PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO MDICO: RN. PREMATURO

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Complicaciones
potenciales relacionadas
con la inmadurez en el
desarrollo de sistemas:
dificultad
respiratoria,
infeccin, hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia etc.
Deterioro del intercambio
gaseoso relacionado con
los
efectos
de
la
insuficiencia pulmonar.
Termorregulacin ineficaz
relacionada
con
el
elevado
cociente
superficie corporal/ peso,
inmadurez
de
la
regulacin
trmica
o
prematuridad. Y/o
Termoregulacin ineficaz

OBJETIVOS

Evitar y/o tratar las

posibles complicaciones.
Mejorar el intercambio
gaseoso.
Proporcionar y conservar
neutralidad trmica al
prematuro.
Evitar la infeccin en el
prematuro
muy
susceptible.
Conservar el equilibrio de
lquidos.
Cuidar
la
piel
adecuadamente,
para
conservarla ntegra.
Apoyar a la familia para
afrontar la situacin.

INTERVENCIONES (NIC)

Monitoreo hemodinmico: FR, FC.

T, PA, SaO2. mximo cada 4
horas.
Buscar signos de
dificultad
respiratoria: Respiracin > 60 por
minuto, aleteo nasal, cianosis.
Control de signos vitales: el
aumento de la frecuencia cardiaca
pueden
indicar
trastornos
cardiacos o circulatorios.
La hipotensin, manifestada por la
medicin de la presin arterial,
puede deberse a hipovolemia.
Hay que evaluar el tono y
actividad musculares.
Tener a disposicin equipo de
oxgeno, aspiracin y reanimacin.

RESULTADO
ESPERADO(NOC)
Que
el prematuro
evolucione hasta el
estado ptimo de
salud con el menor
nmero
de
complicaciones; FR en
lmites
normales,
aumenta de peso,
temperatura corporal
estable, ausencia de
infecciones, ictericia.
Se
mantiene
la
funcin respiratoria.
Mantiene
su
temperatura corporal
adecuada.
No
se
presentan
infecciones
por

en relacin con capacidad

limitada para producir
calor, capacidad limitada
para tiritar y metabolismo
basal
aumentado
secundario a inmadurez
Alto riesgo de infeccin
relacionado
con
la
respuesta inmunolgica
adquirida inadecuada o
inmadura
/
infradesarrollada.
Alteracin del equilibrio
de lquidos y electrolitos
relacionada
con
alta
temperatura, ingresos de
lquidos IV.
Alteracin de la integridad
de la piel relacionada con
prematurez y posicin del
paciente.
Afrontamiento
familiar
inefectivo: comprometido
relacionado
con
la
interrupcin de los roles
familiares
y
la
desorganizacin;
situacin prolongada que
agota la capacidad de
soporte de las personas

Aspirar el moco de la boca y

faringe, si existe, para impedir su
aspiracin. Los bebes prematuros
a menudo tienen exceso de moco
y reflejos dbiles de la tos,
deglucin y nauseoso.
Determinar gases sanguneos.
Valorar
los
resultados
de
Hemograma, Hb, Hcto, grupo

sanguneo y RH, Glucosa, calcio,

Bilirrubina, Radiografa de trax
Administrar oxigeno segn
necesidad y valoracin de gases
arteriales.
Favorecer la termorregulacin del
neonato
prematuro:
ver
la
temperatura ambiental de sala de
partos, de la incubadora, mtodo
canguro (no se debe baar al BB),
monitorear la T de la incubadora.
Canalizar
va
endovenosa,
mantener permeable y valorar
signos de flebitis.
Administrar tratamiento mdico
indicado, valorando reacciones
adversas al medicamento.
Mantener
equilibrio
hidroelectrolitico, Control de BHE,
diuresis.
Favorecer la alimentacin LME,

contacto.
El
prematuro
mantiene un equilibrio
de
lquidos
y
electrolitos
adecuados.
La piel del prematuro
se mantiene ntegra
Que
los
padres
muestren
menor
ansiedad,
visiten
frecuentemente
al
nio, participen en los
cuidados, lo abracen
de manera clida pero
firme.

significativas.

evitar el ayuno prolongado.

Alimentar al RN con peso < 1000g
0.5ml c/3h a travs de sonda
nasogstrica, previa medicin de
residuo gstrico. RNPT 1,000
1,499 gr: 1-2 ml c/2 horas por
SNG, gotero, vasito o jeringa.
Medir resduo gstrico antes de
cada ingesta. RNPT 1,500 2,000
gr: 3 5 ml c/2 horas.
Controlar diariamente el peso del
RN. Prematuro.
Manipular al RN. Prematuro lo
menos posible en la incubadora.
Evitar los objetos fros cerca de l.
Estar pendiente de la prdida de
calor del lactante por radiacin,
conduccin,
conveccin
y
evaporacin.
Observar la situacin de la unidad
de calentamiento en relacin con
acondicionadores de aire, luz solar
directa y corrientes, moverla si es
necesario.
El lactante debe estar sin ropa
para que su cuerpo est en
contacto directo con el aire
caliente.
Todo personal que manipula al
lactante y que entre al cunero

debe hacerse un escrupuloso

lavado de manos.
Disminuir lo ms que sea posible
el contacto del nio con equipo no
estril; ste debe individualizarse.
Reducir al mnimo el nmero de
personas en contacto con el
lactante.
Excluir de la sala de enfermera a
cualquier persona con fiebre,
lesiones que drenan o infecciones
agudas de las vas respiratorias o
gastrointestinales.
Vigilar el ingreso y salida de
lquidos y la densidad urinaria.
El exceso de lquido puede
producir edema del pulmn,
insuficiencia cardiaca congestiva.
Vigilar signos de deshidratacin.
Mantener
la
temperatura
adecuada de la incubadora .
Mantener lubricada la piel del
prematuro para evitar prdidas
insensibles.
Tomar laboratorios para verificar
electrolitos en sangre segn
prescripcin.
Administrar lquidos intravenosos
segn prescripcin.
Evitar el uso de jabones alcalinos

que pueden alterar el pH. (El pH

cido
confiere
propiedades
bactericidas
a
la
superficie
cutnea).
Evitar el uso de tela adhesiva
directamente sobre la piel, ya que
al
desprenderla
se
pueden
arrancar pedazos de epidermis, lo
que aumenta el riesgo de
infecciones.
Para
despegar
sustancias
adheridas, usar torundas de
algodn mojadas con agua o
solucin
jabonosa,
tirando
cuidadosamente hacia atrs de los
bordes del material adherido.
Valorar comparativamente las
diferentes tcnicas empleadas
para el cuidado de la piel (tintura
de benju, op-sitre, skin-gel).
Realizar cambios de posicin cada
dos horas.
Masajear la piel con una crema
hidratante sin perfumes.
Alentar a los padres a que visiten
con frecuencia la sala de recin
nacidos, de tal forma que puedan
familiarizarse con todos los
aspectos de los cuidados de su
lactante.

Cuando lo visiten, explicarles el

equipo y los procedimientos que
pueden serles extraos.
Ayudarlos a sentirse cmodos,
tranquilos y seguros para atender
a su nio.
Alentar a los padres a que
comenten sus sentimientos o
temores sobre el lactante y cmo
lo cuidarn
Realizar las anotaciones de
enfermera en las notas de
enfermera.

DIAGNOSTICO MDICO: ICTERICIA NEONATAL

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS
ENFERMERIA
Coloracin amarilla de la piel Evitar y/o tratar las
y mucosas relacionado al
posibles complicaciones.
aumento de bilirrubinas en Mejorar el intercambio
sangre
gaseoso.
Proporcionar y conservar
neutralidad trmica al
prematuro.
Evitar la infeccin en el
prematuro
muy
susceptible.
Conservar el equilibrio de
lquidos.
Cuidar
la
piel
adecuadamente,
para
conservarla ntegra.
Apoyar a la familia para
afrontar la situacin.

INTERVENCIONES (NIC)

RESULTADO
ESPERADO(NOC)
Evaluar al nio por colocacin Bilirrubina indirecta bajo
amarilla de la piel y mucosas, de 10 mg.
respuesta al estmulo, reflejos
presentes.
Tener preparada una cuna con
fototerapia.
Tome medidas antropomtricas:
peso, tallas, permetro torcica,
permetro
abdominal
y
temperatura.
Colocar al nio completamente
desnudo bajo la fototerapia.
Colocar antifaz en ojos para
proteccin de la retina.
Cambio de antifaz diario
Hacer cambios de posicin cada 2
horas
para
garantizar
la
exposicin de la luz.
Vigilar signos de deshidratacin:
piel seca, fontanelas comprimidas,
llanto sin lgrima, signos de
pliegue.
Ofrecer suero oral entre tomas de
leche

Riesgo potencial de infeccin

relacionado con el recambio
de
sangre
cuando
la
bilirrubina indirecta es mayor
de 15% mg, en las primeras
48 horas de vida de 18 mg
en la primera semana de
vida.

Evitar y/o tratar las

posibles complicaciones.
Proporcionar y conservar
neutralidad trmica al
prematuro.
Evitar
la
infeccin
Conservar el equilibrio de
lquidos.
Cuidar
la
piel
adecuadamente,
para
conservarla ntegra.
Apoyar a la familia para
afrontar la situacin.

Observacin y controles seriados

de bilirrubinas.
Evaluar al nio por posibles
complicaciones a la exposicin de
la fototerapia: rash generalizado
en piel, deposiciones lquidas
verdosas.
Evaluar caractersticas de la orina:
cantidad y color.
Evaluar por signos de kenniterus:
hipotoma, letargia, reflejo de
succin disminuido, convulsiones,
apneas
Verificar reporte de bilirrubina con
la clnica del nio.
Enviar solicitud de sangre en el
banco de sangre.
Realizar el procedimiento en un
cuarto aislado y limpio.
Mantener al nio mnimo 4 horas
n.p.o.
Ayudar al mdico y asistir al nio
en
el
procedimiento
de
exanguinotransfusin.
Verificar que se realice el
procedimiento utilizando tcnica
de asepsia medicoquirrgica.
Mantener al nio monitorizado
durante el procedimiento o control

No se presenta
complicaciones
relacionadas a los
procedimientos invasivos
realizados.

estricto de frecuencia cardiaca.

Revisin estricta de la sangre
verificando grupo rh del nio con
la sangre enviada.
Llevar un
registro de
los
recambios de sangre.
Hacer movimientos suaves y
rotativos en la bolsa de sangre
para evitar que se separen los
componentes sanguneos. quitar
catter umbilical despus de
terminado el procedimiento o
hasta que disminuya
el control de bilirrubina.
Curar del ombligo por turno con
agua, jabn y alcohol.
Evaluar por signos de onfalitis,
enrojecimiento, hipertemia local,
secrecin purulenta y olor ftido
Administracin
de
antibitico
prescritos.

DIAGNSTICO MDICO: ASFIXIA NEONATAL

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Alteracin del intercambio
respiratorio relacionado
con asfixia grave.
Riesgo
de
alteracin
cardiovascular
relacionado
con
hipotensin y bradicardia.
Posible
alteracin
metablica
como
consecuencia
de
la
asfixia.
Alteracin
en
la
coagulacin
como
consecuencia
de
la
hipxia.
Potencial alteracin en el
trnsito
intestinal
relacionada
por
la
isquemia.
Posible alteracin renal
motivada por la asfixia
grave.
Riesgo de disfuncin
neurolgica
por
la
agresin hipxica con
riesgo de lesin cerebral.
Alteracin
de
los
procesos
familiares

OBJETIVOS
Mantener
en
estrecha
vigilancia con actuaciones
urgentes
para
evitar
mayores daos en estos
recin nacidos.

INTERVENCIONES (NIC)

RESULTADO
ESPERADO(NOC)
Monitorizacin cada 4 horas de la Se
mantiene
las
FC, respiratoria, tensin arterial y funciones vitales dentro
saturacin de oxgeno. Pesar no de
los
parmetros
baarlo para evitar hipotermia.
normales.
Ubicacin en incubadora intensiva
precalentada a 35C servocontrolada.
Valoracin del estado general.
Respiracin asistida si precisa.
Aspiracin con sonda n 8-10 si
aspiracin de meconio.
Determinacin de
gasometra arterial.

Canalizacin
administracin
endovenosos.

de
de

glucemia
va

para
lquidos

Evitar manipulaciones innecesarias.

Control de la primera miccin (bolsa
de recogida para c/ diuresis).
Ayudar a la colocacin de drenaje

relacionada
enfermedad
RN.

con
grave

la
del

pleural (en casos de aspiracin de

meconio).
Extraccin para analtica urgente y
recogida
de
cultivos
segn
prescripcin.
Tramitar para la realizacin de Rx
urgente de trax segn prescripcin.
Colocacin de sonda nasogstrica.
En las horas siguientes los Cuidados
de Enfermera aplicados sern
relacionados con cada sospecha de
alteracin disfuncin del rgano
diana
afectado,
segn
los
diagnsticos de enfermera.
Vigilancia de Distrss respiratorio
(Test de Silverman).
Vigilancia continua de respiracin,
FC, TA, saturacin de O2.
Realizar los controles gasomtricos
prescritos.

Asegurar
y
mantener
la
permeabilidad area.
Oxigenoterapia segn necesidad.
En caso de necesitar ventilacin
mecnica:


Administracin
venosa
para
correccin electroltica y acidosis
metablica.
Control de glucemias c/8h.
Control de diuresis horaria.
Mnima manipulacin (agrupar todas
las actividades para evitar
complicaciones).
Posicin ligeramente elevada.
En caso de drenaje torcico:
sujecin de tubos. Precaucin en
aseo diario.
Anotacin de todos de los registros
del recin nacido.
Observacin de posibles signos de
alteracin neurolgica.
Aplicacin de los tratamientos
anticonvulsivantes.
Orientar sobre la lactancia materna y
la
existencia
de
lactarios
hospitalarios.