Universidad Nacional De Piura

Facultad de Medicina Humana.

rea Clnico Quirrgica.

HISTORIA CLNICA N1

Curso

: Ciruga II.

Docente

: Dr. Carlo Mario Cornejo Mozo.

Alumno

: Mogolln Atoche Luis Benito

Piura-Per
Agosto, 2013

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HISTORIA CLNICA
Hospital
Servicio
Cama
Condicin

:
:
:
:

Hospital III Cayetano Heredia - Piura.

Ciruga General (A) - Hospitalizacin.
N03
Asegurado.

1. ANAMNESIS
Fecha - hora
Tipo de Anamnesis
Fuente

: 18/08/2013 12:00-02:00 p.m.

: Directa
: Confiable

1.)

DATOS DE FILIACIN
Apellido y Nombre : Ruiz de Landa, Luisa.
Edad
: 78 aos
Sexo
: Femenino
Grado de instruccin : 1 Primaria
Ocupacin
: Ama de casa.
Raza
: Blanca
Religin
: Catlico
Estado Civil
: Casada
Lugar de Nacimiento : Lobitos, Talara.
Fecha de Nacimiento: 21/Junio/1935.
Procedencia
: Los rganos.
Domicilio
: Los rganos.
Fecha de Ingreso
: lunes, 12 de Agosto del 2013.
Hora de ingreso
: 7:00 a.m.
Forma de Ingreso
: Emergencias (Transferido desde Hospital II-Retegui
Delgado).

2.)

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad actual: 5 das
Forma de inicio: Brusco
Evolucin: Progresiva
Signos y sntomas principales: Dolor abdominal, nuseas y vmitos.
Relato Cronolgico de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 5 das antes de ingresar al Hospital Regional III - Jos
Cayetano Heredia, present dolor en el cuadrante superior e inferior derecho, de leve
intensidad que poda superar.

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Un da despus, refiere sentirse cansada, agitada para hablar y le faltaba el aire (disnea
grado III/IV) motivo por el cual guard reposo.

Tres das antes de su ingreso al Hospital Regional III-Jos Cayetano Heredia, empez a
presentar vmitos blanquecinos, de poca cantidad y espesos de consistencia.

Dos das antes de su ingreso, su dolor abdominal de tipo clico se increment de

intensidad siendo muy intenso, irradindose por todo el abdomen de forma difusa; de
carcter opresivo; motivo por el cual tom buscapina, antalgina producindole un leve
efecto transitorio de mejora. Adems, prosigui con sus nuseas y vmitos, que le
impedan hidratarse adecuadamente puesto que rechazaba todo los lquidos que
intentaba ingerir. Motivo por el cual, acude al Hospital Retegui Delgado permaneciendo
all por casi dos das, desde donde es transferido al Hospital Regional III-Cayetano
Heredia ingresando por el Servicio de Emergencias.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido, ingeriendo menores cantidades alimenticias que antes.
Sed: Disminuido.
Orina: Color blanquecina, aumentada en frecuencia y disminuida en
volumen en cada oportunidad.
Deposiciones: Consistencia slida, color marronceas.
Variaciones de peso: No, sin alteracin.
Sueo: Conservado.

3.) ANTECEDENTES:
a. Antecedentes personales generales:
Nivel socioeconmico: bajo.
Ingreso familiar aproximado: S/. 500.00
Vivienda:
Material : Ladrillo.
Servicios : luz, agua y desage.
Nmero de habitaciones: 7 habitaciones (4 dormitorios, 1 salacomedor, 1 cocina, 1 bao).
Nmero de habitantes: 3 (la paciente, esposo y su hija).
Crianza de animales: No
Exposicin a txicos: No.
Residencias anteriores: No.
Viajes Recientes: No
Alimentacin: (preparada en casa).

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Desayuno (8am): pan y leche.

Almuerzo (1pm): sopa, arroz, vegetales y carne.
Cena (7pm): galletas, pan y t
Intolerancia especfica: No
Hbitos :
Deportes y ejercicios
: No realiza
Pasatiempo y Hobbies
: Ninguno.
Tabaquismo
: No.
Consumo de Alcohol
: S; refiere haber consumido alcohol,
slo de forma ocasional (en eventos).
Txicos
: No.
Drogas
: No.
Automedicacin
: No.

b. Antecedentes personales fisiolgicos:

Antecedentes prenatales :
Gestacin
: Desconoce
Antecedentes postnatales :
Tipo de parto
: Desconoce
Edad gestacional
: Desconoce
Peso y talla al nacer : Desconoce
Lactancia
: Desconoce
Desarrollo psicomotriz: Desconoce
Grupo sanguneo : Desconoce
Gesta y Para:
N de Gestaciones
: 11 gestaciones.
N de abortos
: 3 abortos.
N de partos
: 8 partos.
N de Hijos Vivos
: 1 hijo muerto.
Vida sexual activa
o Inicio
: Desconoce.
o Hbitos de riesgo
: Desconoce.
c. Antecedentes personales patolgicos:
Enfermedades congnitas: No refiere.
Enfermedades propias de la infancia :
Difteria
: no
Escarlatina : no
Parotiditis
: no
Rosala
: no
Rubola
: no
Sarampin : no
Tos ferina
: no

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Varicela
: no
Hepatitis
: no
Intervenciones Quirrgicas : S, ha tenido 04 intervenciones quirrgicas.
o Hace 48 aos atrs, se le realiz una colecistectoma y una
apendicetoma en un mismo tiempo operatorio (cuando ella
tena 30 aos).
o Hace 40 aos atrs, se le realiz una herniorrafa umbilical
(cuando ella tena 38 aos).
o Hace 1 ao, se le realiz una operacin de cadera en el lado
izquierdo tras una fractura de cadera.
o Hace 7 meses, se le realiz una intervencin quirrgica de
cadera en el lado derecho por una nueva fractura de cadera.
Traumatismos
: En dos oportunidades, la primera ocurri
hace 1 ao y la segunda ocurri hace 7 meses.
Alergias
: Niega
Transfusiones
: Refiere que se le coloc dos unidades de
sangre en la intervencin actual.
Inmunizaciones
: No.
Intoxicaciones
: No.
Hospitalizaciones previas : S, por motivo de sus partos de alto riesgo
hace muchos aos atrs, y por las intervenciones quirrgicas antes
descritas.
Otras Enfermedades Mdicas:
Hipertensin arterial : Niega
Diabetes Mellitus
: S, diagnosticada hace 40 aos, con
tratamiento actual de INSULINA 2 veces/da.
Colesterol
: Niego
Triglicridos
: S, diagnosticado desde hace 5 aos, con
una dieta estricta.
Cardiovasculares
: Niega.
Pulmonares
: Niega
Renales
: Niega
Gastrointestinales
: Niega
Hematolgicas
: Niega
Endocrinas
: Niega
Osteoarticulares
: Niega
Neurolgicas
: Niega
Mentales
: Niega
Infecciosas
:
- Tuberculosis
: no
- Paludismo
: no
- Hepatitis
: no
- Tifoidea
: no

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- Brucelosis
: no
- I.T.S
: no
- V.I.H-SIDA
: No.
- Micosis
: no
- Parasitosis
: no
- Metablicas
: no
d. Antecedentes Familiares
Padre: Falleci por causa desconocida, a los 95 aos.
Madre: Falleci por causa desconocida, a los 102 aos.
4.) REVISION ANAMNSICA POR REGIONES Y SISTEMAS:
Sntomas generales:
Variaciones de Apetito
: S
Variacin de Sed
: S
Fiebre
: No
Escalofros
: No
Astenia
: No
Malestar general
: S
Diaforesis
: No
Prurito
: No

Piel y anexos:
Cambio de color
Cambio de textura
Cambio de humedad
Prpura
Lesiones de piel
Cambios en pelos y uas

: No
: No
: No
: No
: No
: No

Linfticos:
Adenopatas

: No

Cabeza:
Cefalalgia
Mareos
Vrtigo
Traumatismo

: No
: No
: No
: No

Ojos:

Alteracin de la visin
Dolor
Prurito
Lagrimeo

: No
: No
: No
: No

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Fotofobia
Xeroftalmia
Exoftalmos
Diplopa
Escotomas

: No
: No
: No
: No
: No

Odos:

Dolor y/o prurito

Secreciones
Otalgia
Otorragia
Acufenos, tinnitus
Hipoacusia

: No
: No
: No
: No
: No
: No

Nariz:

Olfacin
Epistaxis
Secreciones
Congestin
Obstruccin

: Conservada
: No
: S
: No
: No

Boca:

Dolor y/o ardor

Ulceraciones
Xerostoma
Gingivorragia
Halitosis
Cambios en la voz

: No
: No
: No
: No
: No
: No

Garganta:
Dolor
Disfagia
Disfona

: No
: No
: No

Cuello:
Dolor
Adenopatas
Tumoraciones
Bocio

: No
: No
: No
: No

Cardiorrespiratorio:
Dolor torcico
Tos / expectoracin

: No
: S

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Hemoptisis
: No
Sibilancias
: No
Taquipnea
: No
Disnea de reposo
: S
Ortopnea
: No
Cianosis
: No
Palpitaciones
: No
Edema
: No
Cambios en Presin Arterial: Desconoce
Calambres
: No
Claudicacin intermitente
: No
Varices
: No

Gastrointestinal:
Dolor abdominal
Disfagia
Aerofagia
Regurgitaciones
Pirosis
Indigestin
Nuseas
Vmitos
Distensin abdominal
Flatulencia
Estreimiento
Diarrea
Hematemesis
Melena
Sangrado rectal
Prurito rectal
Emisin de parsitos
Ictericia

: S
: No
: No
: No
: No
: No
: S
: S
: S
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No

Genitourinario:
Dolor lumbar
Oliguria
Poliuria
Nicturia
Color de orina
Disuria
Polaquiuria
Eneuresis
Retardo de miccin

: No
: No
: No
: No
: Blanquecino amarillento.
: No
: S
: No
: No

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Retencin urinaria
Incontinencia urinaria

: No
: No

Locomotor:
Dolor seo
Dolor muscular
Dolor articular
Deformacin articular
Edema

: No
: No
: No
: No
: No

Sistema nervioso:
Cambio de conducta
Alteraciones de la memoria
Alteracin del nivel de conciencia
Alteraciones del juicio
Alteraciones del carcter
Alteraciones del sueo
Convulsiones
Paresias o parlisis
Movimientos involuntarios
Alteraciones de sensibilidad
Ataxia
Alteraciones del lenguaje

: No
: No
: S
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No

2. EXAMEN FISICO
EXAMEN GENERAL:
A. Signos vitales:
P.A.
: 140/100 mm Hg
Pulso
: 80 pulsaciones/min
FC
: 82 latidos/min
FR
: 18 respiraciones/min
T
: 36.0 C
ndice cintura: Mayor de 102 cm.
B. Apreciacin general del paciente
Apariencia General: paciente adulto de sexo femenino, con edad cronolgica que
coincide con la edad aparente, en regular estado general, regular estado de nutricin
y regular estado de hidratacin, en posicin decbito dorsal activo preferencial, facies
no caracterstica. Presenta notable extensin de herida operatoria y gran distensin
abdominal. Presenta va permeable en el antebrazo izquierdo, catter venoso central
(lado izquierdo) y secrecin de lquido marronceo por sonda nasogstrica. Estado
Mental: paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Colaboradora con
anamnesis y examen fsico.

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C. Piel y anexos
Piel: Presencia de pequeas manchas hiperpigmentadas en la regin frontal de la
cara, normotrmica al tacto. Piel suave, rugosa y elasticidad disminuida, no presenta
cianosis, ni ictericia, pero s edema en remisin, no doloroso, normotrmico, en
miembro inferior izquierdo y mano izquierda. Adems se aprecia lesiones purpricas
producto de vas permeables anteriores. No se aprecian cicatrices ni tumoraciones.
Cabello: corto, negro, grueso y de buena implantacin. No presenta seborrea ni
alopecia.
Vello: vello axilar distribuido de acuerdo al sexo. Vello pbico no evaluado.
Tejido Celular Subcutneo: Conservado.
Uas: De manos: convexas, cortas, de bordes regulares en mal estado de higiene,
tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos, lechos ungueales plidos. De pies:
convexas, cortas, de bordes irregulares, en mal estado de higiene, llenado capilar
mayor de 2 segundos.

D. Aparato Locomotor
Miembros superiores :
* Inspeccin y Palpacin : masa muscular notablemente disminuida. Fuerza
distal y proximal conservadas.
Miembros Inferiores :
* Inspeccin y Palpacin : masa muscular conservada. Fuerza distal y proximal
conservadas.
Columna Vertebral
: central, sin alteraciones.
E. Ganglios Linfticos: no se aprecian ni se palpan adenopatas cervicales,
occipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares ni axilares. Ganglios
linftico inguinales no examinados.
EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
I.
Crneo : normocfalo, simtrico. No presenta masas ni tumoraciones. No presenta
cicatrices, no doloroso a la palpacin.
II.
Cara: simtrica, con pliegues frontales simtricos, pliegues nasogenianos
conservados.
Ojos
* Cejas
: Distribucin normal, no presenta alopecia ni hipertricosis.
* Pestaas
: Distribucin y cantidad normal, sin alteraciones.
* Parpados
: Sin alteraciones. No presenta ptosis, ni edema.
* Aparato Lacrimal : Sin alteraciones.
* Globos Oculares : Tamao y posicin normales, movimientos oculares
normales y activos.
* Conjuntivas
: Plidas (++/+++).
* Esclerticas
: Presenta pterigion nasal de ojo Izquierdo.

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Iris
: Color marrn oscuro.
Pupila
: tamao y posicin normales, movimientos oculares
normales y activos.
* Fondo de Ojo
: No se examin.
* Agudeza Visual : Disminuida, siendo necesario el uso de lentes de aumento.
Nariz
: Simtrica, tabique central, fosas nasales permeables sin secreciones. No
se aprecia lesiones. Palpacin no dolorosa.
Boca y Faringe:
* Labios
: Simtricos, de color rosado. No se aprecian lesiones. Palpacin no
dolorosa.
* Lengua : central, mvil, tamao normal, fuerza conservada, con signos de
sequedad lingual.
* vula
: central.
* Dientes : dientes completos en ambas arcadas; aunque cariados.
* Amgdalas: normales, no hipertrficas.
Odos
: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales.
Palpacin no dolorosa.
*
*

B. CUELLO
Inspeccin
: Tejido celular subcutneo conservado, simtrico cilndrico, no se
aprecian lesiones ni tumoraciones. No presenta ingurgitacin yugular.
Palpacin
: trquea central, tiroides no palpable, no se palpa adenopatas ni
tumoraciones. Pulsos carotideos presentes y sincrnicos. Ganglios linfticos no
palpables. No existe dolor a la palpacin.
C. TORAX Y PULMONES
Inspeccin
: Dimetro transversal mayor que dimetro anteroposterior. No se
aprecian tirajes. Conservacin del tejido celular subcutneo, no se observan lesiones
ni abombamientos. Respiracin rtmica, con frecuencia respiratoria de 18
respiraciones/min.
Palpacin
: No dolorosa. Amplexacin simtrica y conservada en ambos
campos pulmonares. Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax.
Percusin
: Sonoridad en ambos campos pulmonares y matidez cardaca en
dimetro de 5 cm.
Auscultacin : Murmullo vesicular conservado, no presenta ruidos agregados.

D. APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin
: no se aprecia el choque de punta.
Palpacin
: choque de punta palpable en el 5to Espacio Intercostal con la
Lnea Media Clavicular.
Pulso Femoral : no se examin.
Pulso Poplteo : sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
Pulso Tibial post. : sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
Pulso Braquial : sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.

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Pulso Radial
: sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
Pulso Pedio
: sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
Percusin
: Matidez cardiaca dentro de los lmites normales.
Auscultacin :
Foco Artico
: Ruidos cardiacos rtmicos, intensos. No se auscultan
ruidos agregados.
Foco Pulmonar : Ruidos cardiacos rtmicos, intensos. No se auscultan
ruidos agregados.
Foco Tricspideo : Ruidos cardiacos rtmicos, intensos. No se auscultan
ruidos agregados.
Foco Mitral
: Ruidos cardiacos rtmicos, intensos. No se auscultan
ruidos agregados.

soplos ni
soplos ni
soplos ni
soplos ni

E. ABDOMEN
Inspeccin
: Abdomen simtrico, piel normocrmica, cicatriz umbilical sin
alteraciones ni secreciones. Se evidencia circulacin colateral, sin signos de ictericia.
No presenta masas ni tumoraciones. Signo del pliegue negativo. Se aprecia tres
cicatriz quirrgicas, una en regin de fosa ilaca derecha; otra en regin de fosa ilaca
izquierda y otra en la lnea media de abdomen, siendo esta ltima de una extensin
de casi de 20 cm, en proceso de cicatrizacin por primera intencin por la
intervencin quirrgica a la que fue sometida recientemente.
Auscultacin : RHA presentes, de tonos conservados, pero de frecuencia
disminuidos.
Palpacin
: Abdomen blando, depresible, normotrmico, no presenta dolor,
pero si ligera resistencia a la palpacin en el cuadrante superior izquierdo. No se
palpan hernias ni tumoraciones.
Percusin
: timpanismo conservado en la mayor parte del abdomen.
F. RECTO Y ANO
G.

: no evaluadas.

GENITO URINARIO
Puo Percusin
Puntos Renoureterales
Peloteo Renal

: negativo
: negativos.
: negativo.

H. SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:
o Nivel de Conciencia: Conservado. 15 puntos en Escala de Glasgow.
Apertura ocular
:4
Respuesta verbal
:5
Respuesta motora
:6
o Contenido: orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta
alteraciones del contenido de la conciencia.
Expresin verbal: adecuada,

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Comprensin conservada. Capacidad lectora y escritura no

evaluada por el grado de instruccin de la paciente.
Praxia: conservada.
Gnosia: conservada.
Funcin motora:
o Movilidad activa y Fuerza Muscular:
Conservada en ambos miembros superiores e inferiores, a
predominio de los superiores (notablemente disminuidos). Fuerza
muscular conservada para los movimientos de la cabeza.
o Motilidad pasiva y tono muscular: tono muscular ligeramente disminuido.
o Movimientos involuntarios: no presenta.
Coordinacin: No evaluada debido al estado del paciente.
Marcha: No evaluada.
Reflejos superficiales y profundos:
o Profundos : reflejos tricipital, bicipital, estiloradial, rotuliano y aquiliano
conservados en ambos miembros.
o Superficiales : Reflejos cutneo-abdominal y plantar, conservados.
o Signo de Babinski : Negativo.
Sensibilidad:
o Superficial: Tctil, dolorosa y trmica conservada.
o Profunda: barognosia, barestesia, batiestesia y palestesia no evaluadas.
o Mixta: Estereognosia, grafestesia no evaluadas.
Nervios Craneales:
I - P. C: olfaccin conservada.

II - P. C: Se le evalu visin de colores normal, campo visual normal. No se le

evalu: fondo de ojo. Agudeza visual disminuida.
III, IV y VI - P. C: El paciente present caractersticas conservadas en todos y c/u
de los siguientes exmenes:
o Ex. de las pupilas: forma: circular, contorno: regular. No present
alteraciones como: anisocoria; espasmos, ni parlisis mitica ni midritica.
As mismo presentaba reflejo motor, consensual y de acomodacin
activos.
o Ex. de posicin palpebral: no presenta ptosis palpebral.
V - P. C: se le examin lo siguiente:
o Ex. de componente sensitivo: present la sensibilidad superficial
conservada en sus 3 ramas de trigmino: oftlmica, maxilar inferior y
superior.
o Ex. del componente motor: Se le palp contraccin de los maseteros y
temporales mientras se le peda que comprima las arcadas dentarias:
buena contraccin. No presenta protrusin ni lateralizacin mandibular.

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VII - P. C:
o Tono y simetra facial: conservados.
o Ex. del componente motor: Pidindole al paciente que arrugue la frente,
movimiento de las comisuras labiales, gesticulaciones, muecas:
movimientos definidos y simtricos.
VIII P.C:
o Rama Coclear
o Rama vestibular

: Audicin normal.
: No se examin por estado del paciente.

IX y X- P. C :
o
o

Reflejo nauseoso presente.

Se evidencia simetra del paladar blando, la vula se encuentra en reposo.

XI - P. C:
o Ex. de los msculos: movimientos de lateralizacin, flexin y extensin
del cuello; normales. Elevacin de hombros contra resistencia conservada.
XII P. C:
o Lengua: No hay desviacin. Lateralizacin y movimiento contra resistencia
conservada.

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3. DIAGNSTICO.
3.1. DATOS BSICOS:

Sexo femenino.

Edad: 78 aos.

Procedencia: Los rganos.

Tiempo de enfermedad: 5 das.

Dolor abdominal tipo clico difuso.

Nuseas

Vmitos blanquecinos y espesos.

Deshidratacin lingual.

Disnea grado III/IV.

Apetito disminuido.

Sed disminuido.

Antecedente de colecistectoma y apendicectoma.

Antecedente de herniorrafa umbilical.

Antecedente de fracturas y cirugas de caderas.

Antecedente de Diabetes Mellitus II controlada.

Antecedente de Triglicridos.

P.A: 140/100 mm Hg.

ndice Cintura: Mayor de 102 cm.

Conjuntivas plidas +/+++.

Pterigion nasal en ojo izquierdo.

Sequedad Lingual.

Lquido marronceo por sonda nasogstrica.

3.2. PROBLEMAS DE SALUD:

1. Sndrome de deshidratacin.
2. Sndrome Anmico.
3. Sndrome astnico.

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4. Sndrome disneico.
5. Sndrome Hipertensivo.
6. ndice de cadera > 102 cm.
7. Pterigin en Ojo Izquierdo.
8. Diabetes Mellitus II controlada.
9. Hipertrigliceridemia aislada controlada

3.3. HIPTESIS DIAGNSTICA:

A. Obstruccin Intestinal Baja:
Distensin abdominal.
Lquido marronceo (en sonda nasogstrica).
Sndrome de deshidratacin.
Sndrome astnico
Sndrome anmico.
Sndrome disneico.
B. Hipertensin Arterial Grado I.
Presin Arterial: 140/100 mm Hg.
C. Obesidad.
ndice Cintura > 102 cm.
D. Pterigin en Ojo Izquierdo.
E. Diabetes Mellitus II controlada.
F. Hipertrigliceridemia aislada controlada

DIAGNSTICO ETIOLGICO

(OBSTRUCCIN INTESTINAL BAJA).

Hernias (antecedente de Hernias): Externas o Internas.

Adherencias.

Clculos biliares.

Neoplasia de Intestino Delgado.

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4. PLAN DIAGNSTICO:

1. OBSTRUCCIN INTESTINAL.
a. Estudio por Imgenes:
i. Radiografa de Abdomen.
ii. Ecografa.
iii. TAC con contraste.
b. Hemograma completo
i. Hemoglobina
ii. Hematocrito
iii. Plaquetas.
iv. Leucocitosis y recuento diferencial.
c. Gasometra Arterial
d. Laboratorio:
i. Electrolitos.
ii. Amilasa.
iii. Protenas Plasmticas.
e. Examen de Orina.
2. HIPERTENSIN ARTERIAL:
a. Control permanente de la Presin Arterial.
3. DIABETES MELLITUS.
a. Hemoglobina Glicosilada.
b. Glucemia en ayunas.
4. HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA.
a. Triglicridos
b. Colesterol.

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5. PLAN TERAPUTICO:

TRATAMIENTO DE URGENCIA: RESECCIN Y ANASTOMOSIS INTESTINAL.

1. PREOPERATORIO:
a. Reposicin Hidroelectroltica, aplicando los requerimientos
hidroelectrolticos por cantidades perdidas por el paciente.
b. Monitoreo de la Presin Arterial, Frecuencia Cardaca, Saturacin de
Oxgeno, Presin Venosa Central.
c. Control de diuresis.
d. Colocacin de Sonda Nasogstrica para la nutricin enteral.
2. INTRAOPERATORIO:
a. Anestesia General Inhalatoria Intubada, por:
i. Antecedente de Diabetes Mellitus II.
ii. Hipertensin Arterial Grado I.
iii. Variabilidad de las Presin Arterial que le generan estas
enfermedades durante el acto quirrgico.
3. POST-OPERATORIO:
a. Antibioticoterapia.

TRATAMIENTO MDICO: DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIN ARTERIAL,

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA
4. Dietoterapia: Destinada a la prdida de peso de manera gradual y saludable,
para un mejor manejo de la Diabetes Mellitus, en seis servicios por da, en una
dieta inferior de 1200 caloras,
5. Iniciar la terapia antihipertensiva inicial:
i. HIDROCLOROTIAZIDA 12,5 mg/cada 12 horas, 2 veces/da.
ii. ATENOLOL 50 mg/da (dosis inicial)
6. Proseguir con el tratamiento con INSULINA inyectable al que est sometida.
i. Insulina

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ii. Controles de Hemoglobina Glicosilada cada 3 meses.

TRATAMIENTO AMBULATORIO: PROGRAMACIN PARA CIRUGA

OFTLMICA POR PTERIGIN EN OJO IZQUIERDO.
7. Previos exmenes Pre-quirrgicos:
i. Electrocardiograma.
ii. Laboratorio: AGA, electrolitos, pH, creatinina, rea, bilirrubina.
8. Intervencin Quirrgica Oftlmolgica.
9. Reposo por un mes, con seguimiento semanal para garantizar una adecuada
evolucin.

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