INDICE

1. Antecedentes .......................................................................................... 2
1.1. Definicin de antagonista H2 ............................................................ 2
1.2. Receptores de Histamina ................................................................. 4
1.3. Mecanismo de accin de los frmacos antagonistas H2................... 10
1.4. Indicaciones de los antagonistas H2 ................................................. 13
1.5. Farmacodinamia .............................................................................. 18
1.6. Farmacocintica ............................................................................... 19
1.7. Contraindicaciones .......................................................................... 20
1.8. Efectos secundarios ......................................................................... 21
2. Planteamiento del problema y pregunta de investigacin ....................... 23
3. Justificaciones......................................................................................... 25
4. Objetivos ................................................................................................. 26
5. Mtodo .................................................................................................... 27
6. Universo de trabajo ................................................................................. 29
7. Lmites .................................................................................................... 30
8. Implicaciones ticas ................................................................................ 31
9. Organizacin ........................................................................................... 32
10. Presupuesto y financiamiento ................................................................ 33
11. Bibliografa .............................................................................................. 34

1. ANTECEDENTES
1.1. DEFINICIN DE ANTAGONISTA H2
Son frmacos que inhiben la secrecin cida, al competir de manera reversible
con la histamina por la unin a los receptores H2 en la membrana basolateral de
las clulas parietales.
La inhibicin de la secrecin cida se puede llevar a cabo actuando sobre
cualquiera de los tres mecanismos fundamentales de estimulacin fisiolgica de la
secrecin clorhidropptica:

Liberacin de histamina

La de acetilcolina

La de gastrina

Los antagonistas H2 son los primeros frmacos eficaces en la curacin de las

lceras, que actan selectivamente sobre la clula parietal gstrica, inhibiendo la
estimulacin de la sntesis de cido clorhdrico HCL por parte de la histamina.
Cabe mencionar que producen un porcentaje de cicatrizacin de 60-70% en lcera
gstrica y 70-80% en lcera duodenal. (1)
La descripcin del bloqueo selectivo del receptor H2 de la histamina fue un
avance clave de la enfermedad cido pptica. Antes de la disponibilidad de los
antagonistas del receptor H2, el estndar de tratamiento era simplemente la
neutralizacin de cido en la luz gstrica, por lo general en resultados
inadecuados.
El prolongado historial de tolerabilidad y eficacia de los antagonistas del receptor
H2 tarde o temprano condujo a su disponibilidad sin receta. Sin embargo, los
inhibidores de la bomba de protones estn remplazando cada vez ms a los
antagonistas del receptor H2 en el ejercicio clnico.

Los cuatro antagonistas del receptor H2 ms conocidos, estn disponibles como

presentaciones de venta con receta o sin receta para la administracin oral.
Adems, se comercializan

presentaciones intravenosas e intramusculares de

cimetidina, ranitidina y famotidina. Cuando no son una opcin la va oral o la

nasogstrica, estos frmacos se pueden administrar en bolos intravenosos
intermitentes o mediante infusin intravenosa continua. (2)
Las caractersticas farmacocinticas de estos antagonistas son las siguientes:

Estos frmacos se pueden utilizar durante periodos prolongados en la prevencin

de recidivas, utilizando la dosis de mantenimiento, que suele ser la mitad de la
dosis antiulcerosa. En algunos pacientes se produce tolerancia al efecto supresor
de la acidez con disminucin del efecto teraputico, esto puede ser posible debido
a la accin de mecanismos compensadores o por fenmenos de desensibilizacin
de los mecanismos inhibidores de la produccin del HCL.
La dosificacin debe de establecerse individualmente tanto en personas con un
ritmo de vida normal, como en personas

que viajan y sufren cambios de usos

horarios o que trabajan por la noche y que presentan variaciones del ritmo vigiliasueo.

Es importante mencionar sobre la historia de los antagonistas H 2, en la

gastroenterologa moderna, pues se ha logrado un importantsimo avance en el
tratamiento de las patologas asociadas con hiperpirosis y reflujo cido.
En 1988, el Dr. James Black gan el Premio Nobel de Fisiologa por el
descubrimiento de los receptores H2 gstricos, como parte de este proyecto
sintetiz la cimetidina en 1976, con el que cambi dramticamente la teraputica
de la ulcera pptica (1,3).
1.2. RECEPTORES DE HISTAMINA
La histamina pertenece a la familia de aminas bigena que incluye a la dopamina,
la noradrenalina y la serotonina. A nivel perifrico la histamina es sintetizada por
mastocitos, linfocitos, basfilos, plaquetas y clulas entero-cromafines de la
mucosa gstrica. Atraviesa de manera poco eficaz la barrera hemato-enceflica,
por lo que la histamina presente en el Sistema Nervioso Central (SNC), proviene
de las neuronas histaminrgicas y, en menor proporcin, de los mastocitos. Los
cuerpos celulares de estas neuronas se localizan exclusivamente en el ncleo
tubero-mamilar del hipotlamo posterior y dan origen a una extensa red de
proyecciones a todo el SNC.
Antes de citar los receptores de la histamina, mencionaremos las numerosas
respuestas funcionales de la histamina. Dale y Laidlaw fueron los primeros en
extraer un compuesto del cornezuelo de centeno y describir sus efectos,
mostrando que inducia contraccin del msculo liso intestinal y vasodilatacin, se
agregaron el inotropismo positivo, la contraccin del msculo liso de las vas
respiratorias y el estado de choque. Esta ltima observacin permiti identificar
inicialmente

como

un

modulador

de

la

respuesta

alrgica

inmediata.

Posteriormente Popielski demostr que la histamina inducia secrecin acida en el

estmago del perro; en el ao 1924 Lewis describi la respuesta a la histamina,
caracterizada por tres eventos:

Eritema central

Edema
4

Eritema perifrico

En 1927, Best y cols. Aislaron la histamina del hgado y del pulmn, mostrando
que era un constituyente natural de diversos tejidos y derivando as su nombre
(histos, tejido). Esto inicio un extenso campo de investigacin enfocada a
establecer sus funciones y al diseo y sntesis de frmacos que modulan sus
efectos.
A partir de 1937 se sintetizaron frmacos que antagonizaban los efectos de la
histamina como en la contraccin del msculo liso y en la anafilaxia, como la
fenbenzamina

la

mepiramina

la

difenhidramina.

Estudios

posteriores

demostraron que los efectos estimulatorios de la histamina en la secrecin

gstrica cida y en la frecuencia cardiaca no eran bloqueados por dichos
antagonistas; esto llevo a postular la existencia de al menos dos subtipos de
receptores como lo es el H1 y H2. Por otra parte, los efectos sedantes de los
antihistamnicos disponibles llevaron a inferir que este trasmisor tena una funcin
importante en el SNC.
Numerosos estudios han confirmado que la histamina tiene una funcin esencial
como modulador de la inflamacin y de la respuesta inmune.se ha demostrado
tambin una funcin como neuromodulador participando en la regulacin del ciclo
sueo-vigilia, la ingestin de agua y alimento, las conductas motora y sexual, el
aprendizaje y la memoria.
Estructuralmente, la histamina tiene un anillo imidazol y un grupo etilamino como
cadena lateral. Es el producto de la descarboxilacin del aminocido L-histidina,
reaccin catalizada por la descarboxilasa de L-histidina (HDC), que requiere
fosfato de piridoxal como cofactor. La biosntesis de histamina involucra dos
pasos: el transporte de la L-histidina al interior de la clula y la subsecuente
descarboxilacin por la HDC, dependiendo por lo tanto de la actividad de la
enzima y de la disponibilidad de su sustrato.
La liberacin persistente y prolongada de la histamina estimula la sntesis rpida
por activacin de la HDC, fenmeno observado en macrfagos y neutrfilos,
5

produciendo la denominada histamina inducible. La actividad de la HDC se

encuentra aumentada en tejidos tumorales, sugiriendo la participacin de la
histamina en la generacin y crecimiento de tumores. Al respecto se han reportado
efectos proliferativos de la histamina en lneas celulares derivadas de tumores
colo-rectales, de mama, de melanoma y de astrocitoma humanos.
Su almacenamiento y liberacin se encuentran por excelencia en las clulas
perifricas: mastocitos y basfilos; se encuentran en cantidades importantes en la
piel y en las mucosas. La histamina se almacena en grnulos y es liberada en
respuesta a diversos estmulos, por un mecanismo conocido como desgranulacin
caracterizado por exocitosis rpida y transitoria.
En el SNC, la histamina es almacenada en vesculas en las terminaciones
nerviosas de las neuronas histaminrgicas y su liberacin es inducida por
despolarizacin, inhibindose en ausencia de Ca2+ o por concentraciones elevadas
de Mg2+ dependientes de voltaje y que el mecanismo de liberacin (exocitosis) es
similar al descrito para los neurotransmisores.
La regulacin de la sntesis y la liberacin se lleva a cabo por autorreceptores del
subtipo H3 y por heterorreceptores muscarnicos M1, adrenoreceptores 2 y GABAB
(cido -aminobutrico).
Actualmente se considera que los mltiples efectos de la histamina en los
vertebrados son mediados por receptores que pertenecen a la super familia de
receptores acoplados a protenas G (metabotrpicos), habindose identificado
cuatro subtipos (H1, H2, H3 y H4).
Receptores de histamina H1 (RH1)
Fueron los primeros en ser identificados, al estudiarse la participacin de la
histamina en respuestas alrgicas. Son el blanco de accin de los antihistamnicos
clsicos, antagonistas de los RH1 que se utilizan en la prctica mdica. Estos
receptores se expresan en musculo liso de los bronquios, el intestino, las vas
urinarias y los vasos sanguneos, as como las clulas cromafines de la medula de
6

las glndulas suprarrenales, las clulas endoteliales vasculares y los linfocitos.

Tambin se encuentran en el SNC con expresin alta en la corteza, el hipocampo,
el ncleo accumbens, el tlamo y el hipotlamo posterior.
El receptor est constituido por 487 aminocidos y el gen correspondiente se
encuentra en el cromosoma 3.
El primer radioligando descrito para la identificacin del RH1 fue la [3H]mepiramina, que sigue siendo utilizada dada su alta selectividad por estos
receptores en diversos tejidos.
La mepiramida se ha empleado ampliamente como antagonista debido a su alta
selectividad y afinidad. En contraste, no existen agonistas altamente selectivos
para este subtipo de receptor.
Existe una gran variedad de antihistamnicos de uso clnico (clorfeniramina,
difenhidramina, cetirizina, loratidina, etc.), clasificados como antagonistas de los
RH1, si bien la mayora de ellos actan tambin como agonistas inversos.
Receptores de histamina H2 (RH2)
Identificados al estudiar el efecto de la histamina en la secrecin cida del
estmago; se expresan en diversos tejidos a nivel perifrico y en SNC. A nivel
hepatocitos, los condrocitos, las clulas endoteliales y epiteliales, los neutrfilos,
los eosinofilos, los monocitos, las clulas dendrticas y los linfocitos T y B. En el
SNC se encuentran en las neuronas del hipocampo, la amgdala, los ncleos del
rafe, la sustancia negra, el neoestriado y la corteza cerebral, as como en baja
densidad en el cerebelo y el hipotlamo. Su localizacin celular a semejanza de
los RH1 son postsinpticos.
El gen se encuentra en el cromosoma 5 y codifica una protena de 359
aminocidos.
Se han sintetizado radioligandos selectivos, siendo los de mayor afinidad la [ 3H]
tiotidina y la yodoaminopentidina. Existen diferentes antagonistas del RH 2, como la
7

ranitidina, la famotidina, la tiotidina y la yodoaminopentidina. Varios de estos

antagonistas de los receptores H2 tienen un efecto clnico sobre la secrecin
gstrica, por lo tanto se emplean con xito en las enfermedades cido-ppticas.
Se han sintetizado tambin agonistas altamente selectivos para los RH2, como el
dimaprit, la impromidina y la amtamina (4,5).
Receptor de histamina H3 (RH3)
Fueron identificados por Arrang y cols. En 1983, como autorreceptores
presinpticos que inhiban la liberacin de la histamina en el cerebro de la rata. Su
expresin se encuentra en las neuronas del SNC, y puede encontrarse en las
terminaciones nerviosas perifricas del tracto gastrointestinal y del corazn. La
expresin de estos receptores no est confinada a las neuronas histaminrgicas y
actan tambin como heterorreceptores.
Se ha estudiado la distribucin de los RH3 del SNC de los roedores por
autorradiografa, inmunohistoqumica e hibridacin in situ, encontrndolos de
manera abundante en el bulbo y ncleo olfatorio, la corteza cerebral, el
hipocampo, la amgdala, el ncleo accumbens, la sustancia negra, el globo plido,
el neoestriado, el tlamo y el hipotlamo.
El gen que codifica para el receptor humano se localiza en el cromosoma 20 con
una protena de 445 aminocidos. Al ser clonado el RH3 en diversas especies, los
estudios moleculares han mostrado que el gen puede dar origen a diferentes
isoformas del receptor por procesamiento alternativo, las cuales varan
principalmente en el tamao de su tercera asa intracelular, reportndose tambin
diferencias en su distribucin tisular.
Se ha reportado que los RH3 se encuentran activos en ausencia de histamina.
Esta actividad constitutiva fue demostrada al observar que, en clulas
transfectadas con el RH3 se inhibe la formacin de AMPcclico inducida por
forskolina.

Algunos antagonistas de los RH3 son la tioperamida, el clobenpropit y el ciproxifan,

revierten esta actividad constitutiva y se consideran

agonistas inversos del

receptor.
En un trabajo donde se revisan las caractersticas fisiopatolgicas de la
Enfermedad de Parkinson en relacin con la informacin emergente sobre
alteraciones en la transmisin histaminrgicas en pacientes y modelos animales.
En particular se aborda la participacin de los receptores H3 a histamina,
presentes en alta densidad en los ganglios basales, en la funcin normal de stos
ncleos y su posible implicacin en la fisiopatologa de la Enfermedad de
Parkinson.
Existe un nmero creciente de evidencias que indican que la histamina regula de
manera importante la transmisin sinptica en los ganglios basales, mediante la
activacin de RH3. Estudios en modelos animales de

muestran una mayor

inervacin histaminrgica en ciertos ncleos de los ganglios basales, a la par de

aumento en los niveles del transmisor y en la densidad de RH3. Por lo que permite
proponer que la fisiopatologa de la EP involucra alteraciones en la transmisin
histaminrgica, y que la administracin de antagonistas H3 podra ser til en las
fases iniciales de la enfermedad y, de manera alternativa, los agonistas de los RH3
podran ser de utilidad en el manejo de las discinesias tardas inducidas por la
administracin crnica de L-DOPA (4,6)
El RH3 tiene alta afinidad por la histamina y la metilacin de sta gener un
compuesto ms activo y selectivo para los RH3, la R--metilhistamina.
Este agonista es utilizado ampliamente para la caracterizacin farmacolgica de
los efectos mediados por el RH3 y en su forma tritiada tiene una alta afinidad por el
receptor, por lo que es empleada ampliamente como radioligando para detectar su
presencia. La tioperamida fue el primer antagonista selectivo y potente para los
RH3 y acta como antagonista competitivo en la mayora de los ensayos
funcionales. Otros de los antagonistas imidazlicos que han mostrado alta eficacia
son el yodoproxifan, el ciproxifan.
9

Receptores de histamina H4 (RH4)

Fueron identificados por varios grupos mediante el anlisis bioinformtico del
genoma humano y de la secuencia del RH3; la clonacin del receptor humano fue
realizada a partir del ADNc de leucocitos y de tejido fetal.
El RH4 se encuentra en clulas de origen hematopoytico, como las clulas
dendrticas, los mastocitos, los eosinofilos, los monocitos, los basfilos y las
clulas T; lo que nos indica que este receptor tiene una funcin importante en el
sistema inmune. Tambin, existen niveles considerables de RH4 en clulas de
tejido pulmonar, lo que nos hace un atractivo blanco de estudio para
enfermedades inflamatorias respiratorias. Una moderada expresin de RH 4 se
observa en el vaso, el timo, el intestino delgado, el colon y el corazn. En el SNC
se ha identificado la presencia de estos receptores en el cerebelo y muy baja
densidad en el hipocampo.
El gen que codifica para el receptor se localiza en el cromosoma 18 y tiene un
arreglo genmico similar al de RH3. El RH4, humano tiene 390 aminocidos.
El RH4 muestra diferencias estructurales significativas con respecto a los RH1 y
RH2; por lo que los agonistas y antagonistas de estos receptores no tienen efecto
sobre los RH4. En contraste, los ligandos para el RH3 pueden tambin unirse a los
RH4, debido a la alta homologa estructural entre ellos.
Entre los agonistas del RH4 se encuentran la clozapina y el clobenpropit,
previamente caracterizados como antagonistas de los RH3, pero que actan como
agonistas RH4 en ensayos funcionales (4)
1.3. MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ANTAGONISTAS H2
Para comprender el mecanismo de accin de estos frmacos es importante
mencionar sobre la fisiologa de la secrecin cida. El estmago de los
10

vertebrados realiza una gran variedad de funciones que incluyen el almacn de

alimentos, la exposicin de los alimentos al cido que secreta, proveer una barrera
que prevenga el paso de microorganismos al intestino y mantener una mucosa
protectora contra agresiones endgenas y exgenas (7).
El estmago consta de un epitelio formado por las fovelas y glndulas. Las dos
zonas funcionales principales son el rea de glndulas oxnticas, que representan
aproximadamente el 80% del rgano, y el rea de glndulas pilricas que
representan el 20% restante. Las clulas parietales que prevalecen en las
glndulas oxnticas, segregan cido clorhdrico y factor intrnseco, y se localizan
en la gran parte de la regin del fundus gstrico.
La secrecin cida por la clula parietal se regula por una variedad de factores
relacionados con la ingestin de comida, mecanismos centrales, perifricos y
celulares. El cido se genera por la anhidrasa carbnica mediante la catlisis de
CO2 y H2O para formar iones de H+ y HCO3+ los cuales se intercambian por K+
gracias a la bomba de H+K+ ATPasa y luego acoplados iones Cl- para penetrar en
la clula parietal desde la sangre a cambio de HCO3. La mayora de las fibras
vagales que inervan al estmago son aferentes y transmiten la informacin al
cerebro de los cambios mecnicos y qumicos en el estmago. Las fibras
eferentes son neuronas preganglionares que no inervan directamente las clulas
parietales, pero hacen sinapsis con neuronas postganglionares en la pared del
estmago. Estas neuronas contienen neurotransmisores como acetilcolina,
pptido de secrecin gstrica (GRP), pptido intestinal vasoactivo (VIP),
polipptido activador de la adenilciclasa de la pituitaria (PACAP), xido nitroso
(ON), y sustancia P. A travs de estos mensajeros, las neuronas postganglionares
pueden regular la secrecin de cido influyendo directamente en la clula parietal,
o indirectamente a travs de la secrecin hormonal y paracrina.
Los principales estimulantes de la secrecin cida son la histamina, gastrina y
acetilcolina, todas segregadas por las neuronas entricas postganglionares

(5)

La histamina
11

Es producida en las clulas de ECL ubicadas en la mucosa oxntica. Es el mayor

estimulador paracrino de la secrecin cida.
Gastrina
Es el principal estimulante de

la secrecin cida durante las

comidas, es

producido en respuesta a los aminocidos derivados de la dieta. Inicialmente, la

gastrina es sintetizada como un precursor molecular que es dividido en pptidos
estimuladores de cido, entre los cuales la gastrina

17 y 35 son los ms

abundantes, y los fragmentos terminales de nitrgeno, de los cuales dominan pro

gastrina 1-35 y pro gastrina 1-19. La gastrina es el estimulador endgeno ms
potente de la secrecin de cido gstrico.
Las vas de estimulacin para la secrecin de gastrina son tanto centrales como
perifricas, y las vas neurales para las clulas G son tanto inhibitorias como
activadoras. Las vas perifricas se inician por la presencia de alimentos en el
estmago por la distensin mecnica, el pH y la presencia de aminas y
aminocidos especficos.
Acetilcolina
Es segregada por las vas eferentes parasimpticas, modulas la secrecin basal
de cido. Ella es segregada por las neuronas postganglionares del sistema
nervioso entrico y estimula directamente la secrecin del cido por los receptores
muscarnicos (M3) de las clulas parietales. La acetilcolina tambin puede
estimular la secrecin de cido indirectamente impidiendo la secrecin de
somatostatina a travs de la activacin de los receptores M2 y M4 de las clulas
D. (8)
Existen otros reguladores y factores que intervienen en la produccin de cido
gstrico como la somatostatina, prostaglandinas y ghrelina.
Las clulas parietales tambin desempean una funcin importante en la
produccin de cido gstrico y pepsingeno. Expresan receptores H2 y M3, CCK2 y
sst2, los cuales regulan la produccin del cido.
12

La funcin de las clulas parietales no est regulada solamente por hormonas

(gastrina, CCK) y mensajeros paracrinos (histamina, somatostatina) sino tambin
por neurotransmisores de las neuronas entricas, a saber, ACh, catecolaminas y
neuropptidos como el pptido pituitario activador de la adenilato ciclasa (PACAP),
el pptido intestinal vasoactivo (VIP) y la galanina. La Ach, expresa 5 subtipos de
receptores, M1 en las clulas lder y mucosas de la superficie, M2 y M4 en las
clulas D, M3 en las clulas parietales y M5 en fibras nerviosas entricas
posganglionares. De todos estos estmulos para la produccin de cido, el
principal es la histamina va las clulas ELC (7,8).
En el estmago la estimulacin de clulas parietales incrementa la produccin y
secrecin de cido, mediado por los receptores H2, por lo tanto el mecanismo de
accin de los antagonistas H2 bloquea el efecto de la histamina endgena
impidiendo que se forme AMP cclico.
Este es el mensajero intracelular que inicia la secuencia de reacciones
bioqumicas que producen la liberacin de H+ y la consiguiente formacin de cido
clorhdrico (1,5).
1.4. INDICACIONES DE LOS ANTAGONISTAS H2
Dentro de la revisin de nuestra literatura nos encontramos con un artculo del
cual nos habla sobre la Enfermedad por reflujo, la cual, al arribo de la cimetidina
en los aos setenta, casi en forma repentina acabo con la ciruga gstrica y dio
inicio a la era medicamentosa para bien de los pacientes, de los mdicos y la
industria farmacutica.
El reflujo gastroesofgico se ha convertido en una de las ms frecuentes causas
de consulta en gastroenterologa.
La recidiva crnica es, por excelencia, la naturaleza de esta enfermedad, aunado
a ello y como consecuencia de la frecuente aparicin de los sntomas, es
sumamente difcil diferenciar a los pacientes nuevos de aquellos con enfermedad

13

recurrente. Por esa razn, no slo hablar sobre la prevalencia es difcil, tambin lo
es sobre la incidencia, e incluso lo es an ms (9).
Tambin es importante tomar en cuenta, aquellos que cursan con reflujo
gastroesofgico silencioso, pues realmente es un problema de salud pblica que a
mediano o largo plazo puede representar un problema irreversible de
consecuencias funestas para la salud de los pacientes. Incluyendo el desarrollo de
la metaplasia esofgica o Barrett y el incremento del cncer de la unin
gastroesofgica o incluso el cncer larngeo (9).
Desde su aparicin, los antagonistas H2 de la histamina (anti H2), y actualmente
los frmacos supresores de acidez gstrica anticidos, inhibidores de bomba de
protones (IBP) y sucralfato como protector de barrera, han sido prescritos
frecuentemente en el hospital.
Es indudable su utilidad en el tratamiento de la:

Enfermedad ulcerosa pptica

Estados hipersecretores

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).

Como profilcticos en la prevencin de hemorragia gastrointestinal (GI)

lceras agudas en pacientes en estado crtico

Lesiones duodenales inducidas por antiinflamatorios no esteroideos

(AINEs)

La fcil accesibilidad, buena tolerancia y baja tasa de efectos colaterales han

contribuido

su

abuso

indicaciones

apropiadas

inapropiadas

institucionalmente, consulta privada y automedicacin.

Se revis un artculo en el servicio de urgencias de Mxico sobre Uso inapropiado
de la terapia antisecretora gstrica en Urgencias, reportando;

Uso inadecuado de los frmacos supresores de la secrecin cida,

principalmente ranitidina.
14

Establecer guas de tratamiento en el servicio de urgencias, para evitar la

sobreutilizacin de estos frmacos y no dejar desprotegidos a pacientes
que en su momento si lo ameritan.

Actualizar al personal mdico del servicio de urgencias, residentes y

mdicos adscritos, mediante guas de tratamiento pues reciben al paciente
desde su ingreso al servicio de urgencias y establecen el tratamiento inicial.

Tomar en cuenta que la prescripcin repercute en los insumos del hospital,

y tomando en cuenta la cantidad de pacientes que atiende, se aumenta el
costo de atencin por paciente ya que su aplicacin es indiscriminada (10).

Otro estudio realizado en un hospital de segundo nivel en Mexicali sobre

Inhibidores de la secrecin cida gstrica para profilaxis de lceras por estrs,
indicaciones apropiadas e inapropiadas y su impacto econmico, nos report lo
siguiente;

58.7% de los pacientes hospitalizados en Urgencias, Medicina Interna,

Terapia Intensiva y Ciruga la indicacin es inadecuada.

El personal mdico de todos los servicios del hospital desconoce las

indicaciones correctas para la profilaxis de sangrado por lceras de estrs.

Al igual que el anterior estudio y posiblemente en los dems hospitales de nuestro

pas, indican que la prescripcin incorrecta genera un alto costo que tiene que ser
sufragado por la institucin y la sociedad y que puede ser abatido mediante
plticas informativas o talleres de uso y abuso de medicamentos dirigido a los
mdicos becarios y adscritos, para el correcto uso de estos frmacos (11).
Mencionaremos otras de las indicaciones clnicas de los antagonistas H 2 que nos
reporta nuestra literatura.
En el tratamiento del Reflujo faringolarngeo RFL; que es un sndrome que se
presenta con manifestaciones clnicas, como laringitis, disfona, fatiga vocal,
globus, carraspeo excesivo, tos crnica y disfagia leve. Dichos sntomas son
causados por un flujo gstrico, que en forma retrgrada alcanza la laringofaringe.
15

En relacin a los estudios realizados con una bsqueda exhaustiva en bases de

datos internacionales y nacionales en relacin a Reflujo faringolarngeo RFL, en
relacin a su etiologa, se cree que el flujo retrgrado de contenido gstrico hacia
la faringe sera el hecho ms importante para su gnesis, pero recientemente se
ha demostrado que si bien este hecho patolgico es fundamental en la produccin
de los sntomas, existen factores adicionales, capaces de perpetuarlo, permitiendo
considerar al RFL como una entidad diferente del reflujo gastroesofgico.
Dentro del tratamiento farmacolgico del RFL ha sido tomado en cuenta la
ranitidina que ha demostrado ser un inhibidor ms potente de la secrecin gstrica
que la cimetidina, sin embargo ambos han demostrado un valor limitado para el
tratamiento del RFL, pues en la actualidad, la prioridad es con los inhibidores de la
bomba de protones por su mayor eficacia (12).
La importancia de la secrecin gstrica en la absorcin de calcio diettico es
crtica, y tiene una gran relevancia clnica en pacientes con hipoclorhidria o
aclorhidria, por cualquier causa: destruccin o prdida del funcionamiento
fisiolgico

de

las clulas parietales

gstricas,

autoinmune, asociada

al

envejecimiento; iatrognica, por gastrectoma total o ciruga baritrica empleando

tcnicas de by pass, o por tratamiento mdico con IBP, o antagonistas de los
receptores de histamina H2, empleados para el tratamiento del reflujo
gastroesofgico, o lcera gstrica.
El tratamiento con omeprazol disminuye significativamente

la absorcin de

carbonato clcico tomado en ayunas en mujeres postmenopusicas de edades

comprendidas entre 65 y 89 aos. Aunque con algunas discrepancias entre
autores, esta accin es consistente con los datos publicados recientemente en
animales deficientes en TCIRG1, que codifica un componente bsico de la
descrita entre el uso de frmacos IBP y/o antagonistas de los receptores de
histamina H2 y las fracturas osteoporticas (13).

16

En el caso de rebote de hipersecrecin de cido al suspender el medicamento

ocurre tanto con antagonistas H2 como con los IBP, por lo tanto cuando hay rebote
de los antagonistas H2, cambiar a IBP y viceversa (14).
Un Acta colombiana de cuidado intensivo reporta sobre la justificacin

de la

profilaxis gstrica en pacientes crticos. Refiriendo que la enfermedad mucosa por

estrs se evidencia por endoscopa en las primeras horas de ingreso a Unidad de
cuidado intensivo UCI entre el 74-100% de los casos segn algunos reportes.
Cuando el diagnstico se basa en el sangrado oculto o en la evidencia de la sonda
nasogstrica, se ha reportado entre el 5-25% de pacientes crticos. En el caso de
la enfermedad mucosa por estrs, incrementa la estancia hospitalaria de 4 a 8
das ms y se asocia con promedios de mortalidad de 50-77%. Con todas estas
cifras se justifica la profilaxis gstrica en pacientes crticos, y la droga de eleccin
ms recomendada es la ranitidina. A pesar de existir la percepcin de que los
inhibidores de protones reemplazarn a los antagonistas H2 para profilaxis
gstrica, los estudios clnicos que tratan de confirmar esto son muy pequeos y
hasta el momento la ranitidina continua siendo la droga de eleccin para los
pacientes que requieren profilaxis gstrica (15).
Las enfermedades graves desencadenan la liberacin de citosinas inflamatorias y
dan por resultado vasoconstriccin y liberacin de catecolamina, lo cual, a su vez
destruye

la

barrera

de

la

mucosa

gastroduodenal

causa

lesiones

gastroduodenales. Si bien los antagonistas de los receptores H 2 no son eficaces

para la hemorragia por lcera pptica, son tiles en la hemorragia aguda, al igual
que los inhibidores de la bomba de protones, sealan los autores.
Los inhibidores de la bomba de protones son medicamentos cuya accin principal
es la reduccin pronunciada y duradera de la produccin de cido en el jugo
gstrico. Este grupo de frmacos ha sustituido a otros con efecto similar pero con
un mecanismo de accin diferente llamados antagonistas del receptor de H2.
Estos medicamentos estn entre los ms vendidos en el mundo debido a su
eficacia y seguridad (16).

17

Otra de las indicaciones de los antagonistas H2 es en la Gastritis por AINES,

donde a pesar de haber retirado, disminuido o administrar la medicacin con
alimentos, persisten los sntomas y en base a ello ser tratados sintomticamente
con el uso de antagonistas de receptores H2.
En Gastritis alcohlica: se prescriben antagonistas H2.
Gastritis por estrs: existe la profilaxis farmacolgica para su prevencin, con el
uso endovenoso de antagonistas H2 (17).
En el caso de lactantes y nios pequeos, el reflujo gastroesofgico, es una de las
principales causas de vmitos y sucede con demasiada frecuencia y daa la
mucosa esofgica. Los antagonistas de los receptores H2 al igual que los
inhibidores de las bombas de protones son efectivos para el tratamiento de la
esofagitis (18).
Los antagonistas H2 tambin se utilizan como frmacos complementarios al
tratamiento quimioterpico, as es en el caso de los pacientes que cursan con
mastocitosis agresiva en donde se les administra antagonistas H1 y antagonistas
H2

y/o

prednisolona

previo

al

inicio

del

tratamiento

con

los

agentes

quimioterpicos, ya que los mediadores de los mastocitos pueden causar

sntomas significativos(19).
Una de las claves para el diagnstico y tratamiento de enfermedad por reflujo
gastroesofgico es, que ante la terapia anti secretora de cido gstrico con
inhibidores de la bomba de protones o inhibidores de receptores H 2 la respuesta
es positiva (20).
1.5. FARMACODINAMIA
Es el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y sus
mecanismos de accin. La comprensin de la farmacodinmica

puede

proporcionar las bases para el uso teraputico racional de un medicamento y el

18

diseo de nuevos y mejores agentes teraputicos. Dicho de otra manera simple, la

farmacodinmica se refiere a los efectos del frmaco en el organismo (21).
Los antagonistas de receptor H2 actan sobre los tres mecanismos de produccin
de HCL. Inhiben la secrecin cida estimulada por histamina y gastrina y reducen
la secrecin estimulada por acetilcolina, disminuyendo tanto el volumen del jugo
gstrico como su concentracin en H+. Tambin disminuyen la secrecin de
pepsina y potencian los aumentos postprandiales de gastrina. Su eficacia es
mayor cuando se administran por la noche debido a que inhiben de manera
predominante la secrecin basal de HCL. Mediante todos estos mecanismos,
favorecen la cicatrizacin de las lceras de cualquier etiologa, especialmente las
duodenales, en periodos que van de 4-8 semanas de tratamiento.
Actan selectivamente sobre los receptores H2 gstricos, afectando apenas a los
receptores H2 de corazn o bronquios, a la produccin de factor intrnseco de
Castle y la absorcin de vitamina B12. Carecen de efecto sobre la evacuacin
gstrica, la secrecin pancretica y la presin del esfnter esofgico inferior (1).
1.6. FARMACOCINTICA
Se refiere a los efectos del cuerpo en las acciones de un frmaco. Uno de los
principios fundamentales de la farmacocintica clnica es que se cuenta con una
relacin entre los efectos farmacolgicos de un medicamento y su concentracin
asequible (en sangre o plasma). Relacin que se ha comprobado para muchos
frmacos y es de gran utilidad en el tratamiento de los pacientes. La finalidad de la
farmacocintica clnica es proporcionar tanto una relacin cuantitativa entre dosis
y efecto como un marco de referencia para interpretar la concentracin de los
frmacos en los ajustes a travs de cambios en la dosificacin para que sea de
beneficio para el paciente. La importancia de la farmacocintica en la atencin de
los pacientes radica en la posibilidad de mejor eficacia teraputica y evitar los
efectos indeseables, lo que se puede lograr si se aplican sus principios al elegir y
modificar los esquemas medicamentosos.

19

Los antagonistas H2 se absorben rpidamente despus de su administracin oral y

tienen una vida media en promedio de 1 a 3 horas. La absorcin se intensifica por
la comida o disminuye por los anticidos, pero es probable que estos efectos no
tengan importancia clnica. Se alcanzan concentraciones teraputicas con rapidez,
despus de la administracin intravenosa y se mantienen durante 4-5 horas
(cimetidina), 6-8 horas (ranitidina) o 10-121 horas (famotidina). A diferencia de los
inhibidores de la bomba de protones, slo un pequeo porcentaje de los
antagonistas de receptor H2 se une a la protena. Pequeas cantidades de estos
frmacos experimentan metabolismo en el hgado, pero las hepatopatas per se
no constituyen una indicacin para el ajuste de la dosis. Los riones excretan
estos frmacos y sus metabolitos mediante filtracin y secrecin tubular renal y es
importante reducir las dosis de antagonistas del receptor H2 en los pacientes con
disminucin de la eliminacin de creatinina. Ni la hemodilisis ni la dilisis
peritoneal depuran cantidades importantes de los frmacos (2,21).
1.7. CONTRAINDICACIONES
Aunque estos frmacos tienen buena tolerancia y bajos efectos colaterales, es
conveniente tomar en cuenta como en todas las sustancias ajenas a nuestro
organismo, los desajustes que pueden ocasionar, la etapa de vida que cursa,
enfermedades que padece, medicamentos que ingiere. De esta manera solo se
mencionan las siguientes contraindicaciones.

Hipersensibilidad al medicamento

Insuficiencia renal

Insuficiencia heptica grave

En la prctica clnica la prudencia nos debe dictar que la necesidad de inhibir la

secrecin gstrica con antagonistas de los receptores H2 de histamina o
inhibidores de la bomba de protones debe ser cuidadosamente considerada en
pacientes que estn en riesgo de neumonas (ancianos, con enfermedades
crnicas, que reciben drogas inmunosupresoras o corticoides y pacientes con

20

infecciones pulmonares recurrentes que requieren frecuente uso de antibiticos)

(22)

Una de las contraindicaciones de antagonistas H2 por interaccin medicamentosa.

En cuanto al uso de bloqueantes H2 para la prevencin de hemorragia digestiva
alta en el internado, debemos decir que si el paciente tiene riesgo clnico de
hemorragia digestiva alta optaremos por un bloqueante de la bomba de protones
en dosis convencionales. El uso de bloqueantes H2, dificulta la absorcin de
sustancias que requieren un medio cido. Adems se genera el riesgo de no
contar con una barrera natural de defensa contra la contaminacin como es la
hiperacidez gstrica (23).
1.8. EFECTOS SECUNDARIOS
Entre los efectos que dependen de los frmacos se encuentran:

Efectos generales; como flatulencia, diarrea, vrtigo, prurito, alergias, fiebre,

mialgias, nefritis intersticial (poco frecuente), aumento de creatinina y
transaminasas, confusin mental, efecto de rebote, tolerancia.

Efectos especficos para cimetidina; antiandrognicos (ginecomastia y

galactorrea), inhibicin del citocromo CYP450, neutropenias, anemias,
trombocitopenias, arritmias.

Efectos especficos para famotidina; artralgias, debilidad muscular, mialgias.

Efectos especficos para nizatidina; sudoracin, urticaria, hiperuricemia,

dermatitis, urticaria, taquicardia o bradicardia.

Efectos

especficos

para

ranitidina;

cefaleas,

ginecomastia,

hepatitis,

mielosupresin.
Pueden adems producir reacciones de hipersensibilidad, incluso cruzada. Se
han

observado

incrementos

de

las

enzimas

hepticas,

especialmente

transaminasas y bilirrubina, que son transitorios y reversibles y que desaparecen

al suspender el tratamiento.

21

Tambin se ha descrito un aumento de las concentraciones de creatinina srica,

sin que implique alteracin renal ni significacin clnica de importancia. Las dosis
deben ajustarse individualmente en pacientes con afectacin de la funcin renal,
que se puede controlar midiendo el aclaramiento de creatinina.
Las reacciones menos comunes son las que afectan al SNC (confusin,
desorientacin, pesadillas, mareos, alucinaciones visuales) generalmente en
ancianos.
El aumento del pH puede producir colonizacin bacteriana por grmenes
procedentes de la boca o de los alimentos. En este punto hay discrepancias
debido a que el pH flucta a lo largo del da, llegando a ser en algunos momentos
lo suficientemente bajo como para impedir el crecimiento bacteriano. La ranitidina
en pacientes con porfiria aguda puede precipitar crisis de porfiria (1,24).

22

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Desde hace 2 siglos aproximadamente se tiene conocimiento de las erosiones y
lceras gstricas. Para el siglo XX la incidencia de enfermedad cido pptica fue
muy marcada, lo que ocasiono realizar cirugas agresivas y mutilantes, que
dejaron a los pacientes con secuelas o complicaciones tardas que con frecuencia
fueron peores que la enfermedad misma. Las indicaciones para la realizacin de
ciruga eran: dolor irritable, sangrado de tubo digestivo y perforacin de lcera
gstrica.
Al arribo del descubrimiento de los receptores H2 por el Dr. James Black, quin le
vali el Premio Nobel de Fisiologa y como parte del proyecto sintetiz la
cimetidina en 1976, con lo que cambio la teraputica de la lcera pptica, dejando
a un lado la ciruga gstrica y dando paso a una era medicamentosa beneficiando
a pacientes, mdicos e industria farmacutica.
Actualmente con el ritmo de vida que llevamos, de ser ms competitivos, avanzar
ms rpido, ingerir comidas rpidas y no bien remolidas, muchos condimentos,
alimentos enlatados que contienen muchos qumicos, y van ocasionando malestar
y deterioro de la mucosa intestinal llevando tambin a ocasionar lesiones
importantes. Estos son factores importantes en la etiologa de las enfermedades
cido ppticas y que es una de las patologas en donde estn indicados los
antagonistas H2.
Desde su aparicin de los antagonistas H2 de histamina se han utilizado en la
terapia de supresin de acidez gstrica, adems se emplean en el hospital, como
profilaxis de hemorragia gastrointestinal, por lceras agudas en pacientes crticos
y en otras patologas. La buena tolerancia, los bajos efectos colaterales y su fcil
accesibilidad han facilitado su abuso y la automedicacin.
La actual introduccin de los antagonistas del receptor H2 de la histamina, de los
inhibidores de la bomba de protones, han dado un gran avance en el tratamiento
de las enfermedades por reflujo cido y de hiperpirosis.

23

En base al gran avance que se ha tenido con la farmacoterapia de antiulcerosos

en las enfermedades cido ppticas, se han empleado estos inadecuadamente
tanto a nivel privado para tratar simples pirosis o dispepsias posteriores a comidas
copiosas, picantes y muy condimentadas; como a nivel institucional, administrando
tratamiento inhibidor de la supresin gstrica de una forma inadecuada, ya lo
revisbamos en uno de los artculos de nuestra literatura, en donde se dio
profilaxis con supresores de la acidez gstrica y que no lo ameritaban, as como
tambin hubo desconocimiento de dosis y horario de los frmacos.
En los servicios de urgencias ms del 62% recibieron tratamiento de forma
inadecuada y de estos aproximadamente el 68% de terapia inadecuada recibi
omeprazol, y el otro 31% recibi ranitidina de forma inadecuada.
Todas estas faltas de responsabilidades en el personal mdico por no conocer y
no estudiar esquemas de tratamiento, conllevan a gastos innecesarios para la
institucin, y perjuicio de los pacientes.
Los bloqueantes de la secrecin cida gstrica de mayor eficacia, actualmente son
los inhibidores de la bomba de protones de un 80-90% y los antagonistas de
receptor H2 en un 70-85%.
Cul es el estado actual de las indicaciones clnicas de los antagonistas de los
receptores H2?

24

3. JUSTIFICACIONES
Tomando en consideracin que, desde la aparicin de los antagonistas del
receptor H2 de la histamina, ha

resultado una mejor propuesta en la

farmacoterapia de los trastornos de la secrecin cida gstrica a los anticidos y

anticolinrgicos. Estos frmacos han dado una buena respuesta teraputica,
gracias

a una buena tolerancia, mnimos efectos colaterales as, como fcil

accesibilidad a ellos; razn que sostiene en el continuo tratamiento de los

desrdenes cido-ppticos.
Justificar las ventajas clnicas y econmicas que se obtienen en la farmacoterapia
del paciente a nivel privado e institucional, segn sea el trastorno cido-pptico
que curse, esto lo podemos notar por las diferentes observaciones clnicas que se
han reportado, evaluaciones comparativas controladas, evaluaciones abiertas no
controladas, as como estudios clnicos y de laboratorio.
Concientizar al personal mdico de seguir con los esquemas de tratamiento con
antagonistas H2 ante las enfermedades cido-ppticas. Sin olvidar que en cada
paciente, los antecedentes al padecimiento actual son muy diferentes. Aunque
existen estas precisas indicaciones, se ha dado mal uso.
Despertar el inters, a todo el personal mdico, para seguirse capacitando sobre
las guas de manejo en el tratamiento de los desrdenes cido-pptico, tanto a
nivel particular como institucional, especialmente en los servicios de urgencias , en
dnde se ve por primera vez a los pacientes en estado crtico.

25

4. OBJETIVOS
General
Estructurar los artculos de investigacin sobre los usos clnicos de los frmacos
antagonistas de receptor H2
Especficos
1. Diferenciar

segn

la

bibliografa

revisada

las

indicaciones,

contraindicaciones de los frmacos antagonistas de receptor H2

2. Determinar segn el anlisis de los artculos revisados los efectos

secundarios de los frmacos antagonistas de receptor H2

3. Proponer en relacin con los artculos y las guas teraputicas revisadas, un

algoritmo para el uso adecuado de los frmacos antagonistas de receptor
H2

26

5. MTODO
Diseo de estudio
El presente trabajo de investigacin es de tipo documental, cuya base es la
integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida en diferentes
estudios de investigacin publicados en revistas especializadas, el cual se llevara
a cabo en dos etapas:
En la primera se llevara a cabo la revisin de artculos sobre indicaciones clnicas
de los antagonistas H2 de las siguientes revistas, libro, actas y archivos

1. Actualidad en farmacologa y teraputica.

2. Las bases farmacolgicas de la teraputica.
3. Rev. Gastroenterol.
4.- Rev. Biomed.
5.- Qumica medicinal.
6.- Gaceta mdica de Mxico.
7.- Medicina legal de Costa Rica.
8.- Hospital Universitario Amalia Simoni.
9.- Acta Mdica Grupo ngeles.
10.-Archivos de Medicina de Urgencias de Mxico.
11.-Medicina Interna de Mxico.
12.-Rev. Otorrinolaringol.
13.-Rev. Osteoporos Metab Miner.
14.-Rev. Colombiana de Gastroenterologa.
27

15.-Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado intensivo.

16.-The American Journal of Gastroenterology.
17.-Rev. Pediatr Aten Primaria Supl
18.-Anales de Medicina Interna.
19.-Gastro Integral.
20.-Congreso mundial de Medicina Interna.
21.-Farmacoteraputica.
Una vez obtenidos los artculos se proceder a su lectura, concentrando la
informacin relevante para esta investigacin en tarjetas de trabajo previamente
diseadas en Microsoft Word Office, en las cuales se redactara la ficha
bibliogrfica del artculo de investigacin, de acuerdo con la tcnica de Vancouver,
las fichas tambin contendrn un resumen de la informacin ms relevante al
tema de investigacin.
En la segunda parte se proceder al cruce de la informacin contenida en las
fichas de trabajo, que permita la redaccin del documento final, as como el diseo
del algoritmo propuesto.

28

6. UNIVERSO DE TRABAJO
Lo constituyen los artculos publicados sobre las indicaciones clnicas de los
antagonistas H2 de las revistas mencionadas en la primera etapa del Diseo de
estudio.
Criterios de inclusin
-Los artculos de investigacin sobre antagonistas del receptor H2 publicados en
los ltimos cinco aos en las revistas antes mencionadas.
Criterios de exclusin
-Todos los artculos publicados en los ltimos cinco aos en las revistas antes
mencionadas que no corresponden al tema de Frmacos antagonistas de receptor
H2.

29

7. LMITES
-De espacio: lo constituye la biblioteca de la Facultad de Medicina en donde se
consultaran las siguientes direcciones de internet, a fin de accesar a las bases de
datos:
*http://www.mdconsult.com
*http://www.aha.com
*http://www.online.ca/medline
-De tiempo: Doce semanas a partir de la fecha de aceptacin del presente
protocolo de investigacin, segn el siguiente cronograma de actividades:

Actividad

Recopilacin de la
informacin documental

Elaboracin de fichas
bibliogrficas

Redaccin del
documento final

30

8. IMPLICACIONES TICAS
Las implicaciones ticas son mnimas, ya que se trata de un trabajo de
investigacin documental, donde se respetaran los derechos de autor.

31

9. ORGANIZACIN
La direccin del presente trabajo de investigacin es responsabilidad de los Dres.
Javier Jaimes Garca y Miguel Fernndez Lpez, Profesores de la Facultad de
Medicina y la ejecucin del mismo estar a cargo del M.P. Mara del Carmen
Serrano Ballesteros.

32

10. FINANCIAMIENTO Y PRESUPUESTO

El costo aproximado del presente trabajo es de $ 9,500.00 y ser financiado por el
Mdico Pasante.

33

11. BIBLIOGRAFA
1.-

Alsasua

Del

Valle

A.

Frmacos

Antiulcerosos.

Comisin

de

Farmacoteraputica. Actualidad en Farmacologa Teraputica 2012; Vol.10 N3:

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2. - John L. Wallace y Keith A Sharkey. Farmacoterapia de la acidez, lceras
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3.- Oscanoa Espinoza A. Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones.
Rev Gastroenterol. Per; 2010. Vol. 31 No.1: pgina 49-55.
4.-

Ramos-Jimnez

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Arias-Montao

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comunicacin intercelular: 99 aos de historia. Rev. Biomed 2009; 20: pgina

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5. Gonzlez Morales A. Efecto antihistamnico y su relacin con la estructura
qumica. inFARMAte, seccin : Qumica medicinal Mayo-Junio 2008. Ao 4 No 19.
6.- Aquino-Miranda A, Molina-Hernndez A y Arias-Montao A.

Regulacin

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ganglios basales: implicaciones para la fisiopatologa de la enfermedad de
Parkinson. Gaceta Mdica de Mxico. 2012; pgina 148: 467-75.
7.- Rodrguez Palomo A, Alfaro Benavides A . Actualizacin de la Fisiologa
Gstrica. Revisin Bibliogrfica. Medicina Legal de Costa Rica 2010. Vol. 27. No.
2.
8.- Martnez Domnguez A, Reyes Oliva A, Guerrero Jimnez A, Arredondo
Bruce A. Nuevos conceptos fisiolgicos de la enfermedad cido pptica. Hospital
Universitario Amalia Simoni. Camagey, Cuba.2010.
9.-Jos Luis Ibarrola Calleja. Enfermedad

por reflujo Alerta sanitaria? Acta

Mdica Grupo ngeles 2011. Vol. 9 No. 4.

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10.- Villatoro Martnez A, Carrasco Nieva A, Snchez Garca A. Uso inapropiado

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Urgencias de Mxico 2012; Vol.4 No.1. pgina 6-12.
11.- Avendao Reyes A, Jaramillo Ramrez A, Rodrguez Lomel A. Inhibidores
de la secrecin cida gstrica para profilaxis de lceras por estrs, indicaciones
apropiadas e inapropiadas y su impacto econmico en un hospital de segundo
nivel en Mexicali. Medicina Interna de Mxico 2010; 26 No.5: 431-436.
12.- Nazar S A, Full O A, Varas P A, Naser G A. Reflujo Faringolarngeo:
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de protons versus antagonistas de los receptors de histamina 2 para el estrs
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crtico: un meta-analisis. The American Journal of Gastroenterology 107, 2012.
17.- Valdivia Roldn A. Gastritis y Gastropatas. Rev. Gastroenterol. Per; 2011;
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18.- Moreno Villares

A. Gastroenterologa. Dolores abdominales recurrentes:

orientacin diagnstica y tratamiento. Trastornos gastrointestinales funcionales.

Estreimiento:

orientacin

diagnstica,

prevencin

tratamiento.

Reflujo

gastroesofgico y su manejo en Atencin Primaria, qu hacer? Rev Pediatr Aten

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Primaria Supl. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa 2011; (20):

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19. Molina-Garrido A, Mora A, Guilln-Ponce A, Guirado-Risueo A, Molina,
M.A Molina, A. Carrato. Mastocitosis sistmica. Revisin sistemtica. Anales de
Medicina Interna (Madrid) 2008; Vol.25 No.3.
20.- Pea Ancira A. Claves para el diagnstico y tratamiento de enfermedad por
reflujo gastroesofgico. Gastro Integral. 2013.
21.- Blumenthal Donald K., y Garrison James C. Farmacodinmica: Mecanismos
moleculares de accin de los frmacos. Las bases farmacolgicas de la
teraputica Goodman y Gilman 12 Edicin 2012; pgina 126.
22.-Vakil A. Inhibicin del cido gstrico en infecciones fuera del tracto
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Loredo

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Farmacoteraputica, Facultad de Ciencias Quimicas UASLP. 25/11/2010.

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