ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SD DENGAN LUKA BAKAR

(COMBUSTIO) DI RUANG BURN CENTRA RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 8 9 MEI 2014

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2014 pukul 10.00 - 10.30 wita di
ruang Burn Centra RSUP Sanglah Denpasar. Pasien Masuk RS pada tanggal 3
Mei 2014. Data diperoleh dari hasil wawancara dengan pasien, obsesvasi,
pemeriksaan dan catatan medic pasien. No RM : 14026723

1. Identitas Pasien
Nama

: SD

: AS

Usia

: 45 tahun

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

: perempuan

Status Perkawinan : Sudah menikah

: Sudah menikah

Agama

: Hindu

: Hindu

Suku bangsa

: Indonesia

: Indonesia

Pendidikan

:-

:-

Pekerjaan

:-

: Pembantu

Alamat

: Br. Samu, Mekarbuana,

Mambal, Badung

Diagnosa Medis

: Combustio gr II AB 45%

:-

Sumber biaya

: Umum

:-

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

Hub. Dgn pasien

Tgl masuk RS

: 3 Mei 2014

: Pembantu

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh terdapat luka bakar dan nyeri pada tubuhnya
b. Riwayat Penyakit
Pada tanggal 3 Mei pukul 02.30 siang pasien menyalakan kompor dan
saat itu juga terjadi ledakan. Pasien mengalami luka bakar di seluruh
tubuh kemudian pasien dibawa ke RSUD Badung dan kemudian dirujuk
ke RSUP Sanglah dalam keadaan sadar. Pasien diantar oleh tetangganya.
Pasien kemudian dirawat di ruang Burn Centra RSUP Sanglah Denpasar
dengan vital sign : TD = 150/100 mmHg, N = 80 x/menit, RR = 24
x/menit, S = 36oC. Pasien mendapat terapi RL 1000cc, NaCl 500cc,
D5% 500cc, Albumin 1 kali/jam

3. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Sebelumnya
Pasien biasa berobat di puskesmas apabila sedang sakit.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dan tidak ada riwayat penyakit keturunan
.
4. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Bernafas
Saat pengkajian pasien mengatakan sulit dalam bernafas dada terasa
sesak. Terlihat pasien diberi tindakan traceostomy dan menggunakan
masker O2 RR: 24x/menit
2. Makan dan Minum
Sebelum sakit pasien makan 3x1 porsi/hari. Saat pengkajian pasien
hanya minum susu (300ml) dan air putih (120ml) yang diberikan dari
rumah sakit

3. Eliminasi
BAB : Saat pengkajian pasien mengatakan hanya 1x BAB dengan
Kosistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada pus dan darah .
BAK : Saat pengkajian pasien mengatakan sudah BAK 4x. Pasien
terpasang kateter dan BAK-nya diukur setiap 3 jam dengan cairan
masuk 1711 dan cairan keluar 840
4. Gerak dan Aktivitas
Sebelum sakit pasien biasa melakukan aktivitasnya dengan baik tanpa
dibantu oleh keluarganya.
Saat pengkajian pasien mengatakan gerak dan aktivitasnya menjadi
terhambat akibat luka, terpasangnya infuse, selang oksigen dan
kateter.
5. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak kirakira 7-8 jam per hari.
Saat pengkajian , pasien mengatakan susah untuk tidur dan sering
terbangun akibat nyeri pada luka d tubuhnya. Pasien hanya bisa tidur
selama 4 jam dari jam 02.00-06.00 wita.
6. Kebersihan Diri
Sebelum sakit pasien biasa mandi dua kali sehari pada pada pagi dan
sore hari.
Saat pengkajian, pasien mengatakan hanya di lap saja memakai air
hangat setiap pagi dan sore hari dengan bantuan saudaranya
7. Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian suhu tubuh pasien 38C. Pasien diberikan paracetamol
1 flas
8. Rasa Nyaman
Saat pengkajian , pasien mengatakan kurang nyaman dengan kondisi
yang dialaminya saat ini. Akibat luka bakar dan nyeri pada seluruh
tubuhnya. Skala nyeri 5(0-10)

9. Rasa Aman
Saat pengkajian, pasien mengatakan begitu cemas mengenai penyakit
yang dideritanya. Pasien selalu bertanya-tanya mengenai penyakitnya.
10. Sosialisasi dan Komunikasi
Saat pengkajian, pasien berada di ruangan isolasi pemantauan. Pasien
hanya berkomunikasi dengan perawat dan keluarganya
11. Bekerja
Saat pengkajian pasien mengatakan biasa mengerjakan pekerjaan
rumah tangga untuk mengisi waktu luang. Saat pasien sakit, pasien
harus meninggalkan pekerjaannya di rumah akibat sakit yang ia alami.
12. Ibadah
Pasien beragama Hindu. Saat pengkajian pasien mengatakan hanya
berdoa dari tempat tidur.
13. Rekreasi
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mendapatkan hiburan selama
berada di RS
14. Pengetahuan atau belajar
Saat pengkajian , pasien dan keluarganya ingin tahu seberapa parah
penyakit yang ia alami dan pasien juga ingin mengetahui bagaimana
cara mengatasi nyeri yang ia rasakan.

5. Data Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
a. Kesan umum

: lemah

b. Kesadaran

: compos mentis

c. Postur tubuh

: tegak

d. Bentuk tubuh

: gemuk

e. Warna kulit

: pucat

f. Turgor kulit

: buruk

g. Kebersihan diri

: baik

2. Gejala Kardinal
a. Tekanan darah

: 150/100 mmHg

b. Nadi

: 80 x/mnt

c. Suhu

: 36 C

d. Respirasi

: 24 x/ mnt

3. Keadaan Fisik
Kepala

: Bentuk bulat, simetris, terdapat luka bakar sekitr

kepala, ada nyeri.

Hidung

: Bentuk simetri, tidak ada secret,

tidak ada

pendarahan, ada lesi, tidak ada cuping hidung,

Telinga

: Bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada pendarahan

Wajah

: Wajah simetris, ada lesi, tidak ada benjolan , ada nyeri

Leher

: Tidak ada pembesaran vena jugularis, dan kelenjar

tiroid. ada lesi, terpasang kanul (traceostomy) sungkup
(masker) 10 liter/meit

Thorak

: Bentuk dada simetris,tidak terdengar suara rhonci,

terdapat nyeri dada, tidak menggunakan otot bantu
nafas.

Abdomen

: Simetris, perut tidak kembung, dan tidak ada nyeri

tekan.

Ektermitas

: Atas : ada lesi, ada nyeri tekan, dan tidak ada edema,
terpasang infus tangan dikanan pasien
Bawah : ada lesi, ada Nyeri

4. Data penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap (dl) tanggal 3 Mei 2014
DATA

HASIL

SATUAN

NORMAL

WBC

14.37

10^3/uL

3.6-11.0

NE%

82.4

47.0-80.0

LY%

12.7

13-40

MO%

3.9

2.0-11.0

EO%

0.1

0.00-5.0

BA%

0.1

0.0-2.0

LUC%

0.8

0.0-4.0

NE#

11.85

10^3/uL

2.5-7.5

LY#

1.82

10^6/uL

1.0-4.0

MO#

0.56

10^6/uL

0.1-1.2

EO#

0.01

10^6/uL

0.0-0.5

BA#

0.01

10^6/uL

0.0-0.1

LUC#

0.12

10^6/uL

0.0-0.4

RBC

5.48

10^6/uL

4.40-5.90

HGB

11.8

9/dL

13.2-17.3

HCT

44.6

40.0-52.0

MCV

81.4

fL

84.0-96.0

MCH

21.5

pg

28.0-36.0

MCHC

26.4

g/dL

32.0-36.0

RDW

16

fL

11.5-14.5

FLT

557

10^3/uL

150-440

MPV

fL

9.0-13.00

b. Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 8 Mei 2014

PARAMETER

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Albumin

1.85

g/dl

3.40-4.80

Natrium (Na)

151

mmol/L

136-145

Kalium (K)

3.41

mmol/L

3.50-5.10

KIMIA KLINIK

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No
1

Data Fokus
DS : Pasien mengatakan

Masalah

Data Standar normal

-

belum bisa makan hanya

keperawatan

Pasien bisa makan

Deficit volume cairan

minum seperti biasa

b/d

minum susu

peningkatan

permeabilitas

kapiler

dan kehilangan cairan

akibat evaporasi dari
DO : pasien menggunakan

kateter . cairan masuk :

Volume cairan

luka bakar

balance

1711, cairan keluar : 840

DS : Pasien mengatakan

nyerinya 5 (0-10)

Pasien tidak
mengalami nyeri 0 (010)

DO : Pasien tampak gelisah,

Wajah pasien tampak

tenang

Nyeri akut
berhubungan dengan
agen injury: fisik

DS : pasien mengatakan

tidak
2. tahu tentang tanda-

Pasien tahu tandatanda infeksi

tanda infeksi,

DO :

Angka leukosit

14.37 10^3/l

Risiko infeksi b/d

penurunan imunitas
tubuh, prosedur
invasive

Angka leukosit
normal. 4.10-11.0

Rumusan Masalah
a. P : Deficit volume cairan
E : peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat
evaporasi dari luka bakar
S : pasien menggunakan kateter . cairan masuk : 1711, cairan keluar : 840

Proses terjadinya : akibat kerusakan kulit yang menyebabkan penguapan

meningkat kemudian terjadi peningkatan pembuluh darah kapiler yang
dapat terjadinya Ektravasasi cairan (H2O) mengakibatkan Tekanan
onkotik menurun sehingga Cairan intravaskuler menurun terjadilah
Hipovolemia dan hemokonsentrasi
Akibat

: akan timbul masalah keperawatam baru

b. P : Nyeri akut
E : agen injury: fisik
S :Pasien mengatakan nyerinya 5 (0-10), Pasien tampak gelisah
Proses terjadinya : akibat bahan kimia, termis, radiasi, listrik/petir yang
menyebabkan terjadinya luka bakar yang mengakibatkan secara biologis
kerusakan kuli terjadilah nyeri

Akibat

: akan timbul masalah keperawatan baru

c. P : Risiko infeksi
E : penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive
S : pasien mengatakan tidak tahu tentang tanda-tanda infeksi, Angka
leukosit 14.37 10^3/l

Proses terjadinya :akibat adanya kerusakan kulit yang dapat digunakan

sebagai media pertumbuhan kuman yang menyebabkan infeksi
Akibat jika tidak diatasi : akan timbul masalah keperawatan baru

2. Rumusan Diagnosa
1. Deficit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar ditandai
dengan pasien menggunakan kateter . cairan masuk : 1711, cairan
keluar : 840

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan

Pasien mengatakan nyerinya 5 (0-10), Pasien tampak gelisah

3. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas tubuh,

prosedur invasive ditandai denganpasien mengatakan tidak tahu
tentang tanda-tanda infeksi, Angka leukosit 14.37 10^3/l
C. PERENCANAAN / INTERVENSI
a. Prioritas Diagnosa
1. Diagnosa 1
2. Diagnosa 2
3. Diagnosa 3

b. Rencana Keperawatan
Tabel Renpra Pasien .SD dengan luka bakar di Ruangan Burn Centra RSUP
Sanglah Denpasar tanggal 8 9 Mei 2014
No

Hari/Tangg

DX Tujuan

Intervensi

Rasional

al/Jam
1.

Kamis

,8 I

Setelah diberikan

1. Pantau tanda

Mei 2014

Asuhan

vital, asupan dan

Pukul 11.00

Keperawatan

haluaran cairan,

wita

selama 2x24 jam

berat badan.

diharapkan
Pemeliharaan
keseimbangan

2.

Beri cairan

intravena adekuat.

cairan yang

3.

optimal.dengan

diuretik

kriteria

dopamin

- Asupan,

Beri

1. Mencerminkan

status

cairan.

2. Mencegah bolus cairan

yang tidak disengaja.

preparat 3. Menurunkan volume

intravaskuler.
atau
seperti

yang diprogramkan

haluaran cairan
dan berat
badan memiliki
korelasi dengan
pola yang
diharapkan.
- Tanda vital
normal.

Kamis

,8

Mei 2014
Pukul 11.00

II

Setelah
diberikan
Asuhan

1. Kaji

tingkat

nyeri.
2. Beri analgetik.

1. Mengkaji

respon

terhadap intervensi.
2. Mengurangi nyeri.

wita

Keperawatan
selama

2x24

imajinasi dan

terjadi

relaksasi.

nyeri

dengan

Menyatakan
rasa

nyeri

minimal.
Tidak
memberikan
petunjuk
fisiologik atau
nionverbal
bahwa

rasa

nyerinya
sedang

atau

berat.
Menggunakan
teknik
pengendali
nyeri.
Dapat
tanpa
terganggu
nyeri.

4. Beri

4. Meningkatkan

antiansietas.

KH :

sensasi nyeri.

diharapkan

pengendalian

teknik
distraksi,

atau

3. Mengurangi

jam

Pengurangan

3. Ajarkan

tidur

5. Lumasi

luka

kenyamanan klien.
5. Mengurangi

(berbahan

perasaan

dasar silika).

pada kulit.

kencang

Kamis

,8 III

Setelah diberikan

1.

Gunakan

1. Meminimalkan risiko

tindakan

kontaminasi silang.

Mei 2014

asuhan

Pukul 11.00

keperawatan

asepsis dalam

wita

selama 2x24 jam

semua aspek

diharapkan tidak

perawatan

ada infeksi lokal /

klien.

sistemik dengan

2.

kriteria :

Lakukan
skrining

- Tidak ada

terhadap para

gejala

pengunjung.

dan

tanda infeksi.

3.

- Hasil

penyebab infeksi.

Singkirkan
tanaman dan

kultur normal

2. Menghindari agens

bunga dari
kamar klien.

3. Sumber potensial bagi

pertumbuhan bakteri.
Mengetahui adanya
infeksi lokal

4.

Inspeksi luka
4. Observasi
kardinal

gejala
guna

mengetahui
perubahan terhadap
kondisi pasien.

D. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
Pelaksanaan keperawatan pasien SD
No

Hari/Tgl/Jam

No
Dx

Implementasi

Evaluasi formatif

Paraf

Kamis ,8 Mei 2014

Pukul 11.00 wita

Mengobservasi tanda- KU lemah

tanda vital dan KU TD : 140/80mmHg
pasien

N : 115x/mnt
S

: 36C

RR : 23x/mt
SO2: 98 %
Pkl. 11.30 wita

II

Ajarkan teknik nafas Pasien kooperatif

dalam

Pkl 12.30 wita

Memberikan susu dan Pasien

air dan obat

susu

menghabiskan
(300ml) dan air

(120ml) obat oral masuk

:

Sucralfate

3x

2,

Amlodipine1x10mg

Pkl 13.00 wita

II

Kaji tingkat nyeri

Pasien

mengatakan

nyerinya 5 (0-10)

Pkl. 14.00 wita

Mengobservasi tanda- KU lemah

tanda vital dan KU TD : 145/80mmHg
pasien

N : 105x/mnt
S

: 38C

RR : 25x/mt
SO2: 97 %
Pkl. 14. 10 wita

II

Memberikan obat IV

Obat masuk, tidak ada

peset : parasetamol

alergi

1flas

Pasien kooperatif dengan

Pkl. 02.00 wita

tindakan yang diberikan

Mengajarkan teknik
batuk efektif

KU

lemah,

kesadaran

Kamis ,9 Mei 2014

Pukul 14.00 wita

Mengobservasi tanda- KU lemah

tanda vital dan KU TD : 142/78mmHg
pasien

N : 105x/mnt
S

: 39,1C

RR : 23x/mt
SO2: 98%
Pkl. 14.30 wita

Memberikan obat IV Obat masuk, alergi tidak

perset : paracetamol 1 ada
flas

Pkl 16.00 wita

II

Mengkaji tingkat nyeri

Pasien

mengatakan

nyerinya 4 (0-10)

Pkl 17.00 wita

Memberikan obat

Obat masuk, tidak ada

IV perset:

alergi

IVFD RL

TD : 140/80mmHg

Ampicilin 1gr

N : 106x/mnt

Metil Prednisolone S
vial

: 38C

RR : 23x/mt

Vit C 500mg
Ranitidine 1 ampl
Keterolac 1 ampl
Memberikan nebulizer
(ventolin+bisolvon)

Pkl. 18.00 wita

Memberikan susu dan Pasien menghabiskan susu

air dan obat

(300ml) dan air (120ml)

obat oral masuk :
Sucralfat 3x2

Mengajarkan teknik
batuk efektif

,Amlodipine1x10mg

D. EVALUASI
No

Hari/tgl/jam No Dx

Jumat 9 Mei 1

S : pasien mengatakan perut kembung

2013

O : Pasien tampak tenang

pukul

19..00 wita

Evaluasi Sumatif

Deficit

volume

cairan

Paraf

b/d

peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat

evaporasi dari luka bakar
P : Lanjutkan intervensi

Jumat 9 Mei 2
2013

pukul

19..00 wita

S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi

4(0-10)
O: Pasien tampak sedikit meringis
A : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik
P : Lanjutkan intervensi

Jumat 9 Mei 3

S : pasien nyaman dengan ruangan ber AC

2013

O : meja dan lingkungan sekitar pasien bersih

pukul

19..00 wita

A : Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh,

prosedur invasive P : Lanjutkan Intervensi

Pembimbing Praktik

Denpasar, 10 Mei 2014

Mahasiswa

Dewa Ayu Putu Arin Yulitasari

NIP.

NIM. P07120012078

Mengetahui
Pembimbing Akademik

________________________
NIP