1.

Date generale
Nume: Demian
Prenume: Ivan
Sex M\F,varsta :M ;20/06/1954;58de ani
Starea civila:casatorit
Domiciliat(a):raionul Anenii noi ;satul Serpeni
Locul de munca:nu lucreaza
Data imbolnavirii: 27.08.2012
ora 18.00
Data adresarii:_ 21.09.2012
ora 11.00
Data spitalizarii: 21.09.2012
ora 15.00
Data operatiei:
16.10.2012
ora 11.00
Tipul internarii:programat.
Externat,ameliorat.
Diagnosticul de trimitere: Colecistita calculoasa.Icter mecanic.
Unitatea medicala de trimitere:IMSP PR
Diagnosticul la internare:Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.
Angiocolita.Icter mecanic.
Diagnosticul clinic:Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.
Angiocolita.Icter mecanic.
Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.
Angiocolita.Icter mecanic.
Patologii concomitente:Bronsita simpla.Adenom de prostata.
Grupa sangvin: gr. A(II), Rh-.
Evoluia bolii: cu ameliorare.
2.Anamneza
Acuze la spitalizare:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.
2.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de gust rau in gura, greata,voma,
prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara a
receptorilor).

3.Din sindromul de colestaza :

-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.

4.Din sdromul hemoragic :acuze nu prezinta.

5.Tulburari endocrine :nu prezinta.
Febra-38,5C
Istoricul actualei boli
Se considera bolnav de colecistita aproximativ 8 ani,cind au aparut primele
simptome:dureri in hipocondru drept in urma unor mese copioase, amar in gura,citeodata
greturi,vome.De 4 ani sufera de litaza biliara.Din 1995-2012 a suportat mai multe
accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4 luni.In 2012
situatia s-a inrautatitaccesele au devenit mai frecvente,o data/la 2luni.
Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon,no-spa)
Ultima acutizare a avut loc pe data de 21.09.12,dupa o masa copioasa au
aparut acuzele:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea capacitatii de
concentrare,cefaleea,slabiciune generala.
2.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept-sub forma de arsura-cu iradiere in
spate,senzatie de greutate,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul
hipocondrului drept,reducerea poftei de mancare,greata,vome episodice in timpul
noptii- care au avut un debut brusc-avand ca moment preferential intervalul de 2-3
ore dupa masa,prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu
iritarea ulterioara a receptorilor).
3.Din sindromul de colestaza :
-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.
S-a adresat la spitalul raional Anenii Noi,a fost internat in sectia terapie,a primit
tratament,starea clinica a pacientului fara dinamica clinica pozitiva.Este transferat
in mod urgent in SCR,sectia Hepato-biliopancreatica pentru diagnostic si
tratament.
Istoricul vietii
a) Date biografice:
Bolnavul s-a nscut n satul Serpeni, raionul Anenii Noi fiind al 3-lea copil n
familie, avnd nc doi frai i doua surori.i-a nceput studiile la vrsta de 7
ani,avnd studii medii.n copilrie a corespuns grupului de vrst conform
dezvoltrii fizice,condiii de trai i mod de via: satisfctor.Alimentaia- la
domiciliu de 4-5 ori pe zi,n cantitate suficient i variat ca spectru.Conditiile de
munca au fost satisfacatoare-bolnavul a lucrat in calitate de sofer 38 de ani..

b) Anamneza sexual:
Este cstorit.Are 2 copii.
c) Antecedente patologice:
Nu are.
d) Antecedente eredo-colaterale:
neaga.
e) Anamneza alergologic:
Alergie la medicamente,vaccinuri,alimente,polen si ali alergeni-neag.
f) Deprinderi nocive:
Fumatul-fumeaza de la 18 ani,consumul de bauturi alcoolice si drogurineaga.Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti mari.Dulce-nu
consuma.Piparat,acru sarat,condimentat- consuma.
g) Asigurare sociala:
Da.
h) Antecedente personale:
Tuberculoza pulmonara,maladii venerice,SIDA-neaga;hepatite virale-neaga;
herpes, scabie,pediculoza-neaga.
Bolnavului i s-au efectuat hemotransfuzii.Contact cu bolnavi cu tuberculoz,
boli venerice n anamnez - neag.
3.Starea prezenta a bolnavului
Starea generala:
a bolnavului este satisfctoare,contiina clar,poziia n patfortatantalgica.Expresia feei-cu semne de durere,fr modificri din partea globilor
oculari sau a pleoapelor,a conformaiei nasului, buzelor,obrajilor,urechilor.Tipul
constituional normostenic,conformaia corpului:talia176 cm, greutatea
corporal-76 kg.
Tegumentele sunt icterice,de
culoare pamantie,elastice,uscate,ulcere
trofice,herpes Zosterlipsesc,nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a
trunchiurilor nervoase perifericelipsesc;mucoasele vizibile-fr leziuni de
grataj.Prul fr luciu,cu zone de cdere;unghii puin ngroate,fr dereglri
conformaionale sau trofice.esutul adipos subcutanat este dispus uniform,
grosimea pliului Taube-1cm;edemeabsente pe gambe i regiunea dorsal a
piciorului.Ganglioni limfatici nu sunt mrii n dimensiuni,la palpare
nedureroi.Starea
amigdalelor
palatine:
-normal,au
culoare
rozpal,lucioase,umede,fr depuneri.Capulproporional,fr traume sau procese
inflamatorii,nu s-au atestat puncte dureroase.Gtul scurt,fr deformaii,glanda
tiroid nu se palpeaz,se observ pulsaia arterelor carotide,turgescena capilarelor
nu se evideniaz.La inspecia toracelui anterior observm simetricitatea celor dou
hemitorace,fr semne de ginecomastie. Abdomen simetric,care particip la
micrile respiratorii.Muchii uor atrofiaicorespunztor vrstei,fr dureri la
palpare i fr indurai1i, simetrici antropometric i contralateral.Oasele fr
deformaii i fr dureri la palpaie i percuie, simetrie contralateral i

antropometric; articulaiile cu configuraie uor modificat i limitare a micrilor

pasive,la palpare nu apar dureri i nu se disting crepitaii, simetrie contralateral i
antropometric Manifestrile de tipul anchiloz i fracturi lipsesc.

Examinarea pe sisteme
Sistemul respirator:
Acuze:
din partea sistemului respirator nu prezint .
Inspecie:
Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase in regiune feei lipsesc. n actul
respirator aripele nazale nu participa, vocea este neschimbat;
Tipul respiraiei este mixt cu o amplitudine ritmic.
Cutia toracic este simetric. Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace particip simetric la actul respirator.
Frecvena respiraiei este de 20/min.
Palpatia:
Elasticitatea hemitoracelui este pstrat din ambele pri. Vibraia vocal se
transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.
Percuia
Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o
simetricitate.
Percuia comparativ:
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Anterior
4cm
4cm
Posterior
4cm
4cm
Limea benzii Krning
6cm
6cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia
Pulmonul drept
Parasternal
Coasta5
Medioclavicular
Coasta6
Axilar anterioar
Coasta7
Axilar medie
Coasta8
Axilar posterioar
Coasta9
Scapular
Coasta10
Paravertebral
Coasta11
Mobilit.limitei infer.
7cm

Pulmonul stng
-.-.Coasta7
Coasta8
Coasta9
Coasta10
Coasta11
7cm

Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se

determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

Aparatul cardiovascular
Acuze:
Accese de hipertensiune la anumite intervale .
Inspecie:
Turgescena venelor gtului absent;
Pulsaia patologic a arterelor carotide prezent;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
Palpaie:
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal
5;
puterea puternic,
nlimea nalt;
aria 2 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
frecvena 90/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Parasternal stng n sp. medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stnga
Pe marginea dreapt a
Cu 1,5cm medial de l.
sternului n spaiul
medioclavicular stng n sp.
intercostal4
intercostal 5

Configuraia cordului
Spaiile
Dreapta

Stnga

Superioar
Spaiul intercostal 3

Superioar
Sp. intercostal 3

intercostale
1

l. sternal dreapt

l. sternal dreapt

Cu 0,5cm lateral de l.
parasternal dreapt
Cu 0,5cm lateral de l.
parsternal dreapt
L. sternal dreapt

4
5

Cu 1cm lateral de l. sternal

stng ;
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng;
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng;
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de 71bti/minut,

fr modificri de natur patologic.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.
- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au
determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.
Tensiunea arterial: la ambele brae = 110/70 mm Hg.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i
afectata.

Aparatul digestiv
Acuze:
1.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,compresiune
(senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului drept,reducerea poftei de
mancare,greata,voma,prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu
iritarea ulterioara a receptorilor).
3.Din sindromul de colestaza :
-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.
Inspecia:
Mucoasa cavitii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur i moale are culoare
roz-pal, curat.Faringele i amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.Limba este uscata,saburata.
Abdomenul asimetric, este usor balonat.Partea dreapta superioara nu participa in
actul de respiratie.Tulburri circulatorii nu se deceleaz;ombilicul nu proiemin.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.

Palpaia:
la palpaie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor
deasemenea, cu un defence muscular moderat.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.
Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonul
ascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice.
Percuia:
Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul
Mendel Razdolski-pozitiv).Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este mat,
lipsa lichidului ascitic.
Auscultaia:
Se auscult zgomote caracteristice tranzitului intestinal (sileniu abdominal
semnul Mondor-negativ).
Ficatul si splina:
manevra Murphy pozitiva (consta in excitarea unei presiuni constante asupra
peretelui relaxat in proiectia colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire
adanc.La sfarsitul inspirului cand vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul
ficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se
intrerupe brusc),simptomul Ortner Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia
coastelor rebordului costal drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul
frenicus(durere la palparea locului insertiei muschiului sternocleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boas-pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul depaseste rebordul costal cu +13cm,cu marginea anterioara usor rotunjita
si indurata.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
Splina
nu se palapeaz,dimensiunile dup percuie:diametrul transversal-4cm,
longitudinal-6cm pe rebordul costal.
Pancreasul:
Indolor la palpare,are consisten elastic,simptomul-Meio-Robson, Dejarden,Shoffar
etc.- negative
.
Aparatul urogenital:
Acuzele: nu prezinta.
Inspecia regiunii lombare:
lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii lombare.
Palpaia:

la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea

poziiei rinichilor (nu se palpeaz).
Percuia: rinichii nu se percuteaz (semnul de topotament Giordano Pasternaki negativ
bilateral).
Miciunea:
libera ,indolora.
Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos
este slab dezvoltat.Glanda tiroid nu se palpeaz.La pacient lipsesc semnele de:
tireotoxicoz,mixedem,hipoparatireoidism,diabet zaharat,sindromul Cushing,
maladia Addison,boala Basedow,boala Simmonds.
Sistemul nervos:
Dispoziie:linitit.Contiia:clar.Somnul:insomnie.Pofta de mncare:inapetenta.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.Reflexele cutanate:
abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate,normale i
fr hiper- sau hiporeflexie.Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri,
parestezii,nepturi,furnicturi,hiperpatii,hipoestezii,anestezii.Pacientul nu are
dereglri de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,hiperpatia,
durerile talamice,dureri fantome,etc.Memoria este bun.Pacientul nu acuz
convulsii,micri involuntare.Sfera senzitiv:toate tipurile de sensibilitate:tactil,
algic,termic,dolor sunt fr modificri.Sensibilitatea auditiv i olfactiv este
satisfctoare.Vorbirea este clar.Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz,
semnul Kernig lipsete,semnul Brudzinski superior lipsete,semnul Brudzinski
mediu la pacient lipsete,semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.Deci lipsa
acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i
totodat lipsa unei afeciuni meningiene.
4.Statutus localis
Abdomen dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor deasemenea, cu un
defence muscular moderat,se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului
(semnul Mendel Razdolski-pozitiv).Manevra Murphy pozitiva (consta in
excitarea unei presiuni constante asupra peretelui relaxat in proiectia
colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire adanc.La sfarsitul inspirului cand
vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul ficatului se apropie de degetele ce
comprima peretele,apare durerea si respiratia se intrerupe brusc),simptomul
Ortner -Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia coastelor rebordului costal
drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul frenicus(durere la palparea locului
insertiei muschiului sterno-cleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boaspozitiv,Kehr-pozitiv.

Ficatul depaseste rebordul costal cu +13cm,cu marginea anterioara usor rotunjita

si indurata.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
5.Diagnostic prezumtiv
Luand in consideratie acuzele pacientului la internare:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.
2.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de gust rau in gura, greata,voma,
prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara a
receptorilor).
3.Din sindromul de colestaza :
-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.
4.Din sdromul hemoragic :acuze nu prezinta.
5.Tulburari endocrine :nu prezinta.
Febra-38,5C
Precum si datele din anamneza:nerespectarea regimului meselor,utilizarea
alimentelor picante,situatii psiho-emotionale,fumator.Datele examenului clinic
obiectiv:
Inspecia abdomenului:
Mucoasa cavitii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur i moale are culoare
roz-pal, curat.Faringele i amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.Limba este uscata,saburata.
Abdomenul asimetric, este usor balonat.Partea dreapta superioara nu participa in
actul de respiratie.Tulburri circulatorii nu se deceleaz;ombilicul nu proiemin.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.
Palpaia abdomenului:
la palpaie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor
deasemenea, cu un defence muscular moderat.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.
Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonul
ascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice.
Percuia abdomenului:

Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul

Mendel Razdolski-pozitiv). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este
mat.Lipsa lichidului ascitic.
Auscultaia abdomenului:
Se auscult zgomote caracteristice tranzitului intestinal (sileniu abdominal
semnul Mondor-negativ).
Ficatul si splina:
manevra Murphy pozitiva (consta in excitarea unei presiuni constante asupra
peretelui relaxat in proiectia colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire
adanc.La sfarsitul inspirului cand vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul
ficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se
intrerupe brusc),simptomul Ortner Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia
coastelor rebordului costal drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul
frenicus(durere la palparea locului insertiei muschiului sternocleidomastoidian),Blumberg pozitiv ,Boas-pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul depaseste rebordul costal cu +13cm,cu marginea anterioara usor rotunjita
si indurata.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
Splina
nu se palapeaz,dimensiunile dup percuie:diametrul transversal-4cm,
longitudinal-6cm pe rebordul costal.
Datele evolutiei maladiei:se considera bolnav de aproximativ 8 ani,cind au
aparut primele simptome de colecistita:dureri inhipocondru drept in urma unor mese
copioase, amar in gura, citeodata greturi,vome.De 4 ani sufera de litaza biliara.Din 19952012 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o
data la 4 luni.In 2012 situatia s-a inrautatitaccesele au devenit mai
frecvente,o data/la 2luni. Aceste accese se rezolvau prin administrarea
spasmoliticelor (spasmalgon,no-spa)
Ultima acutizare a avut loc pe data
de 21.09.12,dupa o masa copioasa au aparut acuzele:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea capacitatii de
concentrare,cefaleea,slabiciune generala.
2.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept-sub forma de arsura-cu iradiere in
spate,senzatie de greutate,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul
hipocondrului drept,reducerea poftei de mancare,greata,vome episodice in timpul
noptii- care au avut un debut brusc-avand ca moment preferential intervalul de 2-3
ore dupa masa,prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu
iritarea ulterioara a receptorilor).
3.Din sindromul de colestaza :
-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.

Analizand toate aceste date stabilim urmatorul diagnostic prezumptiv:

Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.Angiocolita.Icter mecanic
6. Planul investigaiilor paraclinice
1. Analiza general a sngelui;
2. Grupa de sange,factor Rh si Anticorpi Rh;
3. Analiza biochimica;
4. Analiza general a urinei;
5. 5.EKG;
6.Ecografia cordului;
7.Evaluarea anestezica preoperatorie;
8.USG(evidentiaza edemul,deformarea si calculi veziculei biliare si a cailor
biliare extrahepatice,precum si starea pancreasului si a ficatului,dedublarea sau
triplarea peretilor vezicii biliare,deasemenea ne indica cauza icterului mecanic si
localizarea obstacolului).
9.TC(evidentiaza edemul,deformarea si calculi veziculei biliare si a cailor biliare
extrahepatice,precum si starea pancreasului si a ficatului,dedublarea sau triplarea
peretilor vezicii biliare.Metoda este mai inferioar ecografiei hepato-biliare.
Studiile comparative au artat c tomografia computerizat este comparabil cu
echografia n acurateea diagnosticrii dilatrii cilor biliare i este superioar n
stabilirea sediului obstruciei biliare (mai ales cu localizare distal).Valoarea
informativ a rezultatelor obinute prin TC sunt similare celor de la echografie,
dar echipamentul necesar investigaiei este extrem de scump.).
10.Ecografia hepatobiliara(acurateea ecografiei pentru aprecierea dilatrii
ductelor biliare este de pn la 94%, cnd dilatarea este accentuat i bilirubina
depete 10mg/dl, dar cnd dilatarea este mai discret i bilirubina redus, ea
scade la 47%. Ea are o acuratee de 85-95% pentru diferenierea icterului
obstructiv de cel neobstructiv, identific sediul obstacolului n 90-95% din cazuri
i cauza afeciunilor cilor biliare extrahepatice n 70-95%.)
11.ERCP(asigur stabilirea diagnosticului etiologic n afeciunile cilor biliare
extrahepatice n 86-95% din cazuri. Rata succesului pentru cateterizarea cii
biliare principale ajunge la 80-90%. Sensibilitatea i specificitatea metodei n
diagnosticul obstruciilor este de pn la 95%. Performanele diagnostice atinse
de CPGRE a permis calificarea ei ca standardul de aur n diagnosticul
afeciunilor cilor biliare extrahepatice.Colangiografia obinut cu ajutorul
acestei metode este interpretabil i ne d diagnosticul final n 86% din cazuri.
Complicaiile survin la 5% din pacieni, cele serioase doar la 3-4%. Cele mai
frecvente sunt scurgerile de bil, hemobilia i hemoragiile intraperitoneale).
12.Colangiografia prin RMN: (la colangigrafia prin RMN se evideniaz aceleai
schimbri patologice ca i la ERCP. Sensibilitatea metodei n diagnostic e de 90100%, i e comparabil cu rezultatele ERCP. n diagnosticul diferenial are o
acurate deosebit mai ales n stabilirea tumorilor maligne. Metoda permite o

acuratee n evidenierea veziculei biliare,formei arborelui biliar (integral att

intra ct i extrahepatic), raportului ficatului cu cile biliare, realiznd imagini de
o nalt rezoluie, fiind absolut neinvaziv i lipsit de complicaii).
13.SSHB-Scintigrafia secvenial hepato-biliar(SSHB)
Este o metod complementar de diagnostic, ce permite:
Aprecierea gradului i a nivelului orientativ de afectare a arborelui biliar;
Stabilirea n parametri absolui de timp a nivelului de dereglare al fluxului
biliar i a funciei hepatice n condiie de ectazii biliare
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
1.Examenul biochimic
27.09.12
Bilir.tot.
768
Bilir.conj.
391
Bilir.libera
377
Protrombina 53
TTPA
24
Fibrinogen
3,8
IRR
1,78
Ureea
5,8
Albunima
Creatinina
88
Colesterolul
Trigliceride
ALAT
47
ASAT
75
Amilaza
GGT
AlcPhos
Glucoza
Potasiul
4,5
Sodiul
131
Alfanu merge
amilaza
reactia
Proteina

01.10.12
225,1
160,0

08.10.12
128.6
96,7

15.10.12
91.3
65.6

Norma
0-17mmol/l
0-5,1mmol/l
0-12mmol/l
70-110%
24-36sec
2-4g/l

14,0
24.4
84,3
4,3
1,4
36,6
43,7
57.6
278,2
272,1
6,3

4,5

5.2
35.3
67,1

127.5
186.4
4.3

2,5-8,3mmol/l
g/l
80-115mmol/l
0,0-5,2mmol/l
0.0-1,7mmol/l
00-49,0U/I
00-40,0U/I
25,0-125,0U/I
9,0-64.0U/L
40,0-150,0U/L
3.9-5.5mmol/l

71,6

64,0-83,0g/l

67.3

53,6
59,1
94,8
167.0
251,5
5,8

58,9

2.Examenul sistemului de hemostaza

01.10.12
08.10.12
Protrombina dupa 77
100
Quick
INR
1,26
1.0

32.1
30.6

15.10.12
96

Norma
70-100%
2.0-3.5

TTPA
Fibrinogenul
Antitrombina III

45
3,1

37
2,7

31
4,2

35-55sec
2,0-4,0g/l
85-110%

3.Hemoleucograma
Hb

27.09.12
101,0

Eritrocite

3,3

Hematocritul

0,30

Trombocite
Leucocite
Nesegmentate
Segmentate
Limfocite
Monocite
VSH

632
17,5
17
64
13
6
60

29.09.12
100,0

16.0

3.Examenul sumar al urinei:

27.09.12
Amilaza
320
Reactia
acida
Transparenta
tulbure
Proteine
trase

30.09.12
98.5

15.10.12
103

3.3

3.3

18,4

29.09.12
275,0
acida

Norma
B-130-160g/l
F-120-140g/l
B-4,0-5,0
F-3,7-5,7
B-40,0-48,0
F-36,0-42,0
180,0-320.0
4,0-9.0
1-6
47-72
19-37
3-11
B-2-10
F-2-15

30.09.12
180,0
acida

4.Examen Echocardiografic: 03.10.12

Concluzie:
Cavitatile cordului au dimensiuni normale,functia de pompa e buna(FE=61%),
Hipertrofie usoara a SIV,Insuf.V mitr.,Insuf.V.tricusp.,induratia peretilor
Ao.asc.,V.Ao.,V.Mtr.

5.USG: 27.09.12
Concluzie:
Colecistita cronica calculoasa.Icter mecanic.Modificari in parenchimul
ficatului si pancreasului.
6.Radiografia cutiei toracice in ortostatism: 28.09.12
Concluzie:
Desen pulmonar accentuat.Infiltratie neomogena bazala bilaterala,preponderent
pe dreapta.Cord etalat pe diafragm.Apexul pe dreapta rotund.

03.10.12
Desen pulmonar accentuat sinusurile pleurale libere.Diafragmul net.
7.ECG :
28.09.12
.Ritm sinusal.
FCC=81b/min.
AE=orizontala.
Semne de hipertrofie atriala si ventriculara stanga.
8.ERCP +PSTE: 28.10.12
Esofagul,duodenul,stomacul
permeabile.DV
conica
nu
permite
cateterizarea.Am practicat STE atipica terminala.
Contrastare: coledocul distal amputat aproximativ 4,5cm,dilatarea
suprastenotica la 3,5cm.Sa reusit instalarea unui stent 7,0 pe conductor.Se
elimina bila alba cu floculi albi.
Concluzie:tablou de neoplasm cefalopancreatic.Icter mecanic.Angiocolita
purulenta.
7.Diagnostic diferential
Al colecistitei cronice calculoase se va face cu:
1.ulcerul duodenal;
2.pancreatita cronica,
3.gastrita cronica,
4.hepatita cronica.
Al icterului mecanic se va face cu diverse forme de icter:
Exponentul
Icterul
Icterul parenchimatos
mechanic
(hepatocelular)
(posthepatic)
dureri in
pronuntate
pot fi
hipocondrul drept
prurit dermal
pronuntat
poate avea loc
febra
pronuntata
moderata

Icterul
hemolitic
lipsesc
lipseste
numai n crize
hemolitice
de culoarea
lamaii
moderat

nuanta icterului

verzuie

rosietica

dimensiunile
ficatului
dimensiunile splinei

marit esential

crescute

normale

moderate crescute

anemia

moderata

rareori intalnita

marite
considerabil
Pronuntata

reticulocitoza

lipseste

lipseste

pronuntata

culoarea maselor
fecale
activitatea
transaminazelor
activitatea FA
activitatea
sorbitdehidrogenazei
bilirubinurie
urobilinurie
bilirubina dupa
Vanden-Berg
Indicele de
protrombina
Antigen Australian
Proba cu timol
Cantitatea de
colesterina

albicioasa

normala,uneori deschisa

moderat
crescuta
crescuta
considerabil
normala

crescuta considerabil

normal,uneori
intunecata
normala

crescuta moderat

normala

crescuta

normala

pronuntata
lipseste
D+++ I+

poate lipsi
este prezenta
D+ I++++

lipseste
pronuntata
D- I++++

diminuat,se
restabileste
dupa Vicasol
negativ

poate fi diminuat si nu se
restabileste dupa Vicasol

normal

negativa
crescuta

negativa,uneori pozitiva
negativa
normal,crescuta,diminuata normala

pozitiv in hepatita virotica negativ

8.Diagnostic clinic:
Luand in consideratie acuzele pacientului la internare:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.
2.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de gust rau in gura, greata,voma,
prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara a
receptorilor).
3.Din sindromul de colestaza :
-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.
4.Din sdromul hemoragic :acuze nu prezinta.

5.Tulburari endocrine :nu prezinta.

Febra-38,5C
Istoricul actualei boli:se considera bolnav de aproximativ 8 ani,cind au aparut
primele simptome de colecistita:dureri inhipocondru drept in urma unor mese copioase,
amar in gura, citeodata greturi,vome.De 4 ani sufera de litaza biliara.Din 1995-2012 a
suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4
luni.In 2012 situatia s-a inrautatitaccesele au devenit mai frecvente,o
data/la
2luni.Aceste
accese
se
rezolvau
prin
administrarea
spasmoliticelor (spasmalgon,no-spa).
Si rezultatele investigatiilor clinice si paraclinice:
Analiza generala de sange:leucocitoza cu deviere spre stanga.
USG:colecistita cronica calculoasa.Icter mecanic.Modificari in parenchimul
ficatului si pancreasului.
ERCP: coledocul distal amputat aproximativ 4,5cm,dilatarea suprastenotica la
3,5cm.Sa reusit instalarea
unui stent 7,0 pe conductor.Se elimina bila alba cu floculi albi. Concluzie:tablou de
neoplasm cefalopancreatic.Icter mecanic.Angiocolita purulenta.
Stabilim
urmatorul
diagnostic
clinic:Colecistita
cronica
calculoasa.Coledocolitiaza.Angiocolita.Icter mecanic.

Tratamentul bolnavului.Regim,alimentatie,medicamente.
Regimul: de pat nesever;
Dieta:inainte de operatie nimic, apoi dieta N5.
Interventia chirurgicala:
Indicatii operatorii:
Prezenta tabloului clinic si paraclinic de colecistita cronica calculoasa necesita
colecistectomie laparascopica.Cu riscurile intraoperatorii si ale anesteziei pacientul
e cunoscut.
I.Data interveniei chirurgicale: 16.10.12
Ora debutului interveniei chirurgicale:09.40
Ora finisrii interveniei chirurgicale:12.20
Denumirea operaiei:Coledocoentero- si gastroenteroanastomoza pe ansa
trispiculata Roux.Colecistectomie tactica.Drenarea coledocului tip Voelker(tubul
simplu se introduce in coledoc astfel incat capatul lui cranian sa nu depaseasca
inspre hil orificiul de coledocotomie,iar extremitatea sa caudala sa se exteriorizeze
dupa ce a strabatut papila printr-o incizie punctiforma a peretelui ventral al
duodenului).Biopsie mt din ficat.
Dupa prelucrarea si izolarea campului operator,sa efectuat laparotomia
mediana.La revizuire sau depistat metastaze in ficat.Multiple metastaze in lobul
drept,cu urmatoarele dimensiuni=0.2-0.3cm;1,0-1,0cm.Sa efectuat coledocoentero-

si gastroenetero-anastomoza pe ansa trispiculata Roux,colecistectomie.Sa efectuat

biopsie din metastazele ficatului pentru examenul histopatologic.
Anestezie:
Sa aplicat:sedoanalgezie.
Pe parcurs:starea relativ stabila.
Hemodinamica:TA:140/120mm/Hg;FCC-71b/min;
Complicaii: Fr complicaii.
Diagnostic postoperator:
Neoencefalopancreas.T2N2M+.Icter
mecanic.Angiocolita.Multiple
metastaze in ficat.
Tratamentul:
17.10.12
Augmentin 2,0 i/m +
Sol.Dimedroli 1,0 +
i/m
Prednizolon i/m
60/30
Fraxiparine 4,3
+
CaCl 10% i/m
+
Sol.Promedoli 1,0- 3ori
2% i/v
Pansament
+

18.10.12 19.10.12
+
+
+
+

20.10.12
+
+

21.10.12
+
+

30/30

30/30

30/24

30/20

+
2ori

+
2ori

+
1data

Evolutia zilnica a bolii:

27.09.12 ora:1650
Reanimatolog de garda
Pacientul este internat in sectia de reanimare in mod urgent.Starea pacientului
grava,determinata de intoxicatia endogena cauzata de patologia de baza:colecistita
cronica calculoasa,coledocolitiaza,angiocolita,icter mecanic.Pacientul a fost
internat pentru terapie mixta si preagtire preoperatorie,acuza dureri sub rebordul
costal drept,tegumentele si sclerele icterice.FR=16r/min;SpO2=100;zgomotele
cardiace ritmice;TA=107/70mmHg;pulsul=100.Abdomenul suplu,sensibil la
palpare in epigastru,sub rebordul costal drept.Peristaltism se asculta.Tratament
conform fisei de indicatii.
27.09.12 ora:2100
Reanimatolog de garda
Starea pacientului grava,dureri moderate sub rebordul costal drept.Tegumentele si
sclerele
icterice.Respiratie
spontana.FR=16resp/min;SpO2=99%;zgomotele
cardiace ritmice,TA=122/65mmHg.Abdomenul balonat,sensibil la palparemsub

rebordul costal drept.Peristaltism diminuat.Continua terapie intensiva conform fisei

de indicatii.
28.09.12 ora 07.00
Starea pacientului ramane grava,determinata de intoxicatia endogena mare,
cauzata de patologia de baza:colecistita cronica calculoasa,coledocolitiaza,icter
mecanic.Pacientul in cunostinta adecvat.Acuza slabiciune generala,periodic dureri
in epigastru.Tegumentele si sclerele icterice.FR=16r/min;SpO2=97%;zgomote
cardiace ritmice;TA=121/68mmHg;puls=70.Abdomenul suplu,sensibil la palpare
sub rebordul costal drept,in epigastru.Peristaltism se asculta diminuat.
28.09.12 ora 08.00
Starea pacientului foarte grava.determinata de disfunctia hepatica cu sindrom
hepatico-colestatic,pe fundal de sepsis duodenogen,angiocolita purulenta,icter
mecanic.Neoencefalopancreas.
29.09.12 09.00
Epicriza de transfer
Pacientul sa aflat in sectia de terapie intensiva de pe data de 27.09.12,pana pe data
de 29.09.12,cu diagnosticul:colecistita cronica calculoasa,coledocolitiaza,icter
mecanic;pentru pregatire preoperatorie.Sa plasat stentul.Starea pacientului grav
stabila.Tegumentele icterice.Auscultativ in pulmoni-murmur vezicular.
FR=18resp/min;SpO2-99%;zgomotele cardiace ritmice; TA=105/71mmHg;
puls=75b/min.Abdomenul moale,dolor in regiunea epigastrica.Mictiuni libere,
indolore.
Se recomanda:
1)continuarea tratamentului de detoxifiere;
2)infuzia PPC.
03.10.12
Starea pacientului este de gravitate medie cu ameliorare in dinamica.Tegumentele
si sclerele icterice.Obiectiv:in pulmoni murmur vezicular pe toata aria
pulmonara.Frecventa
respiratiei=17r/min.Zgomote
cardiace
ritmice,clare.
TA=110/70mmHg.Abdomenul la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in
hipocondrul drept.Semne peritoneale negative.Scaun normal 1/zi.Mictiuni
libere,indolore.

05.10.12

Starea pacientului este de gravitate medie.Dinamica pozitiva.Obiectiv in

pulmoni:murmur
vezicular
pe
toata
aria
pulmonara.
Frecventa
respiratiei=18r/min.Zgomote cardiace ritmice,clare. TA=110/70mmHg.Abdomenul
la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in hipocondrul drept.Semne peritoneale
negative.Scaun normal 1/zi.Mictiuni libere,indolore.
07.10.12
Starea generala e de gravitate medie. Dinamica cu ameliorare.Tegumentele si
sclerele icterice.Obiectiv in pulmoni:murmur vezicular pe toata aria pulmonara.
Frecventa respiratiei=18r/min.Zgomote cardiace ritmice,clare. TA=105/68mmHg.
Abdomenul la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in hipocondrul drept.Semne
peritoneale negative.Mictii libere,indolore.
09.10.12
Consultatia urologului.Diagnosticul:Adenom de prostata.
Se recomanda: 1)Xafral 1past in zi/10 zile.
2)Sup.rectale Artrocol pe noapte 10 zile.
3)Furadolini 0,05 -2p de 3 ori pe zi-10zile.
15.10.12
Cateterizarea venei porte.
16.10.12
Pacientul dupa interventie chirurgicala este transferat in sectia reanimare
generala.Inerventia:coledocoentero- si gastroenteroanastomoza pe ansa trispiculata
Roux.Colecistectomie tactica.Drenarea coledocului tip Voelkar.Biopsie mt din
ficat.Pacientul transferat la respiratie asistata,conectat la aparatul de respiratie
regim BIPAP.Starea pacientului este grava,determinata de volumul interventiei
chirurgicale
17.10.12
Epicriza de transfer:
Pacientul Damian Ion de 58 dea ani ,a fost internat pe 16.10.12 in Sectia
Reanimare Generala,dupa
interventie chirugicala de coledocoenteroanastomoza,si gastroentero-anastomoza pe ansa Roux.Drenarea
coledocului.Neoencefalopancreas.Angiocolita.Disfunctie hepatica manifestat
prin sdr colestatic si citolitic.Bronsita cronica.Pacientul a primit tratament
adecvat,starea grav stabila,corespunde volumului operator.

EPICRIZA
Bolnavul a fost internat cu colecistita cronica calculoasa,coledocolitiaza,
angiocolita,icter mecanic.S-a efectuat interventia chirurgicala- colecistectomie
tactica. Evolutia postoperatorie stare general a pacientului de gravitate medie,
fr complicati generale si locale, se recomand respectarea dietei alimentare,
limitarea efortului fizic timp de 2 luni.

PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil.Starea general a pacientului are o dinamic pozitiv,
evolutia postoperatorie fara complicatii,tranzitul intestinal sa restabilit peste 3
zile postoperator,restabilirea capacitii de munca.
Recomandari:
Bolnavul dupa colecistectomie,suporta mai greu urmatoarele alimente:

Supe si ciorbe grase sau condimentate

Afumaturi

Salata de vinete, boeuf

Fasole, varza, sarmale, muraturi

Maioneze

Bauturi alcoolice tari sau gazoase

Ciocolata, cacao

Tocanite prajite

Ciorba de burta

Ciorba de burta

Tocaturi (chiftelute, mici, carnati)

Prajeli (oua, carne, ceapa, cartofi)

Condimente, ceapa, usturoiul

Mezeluri grase

Smantana, unt, lapte gras, branzeturi grase

Grasimi de orice fel (porc, rata, gasca, oaie)

Prajituri cu frisca sau ou

Cat timp trebuie sa tii dieta cand ai colecistectomie?

In principiu neplacerile dupa colecistectomie pot sa dureze mai multi ani, pana cand organismul se
obisnuieste cu lipsa veziculei biliare.

De aceea, regimul alimentar se tine in perioadele cu simptome,dar grasimile de orice fel ar trebui
evitate permanent, putand oricand se declanseze o criza dureroasa insotita de varsaturi.

Personalizarea regimului dupa colecistectomie

Regimul alimentar la persoanelor operate de fiere trebuie sa fie personalizat - ca in orice boala- , iar
aceasta personalizare nu se poate face decat stiind direct pacientul, cu.. bunele si relele lui
(medicale).
In cazul persoanelor operate de fiere, regimul de mai sus este teoretic, uneori pacientul poate
observa daca:
1. Suporta unele dintre alimentele contraindicate
2. Nu suporta unele dintre alimentele care nu figureaza in lista de mai sus.
3. In anumite perioade suporta unele alimente, iar altadata nu le suporta.
In functie de acestea, fiecare dintre dvs poate sa isi faca propriul regim alimentar personalizat.

Ce poate sa manance o persoana dupa colecistectomie?

Teoretic, sunt suportate urmatoarele alimente;

1. Supe si ciorbe de legume sau carne slaba

2. Carne fiarta (rasol) sau fripta
3. Carne slaba (pui, vita)
4. Lapte slab si branzeturi slabe
5. Fructe si legume crude (salate)
6. Prajituri cu fructe (tarte)
7. Apa plata sau slab mineralizata
8. Sare in cantitate normala- daca nu are si alte boli sau contraindicatii
9. Tocanite fara ceapa sau cu ceapa fiarta
10. Piureuri de cartofi, legume
11. Legume fierte sau fripte

Care sunt consecintele nerespectarii regimului alimentar daca ai fost operat ?

Nerespectarea regimului alimentar la un bolnav care a fost operat de fiere, nu da efecte grave
(imbolnavirea ficatului de exemplu), dar frecvent poate sa apara:

Durere in dreapta saub coaste

Greata

Gust amar

Diaree

Uneori icter

Scaderea poftei de mancare

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI

FARMACIE
NICOLAE TESTEMITANU
Catedra Chirurgie nr. 2

Conducator:conferentiar universitar V.Cazacov

Curator-Mura Alina
Grupa 1512 anul V
Facultatea-Medicina Nr.1

Fisa de observatie clinica a pacientului:Demian

Ion

Diagnosticul:Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.

Angiocolita.Icter mecanic.

Chisinau 2012