MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H
DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU
Erfan Syah | Sabtu, 22 Juni 2013 | 0 komentar

MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
NY. H DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD
SARAS HUSADA PURWOREJO

Disusun oleh :
ERFANSYAH
120300036
NURUL HIDAYAH
120300058
SITI SUWARSIH
120300063
PRIMA AGUSTIN W
120300072

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

PROGRAM STUDY NERS JURUSAN PENDIDIKAN NERS
2013

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah hirrobbil alamin segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam penulis
panjatkan , karena atas rahmat dan karunianya penulis dapat menyelesaikan makalah dengan
judul Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. H Dengan Diagnosa Stroke Hemoragic Di
Ruangan ICU RSUD Saras Husada Purworejo.
Dalam penulisan makalah ini penulis menemukan kesulitan, Namun berkat bantuan,
bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah
ini sesuai dengan waktu yang diberikan. Untuk itu pada kesempatan ini dengan segala
kerendahan hati izinkanlah saya untuk menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih kepada
yang terhormat :
1.
2.

Drg. Gustanul Arifin, M.Kes selaku Direktur RSUD Saras Husada Purworejo.
Ibuk Sunarsih S.Kep, Ns Selaku Koordinator Stase Gawat Darurat STIKES Alma Ata
Yogyakarta

3.

BapakWidodo SA, S.Kep Ns, MM Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah
Saras Husada Purworejo

4.

IbukRuwiyah, S.Kep Ns, Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo

5.

Ibuk Nur Faizah, AMK Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo

6.

Legino, S.Kep Ns Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada
Purworejo

Penulis menyadari Makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis sangat
mengharapkan kritikan dan saran yang membangun demi kesempurnaan Makalah ini.
Penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua,
keperawatan.

Purworejo,

April 2013

Penulis

khususnya profesi

DAFTAR ISI

Cover..................................................................................................................

Kata Pengantar..................................................................................................

Daftar Isi ............................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...

B. Tujuan Penulisan

C. Metode Penulisan...

D. Sistematika Penulisan.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medis

1.

Pengertian ..

2.

Etiologi ..

3.

Klasifikasi ..

10

4.

Patofisiologi ..

11

5.

Pathway..................................................................................

13

6.

Manifestasi Klinis .

15

7.

Komplikasi

16

8.

Pemeriksaan Penunjang 16

9.

Penatalaksanaan

B. Konsep Dasar Keperawatan

1.

Pengkajian 17

2.

Diagnosa Keperawatan . 20

3.

Intervensi Keperawatan 21

17

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian .

28

B. Diagnosa Keperawatan .

41

C. Intervensi Keperawatan......

42

D. Implementasi Keperawatan ......

45

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pembahasan ............................................................................
BAB V

69

PENUTUP

A. Kesimpulan.

B. Saran

72

72

Daftar Pustaka ................................................................................................

Lampiran

74

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke,
sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah
penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia
tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang
setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke
meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan
terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap
penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain
itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu
kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah stroke, baik
di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke adalah 0,8%
(berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas maka penulis
tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan makalah
kelompok dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Ny.H Dengan Stroke Hemoragic di
RuangICURSUD Saras Husada Purworejo.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragic.

2. Tujuan Khusus

a.

Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragic

b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke hemoragic
c.

Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragic

d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke hemoragic
e.

Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan stroke
hemoragic

C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang didapatkan dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur
yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut:
BAB I

: Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II

: Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,

etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan,
komplikasi dan pemeriksaan penunjang.

BAB III

: Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi

dan evaluasi.
BAB IV

: Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek

lapangan yang ditemukan.

BAB V

: Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).
Menurut WHO. (2007) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan
daerah fokal pada otak yang terganggu.
Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak
non traumatic (Mansjoer 2007).
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba
dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident
(CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian
otak ( Brunner dan Suddarth, 2008 ).

2. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
a. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

1) Atherosklerosis

Atherosklerosis

adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.

Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
c) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2) Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
3) Arteritis( radang pada arteri )

b. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
2) Myokard infark
3) Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.

c. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan

,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4)

Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga

darah arteri langsung masuk vena.

5)

Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

d. Hypoksia Umum
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia

e. Hipoksia setempat
1) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

Faktor Resiko Tambahan

a.

Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar
kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya arteriosklerosis atau menebalnya dinding
pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.

b. Kegemukan atau obesitas

c.

Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya
penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.

d. Riwayat keluarga dengan stroke

e.

Lanjut usia

f.

Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat
kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan
terjadinya pendarahan otak.

g. Kadar asam urat darah tinggi

h. Penyakit paru- paru menahun.

3. Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah.
Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a.

Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh
darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh
thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.
Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :

1)

Serangan

Iskemia

sepintas

atau

transient

ischemic

Attack

(TIA).

Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
2)

Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND). Gejala
neurologik timbul 24 jam, tidak lebih dari seminggu.

3)

Stroke

Progresif

(Progresive

Stroke/

Stroke

in

evolution).

Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.

4) Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.

b. Perdarahan (Stroke Hemoragi).

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan.
Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga
timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid
dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut

menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. (Arif
mutakin,2008)

4. Patofisiologi
a.

Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan
pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural
atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi
subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural
(epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi
subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural,
kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode
pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada
otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda
dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi
arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.
Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral,
karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.
pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh
malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri
tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan
berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia.
Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit
neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas
pada tanda vital.

b. Stroke Non Hemoragic

Terbagi atas 2 yaitu :

1) Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah
otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak
lancar. Penurunan aliran arah ini menyebabkan iskemik yang akan berlanjut menjadi infark.
Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi
nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar
dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya
berjalan lambat.
Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai
ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya
pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau
Middle Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan
iskemik.

5. Pathway

Hipertensi

DM

Penimbunan lemak/ Kolesterol dalam darah

Penyempitan Pembuluh Darah

Trombus

Tekanan kapiler naik

Volume interstisial meningkat

Pembuluh darah kaku dan pecah
EDEMA

Kelebihan Volume cairan

STROKE HAEMORHAGIC

STROKE HAEMORHAGIC

Pecahnya pembuluh darah otak

Perdarahan Intrakranial

Kerusakan neuromuskuler
CBF ( aliran darah ke otak )
ke parenkim otak Penekanan kortek cerebri

Ggn transmisi input Glukosa darah dalam

/ penekanan
gangguan N. Cranialis
UMN/ LMN
otak
otak

Paralisis

Kontraktur
sirkulasi ke otak
Intake nutrisi per oral

Gangguan mobilisasi
CSS Ggn keb nutrisi peroral

Ggn Komunikasi verbal

Pergeseran
jaringan

PH, PO2, PCO2

XII

Ggn perfusi jaringan cerebral

Kelemahan pergerakan sendi

PSP
Fungsi mengunyah, menelan,
sensasi kecap
dan pergerakan lidah

ADH

Suplay O2 ke otak

Tingkat kesadaran
Gggn N V, VII, IX,
PTIK

Perembesan

Hipoksia jaringan

CES

RR

Ggn pola nafas

Sekresi

Perpindahan CES

Ggn eliminasi BAK

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa)

Infark

Permulaan

Sub akut

Waktu

Bangun pagi

Peringatan

+ 50% TIA

Nyeri Kepala

Kejang

Kesadaran menurun

Kadang sedikit

Gejala Objektif

Infark

Koma

+/-

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel

Angiografi

Kem

Oklusi, stenosis

AV

CT Scan.

M
Densitas berkurang

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran

PIS

PSA

Dalam 1 jam

1-2 menit

Hebat

Sangat hebat

Menurun

Menurun sementara

Kejang

Umum

Sering fokal

+/-

+++

Hemiparese

++

+/-

Gangguan saraf otak

+++

Tanda

rangsangan

Meningeal.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a.

Hemiparese sebelah kiri tubuh.

c.

Penilaian buruk

d.

Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri

a.

Mengalami hemiparese kanan

d. Disfagia global

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati

e.

Afasia

c.

f.

Mudah frustasi

Kelainan bidang pandang sebelah kanan.

6. Manifestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
a.

Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang
berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.

b.

Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau
kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)

c.

Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan

sensori

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

e.

Disfungsi kandung kemih

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian
otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a.

Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul
lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c.

Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin
lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.

d. Sudah menetap/permanent.

7. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke yaitu :
a.

Hipoksia Serebral

b. Penurunan darah serebral dan Luasnya area cedera

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke antara
lain adalah:
a.

Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter
dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju
arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.

b.

CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.

c.

EEG (Elektro Encephalogram)

Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami
gangguan.

d. Pungsi Lumbal

Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan.
e.

MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

f.

Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

g.

Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges E,

Marilynn,2000 hal 292).

9. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a.
1)

Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5)

Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
-

Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek
batuk
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau
tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung
normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut
b. Pengkajian Sekunder

1) Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:
-

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan umum.

gangguan penglihatan

2) Sirkulasi
Data Subyektif:
-

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3) Integritas ego
Data Subyektif:
-

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

4) Eliminasi
Data Subyektif:
-

Inkontinensia, anuria

distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5) Makan/ minum
Data Subyektif:
-

Nafsu makan hilang

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Obesitas ( factor resiko )

6) Sensori neural
Data Subyektif:
-

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (
sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:
-

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

2. Diagnosa Keperawatan
a.

Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder

adanya kelemahan neuromuskuler.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena
c.

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan
intake yang tidak adequate.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan
dan mengunyah
e.

Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan

kebutuhan

f.

Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis

g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

O
1

NOC
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:

NOC:

- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

alergi jalan nafas, asma, trauma

Aspiration Control

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,

banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan se

adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuk

DS:

hasil :

- Dispneu

Mendemonstrasikan batuk efektif dan su

DO:

tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

- Penurunan suara nafas

- Orthopneu

bernafas dengan mudah, tidak ada pursed l

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien

- Cyanosis

irama nafas, frekuensi pernafasan dalam re

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

suara nafas abnormal)

- Kesulitan berbicara

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Saturasi O2 dalam batas normal

- Produksi sputum

Foto thorak dalam batas normal

- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
2

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas

Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,

NOC :

Circulation status

Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri Neurologic status

dan vena

Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selamake

DO

jaringan cerebral teratasi dengan kriteria ha

- Gangguan status mental

Tekanan systole dan diastole dalam rentang

- Perubahan perilaku

Tidak ada ortostatikhipertensi

- Perubahan respon motorik

Komunikasi jelas

- Perubahan reaksi pupil

Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

- Kesulitan menelan

Pupil seimbang dan reaktif

- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

Bebas dari aktivitas kejang

- Abnormalitas bicara

Tidak mengalami nyeri kepala

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NOC:

Berhubungan dengan :

a. Nutritional status: Adequacy of nutrient

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi

b. Nutritional Status : food and Fluid Intake

oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

c. Weight Control

DS:
- Nyeri abdomen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan se

teratasi dengan indikator:

- Muntah

Albumin serum

- Kejang perut

Pre albumin serum

- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

Hematokrit

DO:

Hemoglobin

- Diare

Total iron binding capacity

- Rontok rambut yang berlebih

Jumlah limfosit

- Kurang nafsu makan

- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

Intoleransi aktivitas

NOC :

Berhubungan dengan :

Self Care : ADLs

Tirah Baring atau imobilisasi

Toleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh

Konservasi eneergi

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan se

Gaya hidup yang dipertahankan.

bertoleransi terhadap aktivitas dengan Krit

DS:

Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanp

tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (AD

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap

aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Defisit perawatan diri

NOC :

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi,

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan se

neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,

perawatan diri teratas dengan kriteria hasil

Klien terbebas dari bau badan

kelemahan dan kelelahan.

Menyatakan kenyamanan terhadap kemamp

DO :

ADLs

ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk

berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. H

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 60 Tahun

Alamat

: Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Protestan

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Diagnosa medis

: Stoke Hemoragik

Tgl Masuk RS

: 23 Mei 2013

Tgl Masuk ICU

: 30 Mei 2013

Tanggal Pengkajian

: 30 Mei 2013

No. RM

: 190405

B. Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat
di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan
pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus
yang diderita Pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi
keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
F. Genogram

X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Dalam satu rumah
X

: Meninggal

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang
yang mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi mereka
sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.

G. Primary Suvey
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing
Respiratory rate

: 24

SPO2

: 99%

Suara nafas

: vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.

3. Circulation
Suhu

: 37,1 C

TD

: 201/133 mmHg

MAP

: 137

HR

: 64 x/menit

Turgor kulit

: Buruk

Mata

: Tidak cekung

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS:
Pupil :Isokor

5. Eksposure

E=2

M=2

V=2

Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas
debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6. Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7. Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Klien tampak lemah

Tingkat Kesadaran

: Sopor

GCS

: E=2 M=2

BB/TB

: 95 Kg/ 157 cm

V=2

1. Kepala
Inspeksi

: Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna

putih, lurus, distribusi merata.

Palpasi

: Tidak terdapat oedema

2. Mata
Inspeksi

: Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil

isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3. Telinga
Inspeksi

: Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,

tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi

: Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan
nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
6. Leher

: Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

Inspeksi
Palpasi

: Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

: Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran

limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorak
Inspeksi

: Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan

tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.

Palpasi

: Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat

massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,

Perkusi

: Perkusi paru resonan

Auskultasi

: Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung
Inspeksi

: Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi

: Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi

: Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2

dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara
Inspeksi

: Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10. Abdomen
Inspeksi

: Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,

tidak terdapat lesi atau massa

Palpasi

: Tidak terdapat Asites

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus 8x/menit,

11. Genetalia dan perineal

Inspeksi

: Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12. Ekstermitas
Inspeksi

Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD

Pada ekstermitas Atas Kiri

bawah

: Nampak sedikit bengkak

: terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan warna kulit
akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

wah

: terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

I.

Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan
sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari.
Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit
yaitu peptisol/ diabetasol

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari
sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning
jernih.

4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak
dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien
sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity
daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien
biasa tidur siang.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,

7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum
pernah memiliki suami maupun anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu
masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J.

DATA PENUNJANG

1.

Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2013
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Glukosa sewaktu

138

mg/dl

70-140

Urea
Kreatinin
Cholesterol
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Trigliserida
SGOT
SGPT
Asam urat
K

17
1,08
293
58
395
129
19
10
5,0
3,3

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/L
u/L
mg/dl
mmol/L

10-50
0,5-1,2
50-250
0-55
0-150
0-150
0-37
0-42
3,4-7
3,4-5,4

Na
Cl
HbsAg

145
113
-

mmol/L
mmol/L

135-155
95-108
Negatif

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

WBC

7,36

103/UL

4,8-10,8

RBC

4,47

106 /UL

P : 4,7 6,1
W : 4,2-5,4

HGB

12,0

gr/dl

P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl

HCT

7,0

P : 42-52 %
W : 37-47%

PLT

356

103/UL

150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Warna

Kuning

Kuning Muda-Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Berat Jenis

1017

1015-1030

pH

5,5

4,0-7,8

Leukosit

2+

Protein

3+

Glukosa

Keton

Urobilinogen

3+

Nitrit

Eritrosit
Sedimen
-

Sel epitel

Leukosit

10-15

0-5/LPB

Eritrosit

15-25

0-2/LPB

Kristal

Silinder

Hyalin

Granula

2. Hasil CT SCAN 31 Mei 2013

Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55.
Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur
mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013

Sinus Rhytme

4. Terapi obat
Nama obat

Komposisi

30 Mei 2
Ceftriaxon

ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g

Aminophilin

Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg

Sanmol

Paracetamol

Brainact

Citicolin

Lapibal

Mecobalamin

Herbrezzer

Diltiazem Hcl

Futrolit

Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl dihidrat 0.147 g,

hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air u

injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

31 Mei 2
Ceftriaxone

ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g

Aminophilin

Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg

Sanmol

Paracetamol

Brainact

Citicolin

Lapibal

Mecobalamin

Herbrezzer

Diltiazem Hcl

Futrolit

Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl dihidrat 0.147 g,

hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air u

injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

1 juni 2
Ceftriaxone

ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g

Aminophilin

Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg

Kalnex

Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Tranexamic acid100 mg

Brainact

Citicolin

Lapibal

Mecobalamin

Herbrezzer

Diltiazem Hcl

5. Pathway Kasus
Hipertensi
Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat
dalam darah
Lemak nekrotik dan berdegenerasi
Infiltrasi limfosit (trombus)
Pembuluh darah menjadi kaku
Pembuluh darah pecah
Stroke hemoragic
Kelebihan Volume Cairan
Proses metabolisme dalam otak terganggu
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Penurunan suplay darah & O2 ke otak

Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilasris

Disfungsi N XI
(Assesorius)

Penurunan fungsi N. IX dan X

Proses menelan tidak efektif
Refluks

Kelemahan Anggota
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Disfagia

Penyem

Tekanan

Peningk

Gerak
Kerusakan
Mobilitas Fisik
Defisit
Perawatan Diri

K. Analisa Data
Analisa data

Etiologi

Masalah

Data Subyektif : -

Gangguan aliran

Ketidakefektifan

Data Obyektif :

arteri atau vena

perfusi jaringan

a. Tingkat kesadaran : sopor

serebral

b. GCS
E:2

V:2

M :2

c. Klien mengalami kelemahan pada

anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
Data Subyektif : -

Kelemahan

Data Obyektif :
a.

Defisit Perawatan
Diri Total

Klien mengalami kelemahan pada

ekstrimitas sebelah kanan

b. Klien tidak mampu melakukan perawatan

diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena mengalami
penurunan kesadaran
Data Subyektif : Data Obyektif :
a.

Klien tampak lemah

b. Klien mengalami kelemahan pada

anggota gerak sebelah kanan
c.

Klien mengalami penurunan kesadaran

d. Tingkat kesadaran : sopor

e.

Vital Sign:

Kontraktur atau

Hambatan mobilitas

kaku sendi

Fisik

TD
MAP

: 201/133 mmHg
: 137

HR

: 64 x/menit

RR

: 24 x/menit

SPO2

: 99%

Data Subyektif :
Keluarga mengatakan Selama di Rumah
sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU
pasien minum susu dari rumah sakit
melalui NGT
Data Obyektif :
a.

Klien mengalami penurunan kesadaran

b. Tingkat kesadaran : Sopor

c.

Membran mukosa kering

d. Konjungtiva pucat
e.

Terpasang NGT dengan residu berwarna

kuning

f.

Bising usus 8 x/menit

g. Klien mengalami kelemahan otot

h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i.

Edema pada Ekstermitas atas dan

ekstermitas bawah

j.

Turgor kulit buruk

k. WBC 7,36
l.

RBC 4,47

m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356

Penyakit kronis

Ketidakseimbangan

(Stroke)

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DS=Data Obyektif
a.

Gangguan

Kelebihan volume

mekanisme regulasi

cairan

Klien mengalami edema pada ekstermitas

atas dan bawah

b. TD

: 201/133 mmHg

c.

: 64 x/menit

HR

d. Turgor kulit
e.

: Buruk

Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei

Balance cairan = Intake cairan Output
Cairam
1200 cc 1650 cc
= + 450 cc

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur

M. Nursing Care Plan

No

Diagnosa

NOC

Keperawatan
1

Ketidakefektifan

NOC :

perfusi jaringan

Circulation status

cerebral

Setelah dilakukan asuhan

berhubungan

keperawatan selama 3x24 jam

dengan gangguan

diharapkan ketidakefektifan

aliran arteri atau

perfusi jaringan cerebral teratasi

vena

dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal

NIC
NIC :
Monitor TTV
Monitor GCS, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan
orientasi
Monitor tonus otot pergerakan

TD : Sistole

: 120-140 mmHg Pertahankan pemberian O2

Diastole : 70 90 mmHg Catat perubahan pasien dalam

HR : 60 100 x /menit
RR : 15-22 x/menit
S

: 36 37,5C

merespon stimulus
Monitor status cairan
Kolaborasi pemberian obat

Pupil seimbang dan reaktif.

neuroprotektif

Diameter kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
Bebas dari aktivitas kejang
Tingkat kesadaran samnolen

Pantau pengeluaran urine, catat

jumlah dan warna saat dimana
cairan b.d gangguan keperawatan selama 3x 24 jam
diuresis terjadi.
Rasional: Pengeluaran urine
mekanisme regulasi maka volume cairan seimbang
mungkin sedikit dan pekat
dengan indikator:
karena penurunan perfusi
ginjal. Posisi terlentang
volume cairan stabil dengan
membantu diuresis sehingga
keseimbangan masukan
pengeluaran urine dapat
ditingkatkan selama tirah
danpengeluaran
baring.
bunyi nafas bersih/jelas
b. Pantau/hitung keseimbangan
pemasukan dan pengeluaran
tanda vital dalam rentang yang
selama 24 jam
dapat diterima, berat badan stabil
Rasional: Terapi diuretic dapat
disebabkan oleh kehilangan
tidak ada edema
cairan tibatiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun
edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah
baring dengan posisi
semifowler selama fase akut.
Rasional: Posisi tersebut
meningkatkan filtrasi ginjal dan
menurunkan produksi ADH
sehingga meningkatkan
diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada)
Kelebihan Volume

Setelah dilakukan asuhan

a.

Ketidakseimbangan

NOC:

a.

Rasional: Hipertensi dan

peningkatan CVP menunjukkan
kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti paru,
gagal jantung.
Kaji bisisng usus. Catat
keluhan anoreksia, mual,
distensi abdomen dan
konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral
(terjadi pada GJK lanjut) dapat
mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
Pemberian obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu memberikan
diet yang dapat diterima klien
yang memenuhi kebutuhan
kalori dalam pembatasan
natrium.
Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari

Nutritional status: Adequacy of b.

Kolaborasi dengan ahli gizi

kebutuhan tubuh

nutrient

untuk

menentukan

berhubungan

Setelah dilakukan tindakan

kalori

dan

dengan kesulitan

keperawatan selama 3x 24 jam,

dibutuhkan pasien

menelan dan

diharapkan nutrisi kurang teratasic.

Monitor adanya penurunan BB

mengunyah

dengan kriteria hasil :

dan gula darah

e.

f.
g.

a.

Memiliki

nutrisi

yang

nilai laboratorium
d. Monitor turgor kulit

dalam batas normal

b.

jumlah

e.

Monitor kekeringan, rambut

Mempertahankan massa tubuh kusam, total protein, Hb dan

dan berat badan dalam batas kadar Ht
normal 60-64 kg

c.

Mentoleransi
dianjurkan

d. Tidak ada muntah

f.
diet

Monitor mual dan muntah

yang
g. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
konjungtiva
h. Monitor intake nutrisi

jaringan

i.

Atur posisi semi fowler atau

fowler tinggi selama makan

j.
4

Pertahankan terapi IV line

Defisit perawatn

Self care : Activity of Daily

Self Care assistane : ADLs

diri total

Living (ADLs)

berhubungan

Setelah dilakukan tindakan

dengan intoleransi

keperawatan selama 3 x 24 jam Monitor kebutuhan klien untuk

aktivitas

diharapkan defisit perawatan diri

alat-alat bantu untuk kebersihan

teratas dengan kriteria hasil:

diri,

Monitor kemampuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.

Klien terbebas dari bau badan

berpakaian,

berhias,

toileting dan makan.

Dapat melakukan ADLS dengan Sediakan bantuan sampai klien

bantuan

mampu

secara

utuh

untuk

melakukan self-care.

Hambatan mobilitas

NOC :

fisik berhubungan

Mobilisasi

dengan kaku sendi

Setelah dilakukan tindakan

atau kontraktur

keperawatan selama 3x24 jam

NIC :
a. Monitor nutrisi

energi yang adekuat

b.

disritmia,

tempat tidur dengan Kriteria

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
c.
tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR

istirahat

sesak

nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

Hasil :

Keseimbangan

Monitor respon kardiovaskuler

terhadap aktivitas (takikardi,

diharapkan klien mobilisasi di

dan sumber

aktivitas

hemodinamik)
Monitor

pola

tidur

dan

lamanya tidur/istirahat pasien

d. Pantau respon oksigen pasien
dan
terhadap aktivitas keperawatan
e. Bantu pasien untuk mengubah
posisi secara berkala
f. Pertahankan pemberian
oksigen

N. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013
No
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan
cerebral

perfusi

berhubungan

Implementasi Keperawatan

jaringan
1. Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 14.00)

dengan
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi. ( jam

gangguan aliran arteri atau vena

13.45)
3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (jam
13.45)
4. Memonitor status cairan (jam 13.00).
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).
6. Kolaborasi dalam pemberian
Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).
Farmakologi : Brainact 500mg, Farbion drip 1ampul 3 ml,
Ranitidine 50 mg dan Methylprednisolone 125mg.

4
2

Kelebihan volume cairan tubuh b.d

1. Monitor balance cairan ( 13.00)
gangguan mekanisme regulasi

2. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

3.

Ketidakefektifan
cerebral

perfusi

berhubungan

jaringan1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 21.00).

dengan2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi. (

gangguan aliran arteri atau vena

perjam, 14.00 21.00).

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (jam
20.00)
4. Memonitor status cairan (jam 20.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam, 14.00 21.00).

4
4

Kelebihan volume cairan tubuh b.d Monitor balance cairan ( 20.00)

gangguan mekanisme regulasi

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

Hambatan

Mobilitas

Fisik1. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi

berhubungan dengan kaku sendi atau disritmia,

kontraktur

Defisit

nafas,

diaporesis,

pucat,

perubahan

2. Memantau perkembangan motorik pasien. (15.00)

3. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas

keperawatan. (perjam, 14.00-21.00)
4. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam, 14.00-21.00)

hemodinamik). (perjam, 14.00-21.00).

perawatn

berhubungan
aktivitas

sesak

dengan

diri

total Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri

intoleransi ( Jam 14.50)

Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan

(15.00)

Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self-care.(15.00)

Ketidakefektifan
cerebral

perfusi

berhubungan

jaringan1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 07.00).

dengan2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, dan

gangguan aliran arteri atau vena

tingkat kesadaran pasien( jam 07.00)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (05.00)
4. Memonitor status cairan (06.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)

4
8

Hambatan

Mobilitas

Fisik
a.

berhubungan dengan kontraktur.

Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi

disritmia,

sesak

nafas,

diaporesis,

pucat,

perubahan

hemodinamik). (05.00)
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
keperawatan (05.00)
c. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam 21.0 07.00)
d. Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di tempat tidur.
(05.00 07.00).

Defisit

perawatan

berhubungan
aktivitas

dengan

diri

total
a.

Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang

intoleransi mandiri.
b.

Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-ala

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan

makan. ( jam 04.30)
c.

Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self-care. ( jam 04.50)

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan
cerebral

perfusi

Implementasi Keperawatan

jaringan
1. Memonitor TTV ( perjam, 08.00 07.00).

berhubungan

dengan
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, ( jam

gangguan aliran arteri atau vena

13.40)
3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (13.40)
4. Memonitor status cairan (13..00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)

4
2

Kelebihan volume cairan tubuh b.d

3. Monitor balance cairan ( 13.00)
gangguan mekanisme regulasi

4. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

Defisit

perawatn

berhubungan

diri

dengan

total
a.

Melakukan oral hygiene (07.45)

intoleransi

aktivitas

4..

Ketidakefektifan
cerebral

perfusi

berhubungan

jaringan
1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 21.00).
dengan
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, dan

gangguan aliran arteri atau vena

tingkat kesadaran pasien( jam 20.00)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (20.45)
4. Memonitor status cairan (20.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (20.45)

Kelebihan volume cairan tubuh b.d Monitor balance cairan ( 20.00)

gangguan mekanisme regulasi

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

6.

Hambatan mobilisasi berhubungana. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi

dengan kontraktur.

disritmia,

sesak

nafas,

diaporesis,

pucat,

hemodinamik) (15.20)
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
keperawatan. (15.20).
c. Mempertahankan pemberian oksigen (setiap jam)

perubahan

7.

Defisit

perawatan

berhubungan

diri

dengan

totala.

Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang

intoleransi mandiri.(jam 14.40)

aktivitas

b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-ala

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan

makan. ( 15.00)

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self-care.( 15.00)

1
8.

Ketidakefektifan
cerebral

perfusi

berhubungan

jaringan
1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 07.00).

dengan
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, dan

gangguan aliran arteri atau vena

tingkat kesadaran pasien( jam 05.10)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (05.45)
4. Memonitor status cairan (06.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (05.45)

5
9.

Hambatan

fisik Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi

moibilitas

berhubungan dengan kaku sendi atau disritmia,

kontraktur.

sesak

nafas,

diaporesis,

pucat,

perubahan

hemodinamik) ( jam 16.50)

Memantau

respon

oksigen

pasien

terhadap

aktivitas

keperawatan ( jam 18.50)

Mempertahankan pemberian oksigen ( jam 18.50)

4
10.

Defisit

perawatn

berhubungan
aktivitas

dengan

diri

totala.

Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang

intoleransi mandiri. (05.00)

b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-ala

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan

makan.(05.05)

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self-care.(05.00)

11.

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang1. Memonitor turgor kulit

dari kebutuhan tubuh berhubungan2. Memonitor mual dan muntah

dengan penyakit kronis (stroke).

3.

Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva

4. Memonitor intake nutrisi

5. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
6. Mempertahankan terapi IV line

Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013

No

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan

1.

perfusi

Implementasi Keperawatan

jaringana. Memonitor TTV(perjam 08.00 14.00)

S = Klien

cerebral berhubungan dengan gangguanb. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

aliran arteri atau vena

dan reaksi (13.45)

O=

c. Memonitor tonus otot pergerakan. (10.20)

TD 168/8

d. Catat perubahan pasien dalam merespon

HR 94 x/m

stimulus(13.45).

RR 27 x/m

e. Memonitor status cairan(13.00)

SPO2 98%

f. Mengkaji adanya perubahan tingkat

Pupil isok

kesadaran(13.45).

Kekuatan

Kekuatan

Input IVF

Output U

Balance +

O2 3 liter/

Kesadara

A=

Masalah t

P=

Lanjutkan

1. Pantau vi

2. Monitorin

3. Kaji keku

4. Monitor s

5. Pantau pe
2

Kelebihan volume cairan tubuh b.d Monitor balance cairan ( 13.00)

S=-

gangguan mekanisme regulasi

O=

Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

Input futro

 Urin 250 m

TTV terla

A= Masal

P= Lanjut
3

Defisit perawatn diri total berhubungana. Melakukan oral hygiene

S=-

dengan intoleransi aktivitas

O=

Pasien ta

hygiene (0

Pasien be

A=

Masalah t

P=

Lanjutkan

1. Bantu Pas
4.

Hambatan Mobilitas fisik berhubungan

a.
dengan kaku sendi atau kontraktur.

Memonitor nutrisi

dan sumber energi yang S= -

adekuat (07.00)
b. Melatih mobilisasi di tempat tidur. (07.00)
c.

Memonitor respon kardiovaskuler

O=

terhadap Vital sign

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak

nafas, Pasien tam

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

d. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (07.00)
e. Mempertahankan pemberian oksigen (07.00)

Latihan m

Kekuatan

Kekuatan
O2 nassa

A=

Masalah t
P=

Lanjutkan

1. Pantau re

2. Pantau re

3. Pantau ke

4. Ajarkan l

5. Mobilisas
Ketidakefektifan

5.

perfusi

jaringana. Memonitor TTV

cerebral berhubungan dengan gangguanb. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan

aliran arteri atau vena

dan reaksi (13.00)

S:O=

Vital sign

c. Memonitor tonus otot pergerakan (13.00)

Pupil isok

d. Catat perubahan pasien dalam merespon

Kekuatan

stimulus.
e. Monitor status cairan (13.00)

Kekuatan

Input IVF

Output U

Balance +

O2 3 liter/
A=

Masalah t

P=

Lanjutkan

1. Pantau vi

2. Monitorin

3. Kaji keku

4. Monitor s

5. Pantau pe

Kelebihan volume cairan tubuh b.d Monitor balance cairan ( 20.00)

S=-

gangguan mekanisme regulasi

O=

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

Input futro

 Urin 200 m

Balance ca

TTV terla

A= Masal

P= Lanjut
7

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

a.
dengan kaku sendi atau kontraktur.

Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM S= pasif. (16.00)

b.

Memonitor respon kardiovaskuler

terhadap O =

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, Vital sign

diaporesis,

pucat,

perubahan

hemodinamik) Latihan R

(16.00)
c.

Memantau respon oksigen pasien terhadap

aktivitas keperawatan (15.00)
d. Mempertahankan pemberian oksigen (15.30)

Tidak ada
O2 nassa

A=

Masalah t

P=

Lanjutkan

1. Latihan R

2. Mobilisas

3. Pertahank
8.

Defisit perawatan diri total berhubungan

a.
dengan intoleransi aktivitas

Memonitor kemampuan klien untuk perawatan S = diri yang mandiri.

b.

c.

Memonitor dan membantu kebutuhan klien O =

untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

Pasien

berpakaian, berhias, toileting dan makan. (15.30)

hygiene. (

Membantu sampai klien mampu secara utuh Pasien be

untuk melakukan self-care. (15.30)
A=

Masalah t

P=

Lanjutkan

1. Bantu pas
9.

Ketidakefektifan

perfusi

jaringan
a.

Memonitor TTV

S=-

cerebral berhubungan dengan gangguan

b. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan
aliran arteri atau vena

dan reaksi (05.30)

c.

O=

Memonitor tonus otot pergerakan (05.30)

d. Catat perubahan pasien dalam merespon

e.

Vital Sign

Pupil isok

stimulus.

Kekuatan

Monitor status cairan(05.30)

Kekuatan

Input INF

Output U

Cairan Ba

O2 3 liter/

Kesadara

A=

Masalah t

P=

Lanjutkan

1. Pantau vi

2. Monitorin

3. Kaji keku

4. Monitor s

5. Pantau pe
10

Intoleransi
dengan

aktifitas

berhubungana. Memonitor nutrisi

ketidakseimbangan

suplay oksigen dengan kebutuhan

dan sumber energi yang S= -

antara adekuat.
b. Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM O =

 Vital Sign

pasif.(07.30)
c.

Memonitor respon kardiovaskuler

terhadap Latihan R

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, Tidak ada

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) O nassa
2
(06.30)
d. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (06.40)
e. Mempertahankan pemberian oksigen (06.30)

A=

Masalah t

P=

Lanjutkan

1. Latihan R

2. Mobilisas

3. Kolabora
11.

Defisit perawatn diri total berhubungan

a.
dengan intoleransi aktivitas

Memonitor kemampuan klien untuk perawatan S = diri yang mandiri. (05.20)

b.

Memonitor dan membantu kebutuhan klien O =

untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, pasien m

berpakaian, berhias, toileting dan makan. (05.00)
c.

Membantu sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care. (07.30)

bersih dan

Pasien ta
(08.30)

A=

Masalah t

P=

Lanjutkan

1. Bantu pas

BAB IV
PEMBAHASAN

Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan,
keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu
diagnosa.
Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan
dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis menentukan
dan menegakkan diagnosa keperawatan utamayaitu :Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, Defisit perawatan diri total berhubungan
dengan kelemahan, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur,
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis
(Stroke)
Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan
pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan
neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran
arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan
berhubungan dengan intake yang tidak adequate, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah, Intoleransi aktifvitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan, Gangguan
komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis, Defisit perawatan diri
berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang
muncul, sedangkan pada kasus, penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal ini
juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui
perkembangan status kesehatan klien.

Pada tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian
yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana yang kurang
memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat
hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga hari saja.
Pada kasus Ny.Hdilakukan Pelaksanaan Pelaksanaan ROM dapat diaplikasikan minimal
2 kali sehari, hal ini sesuai dengan jurnal Sri Puguh Kristiyawati dan Febrina Sukmaningrum
(2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif-Asistif : Spherical Grip
Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo
Semarang. Berdasarkan penelitian, Latihan ROM dapat dilakukan karena sangat efektif bagi
pemulihan pasien stroke yang mengalami hemipharesis. Latihan gerak secara berulang membuat
konsentrasi untuk melakukan gerakan berulang dengan kualitas sebaik mungkin.
Jurnal dari Dianna C. Haryono1, Andreanus A. Soemardji1, Felesia Fanty Peranan
Terapi Akupunktur GI pada Penderita Stroke di Pelayanan Akupunktur UPT Kesehatan
Institut Teknologi Bandung. Akupunktur GI merupakan teknik penusukan jarum yang
menggabungkan ilmu pengobatan timur dan ilmu kedokteran barat berdasarkan prinsip pemijatan
dengan titik utama 2 di leher, 3 di perut dan 2 di tungkai bawah. WHO (World Health
Organization) menyatakan akupunktur sebagai pengobatan efektif menangani kasus stroke.
Penelitian ini bertujuan untuk menguji peranan terapi Akupunktur GI secara klinis pada
penderita stroke. Kajian observasional dilakukan selama 3 bulan (Februari April 2011)
kepada pasien stroke yang diterapi Akupunktur GI di Klinik Akupunktur Sukamenak dan UPT
Bumi Medika Ganesa ITB.
Akupunktur GI berperan efektif dalam meningkatkan aktivitas motorik pasien stroke
yang ditunjukkan melalui peningkatan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari,
peningkatan kemampuan dalam mengontrol tubuh dan melakukan berbagai gerakan, serta
peningkatan kekuatan fisik. Pada pasien NY. H tidak dilakukannya terapi akupuntur GI.
Menurut Wahjoepramono (2005) obat -obat ini berfungsi untuk menghambat
pembentukan zat-zat toksin seperti nitrit oksida, beberapa radikal bebas dan aktivasi
phospolidase. Jika hal ini tidak dihambat, maka dalam beberapa jam akan terjadi kerusakan yang
irreversible. Obat yang memberikan efek neuroprotektif adalah citicolin, piracetam, dan
nimodipin.Hal ini sesuai dengan terapi medis yang diperoleh pasien, yaitu citicolin injeksi

intravena dengan dosis 2 x 500 gram.Obat-obat tersebut memperbaiki cedera otak yang
disebabkan otak dengan mencegah otak mengalami iskemik, sehingga tidak menyebabkan infark
(Junaidi, 2011). Pada klien NY. H diberikan terapi injeksi citicolin.

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang
diharapkan dalam perencanaan.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh ASNA (AseanNeurologic Association)
di 28 Rumah Sakit di seluruh Indonesia. Penelitian inidilakukan pada penderita stroke akut yang
dirawat di Rumah Sakit (hospitalbased study) dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor
risiko,

lamaperawatan

dan

mortalitas

serta

morbiditasnya.

Hasilnya

menunjukkan

bahwapenderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan profil usia di bawah45 tahun
cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dandi atas usia 65 tahun 33,5%.
(Misbach,2007).Penilaian yang akurat dan tepat dari Activities of Daily Living (ADL)pada
pasien pasca stroke sangat penting untuk menilai outcome dariperawatan stroke. Kwon dkk
melakukan penilaian disabilitas pada pasienpasca stroke dengan menilai Barthel Index (BI),
motor component ofFunctional Independence Measure (M-FIM) dan modified Rankin
Scale(mRS). Mereka mendapatkan hubungan erat antara BI, M-FIM dan mRS
dalam menilai disabilitas pasien stroke secara umum (Kwon dkk,2004).Pada klien
dengan stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh, hambatan mobilitas fisik, dan defisit perawatan diri.Untuk diagnosa hambatan mobilitas
fisik, salah satu implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan latihan rentang gerak atau
Range of Motion (ROM).Untuk pasien dengan penurunan kesadaran dapat dilakukan ROM pasif,
dan untuk pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran, dapat dilakukan ROM aktif.
Berdasarkan tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, masalah keperawatan yang teratasi
adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Untuk 3 diagnosa keperawatan
lainnya, belum dapat teratasi sepenuhnya.Dikarenakan keterbatasan waktu sehingga mahasiswa
hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal 30 Mei1 Juni 2013.

B. Saran
Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran saran sebagai
berikut :

1. Bagi Mahasiswa
Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi yang
dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses kegawat daruratan.

2.

Lahan Praktek
Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.

a.

Dalam

melakukan

asuhan

keperawatan

klien

dengan

stroke,

perawat

dapat

mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.

b.

Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat
mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam sekali.

c.

Dan melakukan terapi akupuntur GI pada pasien stroke jika perlu.

3.

Institusi Pendidikan
Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada kegawat
daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi mental dan
spiritual.

DAFTAR PUSTAKA
Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius
FKUI
Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC
Sudoyo,W.et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria hasil
NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC
Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif Asistif : Spherical Grip Terhadap
Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.
Santana,A&Fathi, A 2005. Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke Di Ruang Unit Stroke Rumah
Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.