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ATJ PASSO A PASSO

(Campbell, udio do workshop)

DEFINIO
uma cirurgia de substituio articular que envolve procedimentos sseos e de partes
moles, buscando um equilbrio entre estas partes, em um membro bem alinhado.
A sequncia sempre ser: corte femoral distal, corte femoral anterior, corte femoral
posterior, chanfros, corte tibial e balano ligamentar.
So 5 cortes sseos mais o balano ligamentar.
Segundo o pessoal do workshop, o importante saber o valgo e a rotao que se vai
dar a prtese, bem como os parmetros usados para isso, alm das sequncias de
liberao medial e lateral durante o balano ligamentar.

PREPARAO
O paciente deve estar bem preparado clinicamente, com um planejamento cirrgico
adequado, incluindo boas radiografias e com todo o material necessrio disponvel.

ANESTESIA
A anestesia poder ser geral ou raqui, conforme critrio do anestesista em deciso
conjunta com o cirurgio e de acordo com as comorbidades do paciente.

POSICIONAMENTO
O paciente colocado em decbito dorsal horizontal com o joelho livre, so realizados
tricotomia e degermao da regio operatria, tintura, campo inferior, campo superior, campos
laterais, malha tubular no p para isolamento, colocao de garrote.

ACESSO
A inciso cutnea padro a mediana anterior ao joelho e deve ser longa o suficiente para
evitar tenso excessiva na pele durante o afastamento. A inciso retinacular padro a
parapatelar medial que vai da borda medial do TQ, passando em torno do lado medial da patela,
at a borda medial do TP (estendendo-se 3 a 4 cm sobre a superfcie ntero-medial da tbia).
Com o joelho estendido, a patela evertida (luxada lateralmente para a visualizao articular).
Flexionando-se o joelho, o LCA e os cornos anteriores dos meniscos so removidos juntamente
com qualquer ostefito que possa ocasionar mau posicionamento (em caso de sacrifcio do LCP,

este pode ser removido neste momento ou mais tarde quando vai se fazer a entrada para o poste
central no fmur). Para relaxar o mecanismo extensor e para melhorar a exposio, a tbia pode
ento agora ser deslocada anteriormente e rodada externa (ateno redobrada para a insero
do TP!!!).

CORTES SSEOS
Espao de extenso: a distncia entre o corte femoral distal e o corte tibial proximal
(medido em extenso).
Espao de flexo: a distncia entre o corte femoral posterior e o corte tibial proximal
(medido em flexo).

Corte femoral
A primeira coisa a ser feita a identificao do canal medular do fmur, pois a maioria dos

guias de corte do fmur so intramedulares.

o Corte distal
- realizado com um valgo que varia de 3 a 8 (geralmente 5), perpendicular ao eixo mecnico
desejado geralmente o guia de corte j vem com esses 5.

- o guia de corte possui vrias entradas para a serra, com o dispositivo chamado asa de anjo,
escolhe-se em qual entrada a serra ser utilizada (escolhe-se aquela em que a asa de anjo
passou rente regio central do cndilo; o objetivo aps o corte ter uma imagem em
borboleta com as duas asas sendo os cndilos e o corpo sendo a regio central dos cndilos
se cortou pouco, s teremos as asas da borboleta e se cortou muito, o corpo da borboleta
estar alargado).
- se houver contratura em flexo, retirar osso suficiente nesse momento para alargar o espao de
extenso.

o Corte anterior
- os cortes femorais anterior e posterior determinam a rotao do componente femoral.
- tomar cuidado para no fazer um corte muito baixo pegando a cortical anterior e acabar tendo
que usar um CF pequeno (risco de fratura periprottica com o implante definitivo) sempre usar
a asa de anjo antes dos cortes para ter uma ideia da quantidade de osso que ser retirada.

o Corte posterior
- responsvel pelo espao de flexo.
- a rotao do CF de 3 e pode ser determinada pelos seguintes mtodos:
eixo transepicondilar (a mais fidedigna se os cndilos estiverem normais): fazer o corte
femoral posterior paralelo a uma linha traada entre os epicndilos femorais medial e
lateral.

eixo ntero-posterior (linha de Whiteside): traar uma linha entre o fundo da trclea e o
topo da incisura intercondilar e fazer o corte femoral posterior perpendicular a esta linha.
cndilos femorais posteriores (esse o usado pela prtese da JDR): fazer o corte em 3
de RE.
superfcie de corte da tbia proximal (usado quando os cndilos so hipoplsicos,
nesse caso tem que cortar a tbia primeiro): fazer o corte femoral posterior paralelo ao
corte tibial proximal aps o equilbrio de partes moles em extenso.

OBS: importante o cirurgio usar todos esses pontos de referncia sempre que possvel
A rotao responsvel por um trilhamento patelar adequado.
o Chanfros
- finalizar o fmur fazendo os cortes dos chanfros anterior e posterior; se for escolhido
componente com substituio do LCP, remover osso do fmur correspondente entrada (caixa)
intercondilar para acomodar o poste central (prtese pstero-estabilizada).
OBS: A prtese da JDR sacrifica o LCP, mas no tem esse poste central pois usa um
mecanismo de prato fundo no polietileno (que teoricamente tem o mesmo efeito, fornecendo
um arco de flexo semelhante).
A tendncia das prteses atuais de no preservar o LCP.
Os cortes geralmente se baseiam em parmetros sseos, porm em joelhos valgos
extremos, por exemplo, o cndilo lateral hipoplsico, distorcendo a anatomia normal e
prejudicando o resultado.

Corte tibial
O corte da tbia sempre paralelo ao solo, levando em considerao o varo e o valgo, bem

como o slop tibial.


Retira-se sempre a menor quantidade possvel de osso (2 mm do lado mais lesado
muito pouco usado - ou 10 mm do lado menos lesado) nunca diminuir a linha articular da tbia
mais do que 10 mm.
O guia pode ser intra ou extramedular. O guia extramedular preso na tbia proximal e
distal, sendo que na parte distal controlado o varo-valgo e o slop tibial. O alinhamento varovalgo guiado por uma haste externa que segue o tero mdio da TAT, a crista da tbia, o
msculo do tibial anterior e o 2 raio do p. O slop ser de 0 em prteses que no
preservam o LCP e de 5 naquelas que preservam.
Na hora do corte, sempre proteger a artria popltea com um Hohmann posterior e os
ligamentos colaterais com Hohmanns laterais.

BALANO LIGAMENTAR
Aps os cortes sseos, segue-se com o equilbrio do tensionamento do varo-valgo e flexoextenso. Nesse momento, sero colocados os componentes teste (o polietileno testado com

uma bolacha que introduzida no espao articular com uma espcie de p). O espao de
extenso deve ser igual ao de flexo e as aberturas medial e lateral devem ser de no mximo 2
mm (e devem ser testadas em flexo e extenso).
Joelho varo: folgado lateral e tenso medial, valgo: folgado medial e tenso lateral.
Ordem de liberao medial: LCM profundo, ostefitos posteriores, insero posterior do
semimembranceo, LCM superficial, pata de ganso.
Ordem de liberao lateral: TIT (faz vrios picos na fscia e vai abrindo aos poucos),
tendo do poplteo, LCL, cpsula.
Tenso em extenso: ostefitos posteriores (chamado de sexto corte) e cpsula posterior
(lembrar que antes disso, se tira primeiro mais osso do corte femoral distal segundo David, mas o
Campbell fala o contrrio).
Se os espaos de flexo e extenso estiverem iguais, mas a prtese no couber, retira-se
mais osso da tbia (afeta igualmente a extenso e a flexo).
Em ltimo caso, se aumenta o polioetileno (apenas qdo est frouxo em flexo e
extenso)
So aceitos no mximo 2 mm de abertura medial e lateral.

IMPLANTAO DOS COMPONENTES


Aps tratamento das partes sseas e do balano ligamentar estar satisfatrio, os
componentes testes so removidos e as superfcies sseas so irrigadas com SF 0,9%.
Geralmente o CT implantado primeiro e depois o CF, ambos sob cimentao. O joelho,
ento, estendido com cuidado ainda com a bolacha teste no lugar do polietileno para que
ocorra o assentamento completo dos componentes. Aps isso, feita mais uma vistoria da
cavidade articular em busca de detritos para ento se colocar o polietileno definitivo.
Atualmente, a tendncia de se no fazer o implante patelar, pois no h evidncias de
que a sua no realizao cause mais dor (uma indicao formal de substituio patelar artrite
inflamatria). Caso seja realizada, o componente patelar deve ser posicionado de forma
medializada.

FECHAMENTO DA FERIDA
Libera-se o garrote, tampona-se o joelho com compressas, segue-se com hemostasia
(principal sangramento: artria geniculada spero-lateral).
O retinculo suturado e o joelho flexionado at 90 para assegurar que no haja
limitao da flexo e que haja correto trilhamento patelar. O tecido subcutneo e a pele so
fechados com o joelho em 30 a 40 de flexo. O uso de dreno controverso, mas a maioria dos
servios ainda usam.

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