy21-060
Les corticostroides injects dans les articulations sont souvent visualiss comme des
particules cristallines trs brillantes en lumire polarise comme on peut le percevoir
dans les trois prochaines photos.
134
Jy21-061
Jy21-062
Jy21-067
Dans la prochaine photo, chez un patient qui avait reu une injection
intra-articulaire la journe prcdente et avait eu une raction
inflammatoire paradoxale. Les cultures furent negatives. Lanalyse du LS
a dmontr la phagocytose de ces cristaux de stroides (prochaine photo)
expliquant ainsi cette synovite iatrogne . Cette raction inflammatoire est
rare. Elle ne survient que dans 2-3% des cas.
135
Jy21-075
Jy21-076
136
Jy21-064
Jy21-066
137
Jy21-065
la coloration Wright, le fait de visualiser plusieurs osinophiles comme ci-dessous
annonce presquautomatiquement la trouvaille de cristaux de Charcot-Leyden.
Jy21-070
Jy21-072
Jy21-071
139
Jy21-073
Jy21-073
La cristallisation In Vitro
Il faut sen mfier. Elle prsente des formes cristallines spectaculaires
mais sans signification clinique pathologiques ( deux prochaines photos)
Jy21-074
140
Jy22-197
Jy21-077
Maintenant il sagit dun liquide synovial prlev chez un patient goutteux le
lendemain dune injection intra-articulaire de corticostrodes qui avait prsent une
recrudescence inflammatoire inattendue.. On pouvait craindre une infection mais la
ponction de novo a dmontr quil sagissait de la rare arthropathie paradoxale
iatrogne de la phagocytose des cristaux de stroides. Limage actuelle dmontre
dans la mme cellule phagocytaire les cristaux reprsentatifs des deux pathologies soit
le cristal durate pour la goutte et le corticostrode pour la rare arthropathie iatrogn
(2-3% des cas
141
Jy21-078
Dans la prochaine photo, prsence mixte de cristaux durate et de pyrophosphate de
calcium
Ag14-071
Dans la photo ci-dessous , prsence dun amas dapatite gauche et dun cristal de
pyrophosphate de calcium. Tous les deux colors au rouge dalizarine-S.
142
Jy29-032
Les cristaux de cholesterol se prsentent sous trois formes: les plaquettes (la forme la
plus frquente), des batonnets et la forme curviligne (deuxime photo).
Ag05-058
(86)
143
Mr07$0014
Sphrulites
144
Jy21-150
Les sphrulites ne sont plus des nouveaux venus dans le domaines des synovites
microcristallines. Les sphrulites inflammatoires attirerons davantage notre attention.
Dfinition ::
Jy21-152
145
Jy21-154
Jy21-155
146
Jy21-157
Jy21-158
Jy21-159
147
Jy21-161
148
Jy29-073
Mme photo en polarisation avec le filtre rouge de premier ordre.
149
Jy21-162
Jy21-164
Jy21-165
La calcification est clairement visible prs de la premire articulation mtacarpophalangienne sur ce clich radiologique du pied.
151
Jy21-168
152
jy21-166
Ce frottis non color (ci-haut) montre un sphrulite dapatite en lumir normale
Jy21-167
153
Jy21-169
traduireet mesurer...
Ag04-214
Jy21-170
Jy21-172
156
Jy21-173
IV- Conclusion :
Les microcristaux sont des marqueurs diagnostiques
privilgis
Les microcristaux sont dintressants outils de recherche du
processus inflammatoire
Certaines cellules sont des agents ou tmoins de diffrents
types dinflammation
La phagocytose est au cur du problme inflammatoire
cristallin.
La membranolyse conscutive est bien explique par le
processus osmotique
MC non-inflammatoires
MC endogen
MC potentiellement inflammatoires
Cristaux durate de sodium
MC durate de sodium intracellulaires
Urate de sodium (historique (1)
Urate de sodium (historique (2)
MC de pyrophosphate de calcium
MC dapatite
MC oxalate de calcium
MC de cholestrol
MC de cholestrol (avec un sphrulite de lipide)
Sphrulite de lipide en polarisation (avec un filter rouge de premier ordre)
MC de corticostroide
MC de stroide + un MC durate
MC de Charcot-Leyden
MC de Charcot-Leyden (microscope polarisant)
MC dHb
Mcanisme dinflammation induite par les MC.
Common mcanisme daction de linflammation
Les deux acteurs
Phagocytose et dgranulation
Membranolyse et mort cellulaire
Phagocytose et activation du neutrophile
Interaction (cristal.-cellule)
Activation du neutrophiles
Phagocytose
Enzymes & mediateurs
Influence des proprits physiques et chimiques Mcs
Facteurs chmotactiques
Mdiateurs inflammatoires
Membranolyse
Hypothse de membranolyse
Permabilit membranaire slective
Phagocytose de lurate de sodium
Ingestion
Phagocytose des MC par les PMN cells
Et membranolyse
ME (microscopie lectronique) et membranolyse (8 min.)
ME et membranolyse (30 min.)
ME et membranolyse (2 hours)
ME et membranolyse ( grossissement.)
Phagocytose du MC durate de sodium
Membranolyse et mort cellulaire (squence)
158
159
160
PLAN
A- LA LUMIERE
Lumire normale et lumire polarise.
B- UN EXEMPLE DE CRISTAL BIREFRINGENT: LA CALCITE
Un cristal birfringent ddouble un faisceau lumineux en 2 faisceaux polariss et
dphass.
C- CRISTAUX BIREFRINGENTS
Cristaux isotropes, uniaxes et biaxes. Ellipsode- des indices.
intrinsque et d'orientation.
Extinction et signe d'allongement d'un cristal.
D- MICROSCOPE EN LUMIREPOLARISE
E- LAME AUXILIAIRE
Son importance dans la dtermination du signe d'allongement de microcristaux.
F- DTERMINATION DU SIGNE D'ALLONGEMENT
G- INFLUENCE DU TYPE DE MICROSCOPE
Influence sur l'orientation apparente d'un cristal par rapport l'orientation de la lame
auxiliaire.
H- OBJETS BIREFRINGENTS DU LIQUIDE SYNOVIAL
Fibres, sphrules et cristaux.
161
LA LUMIERE
Selon la thorie lectromagntique, la lumire est lie la propagation d'un champ lectrique et d'un champ
magntique perpendiculaires (fig. 1). La plupart des effets de la lumire, et notamment les effets perus par l'oeil,
sont attribuables au champ lectrique. Pour simplifier, on ne considrera que la vibration transversale (c..d.
perpendiculaire la direction de propagation) du champ lectrique (fig. 2).
Pour une lumire dite naturelle toutes les orientations du champ lectrique (dans un plan perpendiculaire la
direction de propagation) sont quivalentes. La lumire polarise rectiligne ne vibre que suivant une direction:
Cette polarisation n'est pas directement sensible lil. La lumire polarise rectiligne peut tre produite par
rflexion, par double rfraction (prisme de Nicol, en calcite) ou par absorption (filtres dichroques "polaroid"). Les
filtres polaroid sont des filtres birfringents qui prsentent une forte absorption d'une des composantes polarises (fig.
4, 5, 6).
VERTICAL
VIBRATIONS
ONLY
SLlGHTLY
ABSORB
ED
Ag13-012
Dans un corps transparent la vitesse de la lumire (v) est infrieure la vitesse dans le vide (c = 3 x 1010 cm/sec).
L'indice de rfraction est inversement proportionnel la vitesse: n = c/v.
UN EXEMPLE DE CRISTAL BIREFRINGENT : LA CALCITE
B
1)
Une image ou un faisceau lumineux est ddoubl par un cristal de calcite (double
rfraction ou birfringence) (fig. 7). Si le faisceau incident est perpendiculaire une face
du cristal, on observe un faisceau non dvi (rayon ordinaire o) et un faisceau dvi de 6o
(rayon extraordinaire e).
2)
Avec un filtre polarisant on montre facilement que ces 2 faisceaux sont polariss angle
droit. Ces 2 directions de polarisation sont appeles directions privilgies du cristal.
3)
Les 2 rayons traversent le cristal des vitesses diffrents car le cristal prsente 2 indices de rfraction
diffrents. A la sortie du cristal, il y a un dcalage entre les 2 rayons qui est appel diffrence de marche,
retard ou dphasage. Ce dcalage n'est pas perceptible directement, mais intervient dans la formation des
teintes d'interfrence observes au microscope polarisant.
Ag13-017
CRISTAUX BIRFRINGENTS
La vibration du champ lectrique de la lumire exerce une force oscillante sur toute particule charge, comme les
lectrons des atomes d'un cristal. Dans un cristal birfringent cette interaction des lectrons avec la lumire est
responsable de la double rfraction, qui dpend de l'arrangement dissymtrique des atomes dans le cristal.
Le comportement optique d'un cristal birfringent peut tre reprsent par un ellipsode des indices. L'ellipsode
des indices est la surface enveloppante de vecteurs partant d'un mme centre, suivant les directions de vibration
de la lumire et de longueur proportionnelle l'indice de rfraction correspondant. Il y a 3 types d'ellipsode des
indices (fig. 8):
8
AO
10
Ag13-028
Ag13-029
L'ellipsode de rvolution est dfini par deux demi-axes: ng (pour n grand) et np (pour n petit). Il est dit "uniaxe"
car il ne possde qu'un seul axe optique (A.O.) confondu avec l'axe de rotation, et perpendiculaire la section
circulaire.
Par dfinition l'ellipsode est dit positif si ng est dirig suivant l'A.O. (ellipsode allong) et ngatif si ng est
perpendiculaire l'A.O. (ellipsode aplati).
11
Ag13-032
12
Ag13-033
L'indice correspondant la vibration ordinaire, no, est gal au rayon de la section circulaire. L'indice correspondant
la vibration extraordinaire, est gal l'indice suivant l'A.O.
13
SIGNE DE LA BIRFRINGENCE
DUN CRISTAL
Signe de B
Positif si ellipsode allong
(ng suivant lallongement)
14
Ag13-038
15
Ag13-035
16
Ag13-036
17
Ag13-037
18
Ag13-038
Par dfinition la birfringence du cristal est la diffrence: B = ne - no. Le signe de cette diffrence est le signe de
la birfringence et aussi le signe de l'ellipsode. Par simplification on parle de cristaux uniaxes + ou suivant la
nature de leur ellipsode des indices.
Les ellipsodes "biaxes" sont caractriss par 2 sections circulaires perpendiculaires aux 2 axes optiques et par 3
demi-axes (ng, nm et np). L'ellipsode est dit positif si ng est la bissectrice de l'angle aigu form par les 2 A.O. Les
proprits optiques des cristaux biaxes sont trs complexes.
Les cristaux monocliniques et tricliniques sont biaxes. Il existe sept systmes cristallins : cubique, quadratique,
orthorhombique, hexagonal, rhombodrique, monoclinique et triclinique. Le terme Clinique en grec drive de
linclinaison. Il na aucune concordance avec la pratique mdicale. Ainsi, un cristal monoclinique est celui dont
laxe vertical est inclin vers un axe latral, mais est angle droit dun autre. Le cristal triclinique na aucun angle
droit. Pour simplifier les explications on peut considrer les cristaux d'urate et de pyrophosphate comme tant
presque uniaxes.
19
Ag13-027
B = ne - n o
de la birfringence relative une orientation donne, qui est appele "birfringence de la lame" en minralogie:
b = ne - no
o ne est compris entre ne (birfringence maximum B) et no (birfringence nulle ou monorfringence).
Signe dallongement dun cristal
Par dfinition l'allongement est positif si la direction de la vibration lente ng concide avec la direction
d'allongement morphologique ou s'en carte de moins de 450.
20
a
a+
B-
AO
a+
B+
Le signe dallongement ne tient compte que de la direction de ng, alors que celui de a
birfringence fait intervenir en plus lorientation de lA.O., ce qui permet didentifier ne
et no. Ainsi, un allongement positif peut correspondre une birfringence positive (a)
ou ngative (b) suivant lorientation de lA.O. Le signe dallongement concide avec le
signe de la birfringence, ou signe optique, pour les cristaux durate et de
pyrophosphate.
1)
Extinction dun cristal
Extinction droite : le cristal est teint lorsque son allongement gomtrique est orient
suivant un des plans de polarisation (P ou A).
Extinction oblique : lorsquil existe un angle entre les directions de polarisation et de
lallongement du cristal teint (exemple : pyrophosphate, urate).
22
Lumire monochromatique
Un cristal birfringent transmet de la lumire steint 4 fois par tour si on le fait tourner dans son
plan (fig. 23, 24):
P
A
23
etc.
Le polariseur et l'analyseur peuvent tre schmatiss par les directions de leurs plans de polarisation et le cristal par
ses 2 directions privilgies de polarisation:
24
P
A
A
A la sortie du polariseur la vibration de la lumire est reprsente par un vecteur gal son amplitude:
25
P
A
Le vecteur est transmis travers le cristal suivant les 2 directions privilgies. Il est donc dcompos en 2 vecteurs
perpendiculaires (fig. 25):
26
Ces 2 vecteurs sont dcomposs par l'analyseur et seules les 2 composantes parallles l'analyseur sont transmises (fig.
26):
A
27
A
L'analyseur laisse passer les composantes qui lui sont parallles. L'intensit rsultant de l'interfrence entre les 2
composantes est maximum quand la diffrence de marche est gale un nombre entier de demi-longueurs d'onde
(opposition de phase la sortie du cristal) et minimum quand elle est gale un nombre entier de longueur d'onde
(concordance de phase).
A) Les 2 vibrations perpendiculaires dphases qui sortent du cristal se composent en fait en une vibration polarise
elliptique,
circulaire
ou
rectiligne
suivant
la
valeur
du
dphasage.
B) Entre
polariseurs
parallles
on
observe
des
rsultats
opposs :
1. quand une des deux directions privilgies est parallle l'orientation commune de P et A, le cristal ne
modifie pas l'intensit de la lumire transmise.
2. quand le cristal est orient 450, l'intensit transmise est maximum quand il y a concordance de phase.
2.
Lumire blanche
174
Si
est suprieur 300 nm, l'oeil peroit une impression colore (teinte d'interfrence) qui est le rsultat
d'une superposition de lumires monochromatiques, qui ont chacune leur intensit propre fonction de et de .
La teinte perue est la teinte complmentaire des couleurs qui font dfaut. (Cette teinte complmentaire est
visible lorsque les 2 polariseurs sont parallles.)
Avec des valeurs croissantes de , on observe une squence de teintes d'interfrence, appeles aussi teintes de
Newton, et donnes par la charte de Michel-Lvy:
2e ordre: bleu-vert-jaune1er ordre: noir-gris-blanc-jaune-orange-rouge-violet ( :0-550 nm)
orange-rouge-violet ( :550-1100 nm)
28
29
Ag13-043
Ag13-042
Les ordres suprieurs prsentent la mme squence newtonienne (violet rouge), mais avec des teintes de plus
en plus dlaves.
30
Ag13-045
Les petits cristaux durate ou de pyrophosphate des liquides synoviaux introduisent une
diffrence de marche faible, de lordre de 50 100 mm. Entre polariseurs croiss, ils
apparaissent en blanc (ou plus exactement en gris plus ou moins fonc sur fond noir.
2)
LAME AUXILIAIRE (synonymes = lame ou filtre rouge de premier ordre, unit retardation plate et parfois (
tort compensateur)
Pour dterminer le signe d'allongement d'un petit cristal (: 50 100 nm), on utilise une lame cristalline
birfringente en quartz, dont la direction de vibration lente est oriente 450 par rapport aux directions des
polariseurs, par exemple suivant la direction NE - SW:
31
Cette lame introduit une diffrence de marche gale une longueur d'onde pour le jaune-vert ( = 550 565 nm),
qui correspond au maximum de sensibilit de l'oeil (fig. 20). A la sortie de l'analyseur, cette longueur d'onde est
teinte. En lumire blanche les longueurs d'onde plus courtes (bleu) ou plus longues (rouge) passent partiellement
car le dphasage change avec la longueur d'onde (fig. 32).
32
33
Red
100
100
Transmission (%)
80
60
40
80
60
40
20
0
400 440 480 520 560 600 640 680 700
Violet
Blue
Green Yellow Orange
Red
20
Wavelength (nm)
0
400
450
500
550 600
650 700
Wave length in vacuum in millimicrons
34
35
Ag13-052
Ag13-053
37
38
Ag13-055
Ag13-054
36
Ag13-051
39
Ag13-058
L'oeil reoit un mlange des radiations extrmes du spectre (rouge et violet), mlange de couleur pourpre. Cette
couleur est appele teinte sensible ou violet teinte sensible car l'addition ou la soustration d'un retard, mme
faible (50 nm), fait virer rapidement cette teinte au bleu (addition) ou au jaune (soustraction). Entre polariseurs
parallles cette lame apparat jaune-vert (couleur complmentaire).
Cette lame est appele lame auxiliaire, lame rouge de 1er ordre, lame d'onde, "unit retardation plate", ou
incorrectement compensateur en rhumatologie.
En principe, un compensateur introduit une diffrence de marche variable et mesurable. Il permet d'annuler
compltement (= compenser) une diffrence de marche introduite par un cristal en lui opposant une diffrence
de marche gale la sienne et de valeur mesurable. La lame auxiliaire utilise ici n'introduit qu'une
compensation partielle et ne constitue donc pas un compensateur au sens strict.
F-
Le cristal est orient paralllement la direction de vibration lente ng (indique gnralement par une flche ou
par ) de la lame auxiliaire, entre polariseurs croiss.
Si le signe d'allongement est positif (ng suivant l'allongement gomtrique), la diffrence de marche augmente
et la teinte du cristal est bleu (2e ordre). Si le signe d'allongement est ngatif, la diffrence de marche diminue
et la teinte du cristal est jaune (1er ordre):
40
Le phnomne inverse s'observe si on tourne le cristal de 900 (c..d. cristal orient perpendiculairement ).
Remarque - On donne souvent un moyen mnmotechnique simple pour se rappeler la relation entre la couleur et
le signe d'allongement. Mais on oublie de mentionner que cette rgle ne s'applique qu' un type de microscope
donn!
41
Ag13-054
43
42
Ag13-066
Ag13-067
45
Ag13-069
Ag13-072
Ag13-068
47
46
Ag13-070
48
44
49
Ag13-074
Ag13-073
50
Ag13-075
Parfois aussi lpaisseur plus marque du cristal lui fait jouer, comme dans cet exemple, le rle quivalent celui de la
lame compensatrice
48
49
ou de deuxime ordre
.47
50
Il faut s'assurer de la relation entre l'orientation relle du cristal par rapport la direction de vibration lente () de la
lame auxiliaire et l'orientation apparente observe travers l'oculaire d'un microscope donn. Cette orientation
apparente dpend des particularits du systme optique du microscope, comme les prismes du binoculaire, qui peuvent
introduire une rotation de 1800 et/ou une rflexion (image spculaire). La rflexion peut donner une inversion gauchedroite ou haut-bas:
Orientation relle
51
Rotation de 1800
Rflexion (G-D)
Microscope Zeiss
Photomicroscope Zeiss
Orientation
apparente
diffrente !
180
52
Blue
Red
53
54
Blue
Red
55
56
57
58
3) Structure fibreuse
L'alignement parallle de molcules dans une fibre peut produire une birfringence qui est gnralement positive
(vibration lente suivant la longueur des molcules, donc suivant la longueur).
59
60
Exemple: collagne (fig. 50), fibrine, cellulose (= poussire), (fibres musculaires, amylode, os}
61
Lusspo-mic.doc 2007-10-30
6. Arthrose et ostoarthrite
Total
550
1964
550
27
9315
1399
Pour un aperu global du sujet on peut consulter les systmes de rfrences Medline et
Ovid. Ce systme savre relativement rigoureux pour la littrature anglo-saxonne dans
une rtrospective partir de 1966. Les rfrences antrieures proviennent de la banque de
donnes de notre groupe. La revue actuelle dans Medline sest termine en juillet 2006,
bien que nous continuons de vrifier constamment les nouveaux apports qui nous
intressent)
La revue des articles est base sur les quatre mots-cls suivants: liquide synovial,
cellule, cristal et arthrose.
En dpit de prs de 9,000 articles publis rpondant au mot-cl liquide synovial , leur
examen met en vidence de nombreux rsultats discordants
184
1 2 microns de longueur
GB /mm3
% PMN
% Lympho
% MNC
immdiat
de routine
935
6.0
67.0
27.0
200-2000
0-5
90-95
5-10
185
2477 - 12000
% PMN
0 30
Hasselbacher P 1987
Dj il y a prs de 20 ans, Hasselbacher P. avait attir lattention sur ces rsultats trs
variables. En effet, il avait envoy 4 specimens identiques de liquides synoviaux 26
laboratoires dhpitaux diffrents. Ils en avait obtenu des rsultats trs variables comme
le montre le tableau ci-joint. Donc il y a une grande variation dun laboratoire
lautre.pour un mme specimen.
1-99
10
35
55
186
Freemont (1991)
54
39
Dans larthrose, il est fort difficile de montrer des donnes prcises face la grande
variabilit des rsultats comme on peut se rendre lvidence par les chiffres de ce
tableau.
Il nen demeure pas moins quil est difficile de comprendre une confusion entre
neutrophiles et lymphocytes. La difficult de faire les examens sur le champ, la
diffrence dans les techniques utilises peuvent tre les raisons ou prtextes expliquant
les diffrents rsultats moins que ce ne soit le fait que le terme arthrose recouvre
diffrentes pathologies sous le mme toit.
187
Ref 2.5
Synovianalyses retardes(13)
Lexamen microscopique dchantillons conservs 4oC ou - 80oC peut mettre en
vidence, avec une forte probabilit, les cristaux durate ou de pyrophosphate sils taient
dj prsents au moment du prlvement.
Galvez et al, 2002
2.8 (ref
(15)
Nous passons au deuxime chapitre sur les cellules particulirement significatives et sur
lesprance que certaines cellules spcifiques seront dans le futur des atouts
diagnostiques plus spcifiques.
188
Jy30-238
Deux PMN avec un lymphocyte en haut et un rythrocyte en bas droite. (17)
jy30-222
Quatre PMN avec un lymphocyte et une cellule phagocytaire..
(18)
189
jy30-227
Un lymphoblaste gauche avec un PMN droite . La diffrence de taille est
dmonstrative.. (20)
Jy24-049
Deux lymphoblastes avec un monocyte droite (21)
190
Jy30-226
un lymphoblaste gauche et 2 PMN. (22)
Jy24-050
Un immunoblaste peut tre suractiv au point dentrer en mitose comme sur le clich
actuel. Cest un phnomne possible mais rare dans larthrose. Il est plus frquent dans la
PR, larthrite psoriasique et les spondylarthropathies. (23)
191
jy24-054
Grand macrophage spumeux (24 - 25)
Parfois on peut observer de grandes cellules denviron 40 microns de diamtre.
Jy24-052
MONOCYTES (26-27 )
Un PMN et un lymphocyte en haut et un grand monocyte en bas .
SYNOVIOCYTES (28)
Les synoviocytes ont un petit noyau ovale et excentrique. On distingue gnralement
deux types: le synoviocyte A, qui est phagocytaire et le synoviocyte B, qui est scrteur.
Certains auteurs soutiennent quil existe un troisime type de synoviocyte ( C ) qui
cumulerait les deux fonctions. Enfin une autre cole propose que cest une seule et mme
cellule qui joue les deux rle et se transforme selon les besoin du milieu physiologique ou
pathologique.
192
jy30-241
Un PMN gauche et un synoviocyte A phagocytaire droite (29)
Jy24-057
Un autre synoviocyte A phagocytaire (30)
193
jy24-058
Synoviocyte A phagocytaire gauche et un synoviocyte B scrteur droite (31)
OSINOPHILES (32)
Raction allergique la suite dune injection intra-articulaire de Hylan G-F 20
(33)
Nous avons observ la prsence dosinophiles dans le liquide synovial de patients
arthrosiques ayant dvelopp une raction allergique aprs une injection intra-articulaire
de Hylan G-F 20
M07$0005
Cette microphotographie montre un osinophile flamboyant gauche ct dun
PMN.. (34)
Ref. 2.12 Les osinophiles sont souvent les tmoins dune raction allergique comme
cest le cas ici aprs une injection intra-articulaire de Hylan.
194
jy22-131
Cristal de Charcot-Leyden : (35)
La dgradation du osinophile et la fragmentation de ses granules qui contiennent de la
lysophospholipase provoque la formation intracellulaire de cristaux de Charcot-Leyden
que vous voyez ici et qui sort de la cellule. Le contraste interfrentiel de Nomarski donne
limpression que le cristal est clair dun seul ct occasionnant une fausse impression
de relief en 3D.
Les basophiles contiennent aussi de la lysophospholipase mais sont exceptionnels dans le
liquide synovial .
ag14-065
195
Sous polarisation avec filtre rouge de premier ordre, ces cristaux de Charcot-Leyden
sont toujours positivement birfringents et non pas ngativement birfringents
contrairement ce que certains auteurs ont crit.. (36)
Autres cellules observes dans le liquide synovial
Plasmocytes et cellules de Mott
Lipophages
Cellules multinucles et cellules gantes
Mastocytes
Basophiles
Cette liste de cellules comprend des cellules beaucoup plus rares et souvent leur
signification nest pas encore lucide.
Jy29-036
Serait-ce un lipocyte? (38)
Prsence de synoviocytes multinucls dans le liquide synovial arthrosique. (39)
Freemont 1991
La prsence de synoviocytes multinucls na pas t confirme en ce qui nous concerne.
Cest une trouvaille exceptionnelle (soit 1 2 cas par 1000 liquides arthrosiques).
Elles pourraient signaler la prsence drosions dans la pathologie en cours.
Le fait diagnostique le plus remarquable dans larthrose est la prsence de cellules
cartilagineuses multinucles. (40)
Naib 1973, Braderick 1976
Certains auteurs sont plus spcifiques et considrent que les cellules cartilagineuses
multinucles ont une valeur diagnostique dans larthrose (18). Nous navons pu
confirmer cet nonc.
CELLULES GANTES MULTINUCLES (41)
On rencontre occasionnellement des cellules gantes multinucles dun diamtre
denviron 20 40 micromtres de diamtre
196
Ag14-031
Un macrophage synovial binucl. Serai-ce un synoviocyte capable de
transformation ostoclastique? (43)
Ag14-045
Voici un autre polykaryocyte soit une cellule gante trinucle.. (44)
197
jy30-312
Puis, la droite une cellules gante multinucle. Elle fut retrouve dans une
ostoarthrite rosive. Est-ce un polykariocyte de type ostoclastique?. ( JY30-312 )
(45)
Mastocytes dans le liquide synovial (46)
Nombre lev dans larthrose
- comparable avec la PR
Dean G Freemont AJ 1993
- plus lev que dans la PR
Renoux M. Menkes JC 1995
Dean en 1993 et Renoux en 1995 ont rapport la prsence de mastocytes dans larthrose.
Nous ne pouvons confirmer ces noncs
198
cristaux dhmoglobine
Nous allons maintenant rviser d autres cristaux endognes plus rares du liquide
synovial.
Dans larthrose on observe, dune part, des particules pathogniques comme les cristaux
de pyrophosphate et apatite, et dautre part, des particules innocentes ou des tmoins
passif .comme les cristaux de Charcot-Leyden, de cholestrol ou dhmoglobine.
199
Jy24-078
MICROCRISTAL DE PYROPHOSPHATE PHAGOCIT PAR UN
SYNOVIOCYTE (53)
On peut souvent observer sous polarisation un cristal de pyrophosphate dans un
phagolysosome dune cellules colore au Wright.
Mr07$0001
(54) La coloration de Wright fut utilise pour ce synoviocyte A phagocytaire
contenant un microcristal de pyrophosphate
Les patients avec des cristaux dans le LS sont plus vieux, ont une plus longue
morbidit et une maladie plus srieuse. (56)
R. Schumacher 1983 , 2002
REF 2,7
a semble logique mais la dmonstration nest pas dfinitivement faite..
13
32
1.923 0.195
1.484 0.167
t = 1.507
p = 0.139
201
La rponse clinique fut value sur une chelle de 0 (pas de rp.) 3 (excellent
soulagement)
La rponse clinique des patients avec des microcristaux ne fut pas pire que celle des 32
patients sans cristaux. Il y avait mme une tendance dmontrer une meilleure
volution
Inflammation subclinique (63)
Des cristaux sont observs dans des phases inter-critiques de goutte aussi bien que
dans les arthropathies associes aux cristaux de pyrophosphate..
Ces cristaux taient phagocyts majoritairement par les cellules mononucles
(83%)
Pascual et al. (1999 & 2005)
Ref 2.1 Trs intressant comme article. Pascual et son groupe avaient dj dmontr en
1999 la prsence de cristaux phagocyt dans le liquide synovial des patients goutteux
durant les phases iontercritiques. En 2005, il publie des travaux identiques mais sur les
arthropathies pyrophosphate. Ces cristaux taient majoritairement phagocyts par des
macrophages mononucls soit 83?. On peut donc interprter cela en supposant que les
MNC sont des acteurs ou des tmoins dune inflammation microscopique qui est
silencieuse cliniquement ou encore dune inflammation subclinique..
Jy21-098
Jy29-107 -
(64) ou?
loppos de cette inflammation peu intense, lors dune crise de goutte suraigu, ce
sont les neutrophiles qui jouent le rle de phagocyteurs et a ne se fait pas en douceur.
Vous voyez ici un neutrophile ou PMN qui a phagocyt plusieurs cristaux durate. .
Le cytoplasme en est vid. Il sest form une herniation la partie suprieure. Ces photos
furent prises comme un time-lapse soit quelques minutes dintervalle.
202
(65) Jy29-108
Quelques secondes plus tard la pression intraphagocytaire est trop forte, la membrane
clate, rejetant lextrieur tout les produits inflammatoires du lysophagosome,
provoquant une ncrotaxie que nous voyons aux clichs suivants (66) et jy29-109.
203
(67) Jy30-324
(68)?
Les MNC sont des cellules coriaces qui ne succombent pas aussi facilement que les
PMN lors de phagocytose .. Leur demi-vie est aussi plus longue. Elles peuvent
ingurgiter un cristal durate qui nen finit plus (42 microns de long). Elles peuvent donc
tre soit acteur dune inflammation subaigu, soit tmoin soit les deux la fois. Le tout
dans un tableau clinique relativement silencieux.
(68)
Jy29-091
Mme image avec la coloration de Wright visualis en photonique.
204
Il sagit dun sujet dbattu ces derniers temps en particulier entre Paul Dieppe et
Geraldine McCarthy.
Comme les apatites stimulent la libration de divers produits inflammatoires (PGS et
mitognes) par les fibroblastes et chondrocytes. Ainsi la balance penche plutt du ct
causal plutt que du ct consquence. Du moins cest lavis de Geraldine McCarthy
2006.
AGGREGATS DAPATITE COLORS AU ROUGE
D ALIZARINE (71)
Les cristaux dapatite sont trop petits pour tre dtects par les techniques de microscopie
optique. Il faut utiliser la microscopie lectronique, ou encore la coloration du calcium
par le rouge dalizarine.
Les cristaux dapatite forment des agrgats qui se colorent bien au rouge dalizarine et
plus rapidement que les cristaux de pyrophosphate de calcium.
jy29-032
Comme dmontr ici , lagrgat dapatite gauche se colore plusi rapidement que le
cristal de pyrophosphate droite. (72)
205
Jy24-085
Dans larthrose, on peut voir habituellement des petits globules dapatite qui sont
colors trs nettement par le rouge alizarine. La structure concentrique est caractristique.
(73)
Jy24-086
Cette strucure concentrique caractristique est mieux visualise ici. Elle peut tre
birfringente (positivement en polarisation avec filtre rouge reprsentant des
minisphrulites). (74)
.
206
Ag14-002
(75) Ag14-002 ->
En plus des petits globules dapatite frquents dans les LS arthrosiques, on peut
parfois observer de plus grands agrgats dapatite... .certains ressemblent des
shiny coins ...qui se colorent au rouge alizarine instantanment.
Ici ce sont des amas dapatite en microscopie photonique. Ils sont trop faiblement
birfringents pour tre visualiss en polarisation.
(76) Ag14-003>
Mme champ avec un dbut de coloration au rouge alizarine
207
(77) Ag14-016
Le rouge alizarine pntre davantage. La coloration sintensifie.
(78) Ag04-223
La coloration est maintenant complte.
FIBRILLES (79)
Ces fibrilles, parfois appeles fibres proviennent de cartilages en dgnrescence.
208
Jy24-076
(80) Ces fibrilles peuvent former un treillis qui emprisonne des cellules.
CARTILAGE (81)
+Jy24-073
Dans larthrose, il est classique de retrouver des fragments de cartilage. (82) Ils
peuvent ressembler des fragments de verre au microscope photonique.
209
Jy24-074
210
Ag05-059
(85) Ces cristaux de cholestrol plats ont souvent une encoche sur un coin mais pas
toujours
Ag05-053
En voici un rgulier. (86)
211
Mr07$0014
Ils peuvent tre curvilignes comme ici (87).
Sp29-004
(88) Voici une cellule mononucle qui sent le cristal de cholestrol mais ne le
phagocyte pas, signalant du coup quil nest pas pathogne ou phlogogne. Nous navons
jamais observ de cristal de cholestrol phagocyt par les cellules du liquide synovial.
Cela illustre probablement quils ne sont que des tmoins ou spectateurs passifs et ne
sont ni pathognes ni phlogognes. Ce clich illustre aussi lintressant potentiel de la
microscopie en contraste de phase dans la dtection des cellules et microcristaux.
CRISTAUX DHMOGLOBINE (89)
Lors du vieillissement des globules rouges, on peut observer des cristaux intracellulaires
dhmoglobine.
212
(9
(90) Jy22-207
Comme on peut le visualiser ici en microscopie en contraste interfrentiel
(Nomarski).
213
(92) Ja31$0003
On peut sy mprendre en polarisation: le cristal de pyrophosphate (en jaune au centre)
est positivement birfringent, alors que les cristaux dHb sont ngativement birfringents.
AUTRES PARTICULES OBSERVES
DANS LE LIQUIDE SYNOVIAL ARTHROSIQUE (93)
pathogniques:
- Cristaux de corticostrodes (parfois). Attention : ces cristaux peuvent rester
non-pathogniques:
- Poussires de lair, spores fongiques, fibres textiles
- Artfacts de stockage
- dessicationparticules birfringentes spectaculaires
- Cristaux de corticostrodes (normalement)
- Cristaux noforms durate in vitro ( chez les hyperuricmiques)
Les cristaux de corticostrodes injects dans une articulation peuvent occasionnellement
tre phagocyts et provoquer une synovite microcristalline iatrogne qui se manifeste par
une recrudescence passagre laquelle sautotraite et rentre dans lordre rapidement.
Toutes sortes dartfacts peuvent mlanger les cartes comme certaine cristallisations
formes in vitro, entre autre avec lurate dans les cas dhyperuricmie chez des nongoutteux. tant donn la concentration srique leve, lion urate lgrement satur peut
traverser la barrire hmo-synoviale facilement. Ce milieu favorise donc par dessication
ou refroidissement cette cristallisation in vitro (entre lame et lamelle) de lurate de
sodium. Il est important de distinguer les cristaux durate noforms in vitro des
cristaux forms in vivo. Ces derniers sont de petite taille (en gnral 5 10 microns)
et sont phagocyts principalement par des neutrophiles et des monocytes. Les
cristauxc noforms sont plus grands (souvent de 20 100 microns). Ils ne sont pas
phagocyts et forment couvent des touffes (images spectaculaires).
Jy30-142
214
(95) Ag14-064
Avec le contraste interfrentiel de Nomarski, on peut facilement mettre en vidence
la forme octadrique des cristaux doxalate de calcium (bipyramide base carre).
(96)
Jy22-137
Un cristal doxalate de calcium visualis en polarisation avec le filtre rouge de
premier ordre (96).
215
Jy22-111
Les gouttelettes de lipides comme beaucoup dautres structures peuvent donner des
croix de Malte en polarisation. (98)
Jy22-110
Mme chose avec polarisation et filtre rouge (99)
Dans des cas rares, les gouttelettes de lipides sont phagocytes et provoquent une raction
inflammatoire.
216
(100)
(100) Ag04-236
Voici un image particulire lors dune synovite lipide. On y voit un globule
graisseux (5 microns de diamtre) phagocyt par un neutrophile. Le globule est
partiellement digr.
Jy22-183
(101) Ref 6.5 Cristaux de corticostroides post infiltration. ->
Quand on fait une ponction articulaire dun patient ayant dj reu des strodes intraarticulaires auparavant, on peut en retrouver sous forme cristalline relativement
longtemps aprs.larthrocentse.
217
Jy22-175
(102) Voici un cristal de strodes phagocyt. Le patient a peut-tre eu une raction
inflammatoire iatrogne suite une infiltration intra-articulaire.
(
(103) Jy22-237
Artefacts: fibres tissulaires
(104) Artefacts: cristallisations in vitro de cristaux durate de sodium dans le
liquide synovial dun patient hyperuricmique non-goutteux.
(105 ad 108) ->
Autres noformations cristallines in vitro durate de sodium, souvent plus spectaculaires
que significatives cliniquement.
218
104 = jy29-085
105 = jy30-293
219
106 = jy30-294
107 jy30-289
108 = jy22-197
CONCLUSION (109)
Synovianalyse:
Besoin dune meilleure standardisation
et dun meilleur entranement
Sous-groupes cliniques darthrose:
plus de recherches requises pour une meilleure caractrisation.
Il y a beaucoup faire dans le domaine pour les cliniciens et pour les chercheurs
cliniciens et fondamentalistes.
220
CONCLUSION (110)
Cellules
PMN -> inflammation aigu
MNC phagocytaires -> inflammation chronique
Cell. gantes multinucles -> arthropathies rosives
Cristaux et particules
Pathogniques (pyrophosphate, apatite)
Non-pathogniques (cholestrol)
Artfacts
Les PMN neutrophiles jouent le rle dacteurs ou de tmoins dans linflammation aigu
ou suraigu. Les MNC phagocytaires sont impliqus dans linflammation subaigu ou
chronique telles que les arthropathies microcristaux contenant du calcium . De leur
ct, les cellules gantes multinucles semblent participer aux dgats ostolytiques dans
la PR, larthrite psoriasique, la goutte, lostoarthrite rosive. Les osinophiles se
retrouvent dans les ractions allergiques. Beaucoup de cellules attendent que les
chercheurs dcouvrent leurs rles.
Arthrite
corps trangers
Index-f-Arthrite corps tranger.doc
221
Acem00.jpg
222
Ace03.jpg
Ace02.jpg
223
Ace11.jpg
224
Ace10.jpg
225
ace04
Fragments de lpine corrode (particules
ligneuses) observs dans le liquide synovial (microscope
polarisant avec filtre rouge de premier ordre).
226
Acem05.jpg
Acem08.jpg
Ace06.jpg
Ace07.jpg
8. La synovianalyse (Rsum )
Synovianalyse (Rsum)
Le terme synovianalyse a t employ pour la premire fois par le Dr Joseph Lee
Hollander de Philadelphie en 1961.
Beaucoup de tests ont t dvelopps depuis. Mais de nombreux tests ne revtent quune
importance relative tels glucose, protine, densit, indice de rfraction, acide
hyaluronique, facteur rhumatode, ure, mucine.
Certaines techniques intressantes et performantes ne sont pas utilises de routine cause
de leurs cots prohibitifs: ainsi la microscopie lectronique par transmission ou par
balayage, diffraction des RX ou lectronique.
Il faut utiliser deux anticoagulants: lhparine sodique (pour mieux identifier les
cristaux) et un autre tube avec de lEDTA (pour mieux valuer les cellules). Lhparine
lithium et loxalate de calcium ne sont pas recommands car ils sont la cause d artfacts
cristallins risquant de fausser le diagnostic. Si on a quun petit volume de liquide
synovial, il faut diminuer la concentration danticoagulant.
En routine il faut dterminer la concentration de cellules. Cette concentration en globules
blancs peut sexprimer en nombre de cellules par mm3, (ex. pour un liquide arthrosique,
moins de 1000 cellules/mm3).
Les cellules du liquide synovial peuvent signaler des tats physiopathologiques. Ainsi les
cellules de Pekin sont indicatrices de sphondylarthropathies sro-ngatives. La cellule
L.E. pointe sur le lupus rythmatheux systmique. Labondance de PMNs signale une
inflammation aige et les macrophages une inflammation chronique. Les mitoses et les
blastes orientent vers un processus inflammatoire immunologique. Les osinophiles sont
tmoins dallergie. Les cellules multinucles font penser aux ostoclastes et un
processus impliquant los.
tat frais, dune part les cristaux, dautre part, on peut voir les fragment de cartilages qui
sont frquent dans larthrose, on peut observer des ragocytes (des polynuclaires avec
des inclusions vert pomme de complexes auto-immuns) dans la PR (polyarthrite
rhumatode) et autres processus inflammatoires. Le liquide peut aussi servir pour la
coloration par le rouge dalizarine S de composs contenant du calcium comme les
apatites.
Mais ltat frais est surtout utile pour identifier les cristaux birfringents avec un
microscope polarisant ( voir le chapitre 5 ), particulirement les cristaux durate de
sodium dans la goutte et les pyrophosphates de calcium dans la pseudo-goutte.
229
230
<N.B.
Dans la littrature , on rencontre parfois des erreurs dinterprtation (cf. chapitre 5 sur le
microscope polarisant).
Il y a avantage prendre les photos en microscopie photonique ou ordinaire avec un filtre
bleu correcteur pour avoir une image en lumire du jour .
La forme des cristaux de pyrophosphate est souvent dcrite comme tant des
rhombodres au lieu de paralllpipdes. La difficult de prononcer le terme ne devrait
pas empcher de lutiliser puisquil dcrit prcisment le cristal. De fait un rhombode
est un parallpipde dont les 6 faces sont des losanges cf. chap. 5 sur le microscope
polarisant ).
Autre erreur frquente de terminologie : La lame auxiliaire est souvent appele
improprement compensateur . Un compensateur permet dannuler compltement
(gale compenser) la diffrence de marche introduite par un cristal birfringent en lui
opposant une diffrence de marche gale la sienne et de valeur mesurable.
231
9. Index alphabtique
Index-F-Atlas Index alphabtique franais.doc
antibiotiques, 43, 136, 226
Apatite, 53, 84, 128, 135, 164, 165, 210,
235
apatites, 39, 44, 50, 210, 234
Apatites, 3, 39
Artfacts, 219, 226, 235
ARTFACTS, 94
Arthrite corps trangers, 226
arthrose, 2, 9, 10, 20, 40, 60, 92, 135,
189, 190, 191, 192, 193, 196, 201,
203, 204, 205, 206, 211, 214, 215,
225, 234
Arthrose, 189
Brushite, 128
Cellules multinucles, 201
Cellules spumeuses, 3, 19
Charcot-Leyden, 9, 68, 69, 71, 115, 128,
131, 141, 143, 163, 200, 201, 204, 235
Cholestrol, 60, 115, 131, 235
Corticostrodes, 128, 131
Cristaux forms in vitro, 68
Cristaux iatrognes, 66
Cristaux phlogognes, 3, 21, 115, 162,
163
diffrents cristaux, 131
osinophiles, 3, 9, 193
Guanine, 4, 57, 131
Hmoglobine, 235
232